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ESTIMATIVA DO CONSUMO, GASTO ENERGTICO E COMPOSIO CORPORAL NUM ESTUDO DE CASO-CONTROLE COM MULHERES OBESAS PRATICANTES DE ATIVIDADE FSICA PROGRAMADA, SUBMETIDAS OU NO CIRURGIA BARITRICA

Marina da Paz Bertato1 Patrcia Ftima Sousa Novais2 Marcelo de Castro Cesar3 Irineu Rasera Jr.4 Silvia Cristina Crepaldi Alves Maria Rita Marques de Oliveira5

Resumo Objetivo: Estimar e avaliar o consumo, o gasto energtico e a composio corporal de mulheres, submetidas ou no cirurgia baritrica. Mtodos: Participaram do estudo 12 mulheres com idade entre 25 e 62 anos, sendo 6 que realizaram cirurgia baritrica e 6 sem interveno cirrgica, com ndices de massa corporal (IMC) similares, todas praticantes de atividade fsica programada. O balano energtico foi avaliado conforme a Academia Americana de Cincias. O consumo alimentar foi estimado por inqurito alimentar de 24 horas em trs dias. Foi ainda realizada a avaliao da composio corporal por meio de bioimpedncia eltrica e de equaes derivadas de dobras cutneas. Resultados: No houve diferena no consumo e no gasto energtico entre os grupos. Houve diferena significativa entre os grupos em relao ao consumo de clcio, vitamina B6 e B12 e da proporo de adequao ou inadequao da dieta. Nos dados da avaliao antropomtrica, encontrou-se diferena significativa na dobra cutnea do bceps, na gua extracelular entre os grupos e gordura corporal tanto entre os grupos analisados quanto entre os dois mtodos utilizados bioimpedncia e somatria das dobras. Concluso: O gasto energtico mostrou uma tendncia das equaes de predio em superestimarem o fator atividade e a necessidade dos indivduos. H diferenas na composio corporal das mulheres de mesmo IMC que realizaram ou no a cirurgia da obesidade. Assim, as diferenas encontradas no conjunto dos dados apontam para cautela no uso e interpretao dos mesmos.

Mestranda em Cincias na rea de Endocrinologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP. 2 Nutricionista da Clnica Baritrica Centro de Gastroenterologia e Cirurgia da Obesidade Piracicaba/SP, Mestranda em Alimentos e Nutrio da Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho UNESP Araraquara/SP. 3 Docente da Universidade Metodista de Piracicaba UNIMEP SP. 4 Cirurgio e responsvel tcnico pela Clnica baritrica Centro de Gastroenterologia e Cirurgia da Obesidade Piracicaba/SP. 5 Professora Assistente Doutora do Departamento de Educao do Instituto de Biocincias Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho Campus de Botucatu/SP. mrmolive@ibb.unesp.br.

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Palavras-chave: consumo alimentar, balano energtico, composio corporal, cirurgia baritrica. Introduo O modo de vida da sociedade atual tem conduzido ao aumento progressivo da obesidade, j reconhecida como uma epidemia global, atingindo tanto pases desenvolvidos quanto em desenvolvimento. A obesidade considerada atualmente, um dos mais graves problemas de sade pblica, e sua relevncia vem crescendo acentuadamente nas ltimas dcadas, inclusive nos pases em desenvolvimento, o que levou condio de epidemia global (ORGANIZAO MUNDIAL..., 2003). Evidncias sugerem que a prevalncia do sobrepeso e da obesidade tem aumentado em taxas alarmantes ((ORGANIZAO MUNDIAL..., 2003). A obesidade uma doena de etiologia multifatorial, sendo o resultado da interao entre fatores de ordem gentica e ambiental (JESNSEN &; ROGERS, 1998). O aumento da sua prevalncia vem sendo fortemente associado ao estilo de vida sedentrio e a um perfil alimentar rico em gorduras e alimentos de alta densidade energtica. Em ltima instncia, pode-se considerar que a obesidade causada por um desequilbrio entre a ingesto e o gasto energtico (FARIA-JNIOR, 2001; SICHIERI et al., 1998). Sendo assim, o aumento do consumo de energia ou a reduo do seu gasto so relevantes no desenvolvimento da doena, e para a preveno e o controle da mesma so indicadas, s modificaes da conduta alimentar e do padro de atividade fsica (FARIA JNIOR, 2001). A obesidade mrbida extremamente prejudicial sade e, se no ocorrer sucesso no tratamento dos pacientes, com dieta e atividade fsica a cirurgia baritrica est indicada. A cirurgia baritrica proporciona importante reduo do peso corporal e melhora da sade e da qualidade de vida dos pacientes, mas seus efeitos na avaliao da adequao do consumo alimentar em energia e nutrientes no esto documentados. Assim, considerando as leis da termodinmica, a energia excedente s demandas metablicas a principal causa da obesidade. O balano positivo de energia e seu conseqente armazenamento na forma de gordura so influenciados pelo gasto com atividade fsica, alm do consumo excessivo de energia (MELBY; HILL, 1999; ROSADO; MONTEIRO, 2001). Entretanto, os estudos que relacionam o aumento da atividade fsica com a reduo do peso so limitados e pouco conclusivos. As limitaes esto relacionadas s dificuldades para quantificao do gasto energtico dirio, seja pela impreciso das informaes levantadas a partir de questionrios, seja pelo ainda restrito uso de tcnicas mais objetivas, especialmente nos estudos com grande nmero de indivduos (WAREHAM et al., 2005).
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O gasto energtico dirio de um indivduo tem essencialmente os seguintes componentes: (1) metabolismo de repouso (TMR) que a energia gasta em repouso no leito, em estado de jejum sob condies ambientais confortveis, contribuindo, na maioria dos adultos sedentrios, com 60-70% dos gastos energticos dirios; (2) gasto calrico induzido pelos alimentos (termognese induzida), que o efeito trmico dos alimentos e que corresponde de 5-15% do gasto energtico e (3) energia gasta nas atividades fsicas, considerado o componente mais varivel e que pode contribuir para uma quantidade significativa da energia utilizada por pessoas muito ativas (WALDER; RAVUSSIN, 1998), o que nos leva a inferir que por mtodo no-medicamentoso, pode-se aumentar a utilizao de energia s com a atividade fsica. A atividade fsica pode ser classificada sob dois aspectos: a atividade no programada, realizada naturalmente, como nos trabalhos de higiene pessoal, atividades escolares, alimentao, enfim, toda e qualquer atividade que venha a aumentar o gasto energtico acima dos nveis de repouso; e a atividade fsica programada, representada pelos esportes, jogos, ginstica, dana, exerccios fsicos, enfim, a educao fsica em geral (MATSUDO et al., 2001). H, na literatura, mais de trinta diferentes tcnicas de mensurar o nvel de atividade fsica, variando com o nmero de indivduos a serem analisados, o custo e a incluso de diferentes idades (MATSUDO et al., 2001). Essas tcnicas podem ser divididas em trs principais categorias, conforme os instrumentos utilizados: as que utilizam informaes obtidas das pessoas (questionrios, entrevistas, dirios); as que utilizam indicadores fisiolgicos (consumo de oxignio, freqncia cardaca); e os sensores de movimento, que registram objetivamente certas caractersticas das atividades durante um perodo determinado (MATSUDO et al., 2001). Essas medidas, na sua maioria, so dependentes de medidas diretas ou indiretas dos gases trocados na respirao. Desde o incio do sculo passado, a calorimetria tem sido utilizada para a averiguao do consumo de energia. O mtodo parte do princpio que possvel estimar a energia (calor) produzida no na combusto dos substratos energticos, se o consumo de oxignio (VO2) e a produo de dixido de carbono (VCO2) do processo forem conhecidos. Uma forma direta de se calcular o gasto energtico seria por meio da determinao do calor produzido pelo corpo, o que na prtica no to fcil (SUEN; SILVA; MARCHINI, 1998). Assim, a calorimetria indireta, com medidas de VO2 e VCO2, vem sendo bastante utilizada para estimar o consumo de energia dos indivduos, seja ele em repouso ou em atividade; embora a aferio das trocas

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de gazes por um indivduo em atividade seja limitada pelos equipamentos necessrios calorimetria. Essa limitao foi relativamente solucionada pelo uso da gua duplamente marcada, um mtodo que consiste na ingesto de uma dose de gua contendo istopos mercados de oxignio e hidrognio e posterior dosagem dos mesmos nos fludos orgnicos (sangue ou urina). O princpio baseado na diluio do O2 marcado que, a partir da ao da anidrase carbnica na promoo do equilbrio cido-base no sistema tampo orgnico, dilui-se tanto no CO2, quanto na gua corporal. A diferena nas propores iniciais e finais do oxignio e do hidrognio dosados nos fludos corporais, num determinado intervalo de tempo, permite a estimativa da produo de gs carbnico e, a partir da, dos demais parmetros da equao do consumo de energia. Porm, uma tcnica de alto custo que requer equipamento sofisticado e pessoal amplamente treinado e, por isso, sua aplicao em grandes estudos tornase, muitas vezes, invivel (SCAGLIUSI; LANCHA-JNIOR, 2005). A partir dos resultados de estudos com calorimetria indireta em determinadas populaes so elaboradas as equaes preditivas do consumo de energia, as quais foram construdas a partir de anlises regresso tendo como componentes o peso, a idade, o sexo, o tipo de atividade e outros (SUEN et al., 1998; PRASAD; RAWLS, 2000). Entre as equaes preditivas do consumo de energia, as mais utilizadas tm sido a equao da Organizao Mundial da Sade FAO/OMS (1985) para homens e mulheres com diferentes faixas etrias; a equao de Harris-Benedict (1918) com diferenas entre os sexos, considerando fator atividade fsica e injria; e ainda a equao proposta pela Academia Americana de Cincias nas DRIs - Dietary Reference Intakes (INSTITUTE OF MEDICINE, 2000, 2002a; 2002b). Assim como a FAO/OMS (1985), as equaes americanas tambm permitem estimar o gasto energtico por meio do registro da durao das atividades realizadas ao longo de um dia, atribuindo valores de PAL (physical activity level), ou seja, um nvel de atividade fsica para cada atividade, considerando a intensidade e o grau de esforo para realiz-la. A partir da, pode-se calcular o fator atividade fsica (FA), de acordo com o gasto energtico dirio do indivduo. Em relao ao componente relativo atividade fsica no gasto energtico dirio, as equaes preditivas tm apresentado grande variao. A proposio da FAO/OMS (1985) considera que a necessidade energtica total (NET) de uma pessoa sedentria 50% acima da TMR, enquanto as recomendaes mais recentes (INSTITUTE OF MEDICINE, 2002a; 2002b). reduzem essa participao.

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O emprego da gua duplamente marcada permitiu, com maior preciso, a estimativa do gasto energtico das pessoas em atividade, incluindo as obesas (INSTITUTE OF MEDICINE, 2002a; 2002b). Foi verificado que a diferena no gasto energtico por quilo de peso de indivduos magros e obesos menor do que se esperava. O tecido adiposo metabolicamente menos ativo, entretanto, h um acrscimo no gasto energtico pela prpria demanda de energia para suportar o peso corporal. Os estudos do consumo e gasto energtico de pessoas obesas tm sido realizados de longa data, mas o tema ainda controverso. J em relao aos indivduos que fizeram a cirurgia para controle de peso, esses estudos so bem mais escassos. O conhecimento da composio dos compartimentos corporais, mais comumente em massa magra (MM) e massa gorda (MG), podem auxiliar na avaliao do consumo energtico. Entre outros mtodos, a bioimpedncia eltrica permite, atravs da impedncia (dada pela resistncia e reactncia derivadas da passagem de corrente eltrica nos diferentes tecidos), a mensurao da composio dos compartimentos do organismo em MM e MG (BARBOSA-SILVA et al., 2005; VERGA et al., 1994). Trata-se de um mtodo barato e de fcil execuo, se comparado ao raio-X de dupla energia (DEXA) ou a hidrodensitometria. A TMR est positivamente associada massa corporal e mais fortemente MM. Assim, quanto maior a proporo da reduo de massa magra durante o emagrecimento, maior ser a reduo da TMR (BARBOSA-SILVA, 2005; 2000; VERGA et al., 1994). Assim, este trabalho teve como objetivo realizar um estudo de caso-controle sobre a avaliao da adequao do consumo alimentar em energia e nutrientes e a composio corporal de mulheres submetidas ou no cirurgia baritrica com o ndice de massa corporal (IMC) similares, todas praticantes de atividade fsica programada. Mtodos O grupo em estudo foi composto por 12 mulheres, sendo 6 que realizaram cirurgia para controle da obesidade e 6 mulheres obesas com IMC similar que no foram submetidas cirurgia. Todas participantes de um programa de atividades fsica especfica de uma Universidade do interior paulista, em que realizavam exerccios trs vezes por semana durante uma hora. Possuam idade entre 25 e 62 anos. Ambos os grupos apresentavam-se com o peso corporal estvel, ou com pequenas oscilaes (tabela 1), porm com orientao para controle do consumo energtico.

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Tabela 1. Caracterizao do grupo com e sem cirurgia em estudo, quanto a idade, a massa corporal e a prtica de atividades fsicas.
Grupos Usurios Idade (anos) Peso prcirrgico (kg) 105 134 138 120 105 115 Peso atual (kg) IMC (kg/m2) Tempo de cirurgia (meses) 24 24 8 30 25 6 Durao da atividade fsica (meses) 13 14 4 9 13 9

1 2 Grupo com cirurgia 3 4 5 6 Mediana Mn - mx 7 8 Grupo sem cirurgia 9 10 11 12 Mediana Mn - mx

62 26 25 55 56 28

62,8 79,9 108,5 75,3 87,6 82,5

28,29 28,31 40,34 29,05 32,97 33,47

42
25 62 52 59 46 49 52 62

118
105 - 138 -

81,2
63,3 - 114,5 74,1 74,5 83,8 72,8 66,8 75,2

31,01
28,01 42,58 33,38 31,01 36,75 31,1 30,5 33,87

24
10,33 3,78 -

11
4 -14 4 14 4 10 14 4

52
46 62

74,5
69 - 5,8

32,24
31,33 - 37,63 -

7
4 -14

No houve diferena entre as mdias pelo Teste de Mann - Whitney entre os dois grupos. A proposta de trabalho foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade, protocolo 83/03, e um termo de consentimento livre e esclarecido, foram obtidos de todas as voluntrias, antes do incio do estudo. O consumo alimentar foi estimado pelo inqurito alimentar de 24 horas de trs dias preenchidos pela entrevistadora. O inqurito contm, em medidas caseiras, o registro detalhado da ingesto de todos os alimentos consumidos no dia anterior entrevista ao longo de trs dias no consecutivos, sendo dois dias da semana, um sem atividade fsica e um com atividade fsica, e outro dia do final de semana, sendo um dia registrado a cada ms. Nos registros foi considerado o consumo de suplementaes nutricionais e medicamentosos. Alm do consumo alimentar foram registradas o tipo e, a durao de todas as atividades realizadas nas 24 horas, incluindo as horas de sono. Para a estimativa da composio qumica em nutrientes a partir das informaes quantitativas do consumo alimentar, foi utilizado o programa de apoio Nutrio NutiWin
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software verso 1.5.2.6 (2002) da Universidade Federal de So Paulo. Os dados foram analisados a partir da comparao do consumo em um dos trs dias e da mdia dos trs dias entre os grupos. Tambm para o cmputo do gasto energtico das participantes, foi utilizada a mdia dos trs dias de registro das atividades. A partir dos dados referentes ao consumo alimentar, estimou-se, por meio de clculo, o grau de confiana com que a ingesto de nutrientes alcana as necessidades do indivduo. O consumo alimentar foi ajustado pelas varincias intra e interpessoal, obtendo-se uma distribuio corrigida por esses valores (INSTITUTE OF MEDICINE, 2002b). A partir da construo da curva de distribuio utilizando-se os parmetros corrigidos estimados (mdia e desvio-padro), pde-se utilizar como estimativa de referncia a EAR (Estimated Average Requirement), que definida como o valor de ingesto de nutrientes que corresponde necessidade mdia estimada para determinado estgio de vida e gnero. Esse ponto de corte consiste em verificar a proporo de indivduos cuja ingesto do nutriente est inadequada, ou seja, quando o consumo est abaixo da EAR. Compara-se assim, a diferena entre a ingesto relatada com a EAR e a AI (Adequate Intake), utilizando como critrio o score Z, por meio do qual determina-se a probabilidade da dieta estar adequada, ou seja, o grau de confiana que a ingesto alcana as necessidades do indivduo, classificando-a em adequada, adequada/inadequada e inadequada. Utilizou-se como orientao a reviso de Marchioni et al. (2004) e Cuppari (2001) para a correta aplicao desse mtodo e para a obteno dos dados do desvio-padro intrapessoal para vitaminas e minerais. Para o calculo da Necessidade Energtica Total (NET) em quilocalorias, conforme equao recomendada pela Dietary Reference Intakes DRI (INSTITUTE OF MEDICINE, 2002a; 2002b), estimou-se o gasto energtico pela atividade fsica (FA) levando-se em conta cada atividade realizada nas 24 horas - PAL Physical Activity Level - (INSTITUTE OF MEDICINE, 2002a; 2002b) e, para efeito de comparao, atribuiu-se de forma arbitrria um FA global. Ainda em relao estimativa do gasto energtico, segundo o que estabelece a Academia Americana de Cincias (INSTITUTE OF MEDICINE, 2002a), foram realizados ajustes considerando a restrio alimentar do grupo estudado. Este clculo consistiu da reduo de 324 kcal, o que equivale ao dobro do desvio padro da populao de referncia (mulheres adultas), acrescido de uma reduo de 8,4% para ajuste da termognese adaptativa (INSTITUTE OF MEDICINE, 2002b). Dessa forma, obteve-se o valor da NET estimada; quando o FA foi calculado a partir do PAL e da NET que se chamou de padro; quando o FA foi atribudo arbitrariamente e, em seguida, compararam-se esses valores aos valores
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consumidos. A NET obtida com o FA calculado a partir do PAL estimado para cada atividade foi utilizada como referncia para avaliao do consumo. Para a avaliao antropomtrica, foram utilizados balana Filizola mecnica com preciso de 50 g, estadimetro do tipo escala mtrica vertical para medio de estatura, fita mtrica milimetrada para medio de circunferncias e compasso cientfico tipo Lange com preciso de 0,2 mm para aferio das dobras cutneas. Foram coletadas medidas de quatro dobras cutneas (trceps, bceps, subescapular e suprailaca), medidas de peso, de altura, e das circunferncias de cintura, quadril, brao, coxa e perna direitos. Por meio da bioimpedncia eltrica (RJL, Quantun II, USA) foram obtidos os valores de massa corporal total, gordura corporal, massa magra, peso em gordura e massa magra, gua em percentagem e volume, gua intracelular e extracelular, estimados a partir dos softwares - VCORP 98300 e Fluid & Nutrition Analysis, verso 3.2 RJL, USA. Para a estimativa da composio corporal em percentagem de gordura com base nas dobras foi utilizada a equao de Durnin e Womersley (1977), que derivada da somatria das dobras cutnea do trceps, bceps, subescapular e suprailaca. Os resultados esto descritos em valores referentes s medianas, mnimo e mximo. Depois de constatado que as variveis em estudo no apresentavam distribuio normal optou pela aplicao do teste no paramtrico de Mann-Whitney para comparao das medianas entre os grupos. Foi adotado um nvel de significncia pr-estabelecido para todos os testes estatsticos com valores de 5% (p< 0,05). Resultados e Discusso Os dados do presente estudo e as discusses aqui apresentadas referem-se a um estudo de caso e, assim sendo, levantam hipteses para estudos mais abrangentes, os quais permitam as inferncias para outros grupos e populaes. A partir dos dados levantados do consumo alimentar, gasto energtico e antropometria das participantes compararam essas variveis entre os dois grupos analisados. Do ponto de vista quantitativo, a alimentao referida por ambos os grupos mostra que os mesmos apresentam perfil de consumo energtico bastante semelhante entre si, conforme os resultados nos trs dias analisados (tabela 2). Tambm no houve diferena no gasto energtico com as atividades fsicas dirias e na NET entre os grupos nas duas formas de clculo utilizadas (figura 1).

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Tabela 2. Necessidade energtica padro e ingesto estimadas em quilocaloria dos trs dias analisados dos grupos com cirurgia (n = 6) e sem cirurgia (n = 6). Energia (kcal) NET padro Ingesto 1 dia Ingesto 2 dia Ingesto 3 dia Mediana final (3 dias) Grupo com cirurgia mediana (mn mx) 2060 (1568 2551) 1474 (756 2344) 1884 (1174 2848) 1684 (605 2322) 1681 (1001 2112) Grupo sem cirurgia mediana (mn mx) 1964 (1841 2158) 1480 (1028 1925) 1777 (1157 2754) 1614 (1330 2119) (1370 1873)

NET = Necessidade energtica total No houve diferena entre as medianas pelo teste de Mann-Whitney (A)
1,4

Energia (kcal)

1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

3000 2500 2000 1500 1000 500 0

(B) * *

GCC FA detalhado

GSC FA global

GCS NET estimada

GSC NET padro

Figura 1. Comparao dos valores detalhado e global para fator atividade fsica (FA) (figura A) e respectivas necessidades energticas totais (NET) (figura B); GCS = cirurgia com cirurgia e GSC = grupo sem cirurgia. No houve diferena entre os grupos, tanto do FA quanto da NET. (*) Houve diferena (p < 0,05) no Teste de Mann Whitney somente entre FA pelos dois mtodos (global e detalhado) e tambm entre a NET (padro e estimada).

Entretanto, as formas de clculo tanto da FA, quanto da NET resultaram em valores diferentes entre si, quando analisadas no mesmo grupo (figura 1). O consumo de energia ficou abaixo da NET ajustada para o mnimo preconizado, tanto no grupo com cirurgia quanto sem cirurgia. Considerando que os grupos avaliados apresentavam peso estvel e acima do esperado, esse resultado pode parecer contraditrio, j que os grupos so obesos e, teoricamente, deveriam apresentar ingesto superior s necessidades. Esses resultados podem ser explicados ou por uma subestimativa do registro do

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consumo ou pela termognese adaptativa postulada por alguns autores, que referem haver reduo do gasto energtico basal aps um longo perodo de restrio alimentar (DULLOO; JACQUET; GIRARDIER, 1996). Foi pautada nesse princpio a reduo de 8,4% da NET efetuada por ns e sugerida nas DRI (2002b). Outra explicao para a diferena entre a NET e o valor energtico consumido a ser explorada a oscilao no consumo de energia, visto pelo elevado desvio padro encontrado, embora no se tenha acusado diferena significativa entre a mdia dos trs dias analisados, intra individualmente. Ainda pode-se explorar uma possvel superestimativa das necessidades pelas equaes atualmente utilizadas. A prpria Academia Americana de Cincias nas DRI recomenda que se leve mais em conta o peso corporal ao se avaliar a adequao do consumo energtico de um indivduo ou de uma populao e menos em considerao as recomendaes baseadas nas estimativas feitas a partir das equaes preditivas (INSTITUTE OF MEDICINE, 2000). Assim, apesar de recomendado para clculo da adequao do consumo alimentar o registro de 24 horas, em ao menos 3 dias, os presentes resultados sugerem a necessidade de se avaliar a pertinncia da associao de ao menos dois mtodos de estimativa do consumo. Referente estimativa da NET pelas equaes atualmente em uso observou-se uma diferena estatisticamente significativa (p< 0,0001), quando se compararam as necessidades calculadas para os dois grupos, por meio das equaes que levam em conta fator atividade (FA) global para o dia todo ou pelo mtodo detalhado pelo PAL de cada atividade realizada no dia, j que a diferena mdia foi da ordem de 257 kcal, mostrando uma superestimativa da NET dos indivduos em 10,6% (figuras 1A e 1B). Em relao aos micronutrientes, houve diferena significativa entre os grupos em relao ao consumo de clcio, vitamina B6 e B12 e da proporo de adequao ou inadequao da dieta. A partir dos dados referentes ao consumo alimentar em micronutrientes e do parmetro (score Z) que avalia o grau de adequao alimentar do indivduo (figura 2), observa-se, de forma geral, uma maior percentagem de ingesto inadequada no grupo sem cirurgia, conforme mostra a figura 2D. Isso se verifica pela maior prevalncia de score Z prximo do zero e/ou negativo nesse grupo. Isso mostrou que h uma maior probabilidade da ingesto desses indivduos estar adequada/inadequada e/ou inadequada, considerando que valores maiores de score Z indicam maior adequao do consumo do nutriente e valores menores, uma menor adequao.

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(C)
100% 80% 60% 40% 20% 0% clcio

Grupo com cirurgia *

ferro

vit A

vit C

B6

B12

Grupo sem cirurgia (D) 100%

80% 60% 40% 20% 0% clcio adequada ferro vit A vit C B6 B12 inadequada adequada/inadequada

Figura 2. Comparao da ingesto alimentar de micronutrientes, utilizando o score Z como critrio, de acordo com a classificao: adequada, adequada/inadequada e inadequada dos grupos com cirurgia (C) e sem cirurgia (D). (*) = p < 0,05 pelo teste de Mann Whitney na comparao entre os grupos.

Em relao ao grupo ps-cirurgia, a maior inadequao na ingesto de nutrientes pode ser ainda mais grave, e segundo Vzquez et al. (2003), a m absoro causada pela cirurgia nesses indivduos pode levar a dficits vitamnicos e minerais, podendo ser corrigido pelo uso de suplemento alimentar. E isso foi verificado com as participantes desse estudo, as quais faziam uso de suplemento Centrum na dose de um comprimido ao dia, fazendo com que a maioria das suas necessidades de nutrientes no alcanados pela alimentao sejam supridas (figura 2C). No grupo com cirurgia, destaca-se o clcio e a vitamina A com maior inadequao, seguido do Ferro, o que condiz com diversos estudos que mostram que comum a deficincia de alguns micronutrientes especficos, tais como vitaminas lipossolveis, clcio, ferro, que pode levar anemia, e principalmente a vitamina B12, quando no fazem uso de suplementos. Esses achados justificam a necessidade de interveno nutricional adequada para haver uma suplementao especfica nos indivduos que realizaram a cirurgia da obesidade, evitando assim agravos sade decorrente de dficits de nutrientes (VZQUEZ et al., 2003).
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A cirurgia baritrica proporciona muitos benefcios aos pacientes, mas, apesar do trabalho em questo se tratar de um estudo de caso, os resultados sugerem que mulheres obesas, submetidas ou no cirurgia baritrica, necessitam de orientao nutricional para adequao de consumo alimentar, pois os dois grupos apresentaram uma ingesto inadequada de alimentos. Trata-se de um achado importante, pois destaca a importncia da orientao diettica aps a interveno cirrgica. Considerando os dois grupos como ativos, uma vez que so praticantes de atividade fsica numa freqncia semanal de no mnimo 3 vezes por semana, a mdia do FA atribudo arbitrariamente foi de 1,27, ou seja, 11% acima do estimado detalhadamente pelo PAL das atividades dirias, que foi em torno de 1,13, com uma diferena significativa (p<0,001). Assim, a partir desses resultados encontrados na figura 1, este estudo e o estudo realizado por Vasconcellos (2002) apontam uma tendncia das equaes de predio em superestimarem o fator atividade e, conseqentemente, a necessidade dos indivduos, sugerindo a aplicao com cautela de um valor constante para estimar o gasto energtico (VASCONCELOS, 2002). Sugere-se ento ao estimar-se o gasto energtico utilizar o mtodo detalhado, descrevendo cada atividade realizada ao longo do dia, ao invs de atribuir arbitrariamente um valor global. Frente importante variao encontrada pelos dois mtodos, parece prudente que as necessidades sejam calculadas com valores detalhados de atividade fsica. Ainda, Vasconcelos e Anjos (2001), em trabalho de reviso que avaliou criticamente as inadequaes das recomendaes de energia com base em dados de pesquisa populacional mostrou que a Recommended Dietary Allowance (RDA) proposta pela Dietary Reference Intakes (2002), chamam a ateno para o fato de os fatores de atividade serem aproximaes grosseiras das necessidades de energia, revelando uma superestimao da NET e sugerindo uma ampla reviso dos pressupostos referentes s recomendaes de energia s populaes. Comparando-se os dados da avaliao antropomtrica (tabela 3), encontrou-se diferena estatisticamente significativa na dobra cutnea do bceps (p< 0,0004) entre os dois grupos analisados, que revelou no grupo sem cirurgia uma maior espessura para esta dobra, j que a menor espessura no grupo com cirurgia pode ser indicativa da flacidez devido ao elevado emagrecimento.

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Tabela 3. Caractersticas antropomtricas (IMC, circunferncias, dobras cutneas e composio corporal) dos grupos com cirurgia (n = 6) e sem cirurgia (n = 6) praticantes de atividade fsica programada.
Variveis IMC (peso/altura ) C. cintura (cm) C. quadril (cm) C. brao (cm) C. coxa (cm) C. perna (cm) D. cutnea trceps (mm) D. cutnea bceps (mm) D. cutnea suprailaca (mm) D. cutnea subescapular (mm) Gordura corporal (%) pela de quatro dobras cutneas Massa corporal total (kg) Gordura corporal (%) Massa magra (%) Peso em gordura (kg) Peso em massa magra (kg) gua (%) gua corporal total (l) gua intracelular (l) gua extracelular (l)
2

Grupo com cirurgia mediana (mn mx) 32,07 (28,29 40,34) 95,2 (82,6 119,5) 113,1 (100,5 133,5) 34,8 (30,0 42,5) 60,2 (54,5 68,2) 39,6 (37,2 43,0) 27 (21 34) 14 (12 18) 31 (28 35) 25 (17 32) 39,2 (34,8 42,6)** 20,4 (16,5 - 22,4) 37,7 (32,0 50,0) 62,3 (50,0 68,0) 42,3 (20,2 87,6) 50,8 (42,6 55,0) 45,7 (37,0 50,0) 36,4 (29,4 40,6) 18,6 (15,0 20,4) 17,8 (14,4 20,2)

Grupo sem cirurgia mediana (mn mx) 32,77 (30,50 36,75) 96,6 (87,8 106,5) 110,1 (100,5 113,6) 34,7 (32,2 37,0) 58,3 (54,5 63,0) 38,7 (33,8 47,0) 32 (29 37) 23 (20 28)* 39 (22 48) 29 (20 36) 44,2 (41,9 47,2)* 19,4 (17,0 21,1) 35,7 (29,0 44,0) 64,3 (56,0 71,0) 26,75 (21,3 33,0) 47,78 (42,2 52,9) 47,0 (41,0 52,0) 33,1 (30,0 36,3) 17,7 (15,5 19,3) 15,3 (14,4 17,1)*

Os nmeros marcados com (*) indicam diferenas pelo teste de Mann-Whitney (p < 0,05) entre os dois grupos.
(**) = p < 0,05 nas comparaes entre as gorduras corporais (%) pela bioimpedncia e pela de dobras cutneas pelo Teste de Mann-Whitney.

Outra varivel antropomtrica que indicou diferena entre os grupos foi a gua extracelular (p< 0,03). Esses resultados esto de acordo com Cambi et al. (2003) que encontraram aumento da gua corporal em obesos submetidos cirurgia da obesidade. O aumento da gua corporal, especialmente da gua extracelular um evento conhecido na obesidade. Coppini (1997) e Deurenberg (1996) mostram que a impedncia bioeltrica como mtodo para mensurar a composio corporal do obeso deve ser aplicada associada a outros mtodos para tomar mais preciso seus resultados, j que leva a uma superestimativa da massa
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muscular em detrimento da massa adiposa, considerando que nos obesos h um aumento da gua extracelular. Esse aumento da gua corporal pode superestimar em at 22% a composio em massa magra nos obesos (DE LORENZO et al., 1995). Na tabela 3, os resultados de gua extracelular apontam para um aumento ainda maior aps a cirurgia. Nesse sentido, talvez a aplicao da bioimpedncia no seja a mais apropriada para grandes obesos, pois parece que quando o volume de tecido adiposo maior que o volume de msculo, a medida de resistncia dos tecidos pode ser afetada, ocorrendo uma subestimativa da composio em massa gorda na mulher (BAUMGARTNEI et al., 1998; JAKICIC et al., 1998). Por isso, preciso cautela para se utilizar os dados da bioimpedncia nesses indivduos. Em relao s dobras cutneas, a percentagem de gordura corporal apresentou valor significativo tanto entre os grupos analisados (p<0,006) quanto entre os dois mtodos utilizados bioimpedncia e somatria das dobras (p<0,030), o que condiz com Oliveira et al. (2000), que tambm encontraram diferena estatstica ao se comparar esses dois mtodos em indivduos obesos. Apesar da obteno de dobras cutneas em obesos ser passvel de erro, devendo ser avaliadas com cuidado, devido dificuldade da obteno de medidas precisas, Gualdi-Russo et al.(1998) afirmam que em obesos os parmetros de composio corporal podem ser melhor estimados com base na espessura das dobras cutneas. Esses autores trabalharam com obesos, comparando os resultados de dobras cutneas, bioimpedncia e creatinina urinria, concluindo que os dados estimados a partir das dobras cutneas foram os que melhor se correlacionaram com os de creatinina. Deve-se destacar que as voluntrias participavam de um programa de atividades fsicas na Universidade, ou seja, eram pessoas que procuravam manter hbitos de vida saudveis, mas, apesar disso, no tinham ingesto alimentar adequada. Concluso Com relao ao consumo alimentar, mostrou-se que no houve diferena entre os grupos, sendo que o consumo de energia estimado ficou abaixo da NET ajustada ao mnimo preconizado, tanto no grupo com cirurgia quanto sem cirurgia. Visto que os grupos avaliados apresentavam peso estvel e acima do esperado, esse resultado pode parecer contraditrio e sugere a necessidade de se avaliar a pertinncia da associao de ao menos dois mtodos para a estimativa do consumo alimentar.

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Embora no se tenha encontrado diferenas no consumo de energia entre as mulheres submetidas ou no cirurgia, foram encontradas diferenas na avaliao do consumo de micronutrientes entre os grupos, com maior prevalncia de adequao de consumo entre as mulheres que realizaram a cirurgia. Isso, entretanto, em decorrncia da suplementao nutricional. Esses achados justificam a necessidade de interveno nutricional adequada para haver uma suplementao especfica nos indivduos que realizaram a cirurgia da obesidade, evitando assim, agravos sade decorrentes de dficits de nutrientes. O gasto energtico mostrou que a atribuio arbitrria da frao proveniente da atividade fsica, FA, nas equaes de predio podem ser superestimados e,

conseqentemente, a necessidade dos indivduos, sugerindo a aplicao dos mesmos com cautela. Sugere-se ento, ao se estimar o FA, a utilizao do mtodo detalhado pelo PAL, descrevendo cada atividade realizada ao longo do dia, ao invs de atribuir um valor global. Em relao composio corporal por dobras cutneas, houve diferena apenas na somatria das quatro dobras e do bceps entre os grupos. Houve diferena entre os dois mtodos utilizados bioimpedncia e somatria das dobras. Assim, as diferenas encontradas no conjunto dos dados apontam para cautela no uso e interpretao dos mesmos. Os resultados sugerem que mulheres obesas, submetidas ou no cirurgia baritrica, necessitam de orientao nutricional para adequao de consumo alimentar e que uma adequada interveno nutricional est na dependncia do conhecimento das limitaes dos mtodos disponveis para estimativa da composio corporal e do consumo de energia.

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CONSUMPTION ESTIMATIVE, ENERGETIC EXPEND AND BODY COMPOSITION IN A STUDY CASE-CONTROL WITH OBESE WOMEN PRACTICING PROGRAMMED PHYSICAL ACTIVITY, SUBJECTED OR NOT TO BARIATRIC SURGERY Abstract Objective: To estimate and evaluate the consumption energetic expenditure and body composition of women, who were submitted or not to bariatric surgery. Methods: 12 women ranging from 25 to 62 years old participated in this study, 6 of then undertook bariatric surgery and the other 6 did not suffer an surgical intervention, all of them having similar body mass index (BMI) and practiazing equal programmed physical activity. The energetic balance was evaluated according to the American Academy of Sciences standards. Food consumption was estimated by 24-hour-food surveys within 3 days. It was also assessed the body mass by means of electric bioimpendence and skinfold derived equations. Results: There was no difference in consumption and expenditure between the groups. There has been significative difference between the groups in relation to calcium intake, vitamin B6 and B12 and adequacy proportion of the diet. There has been significative difference in the biceps skinfold in the anthropometric assessment, in the extracellular water between the groups and body fat, either the we thin analyzed group with both methods used bioimpedence and skinfold sum. Conclusion: The energetic expenditure showed a tendency of the predictive equations, to superestimate the activity factor and the individuals necessities. There are differences in the body mass of the same BMI that undertook or not the obesity surgery. Thus, the differences found in the set of data indicate the necessity of caution when using and interpreting the same data. Key-words: food consumption, energetic balance, body composition, and bariatric surgery. Apoio financeiro: Fundo de Apoio Extenso/FAE da UNIMEP SP.

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