Está en la página 1de 3

Colombia Médica Vol.

35 Nº 3, 2004

Cirugía de pterigio sin recurrencias1


Alejandro de la Torre, M.D.2, Liliana Toro, M.D.3, María Ximena Núñez, M.D. 4

En Colombia el pterigio es una enfermedad que causa consultas frecuentes y se presenta


RESUMEN
al oftalmólogo como una entidad que sólo se puede solucionar quirúrgicamente, teniendo
el problema de las recurrencias. Se realizó una búsqueda de la literatura basada en la
evidencia para intentar explicar los fenómenos fisiopatogénicos de la génesis del pterigio
y de este modo proponer una técnica quirúrgica sin recurrencias. Se tomó un grupo de 82
pacientes a los cuales se les realizó resección del pterigio con injerto, mitomicina C y
viscoelástico a quienes se les hizo un seguimiento de 6 meses con ninguna recidiva.

Palabras clave: Fibroblastos. Colágeno. Elastina. Luz ultravioleta. Mitomicina C.

El pterigio es una alteración estruc- FISIOPATOGENIA El limbo es una zona de transición


tural y funcional de la conjuntiva, tenon que actúa como barrera para evitar la
y epiesclera producida por la luz En el intento de explicar la génesis migración de la conjuntiva a la cór-
ultravioleta, que provoca proliferación del pterigio es necesario mirar topográfi- nea10. Consta de un epitelio y de un
fibrovascular e inflamación capaz de camente tres zonas: la primera es el estroma. En el epitelio se encuentran
traspasar la barrera limbar nasal o tem- punto de anclaje de la conjuntiva, tenon las células Stem, que son pluripo-
poral invadiendo la córnea1,2. Es una y epiesclera a 3 mm del limbo; la segun- tenciales responsables de mantener la
causa importante de consulta en zonas da es el limbo y la tercera la córnea. Se integridad y normalidad del epitelio
tropicales3, por lo que se deben enten- considera que el pterigio se inicia en el corneal, con gran capacidad prolife-
der los mecanismos que lo producen punto de anclaje y se observa que los rativa y de diferenciación que le conce-
para establecer en su manejo procesos tres tejidos que lo conforman tienen en de su papel de barrera. Las células Stem
adecuados que lleven a un resultado común los fibroblastos que producen se definen en virtud de sus atributos
satisfactorio y sin recurrencias. colágeno y elastina8,9. funcionales: proliferación, automante-
Por informes de la literatura4-7, se La conjuntiva es una membrana nimiento, producción de gran número
conoce que el problema del tratamiento mucosa vascularizada con un epitelio de células hijas diferenciadas a epitelio
quirúrgico del pterigio radica en las escamoso estratificado no querati- corneal y capacidad de regeneración
recurrencias; entre 40% y 66.7% con la nizado, con microvellosidades en su del tejido corneal después de una inju-
técnica de esclera desnuda, entre 16% y superficie y células Goblet. El estroma ria10-12.
32.3% con plastia libre, entre 4% y conjuntival consta de una capa externa La capacidad de movimiento supra-
6.5% con la esclera desnuda más linfoide y una capa interna fibrosa basal vertical y hacia la córnea de las
mitomicina C y 50% con membrana vascularizada que contiene fibroblastos células Stem, genera una presión de
amniótica. que producen colágeno y elastina10. crecimiento que actúa como barrera
El objetivo de esta revisión es pro- La tenon es una capa fibrosa de entre la conjuntiva y la córnea en con-
poner una técnica quirúrgica de pterigio tejido elástico y la epiesclera un tejido diciones normales8,10. En el estroma
sin recurrencias, sustentada en aspec- laxo muy vascularizado. Ambas con- limbar se encuentran los fibroblastos,
tos fisiopatogénicos y ultraestructurales tienen fibroblastos que producen colá- nervios, vasos y linfáticos8-10,13.
del mismo. geno y elastina. Las tres zonas descritas antes pue-
den sufrir un daño físico y químico por
1. Trabajo presentado en II Curso Internacional de Asocórnea, Bucaramanga, mayo 30 a junio 1 de
2003. la exposición crónica a la luz ultravioleta
2. Profesor Asistente, Servicio de Oftalmología, Departamento de Cirugía, Escuela de Medicina, que produce fenómenos de prolifera-
Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali. e-mail: delatorreburbano@hotmail.com ción, inflamación y daño de la barrera
3. Oftalmóloga, Universidad del Valle, Cali. e-mail: ltoro@telesat.com.co
4. Profesora Auxiliar, Servicio de Oftalmología, Departamento de Cirugía, Escuela de Medicina, limbar9,14.
Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali. e-mail:mavinunez@yahoo.es Proliferación. A nivel del endotelio
Recibido para publicación septiembre 2, 2003 Aprobado para publicación agosto 6, 2004 vascular ocurre una proliferación masi-

© 2004 Corporación Editora Médica del Valle 161


Colomb Med 2004; 35: 161-163
Colombia Médica Vol. 35 Nº 3, 2004

va, encontrándose un engrosamiento los fibroblastos ocasionadas por el daño ferantes más allá de los bordes de la
de 50 a 100 veces su tamaño normal que físico de la luz ultravioleta producien- lesión.
produce una alteración en el metabolis- do colágeno y elastina anormales, 2. Disminuir los fenómenos inflama-
mo de los fibroblastos9,15,16. Concomi- sobreexpresión de MMP que luego cau- torios con mitomicina C e injerto
tantemente, los fibroblastos ubicados sa la degradación del colágeno y la conjuntival.
en la conjuntiva, la tenon, la epiesclera elastina, pérdida de espacios entre fi- 3. Reemplazar el tejido dañado por
y el estroma limbar, sufren daños direc- bras de colágeno y bandas elastoides tejido normal con el injerto más allá
tamente causados por la luz ultravioleta, anchas15-17. A nivel de los vasos conjun- del borde de la lesión.
produciendo colágeno I y elastina anor- tivales se observan cambios degene- 4. Proteger las células Stem con visco-
males y una sobreproducción de rativos en la membrana basal de células elástico.
metaloproteinasas (MMP)9,16-20. endoteliales y un engrosamiento El uso de la mitomicina C en la
Inflamación. La luz ultravioleta pro- endotelial de 50 a 100 veces más de lo cirugía de pterigio comenzó en la déca-
duce alteración directa de los linfocitos normal9,15,16. En la epiesclera y la cápsu- da de 1990 pero sólo hasta finales de la
los cuales producen factores inflama- la de tenon, hay también alteración de misma se estableció su óptima concen-
torios tales como interleuquinas, facto- fibroblastos, daño del colágeno y la tración y modo de aplicación para dis-
res transformadores del crecimiento, elastina y daño vascular17. minuir los pocos efectos adversos de-
tromboxanos y MMP, entre otros17,20. El principal hallazgo histopatológico seados1,24. Es un agente antineoplásico
Daño de la barrera limbar. El daño a nivel del limbo se describe por la derivado del Streptomyces caespitosus
físico y químico que causa la luz proliferación e inflamación que son tan cuyo principal efecto en el tratamiento
ultravioleta sobre las células Stem importantes localmente, que sobrepa- del pterigio es inhibir la síntesis de
limbares, deterioran la barrera, permi- san la “presión de crecimiento” de las ADN a nivel de fibroblastos y linfocitos.
tiendo el avance conjuntival sobre la células Stem, logrando vencer la barre- Sus efectos, los cuales son dosis-de-
córnea8,10,13,16,21. ra e invadir la córnea. Es así como se pendientes, continúan hasta 36 días
encuentran fibroblastos alterados y fi- después de aplicada y se ha demostrado
ULTRAESTRUCTURA bras colágenas hiperplásicas avanzan- que la dosis ideal en la cirugía de pterigio
DEL PTERIGIO do hacia el subepitelio corneal e inva- es de 0.04% utilizada durante un minu-
diendo la cornea por encima y por deba- to sobre la esclera desnuda en donde se
En el pterigio ocurren cambios jo de la membrana de Bowman13,16. ha resecado el tejido anormal proli-
histopatológicos en la conjuntiva, tenon, El pterigio no es una enfermedad de ferante, antes de realizar la plastia
epiesclera, limbo y córnea. En el epite- células de Stem. Es un proceso dinámi- conjuntival1.
lio conjuntival se evidencia una pseudo- co, donde se afecta el funcionamiento
metaplasia escamosa secundaria al pro- de los fibroblastos por la luz ultravioleta, CIRUGÍA DE PTERIGIO
ceso inflamatorio, alteraciones en las los cuales se encuentran en el estroma
microvellosidades, persistencia de las conjuntival, la tenon, la epiesclera y el En una clínica de oftalmología de
células Goblet y aumento de los fila- limbo. La función de barrera limbar se Cali, se realizó un estudio analítico con
mentos metaplasmáticos debido a una pierde porque la proliferación e infla- 82 pacientes provenientes del surocci-
mitosis aumentada por proliferación15,21- mación sobrepasan la dinámica celular dente colombiano, 48 mujeres (18 de
23
. Estos hallazgos histopatológicos normal, causando entonces la invasión raza negra) y 34 hombres (10 de raza
encontrados en el epitelio conjuntival corneal por tejido patológico principal- negra), cuya edad promedio era 42 años
en el pterigio demuestran la gran proli- mente conjuntival8-10,13,19. con un rango de 22 a 65. Se hizo segui-
feración, inflamación y alteración pro- miento a 6 meses. En todos ellos, con
ducidas por la luz ultravioleta. Tam- CONCEPTO QUIRÚRGICO pterigios primarios nasales, se realizó
bién es evidente la persistencia de célu- la técnica quirúrgica descrita antes,
las Goblet que provienen de la conjun- Pterigio sin reproducción. Enten- donde además del injerto conjuntival se
tiva, confirmando que la lesión corneal diendo detalladamente lo que ocurre en utilizó mitomicina C al 0.04% durante
proviene de un avanzamiento conjun- el pterigio a nivel histopatológico, es un minuto protegiendo simultáneamen-
tival21,23. fácil reconocer el tratamiento adecua- te el limbo con viscoelástico. El por-
En el estroma conjuntival se en- do para evitar recurrencias: centaje de reproducción fue 0% duran-
cuentra alteración y proliferación de 1. Quitar los tejidos anormales proli- te el tiempo de seguimiento. Si se tiene

162
Colombia Médica Vol. 35 Nº 3, 2004

en cuenta que la mayor tasa de recu- REFERENCIAS surface development. Curr Eye Res 2002; 24:
430-438.
rrencias ocurre en los primeros 6 meses 13. Cameron ME. Histology of pterygium: an
postoperatorios4-7, es posible concluir 1. Gans LA. Surgical treatment of pterygium.
electron microscopic study. Br J Ophthalmol
American Academy Ophthalmology. Focal
el éxito de esta técnica. Points 1996; 12: 1-14.
1983; 67: 604-608.
14. Weinstein O, Rosenthal G, Zirkin H, Monos
2. de la Torre A, Casas VE, Veira AJ. Uso de la
T, Lifshitz T, Argov S. Overexpression of p53
CONCLUSIÓN membrana amniótica en la cirugía de
tumor suppressor gene in pterygia. Eye 2002;
pterigion. Rev Soc Colomb Oftalmol 1998;
16: 619-621.
31: 113-116.
La cirugía de pterigio debe entonces 15. Van der Zypen F, Van der Zypen E, Daicker
3. Thoft RA. Conjunctival and limbal surgery
B. Ultrastructural studies on the pterygium.
contemplar cuatro pasos fundamenta- for corneal diseases. In: Smolin G, Thoft RA
II. Connective tissue, vessels and nerves of
(eds.) The cornea. Boston: Little Brown Co;
les: 1994. p. 715-716.
the conjunctival part. Albrecht Von Graefes
1. Retirar el tejido comprometido de- Arch Klin Exp Ophthalmol 1975; 193: 177-
4. Figueiredo RS, Cohen EJ, Gómes JA, Rapuano
187.
jando la esclera y el limbo desnu- CJ, Laibson PR. Conjunctival autograft for
16. Xu G, Zhou L, Tong U. An ultrastructural
dos. pterygium surgery: how well does it prevent
pathological study of pterygium. Chung Hua
recurrence? Ophthalmic Surg Lasers Imaging
2. Usar mitomicina C al 0.04% como Yen Ko Tsa Chih 1996; 32: 438-440.
1997; 28: 99-104.
17. Wong T, Sethi C, Daniels JT, Limb GA,
antiproliferante durante un minuto. 5. Chen PP, Ariyasu RG, Kaza V, LaBree LD,
Murphy G, Khaw PT. Matrix metallo-
3. Realizar injerto de tejido sano. McDonnell PJ. A randomized trial comparing
proteinases in disease and repair processes in
mitomycin C and conjunctival autograft after
4. Utilizar viscoelástico para la pro- excision of primary pterygium. Am J
the anterior segment. Surv Ophthalmol 2002;
47: 239-256.
tección de las células Stem. Ophthalmol 1995; 120: 151-160.
18. Karukonda SR, Thompson HW, Beuerman
6. Hille K, Hoh H, Gross A, Ruprecht KW.
RW, et al. Cell cycle kinetics in pterygium at
Prospective study of surgical therapy of
SUMMARY pterygium: bare sclera technique vs. free
three lattitudes. Br J Ophthalmol 1995; 79:
313-317.
conjunctiva-limbus transplant. Ophthalmo-
19. Hartwig NG, Vermeij-Keers C, Bruijn JA,
Pterigium is a frequent cause of loge 1996; 93: 224-226.
van Groningen K, Ottervang HP, Holm JP.
7. Schrage NF, Kuckelkorn R, Joisten M, Reim
consultation in our environment and M. Surgical therapy of pterygium. Incidence
Case of lethal multiple pterygium syndrome
presents to the ophthalmologist an entity with special reference to the origin of pterygia.
of recurrence after free conjunctival transplant
Am J Med Genet 1989; 33: 537-541.
that can only be treated surgically, with and surgical techniques without transplan-
20. Dushku N, Molykutty KJ, Schultz GS, Reid
tation. Ophthalmologe 1993; 90: 691-693.
the well known problem of recurrences. 8. Tseng SG, Sun TT. Stem cells: ocular surface
TW. Pterygia pathogenesis: corneal invasion
We did a search in literature based on by matrix metalloproteinase expressing altered
maintenance. In Brightbill F (ed.). Corneal
limbal epithelial basal cells. Arch Ophthalmol
evidence to try to explain the pathophy- surgery theory, technique, tissue. St. Louis;
2001; 119: 695-706.
siologic phenomena involved in the Mosby: 1999. p. 9-18.
21. English FP, Yates WH, Kirkwood R, Siu S.
9. Lemercier G, Cornand G, Burckhart MF.
genesis of pterigium and by this means The conjunctival goblet cell in pterygium
Pinguecula and pterygium: histologic and
formation. Aust J Ophthal 1980; 8: 53-54.
propose a surgical technique with no electron microscopic study. Virchows Arch A
22. Wang IJ, Lai WT, Liou SW, et al. Impression
recurrences. To a group of 82 patients Pathol Anat Histol 1978; 379: 321-333.
cytology of pterygium. J Ocul Pharmacol
10. Dua HS, Azuara A. Limbal Stem cells of the
was done resection of pterigium with corneal epithelium. Surv Ophthalmol 2000;
Ther 2000; 16: 519-28.
23. Van der Zypen F, Van der Zypen E, Daicker
free graft, mytomicin C and viscoelastic 44: 415-425.
B. Ultrastructural studies on the pterygium. I.
was done with follow up of 6 months 11. Collinson JM, Morris L, Reid AI, et al. Clonal
Epithelium and glands of the conjunctival
analysis of patterns of growth, stem cell
and 0% recurrences. activity and cell movements during the
part. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp
Ophthalmol 1975; 193: 161-75.
development and maintenance of the murine
24. Georgopoulos M, Vass C, Vatanparast Z,
Key words. Fibroblasts. Collagen. corneal epithelium. Dev Dyn 2002; 224: 432-
Wolfsberger A, Georgopoulos A. Activity of
440.
Elastin. Ultraviolet light. 12. Wolosin JM, Schutte M, Zieske JD, Budak
disolved mitomycin C after different methods
Mytomicin C. of long-term storage. J Glaucoma 2002; 11:
MT. Changes in connexin43 in early ocular
17-20.

163