UNIDAD TEMTICA VI PATOLOGA DEL ESCOLAR

TEMA 4: TORCIN TESTICULAR

4. TORSION TESTICULAR
La presencia de esta patologa en varones adolescentes y pre-adolescentes, cuya prevalencia se estima en 1 cada 1.000, tiene como caracterstica saliente la necesidad de un diagnstico precoz y un tratamiento inmediato, en lo posible dentro de las 6 horas de desencadenado. Es por eso que se hace necesario su conocimiento por parte de los padres y de los individuos sujetos a padecerla. Siendo el diagnstico sencillo, es de vital importancia la consulta mdica precoz y en tal sentido, toda informacin que se pueda hacer llegar a los mencionados contribuir enormemente para su deteccin y rpido tratamiento, evitndose los daos irreversibles que se pueden ocasionar a la salud de los jvenes que la padecen. La torsin testicular consiste en la torsin de los testculos y del cordn espermtico (estructura que se extiende desde la ingle hasta los testculos y que contiene a los nervios, conductos y vasos sanguneos) sobre su eje. Esta torsin provoca una disminucin en el flujo de sangre que se dirige hacia los testculos, estrangulndolos y no permitindoles la llegada de oxgeno y nutrientes. En los varones adolescentes y pre-adolescentes, la torsin se presenta principalmente debido a una insercin incompleta de los testculos dentro del escroto. Esto ocasiona que los testculos tengan una movilidad mayor a la habitual, permitindoles girar sobre su eje, y finalmente no retornar a su posicin habitual. Se desconoce la causa de la torsin testicular, pero se presupone un componente gentico importarte, dado que se han observado casos en padres, hijos y hermanos. 4.1. CONCEPTOS ANATOMICOS IMPORTANTES: Mecanismos naturales de fijacin testicular: 1. Existe una fuerte unin entre las tnicas testiculares y el epiddimo. 2. Fuerte unin entre el aspecto posterior del Epiddimo y la pared escrotal. Normalmente no existe a este nivel Tnica vaginal que evite el anclaje, sta normalmente cubre el Testculo y la cara anterior del epiddimo. La "malformacin" ms comn que predispone a la torsin testicular consiste en que la tnica vaginal rodea totalmente el testculo y el epiddimo (en "badajo de campana"), que en el 50 % de los casos es bilateral. Menos frecuentemente el testculo no se ata bien al epiddimo.

4.2. IRRIGACION TESTICULAR 1. Arteria Testicular (rama de la Aorta), va conducto inguinal. 2. Arteria Deferencial 3. Arteria Cremasteriana (rama de la Epigstrica inferior, de la iliaca externa) que irriga el escroto y coberturas testiculares. Desciende con el cordn espermtico. 4. Arteria pudenda interna (rama de la iliaca interna), irrigando escroto y las coberturas testiculares.

Es importante recordar que en ocasiones existen colaterales de distinta magnitud entre el escroto y las envolturas testiculares y el testculo.

4.3. HIDATIDES O APENDICES TESTICULARES. Existen 4 apndices testiculares intraescrotales susceptibles de sufrir torsin (en el 90% de los hombres): a) Testicular o de Morgagni (92%)* b) Epiddimo (7%) c) Paraddimo o de Guiraldes (0.7%) d) Vas aberrans (0.3%) * Se muestra el porcentaje de torsin.

4.4. CAUSAS DE TORSION TESTICULAR La torsin testicular sera ms frecuente al lado izquierdo por que al ser el cordn izquierdo ms largo el testculo sera en una mayor proporcin intravaginal, siendo por esto ms susceptible a sufrir una torsin. La "fuerza" productora de la torsin puede ser: o TRAUMATISMOS o CONTRACCIONES DEL CREMASTER * o MOVIMIENTOS CORPORALES ESPECIFICOS * Por los distintos estmulos que la producen.

4.5. TOLERANCIA TESTICULAR A LA ISQUEMIA Se ha demostrado que existe una relacin directamente proporcional entre el tiempo de isquemia y el dao producido. A las 4 a 6 hrs. hay repercusin sobre espermatognesis y clulas de Sertoli y con 8 a 10 hrs comienza el dao a las clulas de Leydig. El dao testicular tambin vara segn los grados de torsin que sufra el testculo: (experimento en perros) 90 no produce necrosis en 7 das. 180 necrosis testicular en 3 a 4 das. 360 necrosis testicular en 12 a 24 hrs. 720 necrosis testicular en 2 hrs. Es muy importante recordar que a mayor tiempo preoperatorio mayor es el dao testicular (existiendo un rango de variacin segn el grado de torsin y la existencia de irrigacin colateral)

La figura siguiente muestra el seguimiento clnico del tamao testicular despus de un episodio de torsin y su correlacin con el tiempo preoperatorio o de duracin de los sntomas.

4.6. DIAGNSTICO Anamnesis: El dolor testicular o escrotal es el principal sntoma de la torsin testicular y esta presente en el 80% de los casos. En general, es de inicio agudo, intenso y progresivo durante las primeras 12 a 24 horas. Se irradia a la regin inguinal ipsilateral y en ocasiones, se acompaa de nausea y vmito (25%). Las molestias urinarias (disuria, poliaquiria y tenesmo) y la fiebre ocurren con mayor frecuencia en la orquiepididimitis. En estos casos es necesario realizar los estudios necesarios para descarta una infeccin urinaria. Examen Fsico: En ocasiones muy complejo de realizar por la intensa sensibilidad escrotal. El enrojecimiento y edema de la pared estn en los tres diagnsticos diferenciales mas frecuentes y por ende no son de utilidad para diferenciarlos. La localizacin especfica del dolor puede ser til: en aquellos casos de dolor a nivel del epiddimo, testicular o de una de las hidtides. Cambios anatmicos locales que pueden sugerir una torsin testicular son: 1.- Orientacin anormal del teste en escroto (transversal) 2.- Presentacin anterior del epiddimo 3.- Elevacin testicular inducido por acortamiento del cordn espermtico 4.- Ausencia del reflejo cremastrico Un signo importante para el diagnstico de torsin de hidtide es la presencia de un punto azul (blue dot). Sin embargo, en ocasiones este signo es difcil establecer por la presencia de eritema y edema escrotal. En estos casos es til la transiluminacin en un

lugar oscuro, donde es posible visualizar un punto negro (black dot) flotando en el interior del contenido escrotal. Otra posible forma de presentar la torsin de hidtides es como ndulos firmes, mviles y sensibles en la superficie escrotal. La ubicacin de las hidtides puede ser muy variada, segn muestra el esquema. La Orquiepididimitis aguda es ms frecuente en adultos, en nios habitualmente esta asociado a infeccin urinaria o malformacin del tracto urinario. Muy rara vez es posible la identificacin del agente causal, y por ende en su mayora el tratamiento es emprico. Edema Escrotal Idiomtico es un cuadro clnico en que el eritema y edema escrotal se extienden a la ingle, el perin y la base del pene. Sin embargo, el dolor esta ausente o muy poco molesto. El peak se incidencia es entre los 4 a 6 aos. El tratamiento es mdico, con solo observacin. Hernia Inguinal Atascada: dolor intenso y aumento de volumen de regin inguinal (o inguino-escrotal), que tambin requiere exploracin quirrgica precoz si no se logra reducir. El dolor abdominal bajo, en un paciente con escroto vaco, con o sin masa en la regin inguinal, puede corresponder a la torsin de un testculo no descendido. Episodios repetidos de dolor agudo, intenso de corta duracin, con resolucin espontnea y sin signos inflamatorios locales pueden corresponder a torsin testicular intermitente. En estos casos se recomienda un abordaje quirrgico precoz. Otros exmenes tiles de ayuda en la duda diagnstica, ya que s existe certeza del diagnstico se debe proceder de inmediato a la ciruga, son: Cintigrafa Doppler color Ecografa Resonancia nuclear magntica Medicin de Creatinfosfokinasa (plasmtica): se ha visto que en torsin testicular est significativamente elevada (a diferencia de epididimitis.)

4.7. TRATAMIENTO El tratamiento de la torsin testicular es siempre quirrgico, y probablemente la nica razn para no explorar a un nio con escroto agudo sea el diagnstico definitivo de TORSION DE HIDATIDE. Solamente el 2 % de las epididimitis operadas tuvieron complicaciones menores. (Infeccin y hematoma). La tcnica quirrgica considera destorcer el testculo y la eversin total de la vaginal y suturarla al escroto. Se debe en el mismo acto quirrgico realizar la fijacin del testculo contralateral. (5 al 30 % de los que no se fijan sufren torsin)

En el caso de encontrarse un testculo con dao macroscpicamente irrecuperable la gran mayora de los autores recomiendan la orquiectoma, por existir evidencia de dao contralateral. La orquiectoma tendra un efecto beneficioso a nivel local pero aparentemente no sobre la fertilidad ni la funcin endocrina. La mayora de los autores concuerdan que en el caso de la torsin extravaginal del recin nacido, aun considerando que a los pocos meses de vida el testculo ya tiene sus mecanismos de fijacin adecuados, debe tambin realizarse fijacin contralateral preventiva.

4.8. PRONOSTICO Por desgracia, el diagnstico y el tratamiento se hacen, por lo general, demasiado tarde, siendo de esperar que ocurra la atrofia en la mayor parte de los casos. Se ha observado que la destorsinen el transcurso de 12 horas despus de ocurrida la torsin proporciona un buen resultado; la recuperacin es posible si el tratamiento se administra 12 a 24 horas despus y que la preservacin es dudosa despus de transcurridas 24 horas. Si la distorsin se retrasa ms de 48 horas, se aconseja la orquiectoma. Se ha relacionado la torsin testicular con disminucin en la fertilidad (que se correlaciona con el tiempo preoperatorio) y alteracin en la funcin endocrina del testculo (aumento de las hormonas FSH y LH con niveles normales de testosterona) Se ha demostrado dao en el testculo contralateral y la causa no es del todo clara: Immunolgica, reperfusin, factor humoral, hiperemia, inflamatoria.