Lapproche interculturelle, une ncessit actuelle

1re partie : Regard sur la situation des immigrants au Qubec et sur leurs difficults Margot Phaneuf, inf., PhD. Ltranger nest jamais simplement cartel entre ici et ailleurs, maintenant et avant. Ceux qui se croient ainsi crucifis oublient que rien ne les fixe plus l-bas et que rien ne les rive encore ici. Toujours ailleurs, ltranger nest nulle part .
Julia Kristeva, trangers nous-mmes, Gallimard, Paris, 1988 : 21

Introduction
En raison de sa lourdeur informatique, ce document est prsent en trois parties. La premire offre des informations gnrales concernant linterculturalisme, les soins ouverts cette ralit et les exigences quils posent linfirmire. On y trouve galement quelques connaissances sur le processus migratoire et les divers modes dadaptation possibles pour les immigrants ainsi que des renseignements utiles pour connatre cette clientle, ce qui est une condition importante dans une approche interculturelle. Cette partie apporte ainsi un clairage raliste sur ltat de sant de nouveaux venus, leur provenance, leur degr de scolarisation, lge des principales cohortes nouvellement arrives, etc. Image 1 La culture est un ensemble de structures sociales et de manifestations intellectuelles, artistiques, religieuses incluant une langue commune, des valeurs, des traditions et des habitudes de vie qui dfinissent une civilisation, une socit par rapport une autre.

Limmigration, un phnomne avec lequel il nous faut composer

Avec les changements dmographiques dans notre province et avec la mondialisation qui tend partout ses impratifs, les soins infirmiers doivent souvrir une ralit qui, bien quelle ne soit pas entirement nouvelle, se fait de plus en plus pressante. Nos milieux de soins, particulirement ceux des grandes villes, sont devenus des mosaques culturelles avec les dfis que cela suppose pour le personnel soignant. Comme lcrit lanthropologue Mikhal Elbaz, la migration des peuples est un phnomne intimement li la destine humaine. Elle a constamment modifi la composition des peuples 2 comme elle modifie en ce moment la dynamique de nos services pour nous inciter une .Julie Lee. Escape to Freedom: The Journey of Hanah Lining. cole secondaire St. Aloysius, Gonzaga, Mississauga, (Ontario) Dans le Rapport annuel sur lapplication de la Loi sur le multiculturalisme canadien 20062007. Partie 1 : Le Programme du multiculturalisme. http://www.cic.gc.ca/multi/rpt/104-fra.asp 2 . Mikhal Elbaz. La migration, constante de civilisation. Confrence : http://www.cerium.ca/La-migrationconstante-de 1
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approche daccueil plus ouverte. En effet, que ce soit au niveau de la clientle ou du personnel des tablissements de sant, la couleur de la peau, les accents linguistiques et les lments culturels sont multiples et varis avec tout ce que cela peut supposer de richesses, mais aussi de problmes auxquels le monde de la sant doit faire face.

Multiculturalisme ou interculturalisme
Mais dabord, se pose la question savoir quel terme il nous faut privilgier : serait-ce multiculturalisme ou interculturalisme? Charles-Antoine Svigny dans le devoir du 9 mai 2008 3 , crivait : Nous avons d'abord assist l'mergence du modle multiculturel [] en vue de parvenir l'tablissement de relations plus justes entre les groupes. Le multiculturalisme est cependant critiqu en raison du fait qu'il entranerait le repli sur soi et la ghettosation des groupes culturels. Nous assistons aujourd'hui un vritable ressac l'endroit de ce terme . Et, simpose alors de plus en plus lappellation interculturalisme que nous retenons. Ce terme recle en soi toute une richesse. Il recouvre entre autres, certaines valeurs qui doivent nous inspirer comme la dtection et lacceptation des particularits culturelles des personnes trangres que nous rencontrons et les changes professionnels que nous devons avoir avec elles dans un climat de dialogue, de reconnaissance mutuelle et de respect. Cest une espce de contrat moral qui devrait stendre toutes les sphres de la socit, tout comme au milieu de la sant.

Des soins qui tiennent compte des besoins interculturels

Sans glisser dans les non-sens soulevs lors des audiences traitant des accommodements raisonnables, nous devons tre lcoute de ces malades comme nous le sommes pour les autres et mme un peu plus, car ils sont plus vulnrables. Il nous faut les aider comprendre notre systme de soins et les assister dans leur difficile adaptation nos valeurs concernant la sant, la prvention, la grossesse, laccouchement, le soin des enfants et les mesures de traitements prconises. Nous pouvons ainsi les soutenir dans leur processus dintgration, sans laisser se dissoudre leur individualit dans une acculturation infructueuse pour eux et pour nous. Pour faire face cette ralit de limmigration massive dans nos milieux et dans nos services de sant, il est important de comprendre cette clientle fragile et de mettre sur pied des moyens adapts. travers lhistoire, les soins infirmiers ont toujours suivi la mouvance des dcouvertes mdicales, des avances technologiques et de lvolution de la socit, mais les changements actuels nous demandent en plus, dtre transculturellement comptentes pour rpondre aux besoins des communauts immigrantes. Dvelopper une comptence interculturelle signifie de dvelopper une approche qui les rejoint mieux dans leurs besoins de sant physique et psychologique et qui donne naissance des stratgies dinterventions acceptables pour ces communauts. Toutefois, en dpit defforts remarquables et mme si les services sont souvent prsents, lattitude dcoute et de comprhension des soignantes nest pas toujours au rendez-vous. On peut penser que cela
. Antoine Svigny. Multiculturalisme - Vers un renouvellement de l'interculturalisme qubcois. Le Devoir, 9 mai 2008 : http://www.ledevoir.com/2008/05/09/188897.html dans Rapport annuel sur lapplication de la Loi sur le multiculturalisme canadien 20062007 http://www.cic.gc.ca/multi/rpt/104-fra.asp
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dcoule dun manque de connaissances de limportance de cette ralit de limmigration dans nos grandes villes, dune insuffisance de sensibilit la condition souvent difficile des nouveaux venus et peut-tre aussi malheureusement, de quelques prjugs. Des adaptations sont donc souhaitables de la part du personnel professionnel, mais ce changement ne peut se produire sans que nous nous intressions de plus prs la ralit des immigrants, cest--dire leurs valeurs, leurs cultures, leurs habitudes de vie, leurs besoins de sant, leur situation en gnral et ce qui les rend particulirement vulnrables en fonction La comptence interculturelle de leur appartenance ethnique et de leur statut de se dfinit comme le dveloppement personnes dplaces. Ces adaptations sont des dune prise de conscience de notre conditions essentielles pour mieux les aider. 4 propre existence, de nos sensations, (Dfinition ). de nos penses et de notre environnement sans influence indue Ce terme de comptence interculturelle suppose aussi sur les personnes dune autre que les infirmires doivent travailler auprs des origine tout en dmontrant la immigrants avec compassion, respect pour la dignit 5 connaissance et la comprhension et lunicit de chaque individu. Mais que cachent ces de leur culture, en acceptant et en mots dans la ralit de tous les jours? Sans aucun respectant leurs diffrences doute de grands dfis en termes de comprhension de culturelles et en adoptant des soins leurs croyances et de leurs habitudes de vie, de mme quune confrontation parfois trs dstabilisante avec congruents avec leur culture. nos valeurs scientifiques et nos mthodes de soins Source : L., D. Purnell, B.,J. Paulanka sophistiques.

Les exigences des soins interculturels et le processus migratoire

Les soins interculturels supposent certaines exigences. Ils demandent dabord une certaine connaissance du processus migratoire dans Le processus migratoire ses diverses tapes. Il L'immigration est un processus qui se fait en plusieurs nous faut en effet raliser tapes. que ces personnes dplaces, ont un pass, Phase pr migratoire : vcu avant limmigration, parfois normal, mais aussi prparation et dpart par ncessit ou par choix. Rupture sociale souvent fait de misre, et affective. dexpriences de guerres, migration : voyage et arrive dans le pays daccueil. Choc de violences de toutes culturel et climatique. sortes qui les ont Phases post migratoires : marques et qui interfre installation : recherche de logement et de travail, avec leur adaptation prise de conscience des diffrences sociales, culturelles, harmonieuse dans un linguistiques, etc. nouveau pays. La ajustement aux valeurs, aux murs locales. mfiance et la peur accompagnent alors Intgration : adoption de nouvelles valeurs et comportements. souvent leur venue chez nous. Cest la phase prmigratoire.

. Purnell L.D, Paulanka B. J. Transcultural Health Care: A Culturally Competent Approach. Philadelphia, Pa: FA Davis; 1998:17, dans Deborah L. Flowers. Culturally Competent Nursing Care. A Challenge for the 21st Century. http://ccn.aacnjournals.org/cgi/content/full/24/4/48 5 . American Nurses Association. Code for Nurses. Washington, DC: ANA Publishing; 2001.

 cette premire tape sajoute aussi la prparation limmigration. Le parcours migratoire est diffrent pour chacun. Ce dpart est, pour les uns, dsir et prpar de longue date, alors que pour dautres il est subi, oblig, par les alas des catastrophes naturelles et des bouleversements politiques dans leur pays dorigine. Cest le fait des immigrants conomiques et des rfugis. 6 La ncessit de choisir entre les anciennes et les La deuxime tape de ce nouvelles habitudes peut donner naissance quatre processus est modes d'adaptation diffrents : limmigration ellemme, soit larrive des - lassimilation : abandon de l'identit culturelle et fusion immigrants dans le dans la socit majoritaire (exemple : le melting pot nouveau pays avec ce que amricain); cela comporte de - lintgration : fidlit la culture traditionnelle et, difficults. Ce sont simultanment, adoption de certaines valeurs socitales principalement les dominantes (exemple : le modle de mosaque culturelle conditions de confort ou du Canada); de misre au cours du - la sparation : retrait auto-impos de la socit voyage, la lourdeur dominante tout en conservant son identit culturelle traditionnelle; administrative des - la marginalisation : rejet par la socit dominante, rejet procdures dimmigration des valeurs traditionnelles de sa culture et effritement de larrive et le choc l'identit culturelle dorigine. culturel et climatique des premiers moments. La troisime tape est postmigratoire. Elle comprend linstallation, la prise de conscience des difficults, des diffrences sociales et culturelles de mme que lajustement aux normes de la socit dadoption. Et finalement, parfois aprs trs longtemps, vient la quatrime tape, cest--dire lintgration au milieu dadoption. Les immigrants trouvent alors un quilibre. Tout en conservant plusieurs aspects de leur culture, ils sont conscients dune certaine distance avec les valeurs et les habitudes de leur pays dorigine. Ils adoptent plusieurs des valeurs et coutumes du milieu daccueil et sont ainsi capables dy vivre en harmonie. Il ne faut cependant pas minimiser la nostalgie et le deuil de sparation quils peuvent vivre et Les soins interculturels se situent dans quils ressentent trs longtemps. Des un processus dynamique de respect, problmes sont possibles toutes les tapes du d'interaction et d'changes avec les processus migratoire et ils viennent influer sur 7 immigrants o les intervenants de la sant la personne et la famille dans son adaptation. doivent tre sensibles aux diffrences d'ordre culturel, linguistique, dorganisation familiale et sociale, de leur codes de conduite (reconnaissance de lautorit, respect des parents, politesse, honneur, dignit, pudicit des femmes), de leur perceptions et interprtations traditionnelles des problmes de sant et de leurs traitements.
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Les diffrents modes dadaptation notre socit Dpendant de la manire dont le vcu prmigratoire sest produit, du droulement scuritaire ou menaant du voyage darrive, de la qualit daccueil reue ce moment et des conditions de vie qui sont devenues les leurs aprs leur installation ici, les immigrants

. Adapt de Adina Ungureanu : Parcours migratoire et sant mentale des ans immigrants : http://www.accesss.net/documents/File/Parcours%20migration%20final.ppt . 7 . Association canadienne pour la sant mentale. Filiale de Montral. quilibre en tte : le processus migratoire : http://www.acsmmontreal.qc.ca/publications/equilibre/migration.html

peuvent sintgrer de diffrentes manires notre socit. 8 Ils peuvent le faire de manire positive ou plutt ngative, ou comme cela arrive parfois, ne pas trouver le moyen de sadapter et retourner dans leur pays dorigine ou se tourner vers dautres horizons. Cette intgration, lorsquelle se fait, peut prendre la forme dune assimilation totale o les personnes sont noyes dans la culture dominante et laissent progressivement de ct leurs valeurs profondes et leurs habitudes. Ils peuvent mme peu peu oublier leur langue ou, sils la conservent, ils ne lenseignent pas leurs enfants et elle finit quand mme par se perdre. Cette adaptation peut aussi se faire sur le mode de Ghettosation : isolation lintgration, cest--dire, dune faon plus conservatrice dune communaut culturelle et quilibre alors que les immigrants demeurent fidles qui se replie sur elle-mme, leur culture traditionnelle tout en adoptant le mode de vie sur ses valeurs, sa culture et de la socit daccueil. Il y a aussi une troisime se tient lcart de la socit possibilit, la sparation o ils se replient et sisolent de daccueil. la culture dominante pour conserver leur identit culturelle. On peut alors observer une certaine ghettosation o les personnes dune mme culture se retrouvent entre elles, vitant les contacts avec les immigrants dautres cultures ou avec les membres de la socit daccueil. Le quatrime mode dadaptation est encore plus ngatif. Il sagit de la marginalisation qui est en ralit le rejet de la socit dominante en mme temps que leffritement de lidentit et des valeurs culturelles dorigine. Cette dernire forme prsente des risques dasociabilit et mme de criminalit.

Dvelopper une comptence interculturelle

Prendre soin de personnes dplaces et supposent : dvelopper une une sensibilisation au processus migratoire ; comptence certaines notions concernant les immigrants : tat de sant, interculturelle conditions conomiques, scolarit, etc. supposent de une prise de conscience du contexte daccueil de limmigrant : nombreuses difficults de langue, de travail, de logement, prjugs, connaissances. Il nous discrimination, etc. faut dabord mieux une comprhension satisfaisante des particularismes des immigrants : culture, valeurs, traditions, religions, connatre ces personnes superstitions, croyances face la sant, etc. auxquelles sadressent une certaine connaissance des comportements adopter et nos interventions viter; infirmires afin de Une bonne capacit de crer des relations signifiantes avec des personnes diffrentes par la race, la couleur, la culture et la pouvoir nous adapter religion. cette ralit diffrente. Une volont daider les arrivants comprendre et sadapter Quitter son pays pour notre systme de sant. refaire sa vie ailleurs implique de nombreuses difficults dadaptation et des stress peu communs qui ont des rpercussions sur leur sant et que leurs particularits culturelles, religieuses et linguistiques nous demandent de dvelopper des approches particulires de soins si nous voulons rpondre leurs besoins. 9

Les soins interculturels

. Berry et coll., 1986 dans Sant Canada. Immigration et sant : http://www.hc-sc.gc.ca/sr-sr/pubs/hprrpms/wp-dt/2001-0105-immigration/method-fra.php 9 . Sant Canada. Vie saine : http://www.hc-sc.gc.ca/hl-vs/iyh-vsv/life-vie/stress-fra.php

Acqurir une certaine connaissance des populations arrivantes

Il faut dabord considrer avec attention ce phnomne complexe que reprsente la venue des nouveaux arrivants dans nos milieux. Nous ne pouvons pas les voir comme un bloc monolithique faisant contraste avec celui des Qubcois de souche. Les immigrants proviennent de tous les horizons et ils appartiennent des groupes trs diffrents les uns des autres, avec leur langue, leur culture, leur religion dominante, leurs valeurs et, surtout pour nous, leurs croyances au sujet de la sant. Cest cette diversit et ce manque dhomognit des groupes qui compliquent la situation et qui plus est, on la retrouve lintrieur mme des collectivits migrantes.10 Au-del de certaines caractristiques ethniques, chaque personne est diffrente. Il faut nous rappeler que ce ne sont pas des cultures que nous rencontrons, mais des tres humains dans leur diversit et leur unicit. Le tableau qui suit fournit quelques indicateurs de russite dans lacclimatation des immigrants. Il nous montre que lun des premiers facteurs considrer est leur capacit davoir accs aux services, dont les services de soins sont une partie importante.

Indicateurs du niveau d'intgration

INDICATEURS OBJECTIFS L'accessibilit aux services : pouvoir avoir accs aux mmes services et bnficier des mmes droits que l'ensemble des citoyens et des citoyennes. La comptence linguistique : pouvoir communiquer et travailler en franais, langue commune au Qubec. L'accs l'emploi : pouvoir obtenir et effectuer un travail de qualit en lien avec ses comptences et bas sur le principe de reconnaissance des acquis. La participation citoyenne : pouvoir s'impliquer en tant que citoyen et citoyenne. INDICATEURS SUBJECTIFS

L'autonomie : en rfrence la notion d'empowerment . 11 La reconnaissance : en rfrence au sentiment d'tre accept et reconnu par la socit d'accueil. Le sentiment d'appartenance : en rfrence au sentiment d'inclusion et d'appartenance la socit d'accueil.

Ainsi, les premires annes d'adaptation et d'intgration un autre milieu reprsentent beaucoup d'attention et d'efforts afin de comprendre les rouages d'une nouvelle culture. 12

Un regard raliste sur la situation des immigrants au Qubec

Il faut donc considrer le milieu des immigrants avec attention et ralisme afin de mieux comprendre la population laquelle nous devons prodiguer des soins. Pour ce faire, il nous faut examiner certains facteurs tels que ltat de sant larrive, les comportements de sant, les taux de consultation des professionnels de la sant, lge, le taux de scolarit et le niveau
. Statistiques Canada. Les immigrants rcents des rgions mtropolitaines : Qubec un profil comparatif daprs le recensement de 2001 http://www.cic.gc.ca/FRANCAIS/ressources/recherche/recensement2001/quebec/partieb.asp#tb10 11 . Empowerment : cest le fait de redonner du pouvoir quelquun. 12 . Immigrer dans Lanaudire. Impact du processus migratoire : http://www.immigrationlanaudiere.org/index.jsp?numPage=53&menu=2
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conomique, de mme que la connaissance des langues franaise ou anglaise. Ce sont tous ces facteurs qui conditionnent lintgration la socit et influent sur la conjoncture des contacts des immigrants avec les services de soins. Nous devons aussi comprendre leurs coutumes, leurs valeurs et leurs inquitudes face un systme de sant obissant des rgles diffrentes de ce quils connaissent. Nous accueillons chaque anne au Qubec plus ou moins 40,000 nouveaux venus. Aussi est-il important de bien saisir linfluence de cet apport sur nos milieux de sant et sur les soins infirmiers.

La provenance des arrivants et leurs difficults dintgration

Pour comprendre cette ralit, il est utile de raliser que ces nouveaux arrivants proviennent dhorizons trs diffrents, allant de contres en mergence, trs dfavorises sur le plan des soins de sant, des pays occidentaux trs dvelopps.13 Pour les premiers, les diffrences avec nos valeurs et notre systme de soins sont si nombreuses et, pour nous si nbuleuses, que notre incomprhension nous fait parfois glisser dans le prjug en supposant que ces migrants ne sont mus que par la superstition et par des connaissances archaques et caractrises par leur manque de gratitude pour ce que nous pouvons faire pour eux. Convaincues de la supriorit de nos moyens, nous ne comprenons pas ncessairement la dsaffection de certains malades et leur volont de retourner des pratiques traditionnelles. Nous oublions que, pour eux, ces soins taient la norme dans leur pays dappartenance et que de sy drober constitue non seulement une inquitude importante sur le plan mdical, mais aussi une dsaffection sociale majeure. Prenons par exemple lallaitement : dans beaucoup dautres pays, les seins ont dabord et avant tout une fonction pratique et peuvent tre exposs aux regards des passants. Lallaitement en public est un geste parfaitement naturel qui nincommode pas les femmes de ces pays . 14 Aussi, une immigrante de ces contres comprend-elle difficilement que dans notre culture, par ailleurs aux murs plutt libres, elle ne puisse donner le sein son bb au restaurant ou dans un grand magasin. Dans les relations des immigrants avec le personnel soignant, toutes les sphres touchant ltre humain, soit la maladie, la prvention la naissance, laccouchement, lallaitement, le soin des
. Zoom sant juin 2008 Caractristiques de sant des immigrants du Qubec : comparaison avec les Canadiens de naissance. Direction des statistiques sociales, dmographiques et de sant Institut de la statistique du Qubec : http://www.stat.gouv.qc.ca/publications/sante/pdf2008/zoom_sante_juin08.pdf 14 . Allaitement, culture et attachement : http://www.attachmentacrosscultures.org/francais/valeurs/bfeed_culture_f.pdf
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enfants, le soin des plaies, le vieillissement, lagonie et la mort, peuvent tre impliques. Ces relations peuvent aussi opposer des connaissances ancestrales nos interventions, crant alors chez les soignantes comme chez les soigns, une incomprhension, un stress et une inscurit supplmentaires. Par exemple, l o voyons une complication physiologique, un asiatique peut croire une intervention malfique et, l o nous voulons appliquer un traitement rationnel, il peut plutt rclamer des herbes ou des crmonies rituelles pour se soigner et se montrer dsespr de ne pas les obtenir. Autre exemple : une femme africaine, dpourvue de tout dans son pays o les soins aux accouches sont peu prs inexistants, peut, en dpit de soins efficaces, se plaindre trs fort du peu de chaleur dans les relations avec les soignantes dici et du manque du soutien de sa famille largie absente cause de la distance et de la pauvret.

Ltat de sant des arrivants et la consultation des services de soins

Un prjug assez courant chez nous est de croire que les immigrants viennent surcharger nos services de sant et se faire soigner nos frais. Comme tout le monde, il leur arrive bien sr dtre malade, mais les statistiques dmographiques du Qubec dmontrent quen particulier, les cohortes rcemment arrives sont gnralement en meilleure sant que les Canadiens de naissance (voir figure 1). 15 .16 Il faut aussi ajouter, du moins pour ceux arrivs depuis quelques annes seulement, ce que lInstitut des statistiques du Qubec nous rvle. Leurs habitudes de sant sont en gnral plus saines que celles de la majorit des Qubcois et que, bien quils aient un mdecin de famille dans une proportion lgrement suprieure celle de la majorit des Qubcois, leur taux de consultation des professionnels de la sant ne le dpasse pas (voir figure 2). 17

. Statistiques Canada Enqute sur la sant des collectivits canadiennes. Cycle 3.1. . Zoom sant juin 2008 Direction des statistiques sociales, dmographiques et de sant Institut de la statistique du Qubec. Caractristiques de sant des immigrants du Qubec : comparaison avec les Canadiens de naissance http://www.stat.gouv.qc.ca/publications/sante/pdf2008/zoom_sante_juin08.pdf 17 . Bulletin statistique sur limmigration permanente au Qubec. 3e trimestre et 9 premiers mois 2008 http://www.micc.gouv.qc.ca/publications/fr/recherches-statistiques/BulletinStatistique-2008trimestre3ImmigrationQuebec.pdf
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De plus, les comportements de sant des immigrants sont gnralement moins risque, puisque parmi eux, les taux de fumeurs, de gros buveurs et dobses demeurent infrieurs ceux de lensemble du Qubec. Ces indicateurs dutilisation des services de sant et dhabitudes de vie sont trs rvlateurs et nous incitent rviser nos impressions fausses par les vagues antrieures dimmigrants venus dans notre province. Ces constatations nous offrent un portrait global o ne figurent cependant pas les problmes particuliers certains groupes ethniques tels que le sida, le diabte, etc.

Les groupes dge

Comme le tableau qui suit le dmontre, la majorit des immigrants sont jeunes et se situent dans les groupes dge infrieurs 44 ans. Ceci suppose un tat de sant favorable, mais laisse aussi prvoir certains besoins relis la maternit et lenfance, surtout que 61 % de ces immigrants sont des femmes. 18 Les gnrations plus ges sont en petit nombre, que viennent cependant grossir les ans appartenant aux vagues antrieures dimmigration et qui, eux, souffrent de problmes de sant bien prsents et aprs quelques annes, en proportion assez semblables ceux des citoyens qubcois de souche.

Le niveau de scolarit
Un autre facteur important considrer pour comprendre la socit dans laquelle nous vivons et la clientle laquelle nous dispensons des soins est le niveau de scolarit des immigrants et leur prparation entrer dans la force active de la province. Cet lment nous permet de mieux saisir les difficults de comprhension et dadaptation de ces personnes, leurs limites linguistiques possibles et les obstacles prvoir, non seulement pour leur intgration dans la socit, mais aussi pour leur consultation des services de sant et particulirement pour les soins infirmiers. Linfirmire fait uvre de soins, mais aussi dducation et il est vital quelle ralise dans quelle mesure les relations avec ces clientles risquent de poser certains problmes de comprhension des consignes de traitements et aussi par consquent, de suivi thrapeutique domicile. Cependant, de manire gnrale, les nouveaux arrivants sont trs instruits. Au Canada, En 2007, 37 % ou 1,2 million d'immigrants du principal groupe d'ge actif, soit ceux gs de 25 54 ans, avaient un grade universitaire, comparativement seulement 22 % des personnes de ce groupe d'ge nes au Canada. La diffrence tait encore plus prononce chez ceux ayant immigr entre 2002 et 2007. Plus de la moiti de ces immigrants, soit 320 000, avaient un grade universitaire. 19 Ces chiffres nous permettent de combattre lide prconue assez rpandue, leffet que beaucoup dimmigrants sont analphabtes. Il demeure cependant que des sujets appartenant des vagues antrieures dimmigration sont moins scolariss et cest encore la situation aujourdhui, particulirement dans les groupes de rfugis et dimmigrants conomiques.
. Idem . Statistiques Canada. tude : Les immigrants sur le march du travail canadien : analyse selon la rgion o le plus haut niveau de scolarit postsecondaire a t atteint http://www.statcan.gc.ca/dailyquotidien/080718/dq080718b-fra.htm
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La langue parle
Bon nombre dimmigrants proviennent de pays o la langue franaise est courante, dautres sont plutt issus de contres o la langue anglaise est dominante; il demeure que 20,9 % des immigrants rcents ne parlent ni le franais ni langlais. 20 Cela laisse supposer de grandes difficults dintgration la socit qubcoise, mais aussi des problmes importants pour les soins. En effet, comment peuvent-ils alors tre informs des services de sant disponibles et de leurs voies daccs? Mme les dmarches trs simples du quotidien risquent de devenir compliques pour eux. Que lon pense par exemple, aux alles et venues ncessaires pour lalimentation, pour lachat de mdicaments grand comptoir dans les pharmacies, aux dmarches pour trouver du travail ou un logement ou encore pour faire soigner un enfant. Et, pour nous soignantes, comment comprendre ce dont soufrent ces personnes, comment rpondre leurs besoins lorsque la langue nest pas un vhicule valable de communication? Et, comment faire de lenseignement concernant la prvention, la maladie ou le traitement, dans ces conditions?

La sant mentale des arrivants

Les familles nouvellement arrives au Qubec vivent dans des conditions de fragilisation sur le plan de la sant mentale. Il nous faut comprendre le contexte de survie dans lequel ces communauts voluent. En plus de vivre des difficults dadaptation un nouveau pays o ils sont spars de leur rseau de soutien naturel, les nouveaux arrivants doivent sadapter un environnement social, politique, culturel et linguistique complexe, qui leur est inconnu. De plus, leur vulnrabilit tous les plans les contraint accepter, pour survivre, des conditions de travail souvent proches de lexploitation. Il ne faut pas oublier la discrimination, les bouleversements et leffritement des familles inhrents ces dplacements migratoires. De plus, ces immigrants doivent faire face toutes ces difficults, sans pouvoir compter sur le soutien conomique et moral de leurs proches et ils doivent trop souvent les affronter, sans celui des ressources de soins de sant et de services sociaux, car ils ne les connaissent pas trs bien ou sils en sont conscients, ils les trouvent peu adapts leur ralit. Bien quils ne souffrent pas plus de troubles de sant mentale que les natifs canadiens, 21 le stress auquel ils sont soumis les rend vulnrables au dcouragement, lanxit et la dpression. Certains immigrants sont plus fragiles. Ainsi, Les sujets appartenant des minorits visibles sont plus nombreux tre sous-estims au travail et gagner des salaires infrieurs ce qui contribue au sentiment de dsenchantement qui accompagne leur tablissement au
. Bulletin statistique sur limmigration permanente au Qubec. 3e trimestre 2008 : http://www.micc.gouv.qc.ca/publications/fr/recherches-statistiques/BulletinStatistique-2008trimestre3ImmigrationQuebec.pdf 21 .Immigration et sant. Sant Canada : http://www.hc-sc.gc.ca/sr-sr/pubs/hpr-rpms/wp-dt/2001-0105-immigration/method-fra.php
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Canada . 22 Aussi, la perception de la discrimination est prsente dans toutes les communauts tudies et elle est associe de faon ngative la sant mentale .23 Lincongruence culturelle est lune des expriences difficiles des immigrants. On peut la dfinir comme tant le sentiment de confusion que vit une personne immigrante qui se sent en dsaccord avec ses propres valeurs, sans tre en harmonie avec celles de son pays daccueil. Lun des plus grands problmes est celui des jeunes qui vivent plus souvent que les natifs des conflits de valeurs [] Ces conflits peuvent mener la rupture familiale, mais surtout des sentiments de rejet de leur culture dorigine et une image ngative de soi et des autres. 24 Ils ne savent plus se retrouver et ressentent fortement ce quon appelle lincongruence culturelle. Cependant, la rponse la plus dangereuse est lintriorisation de limage dvalorise de soi qui peut conduire divers excs, tels que la marginalisation que nous observons dans certains quartiers sensibles des grandes villes.

La sant mentale des femmes appartenant des communauts ethnoculturelles

La sant mentale des femmes est souvent plus sollicite par la migration dans un autre pays. En plus des stress lis au dplacement et aux difficults conomiques, beaucoup parmi elles vivent les tensions propres la grossesse, car un nombre important dentre elles arrive au pays en ge davoir des enfants. Selon les statistiques du ministre de lImmigration et des Communauts culturelles, 37 % des immigrantes sont ges entre 25 et 34 ans. 25 De plus, la nature exigeante et contraignante des soins aux nourrissons, avec laquelle certaines femmes doivent composer sans le soutien dun conjoint ou de leurs parents, peut dclencher des symptmes dpressifs . ceci sajoutent dautres stress dont, lignorance de la langue et des pratiques mdicales locales, mais surtout les squelles du pass prmigratoire de certaines dentre elles qui peuvent avoir subi des traumatismes graves, dont la torture, le viol ou le dcs dtres chers. 26 Il faut aussi comprendre que les femmes des communauts ethnoculturelles vivent souvent en vase clos et dpendent compltement du noyau familial. Elles sont frquemment victimes de plusieurs formes de discrimination (sexuelle, raciale, violence conjugale, etc.) et doivent assumer, parfois seules, toutes les responsabilits de la famille. Ceci cre un stress supplmentaire cette catgorie de population. Il faut aussi penser leur dcouverte de ce quest la perception du rle de la femme, dans leur pays, en comparaison avec celle du pays dadoption. Comment viter chez elles un sentiment de frustration? . Immigration et sant. Sant Canada : http://www.hc-sc.gc.ca/sr-sr/pubs/hpr-rpms/wp-dt/2001-0105-immigration/method-fra.php 23 . Hanna Malewska-Peyre. Lidentit ngative chez les jeunes immigrs. Sant mentale au Qubec : http://rsmq.cam.org/smq/santementale/article.php3?id_article=170&param=b#e 24 . Idem 25 . Les difficults des femmes immigrantes et de leurs enfants. mission #89 Jeudi 28 fvrier 2008 http://pilule.telequebec.tv/pages/Categorie-de-sujets-dun-emission/dossier-de-lasemaine.aspx?emission=163&date=2008-02-28 26 . Sword, W., Watt, S. et Krueger, P. (2006). Postpartum health, service needs, and access to care experiences of immigrant and Canadian-born women . JOGNN, 35, p. 717-727 dans La sant mentale des immigrantes enceintes. http://www.ordrepsy.qc.ca/pdf/PsyQc_Dossier_2_Zelkowitz_Mai07.pdf 11
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La fragilit familiale et sociale de la femme immigrante la rend particulirement vulnrable la violence sexuelle qui reflte la perception quont ces socits de la sexualit et de ses tabous. Dans plusieurs communauts culturelles, la sexualit ne Les principales difficults des femmes trouve sa lgitimit que par le mariage et la reproduction et Le manque dindpendance par rapport la na de justification que par le famille et au mari. plaisir masculin. De plus, La difficult de trouver du travail en raison de : lappartenance de ces la non reconnaissance des diplmes; femmes des socits o la rmunration infrieure; elles nont que trs peu de la non connaissance de la langue; droits, rend encore plus le secteur des services o elles sont souvent difficile leur sensibilisation relgues. par les intervenants de la Les tches familiales harassantes. sant, la violence sexuelle Le problmes lis la grossesse, laccouchement, ou conjugale. lallaitement, les soins du bb.
La violence familiale et sexuelle. Les traditions maritales et sexuelles de leur culture dorigine.

Elles ne connaissent pas les normes qubcoises et canadiennes en matire de

violence sexuelle et elles ignorent les lois susceptibles de les protger, la nature des comportements pnaliss par la loi et les recours possibles. De plus, elles sont souvent rfractaires une intervention extrieure, car pour elles la violence sexuelle appartient la sphre intime, du couple et de la famille. Comme plusieurs dentre elles ne parlent pas les langues qui ont cours ici, elles ne sont pas non plus, informes des ressources daide qui sont disponibles. Vivant dans lisolement, sans tre intgres au march du travail, elles sont conomiquement dpendantes de leur poux et dans ce cas, la dnonciation ne peut tre envisage. Les jeunes filles de ces communauts sont galement des victimes sans voix qui, souvent par dsir dtre acceptes dans leur groupe culturel ou par crainte de reprsailles, acceptent de se soumettre des relations sexuelles exiges par la violence. 27

Le mariage forc
Plusieurs femmes qui arrivent ici ont subi un mariage forc et plusieurs jeunes filles immigrantes doivent subir le mme sort. Dans plusieurs communauts asiatiques, moyennes orientales ou africaines, le mariage est impos aux deux conjoints, mais cest surtout pour la jeune fille quil
27

. Linda MacLeod et Maria Y. Shin. Comme un oiseau sans ailes. Dans Sant Canada. Spcialement pour vous - immigrants : http://www.phac-aspc.gc.ca/ncfv-cnivf/violencefamiliale/html/femailes_f.html 12

est obligatoire. Cette alliance est organise par les parents, avec un membre de leur communaut dont lpouse na la plupart du temps jamais vu. Au nom de la tradition, elle doit sy conformer en raison des pressions familiales, des menaces et du chantage motif. Trs souvent, des jeunes filles mineures sont victimes de ce mlange de religion, dhabitudes traditionnelles, dintrts conomiques ou de dsir des parents de conserver un lien culturel avec leur lieu dorigine. Au Canada, la pratique du mariage forc est dsapprouve et constitue une violation des droits de la personne en vertu des conventions internationales.

La mutilation des organes gnitaux de la femme (MOGF)

Certaines arrivantes ont subi ou subissent encore et mme ici, des mutilations des organes gnitaux. Ces excisions sont gnralement effectues froid, sur la fillette avant la pubert. Elles consistent supprimer en partie ou en totalit les organes gnitaux externes et, dans certaines cultures, ce qui est encore plus grave, fermer compltement lorifice vaginal par une ligature (infibulation) dans le but dempcher la pntration. Cette pratique relve de la tradition, mais elle est souvent faussement vue comme une obligation religieuse. La mutilation se pratique surtout en Afrique, mais on l'exerce aussi dans plusieurs autres parties du monde, o vivent entre autres, des communauts musulmanes. Au Canada, le Code criminel interdit non seulement la MOGF, mais aussi le transport Les mutilations sexuelles d'une fillette ltranger pour y subir une telle fminines (MSF), recouvrent intervention.28 Ces mutilations augmentent sensiblement toutes les interventions incluant les risques de difficults lors de laccouchement et aussi l'ablation partielle ou totale des celui que les bbs soient plus exposs des risques organes gnitaux externes de la mortels. Parmi les complications graves de femme ou la lsion des organes laccouchement figurent notamment les risques de gnitaux fminins pratique csarienne, de forte hmorragie aprs la naissance et pour des raisons culturelles ou dhospitalisation prolonge. Chez les femmes qui ont subi religieuses ou pour toute autre la forme extrme de mutilation, le risque de csarienne est raison non thrapeutique. en moyenne de 30 % suprieur par rapport celles qui *Organisation Mondiale de la nont subi aucune mutilation. De mme, le risque sant : Description des mutilations dhmorragie au cours de la priode post-partum est de sexuelles fminines. 70 % plus lev. 29 Plusieurs raisons sont voques pour ces mutilations : Garantir la chastet avant le mariage Faciliter le mariage des jeunes femmes Diminuer le risque de nymphomanie Rduire l'activit sexuelle de la femme et empcher la masturbation Amliorer et faciliter l'hygine personnelle Accrotre la fertilit Maintenir la rgion gnitale lisse pour des raisons esthtiques Enlever les obstacles aux rapports sexuels que constituent de trs grandes lvres.
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. La mutilation des organes gnitaux fminins http://www.justice.gc.ca/fra/pi/rs/rap-rep/1995/dt95_15wd95_15/p3.html 29 . Organisation mondiale de la sant. Une nouvelle tude montre que la mutilation gnitale fminine expose les mres et les bbs des risques majeurs laccouchement http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2006/pr30/fr/index.html

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Resserrer le vagin pour accrotre le plaisir sexuel des hommes tre accepte titre de membre part entire de groupes sociaux, tribus, ordres religieux, etc. Respecter/se conformer des obligations religieuses Accorder aux femmes le droit de prendre la parole des runions publiques Entrer dans les mosques dans le cas de certaines collectivits Obtenir le droit d'hriter viter de faire honte la famille. 30 Selon la sociologue Aoua Ly, il est mme question quavec larrive des immigrants, des mutilations gnitales aient lieu dans les pays occidentaux et mme ici au Canada. 31 D'aprs Amnistie internationale, des mdecins d'origine africaine pratiqueraient l'excision et l'infibulation dans des pays industrialiss. La demande existe, car des parents souhaitent maintenir la tradition. Mais, plus frquemment, sous de fallacieux prtextes, la famille procde ce rituel en envoyant les fillettes dans leur pays dorigine pendant les vacances scolaires. Ainsi, chaque anne, dans le monde, plus de deux millions de fillettes sont victimes de MGF et 120 millions de femmes de toutes nationalits sont confrontes des problmes de sant physique et mentale lis ces pratiques. La mobilit mondiale de la population a fait voyager cette pratique jusqu'ici : elle se confirme chaque jour, entre autres, par des accouchements qui ncessitent la dsinfibulation (section des sutures et ouverture de lorifice du vagin) ou par la dcouverte de fillettes excises .32 Par lattention cette ralit, par linformation, par lenseignement fait aux femmes, aux familles et au besoin, par lalerte des autorits mdicales, linfirmire peut contribuer radiquer cette plaie terrible ou au moins, en limiter les dgts. 33

Conclusion
Les donnes qui prcdent sont bien parcellaires par rapport la situation des nouveaux venus au Qubec. De plus, en raison de la diversit de leur origine, de leur culture particulire, leur vcu peut tre diffrent et il faut nous mfier des strotypes voulant que des rponses identiques puissent tre apportes leurs difficults. Cependant, ces quelques dtails sur leur condition darrive et dinsertion dans notre socit permettront peut-tre une meilleure connaissance de leur ralit et une sensibilisation la ncessit dune plus juste adaptation de nos soins leurs besoins. Andr Gide crivait Lintelligence cest la facult dadaptation et comme le monde qui nous entoure avec sa mouvance continuelle, nous devons nous adapter ce contexte interculturel et ses exigences. Une deuxime et une troisime parties viennent se joindre celle-ci et la compltent. Le premier volet y ajoute des notions de particularismes culturels qui nuisent ladaptation des
. La mutilation des organes gnitaux fminins http://www.justice.gc.ca/fra/pi/rs/rap-rep/1995/dt95_15wd95_15/p3.html 31 . Johanne Lauzon. Canada. L'migration des mutilations sexuelles. Syfia info : http://www.syfia.info/index.php5?view=articles&action=voir&idArticle=804 . OIIQ, Forum des femmes africaines. Lexcision : un problme encore bien rel. Le Journal, mars/avril 2004, Volume 1 Numro 4 : http://www.oiiq.org/uploads/periodiques/Journal/vol1no4/ap03.htm
33 32 30

. Abbara, Aly. Description des mutilations sexuelles fminines : http://www.alyabbara.com/livre_gyn_obs/termes/mutilation_sexuelles_feminines.html

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immigrants nos soins, mme sils sont ouverts une approche interculturelle. Le troisime volet traite de la communication avec les personnes immigrantes et de quelques notions dapproche de soins adaptes leur ralit.

Bibliographie/webographie
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