Procesos Cardiololxgicos

PROCESOS
CARDIOLGICOS
Editado por la Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias. Noviembre 2010. EMPRESA PBLICA DE EMERGENCIAS SANITARIAS Parque Tecnolgico de Andaluca. C/ Severo Ochoa, 28. 29590 Campanillas, Mlaga. Espaa. e-mail: scentral@epes.es http://www.epes.es D.L.: Pendiente ISBN: 978-84-693-1478
PROCESOS
CARDIOLGICOS
Equipo de Trabajo
Fernando Rosell Ortiz. (Coordinador grupo cardiolgico) Rafael Barranco Zafra Auxiliadora Caballero Garca Ismael Gonzlez lobato Jess Enrique Martnez Faure Manuela Martnez Lara Mara Jos Luque Hernndez Francisco Romero Morales Mara del Mar Ruiz Montero Santiago Vergara
Presentacin
La Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias de la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca, con el propsito de transmitir y compartir las ltimas tcnicas y mejoras realizadas en los procedimientos para prestar una atencin sanitaria de calidad en situaciones de emergencias, ha creado esta lnea editorial siguiendo las pautas marcadas dentro de los procesos integrales de la Consejera de Salud. La elaboracin de estos documentos, que corren a cargo de un grupo de profesionales del 061 expertos en la materia, persigue dotar a los equipos asistenciales del 061 y a todos aquellos profesionales del sistema sanitario pblico que desarrollen sus funciones en este mbito, de una gua de consulta rpida y eminentemente prctica. En este manual que presentamos sobre "procesos cardiolgicos" se recogen las ltimas recomendaciones del Consejo Europeo de Resucitacin sobre cmo actuar en las situaciones de parada cardiorrespiratoria, en el sndrome coronario agudo y en los episodios de taquicardia y bradicardias. Adems, incorpora de forma integrada las normas bsicas de los cuidados en enfermera a aplicar en el tratamiento a estos pacientes. La presente Gua integra los diferentes elementos, criterios, estndares de tratamiento y recomendaciones bsicas que los equipos de emergencias sanitarias necesitan para el tratamiento del paciente cardiolgico agudo en el mbito de las emergencias. Est estructurada en nueve apartados, de los cuales, los siete primeros se detienen cada uno de ellos en un proceso cardiolgico relevante y su tratamiento; el octavo, indica aspectos prcticos que facilitan la deteccin de las diferentes patologas; y el ltimo, incorpora El fin de esta publicacin es aportar un manual actualizado y accesible a todo aqul profesional sanitario que desee consultarlo. Por ello, a la edicin en papel que aqu les presentamos, le hemos aadido una edicin electrnica actualizada que se encuentra disponible para descarga en nuestra pgina web (http://www.epes.es).
Introduccin
El paciente cardiolgico agudo es un reto para los servicios extrahospitalarios de emergencias. Su atencin inicial condiciona en muchos casos su pronstico final en trminos de morbi-mortalidad, y constituye un elemento clave en la calidad asistencial global que presta el sistema sanitario en conjunto a estos pacientes. Los diferentes procesos relacionados con su atencin han experimentado rpidos y profundos cambios que exigen una actualizacin constante. Siguiendo la visin integral de los procesos de la Consejera de Salud, hemos preparado este documento que pretende recoger, de forma muy resumida, las claves diagnsticas, teraputicas y documentales que favorecen una buena calidad asistencial. Su estructura y formato estn pensados para que sirvan de ayuda, cmoda y sencilla, a los profesionales de la emergencia y facilite adems una gil actualizacin ante futuros cambios que sin duda se producirn. Ese es tambin nuestro compromiso. Confiamos que os sirva de ayuda. Cumpliendo nuestro compromiso, os presentamos esta segunda edicin que ampla el nmero de procesos e incluye un pequeo captulo extra sobre electrocardiografa. Fernando Rosell Ortiz Coordinador grupo cardiolgico
Joseba Barroeta Urquiza Director Gerente Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias
PROCESOS CARDIOLGICOS
SCASEST SCACEST TAQUICARDIA FIBRILACIN AURICULAR BRADICARDIA PCR SNCOPE NOTAS PRCTICAS CUIDADOS DE ENFERMERA
pag.09
ndice indice
pag.13
pag.18
pag.24
pag.31
pag.33
pag.38
pag.45
07
pag.51
abreviaturas SCASEST
Listado de abreviaturas:
AAS: ACV: ADP: AI: AP: BAV: BRI: Ca: CI: DA: DAI: DAVD: DT: EAP: ECG: FA: FC: FE: frc: FV: GPC: h: HC: heparina Na: HTA: i.v.: IAM: IAMEST: IAMNEST: ICC: ICPp: IR: cido acetil saliclico. Accidente Cerebro Vascular. Adenosina Difosfato Angina Inestable. Auscultacin pulmonar. Bloqueo aurculo-ventricular. Bloqueo de rama izquierdo. Calcio. Cardiopata isqumica. Descendente Anterior. Desfibrilador automtico implantado. Displasia arritmognica de ventrculo derecho. Dolor torcico. Edema agudo de pulmn. Electrocardiograma Fibrilacin auricular. Frecuencia cardiaca. Fraccin de eyeccin. Factores de riesgo cardiovascular. Fibrilacin ventricular. Gua de Prctica Clnica. Hora. Historia Clnica. Heparina sdica. Hipertensin arterial. Intravenoso. Infarto agudo de miocardio. Infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST. Infarto agudo de miocardio sin elevacin del segmento ST. Insuficiencia cardiaca congestiva. Intervencionismo coronario percutneo primario. Insuficiencia renal.
08
J: kg: lpm: mcg: mg: min: mm: mV: NTG: PAM: PCR: RCP: RS: RV: Sat: SCA: s.c.: s.l.: SCACEST: SCASEST: SVA: TA: TAS: TIA: TSV: Tt: TV: ui: VD: WPW:
Julios. Kilogramo. Latidos por minuto. Microgramo. Miligramo. Minuto. Milmetro. Milivoltio. Nitroglicerina. Presin Arterial Media. Parada cardiorrespiratoria. Resucitacin cardiopulmonar. Ritmo Sinusal. Respuesta ventricular. Saturacin. Sndrome Coronario Agudo Subcutneo. Sublingual. Sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST. Sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST. Soporte vital avanzado. Tensin Arterial. Tensin arterial sistlica. Ataque isqumico transitorio. Taquicardia supraventricular. Tratamiento. Taquicardia ventricular. Unidades internacionales. Ventrculo derecho. Wolf Parkinson Whitez.
Entradas CIE9:
CIE9
411.1 410.7
Aspectos que deben reflejar las Historias:

Descripcin GRUPO Variables
1.1. Se recogen datos/antecedentes/ medicacin/alergias previas? 1.2. Est reflejada la edad del paciente?
SCASEST
Angina Inestable IAM subendocrdico
Anamnesis
1.3. Se describe el cuadro clnico (Dolor tpico/atpico, desencadenantes, mejora con NTG)? 1.4. Se anota la hora de inicio del dolor? 2.1. Est reflejado el nivel de consciencia?
Objetivos:
Identificacin del cuadro y diagnstico. Estratificacin de riesgo y tratamiento correspondiente. Aplicacin de medidas bsicas (antiagregacin, tto. antiisqumico, anticoagulacin, analgesia).
NOTA: Hasta un 20% de los cuadros de SCASEST estn ocasionados por factores extrnsecos a problemas coronarios agudos, son cuadros de Angina Inestable secundaria. En estos pacientes es imprescindible corregir la causa: Aumento del consumo de oxgeno (fiebre, taquicardia, hipertensin...). Disminucin del aporte sanguneo(hipotensin). Disminucin en el aporte de oxgeno (anemia, hipoxemia).
Exploracin Fsica
2.2. Se describe perfusin y/o llenado capilar? 2.3. Se describe la auscultacin cardaca? 2.4 Se describe la auscultacin pulmonar? 3.1. Est anotada la frecuencia cardaca?
Exploraciones Complementarias
3.2. Est anotada la frecuencia respiratoria? 3.3. Est anotada la T.A.? 3.4. Est reflejada la saturacin de O2? 3.5. Hay ECG de 12 derivaciones informado? 4.1. Se aplica el estndar bsico de tratamiento en SCA? 5.1 Se describe la evolucin del cuadro (dolor, situacin hemodinmica/constantes, complicaciones, nuevo ECG si el dolor cede o cambia)? 6.1. Existe una valoracin del riesgo del paciente (TIMI o valoracin clnica sin escala numrica? 6.2. Es congruente el contenido de la historia y el diagnstico principal? 7.1. Se ha utilizado el medio de traslado adecuado en los pacientes con SCA?
4 5 6 7
Tratamiento Evolucin
Diagnstico Clnico
Dolor torcico tpico / presentaciones atpicas -por localizacin, irradiacin, caractersticas del dolor e, incluso, por ausencia del mismo-, (cuadros vegetativos, confusionales, disnea o sncope).
El valor diagnstico y pronstico del ECG es importante cuando Diagnstico presenta cambios coincidentes con la clnica: Cambios transitorios electrocardiodel ST 0,5 mm (0,05 mV) o T invertida simtrica (sugerente grfico de isquemia) > 2 mm (0,2 mV) en 2 o ms derivaciones contiguas.
Diagnstico Traslado
09
SCASEST
El pronstico de los pacientes con AI/IAMNEST depende del riesgo individual y del tratamiento ajustado a ese riesgo (la mortalidad y complicaciones en los siguientes 14 das pueden variar de 1 a 8 en funcin de dichos parmetros). El sistema de estratificacin ms usado es el TIMI: TIMI Risk Score. (cada variable vale 1 punto):
Edad > 65 aos.
Estratificacin de riesgo.
Medidas Generales:
(A) Estndar bsico de Tratamiento: I. Monitorizacin (continua), va venosa perifrica y oxgeno:

Para mantener Sat O2 > 90% y en primeras horas ante persistencia de dolor intenso o evidencia de problemas respiratorios. Evitar FiO2 altas (salvo desaturacin mantenida).
3 frc (diabetes*, HTA, hipercolesterolemia, fumador).

Enfermedad coronaria conocida (>50% estenosis coronaria en angiografa). Cambios dinmicos en el ST > 0.5 mm.
II. Antiagregantes:
AAS Clopidogrel AAS+ Clopidogrel Siempre, salvo contraindicacin (alergia, ulcus activo). 162-325 mg; masticada y tragada. Alternativa, cuando hay contraindicacin a AAS. 300 mg en una toma. Emplear las dosis expuestas en pacientes de alto riesgo (opcional en riesgo intermedio). Es aconsejable diferir su empleo en pacientes con riesgo bajo o duda diagnstica razonable, (ver seguridad del paciente).
2 episodios anginosos en las 24 h previas.

Presencia significativa de marcadores de dao miocrdico. Uso de aspirina en los 7 das previos.
- TIMI 2: SCASEST de riesgo bajo. - TIMI 3-4: SCASEST de riesgo intermedio. - TIMI 5-7: SCASEST de riesgo alto. Se debe considerar paciente de alto riesgo a los SCASEST que presentan: Isquemia persistente/recurrente. Cambios dinmicos en el ST. Mayor riesgo cuando: - La elevacin transitoria del ST se asocia con descensos de ST - Descensos de ST 2mm (aumenta el riesgo de muerte hasta 6 veces) Inestabilidad hemodinmica. Arritmias ventriculares importantes. Diabetes mellitus (cuestionado cuando no hay otros datos de severidad). Los pacientes de alto riesgo se benefician de las medidas generales + un tratamiento intervencionista precoz (24-48h) apoyado con anti IIb-IIIa.
(*) Aunque en la actualidad se sabe que la diabetes es un factor de riesgo diferencial, en el TIMI score todos tienen el mismo peso
III. Anticoagulacin (usar uno de los siguientes frmacos):

Fondaparinux Dosis 2,5 mg s.c. (contraindicado en IR grave con aclaramiento de creatinina < 30 ml/h) Presenta un mejor perfil de riesgo frente a complicaciones hemorrgicas, por lo que es el tratamiento de eleccin en pacientes con mayor riesgo de sangrado. 1 mg/kg subcutneo cada 12h. La primera dosis puede precederse de 30 mg iv. en bolo. Bolo inicial 60 ui/kg, mximo 5.000 ui + perfusin 12 ui/kg/h (mximo 1000ui/h. Indicada slo en caso de ir a una ICP urgente).
10
Enoxaparina Heparina Na
El riesgo de sangrado aumenta con la edad, sexo femenino, bajo peso corporal, bajo nivel de Hgb y (muy importante) con Insuficiencia Renal
SCASEST
IV. TT antiisquemico:
Nitroglicerina Contraindicada en: TAS<100 mm hg, FC> 100 < 50 lpm. y empleo previo de sildenafilo y taladafil (24h y 48h previas respectivamente). 0,4 mg/5 minutos. Hasta 3 dosis. Iniciar a 10 mcg/minuto, con aumentos de 5-10 mcg/minuto cada 5 minutos, hasta conseguir alivio sintomtico o modificar la presin arterial, (suspender cuando la PAS > 110 en normotensos o con cadas de la PAM > 25% en pacientes hipertensos). Atenolol 2,5-5 mg IV lento en 1-2', Puede (vida media larga) repetirse misma dosis a los 10' Betabloqueantes En ausencia de contraindicaciones. 5 mg IV lento en 1-2'. Repetir Metoprolol misma dosis a los 5', hasta 15 (vida media media) mg. Propranolol 0,5-1 mg i.v. en bolo lento (1'-2') (vida media media) Dosis de carga de 0,5 mg / kg en Esmolol (vida media corta) 3 ' - 5 ' . Pe r f u s i n 5 0 - 3 0 0 mcg/kg/min.
El uso de Betabloqueantes por va i.v. se debe reservar para los pacientes de alto riesgo. En los de riesgo moderado-bajo la va oral es la eleccin (consensuar con hospital de destino para evitar riesgos al paciente). Consultar anexo sobre el Tratamiento con betabloqueantes y sus contradicciones relativas (SCASEST y SCACEST).
V. Analgesia:
En el SCASEST es prioritario tratar la isquemia por lo que el empleo de opiceos, suprimen el dolor no la causa, se debe considerar siempre despus de un tratamiento antiisqumico adecuado. Morfina Meperidina 2-4 mg cada 5-10 minutos. No recomendable pasar 15 mg en total. Posible alternativa en vagotona severa. 25-40 mg cada 5-10 minutos. No recomendable pasar de 150 mg en total.
NTG SL
NTG IV
Otros tratamientos: Estatinas: se debe dar de forma precoz una alta dosis de estatinas (80 mg de atorvastatina preferentemente). Consensuar su administracin extrahospitalaria, sobre todo en pacientes de alto riesgo, con el hospital de destino. Bloqueadores de los canales de calcio: Se deben usar cuando existen contraindicaciones para betabloqueantes y en pacientes con angina vasospstica. No se debe utilizar nifedipino u otros dihidropiridnicos a menos que se combinen con bloqueadores beta (III-B).
Aspectos Recomendables (recoger datos sobre):

Antecedentes de CI y diabetes. Caractersticas del dolor. Clase killip. Riesgo individualizado (TIMI Risk Score o similares). Trastornos del ritmo iniciales y durante el episodio. Evolucin durante el episodio. Situacin al ingreso.
11
SCASEST
Medio de traslado:
Los pacientes diagnosticados de SCASEST deben ser trasladados al hospital de referencia en UVI mvil (ambulancia medicalizada).
Informacin al paciente/familiares:
El paciente y/o sus familiares deben comprender la entidad del cuadro y su riesgo. "est sufriendo un problema cardiaco (un problema coronario, una angina de pecho), tenemos que controlar el dolor y asegurar su traslado al hospital en las mejores condiciones. Necesita estar en observacin y que le repitan una serie de exploraciones".
La inversin profunda y simtrica de la onda T en precordiales se asocia con frecuencia a lesiones proximales de la DA o lesiones de tronco (en este caso es frecuente la depresin del ST en 6 derivaciones). Las troponinas son un marcador de dao miocrdico (isqumico o no). Se detectan en sangre a partir de las 3 h desde inicio de sntomas. Una nica determinacin negativa no sirve para descartar su elevacin (salvo en episodios que ocurrieron ms de 12 h antes de la determinacin).
Contraindicaciones al Tratamiento con beta-bloqueantes - Frecuencia cardiaca < 60 s/mn. - TAS < 100 mm Hg. - Moderado o severo fallo de VI. - Signos de hipoperfusin perifrica. - Intervalo PR > 0,24 sg. - Bloqueo AV de 2 o 3 grado. - EPOC severo. - Historia de asma. - Enfermedad vascular perifrica severa. - Diabetes mellitus insulino-dependiente. Ms que contraindicaciones absolutas o relativas, se deben valorar segn el riesgo/beneficio que supone para el paciente su administracin (en fases agudas se debe ser especialmente cauto).
Seguridad del paciente

Valorar las posibles contraindicaciones del uso de NTG. Monitorizacin cardiaca continua y seguimiento hemodinmico estricto con el empleo de vasodilatadores y betabloqueantes. Se debe evitar el cruce de anticoagulantes por el mayor riesgo de sangrado (continuidad asistencial con el hospital de referencia). Se debe evitar que la analgesia con mrfico enmascare el dolor antes de un tratamiento antiisqumico efectivo. Valorar el uso de medicacin por va oral por el riesgo de repetir dosis en hospital (sobredosificacin). Uso de bomba de perfusin si se prescribe perfusin intravenosa de frmacos antiarrtmicos o vasoactivos.
12
Notas clnicas
Los sntomas atpicos son ms frecuentes en jvenes (25-40 aos) 75 aos, mujeres, pacientes diabticos o con insuficiencia renal crnica (que per se es un marcador de mal pronstico). Los episodios de bloqueo transitorio de rama se asocian frecuentemente con isquemia miocrdica.
Entradas CIE9:
CIE9
*excepto 410.7

1.1. Se describen los antecedentes personales (CI/IR/FRCV/medicacin/alergias previas)? 1.2. Est reflejada la edad del paciente?
SCACEST
410*
Infarto Agudo de Miocardio
1 Objetivos:
Identificacin del cuadro y diagnstico preciso. Aplicacin de medidas bsicas (desfibrilacin, AAS, disminucin del dolor). Indicacin/realizacin de reperfusin precoz (balance riesgo/beneficio), considerando: Tiempo de evolucin del cuadro. Riesgo individual del paciente. Accesibilidad real a una ACTP primaria.
(1) Caractersticas del dolor: tpico (precordial, opresivo, irradiado brazo izdo. o mandbula, cortejo vegetativo) o atpico (epigstrico, quemante, sin irradiacin ni cortejo vegetativo, disnea, sncope)
Anamnesis
1.3. Se describe el motivo de consulta (clnica tpica /atpica)? 1.4. Se anota la hora de inicio del dolor y las caractersticas del mismo? (1) 2.1 Est reflejado el nivel de conciencia?
Exploracin fsica
2.2 Se describe la auscultacin cardiaca? 2.3 Se describe la auscultacin pulmonar? 2.4 Se describe la perfusin perifrica? 3.1. Est anotada la frecuencia cardaca? 3.2. Est anotada la frecuencia respiratoria? 3.3. Est anotada la T.A.? 3.4. Est reflejada la saturacin de O2? 3.5. ECG de 12 derivaciones informado? 4.1. Se aplica el estndar bsico de tratamiento? (A)
4 5 6 7
Tratamiento Evolucin Diagnstico Traslado
4.2. Se decide tratamiento de reperfusin por el EE (Trombolisis o derivacin para ACTP primaria)? (B) 5.1 Se describe la evolucin del cuadro (dolor, situacin hemodinmica, constantes, nuevo ECG)? 6.1. Es congruente el diagnstico de la historia clnica con su contenido? 7.1. Se ha utilizado el medio de traslado adecuado? 7.2 En caso de derivacin para ACTPzp se indica el lugar de transferencia del paciente?
13
Se debe hacer constar al menos dos tomas de constantes en pacientes trasladados por equipo de emergencias, indicado la hora de toma de las mismas.
(2)
SCACEST SCASEST
Datos que se deben recoger en la historia clnica:
5. Tratamiento antiisqumico. 5.1. Nitroglicerina (en ausencia de contraindicaciones)

Inicialmente siempre, sobre todo en IAM extensos, con isquemia persistente, HTA, o congestin pulmonar. Est contraindicado el uso de nitroglicerina por cualquier va cuando: - la PAS < 90 mm Hg (o ha cado ms de 30 mm Hg respecto a la basal) - bradicardia grave (<50 lpm) o taquicardia (>100 lpm) - sospecha de IAM de VD - uso previo de inhibidores de la fosfodiesterasa (24h para el sildenafilo y 48h para el tadalafil) 0,4 mg/5 min. Hasta 3 dosis. Dosis: 10 - 20 mcg./minuto, con aumentos de 5 -10 mcg./minuto cada 5 -10 minutos.
Datos de filiacin (para posibilitar seguimiento). Antecedentes personales (CI, insuficiencia renal y diabetes). Horarios: inicio dolor, inicio fibrinolisis. Clase killip. Recoger los trastornos del ritmo iniciales y durante el episodio. Recoger la evolucin durante el episodio y situacin al ingreso.
NTG
Medidas Generales:
(A) Estndar bsico de Tratamiento: 1. Va venosa perifrica. 2. Monitorizacin continua. 3. Oxgeno: Siempre en primeras 6 horas de SCACEST (bajo flujo y FiO2). Alta FiO2 cuando Sat O2 < 90%, o congestin pulmonar. 4. Antiagregantes.
AAS Siempre, salvo contraindicacin (alergia, ulcus activo). 162-325 mg, sin recubrimiento entrico, masticada y tragada. (se puede administrar i.v. 250-500 mg si no es posible la va oral). Alternativa, cuando hay contraindicacin a AAS.300 mg v.o.en 1 toma (dosis de carga que no es necesaria si ya toma clopidogrel 75 mg). AAS (dosis estndar) + Clopidogrel (dosis segn pauta de reperfusin que se aplique, ver ICPp pg 15 y fibrinolisis pag 16)* en pacientes que no reciben tratamiento de reperfusin se administran 75 mg. NTG SL NTG IV
5.2. BETABLOQUEANTES, slo si dolor intenso continuo o recurrente a pesar de analgesia, y NTG con marcada adrenergia y cambios ECG persistentes en ausencia de contradicciones (anexo). Es aconsejable descartar IC (evolucin clnica o ecocardiograma) antes de iniciar el tratamiento con betabloqueantes en las primeras 24 h
ATENOLOL METOPROLOL ESMOLOL 2,5 - 5 mg IV lento en 1-2', Puede repetirse misma dosis a los 10'. 5 mg IV lento en 1-2'. Repetir misma dosis a los 5', hasta 15 mg. 0,5 mg/kg en 1' + 0,05 mg/kg/min, hasta dosis mxima 0,3 mg./kg./min.
CLOPIDOGREL
14
Doble antiagregacin
Es conveniente acordar la pauta con el hospital de referencia. (*) Alto riego de sangrado: bajo peso (< 67 kg), 75 aos, Insuficiencia renal creatinina 2,5 mg/dl en hombre y 2 mg/dl en mujeres).
6. ANALGESIA: El empleo de opiceos se debe considerar siempre despus de tratar adecuadamente la isquemia.
MORFINA 2 - 4 mg cada 5 - 10'. No recomendable pasar 15 mg en total. Posible alternativa en IAM inferoposterior y vagotona severa. 25 - 40 mg cada 5 - 10'. No recomendable pasar de 150 mg. en total.
-Se trata de IAMEST anterior extenso (afectacin de > 4 derivaciones), en los que el retraso en la ICPp no supera las recomendaciones aceptadas. -Existen dudas en la valoracin del cuadro y/o el ECG. Tratamiento coadyuvante en ICPp: se debe establecer consenso hospitalario, pero es recomendable
AAS Clopidogrel Heparina Na Enoxaparina 250-300 mg oral, (250-500 mg i.v. si oral no es posible) Dosis oral de carga de 300 mg o 600 mg Bolo inicial 60ui/kg (mximo 4.000 ui) + perfusin 12 ui/kg/h (mximo 1000ui/h). Bolo inicial 30 mg IV + 1 mg/kg SC cada 12/h. Mximo 100 mg. en las primeras 12 horas (no hay evidencia consolidada en ICPp) Bolo de 0.25 mg/kg, 10-60 min. previo ICPp, seguido de infusin de 0.125 g/kg/min (mximo de 10 g/min durante 12 h.). Est debatido su uso previo a sala de hemodinmica (no parece aportar beneficio).
SCACEST
MEPERIDINA
Medidas Especficas (B)(Tratamiento Reperfusin):

Indicacin: La indicacin de reperfusin es un elemento clave de calidad asistencial y para el pronstico del paciente. La debe establecer el primer contacto mdico. Paciente con DT (o clnica sugerente de SCA) de ms de 30' y menos de 12 h de evolucin con elevacin persistente en dos o ms derivaciones contiguas de 1mV (plano frontal y V4-V6 del horizontal) y 2 mV en precordiales derechas (V1-V3), o presencia de BRI de nueva aparicin. Estrategia de reperfusin. 1. Intervencionismo Coronario Percutneo primario (ICPp): Constituye el tratamiento preferente cuando se puede realizar en tiempo y forma adecuados. Se debe acordar con el hospital de destino y debe incluir la activacin directa de hemodinmica por el EE y el traslado directo del paciente a la sala de hemodinmica (disponibilidad real en la prctica diaria). Es especialmente relevante en los siguientes casos: Estrategia obligada cuando existe contraindicacin absoluta a la fibrinolisis o en pacientes en situacin de shock cardiognico menores de 75 aos. Estrategia preferente, si hay recursos adecuados, cuando: -El tratamiento fibrinoltico no se puede efectuar en las 3 primeras horas desde el inicio de los sntomas.
Abciximab
La ICP debera estar hecha dentro de las 2 h desde el primer contacto mdico. En general, el retraso terico entre la posible infusin del fibrinoltico y el inflado de baln no debe superar los 90 minutos, aunque este dato es orientativo y se debe individualizar en cada paciente. No son aceptables retrasos > 60 minutos en pacientes < 65 aos que estn dentro de las primeras 2 horas de evolucin del cuadro (no ms de 45 minutos en el caso de IAM de localizacin anterior)
15
2. Fibrinlisis extrahospitalaria: Mayor efectividad cuando el intervalo inicio sntomas-infusin de fibrinoltico no excede las 3 horas (en ausencia de contraindicaciones absolutas). En pacientes con retraso > de 3 horas (y < de 12 h) en reas donde no est disponible ICP primario. El intervalo entre la llegada del EE y la inyeccin del fibrinoltico debe ser < 30 min. Fibriniltico de aplicacin en bolo nico. Tenecteplase (TNK-tPA), ajustado a peso 0,5 mg/kg Dosis mxima 50 mg (ver dosificacin en anexo). Requiere tratamiento anticoagulante:
AAS Clopidogrel <= 75 aos 250 mg (entre 165 y 325 mg) Dosis oral de carga de 300 mg (no est contrastada la de 600 mg). Pacientes <75 aos, 75mg (sin dosis de carga) Bolo inicial 30 mg IV + 1 mg/kg SC cada 12/h. Mximo 100 mg. en las primeras 12 horas. En pacientes con alto riesgo de sangrado* pauta modificada: Enoxaparina Pacientes > 75 aos y pacientes con bajo peso corporal (<70 kg.), se suprime la dosis inicial de 30 mg. IV en bolo y se emplea 0,75 mg./kg. Subcutneo. Pacientes con insuficiencia renal se reduce la dosis al 50% (0,5 mg/kg en 24h) En caso de no disponer de Enoxaparina. Bolo inicial 60ui/kg (mximo 4.000 ui) + perfusin 12 ui/kg/h (mximo 1000ui/h). Dosis inicial 2,5 mg i.v. (dosis posterior 2,5 mg s.c. cada 24 horas). Actualmente solo es indicacin IIa cuando se usa con estreptokinasa (pendiente de fijar su recomendacin con TnK) y especialmente indicado en pacientes en los que no se realiza reperfusin.
SCACEST SCASEST
Notas clnicas:
En el IAM anterior, la elevacin de ST en aVR, aunque sea mnima, revela una afectacin proximal de la DA (alto riesgo). En el IAM anterior, la elevacin del ST en V1 significa afectacin proximal a la primera septal. Hacer derivaciones derechas (V3R -V4R) en IAM inferiores con datos de inestabilidad hemodinmica o con ST elevado en V1 (afectacin de VD). Hacer derivaciones posteriores (V7-V8) en casos de dolor prolongado con ST en V2-3. La taquicardia mantenida suele ser un signo precoz de fallo cardiaco. En pacientes < 40 aos descartar el consumo de cocana y si el IAMEST se relaciona con este consumo, las benzodiazepinas son indicacin Ib y los betabloqueantes estn contraindicados.
Medio de traslado:
Los pacientes diagnosticados de SCACEST deben ser trasladados al hospital en UVI mvil.
Heparina Na
Informacin al paciente/familiares:
El paciente y/o sus familiares deben comprender la entidad del cuadro y su riesgo. "est sufriendo un ataque cardiaco (un problema coronario, un infarto de miocardio), una arteria coronaria se ha obstruido y hay que resolverlo lo antes posible. Tenemos que administrarle medicacin y trasladarle urgentemente al hospital para que le hagan un cateterismo / tenemos que tratarle inmediatamente administrndole un frmaco que puede disolver el cogulo. Tiene riesgo, complicaciones con posibles sangrados pero el beneficio es mucho mayor. Es indispensable abrir la arteria".
16
Fondaparinux
Seguridad del paciente: Valorar las posibles contraindicaciones del uso de NTG Monitorizacin cardiaca continua y seguimiento hemodinmico estricto con el empleo de vasodilatadores y betabloqueantes. Uso de bomba de perfusin si se prescribe perfusin intravenosa de frmacos antiarrtmicos o vasoactivos. Se debe valorar especficamente el riesgo de sangrado de cada paciente y ajustar los tratamientos al mismo. Los pacientes con SCACEST requieren una evaluacin continua y un reconocimiento y tratamiento precoz de posibles complicaciones. Las ms frecuentes: elctricas, fallo de bomba y afectacin de VD. Verificar y anotar el peso del paciente cuando se emplee tromboltico. El TnK se inactiva con sueros glucosados por lo que si se usan (por ejemplo en la dilucin de NTG, que por otra parte se puede preparar con suero fisiolgico) hay que lavar la va con al menos 10 cc de SF, previo a su infusin. Se deben anotar las dosis y tiempo de administracin de frmacos para facilitar la continuidad asistencial y evitar sobredosificacin.
Contraindicaciones del tratamiento fibrinoltico (GPC SEC 2008):
SCACEST
Anexo:
Absolutas: - ACV hemorrgico o ACV de origen desconocido en cualquier momento. - ACV isqumico en los 6 meses precedentes. - Traumatismo o neoplasia en el sistema nervioso central. - Traumatismo/ciruga/dao enceflico reciente importante (durante las 3 semanas precedentes). Sospecha de diseccin artica. - Sangrado gastrointestinal durante el ltimo mes. - Alteracin hemorrgica conocida. - Diseccin artica. - Punciones no compresibles (como biopsia heptica, puncin lumbar). Relativas: (valoracin individual de la relacin riesgo/beneficio). - Hipertensin refractaria (presin sistlica > 180 mmHg y/o presin diastlica > 110 mmHg). - Ataque isqumico transitorio en los 6 meses precedentes. - Resucitacin refractaria. - Embarazo o la primera semana posterior al parto. - Anticoagulacin crnica oral. - lcera pptica activa. - Enfermedad heptica avanzada. - Endocarditis infecciosa.
Estratificacin de riesgo.
Clase Killip
Killip I Killip II Killip III Killip IV Normotensin y AP normal. Normotensin y AP con estertores crepitantes hasta campos medios. Normotensin y AP con EAP. Hipotensin (mantenida) y AP con EAP.
Tenecteplase. Dosis ajustada al peso:

< 60 kg 60,0 - 69,9 kg 70,0 - 79,9 kg 80,0 - 89,9 kg > 90 kg
(*)
30 mg (6.000 U/6ml) 35 mg (7.000 U/7ml) 40 mg (8.000U/8ml) 45 mg (9.000U/9ml) 50 mg (10.000U/10ml)
17
En pacientes con IAM de bajo riesgo sera una contraindicacin absoluta.
TAQUICARDIA SCASEST
Entradas CIE9:
CIE9
426.7 426.81 426.89 427.0 427.1 427.2
I. Taquicardias QRS estrecho (ms frecuentes).
Taquicardias Supreventriculares (TSV) TV polimrficas
Descripcin
Sndrome de Wolff-Parkinson-White. Sndrome de Lown-Ganong-Levine. Trastorno conduccin cardiaca otro especificado. Taquicardia supraventicular paroxstica. Taquicardia ventricular paroxstica. Taquicardia paroxstica neom. Taquicardias irregulares Taquicardias regulares
Taquicardia sinusal. Taquicardia por reentrada nodal AV (TRNAV, tipo ms comn de TSV). Taquicardia por reentrada debida a va anmala (tipo WPW).
Aleteo o fluter auricular con conduccin regular (normalmente 2:1). Fibrilacin Auricular. Fluter auricular con conduccin variable.
Objetivos:
Diagnstico de la taquicardia. Identificacin de la necesidad de tratamiento. Aplicar tratamiento adecuado (inestables vs estables, QRS estrecho vs QRS ancho).
Taquicardias regular QRS ancho.
II. Taquicardias QRS ancho.

Taquicardia ventricular (TV) monomrficas. Taquicardia supraventricular (TSV) con bloqueo de rama. TV con morfologa del QRS cambiante. TV polimrfica en torsade de pointes.
18
Taquicardia irregular QRS ancho.
FA con preexcitacin ventricular (WPW). FA con bloqueo de rama.

GRUPO Variables
1.1. Se recogen datos/antecedentes/ medicacin/alergias previas? 1.2. Se describen antecedentes (generales/cardiacos/episodios similares) y tratamientos previos? 2.1. Est reflejado el nivel de consciencia? 2.2. Se describe la auscultacin pulmonar?
TAQUICARDIA
5 6 7
Evolucin
5.1. Se describe la evolucin del cuadro (situacin hemodinmica/cambio de ritmo cardiaco/sintomatologa)? 5.2 Se realiza nuevo ECG (o se documenta con tira de monitorizacin), cuando cesa o se modifica la taquiarritmia? 6.1 Es congruente el contenido de la HC y el ECG con el tratamiento del paciente?. 7.1 Se ha utilizado el medio de traslado adecuado?.
Anamnesis
Diagnstico Traslado
2.3. Se describe perfusin y/o llenado capilar?
(1) Signos
de mala tolerancia hemodinmica o FC muy elevadas:
Exploracin Fsica
2.4. Se describe la auscultacin cardaca? 2.5 Se describe tolerancia hemodinmica (1)? (aplicar cuando no se trata y la exploracin fsica/constantes son dudosas o cuando se aplica tratamiento) 3.1. Se ha realizado ECG 12 derivaciones (si el estado clnico del paciente lo permite) o monitorizacin.
- Signos de gasto cardiaco bajo: mala perfusin, bajo nivel de conciencia. - Insuficiencia cardiaca con marcada disnea o signos de fallo cardiaco con edema agudo de pulmn. - Dolor precordial persistente. - FC > 150lpm en taquicardias QRS ancho y > 200 lpm en QRS estrecho.
(2) Medios
3.2. Est registrada la Frecuencia Cardiaca?. 3.3. Est registrada la Frecuencia Respiratoria? 3.4. Est anotada la Tensin Arterial? 3.5. Est reflejada la saturacin de O2?.
de Traslado: Los pacientes que han presentado un episodio de inestabilidad deben ser trasladados al hospital en UVI mvil. Este criterio se extiende tambin para los pacientes que han recibido o estn siendo tratados con un antiarrtmico cuyos efectos pueden aparecer/intensificarse durante el traslado.
Medidas Generales:
4.1. Se aplica medidas generales?
Tratamiento
4.2. Se aplica el tratamiento adecuado conforme a la situacin clnica del paciente?
Monitorizacin continua. Administracin de oxgeno. Canalizacin de va perifrica. Valorar estabilidad hemodinmica.
19
TAQUICARDIA SCASEST
Medidas Especficas:
Taquicardias Mal Toleradas (independientemente de la morfologa del QRS)
Cardioversin elctrica sincronizada (hasta 3 intentos). Sedo/analgesia, disposicin de material para ventilar y aislar va area. Energa: se puede incrementar nivel de descarga (50J bifsico-100J monofsico) si los choques no son eficaces. Taquicardias QRS ancho y FA Taquicardias QRS estrecho y flutter aricular 200 J Monofsicos / 120-150 Bifsicos. 100 J Monofsicos / 70 - 120 Bifsicos. Dosis carga: 300 mg IV en 10-20 min. Amiodarona (despus de cardioversin fallida) Dosis mantenimiento: 900 mg en 24h.
20
Siguientes Choques Cardioversin
Tras dosis carga amiodarona si persiste inestabilidad. Incrementar nivel de descarga (+ 50 J).
Taquicardias Estables
Maniobras vagales, (maniobra de Valsalva, reflejo nauseoso y masaje de seno carotdeo salvo en pacientes > 65 aos y se debe auscultar antes ambas cartidas). Adenosina IV cada 1-2 min 6 mg - 12 mg - 12 mg. Antgonistas Calcio Si la adenosina est contraindicada o fracasa Diltiazem: 0,25 mg/kg en > 2 min, repetir a los 15 min 0,35 mg/kg. Verapamilo: 2,5-5 mg IV en > 2 min. Repetir cada 15 min. Mximo: 20 mg. Atenolol Beta Bloqueantes Metoprolol Esmolol Propanolol Amiodarona 5 mg IV en 2=5 min. Repetir a los 10 min. Mximo 10 mg. 5 mg IV en 2=5 min. Repetir a los 10 min. Mximo 15 mg. 0,5 mg en 1 min. + 0,05 mg./min. durante 4 min. 0,1 mg/kg a velocidad 1 mg./min. Mximo 10 mg.
TAQUICARDIA
Taquicardias Regulares con QRS estrecho
Indicada como segunda opcin (fallo de maniobras vagales, ADP y bloqueaantes nodo A-V). Dosis: 300 mg IV en 20-60 min + 900 mg IV en 24 h.
Tratamiento de TSV en embarazadas: Recomendacin tipo I Maniobras vagales, Adenosina (segn pauta habitual) y cardioversin. Tipo IIb: betabloqueantes, verapamil (pautas habituales). Se debe considerar TV toda taquicardia QRS ancho cuando el paciente cursa con un posible SCA o tienen antecedentes de IAMEST previo (sobre todo en los 3 aos anteriores) o tiene cardiopata estructural. Monomorfas: Taquicardias QRS ancho / Taquicardias ventriculares Morfologa Polimorfas: Una sola morfologa de complejo Cambia la morfologa del complejo. Dentro de las TV polimorfas se encuentran las TV en torsin de puntas, en las que la positividad (puntas) del complejo parece girar entorno a la lnea isoelctrica.
Duracin
TV sostenida, cuando dura ms de 30 seg. o, aunque tenga menor duracin, requiere tratamiento por inestabilidad hemodinmica. TV no sostenida, cuando cesa espontneamente en menos de 30 seg.
21
TV en tormenta (tormenta elctrica ventricular): Sndrome clnico en el que se repiten con mucha frecuencia rachas de TV que requieren cardioversin. Suele estar ligado a isquemia miocrdica aguda.
TAQUICARDIA SCASEST
Procainamida Taquicardias QRS ancho/TV
Dosis inicial: 50 mg (0,5 ml) IV en 1 min, que se puede repetir de ser necesario cada 5 min hasta la reversin o aparicin de efectos secundarios. Tambin se puede administrar en perfusin continua. Diluir 1g. en 250 500 de Sf e infundir a 20mg/min (mximo 17 mg/Kg): Se debe controlar la TA y la anchura del QRS (suspender si > 50% del QRS). 300mg IV en 20-60 min + 900 mg IV en 24h. (Exige monitorizacin continua y de la TA) Puede ser razonable administrar Lidocaina IV para el Tt inicial de pacientes con TV monomrfica sostenida estable, especficamente asociada a isquemia miocrdica o infarto agudo.
Amiodarona Lidocana
Situaciones especiales
Taquicardia polimorfa en torsin de puntas (Torsades de pointes) Taquicardias QRS ancho polimrficas TV polimorfa no relacionada con SDQTL Es importante revisar tto. medicamentoso y posibles desequilibrios inicos. 1. Ligadas al sndrome QT largo (SDQTL). Sulfato de magnesio 2gr iv en 20 minutos con 0,5-1 g /h de mantenimiento 2.Frecuencia/pausa dependientes. Se producen en el seno de bradicardias intensas (FC < 50 lpm) y requieren marcapasos o, transitoriamente, aumentar la FC con drogas (adrenalina 2 a 10 mcgr/min). Frecuentemente aparecen en el contexto de isquemia cardiaca. Cuando se comporta como sostenida requiere cardioversin elctrica urgente En los episodios recurrentes de TV polimorfa est indicado el uso de betabloqueantes i.v. La amiodarona puede ser til en ausencia de sndrome de QTlargo o trastornos de repolarizacin (ver tormenta elctrica ventricular).
"Tormenta elctrica Ventricular"
22
Rachas incesantes de TV mono o polimorfas. Se debe descartar desencadenantes/etiologa. El tratamiento de eleccin en la tormenta polimorfa son los betabloqueantes i.v. (requiere revascularizacin urgente) seguidos habitualmente de otro antiarrtmico (en sustrato isqumico la amiodarona se muestra eficaz). En la tormenta monomorfa estn indicadas la amiodarona o la procainamida. Hay que corregir los trastornos electrolticos,(K entre 4,5 y 5 mequ/l y magnesio). En el sndrome de Brugada (ver ejemplo de ECG en el sncope) el tratamiento de eleccin es isoproterenol.
Notas clnicas:
Todos los tratamientos antiarrtmicos (incluyendo maniobras, frmacos, tt elctricos) pueden ser arritmognicos. El uso de varios antiarrtmicos asociados, incrementa la arritmogenia y empleados a alta dosis o en infusiones rpidas pueden provocar hipotensin y/o depresin de la contractilidad miocrdica (amiodarona, procainamida, beta-bloqueantes). Es importante obtener un ECG 12 derivaciones (inicial si est estable el paciente y tras estabilizacin). El ECG post-taquicardia puede mantener de forma transitoria alteraciones de la repolarizacin (inversin de onda T, descenso de ST sobre todo), fenmeno de memoria elctrica. La persistencia de una T. regular QRS estrecho tras maniobras vagales o ADP induce la sospecha de T auricular o flutter auricular. La tolerancia hemodinmica no es un criterio diagnstico sobre el origen de la taquicardia. Es razonable administrar ADP en inestabilidad con Taquicardia QRS estrecho por su inmediatez de aplicacin y efecto. En pacientes que presentan o han presentado inestabilidad hemodinmica se recomienda traslado por EE.
Informacin a Paciente y/o familiares:

El paciente y/o sus familiares deben comprender la entidad del cuadro y su riesgo: "Est sufriendo una arritmia cardiaca. El riesgo puede ser.tenemos que ponerle un tratamiento/darle un choque elctrico. Debemos trasladarle/derivarle al hospital para completar/continuar el tratamiento y conocer la posible causa de fondo/desencadenante"
TAQUICARDIA
Seguridad del paciente: Cualquier tipo de maniobra o tratamiento empleado para interrumpir una arritmia exige una monitorizacin continua y medidas concomitantes (acceso venoso, fuente de oxgeno y disponibilidad de material para atender una complicacin grave). Las maniobras vagales no son inocuas. No se debe realizar masaje de seno carotdeo en pacientes > de 65 aos y siempre previa auscultacin carotdea. El masaje es siempre unilateral. La compresin del globo ocular est formalmente contraindicada. En general, no se deben mezclar los frmacos antiarritmicos. Es importante conocer los antiarrtmicos empleados y su farmacocintica para esperar su efecto teraputico y tambin los posibles efectos adversos. Es frecuente que tras la reversin de una arritmia exista un cuadro de cierta inestabilidad (hipotensin) que hay que observar (evaluar el estado general postreversin) y tratar con cautela. Uso de bomba de perfusin si se prescribe perfusin intravenosa de frmacos antiarrtmicos o vasoactivos.
Medio de traslado:
Los pacientes que han presentado un episodio de inestabilidad deben ser trasladados al hospital en UVI mvil. Este criterio se extiende tambin para los pacientes que han recibido o estn siendo tratados con un antiarrtmico cuyos efectos pueden aparecer/intensificarse durante el traslado.
23
FIBRILACION AURICULAR SCASEST
Entradas CIE9:
CIE9
427.3 427.31 427.32

1.1. Se describen antecedentes (cardiolgicos y comorbilidades)/ episodios previos de FA-FL/ Tto. actual? 1.2. Se describe el cuadro clnico (incluyendo su cronologa)? 2.1. Se describe nivel de conciencia? 2.2. Se describe la auscultacin pulmonar?
Fibrilacin y flutter auricular. Fibrilacin auricular. Flutter auricular.
Anamnesis
Objetivos:
Identificar la FA/ Flutter como causa de patologa aguda que requiere intervencin. En funcin de las caractersticas del cuadro clnico y del paciente: control de la RV, prevencin de riesgo tromboemblico y reversin a ritmo sinusal.
Trminos: Cardioversin: revertir la FA a ritmo sinusal mediante tratamiento qumico o elctrico. Control de la RV: conseguir una RV que implique una buena situacin hemodinmica. Se aceptan FC entre 60 y 80 lpm en reposo y entre 90115 lpm con esfuerzo. En la fase aguda estas cifras sirven solo de referencia.
Exploracin Fsica
2.3 Se describe perfusin y/o llenado capilar? 2.4 Se describe la auscultacin cardiaca? 2.5 Se describe tolerancia hemodinmica? (aplicar cuando no se trata y la exploracin fsica/constantes son dudosas o cuando se aplica tratamiento) 3.1. Se ha realizado e informado ECG 12 derivaciones?
3.2. Est anotada la Tensin Arterial? 3.3. Est anotada la Frecuencia Cardiaca? 3.4. Est reflejada la saturacin O2? 4.1. Se aplican las medidas generales (en funcin de las caractersticas del cuadro)?
24
Tratamiento
4.2. Se aplica tratamiento antiarrtmico especfico adecuado segn objetivo teraputico? (puede no requerir tratamiento/control de la FC o intento de reversin a RS)
5 6 7
Evolucin Diagnstico Traslado
5.1. Se describe la evolucin del cuadro (cambios de ritmo/control de la FC/tolerancia hemodinmica)? 6.1. Es congruente el diagnstico con el registro ECG y la historia clnica? 7.1 Se ha utilizado el medio de traslado adecuado?
Medidas Generales:
1. 2. 3. 4. 5. Monitorizacin. ECG de 12 derivaciones. Saturacin de O2/administarcin de Oxgeno. Va venosa. Buscar y tratar causas reversibles.
FIBRILACIN AURICULAR
Aspectos Recomendables: Descripcin del cuadro:

1. Se describe FA o Flutter? La descripcin debe incluir: cronologa, existencia de cardiopata estructural, posible causa, factores cardiacos o extracardiacos relacionados con etiologa, tolerancia hemodinmica y episodios previos (incluyendo su manejo y resultado). 2. Se describe la situacin hemodinmica? Insuficiencia cardiaca: marcada disnea, signos exploratorios de fallo cardiaco, edema agudo de pulmn. Dolor precordial persistente, angor severo. Signos de bajo gasto: Hipoperfusin perifrica, cuadro confusional, hipotensin (TAS< 90 mm Hg). La FA es una arritmia cuya prevalencia aumenta con la edad. Su presencia no tiene que ser siempre la causa principal por la que consulta el paciente. La decisin de tratamiento debe seguir a una evaluacin clnica detenida. Muchos cuadros de FA paroxstica se resuelven espontneamente en un plazo de horas por lo que se debe ponderar el tratamiento y el contexto general del paciente y su entorno. En pacientes que presentan o han presentado inestabilidad hemodinmica se recomienda traslado por EE.
Aspectos Especficos:
I. II. III. IV.
Se muestran a continuacin las Medidas Especficas de la Fibrilacin Auricular: FA con RV rpida y situacin clnica inestable. FA con RV rpida y situacin clnica estable. FA RV rpida y Va anmala (QRS ancho Preexitacin). FA con respuesta ventricular lenta.
25
Valorar anticoagulacin / antiagregacin (se puede iniciar en hospital)
I. FA con RV rpida y situacin clnica inestable

Sedoanalgesia. Cardioversin elctrica. 200 J Monofsicos / 120-150-200 Bifsicos. Siguiente Cardioversin. Incrementar 50J bifsico o 100J monofsico el nivel de descarga. Inestable < 48 h evolucin: Cardioversin elctrica Valorar anticoagulacin/antiagregacin (no debe retrasar el procedimiento). Puede ser til emplear un antiarrtmico ante cardioversiones fallidas: Amiodarona 300 mg IV en 15-20 min (control de la TA). La cardioversin en portadores de marcapasos o DAI es segura. Es preferible la posicin postero-anterior de los electrodos y alejarlos lo ms posible de la fuente de energa del dispositivo implantado. Evitar cardioversin en intoxicacin digitlica e hipokaliemia. Los pacientes con disfuncin sinusal pueden requerir marcapasos temporal al tardar en recuperar su ritmo sinusal tras el choque (si es posible mejor en hospital). Cardioversin elctrica con anticoagulacin (enoxaparina 1mg/Kg). Atenolol 5 mg IV en 2-3 min, repetir a los 10 min. Mximo 10 mg.
Metoprolol 2,5-5 mg IV en 2-3 min, repetir a los 10 min. Mximo 15 mg. Beta bloqueantes Sin Insuficiencia Cardiaca Esmolol 500 microgramos/kg en 1 min (perfusin 60-200 microgramos / kg) 0,5 mg en 1 min. + 0,05 mg/min. durante 4 min.
Inestable > 48 h Cardioversin elctrica/control de RV/riesgo emblico
Control de RV. Puede ser una opcin recomendable siempre que el tratamiento farmacolgico no empeore la situacin hemodinmica.
0,1 mg/kg a velocidad 1mg/min. Propanolol Mximo 10 mg. Diltiazem

(no dihidorpiridinicos)
26
Antagonistas Calcio
0,25 mg/kg en > 2 min, repetir a los 15 min 0,35 mg/kg.
0,075-0,15 mg/kg en 2 min; 2,5-5 mg Verapamilo IV en > 2 min, repetir cada 15 min. Mximo: 20 mg. 150 mg /10 min (seguido de 0,5-1mg min). 0,25 mg/2h hasta 1.5mg. (se puede dar una dosis inicial de 0.5mg). Su efecto se inicia tras 60 min por lo que su empleo debe considerar aceptable ese retardo.
Amiodarona Con Insuficiencia Cardiaca Digital
II. FA con Respuesta Ventricular rpida y situacin clnica estable

Flecainida Propafenona Cardioversin farmacolgica Estable < 48 h evolucin Con Cardiopata Estructural Valorar anticoaglacin/antiagregacin. Betabloqueantes. Sin Insuficiencia Cardiaca Control de Respuesta Ventricular Con Insuficiencia Cardiaca Antagonistas calcio. Digitlicos. Digital. Digital + Diltiazem. Amiodarona en caso de no poder controlar la fc. (recordar que puede cardiovertir y precipitar episodios emblicos). Valorar anticoagulacin / antiagregacin. Sin Cardiopata Estructural 200-300 mg oral 1,5-3 mg/kg IV en 10-20 min. 450-600 mg oral 1-2 mg/kg IV en 10 min.
En caso de Flutter, es recomendable administrar un Beta-bloquante o Ca antagonista media hora antes para evitar una conduccin AV rpida en el momento de la reversin a RS (que se produzca primero un enlentecimiento del flutter y haga una conduccin 1:1). Amiodarona 300 mg IV en 20-60 min. + 900 mg en 24 h.
Valorar Cardioversin elctrica (en general ante fracaso de cardioversin qumica).
Estable > 48 h evolucin. Control de RV/riesgo emblico
27
III. FA RV rpida y Va anmala (QRS ancho Preexitacin)

NO se pueden usar frmacos que bloquean nodo AV: Beta bloqueantes, Ca antagonistas, digoxina. Inestable Cardioversin elctrica sincronizada. Cuando la respuesta ventricular es rpida se aconseja la cardioversin elctrica. Si no es rpida o hay estabilidad hemodinmica se puede intentar el control de FC. Con o sin Cardiopata Estructural los frmacos indicados son: Frmacos Amiodarona (150 mg en 10 min) o Procainamida (100 mg IV cada 5 min hasta: desaparicin de la arrtmia, aparicin de toxicidad con ensanchamiento del QRS >50% dosis mxima de 1 g. Como alternativa pueden administrarse 500-600 mg diluidos en Suero Glucosado 5% a pasar en 25-30 min. Ambos sirven para control de RV y pueden cardiovertir.
Estable
Valorar Anticoagulacin: Enoxaparina 1mg/kg subcutneo. Con evidencia de signos adversos, procede transporte medicalizado, salvo explicacin razonada.
IV. FA con respuesta ventricular lenta

Manejo como todas las bradicardias segn su repercusin clnica.
28
Las siguientes tres tablas recogen los factores de riesgo que requieren prevencin de tromboembolismo, las indicaciones y pautas ms empleadas y la clasificacin y criterios CHADS (C. insuficiencia cardiaca,...) junto al % de complicaciones que presentan al ao segn esta puntuacin. Estas tablas pretenden servir de apoyo y orientacin general para enfocar la complicacion tromboemblica.
Anticoagulacin:
Indicacin 1 factor riesgo elevado ms de 1 moderado. 1 factor riesgo moderado. Sin factores de riesgo (o factores dbiles). Pauta Warfarina (INR entre2 y 3, objetivo 2,5). AAS (100-325 mg/da) o warfarina (INR entre 2 y 3 , objetivo 2,5). AAS (100-325 mg/da).
Criterios de riesgo CHADS (C: insuficiencia cardiaca.

H: hipertensin. A: edad. D: diabetes. S: Stroke, ictus):
Criterios de riesgo CHADS Ictus o TIA previo Edad > 75 aos HTA Diabetes mellitus ICC 2p 1p 1p 1p 1p % ACV / ao en funcin de la puntuacin CHADS 1.9 (1.2 - 3.0) 2.8 (2.0 - 3.8) 4.0 (3.1 - 5.1) 5.9 (4.6 - 7.3) 8.5 (6.3 - 11.1) 12.5 (8.2 - 17.5) CHADS 0 CHADS 1 CHADS 2 CHADS 3 CHADS 4 CHADS 5
Tromboembolismo, Prevencin en FA:

Prevencin tromboembolismo en FA:
Factores Riesgo Elevado Estenosis Mitral Ictus, TIA o embolismo previo Vlvulas cardiacas protsicas Factores Riesgo Moderado Edad 75 aos Diabetes Mellitus FE < 35% ICC HTA
Factores de riesgo, Indicaciones de anticoagulacin y Criterios de riesgo (C: insuficiencia cardiaca. H: hipertensin. A: edad. D: diabetes. S: Stroke, ictus):
18.2 (10.5 - 27.4) CHADS 6
Factores Riesgo Dbiles Edad entre 64 y 75 aos Gnero femenino Enfermedad Coronaria Tirotoxicosis
29
Medio de traslado:
Los pacientes que han presentado un episodio de inestabilidad deben ser trasladados al hospital en UVI mvil. Este criterio se extiende tambin para los pacientes que han recibido o estn siendo tratados con un antiarrtmico cuyos efectos pueden aparecer/intensificarse durante el traslado.
Seguridad del paciente:

Cualquier tipo de maniobra o tratamiento empleado para interrumpir una arritmia exige una monitorizacin continua y medidas concomitantes (acceso venoso, fuente de oxgeno y disponibilidad de material para atender una complicacin grave). Las maniobras vagales no son inocuas (ver seguridad en Taquiarritmias) y no tienen indicacin en la FA (si acaso como maniobra diagnstica en caso de duda). En general, no se deben mezclar los frmacos antiarritmicos. Es importante conocer los antiarrtmicos empleados y su farmacocintica para esperar su efecto teraputico y tambin los posibles efectos adversos. Es frecuente que tras la reversin de una arritmia exista un cuadro de cierta inestabilidad (hipotensin) que hay que observar (evaluar el estado general postreversin) y tratar con cautela. Uno de los riesgos ms importantes de la FA es el embolgeno y este aumenta cuando la aurcula recupera la contractilidad al entrar de nuevo en RS y el episodio de FA ha durado ms de 48 h. Uso de bomba de perfusin si se prescribe perfusin intravenosa de frmacos antiarrtmicos o vasoactivos.
Informacin al Paciente y/o familiares:

El paciente y/o sus familiares deben comprender la entidad del cuadro y su riesgo. "est sufriendo una arritmia cardiaca. El riesgo puede ser.tenemos que ponerle un tratamiento/darle un choque elctrico. Debemos trasladarle/derivarle al hospital para completar/continuar el tratamiento y conocer la posible causa de fondo/desencadenante"
30
Entradas CIE9:
CIE9
426.0 426.10 426.12 426.13 427.81

1.1. Se recogen datos/antecedentes/ medicacin/alergias previas? 2.1. Se describe tolerancia hemodinmica? 2.2. Se describe nivel de conciencia? 3.1. Se ha monitorizado al paciente? 3.2. Se describe EKG / tira de monitorizacin?
BRADICARDIA
Bloqueo auriculo-ventricular de tercer grado. Bloqueo auriculo-ventricular neom. Bloqueo Auriculo-Ventricular (BAV) de segundo grado Mobitz II. Otro Bloqueo AV (BAV) de segundo grado. Bradicardia sinusal.
1 2
Anamnesis Exploracin Fsica
3.3. Se describe la Frecuencia Cardiaca? 3.4. Se describe la Frecuencia Respiratoria? 3.5. Est anotada la Tensin Arterial? 3.6. Est reflejada la saturacin de O2? 4.1. Se administra oxgeno cuando hay sntomas de bajo gasto o Sat O2 < 90%?
Objetivos:
Asegurar la estabilidad hemodinmica del paciente. Prevenir el riesgo de asistolia. Aproximacin etiolgica del cuadro.
4 5
Tratamiento
4.2. Se canaliza va perifrica en una bradicardia sintomtica? 4.3. Se le ha aplicado el estndar de tratamiento ante mala tolerancia hemodinmica?
Es conveniente anotar en la historia:

Antecedentes Cardiolgicos o Medicamentosos. Cardiopata Isqumica, enfermedad del seno, antecedentes previos de cuadros sincopales, convulsiones, etc. Toma de frmacos cronotropo negativos y/o diurticos. Evolucin durante la asistencia: alivio sintomtico o no. Efectividad del marcapasos (en caso de utilizacin). Sospecha etiolgica. Traslado
5.1. Se utiliza el medio de traslado adecuado?(1)
31
(1) Los pacientes que han presentado un episodio de inestabilidad deben ser trasladados al hospital en UVI mvil. Este criterio se extiende tambin para los pacientes que han recibido o estn siendo tratados con un antiarrtmico cuyos efectos pueden aparecer/intensificarse durante el traslado.
BRADICARDIA SCASEST
Medidas Generales:
Se describen signos adversos? Bajo gasto: sncope, presncope, insuficiencia cardiaca, congestin pulmonar, hipotensin mantenida (TA menor de 90 mmHg). Riesgo de asistolia: antecedentes, frecuencia cardiaca inferior a 40 pulsaciones/min., pausas > 3 seg. Arritmia Ventricular potencialmente maligna o que requiere tratamiento. Se describe onda P, espacio PR y conduccin AV, o en su defecto se realiza diagnstico electrocardiogrfico. Estndar de Tratamiento en caso de Bradicardia o Bloqueo AV sintomtico, arritmia ventricular maligna y riesgo de asistolia. Se administra: Administrar O2. Atropina 500 ug iv. Repetida hasta un mximo de 3 mg. (en dosis > a previa). Adrenalina en perfusin a (2 - 10 ug/min). Dopamina en perfusin (2 - 10 ug/Kg/min).
En evidencia de signos adversos riesgo de Asistolia procede transporte por E.E., salvo explicacin razonada. Recuerda que una bradicardia bien tolerada, sin otros signos de alarma requiere inicialmente slo observacin.

El paciente y/o sus familiares deben comprender la entidad del cuadro y su riesgo. "est sufriendo una arritmia cardiaca. El riesgo puede ser.tenemos que ponerle un tratamiento/ponerle un marcapasos temporal. Debemos trasladarle/derivarle al hospital para completar/continuar el tratamiento y conocer la posible causa de fondo/desencadenante"
Medidas Especficas:

Cualquier tratamiento empleado para tratar la bradicardia exige una monitorizacin continua y medidas concomitantes (acceso venoso, fuente de oxgeno y disponibilidad de material para atender una complicacin grave) En general, no se deben mezclar los frmacos antiarritmicos. Es importante conocer los antiarrtmicos empleados y su farmacocintica para esperar su efecto teraputico y tambin los posibles efectos adversos. Es frecuente que el manejo de la bradicardia requiera aspectos generales adems de tratamiento especfico (aporte de lquido) y una valoracin continua de la posible inestabilidad. Uso de bomba de perfusin si se prescribe perfusin intravenosa de frmacos antiarrtmicos o vasoactivos.
Aspectos Recomendables:
32
Marcapasos Externo Transcutaneo: es indicacin tipo I en todas las bradicardias sintomticas. No se debe retrasar su uso en pacientes inestables y con alto grado de bloqueo (Mobitz II o B A-V de tercer grado) y cuando el paciente no responde a los frmacos. Es una tcnica dolorosa que exige analgesia, sedacin. Se debe comprobar la efectividad mecnica y los resultados de la estimulacin. En caso de Bradicardia o Bloqueo A-V asintomtico, pero con riesgo de Asistolia (Asistolia reciente, Bloqueo AV Mobitz II, Bloqueo Cardiaco Completo con QRS ancho o Pausa Ventricular mayor de 3 seg.), traslado con marcapasos preventivo.
Entradas CIE9:
CIE9
427.5

1.2. Se describe el motivo de consulta? 1.2. Se describen antecedentes patolgicos / medicamentosos? 1.3. Se determina el tiempo estimado de parada/hora de parada? 1.4. Se describe si ha sido presenciada y si ha existido RCP previa a la llegada del EE?
PCR
Paro Cardiaco.
Recuerda que si la atencin de la PCR se realiza por circunstancias ajenas a su indicacin mdica o bien durante las maniobras de SVA se recaba nueva informacin que contraindica el SVA se debe resear esta circunstancia en la historia clnica.
Anamnesis
Objetivos:
2 3 4
Recuperacin del paciente en el menor tiempo posible y con la mejor calidad asistencial para disminuir posibles secuelas neurolgicas.
Exploraciones Complementarias Tratamiento
2.1. Se determina el ritmo inicial de PCR? 3.1. Se ha aplicado el estndar de tratamiento del ERC? 4.1. Tras la reanimacin, se describe el ritmo cardiaco de la salida?
Recuerda que es importante recoger en la historia:

Los tiempos de PCR (colapso, inicio asistencia, primer choque, fin de RCP). Indicacin real de aplicacin de medidas de SVA. Si se realiza masaje previo a desfibrilacin o no. Etiologa de la PCR (sospecha). Categoras de calidad de vida y funcin cerebral.
Evolucin
4.2. Existen registros de ritmo post reanimacin? 4.3. Se realizan maniobras / cuidados / exploraciones post-reanimacin? 5.1. Est recogida la indicacin de reanimacin? 5.2. Se describe la posible causa de la PCR (fundamentalmente cardiaca/otras/desconocida?
Registro Utsein (1.4)
5.3. Se registra el inicio de las maniobras de SVA (y la hora de inicio de asistencia si ha existido previa al EE? 5.4. Se registran las horas de procedimientos durante la reanimacin, fundamentalmente primer choque y si se realiza masaje previo a desfibrilacin?
33
PCR SCASEST
5 6
Registro Utsein Diagnstico
5.5. Se describe el estado final tras la RCP? 6.1. Es acorde el diagnstico con la HC y con el cdigo CIE puesto?
Si el paciente estaba en ritmo desfibrilable, realizar en esos 5 minutos entre 2 y 3 desfibrilaciones (dependiendo de si se comienza con masaje previo a desfibrilacin o no). En caso de ritmos no desfibrilables, indagar sobre posible etiologa de la PCR y aplicar en su caso tratamiento especfico* Optimizacin de la va area (IOT en no ms de 20-30 segundos, preferiblemente despus de los 5 minutos iniciales en PCR que no se presuman de origen respiratorio ni en nios). Una vez transcurridos los primeros 5 minutos atender especialmente a: Optimizar va area (si no se ha realizado). Optimizar va venosa y medicacin. Optimizar las rotaciones de los miembros del EE para mantener la calidad del masaje.
Notas Clnicas
Para conseguir el objetivo principal es importante intentar conseguir objetivos secundarios de manera que se concentren en los primeros 5 minutos de asistencia las medidas que ms aportan para el pronstico final del paciente. Para ello: Recabar desde la sala de coordinacin todos los datos posibles mientras el Equipo de Emergencias (EE) accede al paciente (hora y modo de inicio, presenciada o no, posibles antecedentes, familiares/testigos, datos personales para voluntades anticipadas, etc); as como facilitar este acceso (en caso de PCR extrahospitalaria). Disminuir el tiempo de inicio de masaje desde el acceso del EE al paciente. Identificar y decidir sin demora el inicio de RCP con masaje previo en aquellos pacientes encontrados en FV de ? 5 minutos de evolucin. Concentrar en los primeros 5 minutos de reanimacin el mayor nmero de compresiones posible, manteniendo la ratio 30/2 en masaje ventilacin (ratio que se puede ver afectada por las nuevas GPC, ILCOR 2010), y la calidad del mismo (250-300 compresiones efectivas).
Causas reversibles de parada cardiaca 4hs y 4ts.

Hipoxia. Hipovolemia. Hiper/hipopotasemia y trastornos metablicos. Hipotermia. Tensin Neumotrax. Taponamiento cardiaco. Txicos (sobredosificacion). Trombosis (coronaria y pulmonar).
34
Medidas Generales:
Paciente Inconsciente: Abrir la va area buscar signos de vida. RCP 30:2 Hasta que el desfibrilador est conectado. Cuando la asistencia comienza 5 minutos despus de la parada es razonable iniciar el SVA con hasta 2 minutos de RCP bsica 30:2 aunque el ritmo sea FV.
Analizar el ritmo: DESFIBRILABLE (FV/TVsinpulso): Un choque: Monofsico 360J Bifsico 150-360J RCP: 2 minutos. NO DESFIBRILABLE RCP: 2 minutos.
Canalizar una va venosa. Realizar Intubacin endotraqueal o tcnica alternativa Empleo de medicacin. Secuencia 30 compresiones (100/min.) 2 ventilaciones hasta intubacin, posteriormente 100 compresiones /10 ventilaciones minuto, no sincronizadas. En nios: 100 comp./ 12-20 ventilaciones minuto (se deben producir relevos en el masaje). Desfibrilacion: Energa monofsica: 360 julios todos los choques. Energa bifsica: 150200J el primero y los siguientes entre 150-360J (nios 4J/Kg), siempre con energas crecientes. Despus de cada choque realice RCP 2 minutos antes de valorar ritmo. Medicacin: Administrar 1mg de Adrenalina cada 3-5 minutos (nios 0,01 mg/kg) En va perifrica despus de cada administracin, inyecte 20 cc de suero salino y eleve el miembro Administrar Amiodarona 300 mg IV despus del 3er choque e iniciar perfusin de 900mg/24 horas (nios carga 5 mg/kg, mantenimiento 15 mg/kg da). Si FV Refractaria o recurrente administrar dosis suplementaria 150 mg de Amiodarona. Si sospecha de hipomagnesemia administrar Sulfato Magnsico 4 cc al 50% (2gr). En asistolia y DEM. Atropina una dosis nica de 3mg IV. Utilice marcapasos slo si comprueba ondas P aisladas. Administrar Bicarbonato sdico 50ml en las intoxicaciones por Tricclicos, hiperpotasemia txica y acidosis metablica severa. No se recomienda utilizacin de rutina en la RCP. Administrar Cloruro clcico 10ml al 10% (nios 20mg/kg) en hiperpotasemia toxica, hipocalcemias o intoxicacin por calcio antagonistas. Nota: En los ritmos NO DESFIBRILABLES administrar la adrenalina lo antes posible. En los ritmos DESFIBRILABLES administrar la primera dosis antes del tercer choque.
PCR
Medidas Especficas:
Actuacin durante la RCP: Recuerda que mientras llega el EE, desde coordinacin se va a insistir en el masaje cardiaco como tcnica bsica para la atencin por testigos. Las claves en la prctica de SVA son: una buena calidad en la aplicacin de compresin/ventilacin y utilizacin de energa elctrica en los ritmos desfibrilables, con descargas de un solo choque y reanudacin inmediata de compresin/ventilacin. Entre los ciclos se debe: Revisar la monitorizacin. Detectar y corregir causas reversibles: 4 Hs y 4 Ts,(a) Ventilar con oxigeno al 100%.
35
Cuidados posparada: Son el ltimo eslabn de la cadena y deben comenzar ya en la fase extrahospitalaria. En las fases inmediata (primeros 20 min. tras la reanimacin) y precoz (entre 20 min y las primeras 6 h) hay dos aspectos que se pueden abordar antes de llegar al hospital: conseguir una estabilizacin hemodinmica, la hipotensin postresucitacin es un marcador de mal pronstico y se debe tratar, e iniciar hipotermia cuando est indicada y segn consenso con hospital de referencia (salvo uso de dispositivos especficos, el mtodo ms utilizado es la infusin rpida de 30 ml/Kg de salino 0,9% a 4 C). Medio de traslado: Los pacientes que han presentado un episodio de PCR deben ser trasladados al hospital en UVI mvil.
PCR SCASEST
Anexo:
Categorias de Glasgow-Pittsburgh de funcin cerebral y funcin general:

Categoras de funcin cerebral (CPC) 1 2 3 4 5
Buena funcin cerebral, consciente, activo, capaz de trabajar y hacer vida normal. Incapacidad cerebral moderada, consciente, funcin cerebral suficiente para trabajo parcial en un ambiente no hostil o para actividades independientes de la vida diaria. Incapacidad cerebral grave, consciente, depende de otros para la vida cotidiana,debido a funciones cerebrales deterioradas. Coma, estado vegetativo, inconsciente, ajeno a lo que le rodea, ninguna interaccin con el medio. Muerto, muerte cerebral.

El paciente y/o sus familiares deben comprender la entidad del cuadro y su riesgo. "Su familiar ha sufrido una parada cardiaca. La gravedad es extrema, debemos trasladarle al hospital para completar/continuar el tratamiento y conocer la posible causa de fondo/desencadenante" Seguridad del paciente: La movilizacin de un paciente sometido a ventilacin mecnica exige una comprobacin minuciosa de todos los dispositivos y accesos antes y despus de realizarla.
Categoras de funcin general (OPC) 1 2 3 4 5

Buen estado general. Sano, activo, capaz de hacer vida normal, buena funcin cerebral. Incapacidad general moderada, consciente, solo incapacidad cerebral moderada (CPC 2) o solo incapacidad moderada debida a disfuncin de sistemas no cerebrales. Incapacidad general grave, consciente incapacidad cerebral grave aislada (CPC 3) o incapacidad por disfuncin de sistemas orgnicos no cerebrales. Depende de otros para la actividad diaria. Igual CPC 4. Igual CPC 5.
36
Es importante hacer una reevaluacin del estado hemodinmico del paciente una vez revertida la parada as como de los parmetros ventilatorios, niveles de analgesia y sedacin (cuando el paciente est sometido a esta tcnica). Uso de bomba de perfusin si se prescribe perfusin intravenosa de frmacos antiarrtmicos o vasoactivos.
Registros en la historia clnica tiempos y variables:

Tiempos esenciales:
Hora de PCR Hora de RCP-b Hora de Inicio de Asistencia por el EE Hora de primera desfibrilacin Hora de recuperacin de circulacin espontnea (ROSC) Final de RCP Si la PCR es presenciada por testigo (visto u odo), puede coincidir con la hora de recepcin de la llamada en CCU. Equivale a "Hora de primer intento de RCP" si la PCR es atendida por testigo. Equivale a "Hora de primer intento de RCP" si la primera atencin es iniciada por equipo de emergencias. En el caso de ritmos desfibrilables. Se considera en todos los ritmos cardacos siempre que se logre una perfusin adecuada (palpacin de pulso o la presencia de presin arterial medible). Hora en que se declara el paciente como fallecido o cuando se restaura la circulacin espontnea y se mantiene al menos 20 minutos.
PCR
Tiempos complementarios:
Hora de va venosa permeable u hora de acceso vascular Hora de 1 drogas (tiempo en que se administra la medicacin) Otras variables que se aconsejan registrar: PCR presenciada si/no: Indicar si ha sido presenciada o no por testigo. PCR presenciada por EE. Causa probable de PCR. Indicar si es de probable causa cardiaca o, si se sospecha otra causa, indicar subcategoras alternativas segn Utstein: traumatismo, hipoxia, intoxicacin por frmacos/drogas, ahogamiento, ACVA, hipovolemia, muerte sbita de lactante, desconocido. Indicacin para reanimacin si/no. Si se realiza masaje previo a desfibrilacin o no.
37
SNCOPE SCASEST
Entradas CIE9:
CIE9
780.2
Nota clnica:
Descripcin
El sncope es un sntoma muy frecuente que engloba procesos banales y enfermedades con alta morbimortalidad. La cardiopata estructural y la enfermedad elctrica primaria son los principales factores de riesgo de muerte sbita cardiaca y mortalidad global en pacientes con sncope. Por otra parte, tambin se puede considerar grave un sncope con importante traumatismo y alta probabilidad de recurrencia. Confirmacin de sncope (afirmativo las cuatro preguntas) La prdida del conocimiento fue completa? La prdida del conocimiento fue transitoria, de comienzo rpido y duracin corta? El paciente se recuper espontnea y completamente y sin secuelas? El paciente perdi el tono postural?
Sncope colapso
Definicin:
El sncope es una prdida transitoria del conocimiento debida a una hipoperfusin cerebral global transitoria caracterizada por ser de inicio rpido (puede haber prdromos), duracin corta y recuperacin espontnea completa.
Objetivos:
Confirmacin de que el paciente ha tenido realmente un sncope, descartando otros procesos no sincopales, que causen prdida de conciencia real o aparente. Estratificacin del riesgo del paciente (sncope potencialmente grave) y manejo acorde a este riesgo. Diagnstico etiolgico cuando sea factible.
38

GRUPO Variables
1.1. Se describen los antecedentes y tratamientos previos? 1.2. Se describe el cuadro sincopal y si ha existido prdida de conocimiento (momentos previos/ mecanismos/ desarrollo/ resolucin? 2.1. Est reflejado en nivel de consciencia?
SNCOPE
4 5 6 7
Tratamiento
4.1. Es adecuado el tratamiento en funcin de la posible etiologa y sntomas acompaantes? (en todos los graves se deben adoptar las medidas generales as como las especficas si hay causa diagnosticada) 5.1. Se describe la evolucin del cuadro (Sntomas residuales y recuperacin con valoracin hemodinmica/ nuevas constantes? 6.1. Se valora si es un sncope potencialmente grave? (poner en comentarios las referencias a las tablas? 6.2. Es congruente el contenido de la historia y el diagnstico principal?
Anamnesis
Evolucin
Exploraciones Fsica
2.2. Se describe perfusin y/o llenado capilar? 2.3. Se describe la auscultacin cardaca? 2.4. Se describe la auscultacin pulmonar?
Diagnstico
Traslado
Exploracin Complementaria
3.1. Est anotada la frecuencia cardiaca? 3.2. Est anotada la frecuencia respiratoria? 3.3. Est anotada la T.A.? 3.4. Se ha realizado ECG 12 derivaciones (o existe diagnstico electrocardiogrfico claro mediante monitorizacin? 3.5. Se ha determinado la glucemia capilar? 3.6. Est reflejada la saturacin de O2?
7.1. Se ha utilizado el medio de traslado adecuado?
Diagnstico y medidas generales:

El diagnstico se asienta sobre la HC, la exploracin fsica con toma de constantes y el ECG. En primer lugar hay que confirmar que estamos ante un sncope excluyendo otras situaciones clnicas confundentes (tabla1). En segundo lugar es clave diagnosticar el sncope potencialmente grave, vinculado a enfermedades cardiacas subyacentes: Arritmias. Isquemia miocrdica aguda. Otras: obstruccin a la salida del VI (estenosis artica, miocardiopata hipertrfica obstructiva), TEP, diseccin de aorta.
39
SNCOPE SCASEST
Esto implica la identificacin de pacientes con enfermedad cardaca: isquemia miocrdica, ICC, sndrome de Wolff-Parkinson-White, y enfermedades genticas potencialmente mortales (sndrome de QT largo, sndrome de Brugada, y taquicardias ventriculares polimrficas). Si estos diagnsticos pueden ser excluidos, el objetivo entonces es la identificacin de la causa del sncope (no siempre factible inicialmente).
Historia Clnica:
Antecedentes de cardiopata estructural (HTA, Isquemia, valvulopatas, etc), familiares de sncope/muerte sbita, medicaciones y enfermedades graves (metablicas y neurolgicas). Descripcin del cuadro: permite diferenciar el sncope de otros episodios de prdida de conciencia real (hipoglucemia, epilepsia/convulsiones, intoxicaciones, acva) o aparente (AIT, cuadros psicgenos, cadas, drop attacks). Hay que indagar sobre los momentos previos al ataque (posicin, qu estaba haciendo, otros factores del entorno como aglomeracin, calor, dolor intenso, miedo, etc.), el comienzo del ataque (prdromos, palpitaciones), el desarrollo (cada, duracin, movimientos, ronquidos, etc) y la finalizacin (recuperacin, orientacin, dolor torcico, incontinencia, etc). La forma de producirse el cuadro puede orientar sobre la causa (tabla 2). Exploracin fsica: La evidencia de traumatismos importantes sugiere inicialmente un sncope potencialmente grave. Nivel de conciencia, recuperacin de la misma. Situacin hemodinmica, TA si es posible, en supino y en ortostatismo (una disminucin de la presin arterial sistlica ? 20 mmHg o una presin arterial sistlica < 90 mmHg se define como hipotensin ortosttica existan o no sntomas), FC, FR, sat O2. ECG: Exploracin clave en la valoracin del sncope. Los hallazgos en el ECG pueden orientar tanto el riesgo del paciente como la etiologa del sncope (tabla 3). Estratificacin de riesgo: Existen diversas escalas que intentan medir el riesgo. Sencilla y validada es la S. Francisco Syncope Rule (98% sensibilidad y 56% especificidad). Cualquier escala que se use debe tambin contrastarse con los datos clnicos y de ECG que catalogan el riesgo y orientan el diagnstico de los pacientes (tabla 3). S. Francisco Syncope Rule (1 factor especfico).
Tabla 1 (ver glosario y definiciones):

Trastornos con prdida parcial o completa del conocimiento pero sin hipoperfusin cerebral global
Epilepsia. Trastornos metablicos que incluyen hipoglucemia, hipoxia, hiperventilacin con hipocapnia. Intoxicacin. Ataque isqumico transitorio vertebrobasilar.
Trastornos con alteracin de la conciencia

Cataplexia. Drop attacks. Cadas.
40
Funcional (seudosncope psicgeno). Ataque isqumico transitorio de origen carotdeo.
ECG anmalo. ICC En riesgo. Dificultad respiratoria. Hematocrito < 30% Presin arterial sistlica < 90 mmHg.
SNCOPE
SNTOMA Una hora postprandial. Post-ejercicio. Con dolor mxilofacial glosofarngeo. Con rotacin de la cabeza o presin del seno carotdeo. En segundos o minutos de adoptar la posicin de pie. Relacin temporal con el comienzo de medicacin o cambio de dosis. Durante el ejercicio o en decbito supino. Precedido por palpitaciones. Historia familiar de muerte sbita. Asociado con vrtigo, disartria, diplopia. Con ejercicios de brazos. Confusin durante ms de 5 minutos post-crisis. Movimientos tnicos-clnicos, automatismo, mordedura de lengua, aura. Crisis muy frecuentes con somatizaciones, sin enfermedad orgnica. Diferencias en la TA o pulso entre brazos.
CAUSA Fallo autonmico. Vasovagal o fallo autonmico. Neuralgia de trigmino o glosofarngeo. Hipersensibilidad del seno carotdeo. Hipotensin ortosttica (exploracin en anexo). Inducido por drogas. Sncope de origen cardiaco. Taquiarritmia. Sndrome de QT largo, Brugada, displasia arritmognica del ventrculo derecho (DAVD). Ataque isqumico transitorio (AIT). Sndrome del robo de la subclavia. Crisis comicial. Crisis comicial.
Medidas generales:
Las medidas generales de tratamiento sern garantizar la estabilidad hemodinmica y prevenir complicaciones, fundamentalmente arrtmicas. Se relacionan con la previsin de eventos en causas graves de sncope. 1. Monitorizacin ECG. 2. Cercana a desfibrilador y medios RCP. 3. Reposo. 4. Va venosa (recomendable extraccin sangunea para analtica). 5. Medidas iniciales de estabilizacin hemodinmica y soporte ventilatorio si fuera necesario. Las medidas teraputicas especficas sern necesarias ante situaciones concretas (arritmias mal toleradas, sospecha de TEP, SCA, etc).
Tabla 2. Sntomas sugerentes de causas especficas.

Proceso Arritmias. Subproceso Sncope. Consejera de Salud Junta de Andaluca. 2003:
SNTOMA Despus de alteraciones inesperadas de la visin u olfativas. Permanecer periodos prolongados de pie o en lugares multitudinarios o calurosos. Nuseas y vmitos acompaantes. Vasovagal. Vasovagal o fallo autonmico. CAUSA
41
Enfermedad psiquitrica. Robo de la subclavia o diseccin artica.
Vasovagal.
SNCOPE SCASEST
Tabla 3. Criterios clnicos y hallazgos en el ECG que diagnostican y estratifican el riesgo del sncope (Sociedad Europea de Cardiologa: Sncope 2004 y Actualizacin 2009, modificada):
Bradicardia sinusal < 40 l/min o pausas sinusales > 3 sg Bloqueo A-V de 2 grado Mobitz II o de 3 grado. Bloqueo de rama izquierda y derecha alternativo. Anormalidades en el ECG que diagnostican un sncope arrtmico. (Grave) Taquicardia supraventricular paroxstica rpida o taquicardia ventricular. Episodios no sostenidos de taquicardia ventricular polimrfica. Intervalo QT largo o corto. Marcapasos con pausas cardiacas (malfuncionante). Patrn de bloqueo de rama derecha con elevacin del ST en V1-V3 (Sndrome de Brugada)*. Patrn de displasia ventricular derecha: Ondas T negativas en derivaciones precordiales derechas, ondas psilon** Insuficiencia cardiaca, FEVI baja o infarto de miocardio previo 8datos clnicos u ondas q en el ECG). Clnica y patrones ECG de SCACEST y SCASEST. Bloqueo bifascicular. Anormalidades que pueden sugerir un sncope arrtmico. (Potencialmente grave, valorar en contexto) Otras anormalidades de conduccin intraventriculares (duracin del QRS 0,12 segundos). Bloqueo AV de 2 grado Mobizt I. Bradicardia sinusal asintomtica (< 50 latidos/minuto). Bloqueo sinoauricular o pausas sinusales de 3 segundos, en ausencia de medicaciones cronotrpicas negativas. Complejos QRS preexcitados
Anormalidades que pueden sugerir un sncope arrtmico. (Potencialmente grave, valorar en contexto) Otros aspectos clnicos: antecedentes y mecanismo de produccin y comorbilidades importantes. (Potencialmente grave)
Patrn de miocardiopata hipertrfica (ondas Q patolgicas, crecimiento de VI con trastorno de la repolarizacin)***
- Sncope durante el esfuerzo o en decbito supino - Palpitaciones en el momento del sncope - Historia familiar de muerte cardiaca sbita - Anemia grave - Desequilibrios electrolticos
Derivacin y medios:
Los pacientes con riesgo de recidiva, traumatismos significativos o comorbilidades asociadas importantes deben ser derivados al hospital de referencia, requiriendo traslado en UVI mvil los pacientes con sncope filiado como grave o potencialmente grave de causa cardiolgica (tb. 3)

Durante la atencin extremar las medidas para evitar cadas y traumatismos. Durante el traslado en uvi mvil, monitorizacin continua. Verificar la correcta sujecin cuando se deriva en Ambulancia convencional.
Enfermedad arterial coronaria o estructural severa (Grave)

Si se va a trasladar al paciente: "Ha sufrido un sncope (lo que se conoce como lipotimia en el lenguaje normal), es una prdida de conocimiento, que hay que estudiar y vigilar en el hospital para saber porque ha ocurrido." Si el traslado es en UVI mvil, aadir a la informacin el matiz de gravedad. Si no se va a trasladar: "Usted/su familiar ha sufrido una prdida de conocimiento o lipotimia, le ocurre a mucha gente en esta situacin (lugar masificado, miccional, etc), todas las pruebas que le hemos realizado son normales y no parece que en este momento haya nada grave, pero si se repite o aparecen otros sntomas debe volver a llamar."
42
Anexo
Exploracin de hipotensin ortosttica: Primera determinacin tras al menos 5 minutos en decbito supino Segunda determinacin despus de 1 a 3 minutos en ortostatismo Se considera hipotensin ortosttica una TAS ? 90mm Hg. en ortostatismo o una disminucin de la TAS ? 20 mm Hg. con respecto a la basal. Se considera sncope ortosttico cuando se produce hipotensin ortosttica asociada a sncope o presncope. Patrones ECG de alto riesgo (poco fecuentes) Patrn ecg del sndrome de Brugada.
Miocardiopata hipertrfica:
SNCOPE
Displasia arritmognica de ventrculo derecho (DAVD). Onda Epsilon en DAVD.
43
SNCOPE SCASEST
Glosario de Trminos
La prdida completa del conocimiento se puede producir por el cese brusco del flujo sanguneo cerebral a partir de tan slo 6-8 segundos de duracin. Los mecanismos fisiopatolgicos pueden ser varios y sirven para catalogar los sncopes: Sncope reflejo o neuromediado: los reflejos cardiovasculares no responden ocasionalmente ante diferentes tipos de estmulos y se produce vasodilatacin o bradicardia y, por lo tanto, una cada en la presin arterial y en la perfusin cerebral global. Se denomina sncope vasodepresor cuando predomina la hipotensin debida a una prdida del tono vasoconstrictor en la posicin vertical, cardioinhibitorio cuando predomina la bradicardia o la asistolia y mixto, cuando estn presentes los dos mecanismos. Es importante conocer el desencadenante clnico: Sncope vasovagal: Miedo, dolor, fobia a la sangre, estrs ortosttico o gravitacional Sncope situacional: Tos, estornudos, tragar, defecar, dolor visceral, posmiccional, posprandial, tocar instrumentos de viento. Sncope debido a hipotensin ortosttica: La actividad simptica eferente est crnicamente alterada de forma que la vasoconstriccin es deficiente. Es frecuente en pacientes de edad avanzada. Principales causas en nuestro contexto: Disfuncin autonmica primaria: Enfermedad de Parkinson. Disfuncin autonmica secundaria: Diabetes, amiloidosis, uremia, lesin de mdula espinal. Inducida por frmacos: Alcohol, vasodilatadores/antihipertensivos, diurticos, fenotiazinas, antidepresivos tricclicos. Es la causa ms frecuente de hipotensin ortosttica. Depleccin de volumen: Hemorragia, diarrea, vmitos.
Sncope Cardiovascular: Es la segunda causa ms frecuente de sncope: Arritmias: Es la causa ms frecuente de sncope cardaco. Taquicardias: Es frecuente en fibrilacin auricular. Bradicardias: Disfuncin ndulo sinusal, bloqueo AV 2 o 3 grado, disfuncin de dispositivo de un dispositivo implantable. Inducida por frmacos: Frmacos que alargan el intervalo QT (antiarrtmicos, vasodilatadores, psicotropos, antimicrobianos, antihistamnicos no sedantes; actualizacin en www.qtdrugs.org). Enfermedad estructural: Cardacas: Valvulopata (Estenosis Artica), cardiopata isqumica, miocardiopata hipertrfica, enfermedad pericrdica, disfuncin vlvula protsica. Otras: TEP, diseccin artica. Diagnstico diferencial: Pseudosncope psicgeno-Sncope: La duracin es mayor (15 minutos no es excepcional). Alta frecuencia (numerosos ataques en un da). La presin arterial y la frecuencia cardiaca no son bajas. La presencia de traumatismo no lo excluye (ms del 50% de pseudoataques). Los ojos suelen estar abiertos en el sncope (se visualizan ojos vueltos), pero estn cerrados en la prdida transitoria del conocimiento de tipo funcional. Epilepsia-Sncope: En la epilepsia, los movimientos duran 1 minuto, y en el sncope segundos. El sncope suele ser desencadenado, la epilepsia, raramente. Los desencadenantes en la epilepsia refleja, como las luces que se encienden y se apagan, difieren de los del sncope. La mordedura de lengua es ms frecuente en la epilepsia y se produce en el costado de la lengua. En el sncope es menos frecuente y se produce en la punta de la lengua. En el sncope se recupera la lucidez de forma inmediata. Los pacientes se sienten confusos durante ms tiempo en la epilepsia. La recuperacin en el sncope es ms inmediata. El dolor de cabeza y el dolor muscular son mucho ms frecuentes despus de la epilepsia.
44
Cadas en el anciano-Sncope: Las cadas pueden deberse a sncope; los ancianos pueden no ser conscientes de haber perdido el conocimiento. En algunos casos, los trastornos posturales, el paso vacilante y el equilibrio pueden parecerse a las cadas del sncope. Drop attacks (cadas fulminantes)-Sncope Se usa de forma variable para la enfermedad de Menire, ataques atnicos epilpticos y cadas de causa desconocida. Se aplica a mujeres de mediana edad (raramente a los varones) que de repente se dan cuenta de que estn cayndose. Slo recuerdan haberse golpeado contra el suelo.
Notas prcticas sobre electrocardiografa clnica
SNCOPE
Circulacin Coronaria
Ramas diagonales (1 diagonalDescendente anterior (DA) Obli) Ramas septales (1 septal) Tronco comn izquierdo (CI) - La mayor cantidad de msculo cardiaco est irrigado por la coronaria Izda. - Existen anastomosis entre ambos territorios - Dominancia = origen de la descendente posterior (* 10% origen mixto) - La afectacin de Ventrculo Derecho implica la participacin de la CD Arteria del nodo sinusal (1) Coronaria derecha (CD) Interventricular posterior (descendente posterior*, 80%) Arteria del nodo AV (2) Obtusa marginal (Marg Cx) Circunfleja (CX) Interventricular posterior (descendente posterior*, 10%) Pequeos ramos que irrigan nodo sinusal y AV
45
Notas SCASEST prcticas
Isquemia criterios de normalidad

Ramas asimtricas: Onda T - Mismo sentido que QRS. - Positiva en I, II, V3, V4, V5, V6. - Negativa en aVR. - Positiva/negativa en DIII, aVF, aVL, V1, V2. Desde el final del QRS hasta el inicio de la T: Segmento ST - Isoelctrico respecto TP (< 1mm). - Final segmento ST suave y ascendente.
Isquemia subepicrdica: onda T negativa y simtrica:
- Es el patrn normal en aVR - Duracin inferior a 0,04 sg. - Amplitud menor de 2 mm bien menos del 25% de la R Onda Q normal que le sigue en el complejo. - Es normal ver onda Q por la activacin septal en DI, aVL,V5 y V6. Y segn la posicin del corazn en DIII, aVF y V1.
Otros patrones
Imgenes de isquemia lesin y necrosis
Isquemia subendocrdica: onda T alta picuda y simtrica:
Seudonormalizacin
- Ondas T negativas de cardiopata isqumica crnica se normalizan durante un episodio de dolor. - Onda U invertida. - Duracin > 0.04 sg. mm, o bien > 25% de la R siguiente. - Presencia en derivaciones donde normalmente no se encuentra (V1-2). - Onda Q de voltaje decreciente de V3-4 a V5-6. - Onda Q con muescas o empastamientos. - Segmento ST deprimido (lesin subendocrdica) - Ondas T aplanadas / invertidas (anchas y simtricas) Revelan isquemia subepicrdica La inversin y profundidad se suele correlacionar con la intensidad de la isquemia No traducen la extensin de la isquemia
Q patolgica (necrosis)
46
Q patolgica (necrosis)
Estos cambios ST / Onda T, pueden verse en otras situaciones (HVI, otras condiciones no cardiolgicas).
Notas prcticas
Otras situaciones que ayudan y/o requieren diagnstico diferencial

Es una morfologa que obliga a descartar entre los siguientes diagnsticos: - Crecimiento ventricular derecho - Bloqueo de rama derecha - WPW - Infarto posterior o posterolateral - Nios - Variante de la normalidad (astnicos, pectus excavatus) - Mala colocacin de electrodos (V1 en 2 3 espacio intercostal) - Miocarditis y miocardiopatas - Cor pulmonale agudo y crnico - Pericarditis Procesos con Prolapso mitral afectacin cardiaca -- Displasia arritmognica de VD - Efecto memoria (taquicardias, marcapasos) - Accidentes cerebrovasculares - Alcoholismo Procesos sin - Variantes de la normalidad afectacin cardiaca (jvenes) - Hiperventilacin
Cambios en el ECG en IAM, Pericarditis y repolarizacin Precoz

Hallazgos ECG Forma del segmento ST Cambios recprocos del ST Localizacin de la elevacin del ST Depresin del segmento PR IAM Ascenso convexo S rea en relacin con la arteria responsable No Pericarditis Ascenso cncavo No Generalizada. Derivaciones de miembros y precordiales S Repolarizacin precoz Ascenso cncavo No Derivaciones precordiales (mayor frecuencia) No
Onda R alta en V1
Onda T Invertida
Diagnstico de IAMEST en presencia de Bloqueo completo de Rama Izquierda En el patrn tpico de BRI el segmento ST tiene una orientacin opuesta al complejo QRS. Cuando se produce un IAM, esta morfologa puede cambiar producindose alguna (o ms de una) de las siguientes variaciones: 1. Elevacin concordante del segmento ST de 1 o ms mm. 2. Depresin del del segmento ST de 1 o ms mm en V1-3. 3. Elevacin del discordante del segmento ST de 5 o ms mm.
47

ECG en paciente con Dolor torcico y BRI conocido, que muestra una imagen compatible con IAMEST: elevacin concordante del ST en I y aVL y elevacin mayor de 5 mm en precordiales V2-4
48
Localizacin del IAM, la Arteria Responsable del Infarto (ARI) y datos pronsticos
Afectacin de D II, III y aVF, con imagen recproca en V1-2 (con T positiva si hay extensin posterior) Con extensin a D I, aVL, V5-6 si hay afectacin de la regin lateral Cara inferior: ARI, Coronaria Derecha o Circunfleja Identificacin de la Arteria responsable del IAM (ARI) Depresin de ST en DI, ARI la CD. (isoelctrico o elevado, ARI la Circunfleja) Cuando la relacin ST II/III < 1, la ARI suele ser la CD, si es > 1 ser la Circunfleja ST isoelctrico o elevado en V1-2 (arteria responsable CD proximal), tambin cuando la elevacin de ST es mayor en III que en II ST elevado en precordiales derechas V3R-4R
Notas prcticas
Extensin a VD
Localizacin
Suelen estar involucradas D I, aVL y un n variable de derivaciones precordiales (generalmente entre 3 y 6 derivaciones) Son frecuentes los cambios recprocos en III y aVF (ausente en aVF cuando la oclusin es muy distal) Cara anterior: ARI, Descendente Anterior Se considera anterior de V1-4, anterolateral (anterior extenso) si afecta adems a alguna de las siguientes: DI, aVL, V5-6 Un ST normal en V1 con frecuencia significa una obstruccin de la DA distal a la 1 septal La oclusin de la 1 septal causa elevacin en V1-2 y cambios recprocos en cara inferior (II, III, aVF) y V5-6 La oclusin de la 1 diagonal causa elevacin en I y aVL y pocos cambios en precordiales La elevacin de ST en aVR indica una lesin muy proximal de la DA (mucha masa miocrdica en riesgo). La afectacin del segmento apical muestra una elevacin aislada en V3-4 Mayor mortalidad de los IAM anteriores La magnitud de la elevacin del ST (en IAM inferior = mayor riesgo de Bloqueo AV). Ms de 8 mm en 3 derivaciones tiene peor pronstico
Aspectos pronsticos
Afectacin de VD en el IAM inferior La magnitud de los cambios recprocos (profunda depresin del ST en V1-4 en el seno de un IAM inferior) Mayor n de derivaciones con ondas Q, mayor profundidad y anchura de estas (revelan mayor cantidad de miocardio afectado = baja fraccin de eyeccin) Marcado descenso de ST en > 6 derivaciones, excepto en aVR y V1 (lesin de tronco)
49
Arritmias en el SCA
Las arritmias en el seno de un SCA requieren tratamiento cuando: A) Producen deterioro hemodinmico. B) Aumentan el consumo de O2 y por tanto el dao isqumico. C) Favorecen arritmias malignas (TV sostenida, FV, Asistolia). No requieren tratamiento especfico. Se deben corregir dficits inicos y moderar el tono adrenrgico (asegurar una buena analgesia) Extrasistolia ventricular B-bloqueantes (no en medio prehospitalario) y aporte inico bajo control* (K no inferior a 4-4,5 meq/l y Mg no inferior a 2 meq/l) Inestabilidad elctrica
El equilibrio electroltico es un aspecto clave para mantener la estabilidad elctrica
Taquicardia ventricular Fibrilacin ventricular
Causas
Las rachas de TV no sostenidas (< 30 seg y que no causan deterioro hemodinmico) no se tratan. En las TV sostenidas (> 30 seg < 30 seg con deterioro hemodinmico) hay que asegurar la estabilidad hemodinmica y evitar FV Cardioversin elctrica, amiodarona, procainamida (* equilibrio electroltico) Restablecer ritmo sinusal inmediato Desfibrilacin inmediata Incidencia FA en IAM entre el 10-20%
(1)
Taquicardia no paroxstica de la Asegurar la estabilidad hemodinmica, restablecer el RS y supresin de posibles causas (intoxicacin digitlica) unin AV (muy poco frecuente) Cardioversin (contraindicada si hay intoxicacin digitlica) Taquicardia sinusal Reducir la FC y disminuir el consumo miocrdico de O2 Analgesia, medidas contar la IC. B-bloqueantes slo en pacientes indicados (HTA, dolor persistente, taquicardia a pesar del tratamiento y sin signos de fallo) Restaurar el ritmo sinusal. Disminuir la FC Cardioversin elctrica, adenosina (evitar con TAS < 100 mm Hg), maniobras vagales, diltiazem Asegurar la estabilidad hemodinmica. Restaurar el ritmo sinusal. Disminuir la FC 1. Inestabilidad hemodinmica: Cardioversin elctrica, si no es posible, valorar Amiodarona / digoxina (inicio de accin lento) 2. Estabilidad hemodinmica: frenar la FC, betabloqueantes (moderan la FC y el tono adrenrgico), Diltiazem / Verapamil (descartar IC) 3. Tratar IC larvada Conseguir estabilidad hemodinmica (aumentar FC si se requiere) Atropina, marcapasos transcutneo y temporal Asegurar la estabilidad hemodinmica (acelerar ritmo sinusal si es importante la contribucin auricular) Atropina, marcapasos transcutneo y temporal Asegurar la estabilidad hemodinmica Atropina, marcapasos transcutneo y temporal
Insuficiencia cardiaca, exceso de tono simptico
Taquicardia Supraventricular paroxstica (1) Fibrilacin o Flter auricular (2) Bradicardia sinusal
50
Bradiarritmias y trastornos de la conduccin
Ritmo de escape de la unin AV Bloqueo A-V y Bloqueo de la conduccin intraventricular
Incidencia < 10% de IAM
(2)
PROCESOS GENRICOS. NORMAS DE CALIDAD DEL CUIDADO DE ENFERMERA:

PRINCIPIOS BSICOS DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERA 1. INDIVIDUALIZACIN DEL CUIDADO 2. EVIDENCIA DEL CUIDADO 3. CONTINUIDAD DE CUIDADOS 4. SEGURIDAD DEL PACIENTE 5. RESULTADOS DEL CUIDADO DE ENFEMERA 6. GARANTIZAR LOS DERECHOS DEL PACIENTE NORMAS DE CALIDAD GENERALES del CUIDADO DE ENFERMERIA.
2. VALORACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA (AVDN)

Se realizar y anotar en todos los casos, independientemente del cdigo de resolucin de la demanda asistencial.
CUIDADOS DE ENFERMERA
3. VALORACIN DEL GRADO DE AUTONOMA DEL PACIENTE Para la realizacin de las ABVD. Se realizar y anotar en todos los casos. 4. VALORACIN DEL CUIDADOR DEL PACIENTE
Siempre que se en la valoracin de la Situacin Basal Previa se indique que el paciente tiene una SP o ST para las ABVD, se ha de valorar el Cuidador/a principal. Se RECOMIENDA dejar constancia en el RE del nombre y apellidos de dicho cuidador/a y no slo el parentesco que tiene con el paciente.
1. TOMA DE CONSTANTES: 1.A. N de determinaciones de constantes:

En los todos los cdigos de resolucin (32 - 34 - 35 - 36 - 64 - 65 - 67) debe existir al menos una toma de constantes vitales reflejada en el RE (FC - FR Sat O2 - TA), adems de T y glucemia en todos los casos en los que exista una patologa con alteracin del nivel conciencia, cualquier patologa respiratoria o procesos neurolgicos (Convulsiones, AVC). En TODOS los casos, se debern realizar tras la toma inicial de constantes, TODAS las determinaciones que se consideren necesarias, siempre en funcin del estado inicial del paciente, de la alteracin inicial de dichas constantes y de la patologa del paciente.
5.VALORACIN FOCALIZADA Y CORRECTAMENTE CUMPLIMENTADA.

Se considera adecuada una valoracin focalizada, siempre y cuando estn los cuadros de entrada, convenientemente chequeados en todas las necesidades. No se dar como vlida una valoracin focalizada en la que no se hayan valorado las necesidades de respirar y seguridad.
6. NOMBRE Y APELLIDOS, FIRMA Y CNP DEL PROFESIONAL DE ENFERMERA.

Debe constar de forma clara y legible en el RE.
51
1.B. Recomendado dejar constancia en el cuadro de constantes de la HORA a la que se determina cada serie de constantes. (Se debe reflejar en formato HH:MM.)
CUIDADOS DE ENFERMERA SCASEST
VALORACIN E INTERVENCIONES ANTE EL DOLOR DEL PACIENTE. Para este problema ("Dolor secundario a"), se recomienda efectuar dos valoraciones del dolor cuando ste inicialmente sea diferente de 0 o ninguno, dejando patente la escala utilizada siempre que sea distinta a la numrica*. La deteccin de este problema lleva asociada la realizacin de al menos alguna de las siguientes intervenciones sugeridas: 1400. Manejo del Dolor 4044. Cuidados Cardiacos Agudos 4090. Manejo de la Disrritmia 2300. Administracin de Medicacin Se incluye en esta Valoracin del Dolor la intervencin 5580: Informacin sensorial preparatoria o 2300: Administracin de medicacin. Se dejar constancia de cualquiera de estas intervenciones siempre que se administre al paciente un opiceo, para explicarle los efectos que notar y otros elementos relevantes relacionados con la administracin de esta medicacin (mrfico y dolantina). VALORACIN E INTERVENCIONES SOBRE LA MOVILIDAD DEL PACIENTE. La necesidad de movilidad tiene que estar perfectamente cumplimentada, en las tres dimensiones que contempla: Valoracin de nivel funcional: 0 Presencia de limitacin de movimientos: NO Falta de fuerza: NO Siempre y cuando el paciente no tenga otro tipo de limitacin en su estado basal (ABVD). Si no fuera as, esta necesidad podra tener una valoracin distinta a la especificada anteriormente. Intervenciones sugeridas: 4040. Cuidados Cardiacos . 5602. Enseanza proceso de enfermedad. 0840. Cambio de posicin.
VALORACIN de la necesidad "Evitar Peligros". Debe ser valorado de forma adecuada el Afrontamiento del paciente ante su situacin de enfermedad. En los casos en los que no se produzca una respuesta adecuada, apareciendo temor o ansiedad, o algn tipo de respuesta de afrontamiento no adecuado, se deben establecer diagnstico, objetivos e intervenciones. * Diagnsticos posibles: Ansiedad - Temor. ANSIEDAD: Situacin en que la persona experimenta una seal de alerta, un sentimiento de aprensin o de vaga amenaza, relacionado con la anticipacin de un peligro cuyo origen con frecuencia desconoce y que se acompaa de una respuesta del sistema nervioso autnomo que le permite tomar las medidas necesarias para afrontar la amenaza. TEMOR: Situacin en que la persona responde a una amenaza que percibe y que conscientemente identifica como peligrosa.
NOC SUGERIDOS PARA DdE ANSIEDAD:
1302 - Afrontamiento de Problemas

Definicin Indicadores Acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo. 130201 - Identifica patrones de superacin eficaces. 130203 - Verbaliza sensacin de control. 130204 - Refiere disminucin del estrs.
52
1402 - Autocontrol de la Ansiedad

Definicin Acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensin, tensin o inquietud de una fuente no identificada. 140204 - Busca informacin para reducir la Ansiedad. 140218 - Identifica la fuente de amenaza (Ind. Nuclear). 140219 - Verbaliza sensacin de control de la amenaza sobre su integridad.
Indicadores
1211 - Nivel de Ansiedad

Definicin Gravedad de la aprensin, tensin o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable. 121105 - Inquietud. 121108 - Irritabilidad. 121109 - Indecisin. 121117 - Ansiedad Verbalizada
NIC sugeridas PARA AMBOS DdE: ANSIEDAD Y TEMOR:

- 5270. Apoyo emocional - 5820. Disminucin de ansiedad - 5340. Presencia - 5460. Contacto - 5900. Distraccin - 5602. Enseanza: proceso enfermedad - 5618. Enseanza: Procedimiento/Tratamiento VALORACIN DEL CONOCIMIENTO SOBRE EL PROCESO DE ENFERMEDAD Y EL CUMPLIMIENTO DE RGIMEN TERAPUTICO.
Indicadores
NOC SUGERIDOS PARA DdE TEMOR:
1404 - Autocontrol del Miedo

Definicin Acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitantes de aprensin, tensin o inquietud secundarios a una fuente identificable. 140401 - Supervisa la Intensidad del Miedo. 140403 - Busca informacin para reducir el Miedo. 140404 - Evita fuentes de miedo cuando es posible 140405 - Planea estrategias de afrontamiento para las situaciones temidas. 140417 - Controla las respuestas del miedo. 140418 - Identifica la fuente de amenaza (Ind. Nuclear).
Ante los problemas que se puedan encontrar sobre estos mbitos, se establecen los siguientes NOCs, Indicadores e Intervenciones a realizar:
Si el paciente no tiene ningn rgimen teraputico establecido o se desconoce, se pondr en el RE: "NO TIENE" o "DESCONOCIDO". Si se identifica un desconocimiento de la enfermedad del paciente, se determina el siguiente criterio de resultado:
Indicadores
1210 - Nivel del Miedo

Definicin Gravedad de la aprensin, tensin o inquietud manifestada surgida de una fuente identificable. 121005 - Inquietud. 121006 - Irritabilidad. 121015 - Preocupacin por la fuente del miedo. 121031 - Temor Verbalizado
1803 - Conocimiento: proceso de la enfermedad

Definicin Indicador sugerido Intervenciones a realizar Grado de comprensin transmitido sobre el proceso de enfermedad concreta. 180311 - Descripcin de las precauciones para prevenir las complicaciones 5580 - Informacin sensorial preparatoria 5602 - Enseanza: proceso de enfermedad 7400 - Gua del sistema sanitario 8100 - Derivacin
Indicadores
53
CUIDADOS DE ENFERMERA SCASEST
1813 - Conocimiento: rgimen teraputico

Definicin Indicador sugerido Intervenciones a realizar Grado de comprensin transmitido sobre el rgimen teraputico especfico. 181316 - Descripcin de los beneficios del tratamiento de la enfermedad. 5616 - Enseanza medicamentos prescritos 5580 - Informacin preparatoria: sensorial 7400 - Gua del sistema sanitario 8100 - Derivacin
GARANTIZAR LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES ATENDIDOS Y TRASLADADOS POR EL EQUIPO DE EMERGENCIAS O ECA
A) IDENTIFICACIN DE ALERGIAS DEL PACIENTE.

Se debe recoger en todos los casos, independientemente del cdigo de resolucin de la demanda asistencial, si el paciente tiene alguna alergia.
B) REALIZACIN DE DETERMINADAS NIC con el soporte de Procedimientos basados en la Evidencia

(Puncin IV - Aspiracin de Secreciones en paciente con VM - Sondaje Nasogstrico - Sondaje Vesical).
PROCESO PCR (COD 32 y 35).

NORMAS DE CALIDAD. Igual que en EL INICIO DE ESTE DOCUMENTO INTERVENCIONES A REALIZAR EN ESTOS PACIENTES: En este tipo de pacientes, se realizarn las medidas necesarias para realizar una RCP Avanzada. Se sugiere que en aquellos pacientes que tras ser atendidos, sean trasladados por el Equipo de Emergencias al Hospital, se contemplen las intervenciones de Enfermera: - 6320: Resucitacin - 4044: Cuidados Cardiacos agudos. Se determinan adems en este proceso como relevantes, las siguientes intervenciones de Enfermera: NIC 7460: Proteccin de los derechos del paciente. NIC 7140.- APOYO A LA FAMILIA. En los pacientes en los que se realicen maniobras de SVA sin resultado (cdigo de resolucin 32), se incluye la NIC: NIC 1770.- CUIDADOS POSTMORTEM. (Excepto en casos judiciales)
C). REALIZACIN DE LAS SIGUIENTES INTERVENCIONES, TENIENDO EN CUENTA QUE TODO PACIENTE TRASLADADO EN UVI MVIL ES UN PACIENTE CON ALTO RIESGO DE CADAS.
Sugieren las siguientes intervenciones: 6490 - Prevencin de cadas. 5380 - Potenciacin de la seguridad. 6654 - Vigilancia Seguridad. 6482 - Manejo Ambiental Confort. 6486 - Manejo ambiental Seguridad.
D) CHEQUEO ORDEN VERBAL
En la administracin de medicacin al paciente. Ante la prescripcin por parte del mdico/a del EE de administracin de frmacos, el profesional de Enfermera debe efectuar un doble chequeo verificando el medicamento (Genrico Vs ), la dosis (en unidades de peso), velocidad de infusin, la va de administracin y el paciente a quien va dirigido (especial atencin en AMV).
54
(RECOMENDACIN DE LA GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL MBITO EXTRAHOSPITALARIO)
E) TRANSFERENCIA DEL PACIENTE MEDIANTE LA TCNICA ISOBAR

El modelo ISOBAR es el que mejor se adapta al mbito de las UrgenciasEmergencias. El esquema de estructuracin de la informacin segn este mtodo es el siguiente, y se expondr brevemente aunque asegurando la inclusin de todo dato relevante. I S O B A Identificacin del paciente. Identificacin de los profesionales responsables de la asistencia a los que se transfiere el paciente. Situacin. Motivo de la asistencia sanitaria, cambios en el estado del paciente, posibles complicaciones y aspectos a vigilarObservacin. Signos vitales recientes, pruebas realizadas, evaluacin del paciente. Background o antecedentes clnicos relevantes. Riesgos y alergias. Acordar un plan. Dada la situacin qu hacer para normalizarla? qu se ha hecho ya? (Tratamiento, medidas teraputicas, cuidados) Qu queda pendiente? (medidas teraputicas, medicacin, perfusiones, comprobaciones) Identificacin del paciente. Identificacin de los profesionales responsables de la asistencia a los que se transfiere el paciente.
GARANTIZAR LA CONTINUIDAD DE CUIDADOS DEL PACIENTE CON ATENCIN PRIMARIA Y ESPECIALIZADA En pacientes atendidos y trasladados por el Equipo de Emergencias/ECA (COD 35 - 65), debe constar en el RE o registro ECA la firma del profesional de Enfermera al que se hace la transferencia del paciente. La firma debe ser legible. Adems, se dejar la copia de "Continuidad de Cuidados" en el servicio receptor del paciente. En el caso de pacientes atendidos por el Equipo de Emergencias/ECA, con cdigos 36 - 64, se entregar la copia de Continuidad de Cuidados al paciente/familia/conductor RTU que lo acompae en el traslado, para que lo entregue en el Hospital. En el caso de pacientes atendidos por el Equipo de Emergencias/ECA, que se quedan en domicilio (COD 34 - 67), se dejarn las dos copias de RE en el domicilio. Una para el paciente y otra para la continuidad de cuidados con su Enfermera de Familia o Enlace.
El lenguaje utilizado debe ser claro y normalizado. El tiempo empleado en la transferencia debe ser suficiente e incluir la posibilidad de formular preguntas y contestarlas. Se aconseja aplicar tcnicas de feed-back y read-back. La transmisin de la informacin de forma verbal cara a cara enriquece la comunicacin, y el registro documentado de la asistencia prestada (soporte papel o informatizado) supone la herramienta para verificar y ampliar la informacin transmitida. Si el registro es manuscrito debe ser legible y no se recomienda utilizar abreviaturas.
55
(RECOMENDACIN DE LA GUA DE PRCTICA CLNICA SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL MBITO EXTRAHOSPITALARIO)
BIBLIOGRAFA SCASEST
BIBLIOGRAFA RELEVANTE
Nota: Dado el carcter de este libro de procesos y por economa de espacio, las referencias bibliogrficas no mantienen la estructura recomendada (modelo Vancouver), reseando exclusivamente la revista y pginas para facilitar su bsqueda a los lectores. SCASEST Gua de Prctica Clnica Europea SCANEST traducida al espaol en Rev Esp Cardiol. 2007;60(10):1070.e1-e80 (referencia original European Heart Journal 2007;28:1598-1660). Gua de Prctica Clnica Americana AI/IAMNEST: J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-157. SCACEST Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa IAMEST, traducida al espaol en Rev Esp Cardiol. 2009;62(3):e1e47 (Referencia original European Heart Journal 2008;29:290929045). Gua de Prctica Clnica de las Sociedades Estadounidenses de Cardiologa (AHA/ACC) IAMEST J Am Coll Cardiol 2008;51:210-47. Gua de Prctica Clnica de las Sociedades Estadounidenses de Cardiologa (AHA/ACC) IAMESTe intervencionismo percutneo. J Am Coll Cardiol. 2009;54:2205- 41. TAQUIARRITMIAS Guas de Prctica Clnica del ACC/AHA/ESC 2006 sobre el manejo de pacientes con arritmias ventriculares y la prevencin de la muerte cardiaca sbita Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1328.e1-51(traducido de Eur Heart J 2006;27:2099-2140). ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of patients with supraventricular tachycardias. Circulation 2003;108:1871-1909. BRADIARRITMIAS Consenso ILCOR 2005: Managment of symtomatic bardycardia and tachycardia. Circulation 2005;112IV-67-IV-77 (disponoble en doi:10.1161/circulationaha.105.166558).
FIBRILACIN AURICULAR ACC/AHA/ESC: Gua de prctica clnica 2006 para el manejo de pacientes con fibrilacin auricular Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e1-64 (traducido de Eur Heart J. 2006;27:19792030). Siu CW, et al. Intravenous diltiazem is superior to intravenous amiodarone ordigoxin for achieving ventricular rate control in patients with acute uncomplicated atrial fibrillation (Crit Care Med 2009; 37:2174-2179) PARADA CARDIACA Recomendaciones 2005 en Resucitacin Cardiopulmonar del European Resuscitation Council Traduccin oficial autorizada. Disponible en http//www.semicyuc.org/?q=node/107. (Traduccin de International Liaison Committee on Resuscitation. International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation. 2005;112(suppl III):III-1-III-136.). Consenso ILCOR sobre Sndrome post-PCR. Circulation. 2008;118:2452-2483). H. Martn-Hernndez ET al. Manejo del sndrome posparada cardiaca. Med Intensiva doi:10.1016/j.medin.2009.09.001. Recomendaciones ILCOR sobre recogida de datos en PCR estilo Utstein Circulation. 2007;116:2481-2500 Trzeciak S, et al. Significance of arterial hypotension after resuscitation from cardiac arrest. Crit care med 2009;37:28952904 SNCOPE Gua de prctica clnica para el diagnstico y manejo del sncope (versin 2009) Grupo de Trabajo para el Diagnstico y Manejo del Sncope de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC). Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1466.e1-e52 (Traduccin de:Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of theEuropean Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal (2009) 30, 2631-2671
30 56
PROCESOS
CARDIOLGICOS

Procesos Cardiololxgicos

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Procesos Cardiololxgicos

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

PROCESOS

Joseba Barroeta Urquiza Director Gerente Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias

Aspectos que deben reflejar las Historias:

Angina Inestable IAM subendocrdico

(A) Estndar bsico de Tratamiento: I. Monitorizacin (continua), va venosa perifrica y oxgeno:

3 frc (diabetes*, HTA, hipercolesterolemia, fumador).

2 episodios anginosos en las 24 h previas.

III. Anticoagulacin (usar uno de los siguientes frmacos):

Aspectos Recomendables (recoger datos sobre):

Seguridad del paciente

Aspectos que deben reflejar las Historias:

Infarto Agudo de Miocardio

Tratamiento Evolucin Diagnstico Traslado

Datos que se deben recoger en la historia clnica:

5. Tratamiento antiisqumico. 5.1. Nitroglicerina (en ausencia de contraindicaciones)

Medidas Especficas (B)(Tratamiento Reperfusin):

Contraindicaciones del tratamiento fibrinoltico (GPC SEC 2008):

Tenecteplase. Dosis ajustada al peso:

30 mg (6.000 U/6ml) 35 mg (7.000 U/7ml) 40 mg (8.000U/8ml) 45 mg (9.000U/9ml) 50 mg (10.000U/10ml)

En pacientes con IAM de bajo riesgo sera una contraindicacin absoluta.

I. Taquicardias QRS estrecho (ms frecuentes).

Taquicardias Supreventriculares (TSV) TV polimrficas

II. Taquicardias QRS ancho.

Taquicardia irregular QRS ancho.

FA con preexcitacin ventricular (WPW). FA con bloqueo de rama.

Aspectos que deben reflejar las Historias:

2.3. Se describe perfusin y/o llenado capilar?

de mala tolerancia hemodinmica o FC muy elevadas:

4.1. Se aplica medidas generales?

4.2. Se aplica el tratamiento adecuado conforme a la situacin clnica del paciente?

Monitorizacin continua. Administracin de oxgeno. Canalizacin de va perifrica. Valorar estabilidad hemodinmica.

Taquicardias Regulares con QRS estrecho

Procainamida Taquicardias QRS ancho/TV

"Tormenta elctrica Ventricular"

Informacin a Paciente y/o familiares:

FIBRILACION AURICULAR SCASEST

Aspectos que deben reflejar las Historias:

Fibrilacin y flutter auricular. Fibrilacin auricular. Flutter auricular.

Evolucin Diagnstico Traslado

Aspectos Recomendables: Descripcin del cuadro:

Valorar anticoagulacin / antiagregacin (se puede iniciar en hospital)

FIBRILACION AURICULAR SCASEST

I. FA con RV rpida y situacin clnica inestable

Inestable > 48 h Cardioversin elctrica/control de RV/riesgo emblico

0,1 mg/kg a velocidad 1mg/min. Propanolol Mximo 10 mg. Diltiazem

0,25 mg/kg en > 2 min, repetir a los 15 min 0,35 mg/kg.

Amiodarona Con Insuficiencia Cardiaca Digital

II. FA con Respuesta Ventricular rpida y situacin clnica estable

Valorar Cardioversin elctrica (en general ante fracaso de cardioversin qumica).

Estable > 48 h evolucin. Control de RV/riesgo emblico

FIBRILACION AURICULAR SCASEST

III. FA RV rpida y Va anmala (QRS ancho Preexitacin)

IV. FA con respuesta ventricular lenta

Criterios de riesgo CHADS (C: insuficiencia cardiaca.

Tromboembolismo, Prevencin en FA:

18.2 (10.5 - 27.4) CHADS 6

FIBRILACION AURICULAR SCASEST

Seguridad del paciente:

Informacin al Paciente y/o familiares:

Aspectos que deben reflejar las Historias:

Anamnesis Exploracin Fsica

Es conveniente anotar en la historia:

5.1. Se utiliza el medio de traslado adecuado?(1)