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En este captulo se intentan explicar las razones de los serios reveses sufridos por los progresos de la salud maternoinfantil en muchos pases. Se muestra con detalle que el estancamiento, retroceso o freno de los progresos de algunos pases est claramente relacionado con la pobreza, el VIH/SIDA y las crisis humanitarias, factores que conllevan la exclusin del acceso a los centros sanitarios. En numerosos pases, las estrategias puestas en marcha para prestar servicios de salud no han alcanzado los resultados esperados. Aunque muchos pases han basado sus sistemas asistenciales en los distritos sanitarios, con una red de centros de salud y un hospital de distrito de referencia, a menudo ha sido imposible aplicar con xito dicho modelo en los contextos con graves limitaciones de recursos. Se sostiene aqu que el modelo de distritos sanitarios sigue siendo una frmula racional al alcance de los gobiernos para organizar la prestacin de atencin de salud descentralizada.
Aunque existe desde hace decenios un consenso mundial respecto a que la salud maternoinfantil es una prioridad pblica, queda mucho por hacer. La mayor parte de los progresos se estn logrando en pases que ya estaban en una situacin relativamente buena a principios de los aos noventa, mientras que los que se hallaban en situacin menos favorable, sobre todo en el frica subsahariana, se han quedado atrs. Esta brecha amplia y creciente puede explicarse en gran medida por el contexto en el que se han desarrollado los sistemas sanitarios. Los estancamientos, los retrocesos y los progresos lentos observados en algunos pases estn claramente relacionados con contextos de pobreza, crisis humanitaria y efectos directos e indirectos del VIH/SIDA (vase la tabla 2.1), factores que han dado origen a diferencias cada vez ms maniestas entre las personas con acceso a la atencin de salud y las excluidas
de estas prestaciones. La exclusin de las prestaciones sanitarias genera desigualdades en la supervivencia an ms acusadas entre las madres y los recin nacidos que en los nios. Cualquiera que sea el contexto, la ausencia de progresos obedece tambin a la incapacidad de los sistemas sanitarios para dispensar atencin de calidad y servicios a todas las madres y los nios. En la evolucin hacia el acceso universal a la atencin de salud deben tenerse en cuenta los obstculos contextuales a los progresos, los motivos de exclusin de dicha atencin y los diversos patrones de exclusin. Muchos pases, y en particular los que se enfrentan a las mayores dicultades, han basado sus sistemas de
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93 pases estn progresandoa 51 pases estn progresando ms lentamentea 14 pases estn retrocediendo En 29 pases la mortalidad se ha estancado
a
3/93 pases
0,3
10/51 pases
0,7
atencin de salud en el modelo de distritos sanitarios, con una estructura bsica constituida por centros de salud y un hospital de distrito de referencia. En este captulo se sostiene que, en muchos casos, la decepcionante situacin de algunos pases obedece ms a las condiciones en las que se ha aplicado esta estrategia que al fracaso de la estrategia en s. Se necesita un nuevo compromiso para crear las condiciones que permitan avanzar hacia una aplicacin ecaz.
10,2 4,1
Muchos de los pases cuyas tasas de mortalidad en la niez estn estancadas o en retroceso son pobres en trminos de producto interior bruto; otros se enfrentan a situaciones de contraccin econmica. Se acepta habitualmente que la pobreza de ingresos est desapareciendo porque tanto la proporcin como la cifra absoluta de personas que viven con menos de US$ 1 al da estn descendiendo (1). Sin embargo, casi todos estos progresos se han logrado en Asia. El frica subsahariana, que rene a la mayor parte de los pases cuyas tasas de mortalidad en la niez se han estancado o han retrocedido, aparece como la regin con mayor incidencia de pobreza extrema y con una pobreza ms profunda (2). Adems, el ingreso medio de los pobres de frica ha ido disminuyendo con el tiempo, al contrario que el de los pobres del resto del mundo en desarrollo (3). Pero la pobreza afecta tambin a la salud materna. Cuando las mujeres mueren al dar a luz, ello se debe generalmente a una cadena de fallos en su interaccin con el sistema sanitario: demoras en la solicitud de atencin mdica, incapacidad de proce-
Recuadro 2.1
Dashnyam, ama de casa muy pobre de 41 aos, haba emigrado del campo a una capital provincial de Mongolia. Ni su marido ni ella tenan trabajo, y a menudo carecan de alojamiento para su familia de seis hijos. Durante el ltimo embarazo, Dashnyam present edema y preeclampsia, y hubo que extraerle manualmente la placenta. Tras ello, manifest su deseo de no tener ms hijos y se le implant un dispositivo intrauterino (DIU). Tuvo problemas con l y en 2002, tras seis aos de uso, solicit que se lo extrajeran por padecer enfermedad inamatoria plvica y dolor asociado. El obstetra que lo extrajo la inst a utilizar otro mtodo anticonceptivo, y lo mismo hizo su mdico de atencin primaria. Por motivos que no estn claros, no Fuente: (7).
Recuadro 2.2 El VIH/SIDA afecta directamente a la salud de las mujeres y los nios
La pandemia de VIH/SIDA se est cobrando un tributo cada vez mayor entre las mujeres y los nios, sobre todo en el frica subsahariana. En la actualidad hay unos 39 millones de personas infectadas por el VIH, de las que 2,2 millones son menores de 15 aos y 18 millones son mujeres. En 2004 se registraron 4,9 millones de nuevos infectados, entre ellos 640 000 menores de 15 aos (8). Casi el 90% de las infecciones peditricas se producen en el frica subsahariana, donde se conjugan altas tasas de fecundidad con altas tasas de prevalencia del VIH en la poblacin femenina (9). En 2004, 3,1 millones de personas murieron de SIDA, entre ellas 510 000 nios (8). As pues, el VIH/ SIDA ha incrementado considerablemente la mortalidad en muchos pases: es una de las principales causas de muerte entre las mujeres y los nios de los pases ms afectados del frica subsahariana (10). Cada ao dan a luz en el mundo unos 2,2 millones de mujeres infectadas por el VIH (11). En la embarazada, la infeccin por el VIH aumenta el riesgo de complicaciones de la gestacin y el parto (abortos, anemia, hemorragia del puerperio inmediato, sepsis puerperal y complicaciones postoperatorias). El SIDA incrementa las tasas de malaria y de infecciones oportunistas como la tuberculosis, por lo que es tambin una importante causa indirecta de mortalidad materna (12). El efecto combinado de estos diversos mecanismos puede eclipsar los progresos logrados en la reduccin de la mortalidad materna por otras causas. En Rakai (Uganda), por ejemplo, la mortalidad materna fue de 1687 por 100 000 nacidos vivos entre las mujeres infectadas por el VIH y de 310 entre las no infectadas (13). En el Hospital Docente Universitario de Lusaka (Zambia), la razn de mortalidad materna se ha multiplicado por ocho en los dos ltimos decenios, debido fundamentalmente al aumento de las causas de muerte no obsttricas. stas eran casi insignicantes en 1975, pero en 1997 la tuberculosis relacionada con el VIH y las enfermedades respiratorias crnicas no especicadas representaban el 27% de todas las causas de muerte materna (14). Los hijos de madres VIH-seropositivas corren mayor riesgo de morir que los de madres VIHseronegativas (13). A medida que los padres mueren de SIDA, aumenta el nmero de hurfanos: en 40 pases del frica subsahariana, el 9% de los menores de 15 aos han perdido a uno de ellos y el 1%, a ambos (15). Los hurfanos son especialmente vulnerables a los riesgos sociales y de salud: tienen menos probabilidades de acudir al colegio y suelen vivir en hogares con condiciones menos favorables que la media para la salud y el desarrollo. Entre los nios, la infeccin por el VIH, casi siempre contrada por transmisin materna, es responsable de altas tasas de mortalidad; aproximadamente el 60% de ellos mueren antes de los cinco aos (16). En Malawi, el VIH/SIDA es responsable de hasta el 10% de las muertes en la poblacin infantil; en Botswana, uno de los pases ms afectados, la mortalidad en la niez se duplic a lo largo de los aos noventa, y en el ao 2000 ms del 60% de ella era imputable al VIH/SIDA (16).
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J.M. Giboux/WHO
En las crisis humanitarias los servicios bsicos de salud maternoinfatil suelen verse perturbados (campamento de refugiados de New Jalozai, en Peshawar, Pakistn).
Recuadro 2.3 Los distritos sanitarios pueden hacer progresos, incluso en circunstancias adversas
Desde los aos ochenta, el entorno socioeconmico de la provincia de Kivu Norte de la Repblica Democrtica del Congo (antiguo Zaire) ha ido deteriorndose. En julio de 1994, la provincia tuvo que hacer frente adems a la entrada de refugiados rwandeses. Pese a estas difciles circunstancias, el distrito sanitario de Rutshuru fue capaz de adaptarse y mantener sus actividades mdicas. Durante 11 aos, la red de atencin de salud ha permanecido accesible y funcional, aun cuando los recursos humanos y econmicos hayan sido sumamente escasos (la ayuda externa uctuaba entre US$ 1,5 y US$ 3 por habitante y ao), sobre todo si se comparan con los que los organismos de socorro ponan a disposicin de los campos de refugiados de la misma zona. Es ms, la utilizacin de servicios curativos y las tasas de cobertura de medidas preventivas han aumentado: en concreto, la cobertura vacunal se ha triplicado. Las actividades relacionadas con la salud materna se han intensicado cuantitativa y cualitativamente, y as, el 52% de los partos se producen en centros de salud o en el hospital y la tasa de cesreas en la poblacin general es del 1,4%; la tasa de letalidad de las cesreas ha cado del 7,2% al 2,9%. El distrito fue capaz de sobrellevar una carga de trabajo de 65 000 casos de dolencias diversas en refugiados rwandeses instalados fuera de los campamentos, lo que supuso un aumento del 400% de su carga de trabajo en intervenciones curativas. Tuvo que soportar intensas presiones, pero sus servicios lograron responder ecazmente a las reiteradas situaciones de crisis gracias, fundamentalmente, al mantenimiento de una slida estructura de gestin del distrito, basada en la comunicacin permanente y la participacin de la poblacin (23).
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Figura 2.2
100
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Races de la exclusin
En muchos de los pases que experimentan un estancamiento o un retroceso (sobre todo en el frica subsahariana) las barreras a la utilizacin de las prestaciones sanitarias, y en concreto la carencia de servicios accesibles, son una causa fundamental de exclusin. Para muchas personas dichos servicios simplemente no existen o no estn a su alcance. Por ejemplo, no tener acceso a los hospitales en los que pueden llevarse a cabo intervenciones obsttricas de ciruga mayor es la principal razn por la que, en el momento de dar a luz, gran nmero de mujeres de las zonas rurales quedan excluidas de una atencin que puede salvarles la vida (vase el recuadro 2.4).
Cobertura (%)
50 frica Las Amricas 25 Asia Sudoriental Europa Mediterrneo Oriental Pacfico Occidental 0 1980
a Tercera
1985
1990
1995
2000
Recuadro 2.4
Muchas mujeres siguen excluidas del acceso a las intervenciones obsttricas, incluso en las indicaciones en que son imprescindibles para salvar la vida Al menos 37 733 madres de 2 695 000 necesitaron una intervencin mayor salvavidas
2007 no se beneficiaron de la intervencin, y la mayora murieron 5901 se beneficiaron de la intervencin y sobrevivieron 447 se beneficiaron de la intervencin pero murieron
reas urbanas
reas rurales
Proporcin de madres que tuvieron complicaciones en el parto y quedaron excluidas del acceso a intervenciones salvavidas. Benin, Burkina Faso, Mal, Nger, reas rurales y urbanas.
Mal
Nger
Burkina Faso
Fuente: (27).
Benin
30
Joyce Ching/WHO
Pero existen muchas otras barreras a la utilizacin de las prestaciones sanitarias: el uso de servicios se ve limitado a menudo por el hecho de que las mujeres no tienen capacidad de decisin, por el escaso valor que se atribuye a la salud femenina y por las actitudes negativas o crticas de los familiares (28, 29). En consecuencia, es frecuente la exclusin por razn de sexo: en la India, por ejemplo, una nia tiene 1,5 veces menos posibilidades de ser hospitalizada que un nio (30) y es hasta un 50% ms probable que muera entre el primero y el quinto cumpleaos (31). Las personas excluidas de las prestaciones sanitarias por estas barreras a la utilizacin de servicios estn tambin excluidas de otros servicios como la electricidad, el abastecimiento de agua, el saneamiento bsico, la educacin o la informacin. Su exclusin de la atencin sanitaria se reeja tambin en unos indicadores de salud peores. En Kazajstn, por ejemplo, el riesgo de morir de los nios nacidos de padres de etnia kazaka es 1,5 veces mayor que el de los nacidos de padres de etnia rusa; en Nigeria, el riesgo de morir de los hijos de madres sin educacin es unas 2,5 veces mayor que el de los nacidos de madres con educacin secundaria o superior. Como parte de su labor de ampliacin de la proteccin social en materia de salud, la Organizacin Panamericana de la Salud ha empezado a trazar el mapa de la exclusin de las prestaciones sanitarias en varios pases de Amrica Latina (32). Casi la mitad de la poblacin est excluida de algunas, y a menudo de la mayora de ellas. La importancia relativa de las razones de dicha exclusin vara de unos pases a otros. Las causas externas de exclusin, como las descritas anteriormente, comprenden el aislamiento geogrco y barreras generadas por la pobreza, la raza, la lengua y la cultura, asociadas a menudo al desempleo o al empleo no regulado. Para muchas
Cobertura (%)
tuvieron esta impresin) y slo el 50% recibieron informacin clara sobre su tratamiento, frente al 89% de las pacientes ms ricas. Otros pacientes eran tambin conscientes de estas prcticas: el 67%
Quintiles de riqueza a
a Los
quintiles de riqueza son un indicador del nivel socioeconmico del hogar. Dividen a las poblaciones en cinco grupos (en orden ascendente de riqueza de 1 a 5) usando una metodologa que combina informacin sobre las caractersticas del cabeza de familia y la posesin de determinados bienes, la disponibilidad de servicios, y datos sobre el hogar (35). Fuente: (36).
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Esquemas de exclusin
La amplitud y la profundidad de la exclusin varan de una regin a otra dentro de los pases, pero tambin entre stos. En un extremo se hallan los pases ms pobres, en los que grandes segmentos de la poblacin viven privados de atencin sanitaria, e incluso entre los ms acomodados slo una pequea minora disfruta de un acceso adecuado a un conjunto razonable de prestaciones sanitarias, lo que genera un esquema de privacin masiva. En el otro extremo se encuentran los pases en los que una gran parte de la poblacin disfruta de una amplia gama de prestaciones, pero una minora est excluida: se trata de un esquema de marginacin.
% de nacimientos en servicios
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50
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0 1
a Los
Quintiles de riqueza a
quintiles de riqueza son un indicador del nivel socioeconmico del hogar. Dividen a las poblaciones en cinco grupos (en orden ascendente de riqueza de 1a 5) usando una metodologa que combina informacin sobre las caractersticas del cabeza de familia y la posesin de determinados bienes, la disponibilidad de servicios, y datos sobre el hogar (35). Fuente: (36).
Figura 2.5 Brecha de supervivencia entre ricos y pobres: ampliacin en algunos pases, estrechamiento en otros
% de aumento de la brecha entre ricos y pobres en cuanto a las tasas de mortalidad de menores de 5 aos
15
Pases con disminuciones de las tasas de mortalidad de menores de 5 aos entre dos Encuestas Demogrficas y de Salud Pases con aumentos de las tasas de mortalidad de menores de 5 aos entre dos Encuestas Demogrficas y de Salud
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0
Repblica Unida de Tanzana 19921999 Repblica Dominicana 19861996 Cte dIvoire 19941998 Bolivia 19941998 Burkina Faso 19931998 Bangladesh 19931997 Indonesia 19911997 Colombia 19862000 Filipinas 19931998 Marruecos 19871992 Kazajstn 19951999 Camern 19911998 Egipto 19922000 Kenya 19931998 Benin 19912001 Brasil 19861996 Zimbabwe 19881999 Mal 19871996 India 19931998 Turqua 19931998 Senegal 19931997 Madagascar 19921997 Guatemala 19871998 Zambia 19921996 Nger 19921998 Ghana 19881998 Malawi 19922000 Per 19862000
% de disminucin de la brecha entre ricos y pobres en cuanto a las tasas de mortalidad de menores de 5 aos
-5
-10
-15
-20
Nota: La brecha ricos-pobres es la diferencia entre las tasas de mortalidad de menores de 5 aos del quintil ms pobre y las tasas de mortalidad de menores de 5 aos del quintil ms rico. Fuente: (36).
-25
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Son los distritos la estrategia correcta para avanzar hacia la cobertura universal?
Organizar la dispensacin de atencin primaria a travs de distritos sanitarios prometa dar respuesta rpida a la creciente demanda de atencin de salud. Adems de la frustracin provocada por los rendimientos cada vez menores de los enfoques verticales de los aos setenta y ochenta, haba tres buenas razones para ello. La primera era que el centro de salud heredero de los dispensarios, pero ahora piedra angular de todo el sistema y equivalente al mdico de familia o al mdico general es la alternativa ms viable a los agentes de salud de las aldeas, los programas verticales y la atencin sanitaria comercial. Es tambin la nica que responde a la demanda asistencial de la poblacin. Las instancias decisorias nacionales fueron sensibles a este argumento, basado en las experiencias de varios proyectos de campo de pequea y media escala: Pahou en Benin, Danfa en Ghana, Machakos en Kenya, Pikine en el Senegal y Kasongo y Kinshasa en el Zaire. Dichos proyectos demostraron que los centros de salud son una opcin factible (40, 41), asequible (4244) y eciente (4547) para dispensar atencin de salud y una alternativa realista a los programas verticales de control de enfermedades. En segundo lugar, los hospitales de referencia eran componentes bsicos del modelo de distritos. Aunque la red de consultorios sigui siendo el punto dbil, la capacidad de los hospitales de tratar las complicaciones obsttricas permiti poner en marcha la agenda de medidas de salud materna. Adems, con la incorporacin de los hospitales se recuper una parte vital de la infraestructura y el personal de la sanidad pblica. Ello supuso un alivio para las elites administrativas y la clase media, que nunca haban considerado la atencin primaria popular de los aos ochenta como algo deseable para s mismas. En tercer lugar, el distrito sanitario encajaba bien en el movimiento de descentralizacin, con el que la mayora de los pases se haban comprometido, al menos en teora. Los distritos sanitarios parecan manejables y lo bastante descentralizados para ser exibles y asequibles (40, 48).
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the mid 1990s Ouallam, one of the poorest districts in Niger with 250 000 inhabitants living at an average distance of 74 km from the hospital, had seven dysfunctional health centres and an ost empty district hospital. Emergencies could not be referred to the hospital in an area with no means of communication. Several measures were, however, put in place to change the situation. e were general measures to solve problems in the district and others were specically aimed at improving the referral system. Making the changes took eight years (see table below).
Recuadro 2.5
Desarrollar distritos sanitarios funcionales: para obtener resultados sostenibles se requiere un compromiso a largo plazo
Esta inversin sostenida de tiempo y esfuerzo dio sus frutos: la cobertura de la atencin prenatal creci un 42%, la cobertura de las consultas para menores de cinco aos se triplic, y la cobertura vacunal se duplic. En un ao, el nmero de nuevos aceptores de mtodos modernos de plani cacin familiar pas de 568 a 1444, y las hospitalizaciones crecieron de 434 a 1420; las intervenciones quirrgicas y las transfusiones de sangre, antes imposibles de realizar, sumaron 219 y 86 casos respectivamente en 2003. Los traslados de urgencia al hospital experimentaron
A mediados de los noventa, Ouallam, uno de los distritos ms pobres del Nger, con 250 000 habitantes viviendo a una media de 74 km del hospital, dispona de siete centros de salud disfuncionales y un hospital de distrito casi vaco. Las emergencias no podan enviarse a dicho hospital en una zona sin medios de comunicacin. Sin embargo, se pusieron en marcha varias medidas para cambiar esta situacin. Algunas eran de carcter general y encaminadas a resolver problemas en el distrito, y otras iban dirigidas especficamente a mejorar el sistema de envo de pacientes. Las reformas llevaron ocho aos (vase la tabla adjunta).
un incremento notable, sobre todo por causas obsttricas. Para distancias superiores a 50 km dichos traslados se realizaban en el vehculo del hospital, cubierto en parte por una subvencin y en parte por un mecanismo de recuperacin de costos, a razn de US$ 23 por traslado urgente (vase la gura adjunta). Ninguna intervencin explica por s sola los progresos logrados: los resultados son consecuencia de aplicar acciones combinadas sobre diversos aspectos del sistema y de invertir en las capacidades del personal (65).
Combinacin de diversas iniciativas emprendidas para facilitar el acceso ecaz a los servicios de salud en Ouallam (Nger), 1996-2003
Iniciativas encamindas a incrementar la demanda de servicios Se crearon comits sanitarios Se debati y negoci un plan de cobertura sanitaria Se negociaron tarifas para los traslados de urgencia Se fortaleci la credibilidad del centro de salud mediante la mejora de la calidad asistencial Se discutieron los envos y los traslados de urgencia para incrementar la aceptabilidad del envo de pacientes al hospital de distrito Iniciativas encaminadas a incrementar la utilizacin de servicios Se cre un plan de cobertura sanitaria Se abrieron otros siete centros de salud Iniciativas encaminadas a mejorar la gestin de los casos en el centro de salud Se implantaron procedimientos normalizados de diagnstico, tratamiento y envo de pacientes Se empez a distribuir vitamina A, se intensic la cobertura vacunal y se comenz a detectar y tratar la malnutricin Se implantaron servicios perifricos Se discutieron con las enfermeras los resultados del envo de pacientes Se uniformaron los procedimientos y los criterios de envo de pacientes Iniciativas encaminadas a facilitar el traslado urgente al hospital Se empezaron a utilizar radios alimentadas con energa solar y un servicio de ambulancias Se implantaron mecanismos de recuperacin de costos para las ambulancias Se renegociaron las tarifas de los traslados de urgencia Iniciativas encaminadas a mejorar la gestin de los casos en el hospital Se rehabilitaron las infraestructuras materiales Se empezaron a practicar intervenciones quirrgicas y transfusiones de sangre Con el personal del centro se negoci y se llev a cabo una reorganizacin interna Se implant un sistema de historias clnicas Se cre una unidad de rehabilitacin nutricional Se mejoraron los servicios de laboratorio y radiologa Se implant el aseguramiento de la calidad
1996 7
1997 8
1998 8
1999 9
Ao
2000 12
2001 12
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2003 14
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Referencias
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