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Clnica Cayetano Noticias Abril 2011


S.A.
S.A.
Edicin N7 - Abril 2011
Boletn Bimestral
Tiraje: 2000 ejemplares
Distribucin Gratuita
Direccin: Av. Honorio Delgado 370
Urb. Ingeniera- S.M.P - Lima
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Hecho el Depsito Legal
en la Biblioteca Nacional del Per N 2010-05518
Impresin:
Tetis Graf. E.I.R.L.
Jr. Pedro Ruiz 276 - Brea - Lima
n este nuevo nmero del boletn de la
Clnica Mdica Cayetano Heredia, nos
complace presentar tres artculos:
El primero de ellos se refere a la Ecocardiografa
de Estrs; el segundo al Tratamiento de la
Depresin y el tercero a Mamografa y Mtodos
de Deteccin precoz de Cncer de Mama.
En relacin con la Ecocardiografa de Estrs
se debe afrmar que es un mtodo sensible y
de muy bajo riesgo. Consiste en estimular la
frecuencia cardiaca con un medicamento
beta adrenrgico para incrementar el fujo
coronario y observar si la reserva de sangre que
llega al ventrculo es sufciente para mantener
esa funcin de contraccin normal; de no ser
as se observa alteracin de la contractibilidad
de alguna de las paredes del ventrculo
izquierdo.
En la Clnica Mdica ya realizamos este
procedimiento y las estadsticas de los
exmenes realizadas fguran en el excelente
artculo escrito por el Dr. Roy Dueas Carbajal y
la Dra. Aida Rotta Rotta.
En lo que se refere a Tratamiento de la
Depresin se puede afrmar que esta es una
de las enfermedades ms frecuentes en
nuestra poblacin, la cual produce un elevado
ausentismo en el trabajo.
Hay formas leves que deben ser tratadas por el
mdico general y dejar las formas severas para
el manejo por el psiquiatra. Las formas ms
graves llevan al suicidio, un evento social que
podramos califcar de catastrfco.
Editorial
CLNICA CAYETANO NOTICIAS
E
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Clnica Cayetano Noticias Abril 2011
S.A.
D. E C T
Presidente del Directorio
Clnica Mdica Cayetano Heredia
El Dr. Santiago Stucchi hace una excelente
descripcin del Tratamiento de esta
enfermedad con una gran lucidez que
permite empezar a familiarizarse en la
terapia de la depresin.
En relacin a la Ecografa Mamaria
y Mtodos de Deteccin precoz del
Cncer de Mama la Dra. Yns Sovero
hace una excelente presentacin; no se
debe olvidar que el cncer de mama
representa el cncer ms comn en
mujeres y que ocupa el segundo lugar
como causa de muerte en ellas.
La sensibilidad de la mamografa es
excelente y permite detectar neoplasias
de dimensiones milimtricas, la fdelidad
del diagnstico se incrementar an ms
con la ecografa mamaria.
El mtodo de mamografa debe utilizarse
particularmente a partir de los 40 aos de
edad; y en edades previas es mandatario
en casos de historia familiar de cncer
de mama o de cncer de ovario. En
presencia de los marcadores genticos
BRCA1 BRCA 2 la positividad de estas
hacen indispensable la utilizacin de
mtodos de diagnstico a partir de la
segunda dcada de la vida.
No debe olvidarse que el cncer de
mama detectado precozmente posee
una muy alta probabilidad de ser curado.
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Clnica Cayetano Noticias Abril 2011
La ecocardiografa de estrs es una tc-
nica de diagnstico que se desarroll
inicialmente en el ao 1979 y desde en-
tonces ha tenido xito en la evaluacin
de pacientes con sospecha de enferme-
dad coronaria con efcacia comproba-
da tanto en el diagnstico, pronstico y
seguimiento de estos pacientes, cuyo fn
es detectar la isquemia expresada como
alteracin de la motilidad regional de los
ventrculos. En los ltimos aos tambin
se ha desarrollado la evaluacin de pa-
cientes con valvulopatas, en falla car-
diaca o para establecer el diagnstico
de la hipertensin pulmonar oculta.
Es un procedimiento dependiente de
los avances tecnolgicos que han ido
mejorando su precisin con el desarrollo
de mtodos de evaluacin de la
mecnica miocrdica como el doppler
tisular, y el uso de contraste para evaluar
perfusin.
El fundamento de su uso se basa en
que al desencadenar isquemia, se
producir una alteracin en la motilidad
parietal distal a la lesin coronaria
obstructiva. As, ante una carga mayor
(aumento del consumo miocrdico
de oxgeno) normalmente hay un
incremento uniforme del engrosamiento
miocrdico del ventrculo izquierdo y
de su movimiento hacia el centro de la
cavidad ventricular, con reduccin del
volumen sistlico fnal y aumento de la
fraccin de eyeccin. La ausencia o
menor respuesta contrctil inducida por
estrs constituye la base del mtodo.
Aunque el eco estrs no puede determi-
nar el grado de estrechamiento anat-
mico de las arterias coronarias, puede
determinar la importancia fsiolgica de
la obstruccin luminal. Es importante
referir que el eco estrs evala la impor-
tancia de las obstrucciones fjas no as la
presencia de una placa inestable si la
obstruccin es menor.
Durante la cascada isqumica existe una
disminucin temprana de la contractili-
dad que precede los cambios electro-
Ecocardiografa de
Estrs en la Clnica Mdica
Cayetano Heredia
DR. ROY DUEAS CARBAJAL
Mdico Cardilogo Especialista en Ecocardiografa de la Clnica Mdica Cayetano Heredia.
Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
DRA. ADA ROTTA ROTTA
Mdica Cardiloga Especialista en Ecocardiografa de la Clnica Mdica Cayetano Heredia.
Docente de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
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Clnica Cayetano Noticias Abril 2011
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cardiogrfcos o los sntomas carac-
tersticos de angina. La comparacin
lado a lado entre las imgenes antes y
despus del estrs permite distinguir en-
tre un trastorno contrctil previo (infarto
miocrdico o isquemia), de uno nuevo
o el deterioro contrctil inducido por el
estrs. La presencia de anormalidades
en la motilidad segmentaria se relacio-
na con un fujo coronario inadecuado
relacionado a un exceso de demanda
metablica del miocardio en relacin
a las arterias responsables de la distribu-
cin del fujo en ese segmento.
Metodologa del
eco estrs
Puede utilizarse tanto el ejercicio fsico
como el estrs farmacolgico. La prue-
ba de estrs farmacolgico se realiza
con la administracin de dobutamina,
dipiridamol o adenosina. Existen dife-
rentes protocolos para la realizacin
de la prueba de acuerdo al frmaco
empleado. En nuestra
Clnica el frmaco que
se emplea ms frecuen-
temente es dobutamina
en infusin y utilizamos un
ecocardiografo de ltima
generacin General Elec-
tric- VIVID 7 con un software
moderno.
anlisis del eco
estres
El ecocardiograma de estrs debe ser
realizado por personal entrenado en
forma adecuada y con experiencia. La
motilidad parietal puede analizarse de
distintas maneras. Se puede utilizar un
criterio cualitativo de normal y anormal
(hipoquintica, aquintica o disquin-
tica), para luego generar un puntaje
(score) de motilidad parietal, o se pue-
den emplear datos cuantitativos como
volmenes ventriculares, fraccin de
eyeccin y otros.
La buena calidad de la imagen es fun-
damental, dada la importancia del en-
grosamiento miocrdico y la movilidad
del endocardio; por esta razn, con la
introduccin del anlisis de la tcnica
de harmnicas se ha perfeccionado el
estudio de los segmentos.
Los rangos de sensibilidad y especifci-
dad para el eco-estrs varan del 80 a
95% y del 70 a 88% respectivamente,
de acuerdo a diferentes series de la li-
teratura.
Ecocardiografa de Estrs en la Clnica Mdica Cayetano Heredia
Autor Nde Sensibilidad Especifcidad
pacientes (%) (%)
Marwick
12
217 72 83
Dionisipoulos
13
288 87 89
Elhendy
14
210 73 77
Hennesy
15
219 82 65
Nagel
16
208 74 70
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Ecocardiografa de Estrs en la Clnica Mdica Cayetano Heredia
n Prueba Sensibilidad Especifcidad
ECo-Estrs En MujErEs
Massini 83 *Dipi 0,84 79% 72% 93% 52%
(1988) mg/kg
Eco: eco-estrs. PEG: prueba ergomtrica.
* DIPI: Dipiridamol
Si bien la sensibilidad es directamente
proporcional al nmero de vasos afec-
tados, lo que se establece es el diag-
nstico de enfermedad coronaria y no
el nmero de arterias comprometidas.
Otro hecho que afecta la sensibilidad
es la defnicin de estenosis signifcativa,
que es mayor si el lmite se ubica en el
70% de obstruccin y menor si se lo ubi-
ca en el 50%. La presencia de miocar-
diopata, enfermedad microvascular,
una respuesta hipertensiva al estrs o
hipertrofa de VI signifcativa afectan en
forma adversa la exactitud del estudio.
Cuando se trata de descarte de enfer-
medad coronaria en mujeres y se com-
para la realizacin de un procedimiento
de rutina como es la prueba de esfuer-
zo versus el eco estrs, podemos ver
que tanto la sensibilidad como la espe-
cifcidad del ecocardiograma de estrs
superan al de la prueba ergomtrica
por lo que puede ser considerado un
procedimiento diagnstico de descarte
de enfermedad coronaria de eleccin
al alcance de la poblacin de mujeres.
En pacientes con enfermedad corona-
ria conocida o sospechada, los datos
obtenidos de la funcin ventricular re-
gional o global en el pico mximo de
respuesta son predictores importantes
de eventos cardacos en el seguimien-
to y se suman a las variables clnicas.
Un score de motilidad parietal de es-
fuerzo mayor de 1.4 o una fraccin de
eyeccin de esfuerzo menor al 50%
conlleva un pronstico signifcativa-
mente adverso. En pacientes que van
a ser sometidos a ciruga, el predictor
ms potente de eventos cardacos
con la prueba de la dobutamina es
un bajo umbral de isquemia, defni-
do como la isquemia inducida con
una frecuencia cardiaca (FC) inferior
al 70% de la mxima FC establecida
para la edad.
En resumen las principales indicacio-
nes para realizar el ecocardiograma
de estrs son:
- Diagnstico de enfermedad corona-
Sawada 57 Ejercicio 86% 59% 86% 73%
(1989)
Williams 70 Ejercicio 88% 67% 84% 51%
(1994)
ria en pacientes que
no pueden realizar
test de esfuerzo fsico.
- Evaluacin de prons-
tico de pacientes con
enfermedad corona-
ria o valvulopatas.
- Evaluacin pre quirr-
gica.
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- Evaluacin de pacientes muje-
res con sospecha de enferme-
dad coronaria.
- Evaluacin de pacientes con
valvulopatas con sntomas no
defnidos, para determinar el
tiempo de ciruga.
seguridad del Procedimiento: se
considera a la ecocardiografa de
estrs como un mtodo seguro,
sin embargo pueden ocurrir con
poca frecuencia complicaciones
invasivas y decisiones para el manejo
de la cardiopata isqumica.
Es importante sin embargo mencionar
que una de las principales limitaciones
para realizar el ecocardiograma de
estrs es la mala ventana acstica.
Si bien los avances en proyeccin de
imagen y procesamiento de imge-
nes han resuelto la mayora, no todos
los problemas de calidad de imagen
del paciente han sido resueltos, En la
actualidad con la tcnica de harmni-
ca y el uso de sustancias de contraste
esto se ha superado enormemente, sin
embargo el costo del contraste es ele-
vado y no est al alcance de todos los
laboratorios de ecocardiografa.
La otra desventaja consiste en que es
una prueba cuya interpretacin de-
pende del operador por lo que siempre
Ecocardiografa de Estrs en la Clnica Mdica Cayetano Heredia
tales como: fbrilacin ventricular, ta-
quicardias ventriculares sostenidas,
infartos miocrdicos agudos, ruptura
cardaca, bloqueos atrio ventricula-
res completos, accidente isqumi-
co transitorio y hipotensin aguda
sintomtica. En relacin al ecocar-
diograma de estrs farmacolgico,
se observ en las series americanas
una complicacin por cada 325
exploraciones con dosis elevadas
de dobutamina, y ninguna con dosis
bajas.
Ventajas del eco-estrs: consiste en
su facilidad de ejecucin, la disponi-
bilidad de equipos y el menor costo
en relacin con otras tcnicas como
radionclidos, Tomografa Multicorte o
Resonancia Magntica Nuclear per-
mitiendo seleccionar mejor a los pa-
cientes que necesitan otras tcnicas
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es necesario que este estudio
sea realizado por personal en-
trenado, lo que incrementa su
poder diagnstico.
La experiencia en nuestra
Clnica va en ascenso con
10 estudios realizados, con 1
caso positivo para enfermedad
isqumica miocrdica y no
hemos tenido complicaciones,
los estudios son realizados por
2 Cardilogos Especialistas en
esta tcnica.
Ecocardiografa de Estrs en la Clnica Mdica Cayetano Heredia
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S.A.
Los sentimientos de tristeza, angustia
y frustracin forman parte de la vida
normal de cualquier persona cuando
se enfrenta a situaciones adversas.
Sin embargo, la persistencia prolon-
gada de dichas manifestaciones o su
presentacin en
una forma tal
que perjudica
seriamente el
desenvolvimiento
adecuado del
individuo o lo lle-
va a considerar
su propia muerte
como solucin,
constituyen el trastorno depresivo o de-
presin mayor.
En la actualidad, la depresin mayor
ocupa el cuarto lugar entre las principa-
les causas de carga de enfermedad
en el mundo, y se calcula que para
el 2020, ocupar el segundo lugar

(1). Segn el estudio epidemiolgico
llevado a cabo en Lima y Callao por
el Instituto Nacional de Salud Mental,
la prevalencia de vida de depresin
fue de 18.2%, correspondiendo un
13.5% a los varones, y un 22.6% a las
mujeres (2). Sin embargo, pese a su
importancia, la
depresin sigue
siendo uno de
los trastornos re-
lativamente me-
nos reconocidos,
cor r ect ament e
diagnosticados y
adecuadamen-
te tratados.
cUadro clnico
Pueden presentarse los siguientes
sntomas y signos:
Tristeza o nimo depresivo. El cual
puede ser intenso y presentarse la
mayor parte del tiempo, perjudican-
DR. SANTAGO STUCCH PORTOCARRERO
Mdico Psiquiatra de la Clnica Mdica Cayetano Heredia.
Mdico Psiquiatra del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi.

tratamiento de la
Depresin
Sin embargo, la persistencia
prolongada de dichas
manifestaciones o su presentacin
en una forma tal que perjudica
seriamente el desenvolvimiento
adecuado del individuo []
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do a quien lo padece en sus ac-
tividades cotidianas. En los casos
severos, la merma anmica no se
atena ni siquiera con los acon-
tecimientos favorables que pudie-
ran darse.
Falta de inters o desmotivacin.
El individuo pierde el gusto y la ini-
ciativa por sus labores habituales,
inclusive por aquellas que antes le
resultaban gratas. Tal desinters
puede llevar inclusive a un des-
cuido en el propio arreglo y aseo
personal.
Fatiga o prdida de energa. La
persona deprimida suele sentirse
constantemente cansada.
Ansiedad. La persona describe
una sensacin frecuente de
nerviosismo o tensin, muchas
veces sin causa aparente.
Irritabilidad. El deprimido se torna
malhumorado y muchas veces
hostil, llegando en ocasiones a la
agresividad.
Alteraciones en el sueo. Puede
haber insomnio o sueo excesivo.
Alteraciones en el apetito. Puede
haber disminucin o incremento
en el apetito; en este ltimo caso,
el aumento suele ser a predominio
de carbohidratos.
Disminucin del deseo sexual.
Que puede dar lugar tambin a
disfuncin erctil o anorgasmia.
Retardo psicomotor. La persona
deprimida puede volverse lenta
en sus actos o en su lenguaje.
Difcultad para la concentracin.
El individuo afecto encuentra
difcil el concentrarse y prestar
atencin; en estudiantes, esto
lleva a un deterioro en su rendi-
miento acadmico.
Ideas de minusvala. La
autoestima del deprimido suele
encontrarse en niveles bajos,
llevndolo a una persistente
sensacin de inferioridad.
Ideas de culpa. El deprimido
asume culpas propias o ajenas,
en forma desproporcionada y
abrumadora.
Desesperanza. El futuro es
visto como algo lgubre y
sin posibilidades, llevando al
pesimismo.
Ideas de suicidio. Las cuales
pueden progresar desde un vago
deseo de morir hasta una ideacin
franca de autoeliminacin, que
puede culminar en la muerte.
Molestias fsicas. Tales como ce-
falea tensional, sntomas gastroin-
tratamiento de la Depresin
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testinales difusos, dolores inespecf-
cos, palpitaciones, prurito generali-
zado, etc.
En cuadros severos pueden presen-
tarse alucinaciones auditivas o ideas
delusivas de contenido depresivo,
en cuyo caso se habla de depresin
con sntomas psicticos.
El diagnstico de depresin no exige la
presencia obligatoria de todos los snto-
mas descritos en un solo individuo, aun-
que s la de por lo menos uno de los
dos primeros sntomas (tristeza o desin-
ters) ms algunos de los siguientes. Por
otro lado, para llegar a un diagnstico
de depresin mayor, deben haber-
se descartado
otras causas de
sntomas depre-
sivos, tales como
hi pot i r oi di smo,
hi per ti r oi di smo,
lupus eritemato-
so sistmico, sndrome de Cushing o
uso crnico de ciertos medicamentos
(corticoides, metildopa, propranolol,
ciprofoxacina, citostticos, opiceos,
levodopa, barbitricos, antipsicticos,
etc). En estos casos, el tratamiento de
la enfermedad de fondo no excluye el
tratamiento concomitante del cuadro
depresivo. Cabe mencionar asimismo
que la depresin puede presentarse
como trastorno nico (depresin ma-
yor o unipolar) o, alternada con episo-
dios maniacos, formar parte del tras-
torno bipolar (depresin bipolar).
Se ha planteado que por su frecuencia
e impacto en la salud pblica, el trata-
miento de la mayor parte de casos de
depresin debera ser asumido por los
mdicos generales, recomendndo-
se que slo las depresiones bipolares,
refractarias, con sntomas psicticos o
con riesgo suicida, sean derivadas al
especialista en psiquiatra.
trataMiento
FarMacolgico
La base del tra-
tamiento farma-
colgico de la
depresin mayor
lo constituyen los
medi cament os
antidepresivos. En
trminos generales, todos los antide-
presivos suelen demorar 2-3 semanas
en ejercer su efecto (por lo cual se le
debe pedir paciencia a quien los reci-
be), y una vez conseguida la mejora,
el uso de aqullos debe mantenerse
por un tiempo de 6 meses a un ao,
pudiendo ser ms prolongado en
casos recidivantes o severos. Cabe
sealar que una de las principales
causas de fracaso en el tratamiento
antidepresivo es el empleo de dosis
subteraputicas y/o por tiempos insuf-
El diagnstico de depresin no exige
la presencia obligatoria de todos
los sntomas descritos en un slo
individuo []
tratamiento de la Depresin
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cientes. Los ancianos y pacientes con
insufciencia heptica suelen requerir
dosis menores.
Por su perfl de seguridad, los antide-
presivos ms utilizados en la actualidad
son los inhibidores selectivos de la re-
captacin de serotonina (ISRS): fuoxeti-
na, sertralina, paroxetina, fuvoxamina,
citalopram y escitalopram. En nuestro
medio, los ms difundidos por cuestio-
nes de costo, son la fuoxetina y la ser-
tralina. La fuoxetina viene en tabletas
o cpsulas de 20 mg, siendo la dosis
antidepresiva de 20-60 mg/da, 1-2
veces al da. La sertralina se presenta
en tabletas de 50 100 mg, siendo la
dosis antidepresiva de 50-150 mg/da,
1-2 veces al da. El citalopram (20-40
mg/da) y el escitalopram (10-20 mg/
da) tienen menos interacciones con
otros frmacos, por lo cual podran
preferirse en ancianos u otros pacien-
tes polimedicados. Entre los efectos
secundarios ms frecuentes de los
ISRS tenemos: incremento inicial de
la ansiedad, cefalea, nuseas, bajo
apetito, sedacin, insomnio, temblor
de manos, disminucin de la libido y
retardo en la eyaculacin, los cuales
generalmente son leves y transitorios,
aunque en algunas personas podran
llegar a ser intolerables.
Las personas que no responden
adecuadamente al uso de ISRS
podran benefciarse con frmacos
antidepresivos de accin dual (sobre
serotonina y noradrenalina), como
son la mirtazapina, la venfalaxina o
la duloxetina. La mirtazapina viene
en tabletas de 30 mg, siendo la
dosis de 30-45 mg/da, 1 vez al da;
posee un importante efecto sedante
(paradjicamente, a 15 mg ms que
a 30 mg), lo cual deviene en una
ventaja para pacientes insomnes;
tiene adems la ventaja de no
perturbar la funcin sexual, pero por
otro lado tambin suele producir
mareos, as como un signifcativo
aumento del apetito y del peso. La
venlafaxina se presenta en cpsulas
de 75 150 mg, siendo la dosis
habitual de 75-225 mg/da, 1-2
veces al da; su propensin a elevar
la presin arterial desaconseja su
uso en hipertensos. La duloxetina se
encuentra en cpsulas de 30 60
mg, siendo la dosis usual de 30-60
mg/da, 1-2 veces al da; similar a
la venlafaxina, posee sin embargo
menos propensin a elevar la presin
arterial.
Aunque desplazados por los nuevos
frmacos debido a sus efectos secun-
darios (sedacin, boca seca, estrei-
miento, retencin urinaria, visin borro-
sa, aumento de la presin intraocular,
mareos, hipotensin postural, taqui-
cardia, prolongacin del intervalo QT,
etc.), no pueden dejarse de lado total-
mente los antidepresivos tricclicos, ta-
les como la amitriptilina (tabletas de 25
mg, dosis de 75-150 mg/da, 2-3 ve-
tratamiento de la Depresin
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ces al da) o la clomipramina (tabletas
de 25 75 mg, dosis de 75-150 mg/
da, 2-3 veces al da). Estos frmacos
pueden ser tiles en depresivos que
no responden adecuadamente a los
ISRS o en aquellos con depresiones
severas, aunque su uso debe evitarse
en ancianos o en personas con enfer-
medades cardiovasculares, hiperpla-
sia prosttica, glaucoma o epilepsia.
Otros antidepresivos disponibles en
nuestro medio son el bupropion, la
moclobemida y la reboxetina.
Conjuntamente con los antidepresivos
(mas no en su reemplazo), pueden
emplearse benzodiazepinas, tales
como el clonazepam (dosis habitual
de 0.5-2 mg/da), el alprazolam (dosis
habitual de 0.5-1 mg/da) o el diaze-
pam (dosis habitual de 10-20 mg/da),
en aquellas personas con sntomas
ansiosos importantes o insomnio, aun-
que a la dosis mnima necesaria y por
un tiempo no mayor de 1-2 meses,
debido al potencial adictivo de estos
medicamentos. En aquellos depresi-
vos con sntomas psicticos puede ser
necesario agregar un antipsictico, tal
como la risperidona en dosis de 2-4
mg/da, o la quetiapina en dosis de
100-200 mg/da.
Algunos pacientes refractarios a los
antidepresivos, pueden mejorar con
la adicin de litio o de triyodotironina
(T3).
trataMiento
PsicoteraPUtico
Dentro de las mltiples escuelas psi-
coteraputicas, la que ms habra
demostrado efcacia en el trata-
miento de la depresin es la terapia
cognitiva, segn la cual, los sntomas
depresivos son la consecuencia de
patrones de pensamiento negativo a
travs de los cuales se interpretan las
experiencias. El terapeuta cumple as
la funcin de identifcar y comprobar
dichas ideas negativas, desarrollar
esquemas alternativos ms fexibles y
ensayar nuevas respuestas cognosci-
tivas y conductuales. Tal tarea debe
ser emprendida por personal capa-
citado, y no por individuos bieninten-
cionados pero carentes de conoci-
mientos al respecto.
Algunos estudios han demostrado que
la combinacin de terapia cognitiva
ms farmacoterapia resulta ms ef-
caz que ambas por separado, en el
tratamiento de la depresin.
Otras modalidades teraputicas
empleadas en la depresin son la
terapia conductual, la terapia psico-
dinmica y la terapia interpersonal.
Muchos casos requieren tambin de
una terapia familiar o de pareja.
tratamiento de la Depresin
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trataMiento
electroconVUlsiVo
En aquellos depresivos que no respon-
den signifcativamente o no toleran los
medicamentos antidepresivos, puede
ser necesario recurrir al tratamiento
electroconvulsivo (TEC), que consiste
en la aplicacin de una descarga
elctrica de bajo voltaje a nivel del
crneo. Contrariamente a lo que sue-
le pensarse, el TEC es un procedimien-
to bastante seguro y con mnimos
efectos adversos, ms all de una
prdida leve y transitoria de la memo-
ria a corto plazo; la mortalidad se ha
calculado en 1/25000 aplicaciones,
y tiene como nica contraindicacin
la presencia de hipertensin endocra-
neana. En la actualidad, se exige su
uso con anestesia general, relajacin
muscular y monitorizacin del ECG y
del EEG. La respuesta suele ser bastan-
te ms rpida que con los antidepre-
sivos.
estiMUlacin
Magntica
transcraneal
Diversos estudios apoyan el uso de la
estimulacin magntica transcraneal
(EMT) en la depresin. Dicho proce-
dimiento consiste en la aplicacin
de un campo magntico oscilante
a nivel del crneo, para generar una
corriente elctrica en el cerebro. A di-
ferencia de la TEC, no necesita anes-
tesia general ni relajacin muscular.
Su uso en depresiones refractarias an
no est plenamente demostrado. Se
contraindica en casos de epilepsia, hi-
pertensin endocraneana y presencia
de objetos metlicos intracraneanos.
riesgo sUicida
El riesgo suicida constituye una situa-
cin particularmente difcil y poten-
cialmente fatal en el manejo de los
pacientes depresivos. Antes que nada,
debe quedar en claro que toda aque-
lla persona que verbaliza una intencin
autolesiva, debe ser evaluada deteni-
damente y nunca desdeada, reida
o menos an, retada, aunque su con-
ducta previa nos haga pensar que se
trata slo de un gesto. Igualmente im-
propio resulta dar consejos morales o
religiosos, o apelar a lo bello que es vi-
vir o al impacto que el suicidio tendra
en los familiares. Mitos frecuentes en
el afronte de potenciales suicidas son:
el creer que quien avisa, no se quiere
matar (segn algunas estadsticas (3),
el 55% de suicidas consumados haba
mencionado tal posibilidad poco an-
tes, en tanto que un 33% haba hecho
una amenaza abierta; el 58% de los
tratamiento de la Depresin
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Clnica Cayetano Noticias Abril 2011
S.A.
suicidas haba consultado con un psi-
quiatra la semana anterior al suicidio,
y un 17%, el mismo da); el pensar que
quien quiere matarse, lo hace a la
primera (la mayora de suicidas lo in-
tenta varias veces antes de lograrlo), o
el minimizar el riesgo basndose en el
mtodo (el suicida puede no conocer
bien la letalidad del mtodo elegido,
p.ej: la dosis de frmacos ingeridos).
Entre los principales factores de riesgo
para suicidio tenemos: conviccionali-
dad suicida, estrs agudo, alucinacio-
nes auditivas comandatorias, intoxica-
cin o abstinencia por sustancias psi-
coactivas, falta de soporte familiar o
social, acceso a
mtodos letales
(p.ej: portar un
arma de fuego
o vivir en un piso
alto), intentos
previos, trastorno
psiquitrico cr-
nico (depresin,
trastorno bipolar,
alcoholismo, esquizofrenia), trastorno
de personalidad limtrofe, enferme-
dad fsica discapacitante o dolorosa,
y antecedentes familiares de suicidio.
En cuanto al sexo, las mujeres presen-
tan ms frecuentemente intentos de
suicidio, aunque los varones las supe-
ran en las tasas de suicidio consuma-
do. En lo referente a la edad, hay dos
picos de incidencia en la juventud y
en la vejez.
En el manejo de una crisis suicida,
debe buscarse en primer lugar tran-
quilizar a la persona, administrndole
benzodiazepinas por va oral (excep-
to en adictos). En caso de agitacin
psicomotora, puede emplearse una
benzodiazepina endovenosa (dia-
zepam 10-20 mg) o un antipsicti-
co intramuscular (haloperidol 5 mg,
clorpromazina 25 mg o ziprasidona
20 mg). Calmado el paciente, se
continuar con la benzodiazepina
oral por unos das, adems del tra-
tamiento antidepresivo, brindndose
una cita pronta y asegurndose de
la presencia cercana de una per-
sona de confanza en casa. La per-
sistencia de la
ideacin suicida
o la presencia
de un alto riesgo
evaluado segn
los factores antes
menci onados ,
pueden hacer
necesario el in-
ternamiento.
La persistencia de la ideacin
suicida o la presencia de un alto
riesgo evaluado segn los factores
antes mencionados, pueden hacer
necesario el internamiento.
tratamiento de la Depresin
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S.A.
Clnica Cayetano Noticias Abril 2011
DRA. YNS SOVERO ESPRTU
Mdica Ginecloga de la Clnica Mdica Cayetano Heredia.
Miembro de la Sociedad Peruana del Climaterio.
El Cncer de Mama representa el cn-
cer ms comn y ocupa el segundo
lugar como causa de muerte en mu-
jeres.(1)
La mamografa es muy importante
para la deteccin temprana de cn-
cer de mama, esta puede diagnos-
ticar cncer de mama en un estadio
temprano antes de que un ndulo sea
percibido por la paciente o sea detec-
tado durante el examen ginecolgico,
el porcentaje de mujeres diagnostica-
das con cncer de mama despus de
una mamografa es del 4% al 7%(2,3).
Aproximadamente del 10% al 15% de
mujeres que se realizan una mamogra-
fa tienen un hallazgo anormal o incom-
pleto que requieren mayores estudios
diagnsticos (2) y aproximadamente
la mitad de ellas nunca regresan para
completar el estudio diagnstico (4,5,6)
Hay evidencia que indica que una de-
mora en el diagnstico de ms de 12
semanas en mujeres que se presentan
a la consulta con una tumoracin de
palpable de mama representa un in-
cremento en el porcentaje de recurren-
cia de cncer de mama y muerte (7).
Las recomendaciones publicadas en
noviembre del 2009 por el US Preven-
tative Service Task Force (USPSTF) para
el screening de cncer de mama, in-
cluyeron algunos cambios, uno de los
cambios ms notables fue el de no
recomendar el screening mamogr-
fco de rutina en mujeres de 40 a 49
aos de edad e iniciar el screening
mamogrfco de rutina a intervalos de
1 a 2 aos en mujeres mayores de 50
aos, hasta el ltimo screening a los 74
aos. Ante esto varias organizaciones
incluyendo el American Cancer Society
(ACS), el American College of Radiology
y el American College of Obstetricians
and Gynecologists, recomendaron a
mdicos y pacientes continuar con las
guas anteriores (screening mamogrf-
co anual desde los 40 aos.(8)
Mamografa y Mtodos
de Deteccin temprana
de Cncer de Mama
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Clnica Cayetano Noticias Abril 2011
S.A.
El resultado de los anlisis, demues-
tran que mujeres que se toman ma-
mografas anuales desde los 40 aos
pueden reducir signifcativamente el
riesgo de muerte a causa del cncer
de mama en un 71%, en contraste a
mujeres que siguieron las recomen-
daciones del USPSTF quienes tuvieron
un 23.2% de reduccin en la morta-
lidad (9).
Del mismo modo, el tiempo entre
la deteccin mamogrfca y de-
teccin clnica de la lesin (lead
time) para cncer de mama inva-
sivo es de 1.7aos (rango de 0.4 a
3 aos). Lo cual
sugiere que el
ptimo intervalo
de screening no
debera ser ma-
yor a 1.7 aos
(10).
A esto se aa-
de que el ta-
mao promedio de cncer invasivo
detectado por examen fsico es de
23.1mm mientras que el tamao
promedio de cncer detectado por
mamografa es de 13.4mm (11).
El screening con ecografa en com-
binacin con mamografa detecta
ms casos de cncer que la mamo-
grafa aislada en mujeres con riesgo
incrementado de cncer de mama.
La Sociedad Americana de Cncer
recomienda que en mujeres con
alto riesgo de cncer de mama el
screening debe ser con resonancia
magntica en adicin a la mamo-
grafa, sin embargo en mujeres que
no pueden tolerar la resonancia
magntica, o no es disponible, o no
recomendado, entonces la ecogra-
fa debera ser considerada como
complemento a la mamografa (12).
La ecografa es til en la evaluacin
de hallazgos mamogrfcos no con-
cluyentes, en la evaluacin de pa-
cientes jvenes y mujeres con tejido
mamario denso, como gua para la
biopsia de tejido
mamario, para di-
ferenciar un quiste
de una masa sli-
da. La resonancia
magntica pue-
de ser til como
complemento al
diagnostico ma-
mogrfco, pero el costo, la duracin
del examen, la inyeccin de sustan-
cia de contraste prohbe su uso de
rutina como tcnica de screening.
La Ecografa-Color Doppler, detec-
cin computarizada, tomografa por
emisin de positrones, y termografa
son tiles en situaciones especfcas
y seleccionadas pero an permane-
cen bajo investigacin clnica y no
han sido propuestos como tcnicas
de screening (13).
Mamografa y Mtodos de Deteccin temprana de Cncer de Mama
El Cncer de Mama representa
el cncer ms comn y ocupa
el segundo lugar como causa
de muerte en mujeres.
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Clnica Cayetano Noticias Abril 2011
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Clnica Cayetano Noticias Abril 2011
S.A.
En el mes de abril la Clnica Mdica
Cayetano Heredia reinaugur su Ser-
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Drenaje Percutaneo de Via Biliar.
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otros ProcediMientos
Fistulografa Abdominal.
Arteriografa Bilateral Renal.
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servicio de Hemodinmica
y Cineangiografa
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