COTIZACION DE PLANES DE MEDICINA PREPAGADA

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PARTE I: INFORMACION DEL SOLICITANTE

NOMBRE DEL SOLICITANTE: AGENTE: EDAD DEL SOLICITANTE: FECHA DE EFECTIVIDAD: ANEXOS: MATERNIDAD NOMBRE Y APELLIDO NOMBRE Y APELLIDO EDAD DEL CONYUGE: NUMERO DE NIOS: 1 DE ABRIL DE 2011 TRASPLANTE DE ORGANOS

PARTE II: PLANES DISPONIBLES (Seleccionar Uno)

GLOBALCARETM

Fecha:

1/4/12 0:55

Cotizacin de Plan Global Care - Medicina Prepagada Informacin del Solicitante Nombre del Solicitante: Edad del Solicitante: Anexos:
Leyenda: Inlcuido No Incluido

NOMBRE Y APELLIDO 0 0
0

Agente: NOMBRE Y APELLIDO 0 5 Nmero de Nios: Fecha: 0

Edad del Cnyuge: Trasplante:

150

Maternidad:

1/4/12 0:55

Fecha efectividad:1 DE ABRIL DE 2011

Opcin I Deducibles Fuera de EE.UU. Dentro de EE.UU. Anual Principal Esposa/o Nios Maternidad Trasplante Cuota Anual SubTotal
SSC 0.5%

Opcin II $2,000 $2,000

Opcin III $5,000 $5,000

Opcin IV $10,000 $10,000

Opcin V $20,000 $20,000

$500 $1,000

Total Semestral Principal Esposa/o Nios Maternidad Trasplante Cuota Anual SubTotal
SSC 0.5% (1er pago)

N/A N/A N/A N/A $300 $75 $375.00 $1.88 $376.88

N/A N/A N/A N/A $300 $75 $375.00 $1.88 $376.88

N/A N/A N/A N/A $300 $75 $375.00 $1.88 $376.88

N/A N/A N/A N/A $300 $75 $375.00 $1.88 $376.88

N/A N/A N/A N/A $300 $75 $375.00 $1.88 $376.88

Primer Pago (incl. SSC) Segundo Pago (incl. SSC)

#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! $159 $75 #VALUE! #VALUE! #VALUE! $0.00

#VALUE! #VALUE! N/A N/A N/A $75 #VALUE! #VALUE! #VALUE! $0.00

#VALUE! N/A N/A N/A N/A $75 #VALUE! #VALUE! #VALUE! $0.00

#VALUE! N/A N/A N/A N/A $75 #VALUE! #VALUE! #VALUE! $0.00

#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! $159 $75 #VALUE! #VALUE! #VALUE! $0.00

Cotizacin de Plan Premier Plus - Medicina Prepagada Informacin del Solicitante Nombre del Solicitante: Edad del Solicitante: Anexos:
Leyenda: Inlcuido No Incluido

NOMBRE Y APELLIDO 0 0
0 0

Agente: NOMBRE Y APELLIDO 0 Nmero de Nios: Fecha: 0

Edad del Cnyuge:

Maternidad:

1/4/12 0:55

Fecha efectividad: 1 DE ABRIL DE 2011

Opcin I Deducibles Fuera de EE.UU. Dentro de EE.UU. Anual Principal Esposa/o Nios Maternidad Cuota Anual SubTotal
SSC 0.5%

Opcin II $1,000 $2,500

Opcin III $5,000 $5,000

Opcin IV $10,000 $10,000

Opcin V $20,000 $20,000

$500 $1,250

Total Semestral Principal Esposa/o Nios Maternidad Cuota Anual SubTotal

SSC 0.5% (1er pago)

N/A N/A N/A N/A $75 $75.00 $0.38 $75.38

N/A N/A N/A N/A $75 $75.00 $0.38 $75.38

N/A N/A N/A N/A $75 $75.00 $0.38 $75.38

N/A N/A N/A N/A $75 $75.00 $0.38 $75.38

N/A N/A N/A N/A $75 $75.00 $0.38 $75.38

Primer Pago (incl. SSC) Segundo Pago (incl. SSC)

#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! $75 #VALUE! $0.00 #VALUE! $0.00

#VALUE! #VALUE! N/A N/A $75 #VALUE! $0.00 #VALUE! $0.00

#VALUE! N/A N/A N/A $75 #VALUE! $0.00 #VALUE! $0.00

#VALUE! N/A N/A N/A $75 #VALUE! $0.00 #VALUE! $0.00

#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! $75 #VALUE! $0.00 #VALUE! $0.00

Cotizacin de Plan Medical Elite - Medicina Prepagada Informacin del Solicitante Nombre del Solicitante: Edad del Solicitante: Anexos:
Leyenda: Inlcuido No Incluido

NOMBRE Y APELLIDO 0 0
0 0

Agente: NOMBRE Y APELLIDO 0 Fecha: Fecha efectividad: Nmero de Nios: 1/4/12 0:55 1 DE ABRIL DE 2011 0

Edad del Cnyuge:

Maternidad:

Opcin I Deducibles Fuera de EE.UU. Dentro de EE.UU. Anual Principal Esposa/o Nios Maternidad Cuota Anual SubTotal
SSC 0.5%

Opcin II $1,000 $2,000

Opcin III $2,000 $3,000

Opcin IV $5,000 $5,000

Opcin V $10,000 $10,000

Opcin VI $20,000 $20,000

$500 $1,000

Total Semestral Principal Esposa/o Nios Maternidad Cuota Anual SubTotal

SSC 0.5% (1er pago)

N/A N/A N/A N/A $75 $75.00 $0.00 $75.00

N/A N/A N/A N/A $75 $75.00 $0.00 $75.00

N/A N/A N/A N/A $75 $75.00 $0.00 $75.00

N/A N/A N/A N/A $75 $75.00 $0.00 $75.00

N/A N/A N/A N/A $75 $75.00 $0.00 $75.00

N/A N/A N/A N/A $75 $75.00 $0.00 $75.00

Primer Pago (incl. SSC) Segundo Pago (incl. SSC)

#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! $75 #VALUE! $0.00 #VALUE! $0.00

#VALUE! #VALUE! N/A N/A $75 #VALUE! $0.00 #VALUE! $0.00

#VALUE! N/A N/A N/A $75 #VALUE! $0.00 #VALUE! $0.00

#VALUE! N/A N/A N/A $75 #VALUE! $0.00 #VALUE! $0.00

#VALUE! #VALUE! N/A N/A $75 #VALUE! $0.00 #VALUE! $0.00

#VALUE! N/A N/A N/A $75 #VALUE! $0.00 #VALUE! $0.00

Cotizacin de Plan Ultimate Care - Medicina Prepagada Informacin del Solicitante Nombre del Solicitante: Edad del Solicitante: NOMBRE Y APELLIDO 0 Edad del Cnyuge: Fecha:
0 0

Agente: NOMBRE Y APELLIDO Nmero de Nios: 1/4/12 0:55 1 DE ABRIL DE 2011

Fecha efectividad:

Opcin I Deducibles $ Anual Por favor - Ingresar Datos Cuota Anual SubTotal
SSC 0.5%

Opcin II $2,500

Opcin III $5,000

Opcin IV $10,000

Opcin V $20,000

Opcin VI $50,000

N/A N/A $0.00 $0.00

N/A N/A $0.00 $0.00

N/A N/A $0.00 $0.00

N/A N/A $0.00 $0.00

N/A N/A $0.00 $0.00

N/A N/A $0.00 $0.00

Total Semestral Por favor - Ingresar Datos Cuota Anual SubTotal

SSC 0.5% (1er pago)

Primer Pago (incl. SSC) Segundo Pago (incl. SSC)

#N/A N/A #N/A #N/A #N/A $0.00

#N/A N/A #N/A #N/A #N/A $0.00

#N/A N/A #N/A #N/A #N/A $0.00

#N/A N/A #N/A #N/A #N/A $0.00

#N/A N/A #N/A #N/A #N/A $0.00

#N/A N/A #N/A #N/A #N/A $0.00