AIEPI-Nut CLINICO

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BASES TECNICAS
Bolivia 2007

BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

Título AIEPI-Nut Clínico. Bases Técnicas Depósito Legal:...... Autores Dr. Dilberth Cordero Valdivia (Consultor) Dra. Martha Mejía Soto (OPS/OMS Bolivia) Dr. Gonzalo Mansilla (MSD) Dr. Héctor Mejía Salas (Consultor UNICEF) Dr. Adalid Zamora Gutiérrez (Consultor) Revisión Dra. Ana María Aguilar Liendo (Coordinadora Nacional del Programa Desnutrición Cero (MSD) ©Ministerio de Salud y Deportes 2007 Reproducción autorizada con licencia del Ministerio de Salud y Deportes Impreso en Bolivia

BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

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MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dra. Nila Heredia Miranda MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES Dr.Juan Alberto Nogales Rocabado VICE MINISTRO DE SALUD Dr.Jaime Zalles Uzin † VICE MINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD Sr.Milton Melgar Soruco VICE MINISTRO DE DEPPORTES Dr.Jorge Jemio Ortuño DIRECTOR GENERAL DE PROMOCION DE LA SALUD

BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

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interés y un verdadero compromiso para mejorar la salud de los más necesitados. Dra. es indispensable. si bien.Nila Heredia Miranda MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 3 . por una parte.Presentación Para enfrentar de manera decidida la desnutrición. ambos elementos carecen de relevancia si su actitud no demuestra calidez. principalmente si está actualizado y brinda respuestas eficaces y eficientes a las necesidades de la población. el personal de salud debe tener un sólido bagaje de conocimientos y un elevado nivel de habilidades clínicas. Además. Si bien el conocimiento basado en la rigurosidad del método científico. sobre todo de nuestros niños y niñas. por otra. El gran desafío del sector salud es. es necesario recordar que. lograr que estas intervenciones alcancen una cobertura universal y. Espero que la lectura de este documento sirva para rellenar algunos vacíos de conocimiento y que sea empleado para la formación de las nuevas generaciones de profesionales. Este documento enfatiza en el conocimiento científico que sustenta las intervenciones brindadas mediante la Estrategia AIEPI-Nut y es el producto de una profunda revisión de publicaciones actualizadas y se basa en evidencias indiscutibles. muchas veces de manera poco visible. es necesario contar con el conocimiento y los medios necesarios. no debe ser despreciado y debe ser conocido. en nuestro pueblo. comprometidos con su pueblo. compatibilizar el conocimiento científico con el conocimiento tradicional. en relación al impacto sobre la salud y nutrición de los niños y niñas. el conocimiento ancestral que radica.

................................................................................................ 41 4.1 Los efectos de la desnutrición......1 Las adecuaciones del AIEPI-Nut Clínico ............................ INTRODUCCIÓN .............................1 Tratamiento de la desnutrición crónica (talla baja) .........................2...1 El Nuevo Patrón de Crecimiento de la OMS.... ANTECEDENTES Y CONTEXTO .............................2.................3................................ 64 4..................2..................1 Administración del ATLU para el tratamiento de la desnutrición aguda moderada no complicada............................1.. 2006......4......2.. 45 4...........1 La importancia de la lactancia materna ...........2.............................................................. NUTRICIÓN .....1......1...1 El Programa Intersectorial Desnutrición Cero ..............1..................3... 55 4..................................................1 Evaluación del Estado Nutricional del Niño o Niña ............. 57 4.............................1............. 30 3........2 Recomendaciones para el almacenamiento del ATLU ................7 El Valor de ‘p’ ...................................2 El Flujograma de la Atención Integral del AIEPI-Nut Clínico ................................ 47 4.....................................................................................5............................................................................. 13 1......................................... 21 PARTE II........................... 16 2............................................................. 30 3........................................................................................5.. 64 4....... LAS BASES TÉCNICAS ..................................................................... 13 1..................................................... 71 4....... 26 MODULO 3................. 32 MODULO 4.........2 Qué indican los indicadores antropométricos......................2 Utilidad del resultado ............ 9 1...3 La puntuación Z..............................1.........................................................................................................................................4 Contraindicaciones . 42 4............................ 54 4......................1 Problemas relacionados con el amamantamiento ................................. 62 4............5...........Contenido PARTE I..........................................1 Poca leche ...... 34 4......2.................................2.........2.......2.1............................................ 44 4.............................. 51 4................. 16 2...................1 Recomendaciones para el empleo del zinc .............................................................2................................................4...5 Razón de Probabilidad (Odds Ratios)....................... 74 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 4 ..............................6 Intervalo de confianza (IC) al 95% ............ 73 4..................................3 Recomendaciones para el uso del ATLU ................1..... 6 MODULO 1................................... AIEPI-Nut CLÍNICO ................3 Tratamiento de la Desnutrición Aguda Moderada.. 56 4.....5.... 54 4..................1 La desnutrición de la niñez en Bolivia...............1 La posición y el agarre al pecho materno ...................................................................4 Riesgo Relativo (RR) ...........................................................................7 Signos clínicos de la Desnutrición Severa.............. 26 3.............. 40 4....... 63 4....................................................... 29 3. 15 MODULO 2......... 45 4.........................................5 Sistemas de clasificación de la desnutrición.... 26 3............................ 26 3............2 Evaluación de la Nutrición o Alimentación del Niño o Niña ................................ NOCIONES BÁSICAS PARA LA INTERPRETACIÓN ESTADÍSTICA ..4 Puntos de corte (o valores límite) ...1.................. 74 4...........................................3........5.................................................................................... 9 1............................................................................. 6 Introducción a las Bases Técnicas AIEPI-Nut Clínico .........5 La efectividad del ATLU............................ 58 4....2 Problemas frecuentes con la lactancia materna ..................................6 La tendencia del crecimiento........................1 Calidad de la prueba ..................................................1 El Estudio Multicéntrico de la OMS ......................2......................................2........... 31 3.............................................................................................................. 34 4..3 Metanálisis...................................2 Evaluación nutricional...................1..........1.......1.........................2 El programa Desnutrición Cero del Sector Salud ...................... 49 4.............................5 Recomendaciones para la alimentación del menor de 5 años ......................................4 La Desnutrición Crónica (Talla Baja) ............................................................................................................................................................................ 47 4.. 41 4..............................................1 Indicadores antropométricos........................ 34 4..............................................................................................................................................3.......................................................................................3............................

............. 87 4............................3................1 La brecha de energía ..................................................... 92 4...................................................................................3.........................................................3 Conducto lactífero obstruido y mastitis.................................3 Alimentación complementaria ............................... 86 4.. 93 4.............................5 Otros problemas del pecho .............. 81 4.........................................5........6 La alimentación perceptiva .....................3 Rechazo al pecho.....5.............................5...4 Los 10 mensajes clave de la alimentación complementaria ... 124 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 5 ..............2................................. 116 5......1 El empleo del salbutamol en niños con sibilancias .............2 Ingurgitación del pecho ..2......................................................................................2. 120 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA...............2.....5................................4 Pezones adoloridos y fisuras del pezón ...... 100 4.........2...............3.......... 82 4.............1 Pezones planos e invertidos .................2......................................................5...5..........4 Vacuna contra el rotavirus ................................5.....2 Enfermedad diarreica. 76 4.......2..................................... 103 MODULO 5.....................3.....................4...5.... 112 5...1....................... 94 4...3 Tratamiento de la disentería...........................2..........................................2.............................. 107 5........................................5...............................5.................... 105 5..................5 Llenando las brechas ............2....................................2......5.................................................5........2 El bebé que llora mucho .............................................................................2 Sales de rehidratación oral de baja osmolaridad... 78 4............................3.................2...............5.................................................................. 107 5.....5..................................1.. 90 4............................2.....3.................... 105 5........................................2.....2........................1 El zinc y la diarrea .........2................................................7 Nutribebé ® ...... 79 4........... ENFERMEDADES PREVALENTES ............3 La brecha de la vitamina A.............................................................. 85 4....

en un tiempo relativamente corto (de tres meses). tiene el propósito de responder de manera concreta a la lucha contra la desnutrición de la niñez. Dra. • • • 1 AIEPI-Nut prioriza la identificación de la desnutrición aguda y crónica y emplea como patrón de referencia a los nuevos patrones de la OMS. empleando los indicadores y los estándares de crecimiento apropiados1 Definir esquemas actualizados de tratamiento de la desnutrición. OMS. en el momento de su posesión lanzó al país un enorme desafío “La principal meta es lograr la desnutrición cero en menores de cinco años. El 24 de enero de 2006. apropiados para el primer nivel. planteada por el Ministerio de Salud y Deportes de la actual gestión de Gobierno. la prevención de la desnutrición y la identificación adecuada de los niños y niñas con desnutrición. la Sra. UNICEF) tanto nacionales como internacionales. incorporando las nuevas recomendaciones internacionales. como de la crónica (talla baja) Actualizar el diagnóstico y manejo de las enfermedades prevalentes. realizó una profunda revisión del contenido del componente clínico de AIEPI y de las evaluaciones del proceso de implementación y planteó una serie de propuestas de adecuación. en especial el empleo del zinc y de las Sales de Rehidratación de baja osmolaridad. las que fueron discutidas con los técnicos del Ministerio de Salud y Deportes. difundidos el año 2006 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 . Los objetivos de la adecuación fueron: • Realizar un profundo reforzamiento del componente nutricional de la estrategia AIEPI. para el manejo de la diarrea Incorporar y reforzar otros elementos que son importantes durante la atención del niño o niña que son llevados a los establecimientos de salud. INTRODUCCIÓN Introducción a las Bases Técnicas AIEPI-Nut Clínico La adecuación del contenido técnico de la estrategia AIEPI que venía siendo aplicada en Bolivia desde 1996.” El equipo técnico responsable de la adecuación. que considere el proceso de la atención al niño o niña que son llevados a los establecimientos de salud (en especial en el primer nivel de atención) y que fortalezca las competencias del personal de salud para la promoción de las prácticas nutricionales clave (lactancia materna. y expertos agencias de cooperación (OPS. Nila Heredia. Ministra de Salud. en un plazo de cinco años…. tanto de la desnutrición aguda (incluye la referencia para los casos severos).PARTE I. alimentación complementaria).

salud oral. también será necesario. Por otra parte. identificar algunos puntos confusos o que causan problema durante la atención a los niños y niñas. una nueva revisión a mediano plazo. Sin lugar a dudas.por ejemplo. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 7 . se enfoca. mediante las visitas de seguimiento después de la capacitación. hacia los elementos novedosos de AIEPI-Nut y refuerza otros que son fundamentales para nutrición de la niñez (por ejemplo la lactancia materna). este video será empleado a nivel de la región de Latinoamérica y el caribe • • • • El proceso de adecuación incluyó talleres de revisión técnica con expertos nacionales (de las 9 SEDES) e internacionales (OMS. representa la mayor y más profunda adecuación de AIEPI. se elaboró un video sobre la técnica apropiada para realizar la antropometría. el AIEPI-Nut Clínico. Las adecuaciones dieron como resultado al AIEPI-Nut (AIEPI Nutricional). Además se realizaron validaciones en establecimientos de salud. El juego de instrumentos elaborados para AEPI -Nut consiste en: • • • Cuadros de Procedimientos AIEPI-Nut Clínico Guías de capacitación para facilitadores y participantes Formularios de registro AIEPI-Nut Clínico para niños/as de 7 días a menores de 2 meses y de 2 meses a menores de 5 años Instrumento de control de calidad de los cursos operativos AIEPI-Nut Clínico Instrumento de Seguimiento y Monitoreo después de la capacitación en AIEPI-Nut Clínico Cartilla para la madre: Recomendaciones nutricionales por regiones (Altiplano. OPS). realizada desde su lanzamiento a la región (1996). estos aspectos también serán corregidos en un tiempo razonable. empleando zinc) que requieren de un seguimiento específico y. El presente documento “Bases Técnicas de AIEPI-Nut”. evaluación del desarrollo. etc. las habilidades de comunicación interpersonal. principalmente. probablemente. tiene el propósito de presentar las principales adecuaciones de AIEPI-Nut y brindar mayor información sobre su contenido y sustento técnico. Valles y Llanos) Por otra parte. El documento no pretende realizar una revisión completa de todas las bases técnicas de AIEPI (por ejemplo clasificación de neumonía y otras). Es prudente reconocer que algunos elementos incorporados son muy novedosos (por ejemplo el tratamiento de la talla baja para niños de 6 meses a menores de 2 años.

personal técnico y otras personas interesadas. de manera resumida. por lo cual se adjunta un CD con las presentaciones en Power Point. El documento está organizado en dos partes. tablas o figuras pueden ser empleados para realizar presentaciones ante audiencias técnicas interesadas. Estos cuadros. docentes de las escuelas formadoras de recursos humanos para la salud. que contienen cinco módulos. Luego de cada sección descriptiva. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 8 . la situación de la desnutrición de la niñez boliviana y los elementos centrales del Programa ‘Desnutrición Cero’ del Ministerio de Salud y Deportes. Los temas de cada módulo son presentados de manera descriptiva. que resumen los elementos fundamentales de la descripción. se presentan diapositivas que contienen cuadros. enfatizando y sustentando ciertos mensajes clave. tablas o figuras.Por otra parte presenta. Se espera que este documento se constituya en un material de referencia técnica para los facilitadores de AIEPI-Nut.

Country.9 (d) 9 (c) 75.5 de IMC) Desnutrición en embarazadas Anemia en niños menores de 2 años (grados leve. W HO. elaborado por UNICEF en 1990. empleando el nuevo patrón de crecimiento de la OMS 2006 y los datos de la ENDSA 2003 (c)Cálculos propios (Zamora A. Regional and Global Estimates. Aguilar AM. UNICEF 2004 (b)Prevalencia corregida. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 9 .2 % (b) 1. moderado y severo) Anemia en niños menores de 5 años (grados leve.4(d) BASES TÉCNICAS.MODULO 1. Figura 1 Magnitud de la Desnutrición y Anemia en Menores de 5 años y Mujeres en Edad Fértil en Bolivia Indicador Bajo Peso al Nacer Desnutrición crónica en menores de 5 años (T/E menor a -2 DE) Desnutrición global en menores de 5 años (P/E menor a -2DE) Desnutrición aguda en menores de 5 años (P/T menor a -2 DE) Desnutrición en mujeres en edad fértil (menor a 18. la siguiente figura (Figura 2) muestra un esquema conceptual. Para tener una visión más integral. ANTECEDENTES Y CONTEXTO 1.2 % (b) 5. de las causas de la desnutrición y tener una idea cabal del desafío que implica la erradicación de la desnutrición. que tienen mayor o menor relevancia.1(d) 37(d) 42. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 La desnutrición (en todas sus formas) es la manifestación de una serie de causas muchas de ellas estructurales que interactúan entre sí y. En la Figura 1 se muestra un resumen de la magnitud de la desnutrición y anemia en menores de 5 años y en mujeres en edad fértil.4 (d) 51(d) 33. moderado y severo) Anemia en mujeres en edad fértil Anemia en mujeres embarazadas Anemia en mujeres en período de lactancia (a)Low Birth W eight. 2006) (d)ENDSA 2003 Prevalencia (%) 9 (a) 32.7 % (b) 1.1 La desnutrición de la niñez en Bolivia El principal problema de la niñez boliviana es la desnutrición crónica. cuya manifestación (más evidente) es la talla baja para la edad. según el caso individual.

WHO 2003 National Center for Health Statistics. 1990 Actualmente. como ser: el efecto de pertenecer a una determinada clase social. 2nd edition. sobre todo en los 10 años anteriores a 2003. tecnológicos. permiten apreciar la evolución de la desnutrición durante los 15 años anteriores al 2003 (la próxima ENDSA será realizada el 2008). ha sido muy lenta. con detalle. planteadas en el modelo de UNICEF. los estilos de vida. Marmot M (Eds. Social determinants of health: the solid facts. desarrollado por la OMS4 y difundido el año 2006 (más adelante se comentarán. 4 Se refiere al Estudio Multicéntrico de la OMS. 2 3 Wilkinson R. este estudio fue realizado en seis países de diferentes regiones del planeta. Vale la pena aclarar que la figura mencionada emplea dos tipos de patrón de crecimiento: el del NCHS3. se observa un peculiar interés en los determinantes sociales de la desnutrición. Culturales y Sociales Recursos Potenciales: medio-ambientales. varios aspectos y las implicaciones de este nuevo patrón de crecimiento).2 Estos determinantes sociales corresponden a las causas básicas. USA. el tipo de ocupación. organizacionales y su control Causas Básicas Sistemas Políticos. etc. Las ENDSA (Encuestas Nacionales de Demografía y Salud). institucionales y humanos UNICEF.). La Figura 3 muestra esta tendencia. económicos. Las ENDSA son realizadas a partir de un muestreo poblacional y sus resultados son significativos para un nivel de agregación departamental (Beni y Pando son considerados como una unidad). para la elaboración del nuevo patrón de crecimiento. la exclusión social. el apoyo social. Se puede observar que la velocidad de la reducción de la desnutrición crónica. en menores de 5 años. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 10 . saneamiento y servicios de salud Causas Subyacentes Falta de Conocimientos y educación Recursos existentes: humanos. Económicos.Figura 2 Causas de la Desnutrición Infantil Desnutrición y desarrollo infantil inadecuado Manifestaciones Insuficiente consumo de alimentos Enfermedades Infecciosas Causas Inmediatas Inseguridad alimentaria en el hogar Inadecuadas prácticas de cuidado Limitado acceso a agua. empleado por las ENDSA y que era el patrón internacional recomendado antes del 2006 y el nuevo patrón de crecimiento.

2 26.4 41 34. Talla para la edad.4 40 60 80 100 Porcentaje OMS 2006 NCHS/CDC En la Figura 5. ENDSA 2003 Beni/Pando Santa Cruz Tarija Potosí Oruro Cochabamba La Paz Chuquisaca 0 20 13.1 22. se presentan otros factores.9 49. La Figura 4. empleando los patrones de crecimiento NCHS y OMS 2006 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Porcentaje (%) 1989 41.7 34.1 37 43. muestra la prevalencia de la desnutrición crónica.6 17. por departamento Comparación entre el patrón NCHS y el nuevo patrón OMS 2006 <-2 DE.2 1998 33.4 17.Figura 3 Evolución de la Desnutrición Crónica (Talla/Edad.5 29.7 28.4 35 42.2 26.9 1994 34. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 11 .6 27. por departamento.8 28. empleando los dos patrones de crecimiento (NCHS y OMS 2006) Figura 4 Desnutrición crónica.3 31. menor a -2DE) en Bolivia.8 2003 32. que profundizan las diferencias o brechas de la desnutrición.7 37.4 OMS 2006 NCHS Años de la encuesta (ENDSA) La distribución de la desnutrición de la niñez no es uniforme y presenta claras diferencias al interior del país.

4 Quintil más rico 24. son los más afectados Se inicia a edades tempranas Es una manifestación de la exclusión social en una sociedad no equitativa • • BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 12 . la desnutrición de la niñez en Bolivia: • • • • Afecta. En conclusión.Figura 5 Prevalencia de la Desnutrición Crónica.2 10 La desnutrición crónica.2 38.). a todo el país. con la población del Estudio Multicéntrico de la OMS.2 20. etc. adecuados cuidados de la salud.4 18. desde un punto de vista epidemiológico comienza a manifestarse un poco antes de los 6 meses.2 Urbana Rural Valles Llanos Altiplano 48. Esta afirmación puede ser verificada en la Figura 30. ENDSA 2003 100 90 80 70 Porcentaje 60 50 40 30 20 10 0 Lugar de Residencia Región Pobreza Educación de la madre Quintil más pobre Sin educación 43. presentada más adelante. la cual compara el crecimiento longitudinal de los niños bolivianos (empleando datos de la ENDSA 2003). sobre todo a la región altiplánica Es rural Afecta a los más pobres Los niños de madres con menor o sin instrucción formal.6 Con educación secundaria 52. por características seleccionadas. adecuada y oportuna alimentación complementaria.1 35. caracterizada por la talla baja. que incluyó niños y niñas que vivían en condiciones ideales (alimentados con seno materno.

fundamentalmente. también sociales. Figura 6 Efectos de la desnutrición Altos costos (privados y públicos) COSTOS DIRECTOS Menor productividad Deserción/ausentismo laboral Problemas de inclusión social Elevada mortalidad Elevada morbilidad aguda y crónica Limitación en desarrollo cognitivo y psico-motor Bajo rendimiento y logros académicos DESNUTRICIÓN Modificado de CEPAL 2006 1. prevención de la desnutrición y de las enfermedades prevalentes y mejorar la calidad de la atención frente a los problemas de salud y nutrición. con el apoyo de la CEPAL. Para los países en vías de desarrollo. dependiendo de su magnitud. la desnutrición de la niñez implica una gran limitación hacia su desarrollo y. entre ellos Bolivia BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 13 . 5 Actualmente.1 Los efectos de la desnutrición La desnutrición tiene graves repercusiones individuales y. el sector salud se convierte en un actor relevante para desarrollar actividades de abogacía y coordinación con otros sectores y. se vienen realizando estimaciones del costo de la desnutrición en varios países de la región. con la comunidad organizada y sus actores sociales.1. en términos económicos.2 El programa Desnutrición Cero del Sector Salud Si bien el Sector Salud tiene una relativa y limitada capacidad para enfrentar. Por otra parte. La Figura 7 presenta el Modelo Conceptual del Programa Desnutrición Cero del Ministerio de Salud. su rol es fundamental. por una parte. para plantear y desarrollar estrategias orientadas a mejorar los servicios de promoción de la salud y nutrición. un enorme gasto y una menor productividad5 (Figura 6).1. de manera directa. las causas básicas y las determinantes sociales de la desnutrición.

para contribuir a la erradicación de la desnutrición y a mejorar la salud de la niñez y de la embarazada. las intervenciones principales son el AIEPI-Nut Clínico. seguimiento. tiene un fuerte enfoque hacia la prevención de la desnutrición crónica (talla baja). CCC(3) •Acreditación •Coordinación con CONAN(4) Promoción masiva e interpersonal de: •Prácticas apropiadas para la nutrición y salud (Ej. consumen los alimentos complementarios.. para lo cual. capacitación e investigación La letalidad por DNT Aguda Grave se ha reducido a menos del 5%. promociona las prácticas clave para la nutrición. en Hospitales de III nivel SEGUIMIENTO. El Programa Desnutrición Cero. (3) CCC: Comunicación para el cambio de comportamiento.. orientadas a la erradicación de la desnutrición son: • • • Promoción de las mejores prácticas de alimentación y cuidado de los niños y niñas. viene realizando para el logro de resultados a nivel de las familias y comunidad. Fortalecimiento de la capacidad institucional para la atención nutricional y de las enfermedades prevalentes de los niños/as menores de 5 años e identificación y tratamiento de niños desnutridos. así como en los establecimientos de salud. (4)CONAN: Consejo Nacional de Alimentación y Nutrición. apoyada con la comunicación interpersonal.PROGRAMA DESNUTRICIÓN CERO. SECTOR SALUD Internacional •Compromiso para cumplir los ODM •Importante apoyo Internacional (NNUU) Nacional •Apoyo político •Estrategia AIEPI institucionalizada •Existe Seguro Público (SUSALUD) •Participación multisectorial •Local y familiar •Gobiernos municipales comprometidos •Organizaciones sociales fortalecidas y comprometidas •Elevada prevalencia de DNT Crónica en la niñez •Alta prevalencia de anemia en embarazadas •Malas prácticas de alimentación complementaria •Alta prevalencia de enf. previene la desnutrición. insumos. Vitamina A. zinc) y del alimento complementario Nutribebé® para niños de 6 a 24 meses y de otro complemento nutricional para mujeres embarazadas desnutridas. la Iniciativa Hospitales Amigos de la Madre y el Niño (IHAMN). infecciosas •Pobre calidad y cobertura de los servicios de salud •Bajo nivel educativo •Débil capacidad de gestión a todo nivel •Discriminación por género •Baja cobertura de atención calificada del embarazo y parto Abogacía a: •Municipios •Org. Promoción del consumo de micronutrientes (Chispitas Nutricionales. del I y II nivel. (2) UNI: Unidad de Nutrición Integral. identificar y tratar a los niños/as y embarazadas con desnutrición El personal de salud. suplementos de micronutrientes y los alimentos fortificados Priorización de municipios a ser intervenidos (VAM)(1) Definición de intervenciones del Sector Salud •AIEPI-Nut (Clínico y Comunitario) •UNIs (2) •Promoción del Alimento Comp. MONITOREO Y EVALUACIÓN CONTEXTO INSUMOS PROCESO PRODUCTOS RESULTADOS IMPACTO REF: (1)VAM: Vulnerabilidad a la Inseguridad Alimentaria. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 14 . suplementación con micronut. Las principales estrategias. a través de la estrategia AIEPI-Nut Comunitario.Figura 7 MODELO CONCEPTUAL . fortificación de alimentos •Est. (6)DNT: Desnutrido/a DC/Mar/2007 En este modelo se pueden apreciar las diferentes líneas de acción.formadoras de RRHH (pre y postgrado) •Otros sectores Proceso de planificación y gestión local participativa para el apoyo al PD0 a nivel municipal Actores sociales promueven las prácticas nutricionales (AIEPI Nut Comunitario) Madres/padres de menores de 5años conocen: •Prácticas clave de nutrición y salud •Alimentos complementarios para el niño/a y la embarazada) •Micronutrientes •Alimentos fortificados Personal de salud •Aplica AIEPI Nut Clínico •Promueve lactancia materna •Aplica el manejo del DNT agudo grave Madres/padres y familias aplican prácticas clave de nutrición y salud. alimentación complementaria) •Alimento Complementario para niños de 6-23 m (NutriBebé) y complemento nutricional para embarazadas desnutridas •Suplementación con micronutrientes a niños y embarazadas •Alimentos fortificados Proceso de mejora de las competencias del personal de salud para promover las prácticas nutricionales apropiadas. equipo Proceso de implementación de las UNI UNIs •Promocionan prácticas clave a la comunidad •Realizan vigilancia. Lactancia materna. (5) CODAN: Consejo Departamental de Alimentación y Nutrición. las Unidades de Nutrición Integral (UNI) y el manejo estandarizado del desnutrido severo en hospitales de referencia. identifica y trata apropiadamente la desnutrición (aguda y crónica Se ha contribuido a reducir la desnutrición y en menores de 5 años y en mujeres embarazadas Proceso de acreditación de los Hospitales Amigos de la Madre y del Niño y de las Unidades de tratamiento del Desnutrido Grave Definición de: Materiales. que el Programa ‘Desnutrición Cero’ del Sector Salud.sociales •SEDES •ONGs •Esc. con participación social.

detección. A nivel departamental. que es presidido por el Sr. etc.2. promoción y prevención. tratamiento y rehabilitación de niños/as desnutridos. sino también en las causas. 1. la familia y la comunidad.La presente gestión. a todo nivel. Comunitaria e Intercultural”. lo hace el Consejo Municipal de Alimentación y Nutrición (COMAN). desarrolla su accionar en el marco del enfoque de la “Salud Familiar. de la misma manera. tiene el rol de Secretaría Técnica. incrementa el número de atenciones y el rango de edad. El Programa Desnutrición Cero se halla enmarcado en el Modelo de Salud Familiar y Comunitaria. del MSD. El CONAN realiza un trabajo coordinado entre los distintos ministerios e instituciones del gobierno. en las diferentes instancias multisectoriales. Presidente de la República y está conformado por los 11 ministros de las carteras más involucradas con la temática alimentaria nutricional y por representantes de la sociedad civil organizada6. a nivel municipal. incorpora la dimensión intercultural en la atención. educación alimentaria nutricional y en salud.S. para las prestaciones del Seguro Público (SUSALUD) y promueve la formación de recursos humanos calificados. buscando que la población boliviana viva con dignidad y que logre una mayor y mejor expectativa de vida. es el Consejo Departamental de Alimentación y Nutrición (CODAN) el que asume el rol intersectorial y. o determinantes del problema: dotación de agua segura. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 15 . prioriza a las comunidades más vulnerables. 28667.1 El Programa Intersectorial Desnutrición Cero El enfoque intersectorial para la erradicación de la desnutrición está siendo promovido. por el Consejo Nacional de Alimentación y Nutrición (CONAN). incorpora a la comunidad organizada y a sus líderes en la gestión de la salud. La representación del MSD. desde el nivel nacional. proyectos productivos locales. buscando optimizar el uso de recursos e intervenir no sólo en la prevención. modificado el 25 de junio de 2007. seguridad y soberanía alimentaria. el cual privilegia la promoción de la salud. que modifiquen y mejoren la alimentación del niño. 6 De acuerdo al D. promueve un mayor acercamiento de los servicios a la comunidad.

de mejor manera. luego de la evaluación de los signos de peligro en general. clasificándose el crecimiento línea como apropiado o inapropiado. Síntoma Principal: Fiebre 7. posteriormente. que se ha venido aplicando en Bolivia desde el año 1997. pero con la curva de talla para la edad. Evaluar Desarrollo 10. el AIEPINut Clínico presenta varios cambios. 8. El indicador Peso para la Edad ha sido restringido para la evaluación del estado nutricional del niño o niña menor de 2 meses. promueve la verificación del estado nutricional y. Síntoma Principal: Problema de Oído 8. Signos de Peligro en General Síntoma Principal: Tos Síntoma Principal : Diarrea Síntoma Principal: Fiebre Síntoma Principal: Problema de Oído Verificar Desnutrición (P/E) y anemia Evaluar Desarrollo Verificar Estado de Vacunación Evaluar Otros Problemas AIEPI-Nut Clínico 1.MODULO 2. la evaluación de los síntomas principales tos. AIEPI-Nut Clínico AIEPI Clínico 1. Evaluar Otros Problemas BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 16 . 3.1 Las adecuaciones del AIEPI-Nut Clínico Comparado con el AIEPI Clínico.Verificar Estado de Vacunación 11. 5. El cambio y adecuación más importante es la identificación. Figura 8 Diferencias en la secuencia de evaluación AIEPI Clínico vs. 9. Síntoma Principal: Tos 5. diarrea. diferenciada. Signos de Peligro en General 2. 4. AIEPI-Nut CLÍNICO 2. Se ha mantenido el seguimiento de la tendencia de crecimiento. Evaluar la Talla del Niño (T/E) 4. Síntoma Principal : Diarrea 6.Nut. 6. Determinar Desnutrición aguda (P/T) y/o anemia 3. fiebre y problemas de oído (Figura 8). Esta adecuación ha modificado la secuencia de evaluación del niño de 2 meses a menor de cinco años. actualizaciones y se vincula. empleando los indicadores Peso para la Talla y Talla para la Edad respectivamente. Definir conducta c/ el niño Desnutrido agudo moderado 9. 7. para la atención del niño o niña menor de cinco años en los establecimientos de salud principalmente de primer nivel de todo el país. con el AIEPI Neonatal. de la desnutrición agua y crónica en el niño mayor de 2 meses a menor de 5 años de edad. El AIEPI. 2.

Para el desnutrición aguda leve. tanto para el desnutrido agudo moderado como leve. fue formulado luego que la adecuación de AIEPI-Nut había concluido. al manejo indicado. que permite ver si el niño desnutrido esta respondiendo o no. una de las estrategias del Programa Desnutrición Cero. se tienen recomendaciones de alimentación adecuadas para cada edad. La adecuación ha incorporado los nuevos estándares de crecimiento. para lo que se debe utilizar un formulario nuevo: el Formulario de Seguimiento Nutricional.La adecuación del AIEPI-Nut Clínico ha considerado la necesidad de reforzar la comunicación interpersonal con el cuidador o cuidadora del niño. Como se mencionó antes. como consecuencia lógica de la adecuación. con el empleo del ATLU (Alimento terapéutico listo para el uso) bajo supervisión de la Unidad Nutricional Integral (UNI) de cada red de salud. 7 El nombre registrado de ‘Nutribebé’. Figura 9 Adecuaciones AIEPI-Nut Clínico • Fortalecimiento de Comunicación Interpersonal • Incorporación de los indicadores Peso/Talla y Talla/Edad para la identificación y seguimiento de la desnutrición • Incorporación de las nuevos estándares de crecimiento de la OMS (2006) Por otra parte. este es el motivo por el cual en AIEPI-Nut no se menciona este nombre registrado y se le da el denominativo genérico de ‘Alimento Complementario’ BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 17 . con las indicaciones de re-evaluación y seguimiento. producto del Estudio Multicéntrico de la OMS (Figura 9). se han incorporado tratamientos nuevos para la clasificación de desnutrición aguda moderada. que es un alimento complementario fortificado. el empleo del Nutribebé es promocionado en AIEPI-Nut 7 (Figura 10). en los Cuadros de Procedimientos. para los niños de 6 a 24 meses de edad. en la guía del facilitador se ha incorporado una sesión sobre técnicas para lograr una comunicación interpersonal efectiva. es la promoción del Nutribebé.

para favorecer una ablactación adecuada. para evaluar adecuadamente el estado nutricional de las niñas y niños. En los anexos de los Cuadros de Procedimientos se tiene las diferentes curvas de crecimiento. se introduce el tratamiento con zinc. mientras se refiere. Desnutrición Moderada sin complicaciones • Promoción del uso del Alimento Complementario (NutriBebé) En la secuencia de evaluación. considerando recomendaciones por semana. se ha incluido nuevos cuadros para el período de introducción de alimentos diferentes a la leche materna en la dieta del niño. Para la talla baja en el niño menor de dos años. de esta manera se puede definir si el niño o niña con desnutrición moderada tiene o no complicaciones. con soluciones para los problemas de lactancia mas frecuentes. Se ha mantenido la evaluación de anemia grave basada en palidez palmar severa conjuntamente con desnutrición aguda severa. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 18 . Se ha ampliado y mejorado los cuadros de recomendaciones de alimentación para el niño para las diferentes edades. esta clasificación requiere referencia inmediata. esta clasificación ha sido eliminada. se deja pendiente el manejo del niño con desnutrición aguda moderada. Debido a la distribución universal de hierro en forma de “chispitas nutricionales” a partir de los seis meses de edad y a la dificultad de estandarizar la evaluación palidez palmar leve para anemia leve. En los cuadros correspondientes a las recomendaciones para la alimentación del niño. hasta la conclusión de toda la evaluación del niño. con énfasis en momentos críticos • Tratamiento y seguimiento en servicio de Desnutrición Moderada sin complicaciones y desnutrición leve • Empleo de suplementos nutricionales • Empleo del Alimento Terapéutico Listo Para el Uso (Desnutrición Severa. De la misma manera. se enfatiza en la lactancia materna exclusiva para el niño menor de seis meses.Figura 10 Adecuaciones AIEPI-Nut Clínico • Promoción de prácticas nutricionales adecuadas.

En el caso de la diarrea. se ha actualizado el manejo de las distintas clasificaciones. zonas con riesgo de malaria. el empleo de salbutamol. debido a la incrementada resistencia. este BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 19 . permitirá determinar el tratamiento específico para el Plasmodium falciparum o vivax. debiendo utilizarse a partir de ahora la ceftriaxona. se ha incluido la evaluación rutinaria de la presencia de sibilancias y. antes de evaluar la presencia de dificultad respiratoria. En el problema de oído. durante 3 días. También se ha modificado el antibiótico de tratamiento pre-referencia de los casos de enfermedad febril grave. mediante inhalación. son presentadas en detalle más adelante. puesto que la obligación de realizar la gota gruesa en todo niño con sospecha de la enfermedad. el costo y la facilidad de administración por vía oral es otra ventaja. introduciendo el zinc como parte fundamental para el manejo estandarizado de todos los tipos de diarrea y la utilización de las Sales de Rehidratación Oral de baja osmolaridad en los planes de rehidratación (Figura 11). en caso de que estén presentes. recomendándose el uso de ciprofloxacina en gotas óticas. se ha actualizado el manejo de la clasificación Infección Crónica de Oído. del S. se considera solo dos escenarios para la malaria. También se consideró la rapidez con la que esta bacteria puede adquirir resistencia frente al ácido nalídixico. y zonas sin riesgo. Las bases técnicas que sustentan la decisión del empleo de la ciprofloxacina. dysenterae. Figura 11 Adecuaciones AIEPI –Nut Clínico • Palidez palmar intensa solamente • Actualización del manejo de la diarrea – SRO de baja osmolaridad – Empleo de zinc – Ciprofloxacina para disentería • Manejo de sibilancias antes de clasificar IRAs • Zonas de malaria (con y sin riesgo) • Actualización del tratamiento para malaria Para la disentería se ha reemplazado el uso del cotrimoxazol por ciprofloxacina. al cotrimoxazol. Por otra parte. En el síntoma principal fiebre.En la evaluación del síntoma principal tos.

se identificó la presencia de desnutrición aguda moderada. Se reconoce que esta es una evaluación bastante básica y que. si no tiene otra clasificación asociada que requiera de antibióticos. el cual. En caso contrario. de manera que en AIEPI-Nut se recomienda su empleo si existe disponibilidad del antibiótico. Si al comenzar la evaluación del niño. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 20 . Figura 12 Adecuaciones AIEPI-Nut Clínico • • • • Salud Oral para el niño/a y la madre Salud de la madre Desarrollo Recomendaciones para referencia a Hospital de Referencia • Indicaciones para referencia a UNIs (Unidades de Nutrición Integral) En los Cuadros de Procedimientos. en el futuro. solución de rehidratación oral o antimaláricos. sin embargo. así como para el momento de la erupción dentaria (Figura 12). así como otro cuadro referido a la administración de oxígeno y colocación de catéter nasofaríngeo para administrar oxigeno. en el AIEPI-Nut Clínico. en AIEPI-Nut se utilizan los hitos de desarrollo que figuran en el Carnet de Salud Infantil. Para la evaluación del desarrollo del niño o niña. En los cuadros que corresponden a Tratar al Niño.tratamiento cuenta con una fuerte evidencia técnica. no ha sido incorporado al Seguro Universal de Salud. con recomendaciones para el cuidado de la misma. en este momento se define su manejo. se indica el ATLU y el seguimiento correspondiente. debe ser mejorada. de los Cuadros de Procedimientos. también se encuentran las recomendaciones de alimentación al niño enfermo En AIEPI Nut Clínico se ha introducido un cuadro con Recomendaciones para el Transporte de niños referidos al hospital. se ha incluido. la evaluación de la salud oral del niño. por su riesgo. desde que inicia la dentición. se trata de un niño desnutrido agudo moderado complicado. debe ser referido inmediatamente.

En la evaluación del niño de 7 días a menor de dos meses. relacionando la evaluación del niños a partir de los 7 días con la del niño menor de 7 días. que esta en el AIEPI Neonatal. más adelante. aleteo nasal. se ha incluido un cuadro referido a recomendaciones de cuidados generales para el niño de esta edad.2 El Flujograma de la Atención Integral del AIEPI-Nut Clínico La Figura 14 presenta una visión general del flujograma para la atención del niño o niña de 2 meses a menor de 5 años de edad. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 21 . el AIEPI Nut ha incluido la búsqueda de signos como respiración lenta. quejido espiratorio. La siguiente lista (Figura 13) presenta los materiales de apoyo que facilitan la capacitación y aplicación del AIEPI-Nut Clínico y que se encuentran disponibles en el Ministerio de Salud y Deportes Figura 13 Materiales de apoyo • • • • • • • • • • Cuadro de procedimientos AIEPI-Nut Clínico Formularios de registro Formulario de seguimiento nutricional Manual del facilitador Manual del Participante Fichas para la práctica clínica Cuadernillo para la madre Video de antropometría Lineamientos e Instrumento de Seguimiento y Monitoreo Base de datos para Seguimiento y Monitoreo 2. En los cuadros de tratar al niño de 7 días a menor de dos meses. La justificación técnica de la mayoría de estas adecuaciones es presentada. de acuerdo a la sistematización del AIEPI-Nut Clínico. En el manejo de pre-referencia se administra ceftriaxona. con detalle. cianosis o palidez e ictericia generalizada. como ser mantenimiento de la temperatura. para la identificación del niño con infección bacteriana grave. hipotermia. para las clasificaciones que lo requieran. limpieza y lactancia materna.

BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 22 . Evaluación y clasificación 3. Registro 2. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Este flujograma esquematiza tres pasos para la atención del niño o niña a partir de su ingreso al establecimiento de salud: 1. ¿por qué trajo al niño (a)? Buscar los cuatro signos de peligro en general: •¿NO puede beber o lactar? •¿Vomita todo lo que ingiere? •¿Ha tenido convulsiones? •¿Está letárgico o incosciente? Evaluar y determinar el estado nutricional del niño(a) •Desnutrición aguda •Talla baja Buscar y evaluar los síntomas principales •Tos o dificultad para respirar •Diarrea •Fiebre •Problemas de oído Reclasificar al niño que tiene desnutrición aguda moderada Buscar y evaluar •Antecedentes de vacunación •Desarrollo psicomotriz •Otros problemas Cuidados preventivo promocionales Recomendaciones alimentarias •Lactancia materna •Alientación complementaria Vacunación Administración de Vitamina A Hierro Mebendazol Estimulación temprana Cuándo volver a consulta integral Cuándo volver de inmediato BASES TÉCNICAS.Figura 14 Flujograma AIEPI-Nut Clínico FLUJOGRAMA DE LA CONSULTA INTEGRAL (AIEPI-Nut PARA LA ATENCIÓN AL MENOR DE -Nut) 5 AÑOS EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD IDENTIFICACION Solicitar el Carnet de Salud Infantil (CSI) Anotar el nombre y los datos iniciales en el formulario de registro Tomar y anotar el peso y talla del niño(a) Anotar el peso y talla en el CSI y en el formulario de registro Tomar y anotar la temperatura Ingreso del niño/a al servicio CONDUCTA En presencia de enfermedades prevalentes •Referencia en caso necesario •Tratamiento ambulatorio de la desnutrición •Tratamiento según clasificaciones •Orientación: •Cuidados en el hogar •Alimentación para el niño enfermo •Cuando volver de inmediato EVALUAR Y CLASIFICAR APLICANDO AIEPI-NUT (LLENAR DE ACUERDO A LA SECUENCIA DEL FORMULARIO DE REGISTRO DE AIEPI-Nut Nut) Nut Preguntar. Conducta Registro Este paso contempla la filiación del niño y la obtención de datos esenciales (Figura 15).

Como parte de este paso. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Se debe llenar un nuevo formulario de registro de AIEPI–Nut. síntomas. En este formulario se anota el nombre y datos generales del niño. peso y la talla obtenidos de acuerdo a las técnicas estandarizadas de antropometría y se toma y registra la temperatura axilar. tanto para consulta nueva como la repetida.Figura 15 Registro BASES TÉCNICAS. siguiendo la sistematización de los Cuadros de Procedimientos de la estrategia AIEPI – Nut (Figura 16). BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 23 . se realiza la evaluación y clasificación en base a ciertos criterios (signos. de acuerdo a la edad del niño o niña. Paso de Evaluación y Clasificación En este paso de la atención. antropometría). se solicita a la madre o cuidador el Carnet de salud infantil para su análisis respectivo y completar la información general.

se realiza la evaluación de los síntomas principales de las enfermedades prevalentes y luego se completa la clasificación de los niños y niñas que tienen desnutrición aguda moderada. Aquí se concentran las recomendaciones de tratamiento de acuerdo a la clasificación o las medidas preventivo–promocionales. considerando la presencia de complicaciones. de acuerdo a los nuevos estándares de crecimiento. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 La evaluación del estado nutricional de los niños y niñas de 2 meses a menores de 5 años. se la realiza inmediatamente después de la evaluación de signos de peligro en general. En ambos casos se promueve prácticas claves de alimentación de acuerdo a la edad. se determina la presencia de desnutrición aguda y crónica. se constituye en una transversal de la estrategia y no solo en un componente. Luego. y el consumo de micronutrientes (Figura 17).Figura 16 Evaluar y Clasificar BASES TÉCNICAS. Este paso de la atención se completa con la evaluación de la alimentación y otros aspectos del estado de salud. Siguiendo esta sistematización. Paso de Conducta Este es el último paso de la atención durante una consulta. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 24 . la evaluación de la nutrición y su repercusión en el estado de salud. tanto para el niño sano como el niño enfermo. Posteriormente.

de la visita de seguimiento o control.Figura 17 Conducta BASES TÉCNICAS. otro paso importante consiste en la recomendación. al cuidador o cuidadora. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Esta es la secuencia de la atención durante la visita del niño o niña del establecimiento de salud. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 25 .

con fines diagnósticos. brevemente. LAS BASES TÉCNICAS MODULO 3. ver Figura 18. algunos conceptos y definiciones relacionados con la interpretación estadística aplicada al campo de la salud. el cual es una prueba reconocida y que diagnostica efectivamente la condición.) contra un gold estándar (estándar de oro). BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 26 . El valor predictivo negativo indica la probabilidad de que el paciente este sano dado que dio negativo a la prueba (valor post-test). es necesario revisar. La comparación permite medir la capacidad de diagnosticar correctamente a quien tiene la enfermedad (sensibilidad) y quien no la tiene (especificidad). síntoma. examen de laboratorio. que sustentan las bases técnicas de AIEPI-Nut.PARTE II. 3.1 Calidad de la prueba Las pruebas de sensibilidad y especificidad son empleadas. Se realizan comparando una prueba (puede ser un signo. principalmente. Figura 18 Interpretación estadística •Calidad de la prueba Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo •Utilidad del resultado •Metanálisis •Medidas de significación estadística Riesgo Relativo Razón de probabilidad (Odd Ratio) Intervalo de confianza Valor de ‘p’ 3. etc.2 Utilidad del resultado El valor predictivo positivo indica la probabilidad de que el paciente tenga realmente la enfermedad dado que dio positivo a la prueba (valor post-test). NOCIONES BÁSICAS PARA LA INTERPRETACIÓN ESTADÍSTICA Para comprender los resultados de los diferentes estudios y revisiones.

comparando los resultados de la evaluación clínica con el cultivo de exudado faríngeo (el cultivo sería el gold estándar). cuando el diagnóstico clínico indique que el o los casos no corresponden a una faringitis estreptocócica y el resultado del cultivo sea negativo. resume estos conceptos. Figura 19 Definiciones Calidad de la prueba • Sensibilidad: probabilidad de que una prueba diagnóstica informe positividad cuando dicha enfermedad efectivamente esté presente (verdaderos positivos) • Especificidad: probabilidad de que una prueba diagnóstica informe negatividad cuando dicha enfermedad en efecto esté ausente (verdaderos negativos) Utilidad del resultado • Valor predictivo positivo: probabilidad de que la enfermedad esté presente dado que el resultado de la prueba es positivo (valor post test) • Valor predictivo negativo: probabilidad de que la enfermedad este ausente dado que el resultado de la prueba es negativo (valor post test) 14 Un ejemplo: Se puede medir la capacidad de diagnosticar correctamente la faringitis estreptocócica mediante signos clínicos (prueba diagnóstica).La Figura 19. Los resultados se analizan en una tabla de 2x2. Por el otro lado. La sensibilidad será más alta cuando el diagnóstico clínico de faringitis estreptocócica coincida con un mayor número de cultivos positivos (verdaderos positivos). BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 27 . En la Figura 20 se presenta el ejemplo. tendrá buena especificidad (verdaderos negativos).

tienen el riesgo de omitir casos con BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 28 . empleando los valores de las celdas a (verdaderos positivos). especificidad. se pretende seleccionar pruebas con elevada sensibilidad y especificidad (mayores al 60%). dado el resultado negativo del test (Diagnóstico clínico de que NO tiene faringitis estreptocócica) Enfermedad Presente Ausente Valor Predictivo Positivo + Prueba a b c d Sensibilidad Especificidad Valor Predictivo negativo 15 La Figura 21 muestra el cálculo de la sensibilidad. sin embargo. b (falsos positivos).Figura 20 Ejemplo Tabla 2 X 2 Ejemplo: Identificar mediante diagnóstico clínico faringitis estreptocócicas contra cultivo de faringe • Sensibilidad: Diagnosticados clínicamente como faringitis estreptocócica con cultivo positivo. pese a una elevada especificidad. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 21 En la práctica. Figura 21 Tabla 2 X 2 (continuación) Sensibilidad = 67% Especificidad = 53% Fórmula: S = a/a+c E = d/b+d Enfermedad + + Prueba – a c b40 d 10 5 15 50 50 100 Total – Valor Predictivo Positivo = 20% Valor Predictivo Negativo= 90% Fórmula: VP (+) = a/a+b VP (-) = d/c+d 45 85 BASES TÉCNICAS. Valor Predictivo Positivo y Negativo. c (falso negativo) y d (verdadero negativo). Las pruebas con sensibilidad baja. • Especificidad: Diagnosticados como sanos o virales con cultivo negativo • Valor predictivo positivo: probabilidad de tener la enfermedad dado el resultado positivo del test (Diagnóstico clínico de faringitis estreptocócica) • Valor predictivo negativo: probabilidad de no tener la enfermedad.

se prefiere considerar de manera prioritaria a la sensibilidad de las pruebas. conjugado de todos.3 Metanálisis Los metanálisis son revisiones sistemáticas de la literatura que reúnen varios estudios (principalmente ensayos clínicos controlados). con el cual llegan a una conclusión. Ver Figura 22. 3. Los metanálisis finalmente obtienen un solo resultado combinado de todos los estudios individuales denominado “Pooled”. • Proporciona información fiable en ausencia de resultados definitivos. pues no se sabe con una certeza del 95%. Figura 22 Metanálisis • Revisión estructurada y sistemática de la literatura que combina datos de estudios independientes para obtener un resultado cuantitativo integrado. • Combina datos adecuadamente para encontrar una respuesta a una pregunta importante en información acumulativa que se encuentra presente en la literatura. a la derecha (en contra del tratamiento probado). cuando existe discrepancia respecto a un tema y cuando las muestras individuales de los estudios son pequeñas. Los extremos de las barras horizontales representan al valor mínimo y máximo del intervalo de confianza del 95% de los Riesgos Relativos u Odds Ratios de los estudios individuales. • Estima la magnitud del efecto en términos de 17 significación estadística e BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 29 . generalmente son presentados en una barra vertical (que representa el 1 de NO diferencia a favor o contra el tratamiento probado) y varias barras horizontales (estudios independientes) que se colocan a la izquierda (a favor del tratamiento).enfermedad. Estos estudios son realizados. principalmente. si está a favor o en contra del tratamiento. Su resultados. desde el punto de vista de salud pública. con el propósito de obtener un solo resultado estadístico. En general. Cuando las barras horizontales tocan la línea vertical central significa que el resultado no es significativo. mediante el metanálisis se incrementa el poder estadístico del resultado y hace que el resultado sea más generalizable. • Aumenta el poder estadístico y dilucida algunas contradicciones en resultados. en forma gráfica.

Los RR mayores a 1 son factores de riesgo o incrementan la posibilidad de ocurrencia del evento. es decir la Incidencia en expuestos dividido entre la incidencia en no expuestos. Se dice que esta medida es la tasa de incidencias. Su cálculo se realiza solamente en los estudios de Cohorte.4 Riesgo Relativo (RR) Como riesgo se entiende a la probabilidad de que ocurra un evento. – Refleja el riesgo de la totalidad de la población • Riesgo relativo – 1: Ninguna diferencia entre expuestos y no expuestos – < 1: Menor riesgo o factor protector – > 1: Mayor riesgo o factor de riesgo 18 3. Los valores inferiores a 1 se consideran factores protectores o disminuyen la posibilidad de ocurrencia del evento (Figura 23). Figura 23 Riesgo Relativo • Expresa el riesgo de padecer un evento cuando uno esta expuesto a un factor de riesgo comparado con los no expuestos. El valor de 1 indica igualdad del evento o enfermedad entre expuestos y no expuestos al factor de riesgo. Como factor de riesgo se entiende a aquellos factores que incrementan la posibilidad de la ocurrencia de un evento (generalmente enfermedad). El Riesgo Relativo (RR) es una medida de asociación estadística que expresa cuántas veces es más probable que las personas expuestas a un factor de riesgo se enfermen o desarrollen un evento adverso. Se consideran un aproximado estadístico al RR y se BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 30 . en alguna literatura se los menciona como razones de probabilidad (RP) o razones de momios. comparado con las no expuestas.3. – Sólo lo calculan los estudios de cohorte.5 Razón de Probabilidad (Odds Ratios) Los Odds Ratios (OR) si bien no tienen una traducción exacta al español. Pero en general se recomienda usar la terminología anglosajona de OR para no causar confusiones.

AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 3. estos deben estar acompañados del intervalo de confianza del 95% (IC95%). Figura 24 Razón de Probabilidad (Odds Ratios) • Compara la probabilidad de que el resultado bajo estudio ocurra en el grupo que recibe la intervención (experimental) con el grupo que no la recibe (control) – De casos-controles – No refleja la totalidad de la población. La interpretación del OR es la misma que la del RR (Figura 24). Cuando los estudios reportan los valores (RR. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 31 . Un IC del 95% expresa que. si repitiéramos el mismo experimento 100veces.6 Intervalo de confianza (IC) al 95% El cálculo puntual del RR y OR no es suficiente. Un IC es más preciso cuanto más estrecho es. Si el resultado es verdaderamente un factor protector el límite superior no incluirá el 1 y si es verdaderamente un factor de riesgo (asociado significativamente a la enfermedad) el límite inferior no tocará el 1. El IC95% aporta más información que la estimación puntual: evalúa la precisión con al que se ha estimado el parámetro poblacional. pero puede estimar el riesgo relativo con bastante aproximación • Representado gráficamente en una escala logarítmica – Línea vertical en 1: ninguna diferencia en resultados entre los dos grupos – Relaciones menores que 1 (a la izquierda de la línea vertical): mejoramiento del resultado – Relaciones mayores que 1: empeoramiento del resultado 24 BASES TÉCNICAS. Si es muy amplio. el IC incluiría el verdadero valor del parámetro poblacional en 95. ya que el verdadero valor del parámetro poblacional puede estar situado en cualquier punto del mismo. que asegura que el verdadero resultado del evento. la información que aporta es escasa. OR. con un 95% de confianza. Incidencias) sin IC95% son menos confiables (Figuras 25 y 26). caerá entre los límites superior e inferior del IC95%.calculan en los estudios de casos y controles.

AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Figura 26 Intervalos de confianza para OR o RR Reducción del riesgo (Por debajo de 1) Intervalo de confianza Aumento del riesgo (Por encima de 1) Resultados atribuibles al azar (Incluyen 1) 0. entonces existe una posibilidad > 5% de que la diferencia observada en el resultado sea atribuible al azar (no significativo) • Muy amplio – resultados menos creíbles • Muy estrecho – resultados más creíbles 31 BASES TÉCNICAS. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 32 . es el valor de ‘p’. resume los aspectos centrales que se refieren a su interpretación.01 0.7 El Valor de ‘p’ Una medida empleada con mucha frecuencia.Figura 25 Intervalo de Confianza del 95% • Intervalo de confianza (IC): rango dentro del cual puede encontrarse la verdadera magnitud del resultado del efecto • Probabilidad del 95% de que la verdadera magnitud del efecto se encuentre dentro del intervalo de confianza del 95% • Si el intervalo de confianza incluye al 1 dentro de sus límites.1 1 10 100 Ninguna diferencia 21 3. la Figura 27.

05) • Significa que existe una probabilidad menor que el 5% de que el resultado obtenido sea atribuible al azar. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 33 .05 • Equivalente al 5% • La diferencia es significativa si el valor p es menor que 0.Figura 27 El Valor de ‘p’ • Fijado por conveniencia en 0. o • Una certeza del 95% de que el resultado obtenido por la intervención sea verdadero 32 BASES TÉCNICAS.05 (< 0.

no representaban adecuadamente el crecimiento en los niños más pequeños y que se necesitaban nuevos patrones de crecimiento. 2006 El lanzamiento de los nuevos patrones de crecimiento. 854. es similar en todas las regiones del mundo y que depende. Report of a WHO Expert Committee. ha demostrado que el crecimiento de los niños y niñas. alimentación complementaria) y de cuidados adecuados de salud y que los factores genéticos tienen menor importancia durante las etapas iniciales de la vida. para los Patrones de Crecimiento. Luego de un riguroso proceso de selección. realizado por la OMS el 27 de abril del año 2006. La Asamblea Mundial de la Salud apoyó esta recomendación en 19949. el Estudio Multicéntrico de la OMS fue realizado en poblaciones de Brasil. Onyango AW. se muestran los países y lugares seleccionados para el Estudio Multicéntrico sobre los patrones de Crecimiento de la OMS World Health Organization.) 9 World Health Organization Working Group on Infant Growth. Van den Broeck J. que habían sido recomendados para uso internacional. An evaluation of infant growth.25(1) (suppl 1):S27 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 8 34 . Estos patrones muestran cómo debería ser el crecimiento de los niños y niñas menores de cinco años. de una alimentación apropiada (lactancia materna. Multicentre Growth Reference Study Group Measurement and Standardization protocols for anthropometry used in the construction of a new international growth reference. luego de un análisis. menores de cinco años. Omán y Estados Unidos. desde finales de los años setenta. que los patrones de crecimiento del Centro Nacional para las Estadísticas de Salud (National Center for Health Statistics –NCHS-). 4. Chumlea WC. la Organización Mundial de la Salud (OMS) llegó a la conclusión. Ghana. 1994. durante sus primeros cinco años de vida. en todo el mundo. India. la OMS llevó a cabo el ‘Estudio Multicéntrico de los Patrones de Crecimiento’ entre 1997 y 200310. Como resultado.1 El Estudio Multicéntrico de la OMS En 19938. Food Nutr Bull 2004. Ginebra: WHO. 1995 (Technical Report Series No.MODULO 4.1 El Nuevo Patrón de Crecimiento de la OMS. En la Figura 28. cuando sus necesidades de alimentación y cuidados de salud son satisfechas. El Estudio Multicéntrico de la OMS.1. Ginebra: WHO. Noruega. fundamentalmente. con el propósito de generar nuevas curvas para evaluar el crecimiento y el desarrollo de los niños. 10 De Onis M. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. NUTRICIÓN 4. Martorell R. constituye un acontecimiento de gran trascendencia mundial.

La muestra. El siguiente cuadro resume las principales diferencias entre el patrón del NCHS y el nuevo patrón de la OMS11. alimentando a sus hijos con leche materna. Bolivia 2007 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 35 . ha permitido el desarrollo de un patrón internacional más adecuado. con un estudio transversal que incluyó niños y niñas entre 18 y 71 meses de edad. NCHS.Figura 28 El Estudio Multicéntrico combinó el seguimiento longitudinal de los niños y niñas incluidos. en los seis sitios. Además. Es importante remarcar.Los nuevos patrones de crecimiento de la OMS. La población de referencia previa. proveniente de seis países. de esta forma. incluyó lactantes que.440 niños y niñas. llegó a un total de 8. Este estudio tiene la peculiaridad de que ha sido diseñado con el propósito específico de construir los patrones de crecimiento (o estándares). que estuvo basado en la información de solo un país. El tamaño de la muestra para los componentes longitudinal y transversal. desde el nacimiento hasta los 24 meses de edad. 11 Cordero D. que los nuevos patrones consolidan a la lactancia materna como la norma biológica y establece su modelo normativo de crecimiento. en contraste con el previo.). en su mayoría. las madres de los niños seleccionados aplicaban prácticas fundamentales de promoción de la salud. alcanzar plenamente su potencial genético de crecimiento. estaban siendo alimentados con leche artificial. seleccionando a niños saludables que vivían en condiciones favorables que les permitan. OPS/OMS. con alimentación complementaria apropiada y no exponiendo a sus niños y niñas al humo del tabaco. Mejía M (Eds.

arroja una conclusión central: El crecimiento de los niños y niñas durante los primeros cinco años de vida.Criterio Año de lanzamiento Edad de la población de referencia Origen de la población de referencia Representatividad de menores de 2 meses NCHS 1997. es similar a lo largo de las diversas regiones del mundo. en condiciones ‘habituales’ Niños alimentados predominantemente con fórmula artificial y que son alimentados de acuerdo a las costumbres de la población norteamericana NUEVOS PATRONES OMS 2006 Nacimiento a los 5 años Niños y niñas de 6 países de diferentes regiones El estudio incluye una muestra representativa desde el nacimiento a los 71 meses cumplidos Característica del patrón Características de la población de referencia (menores de 5 años) Prescriptivo. cuando sus necesidades de alimentación y cuidados de su salud son satisfechas. actualización en el año 2000 12 Nacimiento a los 20 años Niños. 12 Ver la aclaración que se presenta en el criterio sobre ‘Representatividad de menores de 2 meses’. para menores de 3 meses. escolares y adolescentes norteamericanos (incluidos en dos estudios nacionales: NHANES II y III) Los datos sobre el peso para menores de 2 meses y los de la talla. describe cuál es el crecimiento de la población de referencia en condiciones favorables Niños alimentados predominantemente con lactancia materna y que cumplen con los comportamientos recomendados sobre alimentación El Estudio Multicéntrico. describe cuál es el crecimiento de la población de referencia. provienen de otras fuentes (registros vitales de los Estados Unidos y registros vitales de Wisconsin y Missouri) Descriptivo. La Figura 29 demuestra esta aseveración. en el mismo cuadro BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 36 .

el estudio longitudinal brindará. que brindan una oportunidad única para vincular el crecimiento físico con el desarrollo motor.who.0 0 6 12 Edad (Meses) 18 24 USA Omán Noruega India Ghana Brasil Los nuevos patrones incluyen otros indicadores (por ejemplo pliegues cutáneos. cuya presencia es advertida en varios países de la región de Latinoamérica y El Caribe.0 75. hasta los 24 meses la brecha es muy significativa (aproximadamente de 8 cm) (Figura 30).Figura 29 Patrón de crecimiento.0 65. además de los tradicionales. una vez que se concluya el análisis correspondiente.0 55. incluyendo las correspondientes al IMC.int/childgrowth/standards/en/index. que son útiles para monitorizar la epidemia de obesidad de la infancia. pliegues cutáneos. los patrones de la velocidad del crecimiento. El Estudio Multicéntrico también presenta las denominadas ‘ventanas de logros’ para seis hitos de desarrollo motor. lo cual permitirá la identificación temprana de los niños que han iniciado un proceso de desnutrición crónica. con la población del Estudio Multicéntrico de la OMS.0 60. Todas las curvas y tablas de los nuevos patrones de crecimiento. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 37 . pueden ser encontradas en la página Web: www.html Si se compara el crecimiento longitudinal de los niños bolivianos (empleando datos de la ENDSA 2003).0 50.0 Media de la longitud (cm) 80. de niños menores de 2 años de los seis países incorporados en el Estudio Multicéntrico de la OMS 90. Índice de Masa Corporal –IMC).0 85.0 45. Por otra parte. Se advierte que la velocidad de crecimiento lineal comienza a disminuir de manera evidente a partir de los 6 meses de edad. perímetro craneal y los hitos de desarrollo.0 70. en longitud.

0 0 6 12 Edad (Meses) 18 24 USA Omán Noruega India Ghana Brasil Bolivia Por otra parte.7 5.0 55.4 9.0 85.0 65.9 5.2 1.0 Media de la longitud (cm) 80.0 Ref: OPS.0 50. 2006 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 38 .2% El sobrepeso aumenta 3.2 27.6% La Figura 31 sustenta estas conclusiones Figura 31 Comparación de indicadores antropométricos empleando los estándares de NCHS 1978 y OMS 2006 BOLIVIA 2003 35 30 Porcentaje 25 20 15 10 5 0 baja talla bajo peso emaciado sobrepeso 32.8 NCHS OMS 2006 7. la aplicación de los estándares de la OMS 2006.0 75.0 45.0 60.Figura 30 Mediana de longitud desde el nacimiento a los 24 meses para los 6 lugares del estudio OMS comparada con datos de Bolivia ENDSA 2003 90.0 70.7% El bajo peso para la talla aumenta 0.4% El bajo peso disminuye 2. muestra que cambios en las siguientes prevalencias: • • • • La talla baja aumenta 4.5 1. a los datos de la ENDSA 2003.

reemplazando los patrones previos del NCHS. se dispone de una herramienta sólida para medir. monitorizar y evaluar el crecimiento de todos los niños del mundo Los nuevos patrones consideran a los niños que reciben lactancia materna como la norma para el modelo de crecimiento Los nuevos patrones constituyen una efectiva herramienta para la detección de la obesidad Los nuevos patrones son una poderosa herramienta de abogacía a favor de la salud y nutrición de los niños y niñas BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 39 . los principales mensajes que se extraen del Estudio Multicéntrico son: • Los nuevos patrones de crecimiento de la OMS. de la manera que se describe en los nuevos patrones. estos nuevos patrones de crecimiento. desde el punto de vista técnico. monitorizar y evaluar el crecimiento de todos los niños del mundo. se dispone de una herramienta sólida.En resumen. cuando sus necesidades básicas son satisfechas Por vez primera. clase social u otras características particulares Los nuevos patrones consideran a los niños que reciben lactancia materna como la norma para el modelo de crecimiento Los nuevos patrones constituyen una efectiva herramienta para la detección de la obesidad Los nuevos patrones son una poderosa herramienta para realizar actividades de abogacía a favor de la salud y nutrición de los niños y niñas • • • • • En la Figura 32 se resumen estas conclusiones. cuando sus necesidades básicas son satisfechas Por vez primera. Se recomienda que el personal de salud emplee. de la manera que se describe en los nuevos patrones. independientemente de su origen étnico. para la evaluación del estado nutricional de los niños y niñas menores de cinco años. Figura 32 Conclusiones del Estudio Multicéntrico de la OMS 2006 • • • • • • Los nuevos patrones muestran cómo debería crecer el niño/a en cualquier parte del mundo (patrón prescriptivo) Todos los niños/as tienen el potencial de crecer y desarrollarse. que corresponden al mencionado grupo etáreo. para medir. muestran cómo debería crecer el niño o niña (desde el nacimiento a los 5 años de edad). en cualquier parte del mundo (patrón prescriptivo) Todos los niños y niñas tienen el potencial de crecer y desarrollarse.

que afecta las enzimas intestinales). Estos indicadores son comparados con los patrones de referencia (actualmente se emplean los patrones de la OMS. obesidad. las cuales son combinadas con el fin de obtener indicadores. El estado nutricional. 1996) BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 40 . la inseguridad alimentaria13 y las infecciones (principalmente la diarrea). peso bajo. las principales causas directas de la desnutrición son: las malas prácticas de alimentación. generalmente. Por otra parte. necesariamente. es el reflejo de del tipo de alimentación que recibe. signos clínicos de desnutrición. se determina mediante la toma de ciertas medidas corporales. ya que. enfermedades sistémicas (por ejemplo cardiopatías sistémicas). La Figura 33 resume los elementos de la evaluación nutricional. la evaluación de la nutrición consiste en la identificación de los alimentos que consume el niño y las prácticas de sus cuidadores en relación a la alimentación. El estado nutricional puede ser considerado como una medida indirecta de la dieta del niño o niña. acceso físico y económico a alimentos suficientes. provocar una respuesta. Sin embargo. etc.2 Evaluación nutricional La evaluación nutricional del niño o niña tiene dos componentes: • • El estado nutricional La nutrición Ambos componentes guardan una estrecha relación y los resultados de la evaluación nutricional deben. en todo momento. 13 Existe seguridad alimentaria cuando todas las personas tienen. con la finalidad de establecer si presenta talla baja. con el fin de observar si el valor individual del indicador se encuentra en rangos normales o están por encima o por debajo. el estado nutricional también se ve afectado por problemas de mala-absorción crónicos (por ejemplo la enfermedad celiaca o enteropatía al gluten) o agudos (durante o posteriores a una infección intestinal. El estado nutricional consiste en la evaluación clínica del niño o niña. En nuestro medio. inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades y preferencias alimentarias para una vida activa y sana (Comité de Seguridad Alimentaria Mundial. etc.4. 2006).

indicadores ¿Tiene signos clínicos de desnutrición? Evaluación Nutricional ¿Cuál es su alimentación? Nutrición ¿Cuáles son las prácticas de alimentación? 4. luego de la evaluación de los signos de peligro en general. Es fundamental. La antropometría (medición de ciertas dimensiones corporales) es empleada para evaluar y predecir el estado de salud e incluso la supervivencia de los individuos y pueden reflejar. se determina la presencia de Desnutrición Aguda y/o anemia y luego se determina la presencia de desnutrición crónica (talla baja). La antropometría es empleada ampliamente para varios propósitos. Por ejemplo. para el clínico y para el epidemiólogo. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 41 . con bastante precisión.2. el peso para la talla es útil para identificar niños con desnutrición aguda y permite medir cambios a corto plazo en el estado nutricional.1 Indicadores antropométricos De manera general. el bienestar económico y social de las poblaciones. tener una clara comprensión de los diferentes usos e interpretaciones de cada indicador antropométrico. los cambios en las dimensiones corporales son un reflejo de la salud y grado de bienestar de los individuos y de las poblaciones. para la atención del niño o niña de 2 meses a menor de 5 años de edad. 4.1. se procede con el resto de la evaluación. una vez que esto ha sido realizado.2.1 Evaluación del Estado Nutricional del Niño o Niña De acuerdo al flujograma del AIEPI-Nut Clínico. dependiendo del indicador seleccionado.Figura 33 Evaluación Nutricional del Niño o Niña Estado Nutricional ¿Cómo está su crecimiento?: antropometría.

La TALLA se toma con el niño/a de pie y la LONGITUD con el niño/a recostado en decúbito dorsal BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 14 42 . medidas de pliegues cutáneos.2 Qué indican los indicadores antropométricos AIEPI-Nut Clínico ha priorizado la identificación del tipo de desnutrición –aguda y crónica. Sexo. inicialmente es necesaria la toma adecuada de las siguientes variables: Edad.2. Figura 34 Evaluación del estado nutricional Variables Indicadores 2 meses a menor de 5 años Edad Sexo Antropometría •Peso •Talla/longitud •Peso para la Talla/Longitud: ¿Tiene desnutrición aguda? •Talla/Longitud para la Edad: ¿Tiene desnutrición Crónica (talla baja?) Menor de 2 meses •Peso para la edad: ¿Tiene bajo peso? Nota: El término TALLA se aplica a los mayores de 2 años y el de LONGITUD a los menores de 2 años. perímetro braquial medio. El término TALLA se aplica a los mayores de 2 años y el de LONGITUD a los menores de 2 años. Cuando estas variables se combinan entre sí. en AIEPI-Nut se emplean los indicadores: • Peso para la Longitud o Peso para la Talla 14 • Longitud para la Edad o Talla para la edad Para la evaluación del estado nutricional del niño o niña menor de 2 meses se emplea el indicador Peso para la Edad (Figura 34). brindan información sobre el estado nutricional del individuo.Para la construcción de los indicadores antropométricos. Existen otras medias antropométricas que son empleadas para la evaluación del estado nutricional como ser el Índice de Masa Corporal (IMC). etc. La TALLA se toma con el niño/a de pié y la LONGITUD con el niño/a recostado en decúbito dorsal 4. que no han sido incorporadas en AIEPI-Nut Clínico. Peso..empleando los indicadores Peso para la talla y talla/longitud para la edad.1. Talla. Para la evaluación del estado nutricional del niño o niña de 2 meses a menor de 5 años.

Es útil para evaluar los efectos inmediatos de problemas (o cambios) de la disponibilidad de alimentos. tienen un elevado riesgo de morir.2006. Este indicador no es capaz de distinguir entre ambas. la letalidad hospitalaria de los niños con bajo peso para la talla menor a -3DE. DOI10. aparentemente ‘normales’. refleja la desnutrición pasada o crónica. January 2007 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 43 . puede conducir a clasificaciones erróneas ya que muchos niños y niñas. Management of severe acute malnutrition in children. que serán descritas más adelante. Baja talla para edad La baja talla para la edad. por eso este indicador indica la desnutrición ‘global’. en un corto plazo. Los niños y niñas con peso bajo para la talla. La baja talla para la edad (desnutrición crónica). The Lancet September 26. tienen talla baja (ver Figura 35) 15 Collins S. El indicador Peso para la Edad. energía. déficit en la productividad del individuo adulto. Por otra parte.debido al riesgo de mortalidad que implica la desnutrición aguda y a la definición de una serie de medidas terapéuticas. esta condición puede ser irreversible. también se pueden ver los cambios. En mayores de 2 años. por su estrecha relación con problemas de aprendizaje. Se asocia con una variedad de factores.1016/S0140-6736(06):69443-9 16 Lancet series on child development. Bajo peso para la edad El bajo peso para la edad. ha sido identificada como un indicador proxy para medir los problemas de desarrollo de la niñez16. considerando un patrón de referencia. vitaminas y minerales. diferenciadas según el tipo de desnutrición. es del 20 al 30% en países e vías de desarrollo15. deserción escolar y. indica bajo peso para la una edad específica. Bajo peso para la talla El bajo peso para la talla identifica a los niños que padecen de desnutrición aguda o emaciación. de la aplicación de medidas terapéuticas adecuadas. como único indicador para medir el estado nutricional. Refleja desnutrición pasada (crónica) y presente (aguda). a la larga. Para menores de 2 años se emplea el término longitud para la edad. que producen una ingesta insuficiente y crónica de proteínas.

para la misma edad o talla.1. por lo tanto mide el número de desviaciones estándar en que se encuentra una determinada observación. ya sea por encima o por debajo de la BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 44 . su empleo aislado puede provocar el desarrollo de intervenciones que enfaticen la búsqueda del incremento del peso.3 La puntuación Z Las diferentes curvas de crecimiento de la OMS. OPS. dividido entre la desviación estándar de la población de referencia. 4. por lo cual es conveniente realizar algunas puntualizaciones en relación a esta medida estadística. Los tres indicadores permiten identificar las siguientes tres condiciones: bajo peso. 2007 Debido a que.2. Sin embargo.Figura 35 Clasificación errónea usando solamente el indicador Peso/Edad en niños/as de Bolivia (con datos de la ENDSA 2003) 1% 5% Normales Clasificados como normales pero tienen talla baja para la edad Tienen bajo peso pero no talla baja Tienen bajo peso y talla baja 29% 65% Ref: Lutter Ch. de manera más adecuada. emplean el término de ‘puntuación Z’. lo cual podría provocar un resultado indeseable: el sobrepeso y la obesidad. este indicador puede ser de utilidad para niños muy pequeños (por ejemplo. es más. este indicador va perdiendo vigencia. actualmente. Es decir. el estado nutricional. desnutrición crónica y desnutrición aguda. que identifica cuán lejos de la mediana (de la población de referencia) se encuentra el valor individual identificado. La puntuación Z (z-score). menores de 2 meses). se define como la diferencia entre el valor individual y el valor medio de la población de referencia. donde un indicador global de desnutrición refleja. existen disponibles intervenciones específicas para la prevención y tratamiento de la desnutrición aguda y la crónica.

mediana. En este documento emplearemos indistintamente la denominación Zscore o DE (Desviación Estándar).1. es el de -2 de puntuación Z. • Es útil para consolidar estadísticas ya que permite que la mediana y sus desviaciones estándar sean calculadas para un grupo poblacional.2.28% de la población. en las distribuciones de los diferentes indicadores y a través de diferentes edades. Esto significa que si un niño tiene un valor que cae por debajo de -2 de puntuación Z. el 2. Generalmente no se emplea el corte de -1 debido a que un gran porcentaje de la población normal cae por debajo de este corte. para el indicador Peso para la Edad. debido a que ofrece las siguientes ventajas: • Permite identificar un punto fijo. Sistema OMS Gómez Puntos de corte (valores límites) <-2 a -3 puntuación Z <-3 puntuación Z > a 90% de la mediana 75% a 90% de la mediana 60% a <75% de la mediana <60% de la mediana Clasificación de la desnutrición Moderada Grave Normal Leve Moderada Grave BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 45 . tiene baja talla. Para todos los indicadores y para todas las edades. se lo emplea en muy pocos lugares. cae por debajo de la -2 puntuaciones Z.2. El punto de corte más usado. El sistema de Gómez fue empleado ampliamente durante las décadas de los 60 y 70. Es la manera más sencilla de describir la población de referencia y realizar comparaciones con ella. con una distribución normal. actualmente. 4. para cualquier tipo de indicador empleado.1.4 Puntos de corte (o valores límite) Los puntos de corte permiten mejorar la capacidad para identificar a los niños que sufren o están en riesgo de padecer algún problema nutricional. ya sea moderada o severa (en la severa el valor cae por debajo de -3). La fórmula para calcular la puntuación Z es: Puntuación Z= (valor observado)-(mediana del valor de referencia) Desviación estándar de la población de referencia La puntuación Z es usada ampliamente. bajo peso o desnutrición aguda. no son comparables. Los resultados de la aplicación de ambos sistemas.5 Sistemas de clasificación de la desnutrición La siguiente tabla presenta dos sistemas para clasificar la desnutrición y sus puntos de corte. 4. El más empleado y el que se recomienda es el de la OMS.

la respuesta correcta aparecerá oprimiendo un ‘click’ BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 46 .7 kg de peso y 85 cm de talla = Desnutrición Aguda Moderada Figura 37 Ejemplo 2: ¿Talla Baja? Mediana Niña de 11 meses de edad. estar curvas se encuentran en los Cuadros de Procedimientos de AIEPI-Nut Clínico.Algunos ejemplos: Las Figuras 36 y 37. se debe solicitar la respuesta. Figura 36 Ejemplo 1: ¿Desnutrición aguda? Peso para la talla Niños Mediana Talla (cm) Niño de 8. es animada. longitud de 70 cm = No tiene talla baja 17 La presentación. muestran dos ejemplos17 de la clasificación de la desnutrición empleando las curvas de patrones de crecimiento de la OMS 2006. en el CD. una vez que se ha planteado el ejemplo.

del enfoque de las intervenciones basadas en el incremento en el peso. si bien el indicador Peso para la Talla menor a -3DE tiene alta sensibilidad para identificar este tipo de desnutrición.2. La OMS.6 La tendencia del crecimiento Este punto ha sido ampliamente discutido y se ha definido incorporar en AIEPI-Nut Clínico la tendencia del crecimiento lineal (incremento de la talla) y no la tendencia de la ganancia ponderal (aumento del peso).4.1. la evaluación del estado nutricional se basa en: Indicadores antropométricos y signos clínicos (Figura 38). en vez del peso. que lo afecten y provoquen una interpretación errónea. La presencia de edema altera el indicador Peso para la Talla.2.1. 4. con la observación clínica. con la finalidad de mejorar la precisión de la tendencia del crecimiento lineal. • AIEPI-Nut ha incorporado y enfatiza las intervenciones orientadas a la prevención de la desnutrición crónica y tratamiento de la talla baja (en menores de 2 años). la prevalencia de obesidad en menores de 5 años alcanza al 9%. en la reducción de la desnutrición. difundirá la información relacionada con velocidad de crecimiento lineal de los niños y niñas. por lo cual la búsqueda sistemática de edema en ambos pies. El poco impacto. también es importante la búsqueda de signos de emaciación visible (enflaquecimiento extremo). ha anunciado que hacia finales del año 2007. Esta información será incorporada en los Cuadros de Procedimientos de AIEPI-Nut. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 47 . a partir de los datos del Estudio Multicéntrico. ya que el peso se incrementa debido a la acumulación extracelular de líquido (edema). Empleando los nuevos patrones de crecimiento de la OMS. En conclusión. Por otra parte. debe ser una parte importante de la evaluación del estado nutricional. podrían existir casos de desnutrición crónica ‘agudizada’. incluyendo peso mínimo esperado y la elevada prevalencia de la obesidad.7 Signos clínicos de la Desnutrición Severa Con la finalidad de incrementar la sensibilidad para la detección de los casos de desnutrición aguda severa. es necesario complementar la evaluación basada en indicadores antropométricos. La justificación de la incorporación de la tendencia de crecimiento lineal se fundamenta en: • • La necesidad de enfatizar en la importancia de la talla.

BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 48 . Figura 39 Desnutrición edematosa (Kwashiorkor) Desnutrición mixta Foto: H. el siguiente cuadro resume los riesgos relativos y los intervalos de confianza de 95%. de la desnutrición aguda severa es muy alto. Bárbara.Figura 38 Evaluación del estado nutricional Indicadores antropométricos •Peso para la Talla/Longitud •Talla/longitud para la edad •Peso para la Edad (menores de 2 meses) Edema en ambos pies •Desnurición Edematosa (Kwashiorkor) •Desnutrición mixta Signos clínicos Emaciación visible •Emaciado (Marasmo) La siguiente figura (Figura 39) muestra imágenes de niños con desnutrición severa clínica. en un estudio realizado en un hospital de Kenia (Figura 40). Sucre Emaciado (Marasmo) Como se mencionó antes. a corto plazo. el riesgo de mortalidad. Sta.

son comparadas con las prácticas nutricionales ideales. 75 (Supplement 1): 87-96 BASES TÉCNICAS. incluida en el AIEPI-Nut (Formularios de Registro). Sin lugar a dudas. Las prácticas nutricionales reales.8-86 Fuente: Bern et al.Figura 40 Signos clínicos de desnutrición severa y riesgo de mortalidad en un Hospital de Kenia Indicador Riesgo Relativo de muerte IC 95% Edema Emaciación visible (marasmo) Edema y/o emaciación visible Peso para la talla menor a -3 DE 31 37 35 39 1.4-96 1. que son recomendadas por el Ministerio de Salud y Deportes.2. consiste en la identificación del tipo de dieta de las prácticas nutricionales que recibe de su entorno familiar.5-64 1. de acuerdo a la edad. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 49 . del niño y niña. Estas prácticas aseguran una buena alimentación.2 Evaluación de la Nutrición o Alimentación del Niño o Niña La evaluación de la nutrición o alimentación del niño o niña. Bulletin of World Health Organization 1997. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 4.9-67 1. exclusiva hasta los seis meses de edad y prolongada hasta los dos o más años). Las siguientes figuras (Figura 41 y 42) presentan la sistematización de la evaluación de la alimentación del niño/a. la práctica que recibe mayor énfasis es la lactancia materna (inmediata.

hasta los 6 meses debe recibir SOLO seno materno. padres u otras personas •La madre o cuidador/a debe hacerle comer. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 El mayor énfasis de la evaluación de la alimentación del menor de 6 meses es la lactancia materna exclusiva. se incluye la identificación de los problemas de lactancia materna. EVALUAR LA LACTANCIA MATERNA DEL NIÑO/A DE 2 MESES A MENOR DE 6 MESES DE EDAD ASPECTOS A EVALUAR Práctica ideal El niño/a. EVALUAR LA ALIMENTACION DEL NIÑO/A MAYOR DE 6 MESES A MENOR DE 5 AÑOS ASPECTOS A EVALUAR Le sigue dando lactancia materna ¿Cuántas veces en 24 horas? Ha iniciado la alimentación complementaria Práctica ideal •El niño/a debe recibir lactancia materna hasta los 2 o más años de edad •Debe recibir 6 a 8 veces en 24 horas •La alimentación complementaria debe iniciarse a partir de los 6 meses de edad (Si tiene 6 meses enseñar cómo iniciar la alimentación complementaria) •Debe recibir alimentos espesos. con mucha paciencia y amor •Durante la enfermedad del niño/a se le debe continuar alimentando y se le debe dar más líquidos •Después de la enfermedad necesita comidas extras para que se recupere Práctica real Conducta Qué alimentos le da al niño/a ¿Cuánto le da por vez? ¿Cuántas veces le da? El niño/a ¿come en su propio plato? ¿Quién le da de comer? SI el niño está enfermo -Durante la enfermedad ¿ha realizado algún cambio en la alimentación? -¿Cuál fue? BASES TÉCNICAS. Más adelante se explica con mayor detalle la posición. ya sea correctiva o de reforzamiento si la práctica real es similar a la ideal. carnes. agarre y los problemas más frecuentes durante la lactancia. cereales. leguminosas y el Complemento Nutricional •Entre 6 a 12 cucharadas colmadas por vez •Debe comer 5 veces al día. etc. llanto del bebé. a partir del análisis entre ambas. 3 comidas principales y dos entrecomidas (alimento complementario) •El niño/a debe tener su propio plato y no compartir el plato con los hermanos. frutas. posición y agarre. No debe recibir NINGUN otro alimento o líquido (excepto vacuna antipolio o vitaminas) Al menos 10 veces en 24 horas Ningún alimento o líquido No debe recibir biberón •La cabeza y el cuerpo del niño/a deben estar rectos •La nariz del niño/a deben estar frente al pezón •El cuerpo del niño/a deben estar pegados al cuerpo de la madre •La madre debe sostener todo el cuerpo del niño/a y no solo su cuerpo y hombros •Toca la mama o pecho con el mentón •Tiene la boca bien abierta •Tiene el labio inferior volteado hacia fuera •Se ve mas areola por encima de la boca que por debajo •La mamá le debe dar ambos pechos hasta vaciarlos •La mamá debe comunicar al personal de salud cualquier problema con la lactancia (pezones adoloridos.) Práctica real Conducta Recibe lactancia materna exclusiva? Cuántas veces en 24 horas? Recibe otros alimentos o líquidos Recibe biberón (mamadera. Figura 42 Evaluación de la alimentación en el niño/a mayor de 6 meses a menor de 5 años de edad B. frecuencia. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 50 .Figura 41 Evaluación de la alimentación en el niño/a de 2 meses a menor de 6 meses de edad EVALUAR LAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACION DEL NIÑO/A DE 2 MESES A MENOR DE 5 AÑOS A. Además. chupete) La posición para mamar es correcta? El agarre es adecuado? Vacía los dos pechos? Tiene algún problema para darle de lactar -Cuál es el problema? BASES TÉCNICAS. La práctica real es comparada con la práctica ideal (es decir la recomendada) y. tubérculos. se debe definir una conducta.

De la misma manera. El fundamento técnico de las prácticas ideales de nutrición. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 51 . Si el niño o niña. tenga apetito y esté alerta. es decir para niños y niñas cuyo Peso para la Talla se encuentra entre la -2 y -3 DE y además no tienen clasificaciones de neumonía.En el caso del niño o niña mayor de 6 meses hasta los 5 años. es importante que el niño o niña. diarrea con deshidratación. disentería. además de la desnutrición aguda moderada presenta cualquiera de estas complicaciones. cantidad y frecuencia). que recibirá tratamiento para la desnutrición aguda moderada. la lactancia materna prolongada hasta los dos o más años y la alimentación en caso de enfermedad. el énfasis es la alimentación complementaria (tipo. es presentado más adelante. con el fin de facilitar el análisis con las prácticas reales y poder definir.3 Tratamiento de la Desnutrición Aguda Moderada AIEPI-Nut Clínico ha incorporado intervenciones terapéuticas para el tratamiento de la desnutrición aguda moderada sin complicaciones. debe ser referido al hospital (Figura 43). se recomienda clasificar como Desnutrición Aguda Moderada Además. las prácticas ideales (recomendadas) son presentadas. Figura 43 Tratamiento de la Desnutrición Aguda Moderada Indicaciones Desnutrición Aguda Moderada Sin Complicaciones •Peso para la Talla: Entre -2* y -3 DE Y •El niño o niña no presenta ninguna de las siguientes complicaciones: –Neumonía –Diarrea con deshidratación –Disentería –Diarrea persistente –Malaria –Sospecha de sarampión * Si el peso cae exactamente sobre la curva de -2DE. 4. la conducta más recomendada. El tratamiento de la desnutrición aguda moderada sin complicaciones. en los establecimientos de salud donde se aplica el AIEPI-Nut (primer nivel de atención). malaria o sospecha de sarampión. de esta manera. diarrea persistente.

18 19 ATLU es una traducción del denominativo genérico en inglés: RUTF (Ready to Use Therapeutic Food) Asworth A. que se emplea para la Fase 2 (de rehabilitación) del tratamiento estandarizado del desnutrido agudo severo. sin embargo también han sido recomendados en los casos de desnutrición aguda moderada19. Estos productos son similares a la fórmula F-100. Al presente. se incluye la dosificación del Plumpy’nut para el tratamiento de la desnutrición moderada aguda. Technical Consultation. minerales y vitaminas.consiste en la administración del Alimento Terapéutico Nutricional Listo para el USO (ATLU)18. En los Cuadros de Procedimientos de AIEPI-Nut . Geneve. adecuados para la rehabilitación de niños y niñas con desnutrición aguda severa. Technical Background Paper for the Community based management of severe malnutrition in children. existen dos variedades industriales del ATLU: Plumpy´nut (elaborado por Nutriset) y el BP-100 (de Compact for Life) (Figura 44). proteínas. Figura 44 Alimentos Terapéuticos Listo para el Uso Plumpy’nut BP-100 La siguiente Figura (Figura 45) muestra la comparación de la composición del Plumpy’nut y del BP-100. WHO 2005 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 52 . Ambos productos brindan una elevada concentración de energía. recomendado por la OMS.

AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 La mezcla de vitaminas y minerales que contienen ambos productos es la siguiente: MINERALES Calcio Fósforo Potasio Magnesio Sodio Hierro Zinc Cobre Yodo Selenio VITAMINAS Vitamina A Vitamina D3 Vitamina E Vitamina C Vitamina B1 Vitamina B 2 Vitamina B6 Vitamina B12 Acido fólico Pantotenato Ca-D Biotina Niacina Vitamina K Plumpy’nut (por 100 g) 300 mg 300 mg 1111 mg 92 mg < 290 mg 11.5 ug 6.3 ug 130 ug 2.5 g 32.5 mg 50 ug 25 ug 1.567 IU 172 IU 3.5 mg 40 mg 520 ug 520 ug 870 ug 1.2 mg 62.8 g BP-100 2 tabletas de 28.8 mg 100 ug 3 ug 910 ug (aprox. suero lácteo Sacarosa Complejo de vitaminas y minerales Valor nutricional Energía Proteínas Lípidos Por 100 g 545 kcal 13.3 ug 21 ug BP-100 (por 100 g) 470 mg 470 mg 860 mg 110 mg < 290 mg 10 mg 12 mg 1.Figura 45 Comparación entre la composición del Plumpy’nut y del BP-100 Característica Presentación Plumpy’nut Pasta.2 g 17.4 g = 1 barra 1 barra = 1 ración Harina cocida de cereal Aceite vegetal Proteínas de la leche Proteínas vegetales Leche en polvo descremada Sacarina Minerales.6 Composición general BASES TÉCNICAS.7 g Por ración 500 kcal 12. 640 UI) 20 mg 53 mg 600 ug 1.000 UI) 16 ug (aprox.5 mg 14 mg 1.8 mg 600 mg 1.1 mg 65 ug 5. aminoácidos y vitaminas Por 100 g 527 kcal 14.5 g 31 g Por ración 300 Kcal 8. en sobres o en vasitos de 92 g 1 sobre o vasito = 1 ración Grasa vegetal Pasta de maní Leche en polvo descremada Maltodextrina.6 g 35.3.8 ug 210 ug 3.5 ug 0 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 53 .

1 Administración del ATLU para el tratamiento de la desnutrición aguda moderada no complicada La siguiente Figura (Figura 46) muestra la cantidad de ATLU que el niño o niña. durante DOS SEMANAS. sin embargo.3. deben ser almacenados en lugares secos. es recomendable que el ATLU sea consumido durante el día. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 54 . debe recibir durante dos semanas. con Desnutrición Aguda Moderada sin Complicaciones.4. en su hogar. si se tiene cuidado el ATLU abierto puede durar hasta dos semanas. fríos y oscuros.3. debe recibir el ATLU cada día. en las cantidades mencionadas Nota: •Una ración de Plumpy’nut equivale a un sobre completo •Una ración de BP-100 equivale a una barra completa 4. No necesitan ser refrigerados • Ambos productos están listos para ser consumidos • Una vez que la envoltura ha sido abierta.2 Recomendaciones para el almacenamiento del ATLU Tanto el Plumpy’nut como el BP-100. • Ver Figura 47. Figura 46 Administración de ATLU para el tratamiento de la Desnutrición Aguda Moderada sin Complicaciones Niños/as mayores de 6 meses a menores de 5 años de edad Edad 6 a 23 meses 2 años a menor de 5 años NÚMERO DE RACIONES DE ATLU 1 en 24 horas 2 en 24 horas El niño o niña con Desnutrición Aguda Moderada sin Complicaciones.

formando una papilla Si el niño o niña recibe lactancia materna. ni jugos ni otras bebidas) Para facilitar el consumo de las barras de BP-100.Figura 47 Recomendaciones para el almacenamiento del ATLU • Deben se almacenado en lugares secos. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 55 . cómo debe administrar el ATLU Se debe recomendar la importancia que el niño o niña reciba la dosis indicada.3. sobre todo en niños o niñas de 6 a 11 meses de edad.3 Recomendaciones para el uso del ATLU • • • • • • • • Es importante que el personal de salud demuestre. de manera que puede ser difícil que los niños de 6 a 11 meses lo deglutan. a la persona que cuida al niño o niña. durante las dos semanas (adherencia) El ATLU debe ser administrado en cantidades pequeñas y frecuentes La consistencia del Plumpy’nut es bastante espesa. el ATLU debe ser ofrecido ANTES de cualquier otro alimento El ATLU NO debe ser compartido con otros niños o miembros de la familia. estas pueden ser aplastadas y mezcladas con agua limpia para beber. fríos y oscuros • No necesita ser refrigerado • Ambos productos están listos para ser consumidos • Una vez que la envoltura ha sido abierta. es recomendable que sea consumido durante el día • Si se lo conserva en condiciones adecuadas (cerrado. Ver Figura 48. en lugares fríos y oscuros) el ATLU abierto puede durar hasta dos semanas 4. el ATLU debe ser ofrecido inmediatamente DESPUÉS de la lactancia Si el niño o niña recibe otros alimentos. en este caso se recomienda ofrecerlo con abundante agua limpia para beber (no SRO.

este tipo de reacciones no han sido aún reportadas. debido a su contenido de pasta de maní.Figura 48 Recomendaciones para el uso del ATLU • El personal de salud debe demostrar cómo administrar el ATLU • Recomendar la importancia de que el niño/a reciba la dosis indicada durante las dos semanas • Debe ser administrado en cantidades pequeñas y frecuentes • El Plumpy’nut es espeso. puede ser necesario ofrecerlo con abundante agua limpia • Las barras de BP-100 pueden ser aplastadas y mezcladas con agua limpia • Si el niño/a recibe lactancia materna. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 56 . no se recomienda su empleo durante la fase inicial (de estabilización) de tratamiento de la desnutrición aguda severa o moderada complicada Existe el riesgo potencial de que algunos niños presenten reacciones alérgicas al Plumpy’nut. pese a su extendido empleo en varios niños de África El riesgo de alergia es menor en niños desnutridos. sin embargo. el ATLU debe ser ofrecido ANTES de cualquier otro alimento • NO debe ser compartido con otros niños o miembros de la familia BASES TÉCNICAS. ya que su elevada concentración de energía podría provocar sobrepeso e incluso obesidad Debido a la elevada cantidad de hierro que se encuentra en ambos productos.4 Contraindicaciones • • • • • El ATLU (Plumpy’nut y BP-100) no debe ser administrado a niños/as menores de 6 meses No es recomendable emplear el ATLU en niños que no tengan desnutrición aguda. Ver Figura 49. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 4.3. el ATLU debe ser ofrecido inmediatamente DESPUES de la lactancia • Si el niño/a recibe otros alimentos.

Cuando los niños tienen apetito. Collins S. Las fallas del tratamiento se encuentran en el 10% y el fallecimiento llega al 4%. Khara T. que reciben ATLU es de 10 g/Kg22 y el porcentaje de recuperación es casi del 77%.5 La efectividad del ATLU El ATLU (principalmente el Plumpy’nut). con desnutrición aguda severa es variable. ENN report on the proceedings of an Inter-agency workshop. como parte del Manejo Terapéutico de la Desnutrición Aguda Severa Basado en la Comunidad (CTC. no se recomienda durante la fase inicial (de estabilización) de tratamiento de la desnutrición aguda severa o moderada complicada • Riesgo potencial de que algunos niños/as presenten reacciones alérgicas al Plumpy’nut. para los niños desnutridos agudos severos. No2. Technical Background Paper for the Community based management of severe malnutrition in children. por sus siglas en inglés). Etiopía. inician el ATLU. En el modelo del CTC. Malawi y Zambia Myatt M. ENN Special Supplement Series. es empleado ampliamente en países del África20. hasta el año 2003 aproximadamente 9. November 2004 21 20 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 57 . esta última cifra es notablemente inferior en comparación con la mortalidad hospitalaria de niños que son tratados exclusivamente en hospitales23. La mayor experiencia proviene de Bangladesh. Geneve. para lo cual pueden requerir un período de hospitalización. WHO 2005 22 Approaches to manage severe malnutrition. Technical Consultation. los niños incluidos reciben el ATLU una vez que han sido estabilizados.Figura 49 Contraindicaciones y precauciones con el uso del ATLU • No debe ser administrado a menores de 6 meses • No es recomendable emplearlo en niños que no tengan desnutrición aguda • Debido a su elevada cantidad de hierro.3. pese a su extendido empleo en varios niños de África – El riesgo de alergia es menor en niños desnutridos 4. por su contenido de pasta de maní – Este tipo de reacciones no han sido aún reportadas. no están infectados y existen las condiciones para que reciban el ATLU en el hogar.000 niños con desnutrición aguda severa habían sido manejados con este producto21. El tiempo de recuperación del niño. 30 días como promedio. El promedio de incremento de peso. Dublin 8-10th October 2003 23 Community Based Therapeutic Care (CTC).

de Down •S. sin duda. en países en vías de desarrollo.crónicas –Gastrointestinales –Renales –Pulmonares –Cardiacas –Anemias •Deprivación psicosocial •Hipotiroidismo •Deficiencia de hormona de crecimiento BASES TÉCNICAS. la cual se manifiesta como talla baja. de Turner •S. En conclusión.También en África. Como se mencionó al inicio. Alteraciones placentarias •T. Existen numerosas causas de talla baja durante la edad pediátrica.dismórficos •Displasias. etc Idiopática Proporcionadas Desproporcionadas •Displasias óseas •Raquitismo •Hicondroplasia •etc.4 La Desnutrición Crónica (Talla Baja) Como se mencionó anteriormente. requiere de un cuidadoso monitoreo por parte del Ministerio de Salud y Deportes y de las agencias de cooperación aliadas. Figura 50 CAUSAS DE TALLA BAJA TALLA BAJA Inicio Prenatal Idiopática Causas fetales •Infecciones (TORCH) •An. Causas Maternas •Desnutrición •Enf. su empleo. La siguiente Figura (Figura 50) permite apreciar las causas principales. AIEPI-Nut enfatiza el enfoque hacia la prevención y tratamiento de la desnutrición crónica. la desnutrición crónica es.cromosómicas •S. al ATLU.vasculares •Drogas. etc.de implantación •Malf. durante los primeros años. 4. es importante tener en cuenta los efectos devastadores que produce la desnutrición. definida como Talla para la Edad menor a -2 DE (o Z-score). sobre todo en el desarrollo del sistema nervioso central y en las diferentes funciones BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 58 . se ha evaluado la aceptabilidad de los niños desnutridos agudos. de lejos. etc. según el sexo y empleando los nuevos patrones de crecimiento de la OMS 2006. con desnutrición moderada aguda aún no ha sido evaluada.vasculares. el ATLU (Plumpy’nut y BP-100). significa un notable avance en el tratamiento de la desnutrición aguda. Lamentablemente la aceptabilidad de los niños bolivianos. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Sin lugar a dudas. siendo los resultados altamente favorables. la primera causa de talla baja en la edad pediátrica. como parte de una intervención nacional es inédito en la región de Latinoamérica y el Caribe y. Inicio Postnatal •Desnutrición •Talla baja familiar •Talla baja constitucional •Enf.

se demostró que es poco probable que este efecto sea atribuido al azar. donde se revisó 37 estudios. Empleando un 95% de límites de confianza. Effect of supplemental zinc on the growth and serum zinc concentrations of prepubertal children: a meta-analysis of randomized controlled trials. Hacia la segunda mitad de la década pasada. Sin embargo. de diversas partes del mundo. diferenciación celular y metabolismo de los animales. Rivera J. estas consecuencias pueden ser irreversibles si la desnutrición persiste. Peerson JM. excluyendo el cero. encontró que en el 76% de los estudios se verificó que los niños que recibieron suplementación con zinc presentaron mayor incremento de la talla. 128(3):556-62 25 Brown KH. 75 (6):1062-71 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 59 . Allen LH. Zinc supplementation improves the growth of stinted rural Guatemalan Infants. Am J Clin Nut 2002. La siguiente figura (Figura 51) muestra el efecto sobre la talla.cognitivas. Una buena alimentación durante los primeros dos años de vida es determinante para el desarrollo psicosocial del individuo. El zinc desempeña un rol crítico en el crecimiento celular. 24 Rivera J et al. el rol de los micronutrientes tanto en la prevención como en el tratamiento de la desnutrición ha venido siendo estudiado con mayor detalle. en este sentido se destaca la importancia del zinc24 . su importancia en la nutrición y salud del ser humano fue reconocida recién desde la segunda mitad del siglo 2025 En el metanálisis realizado por Brown y colaboradores. encontrado en el metanálisis mencionado. The Journal of Nutrition 1998. en comparación con los controles.

oscila entre 0.0 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 60 . en cambio este efecto no es significativo (incluye la línea del 0) para los niños que se encuentran en o por encima del -2 z-score. en niños con talla baja. La siguiente Figura (Figura 52) muestra el efecto del zinc en la talla. El rango (IC de 95%) del efecto de la suplementación con zinc.0 0.110 0. por características seleccionadas. lo cual es muy significativo. tales como indicador Talla/Edad.2 a 0. tiene la ventaja de mostrar la mediana del efecto. 2. En promedio. B at e C s av an H Fr am G iis H bid ibs am g o bi e 1 n dg 97 e 8 K 19 ik 7 af 9 un d Pe a R nny os U Ud ad m o o et m a ke R ( u W non sm z al s ale ra t u e v e nt ns e d ) Su 1989 bg C as ru til lo po -D ur an M 19 ee 94 ks Di -G rre N a rd n ak n am er ur a N i Sa R nh ye ive Se g ra m Po pé rt rt o U eg m e u W ta Sm i al (s ra tu ith ve nt ns ed 19 ) 83 S Ref: Brown KH et al. en unidades DE.0 2.2 Z Efecto en la talla Esta figura.523 ± 0. Peso/Edad.0 0.5 cm más que los niños que recibieron placebo.5 DE. del efecto de la suplementación con zinc en niños que se encuentran por debajo de la -2 z –score (o DE) (ver la parte derecha de la figura).0 1. 2002 ub gr up o -1. AJCN. edad y zinc en plasma. de acuerdo al metanálisis. los niños con suplementación con zinc crecen.214 Talla/Edad ≥ -2 Z Talla/Edad <. con un 95% de IC.049 ± 0.Figura 51 Efecto de la suplementación con zinc en el crecimiento lineal 3.

AJCN 2002 Esta Figura muestra. que permiten realizar algunas estimaciones27 . principalmente diarrea Incremento de la eficiencia en el uso de la proteína de la dieta y de la energía Incremento del apetito y del consumo de alimentos. tanto a nivel individual como en la población. Los posibles mecanismos que explican el efecto de la suplementación con zinc en el crecimiento de los niños y niñas son26: • • • Disminución de la morbilidad. et al.Figura 52 Efecto de la suplementación con zinc según características seleccionadas Efecto en la talla Talla/Edad z-score Peso/Edad z-score Edad (años) Zinc en plasma (µmol/L) Brown K.2 µmol/L. con precisión. que el mayor efecto de la suplementación con zinc se observa en niños con talla baja. peso bajo. principalmente. 128(3):556-62 27 Assessment of the risk of zinc deficiency in population and options for its control. Technical Document #1. International Zinc Consultative Group. Más adelante se presentarán otros beneficios de la suplementación con zinc. con claridad. existen algunos indicadores proxy. Por otra parte. Zinc supplementation improves the growth of stunted rural Guatemalan Infants. 2004 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 61 . la prevalencia de la deficiencia de zinc. The Journal of Nutrition 1998. menores de un año de edad y con concentraciones de zinc en plasma menores o iguales a 12. estos son: • Prevalencia de desnutrición crónica • Prevalencia de anemia 26 Rivera J et al. debido. a las dificultades técnicas que implica la dosificación de este mineral y su dinámica en el organismo humano. Es difícil estimar. se apreció que el incremento de la talla es más significativo que el incremento del peso. Sin embargo.

Esta estimación requiere ser confirmada mediante estudios prospectivos. Vale la pena mencionar que esta intervención. se piensa que este tratamiento podría revertir la talla baja en un 30 a 50% de los niños y niñas. a nivel mundial. empleando el zinc como elemento central. el tratamiento de la talla baja se orienta hacia los niños y niñas de 6 meses a menores de 2 años. presenta las indicaciones y la dosis recomendada del zinc para tratamiento de la talla baja.• Adecuación del contenido de zinc en la dieta. es muy novedosa.1 Tratamiento de la desnutrición crónica (talla baja) Teniendo en consideración los conceptos antes mencionados. 4. Bolivia se encuentra en riesgo moderado de deficiencia de zinc 20. La Figura 53.4. Considerando estos indicadores. en estas situaciones el impacto potencial del zinc es mayor. Realizando algunas estimaciones muy groseras. se determinó incorporar en AIEPI-Nut el tratamiento de la desnutrición crónica (talla baja). BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 62 . ya que es la primera vez que se enfoca el tratamiento de la talla baja desde una perspectiva nacional y a gran escala. que tienen talla baja (igual o menor a -2DE). Figura 53 Tratamiento de la talla baja Indicaciones •Niños y niñas de 6 meses a menores de 2 años •Indicador Talla para la Edad ≤ a -2 DE Zinc Jarabe Frasco de 20 mg/5 mL Media cucharilla (10 mg) Tabletas efervescentes (dispersables)* de 20 mg Media tableta (10 mg) El tiempo de tratamiento es de 12 semanas (3 meses) *La tableta dispersable de zinc (media o entera) debe ser disuelta en 5 mL de agua limpia Por lo tanto.

una vez concluido. la administración de dosis elevadas (mayores de 50 mg al día). • Ver Figura 54. se recomienda aplicar. Figura 54 Recomendaciones para el empleo del zinc • • • • • Debe ser administrado alejado de las comidas principales El contenido de fitatos y/o calcio de la dieta promueven la formación de quelatos de zinc que no son absorbibles Los cereales enteros tienen gran cantidad de fitatos Si el niño/a presenta un episodio de diarrea antes del inicio del tratamiento con zinc para la talla baja. Los cereales enteros tienen gran cantidad de fitatos • Si el niño o niña presenta un episodio de diarrea antes del inicio del tratamiento con zinc para la talla baja.4.1. el principal efecto adverso es el vómito. promuevan la formación de quelatos de zinc que no son absorbibles. estas tabletas se disuelven fácilmente en un poco de agua limpia (5 mL). BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 63 . iniciar con zinc para talla baja Si el niño/a presenta diarrea durante el tratamiento con zinc para talla baja.4. Una vez que el episodio diarreico ha concluido. primero. el tratamiento con zinc para diarrea (ver más adelante) y una vez que este haya concluido. se recomienda suspender el tratamiento para talla baja y suplementar al niño o niña con la dosis de zinc para tratamiento de la diarrea. suspender el tratamiento y suplementar al niño o niña con la dosis de zinc para diarrea. Una vez que el episodio diarreico ha concluido se debe continuar con el tratamiento con zinc a la dosis y durante el tiempo recomendados para el tratamiento de la talla baja • Se pretende que la principal presentación del zinc sea la de las tabletas dispersables. continuar con el tratamiento con zinc a la dosis y durante el tiempo recomendado para talla baja Las tabletas dispersables de zinc se disuelven fácilmente en un poco de agua limpia (5 mL) • BASES TÉCNICAS.1 Recomendaciones para el empleo del zinc El zinc debe ser administrado alejado de las comidas principales. ya que existe la posibilidad que el contenido de fitatos y/o calcio de la dieta del niño o niña. Sin embargo. recién iniciar con zinc para talla baja • Si el niño presenta diarrea durante el tratamiento con zinc para talla baja (que es poco probable). AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 El zinc es bastante inocuo y los casos de sobredosificación son raros. durante períodos prolongados (más de seis meses). podría provocar alteraciones en el metabolismo del cobre (síndrome de Wilson). comenzar el tratamiento con zinc para diarrea.

28 La principal fuente de referencia para esta sección sobre lactancia materna. Para los riñones inmaduros del bebé. Todas las leches contienen grasa. la cual provee energía. La leche animal contiene más proteína que la leche humana. Pese a su sabio arraigo natural. la ‘evolución’ y ‘modernidad’ del hombre la ha afectado de manera importante. llamada lactosa. al niño o niña pequeños. sino al acto (o proceso) de amamantar. eficiente utilización • Protege contra las infecciones • Lactancia materna • Ayuda al vínculo madre-niño y al desarrollo • Ayuda a retrasar un nuevo embarazo • Protege la salud de la madre Cuesta menos que la leche artificial Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. resulta difícil excretar la carga adicional de proteína que existe en la leche animal. OMS 2007 BASES TÉCNICAS.5.5 Recomendaciones para la alimentación del menor de 5 años 4. resulta importante conocer las diferencias que existen con la leche animal. proteína para el crecimiento y azúcar de leche. es necesario demostrar la importancia y las ventajas de la lactancia materna. sin embargo.1 La importancia de la lactancia materna28 La lactancia materna es un acto totalmente natural y primitivo entre los mamíferos. Figura 55 Ventajas de la lactancia materna • Leche materna • Nutrientes perfectos • Fácil de digerir.4. esta última también provee energía. la leche materna. es el documento: Consejería Para la Alimentación del Lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. entendiéndola no sólo como el hecho de dar. La Figura 55 resume las principales ventajas de la lactancia materna. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Para comprender la composición de la leche materna. OMS 2007 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 64 .

varía en el tiempo. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 La calidad y la cantidad de la proteína. la proteína de la leche humana está compuesta principalmente por proteínas del suero que contienen proteínas anti-infecciosas. en las diferentes leches. Una gran cantidad de la proteína de la leche de vaca es caseína. La Figura 56 esquematiza la composición general de la leche humana y las diferencias con la leche animal. pero han sido añadidos en las fórmulas lácteas. que no pueden ser digeridos en el estómago del bebé.La leche humana también contiene ácidos grasos esenciales. OMS 2007 BASES TÉCNICAS. La caseína forma unos cuajos gruesos. En cambio. es diferente. Figura 56 Nutrientes en la leche humana y animal Humana Grasa Proteína Vaca Cabra Lactosa Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 65 . La composición de la leche materna. La Figura 57 muestra la diferencia entre el calostro y la leche madura de inicio (la que sale con las primeras mamadas) y del final (la que sale con las últimas mamadas). Estos ácidos grasos no se encuentran en la leche animal. que son necesarios para el crecimiento cerebral y crecimiento de los ojos y para tener vasos sanguíneos saludables.

los que ayudan a que el intestino inmaduro del bebé se desarrolle después del parto. El calostro contiene más anticuerpos y proteínas anti-infecciosas que la leche madura. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 66 . ante las cuales el bebé debe enfrentarse después del parto. puede producirle alergia e infecciones. el cual ayuda a limpiar de meconio el intestino del bebé. en el momento del nacimiento (Figura 58). la leche del final es más rica en grasa. que ayuda a reducir la gravedad de cualquier infección que el bebé pueda adquirir. el calostro es muy rico en proteínas y grasa mientras que la leche madura tiene más lactosa. Es rico en vitamina A. El calostro contiene muchos factores de crecimiento. en parte. además el calostro contiene más glóbulos blancos que la leche madura. También ayudan a prevenir que el bebé presente alergias e intolerancia hacia otros alimentos. Esto disminuye la bilirrubina del intestino y ayuda a evitar que la ictericia se vuelva grave.Figura 57 Diferencias entre el calostro y la leche madura Leche del inicio Leche del final Grasa Proteína Lactosa Calostro Leche madura Como se observa. administrada antes de que el bebé reciba calostro. el cual está disponible. Esta composición es ideal para la alimentación y nutrición del recién nacido y del niño o niña menor de 6 meses. El calostro tiene un suave efecto purgante. por qué el calostro contiene más proteína que la leche madura. Esto justifica. Los bebés no deben recibir ningún líquido ni alimentos antes del inicio de la lactancia materna. De manera que es muy importante que los bebés reciban calostro. Por otra parte. La alimentación artificial. ayuda a prevenir infecciones bacterianas y brinda la primera inmunización contra muchas enfermedades. en el pecho materno.

et al.Figura 58 Calostro •Propiedad –Rico en anticuerpos –Muchos glóbulos blancos –Purgativo • Importancia – protegen contra la alergia e infección – protegen contra la infección – limpia el meconio – previene ictericia – ayudan a la maduración del intestino – previenen la alergia. debido a que la leche materna le protege contra la infección de su madre. de manera que el bebé no debe ser separado de su mamá. A nivel poblacional se han calculado los riesgos relativos mostrados en la Figura 59. Se ha estimado que el 16% de la mortalidad neonatal podría ser prevenido. La falta de lactancia materna coloca al niño o niña en una situación de gran riego para padecer enfermedades infecciones e incluso la muerte. si el recién nacido recibe lactancia durante el primer día del nacimiento y el 22% si recibe lactancia materna durante la primera hora del nacimiento29. intolerancia – reduce la gravedad de la infección –Factores de crecimiento –Rico en vitamina A La leche materna contiene glóbulos blancos y varios factores anti-infecciosos que ayudan a proteger al bebé contra muchas infecciones.117:380-6 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 29 67 . Edmon KM. Delayed breastfeeding initiation increases risk of neonatal mortality. Pediatrics 2006. cuando ella tiene una infección. Contiene anticuerpos contra las infecciones que tuvo la madre en el pasado.

6 1.3 3.11 m Edad (meses) Fuente: Equipo de Estudio Colaborativo de la OMS. lactantes de 0-2 meses de edad 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 17.8 Riesgo relativo 5 4 3 2 1 4. la protección de la lactancia materna. Breast-feeding and diarrheal morbidity. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 68 .3 13. contra la diarrea es presentada en la Figura 60. Lancet 2000 Por otra parte.2 1 Sólo leche materna Leche materna y líquidos no nutritivos Leche materna y suplementos nutritivos Sin leche materna Fuente: Popkin BM. Figura 60 Riesgo de diarrea según el método de alimentación Filipinas. sobre todo la exclusiva. 86: 874-82. Pediatrics 1990. 62 y 63) presentan un resumen.Figura 59 Riesgo Relativo de Mortalidad por Enfermedades Infecciosas en Lactantes no Amamantados 7 6 5. Los componentes anti-infecciosos de la leche materna son múltiples y variados.8 1.1 2.4 <2 m 2-3m 4-5m 6-8m 9 . Las siguientes figuras (Figuras 61.

New York: London: Lippincott. aureaus S. Williams & Wilkins. influenza Virus herpes simples Rotavirus Rubéola S. y 3 H.Figura 61 Componentes anti-infecciosos Células de leche materna y factores antimicrobianos juegan un rol importante en la protección imunológica al sistema gastrointestinal Enzimas. 2005 Figura 62 Patógenos contra los cuales el calostro y la leche materna han demostrado ser efectivos Virus • • • • • • • • • • • • • Coxsackie tipos A9. Fletcher. coli Enteropatogénica E. Neonatology: pathophysiology and management of the newborn. enteritidis V. neumonía “Enveloped” virus VIH Virus sincitial respiratorio Bacterias • • • • • • • • • Campylocacter flagellin Clostridium (A y B) Shigella toxina I E. 2.coli Enterotoxigénica Salmonella Shigella S. B3-5 Cytomegalovirus Echovirus tipos 6 y 9 Enterovirus Parainfluenza Polio virus tipos 1. antioxidantes y componentes celulares mejoran las defensas en el neonato Fuente: Avery. cholerae BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 69 .

iniciado inmediatamente después del nacimiento. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 70 . vaginalis La lactancia materna brinda importantes beneficios psicológicos. que aquellos que fueron alimentados artificialmente. durante la niñez. coli Toxina Shigella I Shiga parecida a toxina de E. tanto para las madres como para los bebés. ayuda a que la madre y al bebé desarrollen un fuerte vínculo afectivo y la madre se siente emocionalmente satisfecha. lamblia T.Figura 63 Patógenos contra los cuales la el calostro y la Leche materna han demostrado ser efectivos Entero toxinas • • • • Toxina cólera Niveles de toxina E. Si los bebés son amamantados. es importante ayudarlas a que construyan el vínculo con sus bebés de otras maneras. debido a rezones médicas. coli Hongos y Protozoos • • • • Candida albicans E. Los bebés de bajo peso que recibieron lactancia materna durante las primeras semanas de vida. lograron puntajes más altos en las pruebas de inteligencia. Algunos estudios sugieren que la lactancia materna ayuda al desarrollo intelectual del niño. Si las madres no amamantan. diferentes a la lactancia materna (ver Figura 64). histolytica G. El contacto estrecho. tiende a llorar menos y son más seguros emocionalmente.

1 La posición y el agarre al pecho materno Como se mencionó antes. Muchos problemas de la lactancia pueden ser prevenidos e incluso tratados. enseñando a la madre BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 71 . Figura 65 Desventajas de la alimentación artificial • • • • • • • • • • Interfiere con el vínculo madre-bebé Diarrea y diarrea persistente Frecuentes infecciones respiratorias Desnutrición. OMS 2007 4. cáncer de ovario y cáncer de mama BASES TÉCNICAS. enfatiza en la importancia de evitar la alimentación con leche artificial.5. la evaluación de la lactancia materna incluye la evaluación de la posición y el agarre del bebé al seno materno. las desventajas de la alimentación artificial son presentadas en la Figura 65.Figura 64 Beneficios psicológicos de la lactancia materna • Vínculo emocional – Relación cercana y de amor entre la madre y el bebé – Madre emocionalmente satisfecha – El bebé llora menos – El bebé será más seguro emocionalmente • Desarrollo – Los niños responden mejor en las pruebas de inteligencia Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. OMS 2007 BASES TÉCNICAS. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. deficiencia de vitamina A Alergias e intolerancia a la leche Mayor riesgo de algunas enfermedades crónicas Obesidad Puntajes más bajos en pruebas de inteligencia La madre puede embarazarse demasiado pronto La madre tiene mayor riesgo de anemia. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 AIEPI-Nut Clínico.1.

OMS 2007 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 72 . corregido mediante la orientación a la madre.cómo colocarlo/a al seno materno en una buena posición y cómo lograr un buen agarre. La Figura 67 muestra los elementos claves de un buen agarre al pecho materno. La Figura 66 muestra los aspectos clave que deben ser tomados en cuenta para la evaluar la posición del bebé durante la lactancia y recomendar a la madre. Figura 66 POSICIÓN DEL BEBÉ DURANTE LA LACTANCIA Buena posición • La cabeza y el cuerpo están alineados • Está en contacto con el cuerpo de la madre • Todo el cuerpo del bebé es sostenido Mala posición • El cuello y la cabeza están torcidos • El bebé no está en contacto con el cuerpo de la made • Sólo se sostiene la cabeza y el cuello Ref: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. Figura 67 AGARRE DEL BEBÉ AL PECHO Buen agarre • Se ve más areola por encima del labio superior • La boca está muy abierta • Labio inferior hacia fuera • El mentón toca el pecho Mal agarre • Más areola por debajo del labio inferior • La boca no está muy abierta • Labios apuntan adelante o hacia adentro • El mentón no toca el pecho Ref: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. OMS 2007 El otro aspecto que debe ser evaluado y. es el agarre. en caso necesario.

es la evaluación de la succión. además de tener los conocimientos necesarios. La Figura 68 muestra los elementos centrales para evaluar la succión. incluso teniendo la intención de amamantarlo/a.5.Otro aspecto importante. El personal de salud. OMS 2007 Cuando el bebé succiona. profundas. La oxitocina viaja en el torrente sanguíneo hasta el pecho y hace que las células musculares. los impulsos nerviosos originados en el pezón van hacia el cerebro. Esto logra que la leche. Los problemas más frecuentes son: • Problemas relacionados con el amamantamiento 73 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 . se contraigan. con pausas • Las mejillas están redondeadas • Se retira del pecho cuando ha acabado • La madre nota signos del reflejo de la oxitocina Mala succión • Succiones rápidas. 4. fluya a través de los conductos pequeños hacia los conductos mayores que se encuentran por debajo de la areola. Como respuesta. también conocido como reflejo de la eyección láctea o el reflejo de “bajada de la leche”. debe emplear todas las habilidades de comunicación interpersonal para solucionar los problemas. que rodean al alvéolo. no incorporado en AIEPI-Nut Clínico.2 Problemas frecuentes con la lactancia materna Existen varias razones por las cuales algunas madres suspenden la lactancia materno. Este es el reflejo de la oxitocina. Todos los problemas más frecuentes son de relativa fácil solución. En el CD se incluyen fotografías que permiten apreciar diferentes agarres al pecho. superficiales • Las mejillas están tensas o chupadas hacia adentro cuando succiona • La madre retira al bebé del pecho • No se advierte signos del reflejo de la oxitocina Ref: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. Figura 68 SUCCIÓN Buena succión • Succiones lentas. produce oxitocina. la glándula pituitaria localizada en la base del cerebro. Aquí la leche es almacenada temporalmente durante la mamada. almacenada en el alvéolo.

Figura 69 Problemas frecuentes con la lactancia materna • Problemas relacionados con el amamantamiento: – Poca leche – El bebé llora mucho – Rechazo al seno materno • Problemas relacionados con la condición del pecho de la madre: – Pezones planos e invertidos – Ingurgitación – Conducto lactífero obstruido y mastitis – Pezones doloridos y fisuras del pezón 4. A veces. porque la madre suspende la lactancia materna.1 Poca leche Una de las razones más frecuentes. es que ella cree no tener suficiente leche. incluso en el caso que la madre crea que no tiene leche suficiente. en realidad. su bebé. Generalmente. usualmente se debe a que no está mamando lo suficiente o no succiona de manera efectiva.• - Poca leche El bebé llora mucho Rechazo al seno materno Problemas relacionados con la condición del pecho de la madre Pezones planos e invertidos Ingurgitación Conducto lactífero obstruido y mastitis Pezones doloridos y fisuras del pezón Ver Figura 69. Es muy raro que se deba a que su madre no esté produciendo suficiente leche.1 Problemas relacionados con el amamantamiento 4. el bebé puede no obtener suficiente leche materna.5.2. Pero.2. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 74 .5. Virtualmente todas las madres pueden producir leche suficiente para uno o incluso más bebés.1. obtiene toda la leche que necesita.

etc. además de la leche materna.. Durante los primeros seis meses de vida. por ejemplo que el bebé llore mucho. puede tener un fuerte olor y un color anaranjado oscuro. ni usual. que son menos confiables. por ejemplo agua. • Si el bebé está recibiendo otros líquidos. Ver Figura 70. pese a que orine muchas veces. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Existen otros signos. mame con frecuencia. No es necesario. El orín es concentrado. Si el bebé presenta algún signo confiable de que no está obteniendo suficiente leche. es necesario averiguar las causas. resume las principales razones. no se puede tener la seguridad de que está recibiendo suficiente leche. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 75 . orina menos de seis veces al día (con frecuencia menos de cuatro veces al día). que indican que el bebé no está recibiendo suficiente leche son: • No aumenta de peso en la cantidad suficiente. OMS 2007 BASES TÉCNICAS. Figura 70 Signos confiables que indican que el bebé no está obteniendo suficiente leche • Ganancia insuficiente de peso – Menos de 500 gramos por mes • Poca cantidad de orina concentrada – Menos de 6 veces al día Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. La Figura 71. estreñimiento. Un bebé que no está obteniendo suficiente leche. que aumente un kilogramo al mes. el peso de un bebé debería aumentar al menos 500g cada mes.Los signos más confiables.

es necesario evaluar la lactancia materna. Si el bebe está obteniendo suficiente leche. frecuentemente el bebé llora aún más. La siguiente Figura (Figura 72).Figura 71 Razones por las que el bebé no obtiene suficiente leche materna COMUNES FACTORES DE LA LACTANCIA MATERNA • • • • • • • • • Demora en el inicio Alimentación al pecho en tiempos rígidos (con horario) Mamadas poco frecuentes El bebé no mama durante la noche Mamadas de corta duración Mal agarre Biberones.2 El bebé que llora mucho Un bebé que llora mucho. presenta las causas más frecuentes por las que el bebé ‘llora mucho’. pero la madre cree que no es así. diuréticos Embarazo Desnutrición severa Alcohol Tabaquismo Retención de fragmentos de placenta (raro) Pobre desarrollo del pecho (muy raro) • • MADRE: FACTORES PSICOLÓGICO S Pérdida de confianza Preocupación. 4.1. de manera innecesaria. Estos alimentos o líquidos adicionales. debido al llanto del bebé. frecuentemente. realizar un examen físico en busca de anomalías físicas en la madre o en el bebé. mates) • • • • • RARAS MADRE: CONDICIÓN FÍSICA • • • • • • • Píldora anticonceptiva. OMS 2007 BASES TÉCNICAS. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 76 . La solución al problema dependerá de la causa responsable de la insuficiente producción de leche. tetinas Otros alimentos Otros líquidos (agua. es necesario conversar con la madre.5. Se debe evaluar la lactancia materna para verificar la posición del bebé al pecho. el agarre y para ver si existe vínculo afectivo o rechazo.2. no logran que el bebé llore menos. puede afectar la relación entre él y su madre y provocar tensión entre los otros miembros de la familia A veces. tensión Disgusto hacia la lactancia materna Rechazo al bebé Agotamiento CONDICIÓN DEL BEBÉ Enfermedad Anomalía física Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Si el bebé presenta signos confiables de que no está obteniendo suficiente leche. muchas madres inician alimentos o líquidos. para explorar sus ideas y sentimientos sobre su leche y sobre las presiones que pueda estar experimentando.

Figura 72

Causas por las que el bebé “llora mucho”
•Incomodidad •Cansancio •Enfermedad o dolor •Hambre •Alimentos de la madre •Medicamentos, sustancias que toma la madre •Cólico •Bebés muy demandantes
Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado, OMS 2007
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Está sucio o caliente o frío Demasiados visitantes Cambios en el patrón del llanto No obtiene suficiente leche, crecimiento rápido Cualquier alimento, a veces leche de vaca Cafeína, cigarrillos, otros medicamentos o sustancias

Vale la pena profundizar algunas de las causas mencionadas en la Figura 72. El hambre, debido al crecimiento rápido, es bastante común cuando el bebé tiene alrededor de tres momentos (dos y seis semanas y tres meses de edad), pero puede ocurrir en otros momentos. En esta situación, el bebé parece estar muy hambriento durante algunos días, posiblemente debido a que está creciendo más rápido que antes y demanda ser alimentado con mayor frecuencia. Si el bebé succiona más frecuentemente por algunos días el aporte de leche se incrementa, de manera que nuevamente volverá a succionar menos. En ocasiones, la madre advierte que su bebé llora más cuando ella come algún alimento en particular. Esto se debe a que ciertas sustancias pasan de la comida a la leche y puede ocurrir con cualquier alimento y no existen comidas especiales que la madre deba evitar, a no ser que ella advierta un alimento específico. El cólico es otra causa muy común de llanto y, generalmente, se lo identifica una vez que se hayan corregido las demás causas. Algunas características del cólico con: A veces, el llanto tiene un patrón muy claro; el bebé llora continuamente durante ciertos momentos del día, frecuentemente al anochecer; puede flexionar sus piernas como si tuviera dolor abdominal; parece que quisiera mamar, pero es muy difícil de consolar. La causa del cólico no es clara, muchas veces se relaciona con el consumo de leche artificial o leche de vaca. Generalmente, los bebés que tienen cólico, crecen bien y la intensidad del llanto va disminuyendo hacia los tres meses de edad. Algunos bebés lloran más que otros y tienen mayor necesidad de ser sostenidos y cargados; estos son los bebés ‘demandantes’. En las comunidades donde las
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madres cargan (en las espaldas o en el vientre) a sus bebés, el llanto excesivo es menos común que en comunidades donde las madres no lo hacen o donde se coloca al bebé en una cuna separada, para que duerma. Una manera bastante efectiva de consolar a un bebé es colocándole sobre el antebrazo y acariciarle suavemente la espalda. 4.5.2.1.3 Rechazo al pecho En ocasiones, el rechazo del bebé al pecho podría ser una razón para que la madre decida suspender la lactancia materna ya que puede provocarle un gran malestar en la madre; esta experiencia provoca que la madre se sienta rechazada y frustrada. Existen diferentes tipos de rechazo. Por ejemplo, el bebé puede agarrar el pecho, pero no succiona ni deglute la leche, o succiona muy débilmente. O puede ocurrir que el bebé llora y pelea con el pecho, cuando la madre trata de amamantarlo. En otro tipo de rechazo el bebé succiona por un minuto y luego se retira del pecho, sofocado o llorando. Esto puede ocurrir varias veces en una misma mamada. A veces, el bebé agarra un pecho pero rechaza el otro. Es necesario conocer la causa por la que el bebé rechaza la lactancia, antes de poder ayudar a que la madre y el bebé disfruten de la lactancia materna de nuevo. La Figura 73 muestra las causas más frecuente de rechazo al pecho materno.
Figura 73

Causas por las que el bebé rechaza la lactancia materna
• • • • El bebé está enfermo, sedado o tiene dolor Problemas en la técnica de lactancia materna Cambios que molestan al bebé Rechazo aparente, no real

Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado, OMS 2007

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4.5.2.2 Problemas relacionados con la condición del pecho de la madre El diagnóstico y manejo de los problemas relacionados con las condiciones del pecho materno son importantes, tanto para aliviar a la madre como para favorecer la continuidad de la lactancia materna. 4.5.2.2.1 Pezones planos e invertidos Frecuentemente, esta condición en realidad no afecta el agarre al pecho. Es importante conocer que el bebé no succiona directamente el pezón; ya que coloca el pezón y el tejido del pecho que se encuentra debajo de la areola, en su boca, para formar una ‘tetilla’. Sin embargo, para que forme una buena ‘tetilla’ el pezón debe ser tener cierta capacidad de estirarse; esto es conocido como protactilidad. La protractilidad es más importante que la forma del pezón. La protractilidad mejora durante el embarazo y en la primera semana después del nacimiento del bebé. De manera que, incluso con pezones que aparentan estar planos al inicio del embarazo, el bebé puede succionar el pecho sin ninguna dificultad. El tratamiento prenatal, por ejemplo estirando los pezones, no es útil. La mayoría de los pezones mejoran, con el tiempo, sin ningún tratamiento. La ayuda es más importante inmediatamente después del nacimiento, cuando el bebé comienza a mamar. La mejor ayuda consiste en lograr que bebé tenga un buen agarre. Ver Figura 74. Si el bebé no puede succionar efectivamente, durante la primera a segunda semana, se debe ayudar a que la madre se extraiga la leche y alimente al bebé con vaso. La extracción de la leche ayuda para que los pechos estén blandos, facilitando el agarre del bebé. La extracción de leche también ayuda a mantener el aporte de leche.

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Figura 74 Manejo de los pezones planos e invertidos • El tratamiento prenatal no es útil • Reforzar la confianza de la madre • Ayudar a la madre para que el bebé tenga una buena posición al pecho • Si el bebé no puede succionar efectivamente durante la primera o segunda semana. si realmente se presentan pueden dificultar el agarre al pecho. ayudar a la madre para que lo alimente con leche extraída de su pecho Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Los pezones invertidos son poco frecuentes. De todas maneras. En estos casos se recomienda el empleo de una jeringa acondicionada. Ver Figura 75. Figura 75 Corte a través de esta línea con un cuchillo PASO 1 PASO 2 Inserte el émbolo por el sitio cortado PASO 3 La madre jala el émbolo con suavidad BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 80 . OMS 2007 BASES TÉCNICAS.

4.5. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 81 . mal agarre del bebé al pecho. parcialmente con leche y parcialmente con tejido que contiene líquido y sangre. De esta manera la leche no se quedará retenida en el pecho El tratamiento de la ingurgitación del pecho se muestra en la Figura 77. especialmente el pezón Brillantes Pueden estar rojos La leche fluye No hay fiebre La leche NO fluye Puede haber fiebre durante 24 horas BASES TÉCNICAS. la leche no es extraída con frecuencia. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado.2 Ingurgitación del pecho Es importante diferenciar los ‘pechos llenos’ de la ingurgitación. de manera que la leche no es extraída efectivamente. los pechos se llenan algunos días después del parto. después del nacimiento. duración restringida de las mamadas La ingurgitación puede ser prevenida permitiendo que el bebé mame tan pronto como sea posible. La Figura 76 muestra las diferencias entre pechos llenos e ingurgitados Figura 76 Diferencias entre “pechos llenos” e ingurgitados Pechos llenos Calientes Pesados Duros Pechos ingurgitados Dolorosos Edematosos Tensos. Normalmente. En cambio. pesados y duros. OMS 2007 Las principales causas de la ingurgitación del pecho son: Demora en el inicio de la lactancia materna después del paro.2. por ejemplo cuando la lactancia materna no es a demanda. sin embargo. asegurándose que tenga una buena posición y agarre y promoviendo la lactancia materna a demanda. el cual interfiere con el flujo de la leche. El único tratamiento para los pechos llenos consiste en que su bebé mame con frecuencia. Los pechos se sienten calientes. cuando la leche ‘baja’. la ingurgitación significa que los pechos están demasiado llenos. la leche fluye bien.2.

Antes de amamantar al bebé o de realizar la extracción de la leche. Es esencial extraer la leche. haciendo que los pechos se suavicen lo suficiente para que el bebé succione. La mastitis afecta una parte del pecho y. colocar una compresa fría en los pechos.2. 4. Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. una ducha caliente o un baño. además tiene fiebre y se siente enferma.2.5.Figura 77 Tratamiento de la Ingurgitación del Pecho • • • • No dejar al pecho ‘en reposo’. si no es extraída. Una parte del pecho se encuentra hinchada y dura.3 Conducto lactífero obstruido y mastitis En la mastitis. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Colocando una compresa caliente en los pechos Realizando un masaje en la espalda y cuello Realizando un masaje suave al pecho Ayudando a que se relaje En ocasiones. cómodamente. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 82 . Reforzar la confianza de la madre. frecuentemente. la ingurgitación afecta a todo el pecho y. A veces la mastitis es confundida con la ingurgitación. con enrojecimiento de la piel adyacente. se debe estimular el reflejo de la oxitocina de la madre: – – – – – – Ayudar a la madre con la posición y el agarre • • Después de que el bebé ha mamado. la mujer presenta dolor intenso en el pecho afectado. debe hacerlo frecuentemente Si no puede succionar. La mastitis puede iniciarse a partir de un pecho ingurgitado o puede originarse en una condición llamada conducto lactífero obstruido. Sin embargo. usualmente. OMS 2007 BASES TÉCNICAS. de nuevo. solamente a uno. Explicarle que pronto será capaz de dar el pecho. a ambos pechos. ayudar a la madre a que se extraiga la leche. se puede desarrollar mastitis o absceso y la producción de leche disminuye Si el bebé puede succionar. para reducir el edema. logran que la leche fluya. En la Figura 78 se muestra la evolución hacia la mastitis y los síntomas más frecuentes.

El resumen de las causas de obstrucción del conducto lactífero y de la mastitis. Cuando la leche se queda en una parte del pecho debido al bloqueo del conducto o debido a la ingurgitación. A veces. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Esta Figura (Figura 78) muestra cómo de desarrolla la mastitis a partir de un conducto lactífero obstruido. es probable que la mujer necesite tratamiento con antibióticos. puede provocar inflamación del tejido del pecho. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 83 . La obstrucción del conducto lactífero se produce cuando la leche no es extraída de una parte del pecho. Si la leche no es extraída. produciéndose la mastitis infecciosa. si los síntomas son graves. se obstruye con leche muy espesa.Figura 78 Síntomas de obstrucción del conducto lactífero y mastitis Conductos obstruídos Estasis de leche Mastitis no infecciosa Mastitis infecciosa • Masas en el pecho • Tensión • Enrojecimiento localizado • No tiene fiebre • Se siente bien Evoluciona a • Área endurecida • Siente dolor • Área roja • Fiebre • Se siente enferma BASES TÉCNICAS. esto se debe a que el conducto. se denomina éstasis de leche. si la mastitis es o no infecciosa. el pecho se infecta con alguna bacteria. solamente por los síntomas. o parte de el. la cual se conoce como mastitis no infecciosa. es presentado en la Figura 79. A veces. No es posible diferenciar. Sin embargo.

OMS 2007 La principal causa de la obstrucción del conducto es un mal vaciado de todo el pecho o de una parte. Si el bebé succiona teniendo un mal agarre y mala posición. El tratamiento de la obstrucción del conducto lactífero y de la mastitis. puede provocar fisuras en el pezón las que brindan una vía para que las bacterias penetren al tejido del pecho y provoquen mastitis.Figura 79 Causas de la obstrucción del conducto lactífero y de la mastitis • Mal vaciado de todo el pecho: • Mamadas poco frecuentes • Mamadas cortas • • • • Mal vaciado de partes del pecho: Succión infectiva Presión de ropas apretadas Presión de los dedos durante las mamadas BASES TÉCNICAS. el mal vaciado de todo el pecho puede deberse a las mamadas poco frecuentes o a una succión inefectiva debido al mal agarre al pecho. especialmente el uso de sostén (brassiere) durante la noche o a la presión que ejercen los dedos de la madre durante la lactancia (agarre de la base del pezón con los dedos ‘en pinza’. es presentado en la Figura 80. El mal vaciado del pecho también puede deberse a la presión de ropas apretadas. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 84 . lo cual puede obstruir el flujo de leche.

OMS 2007 BASES TÉCNICAS.Figura 80 Tratamiento de la obstrucción del conducto lactífero y de la mastitis • Lo más importante: mejorar el vaciado de la leche • Identificar la causa y corregirla • Sugerir: – – – – Mamadas frecuentes Masaje suave alrededor del pezón Compresas calientes Comenzar la mamada por el lado no afectado. jalará y empujará el pezón durante la succión y frotará la piel contra su boca. reposo Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. dañará la piel del pezón y provocará una fisura. El tratamiento de los pezones adoloridos y de las fisuras del pezón se resume en la Figura 81. 4. El pezón se ve normal o puede existir una descamación con una línea que atraviesa la punta y que se observa cuando el bebé se retira del pecho. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Generalmente.2. no existe fisura. analgésicos. un conducto obstruido o la mastitis. mejoran una vez que se ha conseguido sacar la leche de la parte afectada. si el bebé tiene mal agarre. Al inicio.4 Pezones adoloridos y fisuras del pezón La causa más común de los pezones adoloridos es el mal agarre. Esto produce mucho dolor a la madre.2. variar la posición • Antibióticos. Si el bebé continúa succionando con mal agarre.5. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 85 .

La piel se ve roja. puede tener placas en la lengua o en el carrillo de las mejillas o tener una erupción en las nalgas. Se debe revisar al bebé buscando moniliasis. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 4. el dolor se proyecta hacia el interior del pecho. Ver Figura 82.2. A veces. Sin embargo. Estos signos y síntomas pueden indicar infección por Cándida. El pezón y la areola pueden perder su pigmentación. OMS 2007 BASES TÉCNICAS. La madre puede mencionar que siente como si se le pinchara con agujas. El tratamiento para el bebé y la madre es la nistatina. Esto promueve que los pezones se recuperen más pronto. puede colocar un poco de su leche en el pezón.5 Otros problemas del pecho Algunas madres describen ardor o punzadas. debido a que pueden irritar la piel y no existe evidencia sobre su utilidad. brillante y con escamas. • La madre no debe emplear lociones medicinales ni aceites. • Después de dar el pecho. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 86 . que persisten después que el bebé ha dejado de mamar. Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado.Figura 81 Tratamiento de los pezones adoloridos y de las fisuras del pezón • Recomendar a la madre que no lave sus pechos más de una vez al día y que no emplee jabón ni los frote con fuerza con la toalla • El lavado elimina los aceites naturales de la piel y aumenta la probabilidad de lesión del pezón. a veces la piel puede verse normal.5.2.

a partir de esta edad. la leche materna continúa siendo una fuente importante de energía y de nutrientes de elevada calidad más allá de los seis meses de edad. Fuentes: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. Durante los primeros seis meses de vida. tetinas. la leche materna no es suficiente por sí misma y el niño o niña requieren iniciar la alimentación complementaria.5. después de las mamadas – Continuar la aplicación hasta 7 días después que las lesiones han sanado • Para la moniliasis oral del bebé – Aseos bucales con agua de bicarbonato – Nistatina en gotas. crema de 100. es de importancia crítica para el crecimiento y desarrollo del niño. A partir de los seis meses. que el bebé necesita. De todas maneras. OMS 2007 Cuadros de procedimientos AIEPI-Nut Clínico. En la Figura 83 se muestra cuánta energía diaria y cuántos nutrientes son aportados por la leche materna durante el segundo año de vida. además de continuar con la lactancia materna.Figura 82 Tratamiento de la infección por cándida • Para el pecho de la madre – Nistatina. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 4. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 87 . etc. 1 mL cada 6 horas durante 5 días – Suspender uso de chupones.3 Alimentación complementaria El período de los seis meses a los dos años de edad. la lactancia materna exclusiva provee todos los nutrientes y el agua. 000 UI/g – Aplicar a los pezones 4 veces al día. 2006 BASES TÉCNICAS.

ya que es un momento crítico para el crecimiento del niño o niña. a partir de los dos meses de edad. Los alimentos complementarios deben ser nutritivos y deben ser administrados en cantidades adecuadas para que el niño continúe creciendo. Los niños prematuros tienen un menor reservorio de hierro y requieren ser suplementados con este mineral. AIEPI-Nut enfatiza la importancia del inicio de la alimentación complementaria. OMS 2007 BASES TÉCNICAS. en el caso de que la madre no sea deficiente en esta vitamina. incluyendo líquidos adicionales. El término ‘alimentación complementaria’ es empleado para enfatizar que es un complemento a la leche materna y no la reemplaza. como una dieta completa. La principal brecha es la del hierro. el niño pequeño se acostumbra. La deficiencia de hierro comienza a manifestarse a partir de los seis meses de edad. ya que son adicionales o complementarios a la leche materna. a comer los alimentos de la familia. por sí mismos. incluyen el apoyo a la lactancia materna prolongada. La alimentación complementaria significa el dar otros alimentos.Figura 83 Leche materna en el segundo año de vida Percentaje de requerimientos diarios 100% 75% 50% 25% 0% Energía Proteína Hierro Vitamina A Brecha En 550 mL de leche materna Nutrientes Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. La alimentación complementaria debe permitir disminuir esta brecha. Durante el período del inicio de la alimentación complementaria. Estos ‘otros alimentos’ y líquidos adicionales son denominados alimentos complementarios. Las actividades orientadas a promover la alimentación complementaria efectiva. El cómo se alimenta al niño es tan importante como el qué recibe. además de la leche materna. más que ser adecuados. gradualmente. una que los reservorios de hierro del bebé se han consumido. La alimentación incluye más que el solo darle comidas. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 La leche materna puede aportar alrededor de un tercio de la energía y la mitad de la proteína que necesita un niño y alrededor del 75% de la vitamina A. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 88 .

a partir de los seis meses de edad. coloca al niño o niña en una situación de riesgo. Figura 84 ¿Por qué iniciar la alimentación complementaria a partir de los seis meses de edad? • La energía y nutrientes de la leche materna ya no son suficientes – Sin embargo. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 89 . tiene varios justificativos. La Figura 85. aún aporta una cantidad significativa de nutrientes de gran calidad • A esta edad los niños: – – – – – – Controlan mejor el movimiento lingual Tienen movimientos masticatorios Inician la dentición Les gusta poner cosas en la boca Les interesa nuevos sabores El sistema digestivo está más maduro El inicio temprano o muy tardío de la alimentación complementaria. OMS 2007 BASES TÉCNICAS. Figura 85 Riesgos del inicio temprano o del inicio tardío de la alimentación complementaria Inicio temprano (antes de los seis meses de edad) • • • Puede remplazar la lactancia materna. resume los principales riesgos. Se reduce el aporte de factores protectores de la leche materna Incrementa riesgo a padecer diarrea Incrementa riesgo de sibilancias/asma o de otras condiciones alérgicas Incrementar riesgo de la madre a un nuevo embarazo • • • Inicio tardío (después de los 7 meses de edad) El niño/a no recibe la alimentación adicional que requiere para alcanzar sus necesidades y crecer bien Crece y se desarrolla de manera más lenta Puede no recibir los nutrientes necesarios para evitar la desnutrición y deficiencias tales como la anemia debida a falta de hierro • • • Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. provocando que el niño no alcance sus requerimientos nutricionales Riesgo de una dieta baja en nutrientes Incrementa el riesgo de enfermedades. en la Figura 84 se presenta un resumen.El inicio de la alimentación complementaria.

pero no en la cantidad necesaria.1 La brecha de energía A partir de los seis meses y hacia adelante. cereales. el niño detendrá su crecimiento o su velocidad de crecimiento será más lenta. debe consumir los alimentos básicos junto con otros alimentos BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 90 . Esta brecha se incrementa a medida que el niño tiene mayor edad. existe una brecha entre el total de energía necesaria y la energía provista por la leche materna. OMS 2007 BASES TÉCNICAS. El primer alimento que se debe ofrecer al niño o niña es el alimento básico de la familia. Ver Figura 86. al menos. Si estas brechas no son llenadas.3. Cada comunidad tiene. cada columna representa el total de energía requerida para la edad correspondiente. Figura 86 Energía requerida por edad y la cantidad proporcionada por la leche materna 1000 Figura 1 Brecha de energía Energía (kcal/día) 800 600 400 200 0 0-2 m 3-5 m 6-8 m 9-11 m 12-23 m Energía de la leche materna Edad (meses) Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. sea más lenta. Estas columnas se tornan más altas a medida que el niño tiene mayor edad y su actividad aumenta.5. trigo. como arroz. Todos estos alimentos proveen energía. maíz o avena . también aportan algo de proteína y de otros nutrientes.4. raíces con almidón como ser camote o papa . AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 En la Figura 86. frutas con almidón como el plátano. El alimento básico puede ser: . de una enfermedad. La parte oscura muestra cuánta energía es provista por la leche materna. El niño que no está creciendo bien tiene mayor probabilidad de enfermarse o que su recuperación. un alimento básico o alimento principal. Para que el niño obtenga la cantidad necesaria de nutrientes.

se tornará anémico. los depósitos de hierro son consumidos gradualmente hasta los primeros seis meses de edad. Esta es la causa por la que se requiere más hierro cuando el niño es más pequeño. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 91 . OMS 2007 BASES TÉCNICAS. De manera que. Un poco de aceite. El niño que consume mucho aceite o muchas comidas fritas. Sin embargo. La adición de aceite. también aumenta la consistencia de la papilla haciéndola más suave y fácil de comer. también consumirán zinc. el aceite adicional no es necesario. añadida al plato de comida del niño. de manera que se asume que si los niños comen alimentos ricos en hierro. Esta brecha requiere ser llenada mediante la alimentación complementaria (Figura 87). como ser media cucharilla. Si el niño no recibe suficiente hierro.4 Hierro de la leche materna 0 0-2 m 3-5 m 6-8 m 9-11 m 12-23 m Edad (meses) Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. Generalmente se lo encuentra en los mismos alimentos que contienen hierro. El zinc es otro nutriente que ayuda al crecimiento del niño y a que se mantenga saludable.2 La brecha del hierro El niño pequeño crece más rápido durante el primer y segundo año. le brinda energía adicional con muy poco volumen. existe una brecha entre las necesidades de hierro del niño y el hierro que recibe de la leche materna. 4.5. Figura 87 Brecha de hierro 1. Además el crecimiento y desarrollo del niño serán más lentos.3. Si el niño está creciendo bien. puede volverse obeso o con sobrepeso.8 Hierro de los depósitos al nacimiento 0. tendrá mayor probabilidad de adquirir infecciones y se recuperará más lentamente de las infecciones.2 Brecha de hierro Hierro absorbido (mg/día) 0.Las grasas y aceites son fuentes concentradas de energía. después de esta edad.

La absorción del hierro de los alimentos. son buenas fuentes de proteína. Figura 88 Absorción del hierro •La cantidad de hierro que un niño absorbe de los alimentos. Las legumbres.La carne y los órganos de los animales. son menos costosos y tienen más hierro que las otras carnes.5. como el salvado. en la misma comida. sobre todo para los niños que no reciben lactancia materna. mientras otros la reducen) – Si el niño tiene anemia (si está anémico absorbe más hierro) •El comer estos alimentos. Los alimentos de origen animal deben ser consumidos todos los días y tan frecuentemente como sea posible. aves y pescados. Las legumbres son también una fuente de hierro. guisantes y lentejas y también las nueces y semillas. El hígado no solamente es una buena fuente de hierro. si es que el niño continúa con la lactancia materna y la dieta de la madre no es deficiente en vitamina A. OMS 2007 BASES TÉCNICAS. como ser porotos. pero son necesarios para el aporte de calcio Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. depende de: – La cantidad de hierro de los alimentos – El tipo de hierro (el hierro de la carne y del pescado es mejor absorbido que el hierro de los vegetales y huevo) – El tipo de otros alimentos que se encuentran en la misma comida (algunos incrementan la absorción de hierro. es afectado (positiva o negativamente) por varios factores. se produce la BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 92 . AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 4. el añadir incluso una pequeña cantidad de estos alimentos. también es una buena fuente de vitamina A.3 La brecha de la vitamina A Una gran parte de la vitamina A necesaria para el niño. A medida que el niño pequeño crece. Los alimentos de origen animal pueden ser costosos para las familias.3. son buenas fuentes de hierro y zinc. se presenta un resumen en la Figura 88. Sin embargo. •Alimentos ricos en calcio Los alimentos ricos en calcio. enriquece las comidas con nutrientes. como la leche y el queso. viene de la leche materna. incrementa la cantidad de hierro absorbido: – Alimentos ricos en vitamina C – Pequeñas cantidades de carne u órganos de animales •La absorción del hierro es disminuida por: •Te y café •Alimentos con alto contenido de fibra. inhiben la absorción del hierro. Generalmente los órganos. Es muy importante. como el hígado o el corazón.

AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Las hojas de color verde oscuro. Figura 89 Brecha de vitamina A 400 Brecha de vitamina A Vitamina A (µg RE/día) 300 200 100 0 0-2 m 3-5 m 6-8 m 9-11 m 12-23 m Vitamina A de los depósitos al nacimienro Vitamina A de la leche materna Edad (meses) Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. son buenos alimentos para llenar esta brecha. Si el niño no recibe lactancia materna. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 93 . yema de huevo.5. OMS 2007 BASES TÉCNICAS. La variedad de vegetales y frutas que se encuentran en la dieta del niño. Ver Figura 89.4 Los 10 mensajes clave de la alimentación complementaria En el Documento: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado.brecha de la vitamina A. La versión en inglés fue difundida el año2006). los vegetales y frutas de color amarillo. Se debe promover que las familias den alimentos ricos en vitamina A. La vitamina A se almacena en el organismo del niño durante algunos meses. Se enfatizan los siguientes 10 mensajes para una adecuada alimentación complementaria. como la mantequilla. leche y sus derivados. margarina. puede ayudar a satisfacer las necesidades de nutrientes. queso y yogurt. 4. Ver Figura 90.3. leche en polvo y otros alimentos fortificados con vitamina A. de la OMS 2007 (versión en español. cuando estén disponibles e idealmente todos los días. algunos mensajes deben ser adecuados a los contextos propios de cada país. La leche materna aporta mucha de la vitamina A necesaria. tan pronto como sea posible. Otras fuentes de vitamina A son: Órganos de animales (hígado). que debe ser llenada con los alimentos complementarios. necesita una dieta rica en vitamina A.

4.5 Llenando las brechas A continuación se presenta una secuencia de figuras que pretende esquematizar la manera de llenar las brechas antes mencionadas. que recibe los siguientes alimentos: • 30 Leche materna. El inicio de otros alimentos a los 6 meses cumplidos de edad.5. Los alimentos que son lo suficientemente espesos como para quedarse fácilmente en la cuchara. WHO 2000. para que se recupere más rápidamente. para ver cómo se van llenado las brechas. lentejas. empleando una variedad de alimentos. con mamadas frecuentes La referencia principal de esta sección es: Complementary feeding. Como ilustración. 6. con el propósito de que estas entrecomidas sean de la mejor calidad posible se viene promocionando el consumo del Nutribebé. 9. para los niños mayores de seis meses es: alimento básico+leguminosa+alimento de origen animal+hojas verdes+frutas anaranjadas. Los alimentos de origen animal son especialmente buenos para que los niños crezcan fuertes y vivaces. Un niño en crecimiento necesita alimentos en cantidades cada vez mayores. 1-2 meriendas: darle una variedad de alimentos.3. tomaremos como referencia a un niño o niña de 12 a 23 meses. Los mensajes 9 y 10 están relacionados a la técnica de cómo alimentar al niño o niña. que será desarrollada más adelante. Un niño en crecimiento necesita 2-4 comidas al día y. Las hojas de color verde oscuro y las frutas de color amarillo ayudan a que los niños tengan ojos sanos y tengan menos infecciones. OMS 2007 En AIEPI-Nut se recomienda el empleo de meriendas (o entrecomidas). no se discrimina si el niño o niña tiene o no hambre. son buenos para los niños. ayuda a que el niño crezca bien. Promover que el niño tome líquidos y coma durante la enfermedad y darle una comida adicional después de la enfermedad. además de la leche materna. 10. 7. una buena mezcla de alimentos. brindan más energía al niño. 2. En el día. 5. Family foods for breasted children. 8. nueces y las semillas. Los guisantes. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. Un niño pequeño necesita aprender a comer: estimúlelo y déle ayuda… con mucha paciencia.Figura 90 Mensajes clave para la alimentación complementaria 1. el cual es desarrollado más adelante en este documento. de manera que se logre un aporte suficiente de energía. 3. Este documento ha sido traducido al español BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 94 . BASES TÉCNICAS. El mensaje 9 habla de la alimentación ‘perceptiva’. proteínas y micronutrientes30. La lactancia materna por dos años o más ayuda a que el niño se desarrolle y crezca fuerte y saludable. frijoles. si tiene hambre. 4.

Comida de la mañana: papilla de un alimento básico . La comida del medio día. Esto ayuda a incrementar el aporte de energía y proteínas. La Figura 85. A continuación se presenta una secuencia. Figura 91 Llenando brechas: Comida del medio día. y leche materna. empleada para describir la comida del medio día. Este aporte proviene principalmente de la leche materna. puede ser mezclado con una cucharilla de aceite (o grasa animal). un poco de hierro (menos del 10%) y más de las tres cuartas partes de la vitamina A.Comida de la tarde: arroz+pescado o hígado+hojas verdes Dos entrecomidas (o meriendas): plátano. brinda una orientación del porcentaje de necesidades diarias que son cubiertas por este alimento básico. papilla del alimento básico. El alimento básico (papilla de cereal. por ejemplo arroz.• • Tres comidas . pan con margarina La comida de la mañana. Family foods for breasted children. a partir de un alimento básico. Niño/a de 12 a 23 meses LM+arroz 100 75 Porcentaje 50 25 0 Energía Proteína Hierro Vitamina A Leche Materna Arroz Brecha Fuente: Complementary feeding. el niño o niña puede recibir los alimentos presentados al final de esta secuencia.Comida del medio día: arroz (alimento básico)+porotos (o frijoles)+naranja . la introducción de estos alimentos sea gradual. tres cuartas partes de proteínas. al cual se van agregando otros alimentos. WHO 2000. en cambio. por ejemplo 3 cucharas colmadas de arroz). a partir de los seis meses de edad. aporta la cuarta parte de la energía necesaria. A los 12 meses de edad. Sin embargo tiene muy poco efecto en el aporte de hierro y ninguno en el aporte de vitamina A (Figura 91). se recomienda que para los niños más pequeños. del llenado de brechas. BASES TÉCNICAS. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 95 .

por ejemplo la mitad de una naranja mediana. que se encuentra en el arroz y de los frijoles. tiene poco efecto sobre la brecha de la vitamina A. Figura 92 Llenando brechas: Comida del medio día. Si se empleara mango o papaya. se logra incrementar el aporte de de energía y proteínas. Incrementa el hierro debido a que mejora la absorción de este mineral. BASES TÉCNICAS.Si a esta comida básica se le agrega una cucharada colmada de leguminosas. Family foods for breasted children. Sin embargo. el aporte de vitamina A sería mayor (Figura 93). BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 96 . sin embargo casi llena la brecha de proteína. Niño/a de 12 a 23 meses LM+arroz+frijoles (porotos) 100 75 Porcentaje 50 25 0 Energía Proteína Hierro Vitamina A Leche Materna Arroz Frijoles Brecha Fuente: Complementary feeding. por ejemplo porotos. el efecto sobre la energía y el hierro es escaso. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Si se agrega una fruta. El efecto en el aporte de vitamina A es nulo (Figura 92). WHO 2000.

BASES TÉCNICAS. Comida de la tarde. WHO 2000. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 97 . por ejemplo pescado (una cucharada colmada). AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 En este punto. la brecha de proteína ha sido llenada e incluso superada. sin embargo. hierro y vitamina A. Niño/a de 12 a 23 meses LM+arroz+frijoles+naranja 100 75 Porcentaje 50 25 0 Energía Proteína Hierro Vitamina A Leche Materna Arroz Frijoles Naranja Brecha Fuente: Complementary feeding. Family foods for breasted children. no tiene efecto en la brecha de la vitamina A (Figura 94). WHO 2000. Family foods for breasted children. enriquecido con aceite. Figura 94 Llenando brechas: Comida de la tarde. se logra un pequeño efecto sobre la energía y el hierro. en el ejemplo. las brechas que aún no han sido llenadas son: energía. Niño/a de 12 a 23 meses LM+arroz+pescado 100 75 Porcentaje 50 25 0 Energía Proteína Hierro Vitamina A Leche Materna Arroz Pescado Brecha Fuente: Complementary feeding. se le agrega un producto animal. BASES TÉCNICAS. Si al alimento básico (arroz).Figura 93 Llenando brechas: Comida del medio día.

se tiene poco efecto sobre la brecha de energía. se proporciona algo de proteína y hierro. lo más destacado. Si en vez de pescado.Si a esta comida se añade una cucharada colmada de hojas verdes (verde oscuro) . WHO 2000 Ref:Complementary feeding. Niño/a de 12 a 23 meses LM+arroz+pescado+hojas verdes 100 75 50 25 0 Energía Proteína Hierro Vitamina A Porcentaje Leche Materna Hojas verdes Arroz Brecha Pescado BASES TÉCNICAS. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Family foods for breasted children. sin embargo se brinda aporte de proteínas y vitamina A que superan las necesidades básicas y. Figura 95 Llenando brechas: Comida de la tarde. de manera que la brecha de vitamina A es llenada (Figura 95). se llena la brecha de hierro y se la supera ampliamente (casi 20 veces más que lo que se muestra en la figura) (Figura 96). pero el aporte de vitamina A es importante. se emplea una cucharada colmada de hígado (de pollo o de vaca). BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 98 . se observa poco efecto en la reducción de la brecha de energía.

Family foods for breasted children. si el niño o niña ha recibido la comida de la mañana. BASES TÉCNICAS. Niño/a de 12 a 23 meses LM+arroz+hígado+hojas verdes 100 75 Porcentaje 50 25 0 Energía Proteína Hierro Vitamina A Leche Materna Arroz Hígado Hojas verdes Brecha Fuente: Complementary feeding. sin embargo las brechas de proteína y hierro y vitamina A han sido llenadas (Figura 97). Figura 97 Llenando brechas: Comidas de la mañana+medio dia+tarde con higado SIN entrecomidas 100 75 50 25 0 Energía Proteína Arroz Hígado Hierro Vitamina A Frijoles Hojas verdes Porcentaje Leche Materna Naranja Brecha Fuente: Complementary feeding. Family foods for breasted children. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 99 . medio día y de la tarde (con hígado) . WHO 2000. BASES TÉCNICAS. aún existe una brecha de energía. además de la leche materna. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Hasta este punto. WHO 2000.Figura 96 Llenando brechas: Comida de la tarde.

una manera de llenarla es mediante el aporte de alimentos complementarios fortificados (por ejemplo el Nutribebé) Como se ha podido apreciar.La importancia de las entrecomidas (o meriendas) es que permiten llenar la brecha de energía (Figura 98). 4. en el ejemplo no fue fácil de llenar y se tuvo que recurrir a las entrecomidas. incluso en una dieta bastante balanceada como la del ejemplo. en la realidad.6 La alimentación perceptiva Con frecuencia. En relación a la brecha de energía. Family foods for breasted children. También se ha podido apreciar la importancia de continuar con la leche materna. sin embargo. como la del ejemplo. dulces. en pocas ocasiones se explica cómo se deben dar estos alimentos. el personal de salud conversa sobre qué tipo de alimentos debe ser brindado al niño o niña. sin embargo. Figura 98 Llenando brechas: Comidas de la mañana+medio dia+tarde con higado+2 entrecomidas 100 75 50 25 0 Energía Proteína Arroz Hígado Hierro Vitamina A Frijoles Hojas verdes Porcentaje Leche Materna Naranja Entrecomidas Fuente: Complementary feeding. la brecha más fácil de ser llenada es la de la proteína. etc. que caracterizan a la dieta poco balanceada los niños y niñas de nuestro país. En una dieta balanceada. la brecha de energía a veces es llenada fácilmente debido al aporte excesivo de pan. BASES TÉCNICAS.. administrada de manera frecuente. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 100 . la brecha más difícil de llenar es la del hierro.3. la brecha de hierro aún no sería llenada. WHO 2000.5. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Si el niño o niña comiera pescado. fideos. en vez de hígado.

mejora con la edad y la práctica. las buenas prácticas de cuidado pueden ayudar a hacer un mejor uso de estos limitados recursos. Al inicio. a mover la comida alrededor de la boca y a deglutirla. frecuentemente come con lentitud y se ensucia mucho. sobre todo los más pequeños. Esto se debe a que todavía no tiene la habilidad de empujarla hacia atrás de su boca. El niño necesita alimentos. al inicio. el niño comerá lentamente y se ensuciará mucho. Los niños menores de dos años de edad necesitan ayuda para comer. escupir la comida y jugar con ella. el niño pequeño puede empujar la comida fuera de la boca. sostener una cuchara o emplear un vaso. Un momento importante. Se requiere de mucha paciencia para enseñar a comer al niño. reconociendo sus claves o señales. necesitan aprender a comer. Por lo tanto. Necesita aprender cómo colocar la comida en la boca. Esto se debe a que está aprendiendo a comer. Los niños. una vez que es capaz de hacerlo. El hecho de empujar la comida hacia afuera. Además.Cuando un niño está aprendiendo a comer. La habilidad del niño. de manera que el niño tenga la oportunidad de alimentarse por sí mismo. Necesita aprender a masticar. El comer alimentos sólidos es una nueva habilidad y. de levantar una pieza de comida sólida. La Alimentación Perceptiva31 consiste en ayudar al niño a comer. Incluso cuando los alimentos y el cuidado de la salud son limitados. salud y cuidado para crecer y desarrollarse. para la aplicación de las buenas prácticas de cuidado. El niño necesita ayuda y tiempo. antes de intentar darle comidas de diferente sabor y textura. Esto puede ser de ayuda para que las familias tengan un momento agradable durante las comidas. para deglutirla. esta ayuda debe adaptarse. Un niño necesita aprender cómo comer. El niño puede hacer muecas. es el momento de las comidas – cuando se está ayudando a que el niño coma. también es muy importante conversar con la persona que cuida al niño o niña y darle sugerencias sobre cómo estimular a que el niño aprenda a comer los alimentos que se le ofrece. utilizar la cuchara y cómo beber empleando un vaso. no significa que el niño no quiere comer. para que desarrolle la nueva habilidad de cómo comer y para darle comidas de nuevos sabores y texturas. se distrae con facilidad. sin embargo. 31 Antes el término empleado era el de ‘alimentación activa’ BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 101 .

en el cual el niño o niña se alimenta. Algunas recomendaciones para crear un ambiente agradable para que el niño se alimente son: • Sentar al niño pequeño con la familia y con otros niños. para que pueda alimentarse por sí mismo/a • Evitar las distracciones. para estimularle a comer • Esperar un momento. cuando el niño deja de comer. que ha desarrollado a partir de los 9-10 meses de edad. el continua aprendiendo el uso de los utensilios y todavía requiere ayuda. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 102 . contacto visual y palabras que lo estimulen • Alimentar al niño lenta y pacientemente. El niño debe tener al menos 15 meses de edad. el ambiente durante la alimentación puede afectar la ingesta de la comida. A esta edad. con buen humor • Intentar diferentes combinaciones de alimentos. a la hora de la comida. y luego ofrecer la comida de nuevo • Darle comidas que pueda agarrar con los dedos.El niño come más si se le permite levantar los alimentos empleando las nuevas habilidades para manejar sus dedos. La siguiente figura resume las técnicas para una alimentación perceptiva (Figura 99). de manera que el niño pueda verlos comer • El sentarlo con otras personas brinda una oportunidad para darle comida adicional • Emplear un plato separado para el niño. sabores y texturas. con una sonrisa. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 También es importante considerar el ambiente general. si el niño se distrae con facilidad • Permanecer con el niño mientras come y estar atento. de manera que el cuidador pueda ver la cantidad que ha comido • Conversar con el niño • Promover que toda la familia ayude con las prácticas de alimentación perceptiva. OMS 2007 BASES TÉCNICAS. para que pueda comer la cantidad suficiente de alimentos por sí mismo. Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. Figura 99 Técnicas para una Alimentación Perceptiva • Responder de manera positiva al niño.

4. a la leche materna y. en mayor medida. cada porcíon debe ser preparada con 50 mililitros de aguda fría o tibia BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 103 .44 mg 83 µg 0. Información Nutricional Cantidad por porción (25 g) Porciones por envase 30 Aporte en 100 g 440 Kcal 12 g 12 g 9g 0g 10 mg 73 g 0. La información nutricional del Nutribebé es presentada en el siguiente cuadro. del Nutribebé®.5 g 250 µg RE 70 mg 11 mg 1 µg 5 mg 0. La composición del Nutribebé® es la mejor que existe en la actualidad y responde a las necesidades nutricionales de los niños pequeños . cuyo objetivo es el de proporcionar al niño o niña de 6 a 24 meses de edad.5.18 mg 0. un alimento de gran calidad que complemente.22 mg 41. de 6 a 24 meses de edad. a los alimentos complementarios que recibe el niño o niña en el hogar Sin duda. que viven en comunidades de alta vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria. serán los que se beneficiarán.25 µg 1.6 µg de ácido fólico ingerido junto con las comidas La ración diaria de Nutribebé® es de 50 gramos.9 g 500 µg RE 140 mg 22 mg 2 µg 10 mg 0.45 µg 0. los niños y niñas. por otro.7 Nutribebé ® El Nutribebé® es un alimento complementario.18 mg 3.36 mg 6.9 µg 0.5 µg de ácido fólico consumido con el estómago vacío = 0.5 µg 2.7 mg 200 mg 200 mg 80 mg 1. elaborado industrialmente.6 mg 0.35 mg 100 mg 100 mg 40 mg 0.3 mg 0.3.36 mg 0.5 µg 0. por un lado.6 mg 90 µg 5 mg 400 µg 10 µg * % RDA niños de 6 a 11 meses 24% 43% 17% Calorías Proteína Grasa Total Grasa polisaturada Grasa trans Colesterol Carbohidratos totales 26% Fibra dietética Vitamina A 50% Vitamina C 140% Hierro 100% Vitamina D 20% Vitamina E 100% Tiamina 60% Riboflavina 45% Niacina 83% Vitamina B6 73% Acido Fólico 52% Vitamina B12 50% Biotina 24% Acido pantoténico 19% Calcio 37% Fósforo 36% Magnesio 53% Manganeso 100% Yodo 69% Zinc 167% Cobre 200% Selenio 50% * RDA (Recommended Dietary allowances Valor indicado corresponde a la AI (Adequate Intake) Los valores que aparecen en la columna se refieren a equivalentes dietéticos de Folato (EDF) 1 µg de EDF = 1 µg de folato proveniente de alimentos = 0. dividida en dos porciones de 25 gramos.2 mg 180 µg 10 mg 800 µg 20 µg Aporte diario (50 g) 220 Kcal 6g 6g 4g 0g 5 mg 37 g 0.

BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 104 . Las porciones deben tener la consistencia de papilla y deben ser administradas al niño o niña a media mañana y a media tarde (‘entrecomidas’). Las materias primas y los insumos que se utilizan para su elaboración. son cereales y el aporte de proteínas es proporcionado por la leche entera en polvo.previamente hervida.

MODULO 5. ENFERMEDADES PREVALENTES
5.1 El empleo del salbutamol en niños con sibilancias La OMS y varios expertos en el tema de las Infecciones Respiratorias Agudas, han expresado su preocupación debido a la posibilidad de que los niños y niñas con sibilancias sean manejados de manera incorrecta, cuando se siguen los lienamientos de AIEPI ya que muchos niños con sibilancias no recurrentes y respiración rápida, reciben la clasificación de neumonía. Estos niños pueden ser portadores de una infección viral y, por lo tanto, no se beneficiarían del empleo de antibióticos que requiere esta clasificación. La OMS ha promovido varios estudios sobre la evaluacion y manejo de la sibilancia en niños de 1 a 59 meses de edad32. Existen resultados de Paquistan33 y Tailandia34, que muestran que los niños de uno a 59 meses, con sibilancia audible y signos de dificultad respiratoria (respiración rápida o tiraje subcostal), mejoran luego de la administración de broncodilatadores inhalados de acción rápida (salbutamol) y que la mayoría (más del 80%) de estos niños o niñas que fueron enviado a sus hogares con salbutamol, tuvieron una buena evolución clínica. Estos datos sugieren que un gran número de niños con sibilancias, reciben la clasificación de neumonía (siguiendo los lineamientos de la OMS y, por lo tanto, de AIEPI) son clasificados como neumonía, por lo tanto reciben la prescripción de antibióticos de manera innecesaria. Los broncodilatadores, en general son subutilizados en niños con sibilancias. También muestran que un gran número de niños con sibilancias, responden al manejo con broncodilatadores inhalados y evolucionan de manera favorable en sus hogares, sin antibióticos. Ver Figura 100. El empleo del salbutamol, en el caso de sibilancias y dificultad respiratoria, es la única adecuación en el tema de las Infecciones Respiratorias Agudas, incorporada en AIEPI-Nut Clínico.

32

Technical Updates of the guidelines on Integrated Management of Childhodd Illnes.(IMCI) Evidence and Recommendations for Further Adaptations. WHO 2005 33 Asir T, Qazi S, Nisar YB, et al. Assessment and management of children aged 1-59 months presenting with whezze, fast breathing, and/or lower chest indrawing. Results of a multicentre descriptive study in Pakistan. Arch Dis Child 2004; 89:1049-54 34 World Health Organization. Report of Consultative Meeting to Review Evidence and Research Priorities in the Management of Acute Respiratory Infections (ARI). WHO, Geneva, 29 September-1 October 2003. WHO/FCH/CAH/04.2 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

105

Figura 100

Salbutamol y dificultad respiratoria

Los niños y niñas con sibilancias y respiración rápida y/o retracción subcostal, deben recibir una dosis de broncodilatadores de acción rápida, por vía inhalada antes de que sean clasificados como neumonía y se les prescriban antibióticos.

Fuente: Technical Updates of the guidelines on Integrated Management of Childhodd Illnes.(IMCI) Evidence and Recommendations for Further Adaptations. WHO 2005

BASES TÉCNICAS. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007

La siguiente figura (Figura 101), extraída de los Cuadros de Procedimientos de AIEPI-Nut Clínico, muestra las recomendaciones para el empleo del salbutamol en inhalación, empleando aerosol presurizado.
Figura 101

Administración del salbutamol

Fuente: Cuadros de Procedimientos AIEPI-Nut Clínico. MSD. Bolivia noviembre 2006
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BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

106

5.2 Enfermedad diarreica 5.2.1 El zinc y la diarrea En la sección 4.4, se describieron las ventajas de la suplementación con zinc en relación a la talla baja; en esta sección, se describirán otros beneficios de este elemento en la salud humana y, particularmente, en el manejo de la diarrea. Los signos clínicos de la deficiencia de zinc son presentados en la Figura 102.
Figura 102

Signos clínicos de deficiencia severa de zinc
• Pérdida del apetito y gusto • Reducción de la velocidad de crecimiento • Lesiones cutáneas • Diarrea, infecciones • Retraso en la maduración sexual, disminución de la fertilidad

Las consecuencias de la deficiencia de zinc son variadas (Figura 103). Su presencia es ubicua en todos los sistemas biológicos y cumple una amplia variedad de funciones en éstos sistemas. Se ha calculado que, aproximadamente, 100 enzimas específicas requieren del zinc para sus funciones catalíticas35.

35

Overview of Zinc Nutrition. Food and Nutrition Bulletin 2004; 25(1):S99-S129

BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

107

Lancet 2003 Muertes(X103) 1477 1301 % muertes 15 13 810 691 587 583 577 467 233 9 7 6 6 6 5 2-3 Es importante resaltar la importancia de la cobertura universal (más del 90%) de estas intervenciones. morbilidad. para sepsis Antib. luego de una profunda revisión y análisis de las diferentes intervenciones orientadas a la reducción de la mortalidad de la niñez. La suplementación con zinc es la tercera intervención con mayor impacto en la mortalidad de la niñez. Figura 104 Mortalidad de menores de 5 años. publicada por el Lancet el año 2003. mortalidad • Compromiso del crecimiento • Mortinatos • Desarrollo neurológico anormal En la serie sobre mortalidad de la niñez. después de la Terapia de Rehidratación Oral y de la lactancia materna. se publicaron las de mayor impacto (Figura 104). para neumonía* Antimaláricos Vitamina A Fuente: Jones et al. prevenida con cobertura universal Intervención TRO Lactancia materna Zinc Mosquiteros impregnados Alimentación complementaria Antib. para lograr el impacto estimado.Figura 103 Consecuencias de la deficiencia de zinc • Disfunción inmune. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 108 .

BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 109 . Durante la diarrea existen pérdidas incrementadas de este micronutriente. • Mejorando la absorción de agua y electrolitos • Incrementando los niveles de enzimas del borde en cepillo • Favoreciendo la producción de anticuerpos contra los patógenos intestinales (virales y bacterianos) • Ver Figura 105. ha demostrado fehacientemente que este micronutriente puede disminuir la incidencia y prevalencia de diarrea y neumonías en poblaciones suplementadas con zinc. Figura 105 Posibles mecanismos de acción del zinc en la diarrea • Mejora la absorción de agua y electrolitos • Acelera la regeneración del epitelio intestinal • Incrementa los niveles de enzimas de los enterocitos del borde en cepillo.La suplementación universal con zinc. • Mejora la respuesta inmune que incrementa la eliminación del patógeno El Grupo Colaborativo Para la Investigación del Zinc. podría evitar el 25% de las muertes por diarrea. Otros estudios avalan el hallazgo de este grupo (Figura 106). lo cual complicaría más el pronóstico de niños ya deficientes en zinc. Inclusive en los siguientes 3 meses después de recibir este micronutriente. El zinc ha demostrado acortar los episodios de diarrea mediante: La restauración del epitelio intestinal (dañado sobre todo en infecciones por rotavirus).

ya que en el pooled analysis (análisis combinado). 2006 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 110 . También se ha demostrado que el zinc tiene efecto sobre la gravedad de la diarrea Figura 107. Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc supplementation in children in developing countries:Pooled analysis of randomized controlled trials. Figura 107 Efectos en la severidad de la diarrea aguda País Brasil India India Bangladesh India Resultado medido Frecuencia Frecuencia Frecuencia Gasto fecal Gasto fecal Percentaje de Reducción 59 18 39 28 38 Ref: Baqui A. los valores.Figura 106 Efecto de la suplementación con zinc en la incidencia y prevalencia de la diarrea Incidencia Prevalencia Fuente: Zinc Investigators’ Collaborative Group. es evidente el efecto protector del zinc en la incidencia y prevalencia de la diarrea (en todas sus formas). J Pediatr 1999.135:689-97 Como puede apreciarse. con intervalo de confianza del 95% se encuentran por debajo del 1.

BMJ 2003. Arifeen.38%) Análisis Análisis combinado (n=4) Metanálisis (n=5) Ref: Baqui A. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 111 . Figura 109 Los estudios en la comunidad han demostrados beneficios a largo plazo La suplementación con zinc reduce: • Incidencia de diarrea: 18% • Prevalencia de diarrea: 25% • Hospitalización por diarrea: 19% • Incidencia neumonía: 41% • Prevalencia de neumonia: 7% • Hospitalización por neumonia:19% • Mortalidad: 50% Baqui. se muestra el efecto de la suplementación del zinc en la duración de la diarrea persistente. Black. Figura 108 Efecto en la duración de la diarrea persistente Tamaño del efecto (95% IC) 24% (9%. realizados en la comunidad.52%) La Figura 109 muestra un resumen de resultados de estudios de suplementación con zinc.En la Figura 108. 2006 Efecto medido Menor probabilidad de que la diarrea continúe Reducción de la duración media 29% (6%.

es necesario reforzar los mensajes de los otros componentes del manejo estandarizado de la diarrea: Dar más líquidos. AIEPI-Nut incorporó la recomendación de la incorporación del zinc. Esta recomendación ya fue emita por la OMS el año 200536. El empleo del zinc es parte del manejo estandarizado de la diarrea. persistente y disentería Como se mencionó antes.2. dar SRO en caso de deshidratación –o líquidos parenterales en casos severos-. 36 Technical updates of the guidelines on the Integrated Management of Childhood Illness (IMCI): evidence and recommendations for further adaptations. WHO 2005 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 112 . durante dos semanas. el niño o niña recibirá todos los beneficios del zinc. Figura 110 Empleo del zinc en el manejo estandarizado de la diarrea Jarabe de Zinc Frasco de 20 mg/5mL EDAD Tabletas dispersables de Zinc Tableta de 20 mg Administrar una vez al día durante 14 días Media cucharilla Una cucharilla Diluir en 5 mL de agua (una cucharilla) administrar una vez al día durante 14 días Media tableta Una tableta Menores de 6 meses 6 meses a menor de 5 años Para diarrea aguda. como parte fundamental del manejo estandarizado de la diarrea.2 Sales de rehidratación oral de baja osmolaridad El uso de las SRO ha tenido un gran impacto sobre la reducción de las muertes producidas por diarrea en niños y adultos. 5.Sobre la base de toda esta evidencia. por lo tanto. debe ser recomendada (Figura 110). AIEPI-Nut ha incorporado las dos presentaciones del zinc. seguir alimentando al niño o niña. sin embargo se pretende que la forma de tabletas dispersables (o efervescentes). de esta manera. Su principio es simple y se basa en el co-transporte de sodio y glucosa en el intestino. continuar con la lactancia materna. antibióticos en caso de disentería de mayores de 2 meses y controlar los signos de deshidratación. sea la de mayor consumo. por esto las SRO han sido consideradas como uno de los más grandes avances de la ciencia médica (Figura 111). debido a su mejor aceptación por parte de los niños y madres. La administración del zinc.

Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhea in children: systematic review. Garner P. las principales diferencias a favor de las SRO hiposmolares son: disminución de la necesidad de soluciones endovenosas (30%).2:300-1) • Fueron fuertemente promovidas por la OMS y UNICEF Sin embargo. Durante la década de los 90. existieron varias observaciones en relación a la cantidad de sodio.2 millones de muertes por diarrea en adultos y niños • “Las SRO el avance más importante del siglo pasado” (Lancet 1978. fue publicado el año 2001. 37 Hahn S. En resumen. Yaejean K. se recomendaron algunas variantes de SRO. 113 y 114. Un metanálisis de los estudios más significativos y metodológicamente adecuados. disminución del gasto fecal y vómitos. se realizan los estudios más importantes relacionados con el efecto de las SRO de baja osmolaridad. presentan los resultados más sobresalientes del metanálisis realizado por Hahn S y colaboradores37. Hacia finales de los años 80. Las Figuras 112. bajas en sodio. BMJ 2001:323:81-5 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 113 .Figura 111 Antecedentes • El año 1980 se reportan 5 millones muertes por diarrea • El año 1999 gracias a las SRO son reportadas 2. No se encontraron diferencias en cuanto a la natremia. principalmente en Bangladesh.

Figura 112
Las SRO de baja osmolaridad reducen la necesidad de emplear líquidos intravenosos

Ref: Hahn S, Yaejean K, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhea in children: systematic review. BMJ 2001:323:812001:323:81-5.

Figura 113
Las SRO de baja osmolaridad reducen la presencia de vómitos

Ref: Hahn S, Yaejean K, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhea in children: systematic review. BMJ 2001:323:812001:323:81-5.

BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

114

Figura 114
Las SRO de baja osmolaridad reducen el gasto fecal en diarrea

Ref: Hahn S, Yaejean K, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhea in children: systematic review. BMJ 2001:323:812001:323:81-5.

Con esta evidencia, AIEPI-Nut recomienda el empleo de las SRO de baja osmolaridad, cuya composición es presentada en la Figura 115, comparándola con las SRO estándar y el ReSomal, empleado para tratamiento de la deshidratación en el desnutrido agudo severo.
Figura 115

Composición de las SRO recomendadas

Composición

Glucosa (mmol/L)

Na+ (mmol/L)

K+ (mmol/L)

Cl(mmol/L)

Citrato (mmol/L)

Magnesio (mmol/L)

Zinc (mmol/L)

Cobre (mmol/L)

SRO estándar

111
75

90
75

20
20

80
65

10 10

SRO de baja osmolaridad

ReSoMal para desnutrición severa

45 125

40

70

7

3

300

45

Fuente: Bhan MK.Current concepts in management of acute diarrhea. Indian Pediatrics 2003;40:463-76. Oral rehidration salts. Production of the new ORS. WHO, UNICEF, 2006

Operativamente, la introducción de las SRO de baja osmolaridad, no implica ningún cambio en el manejo de niños y niñas con deshidratación (Plan B). Pero es importante conocer que el empleo de estas SRO más el zinc y la vacuna contra el
BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

115

rotavirus, que será presentada mas adelante, modificarán de manera dramática la epidemiología de la diarrea en la niñez. Ver Figura 116.
Figura 116

Conclusiones
• El mensaje principal sigue siendo que las SRO previenen muertes por diarrea en países subdesarrollados. • Los niños que reciben SRO de osmolaridad reducida tienen menos probabilidades de usar soluciones endovenosas (30%) • Las SRO de osmolaridad reducida tambien disminuyen el gasto fecal y los vómitos. • No existe diferencias en la tasa de hiponatremias con las SRO estandar. • Desde el 2004 la OMS/UNICEF recomiendan su uso generalizado

5.2.3 Tratamiento de la disentería La Shigella se considera la primera causa de disentería en nuestro país38 al igual que en todos los países subdesarrollados39. Existen 4 especies que causan enfermedad gastrointestinal: S. dysenteriae (serogrupo A), S. flexneri (serogrupo B), S.Boydii (serogrupo C) y S. Sonnei (serogrupo D). La S. flexneri es la principal causa de shigellosis endémica en los países subdesarrollados. La S. dysenteriae es la que produce una potente citotoxina (toxina shiga), causa una enfermedad más severa, prolongada y fatal. Al mismo tiempo la resistencia antimicrobiana es más frecuente con esta especie. Si bien el rotavirus es la causa más frecuente de diarrea en niños, las diarreas disentéricas producidas por shigella pueden ser causa de un 15% de muertes, por lo cual su tratamiento antimicrobiano es importante, para acortar el periodo de enfermedad y el tiempo de eliminación del patógeno. Pero se debe asegurar un tratamiento de bajo costo y con buena adherencia40. Ver Figura 117.
38 39

Etiología de la disentería en niños bolivianos. Towner et al. Rev Soc Bol Pediatr 2000;39:7-10 Ashkenazi S. Shigella infections in children: new insights. Semin Pediatr Infect Dis 2004;15:246-52 40 World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis including epidemics due Shigella dysenteriae type 1. 2005 pp 1-70 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

116

Esto ha generado una creciente multiresistencia antimicrobiana. justificando su uso por el solo hecho de la presencia de fiebre. pero desarrolla resistencia rápida y cruzada con las fluoroquinolonas • Otras opciones con otros antimicrobianos son poco factibles por diversas razones (Alta tasa de falla de cura bacteriológica y costos) BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 117 . presión de los padres para acortar el período de enfermedad. El Instituto Nacional de Laboratorios en Salud (INLASA) reporta una resistencia de la Shigella al cotrimoxazol cercana al 50%. el uso indiscriminado de antibióticos en las diarreas ha sido generalizado. exámenes de laboratorio incongruentes. cercana al 50% • El ácido nalidíxico es una opción de tratamiento de shigellosis. en especial de la Shigella spp. etc. Ver Figura 118. “apariencia tóxica del niño”.Figura 117 Antecedentes • La disentería es una causa importante de mortalidad por diarrea • El tratamiento antimicrobiano de la disentería reduce el riesgo de muerte y la diseminación de la infección • Es importante un tratamiento corto para asegurar adherencia y reducir costos Lamentablemente. Figura 118 Antecedentes • La resistencia de Shigella al cotrimoxazol en Bolivia es elevada.

41 Rahman MJ. buena respuesta clínica y bacteriológica) • Ciprofloxacina (3 días. como la azitromicina. alta tasa de falla de cura bacteriológica) • Cefixima (5 días. buena respuesta clínica. nitrofuranos que muestran sensibilidad in vitro no está indicado debido a su pobre penetración a mucosa intestinal. tiene más efectos artropáticos que la ciprofloxacina. alta tasa de falla de cura bacteriológica) • Azitromicina (5 días. paradójicamente. cotrimoxazol y ácido nalidíxico se ha diseminado. en un ensayo clínico demostró que incrementa la seroconversión de anticuerpos anti-shigella41.81:495-502 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 118 . Ahmad SM. Guidelines for the control of shigellosis includings epidemics due Shigella dysenteriae type 1. Sarker P. Effects of zinc supplementation as adjunct therapy on the systemic immune responses in shigellosis. La OMS en sus guías de manejo de la shigellosis publicadas en el 2005. El uso de otras drogas como los aminoglucósidos. buena respuesta clínica. Roy SK. Azim T. Chisti J. 2005 pp 1-70 El ácido nalidíxico (aprobada por la FDA en niños) no es una buena opción porque produce resistencia más rápida y cruzada con las fluoroquinolonas y. Otras opciones efectivas. recomienda a las fluoroquinolonas como la droga de elección por las siguientes razones. Lamentablemente la resistencia a ampicilina. 5 días. La elección del antimicrobiano debe estar en base a los patrones de sensibilidad de shigella locales. et al. costo alto. buena respuesta de cura clínica y bacteriológica) World Health Organization.Todos los casos de disentería o shigellosis deben ser tratados con antimicrobianos. Este último. costo alto. costo accesible. costo alto. dejando muy pocas alternativas costo efectivas. Am J Clin Nutr 2005. pero sin olvidar la terapia de rehidratación oral y el uso de zinc. Ver Figura 119: Figura 119 Antibióticos para el tratamiento de la shigellosis • Ceftriaxona (IM. no son posibles debido a su elevado costo. además el costo es mayor al de las fluoroquinolonas.

Respecto a la potencial toxicidad de estas. al margen de su costo elevado. • Irónicamente. usando ciprofloxacina contra ceftriaxona en niños con shigellosis demostró un 1% de manifestaciones articulares. The use of fluoroquinolones in children. • Cuando se observó la lesión articular se presentó de días a semanas post exposición. nalidíxico y es la única aprobada en niños. Ver Figura 120. Curr Opin Pediatr 2006. Pediatr Infect Dis J 2002. publicó una revisión sobre el uso de fluoroquinolonas en niños. 42 The Zimbabwe. la droga con más efectos artropáticos es el A. lo cual desee el punto de vista de medicina basada en evidencia le quita jerarquía. tienen una alta tasa de falla de cura bacteriológica (hasta de 24% en algunos estudios) con posibilidad de recaída. reversibles al suspender el fármaco42. Multicenter. Bangladesh. no aleatorizados (evidencia insuficiente). La toxicidad de fluoroquinolonas reportada en animales.21:1136-41 43 Leivobitz E. double blinded clinical trial of short course versus standard course oral ciprofloxacin for Shigella dysenteriae type 1 dysentery in children. prospectivo. existe una revisión donde se realiza una crítica a las investigaciones donde se le atribuía una elevada producción de artropatías en niños. South Africa (ZIMBASA) Dysentery Study Group. Lancet Infect Dis 2003. • La lesión es reversible. Raymond J. Un estudio aleatorizado a doble ciego. en septiembre de 2006. La Academia Americana de Pediatría.Moulin F.3:537-46 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 119 . • Los efectos colaterales en niños son difíciles de estimar – La mayoría de los estudios son retrospectivos. es poco probable en niños tratados con un esquema corto (3 días). Las mencionadas investigaciones eran retrospectivas y en muchos casos no aleatorizadas. donde recomienda el uso de estas como tratamiento de segunda elección ante casos de shigellosis multiresistentes.44 .Chalumeau M.18:64-70 44 Gendrel D. Figura 120 Fluoroquinolonas en niños • Estudios en animales jóvenes mostraron toxicidad de los cartílagos articulares. con inmovilización y descontinuación del tratamiento. similar a la encontrada en animales jóvenes.Las cefalosporinas de tercera generación como la cefixima. randomized. no controlados. Fluoroquinolones in paediatrics: a risk for the patient o for the community?.43.

5. el 80% corresponde a niños menores de un año. fue: BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 120 . Estos casos se presentan a lo largo del año. la frecuencia de casos de rotavirus entre los niños hospitalizados por diarrea alcanza al 42% de los casos.cada 12 horas por 3 días Fuente: Cuadros de Procedimientos AIEPI-Nut Clínico BASES TÉCNICAS. Cada 12 horas por 3 días ½ comp. para la disentería. De los fallecimientos.cada 12 horas por 3 días 1 comp. está indicado solo cuando existe sangre visible en las heces diarreicas. El promedio de días de hospitalización es de 5 días. desde el año 2005 se viene realizando la vigilancia epidemiológica de diarreas producidas por rotavirus en 6 hospitales.de 250 mg ¼ comp. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Es muy importante remarcar que el tratamiento empírico con ciprofloxacina.cada 12 horas por 3 días ¾ comp. Esta vigilancia ha encontrado que del total de hospitalizaciones.4 Vacuna contra el rotavirus Con el propósito de incluir la vacuna contra el rotavirus en el esquema nacional de inmunizaciones. en 4 ciudades: La Paz.La dosis. con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud y siguiendo recomendaciones internacionales. se encuentra en la Figura 121. con un pico en los meses de invierno. de la ciprofloxacina. Esta información permite señalar que la carga de la enfermedad por rotavirus en Bolivia para el año 2006. la quinta parte (20%) corresponden a diarreas. El Alto.2. en disentería. en su mayoría en niños menores de dos años de edad. Figura 121 Ciprofloxacina en disentería EDAD 2 a 5 meses 6 a 11 meses 1 año a 2 años 2 años a menor de 5 años CIPROFLOXACINA Comp. con elevada demanda de atención de niños menores de cinco años. Cochabamba y Santa Cruz.

Por otro lado.Mortalidad y Morbilidad por Diarrea por Rotavirus . Figura 122 Carga estimada de la diarrea por Rotavirus en Bolivia EVENTO 534 . Esta mortalidad es mayor en los niños desnutridos. La enfermedad es más prevalerte en los menores de 12 meses.484 1:26 47. con elevado riesgo de muerte.. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 121 . no tienen el mismo impacto en la diarrea provocada por rotavirus. Todos estos datos apoyan la decisión tomada por el Programa Ampliado de Inmunizaciones de introducir la vacuna contra rotavirus en el esquema de vacunación para los niños menores de un año.570 1:5 FUENTE: IBMB-UMSA-PAI-OPS Por lo tanto. la carga de enfermedad por diarrea. nutrición. así como SRO. 1:307 1:26 1:5 Interpretación 1 de cada 307 es por diarrea por rotavirus RV) 1 de cada 31 hospitalizaciones es diarrea x RV 1 de cada dos consultas es por diarrea por RV Ver Figura 122. Las estrategias exitosas para combatir las enfermedades diarreicas y sus consecuencias. lavado de manos y otras medidas de higiene. edad en la que la susceptibilidad a la muerte es también mayor. para el sistema de salud es importante. como ser lactancia materna.2006 Evento Muertes Hospitalizaciones Consulta Carga de la Enf. Bolivia . puesto que se conoce que la incidencia de la enfermedad no se modifica de manera significativa al mejorar las condiciones higiénicas. la diarrea provocada por rotavirus se asocia a deshidratación y otras complicaciones por la elevada pérdida de líquidos.913 RIESGO 1:277 – 1:476 9.

seguridad y efectividad ambas son bastante parecidas y el costo. 4 y 6 meses de edad. Con lo que se espera que la vacunación contra rotavirus: reducirá la sobrecarga y costos de atención en los servicios de salud. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 122 . La vacuna contra el rotavirus no ha sido incorporada en los Cuadros de Procedimientos AIEPI-Nut. Comparat Inmmunol Mibrobiol Infect Dis 2007 El país ha que “Rotateq”. de eficacia. desde el punto de vista técnico. a los 2. sea la vacuna a ser incluida en el esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones (Figura 124). Figura 123 Características de las vacunas aprobadas contra RV Ref: Parez N. El Rotateq se administra en tres dosis vía oral. están disponibles dos presentaciones de vacuna contra rotavirus: “Rotarix” y “Rotateq”. es importante promocionarla en este documento técnico y reconocer su importancia. generará equidad en salud. ya que la decisión de su incorporación al PAI fue posterior a la finalización de la adecuación. favorecerá el desarrollo humano y contribuirá a alcanzar los objetivos de desarrollo del milenio. Figura 123. De todas maneras. reducirá la mortalidad infantil por diarrea. Rotavirus gastroenteritis: why to back up the development to new vaccines. es el mismo. aumentará los años de vida saludables.En el momento. en el momento.

Figura 124 RotaTeq BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 123 .

Fluoroquinolones in paediatrics: a risk for the patient o for the community?. Consejería Para la Alimentación del Lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. Lancet series on child development. Martorell R. Rivera J et al. Complementary feeding. Mejía M (Eds. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhea in children: systematic review. Curr Opin Pediatr 2006. Hahn S. Cordero D. Asworth A.BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA 1. 25(1):S99-S129 25. 75 (6):1062-71 7.39:7-10 18.int/childgrowth/standards/en/index. Arch Dis Child 2004. Family foods for breasted children. Chumlea WC. Chisti J. The Journal of Nutrition 1998. Dublin 8-10th October 2003 2.html 23. Am J Clin Nutr 2005. Rahman MJ. Food and Nutrition Bulletin 2004.81:495-502 27. November 2004 9. De Onis M. The use of fluoroquinolones in children. Raymond J. Collins S. Leivobitz E. Overview of Zinc Nutrition. Technical updates of the guidelines on the Integrated Management of Childhood Illness (IMCI): evidence and recommendations for further adaptations. Khara T. INE 2003 17. Onyango AW.15:246-52 3. Peerson JM. Approaches to manage severe malnutrition. and/or lower chest indrawing.1016/S0140-6736(06):69443-9 8. Community Based Therapeutic Care (CTC).S. Collins S. ENN report on the proceedings of an Inter-agency workshop. Asir T. Results of a multicentre descriptive study in Pakistan. Delayed breastfeeding initiation increases risk of neonatal mortality. Etiología de la disentería en niños bolivianos. Nisar YB. DOI10. et al.who. Garner P.sns. Food Nutr Bull 2004.Moulin F. Technical Consultation. Sarker P. 89:1049-54 4.Los nuevos patrones de crecimiento de la OMS.25(1) (suppl 1):S27 15. Rev Soc Bol Pediatr 2000.bo/viceministerio/deportes/promocion_salud/nutricion/ 26. D. Ashkenazi S. 28667. Myatt M. Cuadros de Procedimientos AIEPI Nut Clínico. BMJ 2001:323:81-5 20. Towner et al. Programa Desnutrición Cero del MSD: www.Chalumeau M. Effects of zinc supplementation as adjunct therapy on the systemic immune responses in shigellosis. OPS/OMS. Roy SK. Am J Clin Nut 2002. No2. Azim T. Technical Document #1. WHO 2005 24. Technical Background Paper for the Community based management of severe malnutrition in children. Brown KH. Bolivia 2007 12. Encuesta Nacional de Demografía y Salud. modificado el 25 de junio de 2007 14. MSD Noviembre 2006 13.gov. Qazi S.18:64-70 22. WHO 2005 6. 2004 5. Pediatrics 2006.117:380-6 16. Semin Pediatr Infect Dis 2004.). Effect of supplemental zinc on the growth and serum zinc concentrations of prepubertal children: a meta-analysis of randomized controlled trials. Shigella infections in children: new insights.3:537-46 19. 128(3):556-62 28. Zinc supplementation improves the growth of stunted rural Guatemalan Infants. Rivera J. The Lancet September 26. fast breathing. Gendrel D. ENN Special Supplement Series. Los nuevos patrones de crecimiento de la OMS: www. OMS 2007 11. Allen LH. Assessment and management of children aged 1-59 months presenting with whezze. Technical Consultation. et al. Van den Broeck J. Multicentre Growth Reference Study Group Measurement and Standardization protocols for anthropometry used in the construction of a new international growth reference. Ahmad SM.2006. International Zinc Consultative Group. Edmon KM. Geneve. Lancet Infect Dis 2003. Geneve. Assessment of the risk of zinc deficiency in population and options for its control. WHO 2000 10. Management of severe acute malnutrition in children. Yaejean K. January 2007 21. et al. Technical Background Paper for the Community based management of severe malnutrition in children. WHO 2005 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 124 .

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