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Rinitis Alrgica

Rinitis alrgica (RA) se define como la inflamacin de la mucosa nasal mediada por IgE y desencadenada por la exposicin nasal a un alrgeno. Se caracteriza por la presencia de sntomas nasales como prurito, estornudos, rinorrea (principalmente serosa) y congestin nasal. Ms del 50% de los pacientes presentan sntomas oculares como prurito y epfora. Segn datos recopilados por ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) su prevalencia es de 30% a nivel mundial e ira en aumento. Diversos estudios han logrado establecer un vnculo importante entre RA y el desarrollo de asma, acuando el concepto de va area comn, concepto que se ve avalado por datos estadsticos que muestran que pases con alta prevalencia de RA (25-35%) presentan una elevada prevalencia de asma de 10-25%. Adems la prevalencia de asma en paciente sin RA es menor al 2% versus un 10-40% de asma encontrada en pacientes con este diagnstico. Diversas investigaciones han demostrado que los pacientes con RA persistente poseen alteraciones espiromtricas, an sin haber desarrollado sntomas de asma y desde etapas iniciales de la enfermedad. Si bien an no existe consenso en que el tratamiento de la RA incida en la evolucin del asma, si se ha establecido que mientras ms severa es la RA, ms severa y con mayores requerimientos de corticoides inhalatorios cursa el asma, de manera que en lo posible, se debe establecer un tratamiento conjunto para ambas enfermedades alrgicas. De acuerdo a lo sealado y siguiendo las recomendaciones de ARIA todo paciente con RA persistente debe ser evaluado para asma, todo paciente asmtico debe tener una evaluacin de la va area superior y debe buscarse una estrategia de tratamiento combinado de la va area superior e inferior para lograr una mayor eficacia y seguridad.

Clasificacin de la Rinitis Alrgica


Segn el tiempo de evolucin de los sntomas y el grado de interferencia con las actividades diarias, la rinitis se clasifica en Intermitente, Persistente, Moderada o Severa.

Diagnstico
Clnica Anamnesis El diagnstico de la RA es fundamentalmente clnico y se basa en la presencia de sntomas nasales: rinorrea acuosa anterior estornudos en salva, especialmente matinales prurito y bloqueo nasal (congestin) adems, el 60% de los pacientes presentan sntomas oculares como epifora, prurito e inyeccin conjuntival

Tambin debe considerar datos acerca de: Edad de inicio de los sntomas poca del ao en la que se presentan (persistentes o en un periodo en particular) Sntomas diarios, semanales Interferencia con las actividades diarias Uso de medicamentos y su respuesta Actividad que el paciente desempea y sus condiciones ambientales, tanto laborales como en el hogar Presencia de tos al dormir, al rerse o con la actividad fsica, que pueda indicar algn componente bronquial Comorbilidades (sinusitis, asma, migraa) Antecedentes personales de otros cuadros alrgicos como Dermatitis atpica, Asma Bronquial, Alergia Alimentos, Alergia a frmacos, Alergia veneno Himenpteros Antecedentes familiares de atopia

Existen ciertos sntomas que deben hacer pensar en otra etiologa: sntomas unilaterales congestin nasal como nico sntoma rinorrea mucopurulenta descarga posterior dolor nasal epistaxis recurrente anosmia plipos nasales

Examen Fsico Se basa en la bsqueda de signos relacionados con atopia Piel ms bien plida y seca Eczema Queratosis Pilar Pliegue de Dennie Morgan

Y de otros que evidencien el compromiso de los rganos target Inyeccin conjuntival, edema y eritema palpebral Saludo alrgico (arruga nasal persistente en el dorso de la nariz, es ms frecuente en nios) Eritema farngeo Rinoscopa anterior: realizada con un otoscopio manual o con una lmpara frontal y espculo nasal brinda gran utilidad diagnstica. Permite visualizar el tercio anterior de la va area nasal que en este caso se aprecia plida, con cornetes inferiores y medios tpicamente plidos e hipertrficos y con la presencia de secrecin serosa de variada intensidad. Ayuda a descartar la presencia de plipos nasales

Laboratorio
1. Hemograma-VHS: apoya el diagnstico la presencia de eosinofilia perifrica, si bien las cifras son ms bien discretas. Un nmero de eosinfilos normales no descarta el diagnstico de RA. La leucocitosis, desviacin izquierda y VHS elevadas son de utilidad al momento de descartar otras etiologas, especialmente infecciosa. 2. Eosinfilos Nasales: de gran utilidad, se consideran diagnsticas cifras mayores a un 10%. Del mismo modo cifras de 30% y ms, en conjunto con otros sntomas hacen necesario plantear el diagnstico de NARES (Rinitis eosinoflica no alrgica) e Intolerancia a la Aspirina. 3. Prick Test Inhalantes: fundamental en el diagnstico etiolgico de la RA. Es importante recordar que un Prick (+) a un alrgeno, slo indica sensibilizacin, es decir, la presencia de molculas de IgE unidas a receptores en la membrana de los mastocitos de la piel. Para que ese alergeno sea considerado un agente etiolgico, debe existir correlacin entre la presencia de sntomas y la exposicin a este alrgeno. Es por esto que para interpretar de manera correcta este tipo de pruebas cutneas es necesario conocer el calendario alergolgico de la regin que habita el paciente y la existencia de algn tipo de alrgeno en particular que pueda ser responsable de los sntomas y que no haya sido includo en la batera habitual 4. IgE total y especfica: la primera carece de utilidad diagnstica y la segunda se utiliza slo en aquellos casos en que es difcil realizar pruebas cutneas, ejemplo: dermografismo, imposibilidad de suspender antihistamnicos y en las que es necesario establecer un diagnstico etiolgico preciso como en el caso de la inmunoterapia. 5. Pruebas de funcin pulmonar: deben efectuarse en todo paciente con diagnstico de RA persistente o en caso que presenten sibilancias recurrentes, tos y sibilancias durante el ejercicio y tos nocturna. Las alteraciones espiromtricas encontradas en estos pacientes dependen del tiempo de evolucin de la RA. El primero en afectarse es el FEF 25-75, seguido por el VEF1 y la CVF. El FEF 25-75, es considerado un predictor ms sensible que el VEF1 para la obstruccin crnica de la VA. Su alteracin se relaciona con la persistencia de las sibilancias en nios asmticos alrgicos. Ambos parmetros pueden alterarse en pacientes con RA, incluso sin haber presentado sntomas. 6. TAC cavidades perinasales: en el caso de sospecha de sinusitis aguda y crnica, mucho ms frecuente en este tipo de pacientes. Adems permite descartar la presencia de anormalidades anatmicas y de plipos nasales. 4

Tratamiento

La inmunoterapia alergeno especfica consiste en la administracin de un alergeno en dosis gradualmente crecientes, buscando desarrollar un cambio en la respuesta inmune que lleve a tolerancia. Debe llevarse a cabo en un medio hospitalario con monitorizacin de parmetros como FC, PA, PEF, examen fsico pulmonar y de piel durante, a lo menos, 40 min de haber sido administrada. La inmunoterapia ha demostrado ser una terapia segura y costoefectiva ms beneficiosa que el tratamiento sintomtico, debido a que disminuye ms eficazmente la progresin de la RA hacia un cuadro ms severo y el desarrollo de asma en nios 5

portadores de RA. Adems, previene nuevas sensibilizaciones y tiene un efecto a largo plazo una vez que se ha suspendido. Este tipo de tratamiento ha demostrado ser eficaz en el caso de RA por plenes de pastos, rboles, malezas y dermatofagoides. El tiempo que dura la terapia vara entre los 3-5 aos, debiendo efectuarse una buena seleccin de los pacientes a quienes se les indica. La inmunoterapia posee contraindicaciones absolutas que son: pacientes hipertensos o cardipatas usuarios de beta-bloqueadores (hacen reacciones sistmicas ms severas y resistentes a tratamiento), pacientes coronarios, inmunodeficientes, portadores de enfermedades malignas, asma descontrolada (PEF 70%) o de difcil manejo y pacientes portadores de enfermedades psiquitricas.

Asma
Se define como una enfermedad inflamatoria crnica de la va area en la que participan numerosos elementos celulares. Esta inflamacin crnica lleva a una hiperreacividad bronquial y obstruccin generalizada reversible de la va area que ocasiona episodios recurrentes de sibilancias, tos y disnea, cediendo en forma espontnea o frente al uso de medicamentos. Se estima que a nivel mundial existen 300 millones de personas afectadas y que la prevalencia global variara entre un 1-18% de la poblacin en diferentes pases. Existen factores predisponentes y precipitadores de asma. Los primeros se encuentran asociados a factores propios del husped (suceptibilidad gentica, obesidad, gnero) y los segundos a factores ambientales (exposicin a alergenos intra y extradomiciliario, infecciones, humo tabaco, exposiciones laborales y la dieta). Polimorfismos en el gen de algunas interleukinas (IL-13) y metaloproteinasas (ADAM33) que se relacionan, respectivamente, con una mayor produccin de IgE y aumento en la actividad de fibroblastos durante el fenmeno de remodelacin, han sido identificados en pacientes con asma. Del mismo modo, pacientes asmticos fumadores presentan un incremento en el nivel de argininasa I, molcula que participa en al sntesis de colgeno y remodelacin de la va area. La sensibilizacin al acaro del polvo de habitacin es un factor de riesgo importante en el desarrollo de asma. La exposicin continua a dermatofagiodes genera un fenmeno inflamatorio persistente que lleva a un empeoramiento de la funcin respiratoria. Este fenmeno recibe el nombre de inflamacin mnima persistente e influye en la aparicin de los cambios propios de la remodelacin. Esto queda de manifiesto en el hecho que la sensibilizacin a dermatofagoides se relaciona ms fuertemente con la cada del FEF25-75 y del VEF1 bajo el 80% del predicho que la sensibilizacin a otros aeroalergenos como plenes. En cuanto a la participacin de las infecciones en el desarrollo de asma, un estudio realizado en pacientes de 5 aos de edad con diagnstico de sibilancias recurrente y sensibilizacin temprana a aeroalergenos (antes 2 aos) demostr que cerca del 30% presentaba el antecedente de infecciones febriles del tracto respiratorio bajo, ya sea por rinovirus o VRS, antes del ao de vida. De igual forma, la bronquiolitis por VRS se asocia significativamente al desarrollo de asma a los 7 aos de edad. 6

Diagnstico
Anamnesis El diagnstico de asma se basa en la presencia de episodios de disnea, tos y sibilancias, ya sean permanentes o estacionales. Se debe preguntar por factores precipitantes (infecciones, ejercicio, la risa, exposicin a alrgenos, ambiente laboral), accin de irritantes (humo del tabaco, olores fuertes), presencia de sntomas nocturnos, consultas SU y las medidas que ayudan al alivio de los sntomas, especialmente la respuesta farmacolgica. Antecedentes personales y familiares de atopia, especialmente el diagnstico de RA persistente y el tiempo de evolucin. Se debe indagar acerca de crisis obstructivas en relacin al consumo de AINEs que hagan sospechar el diagnstico de Asma inducida por Aspirina (AIA). Este cuadro se presenta en el 8-20% de los pacientes con diagnstico de asma. Afecta principalmente a mujeres con diagnstico de asma corticodependiente moderada a severa, con antecedente de rinitis de inicio tardo (tercera a cuarta dcada de la vida), frecuentemente en realcin a un cuadro viral y asociada a poliposis nasosinusal. Cerca del 10% de este tipo de pacientes puede, adems, presentar descompensacin de su asma en relacin al consumo de alimentos o administracin de frmacos que contienen sulfitos. Examen Fsico Debido a que el asma es una enfermedad cuyos sntomas son variables el examen fsico pulmonar puede ser totalmente normal. El hallazgo ms frecuente es la presencia de sibilancias que pueden ser auscultadas muchas veces slo frente a una espiracin forzada. No se debe olvidar buscar estigmas de atopia y la rinoscopia anterior en busca de signos de RA. En pacientes con una crisis severa puede encontrarse disnea, dificultad para hablar, sudoracin, taquicardia, polipnea y cianosis, con uso de musculatura accesoria. El examen pulmonar puede ser normal debido a una obstruccin severa de la va area reduce el flujo de aire y no se encuentran sibilancias

Laboratorio
Se basa en la medicin de los volmenes pulmonares, su variabilidad y reversibilidad, entregando informacin valiosa para determinar la severidad del asma. Los mtodos utilizados son la espirometra y la flujometra. La espirometra permite medir el flujo areo y su reversibilidad a travs de la medicin del VEF1 (volumen espiratorio forzado), CVF (capacidad vital forzada) y la mejora de estos parmetros luego del uso de broncodilatadores. Los valores se encuentran predeterminados de acuerdo al gnero, talla y edad. La flujometra puede ser realizada por el paciente en su domicilio. Permite la valoracin del PEF (peak de flujo espiratorio), que ayuda a determinar la variabilidad del flujo en el tiempo y por lo tanto, evaluar la terapia. El Test de metacolina determina la hiperreactividad bronquial, se indica en pacientes con clnica sugerente cuya espirometra es normal. La RA, la Fibrosis Qustica y el EPOC pueden por s solas alterar el resultado de este Test.

Clasificacin
El asma se clasifica por grado de severidad y caractersticas clnicas antes de iniciar tratamiento Intermitente Sntomas <1 vez semana Exacerbaciones corta duracin Persistente Leve Persistente Moderada Sntomas ms 1 Sntomas diarios vez semana, menos 1 vez da Persistente Severa Sntomas diarios

Exacerbacin Exacerbacin Exacerbaciones afecta actividad y afecta actividad y frecuentes sueo sueo Sntomas Sntomas Sntomas nocturnos ms 2 nocturnos ms 1 frecuentes veces mes vez semana nocturna asma

Uso diario 2 Limitacin actividad agonistas accin fsica corta VEF1 o PEF80% VEF1 o PEF80% VEF1 o PEF 60- VEF1o PEF60% 80%

Variabilidad VEF1 o Variabilidad VEF1 o Variabilidad VEF1 o Variabilidad VEF1 o PEF < 20% PEF < 20% PEF >30% PEF >30%

Tratamiento
Controlada (todas las siguientes) Sntomas en el da Dos o veces semana Ninguna Ninguna Parcialmente No controlada controlada (cualquiera siguientes) menos Ms de dos veces por Tres o ms por semana caractersticas asma parcialmente controlada Alguna Alguna

Limitacin actividades Sntomas nocturnos Necesidad tratamiento rescate VEF1-PEF Exacerbaciones

Dos o menos por Ms de dos veces por semana semana Normal < 80% predicho Ninguna Una o ms al ao

PASO 1 B2 agonista SOS

PASO 2 Seleccione uno GCI Dosis bajas

PASO 3

PASO 4

PASO 5 Adicione uno o ms

Adicione uno Seleccione AGONISTA B2 A NECESIDAD uno o ms

Primera opcin Tratamien to


Otras opciones

GCI dosis GCI dosis GC oral bajas ms B2 moderadasaccin larga altas <6 aos GCI ms B2 accin dosis larga moderada

Antileucotrieno

GCI dosis Antileucotrieno moderadas GCI dosis Teofilina bajas ms liberacin lenta antileucotrieno GCI dosis bajas Ms teofilina liberacin lenta

Ac anti-IgE

Nivel de control Controlado Parcialmente controlada No controlada Exacerbacin

Tratamiento Mantener y encontrar el paso de control ms bajo Considerar subir paso de control Subir paso de control hasta controlar sntomas Tratar la exacerbacin

GINA (Global Initiative for Asthma) propone que los pacientes en los que se ha efectuado el diagnstico de asma comiencen su tratamiento en el paso 3 y desde ah segn el control de los sntomas que se logre, el tratamiento se ir escalando o desescalando.

Inmunoterapia
La utilidad de la inmunoterapia alergeno especfica en el tratamiento del asma ha sido ms controvertida debido a los reportes de pacientes fallecidos en la dcada del 70. Sin embargo, un meta-anlisis de estudios realizados entre 1954-1998 confirman su efectividad en el tratamiento del asma bronquial, reduciendo la severidad de los

sntomas, la dosis de los frmacos usados y la HRB especfica e inespecfica comparada con placebo. La SIT como tratamiento de asma tendra un mejor efecto en asma estacional por plenes de pastos y rboles que en asma persistente. Faltan estudios en esta materia, especialmente, comparando SIT v/s terapia convencional.

Alergia Alimentaria
La alergia alimentaria (AA) corresponde a una reaccin adversa inmunolgicamente mediada frente a antgenos alimentarios, desencadenada por anticuerpos del tipo IgE o mediada por clulas (linfocitos) Constituye la primera manifestacin clnica de alergia, por lo que su diagnstico y manejo precoz y adecuado sern vitales para evitar el posterior desarrollo de RA y asma (Marcha Alrgica). Los cuadros clnicos varan desde manifestaciones de piel (urticaria, angioedema, dermatitis atpica), pasando por los gastrointestinales (RGE, diarrea, clicos, entre otros) y respiratorios (RA, Asma), de acuerdo sea la edad del paciente. Los alergenos involucrados se modifican segn la edad. El huevo, la leche y el man son los alergenos ms importantes en la infancia, mientras que el man, mariscos y pescados lo son en la edad adulta. A pesar de ser una patologa recientemente conocida, su diagnstico va en aumento. La prevalencia en la edad peditrica vara entre el 6-8%, mientras que en adultos alcanzara el 2%. Un factor importante en el desarrollo de AA es el antecedente de enfermedades alrgicas en familiares de primer grado. El riesgo de AA en nios con un familiar en primer grado afectado es de 20-30%, porcentaje que se eleva a 40-50% si el antecedente afecta a dos de ellos.

Clasificacin Reacciones Adversas Alimentos


Se define como Reaccin Adversa a un alimento a cualquier reaccin no esperada frente a la ingestin de un alimento o aditivo. Pueden clasificarse en txicas y no txicas. Las primeras pueden ocurrir en cualquier individuo, por ejemplo, como sucede frente a la ingestin de alimentos en descomposicin. Las reacciones adversas no txicas se dividen a su vez, en inmunolgicamente mediadas, es decir, en las que existe un mecanismo de hipersensibilidad involucrado y corresponden a las AA verdaderas. El otro grupo no son mediadas inmunolgicamente, se conocen con el nombre de Intolerancias y son las reacciones adversas ms frecuentemente encontradas. Las reacciones de Intolerancia pueden ocurrir en tres diferentes situaciones:

Frente al consumo de alimentos ricos en aminas vasoactivas como tiramina (quesos aejos) o histamina (espinacas, pescados, chocolates, pltano) En relacin a la ingestin de alimentos que inducen la liberacin de histamina (chocolate, tomate)

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En pacientes susceptibles, por ejemplo, los sntomas abdominales que se presentan con el consumo de lcteos en pacientes con dficit de lactasa.

Las dos primeras situaciones reciben el nombre de pseudoalergias alimentarias y pueden verse (aunque no en un 100%) en personas portadoras de una alteracin de la deaminoxidasa, enzima que se ubica a nivel intestinal y que acta en la metabolizacin de la histamina.

Manifestaciones Clnicas AA
Las manifestaciones clnicas de la AA pueden darse frente a la ingestin (90%), contacto o inhalacin de un alimento, afectando la piel, el tracto G-I, sistema respiratorio o produciendo cuadros generalizados de tipo anafilctico. Los sntomas cutneos, en particular la Dermatitis Atpica y los sntomas G-I son mucho ms frecuentes en nios. Los cuadros sistmicos, tipo anafilaxia, se ven fundamentalmente hacia la adolescencia y adultez. Si bien, una AA puede manifestarse con sntomas respiratorios, no es lo ms frecuente y cuando se presentan, van acompaados con sntomas en otro sistema. De acuerdo a un estudio francs, los sntomas ms frecuentes son los cutneos (62,7%), seguidos por los digestivos (30,3%) y respiratorios (6,9%). Los cuadros generalizados tipo anafilaxia representan el 4,9% de los casos. Sntomas Cutneos: Corresponden a la manifestacin ms frecuente de AA. Dentro de stos, la Dermatitis Atpica (DA) es el cuadro ms habitual, afectando principalmente a pacientes peditricos. Se trata de un eczema crnico, recurrente, muy pruriginoso, que adopta una distribucin tpica segn la edad. Se estima que aproximadamente el 35-40% de las DA moderadas a severas tienen como base una AA, evidencindose una mejora significativa del eczema, en aquellos casos en los que se realiz una dieta de eliminacin del alimento involucrado, versus pacientes que no portaban una AA o que teniendo el diagnstico de hipersensibilidad a alimentos no siguen una dieta de eliminacin. Los alergenos ms frecuentes son los de origen animal (leche y huevo), siendo tambin importantes el man y la soja. Su inmunopatogenia involucra un mecanismo mixto en el que participan anticuerpos del tipo IgE y linfocitos. La urticaria aguda y el angioedema, es otra manifestacin frecuente de alergia alimentaria, los sntomas pueden comenzar minutos despus de la ingestin del alimento responsable. El angioedema generalmente compromete la cara, especialmente la zona de los labios y prpados, la urticaria es generalizada. Debe ponerse especial atencin a la aparicin de otros sntomas que puedan hacer sospechar una evolucin ms bien sistmica, como la presencia de prurito palmoplantar, retroauricular, disfona o dificultad respiratoria. Fisiopatolgicamente corresponde a un cuadro IgE mediado. Los alimentos ms frecuentemente involucrados son el huevo, la leche y el man en el caso de nios y man y otros frutos secos, pescado y mariscos, en el caso de adultos. La urticaria crnica (ms de 6 semanas de duracin), incluso acompaada de angioedema, muy escasamente se relaciona con AA (<1,4% casos).

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Sntomas Gastrointestinales: Estos pueden ser exclusivamente IgE mediados, celulares o mixtos, sin embargo, sea cual sea el mecanismo involucrado los sntomas son similares y slo difieren en el tiempo de inicio, severidad y persistencia. Las nauseas, vmitos, dolor y diarrea que se desarrollan minutos hasta 1-2 horas luego de la ingestin de algn alimento son tpicas de reacciones IgE mediadas, siendo sinnimo de angioedema intestinal. El Sndrome de Alergia Oral, es otra reaccin IgE mediada que se caracteriza por la presencia de prurito orofarngeo, picor y angioedema de labios, lengua, paladar y faringe, pudiendo incluso ocasionar disfagia. Se ve especialmente en pacientes polnicos (40%), frente a la ingestin de frutas y verduras y se debe a que plenes de rboles y pastos comparten estructuras protecas con algunos vegetales, de manera tal que las molculas de IgE reaccionan en forma cruzada. Como ejemplo, los pacientes sensibilizados al abedul pueden presentar sntomas frente al consumo de manzana, apio y papa. La infiltracin eosinoflica alrgica del tracto G-I es otro cuadro frecuente de encontrar en pacientes con AA. Se relaciona con mecanismos inmunolgicos mixtos, tanto IgE, como no IgE mediados. En el 50% de los casos se asocia a eosinofilia perifrica. La esofagitis eosinoflica da sntomas compatibles con RGE (reflujo gastroesofgico). Visto principalmente en nios y adolescentes, es ms frecuente en hombres que en mujeres En nios se manifiesta con vmitos, regurgitacin, dolor abdominal, rechazo alimentario, irritabilidad y un escaso incremento pondoestatural. Segn un estudio realizado en nios menores de 1ao con diagnstico de RGE, el 40% estaba asociado al consumo de leche de vaca. En adolescentes su manifestacin ms clsica es la pirosis y disfagia. Los alimentos ms frecuentemente involucrados son la leche y soja en nios pequeos y cereales (trigo, arroz) y carne en nios mayores. La gastritis eosinoflica alrgica ms propia de nios y adolescentes se caracteriza por la presencia de vmitos pospandriales, dolor abdominal y saciedad precoz. La prdida de peso es el sello de la gastroenteritis eosinoflica alrgica. Si bien estos cuadros tienen algunos alergenos bien identificados, la mayora corresponde a alergias alimentarias mltiples (ms de dos alergenos alimentarios involucrados) y los sntomas tardan en resolverse 3-5 semanas despus de iniciada una dieta de eliminacin. La proctocolitis y la enterocolitis inducida por protenas de la dieta son cuadros mediados por clulas. La proctocolitis es descrita en nios sanos, alimentados al pecho o con frmula lctea, que comienzan con sangramiento rectal y diarrea dentro de los tres primeros meses de vida. La dieta de restriccin materna mejora los sntomas en 48-72 hrs. La enterocolitis, por su parte, se presenta ms bien en nios alimentados con frmula lctea o soja que comienzan con vmitos y diarrea profusa que lleva a deshidratacin y letargia. Tambin ha sido descrito en nios mayores con sntomas de diarrea y dolor abdominal. Sntomas respiratorios Excepcionales en ausencia de sntomas digestivos y/o cutneos, la aparicin de los sntomas puede darse por la ingestin del alimento como tambin por la inhalacin de vapores, especialmente durante su preparacin (mariscos y pescados).

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Sntomas Sistmicos Aproximadamente, el 30% de los casos de anafilaxia vistos en Servicios de Urgencia en USA son ocasionados por una AA. Se caracteriza por la presencia de sntomas respiratorios, G-I y cutneos, en conjunto con sntomas cardiovasculares como hipotensin, arritmias e incluso colapso cardiovascular. Los alimentos ms frecuentemente involucrados son el man, otros frutos secos, pescados y mariscos.

Diagnstico
Anamnesis Importante precisar la edad del paciente, ocupacin, especialmente importante en pacientes con historia sugerente de alergia al ltex, como son los trabajadores de la salud y de la industria de la goma, ya que pueden hacer reacciones cruzadas con alimentos como palta, pltano, kiwi, castaas, pia, entre otros. Frmacos utilizados, patologas concomitantes, antecedentes personales y familiares de alergia. Tipo de sntomas, gravedad, tiempo de evolucin, alimentos involucrados, presentacin del alimento (crudo, cocido, sin cscara), tolerancia previa y actual, descartar posibles reacciones cruzadas. Examen Fsico Orientado a la presencia de estigmas atpicos, estado piel y fanreos, valoracin del estado nutricional del paciente.

Laboratorio
Pruebas in vivo Prick Test: de eleccin para descartar la presencia de molculas IgE. De los extractos comerciales disponibles los que entregan mayor seguridad corresponden a los de origen animal, por lo que para testear vegetales es mejor hacerlo con nativos (pequeas porciones del alimento). Se considera positivo una ppula con un dimetro mayor de 3mm o superior al 50% del control negativo (suero fisiolgico). El prick test tiene un VPP de 50-60% y un VPN de 95%, por lo que su real utilidad es el descartar la participacin de un alimento en la presentacin de los sntomas. IDR (Intradermorreaccin): se trata de la inyeccin intradrmica del alergeno sospechoso, no brinda mayor utilidad en el diagnstico de una AA en relacin al Prick Test. Puede ocasionar reacciones sistmicas. Test de Parche (Atopy Patch Test): de gran utilidad en el diagnstico de reacciones mixtas o no IgE mediadas. Consiste en la aplicacin de un alimento en su forma nativa en pequeas celdillas de aluminio que quedan en contacto con la piel, la mayora de las veces en la zona de la espalda. Su retiro se hace a las 48 hrs, realizndose una lectura de la piel de la zona que valora la presencia de infiltracin y ppulas. La lectura final se realiza a las 72 hrs.

Pruebas in vitro IgE total: no se utiliza en el diagnstico de AA 13

IgE especfica: no ms efectiva que el Prick Test en la deteccin de molculas de IgE. Su sensibilidad, especificidad, VPP y VPN es ms bajo que el del Prick, en especial para alergenos de origen vegetal. Sus indicaciones son precisas y se dan frente a la imposibilidad de realizar pruebas cutneas: lesiones extensas de la piel, dermografismo, dificultad en la suspensin de antihistamnicos o en el caso de anafilaxia en relacin a un alimento nico claramente identificado. Test de liberacin de leucotrienos por basfilos activados (CAST), utilizados en el caso que se sospeche reacciones frente a colorantes.

Prueba de eliminacin/reintroduccin: esta prueba consiste en retirar el alimento sospechoso por 3-4 semanas con lo que debera lograrse una remisin de los sntomas y recrearlos al reintroducirlo. Si la prueba es positiva se debe realizar una provocacin oral para confirmarla, en caso de ser negativa se debe plantear otro diagnstico Test rovocacin Labial (TPL): se trata de la aplicacin de una pequea cantidad de alimento en el labio, teniendo la precaucin que no tome contacto con la mucosa labial, por espacio de 15 min y esperar el que se produzca alguna reaccin local. Se utiliza previo a la realizacin de una provocacin oral y si la respuesta es muy intensa, incluso puede obviarse sta ltima. Test de provocacin oral (TPO): es el nico mtodo que permite confirmar una AA. Consiste en dar concentraciones crecientes de un alimento que va enmascarado (liofilizado, en vehculos lquidos o en cpsulas), cada 30-40 min, previo control de la presin arterial (PA), frecuencia cardaca (FC), PEF, ex pulmonar, buscando recrear los sntomas que han motivado su estudio. El o los alimentos a estudiar deben elegirse de acuerdo a la historia y los exmenes realizados, comenzando por el de menor sospecha, previo dieta de eliminacin por 2 semanas. El TPO puede hacerse con ciego simple o doble (ideal) y contra placebo y siempre en un medio hospitalario. Existen otros mtodos diagnsticos, poco utilizados en la prctica clnica, como la instilacin directa del alimento en la mucosa digestiva va endoscpica (COLAP, collonoscopy allergen provocation) esperando generar cambios macro y microscpicos controlados por biopsia. Se utiliza principalmente en casos de compromiso digestivo eosinoflicos.

Tratamiento
El tratamiento ms seguro y efectivo ser, una vez confirmado el diagnstico, la evitacin total del alimento, en todas sus formas, la lectura de etiquetas en el caso de consumo de alimentos manufacturados y evitar el consumir alimentos fuera de la casa. En el caso de reacciones anafilcticas, el paciente debe portar en forma permanente su kit de epinefrina autoinyectable. El lapso de tiempo en el que se mantenga una dieta de restriccin debe considerar el que para ciertos alimentos existe capacidad de recuperacin, por ejemplo, pacientes con alergia a la protena de la leche de vaca (APLV) deben utilizar frmulas extensamente hidrolizadas o en base a soya (segn sea el caso), realizando evaluaciones peridicas para determinar la aparicin de tolerancia. En el caso de 14

alergia a alimentos como el man, pescados y mariscos que tienen una baja probabilidad de recuperacin, las dietas tienden a ser permanentes. El uso de medicamentos como corticoides, antihistamnicos no tienen una real indicacin. Estudios con cromoglicato disdico suponen algn beneficio en pacientes con AA mltiple en el que se hace difcil seguir una dieta de restriccin. El ketotifeno se ha utilizado con algn resultado en pacientes con DA y AA al huevo, sin embargo, en ambos casos se requiere de mayor investigacin. La inmunoterapia para alimentos es un tema an en desarrollo. Existen estudios de IT al man logrndose buenos resultados tras la provocacin oral, pero a costa de un gran nmero de reacciones sistmicas. Existen protocolos de desensibilizacin para leche, huevo y pescados, logrndose buenos resultados que permiten la ingeta accidental del alimento. Los prebiticos son oligosacaridos no digeribles que favorecen la mantencin de la flora comensal a nivel colnico y que son adicionadas a las frmulas lcteas. Los probiticos corresponden a bacterias del tipo Lactobacilus y Bifidobacterias que promueven un swicht hacia una respuesta Th1 y estimulan la produccin de TGF- que participa en al produccin de IgA. Si bien resultados de estudios aislados muestran un efecto beneficioso en detener la aparicin de eczema, no tendran efecto sobre el desarrollo de RA, asma ni AA, faltando estudios con un nmero mayor de pacientes y con criterios uniformes en cuanto a evaluacin de los cuadros alrgicos.

Urticaria y Angioedema
Urticaria se define como la presencia de ronchas de centro plido y halo eritematoso, muy pruriginosas, de diversas formas y tamaos, muchas veces confluentes y de amplia distribucin (incluso palmas de manos, plantas de pies y cuero cabelludo), que en la mayora de las ocasiones no duran ms de 24 hrs. En el 50% de los casos se acompaa de angioedema, fenmeno edematoso que afecta la dermis profunda y celular subcutneo, generando un aumento de volumen no eritematoso ni pruriginoso. Afecta especialmente labios, prpados, lengua, extremidades, tracto G-I y respiratorio. Su localizacin ms temida es a nivel larngeo, pues puede ocasionar la muerte del paciente. La urticaria se clasifica de acuerdo al tiempo de evolucin en aguda (< de 6 semanas evolucin) y crnica (> de 6 semanas evolucin, ya sea en forma continua o intermitente). Ambas poseen etiologas completamente diferentes, lo que determina que su enfrentamiento tambin lo sea.

Urticaria Aguda (UA)


Es un cuadro frecuente que afecta al 15-25% de la poblacin al menos una vez en la vida. Este cuadro es mucho ms habitual en nios menores, atribuyndose en el 85% de los casos a la ingestin de algn alimento. Las causas ms frecuentes de UA son: Alimentos: dependientes de la edad, en nios los ms importantes son el huevo, la leche y el man. En adultos, man y otros frutos secos, pescados y mariscos.

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Frmacos: los principales son los AINEs, seguidos de antibiticos (-lactmicos y quinolonas), IECA y bloqueadores H2 Picaduras insectos: especialmente himenpteros, abejas y avispas. Infecciones: especialmente locales, de origen viral o bacteriano. Parsitos Exposicin a ltex: especialmente trabajadores de riesgo como los de la industria de la goma y de la Salud. Miscelanas: exposicin masiva a aeroalergenos, administracin de vacunas (ej: influenza en pacientes alrgicos al huevo), post-inmunoterapia, posttransfusionales, etc.

Fisiopatologa
La mayora son IgE mediadas, involucrando la participacin de mastocitos y la liberacin de histamina. Un caso particular es el que se da con los AINEs, en que estos pueden generar los sntomas por un desbalance en la produccin de Prostaglandinas y Leucotrienos. En este caso son frmacos de diferentes familias de AINEs los involucrados, a diferencia de cuando se sospecha un mecanismo mediado por IgE, en que los sntomas se presentan siempre con el mismo medicamento o con una misma familia.

Diagnstico
Anamnesis Se basa fundamentalmente en la visualizacin de lesiones caractersticas asociadas o no a angioedema. Debe descartarse la presencia de palpitaciones, sntomas respiratorios y digestivos, as como la presencia de prurito retroauricular y palmoplantar como prdromo de un cuadro sistmico. Es importante determinar el agente causal: alimentos, ingesta medicamentos, picaduras insecto, etc; su relacin temporal. Episodios previos, cual fue el agente causal, tiempo de duracin de las lesiones. Antecedentes atopia personales y familiares. Antecedentes enfermedades crnicas Examen Fsico Toma de signos vitales. Precisar el tipo de lesin cutnea, la presencia de angioedema (especialmente facial, de lengua), descatar cianosis, presencia de sibilancias, disfona, arritmias que indiquen evolucin sistmica.

Laboratorio
Se deben realizar pruebas tanto in vivo como in vitro, segn corresponda. Si existe la sospecha de la participacin de frmacos, especialmente -lactmicos o AINEs estos poseen protocolos especiales. Se recomienda el estudio tanto con pruebas cutneas para inhalantes y alimentos, especialmente si existe antecedentes de RA y/o asma.

Tratamiento
Lo primero ser suspender el agente sospechoso. La mayora de las veces basta con el uso de un antihistamnico antiH1 no sedantes, se recomienda indicar ceterizina 10 mg/da o 0,125mg/da en nios por 3-5 das. En el caso de acompaarse de angioedema asociar corticoide tipo prednisona por 3 das. Si existe el antecedentes de cuadros sistmicos, especialmente por el mismo agente que se tiene como sospechoso, se debe monitorear signos vitales, si se dispone 16

tambin realizar saturometra, en lo posible una flujometria. En caso hipotensin (cada presin sistlica sobre 30% basal), disfona u otro que indique mayor severidad iniciar tratamiento con epinefrina IM y protocolo anafilaxia.

Urticaria Crnica (UC)


Cuadro frecuente en la consulta Inmunolgica, su enfrentamiento es totalmente diferente al de la UA. En este cuadro las lesiones pueden estar presentes a diario o en forma intermitente por ms de 6 semanas y persistir por meses o aos. Aproximadamente, el 70% de las UC queda sin diagnstico etiolgico, clasificadas como urticarias idiopticas. Las causas ms frecuentes de UC son: Autoinmunes: entre el 35-40% de los pacientes poseen anticuerpos del tipo IgG1 e IgG3 contra el receptor de alta afinidad de IgE (FcRI) o contra la misma molcula de IgE. Ambos tipos de anticuerpos generan la degranulacin de mastocitos y basfilos al interactuar con su respectivo antgeno o al generar C5a, a travs de la fijacin del complemento. Adems, entre un 30-50% de los pacientes con UC poseen anticuerpos anti-tiroideos (anti-tiroglobulina y anti-peroxidasa tiroidea), el 19% de ellos tiene funcin tiroidea normal. A pesar de que la funcin an no se vea alterada estos pacientes ven controlar sus sntomas cutneos al iniciar una terapia hormonal. Si bien su rol patognico no est claro, se sospecha que estos anticuerpos pueden interactuar directamente con molculas de IgE. Fsicas: relacionadas con dermografismo, son descencadenadas por estmulos totalmente inespecficos, como el fro, calor, presin y vibracin. La urticaria por fro se relaciona con la presencia de crioglobulinas, tipo especial de anticuerpos que precipitan con el fro. Se relacionan con mesenquimopatas como LES, Sndrome de Sjgren, AR, infecciones (mycoplasma, VHC, LUES) y enfermedades linfoproliferativas. Urticarias vasculticas: estas lesiones duran ms de 24 hrs y dejan hiperpigmentacin residual. Son de coloracin ms bien eritemato-violcea y asociadas a ardor, ms que prurito. Pueden ser normocomplementmicas, generalmente idiopticas o hipocomplementmicas, asociadas a la produccin de complejos inmunes que se depositan en la pared de los vasos sanguneos, activando el complemento e inflamndolos. Se relaciona con LES, Sndrome de Sjgren, crioglobulinemias, infecciones (VEB, VHC-VHB), Sndromes d paraneoplsicos y paraproteinemias. Infecciones: los agentes pueden ser virales, bacterianos, hongos o parasitarios. Se relaciona con cuadros como sinusitis crnica, diarreas, ITU, micosis cutneas, vaginales, infecciones dentales. Importante es descartar infeccin por VIH, especialmente frente a un paciente con factores de riesgo.

Diagnstico
Anamnesis Antecedente de lesiones urticariales de > 6 semanas evolucin. Se debe preguntar por angioedema, antecedentes mrbidos, como mesenquimopatias, hipotiroidismo, baja de peso, infecciones, especialmente crnicas o a repeticin, factores de riesgo para 17

ETS, transfusiones. En caso de no existir diagnstico, preguntar por artralgias, artritis, lceras orales y otras de autoinmunidad. Examen fsico Buscar lesiones de piel y la presencia de angioedema. Examinar lago lacrimal, estado dentadura, mucosa oral, descartar presencia de caries u otras causas de sepsis oral, palpacin y percusin cavidades perinasales, a nivel farngeo buscar descarga posterior, ex fsico tiroides, ganglios palpables, descartar micosis cutneas, onicomicosis, artritis, artralgias.

Laboratorio
Solicitar Hgma-VHS, perfil bqco, perfil heptico, orina completa, urocultivo, pruebas funcin tiroideas, anticuerpos antitiroideos, suero autlogo, VDRL, VIH. El resto debe ser orientado hacia la patologa de base que sospeche: coprocultivo, CPS, Radiografa de cavidades perinasales, Radiografa ortopanormica, micolgico en deposiciones, micolgico directo, serologa VHB, VHC; ANA, ENA, FR, ANCA, EFP sangre y orina si corresponde, crioglobulinas. En caso de requerirse, Biopsia lesiones. El suero autlogo busca la presencia de autoanticuerpos contra IgE o su receptor. Para esto debe tomarse una muestra de sangre que luego de ser centrifugada se utiliza para una IDR. En el caso de sospechar una urticaria por fro se debe solicitar el Test del Cubo de Hielo, que consiste en la aplicacin de un trozo de hielo en la piel del antebrazo por 10 min y se busca la aparicin de una roncha.

Tratamiento
Se utilizan antihistamnicos H1 no sedantes como loratadina 10mg/da, ceterizina 10mg/da o fexofenadina 120mg/da, en caso de una pobre respuesta se puede indicar cada 12 hrs. Estos pueden asociarse a bloqueadores H2 que potencian el efecto antihistamnico, ya que el 15% de los receptores de histamina a nivel cutneo corresponde a receptores H2 . En caso que el prurito empeore de noche se indica un antihistamnico sedante como hidroxicina 20mg. Los antileucotrienos pueden agregarse al uso de antihistamnicos cuando clnicamente no se ha logrado una buena respuesta. Si bien se han visto resultados, no existen estudios bien diseados que respalden su uso. Inmunosupresores como corticoides, ciclosporina y metotrexato se reservan para casos ms severos, en los que no hay respuesta a las terapias anteriores. Nunca deben usarse en forma permanente. Terapias con IGIV y plasmafresis han sido exitosas en el tratamiento de pacientes con autoanticuerpos contra FcRI, pero an la experiencia es limitada.

Angioedema
Es el edema plido, no doloroso, no pruriginoso que afecta capas profundas de la piel. Se debe a la salida de plasma desde las vnulas post-capilares hacia las capas dermales quedando pobremente circunscrito.

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En el 80% de los casos se acompaa de urticaria, en el 20% restante se presenta en forma aislada, desde la infancia, como ataques episdicos descencadenados por trauma, stress o variaciones hormonales como el ciclo menstrual y el embarazo. El angioedema aislado se clasifica en: Angioedema Hereditario (AEH): se debe a la presencia de mutaciones en una de las copias del gen del inhibidor de C1, alterando la protena, ya sea cuali o cuantitativamente. Existen dos tipos: Tipo I: cursa con niveles disminudos de C1 inhibidor, corresponde al 85% de los casos. Tipo II: tiene niveles normales o aumentados de C1 inhibidor, pero la protena carece de funcionalidad. Representa el 15% de los casos.

A pesar de que este es un cuadro hereditario, el 25% de los pacientes carecen de antecedentes familiares. Angioedema Adquirido: afectan con mayor frecuencia a pacientes en la 5 dcada -6 de la vida, se dan en el contexto de cuadros neoplsicos (Sd linfoproliferativos, leucemias, macroglobulinemias, mieloma mltiple) o secundarios a enfermedades autoinmunes. En ambos casos existen anticuerpos contra C1 inhibidor circulantes. Angioedema secundario uso Frmacos: se ve principalmente en pacientes ancianos usuarios de IECA, o en personas en tratamiento con AINEs, se relacionan con el aumento de la bradicinina y el desbalance entre prostaglandinas y leucotrienos, respectivamente.

Tratamiento
Para profilaxis a largo plazo se utiliza Danazol 200mg c/8 hrs o cido tranexmico 500mg-1gr/ da. Para prevenir ataques, como en caso de ciruga o extraccin dental usar plasma fresco congelado 2 unidades el da previo al procedimiento o concentrados de C1 inhibidor (no disponible en nuestro pas).

Anafilaxia
Se define como una reaccin alrgica aguda, multisistmica y potencialmente letal que ocurre como resultado de la liberacin de sustancias vasoactivas por parte de mastocitos y basfilos mediada por IgE. Constituye una emergencia mdica, pues un retardo en su tratamiento puede ocasionar la muerte por colapso cardiovascular y/o obstruccin de la va area. Las reacciones anafilactoides son clnicamente indistinguibles de las reacciones anafilcticas, pero no son mediadas por IgE. Ocurren por la accin directa sobre la membrana del mastocito, por ej: administracin opiceos y relajantes musculares, por la activacin del sistema del complemento (medios de contraste yodado) o por la produccin de otros mediadores como leucotrienos, en el caso de los AINEs. La incidencia de anafilaxia en adultos se estima en 30/100 mil personas ao, con una incidencia de resultados fatales de 5-10/100 mil segn estudios realizados en el Reino Unido, Suiza y EEUU. Sin embargo, es difcil obtener datos precisos por problemas de definicin y de notificacin del cuadro y no se disponen de estudios confiable en la poblacin peditrica. 19

Los factores de riesgo ms importantes para el desarrollo de una anafilaxia son el antecedente de una reaccin previa; la edad, ms frecuente en edades intermedias de la vida, las reacciones por frmacos son ms frecuentes en adultos, las reacciones fatales por veneno de himenptero en nios y mayores de 50 aos. El antecedente de atopia importante en el caso de reacciones por ltex. El gnero, las anafilaxias en relacin a veneno de himenptero son mucho ms frecuentes en hombres, las por medios de contraste yodado (MCI), relajantes musculares y AINEs ms frecuentes en mujeres. El uso de frmacos, especialmente betabloqueadores se relaciona con reacciones ms severas y refractarias a tratamiento. El asma constituye uno de los ms importantes factores de riesgo en el desarrollo de reacciones fatales desencadenadas por alimentos en nios. Los agentes causales ms frecuentes son los alimentos, frmacos y veneno de himenpteros, variando su importancia segn la edad. En nios los alimentos constituyen el grupo ms relevante: huevo, leche y soya son implicados en reacciones leves a moderadas y man, otros frutos secos y pescados en reacciones severas que pueden comprometer la vida. En adultos, los frmacos corresponden al grupo ms importante, antibiticos, principalmente betalactmicos, seguidos por AINEs, IECA y MCI.

Clnica
La anafilaxia por ser una reaccin sistmica posee una variada gama de sntomas y signos que deben ser tempranamente reconocidos para brindar un tratamiento oportuno. El 90% de los pacientes presenta compromiso cutneo, siendo la principal manifestacin la urticaria y el angioedema, seguido por flushing. Entre el 40-60% presentar sntomas respiratorios, de stos el 50-60% corresponden angioedema larngeo, pudiendo generar la muerte por asfixia, le siguen entre un 45-50% la presencia de disnea y sibilancias. La hipotensin y sncope se presentan en el 30-35% de los pacientes y en similar fraccin (30%) de los casos se dan sntomas digestivos, especialmente dolor abdominal. La aparicin de los sntomas es rpida y su evolucin hacia un compromiso cardiovascular vara de acuerdo al agente causal. En el caso de cuadros de anafilaxia por alimentos el tiempo que media entre el inicio de los sntomas y un probable colapso cardiovascular toma 25-35 min, mucho ms largo que el visto para veneno himenptero (10-15 min) y frmacos (5-10 min). En cuanto a la evolucin de los sntomas estos pueden ser unifsicos, en los que los sntomas se resuelven en horas, sin embargo, el 20% de las reacciones sigue un patrn bifsico, en el que luego de 1-8 hrs de superado el cuadro inicial reaparecen los sntomas. Un tercio de estos pacientes presentan un cuadro ms severo que el inicial, en otro tercio ser de igual severidad y en otro 30% el cuadro ser ms leve. Con el fin de evitar este curso bifsico es que se recomienda el uso de corticoides en el manejo inicial de anafilaxia. Cuadros de anafilaxia prolongada, en los que predomina una hipotensin profunda por un lapso mayor de 24 hrs, presentan una mnima respuesta a la terapia y un pobre pronstico. El incremento de la permeabilidad vascular durante la anafilaxia ocasiona el paso del 35% del contenido intravascular hacia el extravascular en slo 10 min, activando mecanismos compensatorios intrnsecos como el aumento de la secrecin de epinefrina endgena y otras catecolaminas, as como la secrecin de angiotensina II. Estos mecanismos pueden ser decisivos para detener el avance de la severidad del cuadro, evitando el colapso cardiovascular, incluso sin mediar tratamiento. Por el 20

contrario, cuando estos mecanismos se ven sobrepasados aumentan las posibilidades de un desenlace fatal. Clnicamente la severidad de la anafilaxia se clasifica en 5 grados: Grado 1 Piel Prurito localizado, flushing, urticaria, Ae Prurito generalizado, flushing, urticaria, Ae Cualquiera anteriores Tracto G-I Prurito u hormigeo oral Ae labios Cualquiera anteriores, ms naseas y/o vmitos Cualquiera anteriores ms vmitos repetidos Cualquiera anteriores ms diarrea Tracto Respiratorio Cardiovascular Neurolgico

Congestin nasal y/o estornudos

Excitacin psicomotora

Rinorrea, congestin nasal, prurito farngeo Cualquiera anteriores ms disfona, disfagia, disnea, sibilancias, cianosis Colapso respiratorio

Taquicardia (incremento >15 latidos/min) Cualquiera anteriores, ms arritmias y/o hipotensin leve

Excitacin psicomotora, ms ansiedad Sensacin muerte

Cualquiera anteriores

Cualquiera anteriores

Prdida control esfnter

Bradicardia severa y/o hipotensin o colapso cardiovascular

Prdida de conciencia

Diagnsticos Diferenciales
Sncope vasovagal: caracterizado por bradicardia, palidez, naseas, vmitos y diaforesis. No forman parte del cuadro la urticaria, angioedema, taquicardia ni broncoespasmo. Mastocitosis Sistmica: tumor de clulas mastocticas con produccin de cantidades importantes de histamina. La mayora de las veces con lesiones de piel caractersticas como la urticaria pigmentosa. Se acompaa de hipotensin arterial, incluso sncope, reacciones anafilcticas recurrentes, dolor abdominal, diarrea crnica, lcera gstrica, fracturas patolgicas por infiltracin tumoral. El diagnstico se hace por la elevacin de los niveles de triptasa srica, especficamente se eleva la porcin correspondiente a la -triptasa. En casos de anafilaxia la porcin que se eleva es la -triptasa. Sndrome Carcinoide: tumor productor de sustancias como histamina, neuropptidos, prostaglandinas. Se caracteriza por la presencia de flushing, HTA, diarrea, dolor abdominal, no cursa con urticaria ni angioedema. El diagnstico se establece por medicin cido 5-hidroxindolactico urinario. 21

Otros cuadros que cursan con flushing son feocromocitoma, Sd Hombre rojo (en relacin a la administracin de vancomicina), consumo de alcohol, el efecto antabus, cncer de tiroides, alteraciones postmenopasicas. El Sndrome del Restaurant chino provocado por el consumo o la inhalacin de glutamato de sodio se presenta con flushing, mareos, palpitaciones, naseas y vmitos, similar al consumo de pescados en descomposicin o escombroides que contienen cantidades elevadas de saurina, sustancia con acciones similares a la histamina. Angioedema Hereditario: debida a la alteracin cuantitativa o funcional de C1 inhibidor, que regula la activacin del sistema del complemento. Se asocia a la aparicin sbita de angioedema de extremidades, prpados y labios, cursa sin urticaria. Puede generar disfona y disfagia por compromiso larngeo.

Diagnstico
Se basa principalmente en la ubicacin del agente etiolgico. Se debe precisar el consumo de alimentos, uso de frmacos, picaduras de insectos, antecedentes de cuadros previos. Contexto en el que se iniciaron los sntomas, descartar la presencia de ejercicio. Idealmente, en el caso de sospechar de algn alimento envasado, se debe realizar la lectura de las etiquetas en busca de posibles alergenos, especialmente enmascarados. Temporalidad entre contacto con agente sospechoso y el inicio de los sntomas y la severidad de stos. Deben responderse las siguientes preguntas: Hubo desarrollo de sntomas cutneos como prurito, flushing, urticaria y/o Ae? Hubo desarrollo de sntomas respiratorios que indicaran compromiso obstructivo de la va area superior y/o inferior? Hubo desarrollo de sntomas a nivel del sistema digestivo como naseas, vmitos o diarrea? Hubo desarrollo de sncope o de sntomas presincopales?

Hay que considerar que el 90% de los pacientes con anafilaxia presentan sntomas cutneos, por lo que su ausencia pone en duda el diagnstico, sin descartar por completo una reaccin anafilctica o anafilactoide. Si mediante la historia no es posible realizar un diagnstico etiolgico debe plantearse la posibilidad de una anafilaxia idioptica y realizar otros exmenes para descartar, por ejemplo, una mastocitosis sistmica. En el caso contrario, en que la anamnesis aporta datos claros acerca del agente causal o en situaciones en que se sospecha de varios posibles agentes se debe plantear realizar exmenes complementarios, ya sea in vivo o in vitro. Situaciones en que existe un agente nico con una historia clara, en las que realizar pruebas cutneas representan un riesgo innecesario, en situaciones en que el paciente rechace el estudio o en las que las pruebas cutneas no puedan interpretarse adecuadamente (por ej: estudio quinolonas en que son histaminoliberadoras y pueden dar reacciones cruzadas con otras drogas de la misma familia) constituyen contraindicacin para la realizacin de pruebas Las pruebas in vivo e in vitro estn destinadas a determinar la presencia de anticuerpos del tipo IgE. El Prick Test se utiliza para el estudio de alimentos, frmacos como antibiticos, principalmente betalactmicos, bloqueadores neuromusculares, ltex y veneno himenptero. La intradermorreaccin (IDR) se usa fundamentalmente en el estudio de medicamentos. La deteccin de IgE especfica se reserva para los 22

casos en que no se pueden realizar las pruebas cutneas, pues su sensibilidad es menor que la de las pruebas in vivo. Existen otras pruebas in vitro como el Test de liberacin de Leucotrienos a partir de basfilos activados (CAST), utilizados especialmente en el diagnstico de anafilaxia en pabelln para determinar la participacin de bloqueadores neuromusculares. Las pruebas de provocacin se reservan para aquellos casos en que la historia y las pruebas in vivo e in vitro no son concluyentes y se tiene varios agentes como sospechoso deben ser realizadas con doble ciego, controladas contra placebo, siempre en medio hospitalario. La medicin de los niveles de triptasa srica, en particular de la porcin beta, es de utilidad en las anafilaxias presentadas en pabelln por las implicancias medico legales que involucra. sta se eleva a partir de los 30 min de iniciados los sntomas, con un peak entre los 60-120 min, lapso en el que se recomienda tomar la muestra. Su vida media es de 6 hrs y puede permanecer elevada ms tiempo en el caso de anafilaxia bifsica o prolongada. La medicin de metanefrinas urinarias, cido vainillilmandlico urinario, cido 5hidroxi-indolactico urinario forman parte de exmenes necesarios en caso de anafilaxia idioptica.

Tratamiento
Los sntomas de anafilaxia pueden comenzar comprometiendo slo la piel, pero en un lapso de minutos pueden generar colapso cardio-respiratorio, de manera que reconocer tempranamente el cuadro es vital para un tratamiento adecuado y oportuno. A continuacin se detallan los frmacos y las dosis a utilizar: ABC: chequear va area, respiracin, presin arterial y pulso Epinefrina acuosa IM dilucin 1:1000; en adultos 0,3ml, en nios 0,01ml/kg (mx 0,3 ml) a nivel del vasto lateral del muslo. Repetir cada 5-15 min si es necesario tanto en nios como en adultos. Su uso E.V slo debe reservarse en caso de hipotensin profunda o colapso circulatorio que no responde a volumen ni a dosis repetidas de epinefrina IM, el paciente debe ser trasladado a una UCI para monitorizacin continua de PA, FC y EGC por el risgo de arritmias. Recostar al paciente con las EEII elevadas, instalar va venosa, preparacin tubo endotraqueal o material para cricotoma, para utilizar en caso de emergencia, previo traslado a UCI. Administrar O2 6-8L/min. Solucin fisiolgica 1-2Lt/hr, reponer 5-10ml/kg en los primeros 5 min. En nios 30ml/kg en la primera hora. Si hipotensin persiste utilizar expansores de volumen tipo coloides. Uso antihistamnicos: difenilhidramina 25-50 mg en adultos, 1mg/kg (max 50 mg) en nios o clorfenamina mx 10mg + ranitidina 1mg/kg diludo 20 ml de dextrosa al 5% en adultos, 12,5-50mg en nios. Corticoides: sin efecto sobre la fase aguda, se utilizan para prevenir una evolucin bifsica, especialmente si existe el antecedente, o prolongada. Metilprednisolona 1-2mg/kg/da cada 6 hrs o dosis equivalente si se trata de otro corticoide. En caso de cuadros menos graves se puede utilizar Prednisona 0,5 mg/kg. En caso de broncoespasmo que no responde con epinefrina, nebulizacin con salbutamol. 23

Si el paciente persiste hipotenso, a pesar de la administracin de epinefrina y volumen, traslado a UCI para uso de otras drogas vasoactivas como dopamina. Si el paciente es usuario de -bloqueadores y el tratamiento de la anafilaxia, utilizar glucagn 1-5 mg en adultos, 20-30 g/ kg (mx 1 mg) en nios. Se debe tener precaucin de aspiracin, pues el glucagn puede causar naseas y vmitos. Una vez superado el cuadro y despus de ser evaluado con una historia clnica exhaustiva, que pueda dar luces acerca del agente etiolgico, debe suspenderse el contacto con ste, ya sea alimento, frmaco o tomar medidas para evitar nuevas picaduras en el caso de insectos y derivar al especialista para su estudio y futuro manejo.

BIBLIOGRAFA:
1) Allergic rinitis management pocket reference 2008. J. Bousquett, J. Reid, C. van Weel, et al. Allergy 2008: 63: 90-96. 2) Phatogenesis of asthma.Stephen T. Holgate. Clinical and Experimental Allergy 38, 872-97. GINA 2007 3) Food Allergy. Part 1. Immunopathogenesis and clinical disorders. Hugh A. Sampson, MD. J Allergy and Clin Immunol 1999; 103: 717-28. 4) Role Adverse Reactions to Foods in Urticaria and Exercise-Induced Anafilaxis. SieUen Chony, Margitta Worm, Torsten Zuberbier. Int Arch Allergy Immunol 2002; 129:1926. 5) Diagnosis and managment of Anaphylaxis. Anne K. Ellis, james H. Day. CMAI 2003; 69(4):307-12.

CASOS CLNICOS:
Paciente sexo masculino, 16 aos. Ingresa al Servicio de Urgencia derivado desde la Atencin Primaria, con diagnstico de rash alrgico. Acompaado por su madre, sta relata que el paciente estaba bien hasta hace dos horas, cuando presenta prurito generalizado, lesiones tipo habones eritematosos en cara y cuello, que luego se generalizaron y aumento de volumen en labios y prpados. Al preguntar por factores etiolgicos, la madre menciona que su hijo se encontraba en tratamiento con antibiticos y AINEs a raz de una Otitis Media Aguda desde hace tres das y que el cuadro se present 30 min despes de haber ingerido una dosis de amoxicilina. Sin antecedentes de otras reacciones de este tipo, habra recibido mltiples tratamientos con antibiticos, en especial amoxicilina, desde la infancia y siempre en relacin a cuadros respiratorios. La ltima vez que ingiri alimentos fue hace tres horas, durante el desayuno, que consisti en un yogurt Gold (contiene frutos secos), t con leche y pan tostado con mermelada de frutilla. Sin antecedentes de picaduras de insectos. 24

Al examen fsico se evidencian las lesiones de piel ya sealadas, se encuentra orientado temporoespacialmente, normotenso, FC 72 por min, satura 98% O2 ambiental, examen cardiopulmonar y abdominal normal. 1) Seale cul es a su parecer el factor etiolgico del cuadro presentado por el paciente: a) b) c) d) Los frutos secos contenidos en el yogurt que ingeri al desayuno Se trata ms bien de una reaccin de pseudoalergia alimentaria Frmacos de la familia de los betalactmicos No se puede con estos antecedentes determinar un factor etiolgico, pues no existe relacin temporal entre la reaccin presentada y los posibles desencadenantes e) Ninguna de las anteriores. Respuesta correcta: C Los antibiticos y dentro de estos los de la familia de los betalactmicos son los ms frecuentemente involucrados en reacciones alrgicas a frmacos. Adems existe una clara relacin temporal entre la aparicin de los sntomas y la ingesta del medicamento (app 30 min). Adems, el antecedente de mltiples tratamientos con betalactmicos, apoya su participacin, a pesar de no haber presentado reacciones anteriores, pues al tratarse de una reaccin de HS tipo I, estas han servido para sensibilizar al paciente. Es importante descartar la presencia de la administracin de AINEs que tambin haban sido indicados, pues constituye otro grupo importante en los que respecta a reacciones por frmacos y que, por lo tanto, pueden estar involucrados y deberan ser potencialmente estudiados Si bien el paciente ingeri alimentos previo a la reaccin, esta se aleja desde el punto de vista temporal. Los alrgenos podran ser efectivamente los frutos secos, que corresponden a alrgenos frecuentes a esta edad y deberan estudiarse en el caso que el estudio a frmacos fuera negativo. En cuanto a la leche, no corresponde a un alrgeno importante a esta edad y debera estudiarse en caso una vez descartados los anteriores.

2) Cules son las indicaciones que usted le da a este paciente? I) Observacin en el box de atencin en espera de la aparicin de sntomas sistmicos II) Antihistamnicos, corticoides y Adr IM III) Suspensin del antibitico y de cualquier otro frmaco. Derivacin a Inmunologa para su estudio IV) Antihistamnicos y corticoides parenterales y continuar con tratamiento oral por 2-3 das. V) Suspender el antibitico y los AINEs. Cambio de tratamiento por un macrlido y derivar a Inmunologa para su estudio. 25

a) II y V

b) I, II y III

c) Slo IV

d) I, III, IV

e) IV y V

Respuesta correcta: E Como esta corresponde a una reaccin mediada por IgE deben utilizarse frmacos que bloqueen la accin de la histamina. La adicin de corticoides esta indicada para frenar la fase tarda de la respuesta IgE que podra ser incluso ms intensa. Con el fin de evitar una nueva reaccin que podra ser sistmica se debe suspender el o los frmacos sospechosos, en este caso amoxicilina y por su importancia los AINEs, que pueden actuar provocando o potenciando una reaccin alrgica a frmacos. Se debe efectuar un cambio de antibitico por una familia no relacionada, una buena alternativa corresponden a macrlidos o quinolonas. En este caso es imprescindible el estudio con pruebas cutneas y provocacin oral que sellen el diagnstico de alergia a Betalactmicos y el eventual estudio de otros posibles involucrados, siempre y cuando la evaluacin por la especialidad lo estime conveniente. El uso de Adrenalina en este caso no corresponde, pues si bien el paciente presenta sntomas cutneos como parte de una reaccin alrgica a frmacos, el cuadro tiene ms de dos horas de evolucin y no ha progresado. En general, los cuadros anafilcticos se configuran dentro de los primeros 15- 30 min de iniciados los sntomas. Por esta misma razn no es necesario mantener en observacin a este paciente por ms tiempo.

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