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UROLOGIA
Dr. Agustn Julin Jimnez

1. CLICO NEFRTICO La obstruccin aguda supravesical da lugar a una distensin retrgrada del sistema calicial cuya traduccin clnica es el clico nefrtico. La causa ms frecuente es la litiasis urinaria. 1.1. Etiologa

Causas intrnsecas: litiasis, cogulos o pus, tumores de urotelio, estenosis pieloureterales o ureterales. Causas extrnsecas: lesiones vasculares, procesos benignos del aparato genital femenino (como embarazo, quistes), tumores malignos vesicales, prostticos, apendicitis, diverticulitis, procesos retroperitoneales, etc. Clnica: dolor en rea renoureteral irradiado a vejiga y genitales, de gran intensidad, tipo clico y generalmente unilateral. Suele ir acompaado de agitacin, cortejo vegetativo, hematuria, Sd. miccional, etc. Diagnstico: fundamentalmente clnico. En la exploracin fsica el abdomen suele presentar cierta defensa voluntaria, la puopercusin renal se debe realizar con suavidad. 1.2. Pruebas complementarias

Sistemtico de orina (cristaluria y/o microhematuria). Hemograma, coagulacin y bioqumica elemental si complicaciones. Rx de abdomen (ligera escoliosis de concavidad hacia el lado afecto, discreto aumento en la silueta renal, posibles imgenes radiopacas sugerentes de clculos, etc.). Ecografa abdominal: en clicos resistentes a tratamiento, fiebre, leucocitosis con desviacin izquierda. Permite valorar el grado de ectasia pielocalicial y la causa de obstruccin.

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Urografa intravenosa: cuando la obstruccin sea por obstculo radiotransparente, para valorar la repercusin de la obstruccin sobre sistema excretor renal, etc. 1.3. Tratamiento 1. Conservador: a) Va parenteral (primera medida para controlar el dolor): N-butilbromuro de hioscina/dipirona 20 mg/2.500 mg diluidos en 100 ml de suero fisiolgico o metamizol 2 g. Si no cede el dolor o existe alergia a los frmacos anteriores: Ketorolaco trometamol 30 mg diluidos en 100 ml suero fisiolgico. Si no cede el dolor o alergia a ste: Clorhidrato de petidina (meperidina), a dosis de 50 mg s.c. b) Cuando el dolor est controlado y para tratamiento ambulatorio: Nbutilbromuro de hioscina/dipirona 10 mg/250 mg/6-8 h o Ketorolaco trometamol 10 mg/8h por va oral. 2. Desobstruccin va urinaria cuando sea necesario (cateterismo ureteral, nefrostoma percutnea). 3. Tratamiento etiolgico de forma diferida.

2. HEMATURIA La hematuria (H) se define como la emisin simultnea de sangre y orina durante la miccin, procedente de cualquier nivel de la va urinaria. Hay que diferenciarla de la uretrorragia en la cual el sangrado es independiente de la miccin y sugiere lesin por debajo del esfnter externo de la uretra. Se considera hematuria significativa aquella con > 3 hemates/campo en 3 muestras de orina, > 1000 hemates/campo en una sola muestra, o un episodio de hematuria macroscpica. 2.1. Etiologa

Enfermedades hematolgicas (defectos plaquetarios, defectos de protenas de coagulacin, hemoglobinopatas). Nefropatas a) Primarias: Nefropata Ig A, glomerulonefritis (GN) postestreptoccica, GN rpidamente progresiva, GN membrano-proliferativa.

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b) Secundarias: LES, Prpura Schonlein-Henoch, vasculitis, endocarditis. Alteraciones urolgicas (tumores, litiasis urinaria, infecciones urinarias, cistopatas, patologa qustica, cuerpos extraos, hematuria ex-vacuo, traumatismos). 2.2. Otras: metablicas, frmacos, origen vascular.

Diagnstico

Es necesario hacer una anamnesis detallada y exploracin fsica completa. Preguntar por las caractersticas de la hematuria (inicial, total o terminal, presencia de cogulos), sntomas generales y genitourinarios acompaantes, medicacin habitual y factores de riesgo y familiares. La exploracin fsica debe ser general, incluyendo inspeccin de los genitales externos y tacto rectal (permite valorar presencia de masas endorrectales, patologa prosttica o de pared vesical posterior). La emisin de cogulos es tpica de una hematuria de causa urolgica. La hematuria aislada suele ser de origen urolgico y las causas ms frecuentes son las litiasis, neoplasias, cistitis hemorrgicas e hiperplasia prosttica benigna. Toda hematuria asintomtica, intensa, caprichosa y con cogulos ser sugestiva de la existencia de un proceso tumoral. Pruebas complementarias: Sistemtico de orina (confirma la existencia o no de hematuria). Hemograma y coagulacin. La Rx simple de abdomen es la prueba de imagen de mayor rentabilidad diagnstica (valora silueta renales, litiasis, masas...). Otras: ecografa abdominal, urografa intravenosa, TAC, arteriografa renal. 2.3. Tratamiento

Depender de la causa que lo haya provocado y de la intensidad de la misma. Cuando una hematuria est causada por un frmaco, ste deber ser suspendido. En las hematurias urolgicas, cuando son moderadas, no anemizantes y no provocan dificultad miccional, nicamente se deber tranquilizar al paciente, mandarle beber agua abundante y realizar estudio urolgico completo de forma ambulatoria. El cncer de vejiga, las cistitis postquimioterapia y la hematuria exvacuo son causa frecuente de hematuria grave, con repercusin en el estado general y retencin por cogulos. Se transfundir si es necesario y se proceder a la colocacin de sonda vesical de triple va (Couvelaire o Foley 20-22 Fr) para realizar primeramente un lavado manual estril con una jeringa de 50-100 ml intentando evacuar todos los cogulos y despus se coloca un sistema de lavado continuo con suero fisiolgico.

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3. UROPATA OBSTRUCTIVA Se considera uropata obstructiva (UO) el cese de paso de orina en alguna parte del tracto urinario por un obstculo mecnico o funcional, de causa congnita o adquirida. La UO puede ser aguda o crnica, completa o incompleta, infravesical o supravesical. 3.1. Etiologa Renal: litiasis, estenosis pieloureterales, neoplasias.

Urter: litiasis, compresiones extrnsecas, estenosis, embarazo. Vejiga y uretra posterior: hipertrofia prosttica, esclerosis de cuello, carcinoma de prstata, litiasis, vejiga neurgena. Uretra: estenosis, fimosis, litiasis. 3.2. Clasificacin UO del tracto urinario superior: Aguda: clico nefrtico, anuria excretora. Crnica: hidronefrosis, megaurter, caliectasia, pielocaliectasia, ureterocaliectasia. U.O de tracto urinario inferior: Retencin aguda de orina, retencin crnica de orina. 3.3. Cuadro clnicos

Anuria excretora: se suele producir generalmente por obstruccin del urter de un rin nico. Suele estar precedida por clico renal. No hay deseo miccional al estar la vejiga vaca. Sntomas de insuficiencia renal. Solicitar estudio analtico (iones, urea, creatinina, hemograma), Rx simple de abdomen, ecografa, urografa intravenosa (si funcin renal lo permite). Tratamiento: cateterismo ureteral o nefrostoma percutnea. Hidronefrosis: dilatacin de la cavidad pielocalicial. Cursa con dolor en fosa renal que suele ser fijo y persistente y de menor intensidad que el clico renal. Puede haber hematuria, piuria, fiebre, expulsin de clculos, etc. si hay complicaciones. Solicitar hemograma, sistemtico de orina y urocultivo, Rx simple de abdomen y ecografa abdominal. Completar el estudio con urografa intra-

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venosa (UIV), renograma isotpico, Test urodinmico de Whitaker y Vela Navarrete. Tratamiento: endopielotoma percutnea o transuretral, pieloplastia desmembrada, nefrectoma. Megaurter (urter grande): El megaurter obstruido puede ser primario o secundario a obstruccin intranseca, vejiga neurgena u obstruccin ureteral extrnseca. El primario se asocia con un segmento distal adinmico, suele ser unilateral, ms frecuente en varones y en el lado izquierdo. Suele cursar con ligero dolor renoureteral. Solicitar hemograma, sistemtico orina y urocultivo, Rx simple de abdomen, ecografa abdominal. Entre los estudios diferidos se encuentran: UIV, cistografa, renograma isotpico. Tratamiento: si el megaurter funcional es muy discreto, sin repercusin clnica, no deben ser operados. Reimplante ureterovesical antirreflujo tras extirpacin de segmento adinmico ureteral. Retencin aguda de orina: intenso dolor en hipogastrio con imperiosa necesidad de orinar sin conseguirlo. En la exploracin se observa globo vesical (masa en hipogastrio, dolorosa a la palpacin y que despierta deseos miccionales). Tratamiento: cateterismo vesical (sondaje uretral). Si no esto no es posible realizar una cistostoma suprapbica percutnea. Cuidado con la hematuria ex-vacuo. Retencin crnica de orina: mucho ms grave e insidiosa que la aguda, ya que puede daar de forma irreversible la funcin renal. Cursa con incontinencia urinaria por rebosamiento. El globo vesical es bien tolerado por el paciente. Solicitar analtica sangunea, Rx simple de abdomen y ecografa abdominal. Tratamiento: evacuar la vejiga. Tratamiento etiolgico por urolgo.

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