AIEPI-Nut CLINICO

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BASES TECNICAS
Bolivia 2007

BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

Título AIEPI-Nut Clínico. Bases Técnicas Depósito Legal:...... Autores Dr. Dilberth Cordero Valdivia (Consultor) Dra. Martha Mejía Soto (OPS/OMS Bolivia) Dr. Gonzalo Mansilla (MSD) Dr. Héctor Mejía Salas (Consultor UNICEF) Dr. Adalid Zamora Gutiérrez (Consultor) Revisión Dra. Ana María Aguilar Liendo (Coordinadora Nacional del Programa Desnutrición Cero (MSD) ©Ministerio de Salud y Deportes 2007 Reproducción autorizada con licencia del Ministerio de Salud y Deportes Impreso en Bolivia

BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

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MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dra. Nila Heredia Miranda MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES Dr.Juan Alberto Nogales Rocabado VICE MINISTRO DE SALUD Dr.Jaime Zalles Uzin † VICE MINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD Sr.Milton Melgar Soruco VICE MINISTRO DE DEPPORTES Dr.Jorge Jemio Ortuño DIRECTOR GENERAL DE PROMOCION DE LA SALUD

BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

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es necesario recordar que. por una parte. interés y un verdadero compromiso para mejorar la salud de los más necesitados. lograr que estas intervenciones alcancen una cobertura universal y. principalmente si está actualizado y brinda respuestas eficaces y eficientes a las necesidades de la población. Si bien el conocimiento basado en la rigurosidad del método científico. es necesario contar con el conocimiento y los medios necesarios. Además. el conocimiento ancestral que radica. no debe ser despreciado y debe ser conocido. Dra. El gran desafío del sector salud es. Espero que la lectura de este documento sirva para rellenar algunos vacíos de conocimiento y que sea empleado para la formación de las nuevas generaciones de profesionales. en relación al impacto sobre la salud y nutrición de los niños y niñas. sobre todo de nuestros niños y niñas.Presentación Para enfrentar de manera decidida la desnutrición. ambos elementos carecen de relevancia si su actitud no demuestra calidez.Nila Heredia Miranda MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 3 . comprometidos con su pueblo. si bien. Este documento enfatiza en el conocimiento científico que sustenta las intervenciones brindadas mediante la Estrategia AIEPI-Nut y es el producto de una profunda revisión de publicaciones actualizadas y se basa en evidencias indiscutibles. es indispensable. en nuestro pueblo. el personal de salud debe tener un sólido bagaje de conocimientos y un elevado nivel de habilidades clínicas. muchas veces de manera poco visible. por otra. compatibilizar el conocimiento científico con el conocimiento tradicional.

.......................................................................................................................... INTRODUCCIÓN ................................ 15 MODULO 2................................................. 34 4...................... 63 4............................... 57 4.3 Tratamiento de la Desnutrición Aguda Moderada.................. 26 MODULO 3.................2................................................... 51 4.1 La posición y el agarre al pecho materno ........... 30 3....2 Evaluación de la Nutrición o Alimentación del Niño o Niña .............................................1 El Estudio Multicéntrico de la OMS .................................. 56 4..............................................................................................................................5 La efectividad del ATLU..................3.................1................................................................................2.....................................................................................1 El Nuevo Patrón de Crecimiento de la OMS.............5.....2 Problemas frecuentes con la lactancia materna .................. 13 1.3 Metanálisis..........5 Recomendaciones para la alimentación del menor de 5 años ........................1...2.................................................2 Evaluación nutricional......... 26 3................................................. 73 4......5.2............................... 55 4.............................................................5 Sistemas de clasificación de la desnutrición.....................1 Indicadores antropométricos...........2..................4 Riesgo Relativo (RR) . 49 4....................5 Razón de Probabilidad (Odds Ratios)................3........... 54 4................................1 Calidad de la prueba ............................1 La importancia de la lactancia materna ...1.........Contenido PARTE I................................................... 64 4....................2 Utilidad del resultado ...................4 Puntos de corte (o valores límite) ................................................................................. 62 4...........1 Poca leche ...............2 Qué indican los indicadores antropométricos....................................................... 42 4.............................................2 El Flujograma de la Atención Integral del AIEPI-Nut Clínico .2................1................. 74 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 4 ...... 31 3................................... 26 3.............................................4 La Desnutrición Crónica (Talla Baja) ................ 6 Introducción a las Bases Técnicas AIEPI-Nut Clínico ....................................4................................................... NOCIONES BÁSICAS PARA LA INTERPRETACIÓN ESTADÍSTICA ....1 Las adecuaciones del AIEPI-Nut Clínico .................... 32 MODULO 4.........................2... 47 4........1.................................1...2... 47 4.................. 58 4......................................2 El programa Desnutrición Cero del Sector Salud ................................................................................... 29 3............................................... 45 4........................................................ 13 1.......1 La desnutrición de la niñez en Bolivia......................3 La puntuación Z.4.............. 54 4........................ 34 4.......................6 Intervalo de confianza (IC) al 95% ...6 La tendencia del crecimiento.......2............................................................................................................................................................... 2006............1..... NUTRICIÓN .... 64 4...........................3..1 Problemas relacionados con el amamantamiento ...................................................................1........ 71 4............................. 41 4............................................................2................. 44 4.............. 9 1.....................1 Administración del ATLU para el tratamiento de la desnutrición aguda moderada no complicada...............................1 Tratamiento de la desnutrición crónica (talla baja) ............................................................................................................................ 45 4......... AIEPI-Nut CLÍNICO .5...................................................1 Evaluación del Estado Nutricional del Niño o Niña .........................2 Recomendaciones para el almacenamiento del ATLU ............................... 41 4............. 40 4...................................... 6 MODULO 1.............................. 74 4.1................ 16 2........1 Recomendaciones para el empleo del zinc ...................1 Los efectos de la desnutrición.........1 El Programa Intersectorial Desnutrición Cero ........... 26 3.................. LAS BASES TÉCNICAS .7 Signos clínicos de la Desnutrición Severa..............................1.....7 El Valor de ‘p’ ...2................... 21 PARTE II..4 Contraindicaciones ........................................................... ANTECEDENTES Y CONTEXTO .....................................................3..............................................................1..........................................3 Recomendaciones para el uso del ATLU ....................1.............................................................. 16 2..........................................................................................2..................................................................................................................... 9 1.........5...........................5.... 30 3............... 34 4..................3............

.................4 Los 10 mensajes clave de la alimentación complementaria .....................................2............................5..................................................2................................................2 Sales de rehidratación oral de baja osmolaridad................................5................ 103 MODULO 5....... 87 4................................3................ 93 4........................................2...1................. 105 5........................................ 107 5......................2.......2..................................4..................................3 Conducto lactífero obstruido y mastitis................1 La brecha de energía .............7 Nutribebé ® ....3..................... 94 4.................................................. 92 4...................5......5....................................2........... 78 4................................... 112 5.. 120 BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA................................................................. 124 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 5 .................................5 Llenando las brechas .....................................................5....................................5.2..... 90 4......................... 105 5...3...........................................4 Vacuna contra el rotavirus ..................... ENFERMEDADES PREVALENTES ......3 La brecha de la vitamina A...........2..................2.........2.........2.........1.......................3 Tratamiento de la disentería...........................................................................................3 Alimentación complementaria ...............................2.............5.........5...6 La alimentación perceptiva .2.................... 81 4.........................2 Enfermedad diarreica....................................................................................2 El bebé que llora mucho .......5........................................................ 82 4.2................................. 86 4....5...........1 El zinc y la diarrea .................2...4 Pezones adoloridos y fisuras del pezón ......... 76 4................5.......5.......................................1 El empleo del salbutamol en niños con sibilancias ............... 100 4................3...........................................................................5 Otros problemas del pecho .........3........5..............................................2........... 85 4...................1 Pezones planos e invertidos ...2 Ingurgitación del pecho ... 79 4.............3 Rechazo al pecho..................3.... 116 5..................5........... 107 5.

tanto de la desnutrición aguda (incluye la referencia para los casos severos). en especial el empleo del zinc y de las Sales de Rehidratación de baja osmolaridad. Ministra de Salud.PARTE I. • • • 1 AIEPI-Nut prioriza la identificación de la desnutrición aguda y crónica y emplea como patrón de referencia a los nuevos patrones de la OMS. para el manejo de la diarrea Incorporar y reforzar otros elementos que son importantes durante la atención del niño o niña que son llevados a los establecimientos de salud.” El equipo técnico responsable de la adecuación. las que fueron discutidas con los técnicos del Ministerio de Salud y Deportes. Los objetivos de la adecuación fueron: • Realizar un profundo reforzamiento del componente nutricional de la estrategia AIEPI. empleando los indicadores y los estándares de crecimiento apropiados1 Definir esquemas actualizados de tratamiento de la desnutrición. UNICEF) tanto nacionales como internacionales. alimentación complementaria). incorporando las nuevas recomendaciones internacionales. OMS. planteada por el Ministerio de Salud y Deportes de la actual gestión de Gobierno. y expertos agencias de cooperación (OPS. en un tiempo relativamente corto (de tres meses). que considere el proceso de la atención al niño o niña que son llevados a los establecimientos de salud (en especial en el primer nivel de atención) y que fortalezca las competencias del personal de salud para la promoción de las prácticas nutricionales clave (lactancia materna. en el momento de su posesión lanzó al país un enorme desafío “La principal meta es lograr la desnutrición cero en menores de cinco años. El 24 de enero de 2006. realizó una profunda revisión del contenido del componente clínico de AIEPI y de las evaluaciones del proceso de implementación y planteó una serie de propuestas de adecuación. en un plazo de cinco años…. tiene el propósito de responder de manera concreta a la lucha contra la desnutrición de la niñez. la Sra. Dra. como de la crónica (talla baja) Actualizar el diagnóstico y manejo de las enfermedades prevalentes. Nila Heredia. INTRODUCCIÓN Introducción a las Bases Técnicas AIEPI-Nut Clínico La adecuación del contenido técnico de la estrategia AIEPI que venía siendo aplicada en Bolivia desde 1996. apropiados para el primer nivel. difundidos el año 2006 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 . la prevención de la desnutrición y la identificación adecuada de los niños y niñas con desnutrición.

probablemente. tiene el propósito de presentar las principales adecuaciones de AIEPI-Nut y brindar mayor información sobre su contenido y sustento técnico. realizada desde su lanzamiento a la región (1996). salud oral. principalmente. Es prudente reconocer que algunos elementos incorporados son muy novedosos (por ejemplo el tratamiento de la talla baja para niños de 6 meses a menores de 2 años. Las adecuaciones dieron como resultado al AIEPI-Nut (AIEPI Nutricional). Además se realizaron validaciones en establecimientos de salud. evaluación del desarrollo. El presente documento “Bases Técnicas de AIEPI-Nut”. Valles y Llanos) Por otra parte. estos aspectos también serán corregidos en un tiempo razonable. se elaboró un video sobre la técnica apropiada para realizar la antropometría. El juego de instrumentos elaborados para AEPI -Nut consiste en: • • • Cuadros de Procedimientos AIEPI-Nut Clínico Guías de capacitación para facilitadores y participantes Formularios de registro AIEPI-Nut Clínico para niños/as de 7 días a menores de 2 meses y de 2 meses a menores de 5 años Instrumento de control de calidad de los cursos operativos AIEPI-Nut Clínico Instrumento de Seguimiento y Monitoreo después de la capacitación en AIEPI-Nut Clínico Cartilla para la madre: Recomendaciones nutricionales por regiones (Altiplano. OPS). una nueva revisión a mediano plazo. El documento no pretende realizar una revisión completa de todas las bases técnicas de AIEPI (por ejemplo clasificación de neumonía y otras). también será necesario. mediante las visitas de seguimiento después de la capacitación. representa la mayor y más profunda adecuación de AIEPI. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 7 . Por otra parte. empleando zinc) que requieren de un seguimiento específico y. identificar algunos puntos confusos o que causan problema durante la atención a los niños y niñas.por ejemplo. las habilidades de comunicación interpersonal. Sin lugar a dudas. etc. se enfoca. este video será empleado a nivel de la región de Latinoamérica y el caribe • • • • El proceso de adecuación incluyó talleres de revisión técnica con expertos nacionales (de las 9 SEDES) e internacionales (OMS. hacia los elementos novedosos de AIEPI-Nut y refuerza otros que son fundamentales para nutrición de la niñez (por ejemplo la lactancia materna). el AIEPI-Nut Clínico.

de manera resumida. la situación de la desnutrición de la niñez boliviana y los elementos centrales del Programa ‘Desnutrición Cero’ del Ministerio de Salud y Deportes. tablas o figuras. que resumen los elementos fundamentales de la descripción. El documento está organizado en dos partes. personal técnico y otras personas interesadas. Se espera que este documento se constituya en un material de referencia técnica para los facilitadores de AIEPI-Nut. se presentan diapositivas que contienen cuadros. tablas o figuras pueden ser empleados para realizar presentaciones ante audiencias técnicas interesadas. Estos cuadros. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 8 . Luego de cada sección descriptiva. Los temas de cada módulo son presentados de manera descriptiva. docentes de las escuelas formadoras de recursos humanos para la salud. por lo cual se adjunta un CD con las presentaciones en Power Point. enfatizando y sustentando ciertos mensajes clave. que contienen cinco módulos.Por otra parte presenta.

Country. En la Figura 1 se muestra un resumen de la magnitud de la desnutrición y anemia en menores de 5 años y en mujeres en edad fértil.4 (d) 51(d) 33. de las causas de la desnutrición y tener una idea cabal del desafío que implica la erradicación de la desnutrición. Regional and Global Estimates. según el caso individual. ANTECEDENTES Y CONTEXTO 1.2 % (b) 5.7 % (b) 1.MODULO 1. que tienen mayor o menor relevancia. 2006) (d)ENDSA 2003 Prevalencia (%) 9 (a) 32. la siguiente figura (Figura 2) muestra un esquema conceptual.1(d) 37(d) 42. elaborado por UNICEF en 1990. W HO. Aguilar AM.2 % (b) 1.1 La desnutrición de la niñez en Bolivia El principal problema de la niñez boliviana es la desnutrición crónica.5 de IMC) Desnutrición en embarazadas Anemia en niños menores de 2 años (grados leve. cuya manifestación (más evidente) es la talla baja para la edad. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 La desnutrición (en todas sus formas) es la manifestación de una serie de causas muchas de ellas estructurales que interactúan entre sí y. empleando el nuevo patrón de crecimiento de la OMS 2006 y los datos de la ENDSA 2003 (c)Cálculos propios (Zamora A. moderado y severo) Anemia en niños menores de 5 años (grados leve. Para tener una visión más integral. Figura 1 Magnitud de la Desnutrición y Anemia en Menores de 5 años y Mujeres en Edad Fértil en Bolivia Indicador Bajo Peso al Nacer Desnutrición crónica en menores de 5 años (T/E menor a -2 DE) Desnutrición global en menores de 5 años (P/E menor a -2DE) Desnutrición aguda en menores de 5 años (P/T menor a -2 DE) Desnutrición en mujeres en edad fértil (menor a 18.9 (d) 9 (c) 75. UNICEF 2004 (b)Prevalencia corregida. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 9 . moderado y severo) Anemia en mujeres en edad fértil Anemia en mujeres embarazadas Anemia en mujeres en período de lactancia (a)Low Birth W eight.4(d) BASES TÉCNICAS.

planteadas en el modelo de UNICEF. para la elaboración del nuevo patrón de crecimiento.Figura 2 Causas de la Desnutrición Infantil Desnutrición y desarrollo infantil inadecuado Manifestaciones Insuficiente consumo de alimentos Enfermedades Infecciosas Causas Inmediatas Inseguridad alimentaria en el hogar Inadecuadas prácticas de cuidado Limitado acceso a agua. Se puede observar que la velocidad de la reducción de la desnutrición crónica. permiten apreciar la evolución de la desnutrición durante los 15 años anteriores al 2003 (la próxima ENDSA será realizada el 2008). saneamiento y servicios de salud Causas Subyacentes Falta de Conocimientos y educación Recursos existentes: humanos. sobre todo en los 10 años anteriores a 2003. organizacionales y su control Causas Básicas Sistemas Políticos. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 10 . el tipo de ocupación. Marmot M (Eds. en menores de 5 años. empleado por las ENDSA y que era el patrón internacional recomendado antes del 2006 y el nuevo patrón de crecimiento. los estilos de vida. con detalle. etc. como ser: el efecto de pertenecer a una determinada clase social. desarrollado por la OMS4 y difundido el año 2006 (más adelante se comentarán. Social determinants of health: the solid facts. 4 Se refiere al Estudio Multicéntrico de la OMS.). 2nd edition. Económicos. USA. el apoyo social. se observa un peculiar interés en los determinantes sociales de la desnutrición. la exclusión social. ha sido muy lenta. Las ENDSA son realizadas a partir de un muestreo poblacional y sus resultados son significativos para un nivel de agregación departamental (Beni y Pando son considerados como una unidad). varios aspectos y las implicaciones de este nuevo patrón de crecimiento). económicos. La Figura 3 muestra esta tendencia. Culturales y Sociales Recursos Potenciales: medio-ambientales. WHO 2003 National Center for Health Statistics. Vale la pena aclarar que la figura mencionada emplea dos tipos de patrón de crecimiento: el del NCHS3. Las ENDSA (Encuestas Nacionales de Demografía y Salud).2 Estos determinantes sociales corresponden a las causas básicas. este estudio fue realizado en seis países de diferentes regiones del planeta. institucionales y humanos UNICEF. 1990 Actualmente. tecnológicos. 2 3 Wilkinson R.

empleando los patrones de crecimiento NCHS y OMS 2006 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Porcentaje (%) 1989 41.2 26. que profundizan las diferencias o brechas de la desnutrición. Talla para la edad.9 49.9 1994 34.4 35 42.7 37.4 41 34.8 28.1 22.7 34. muestra la prevalencia de la desnutrición crónica.6 17. por departamento.2 1998 33. menor a -2DE) en Bolivia.1 37 43.4 17. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 11 .8 2003 32.2 26. La Figura 4.5 29.6 27. por departamento Comparación entre el patrón NCHS y el nuevo patrón OMS 2006 <-2 DE. empleando los dos patrones de crecimiento (NCHS y OMS 2006) Figura 4 Desnutrición crónica.4 40 60 80 100 Porcentaje OMS 2006 NCHS/CDC En la Figura 5.3 31.7 28.Figura 3 Evolución de la Desnutrición Crónica (Talla/Edad.4 OMS 2006 NCHS Años de la encuesta (ENDSA) La distribución de la desnutrición de la niñez no es uniforme y presenta claras diferencias al interior del país. se presentan otros factores. ENDSA 2003 Beni/Pando Santa Cruz Tarija Potosí Oruro Cochabamba La Paz Chuquisaca 0 20 13.

con la población del Estudio Multicéntrico de la OMS. la desnutrición de la niñez en Bolivia: • • • • Afecta.). adecuada y oportuna alimentación complementaria. por características seleccionadas.2 38. sobre todo a la región altiplánica Es rural Afecta a los más pobres Los niños de madres con menor o sin instrucción formal.Figura 5 Prevalencia de la Desnutrición Crónica. En conclusión.2 Urbana Rural Valles Llanos Altiplano 48.2 20. adecuados cuidados de la salud.1 35. Esta afirmación puede ser verificada en la Figura 30. etc. ENDSA 2003 100 90 80 70 Porcentaje 60 50 40 30 20 10 0 Lugar de Residencia Región Pobreza Educación de la madre Quintil más pobre Sin educación 43.2 10 La desnutrición crónica.4 Quintil más rico 24. presentada más adelante.6 Con educación secundaria 52. que incluyó niños y niñas que vivían en condiciones ideales (alimentados con seno materno. a todo el país.4 18. caracterizada por la talla baja. la cual compara el crecimiento longitudinal de los niños bolivianos (empleando datos de la ENDSA 2003). desde un punto de vista epidemiológico comienza a manifestarse un poco antes de los 6 meses. son los más afectados Se inicia a edades tempranas Es una manifestación de la exclusión social en una sociedad no equitativa • • BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 12 .

1 Los efectos de la desnutrición La desnutrición tiene graves repercusiones individuales y. entre ellos Bolivia BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 13 . un enorme gasto y una menor productividad5 (Figura 6). el sector salud se convierte en un actor relevante para desarrollar actividades de abogacía y coordinación con otros sectores y.1. la desnutrición de la niñez implica una gran limitación hacia su desarrollo y. se vienen realizando estimaciones del costo de la desnutrición en varios países de la región. también sociales. dependiendo de su magnitud. para plantear y desarrollar estrategias orientadas a mejorar los servicios de promoción de la salud y nutrición.1. con la comunidad organizada y sus actores sociales. con el apoyo de la CEPAL. su rol es fundamental. por una parte. Para los países en vías de desarrollo. Por otra parte. en términos económicos. fundamentalmente. prevención de la desnutrición y de las enfermedades prevalentes y mejorar la calidad de la atención frente a los problemas de salud y nutrición. de manera directa.2 El programa Desnutrición Cero del Sector Salud Si bien el Sector Salud tiene una relativa y limitada capacidad para enfrentar. 5 Actualmente. Figura 6 Efectos de la desnutrición Altos costos (privados y públicos) COSTOS DIRECTOS Menor productividad Deserción/ausentismo laboral Problemas de inclusión social Elevada mortalidad Elevada morbilidad aguda y crónica Limitación en desarrollo cognitivo y psico-motor Bajo rendimiento y logros académicos DESNUTRICIÓN Modificado de CEPAL 2006 1. las causas básicas y las determinantes sociales de la desnutrición. La Figura 7 presenta el Modelo Conceptual del Programa Desnutrición Cero del Ministerio de Salud.

. del I y II nivel.sociales •SEDES •ONGs •Esc. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 14 . Lactancia materna. tiene un fuerte enfoque hacia la prevención de la desnutrición crónica (talla baja). Promoción del consumo de micronutrientes (Chispitas Nutricionales. SECTOR SALUD Internacional •Compromiso para cumplir los ODM •Importante apoyo Internacional (NNUU) Nacional •Apoyo político •Estrategia AIEPI institucionalizada •Existe Seguro Público (SUSALUD) •Participación multisectorial •Local y familiar •Gobiernos municipales comprometidos •Organizaciones sociales fortalecidas y comprometidas •Elevada prevalencia de DNT Crónica en la niñez •Alta prevalencia de anemia en embarazadas •Malas prácticas de alimentación complementaria •Alta prevalencia de enf. Las principales estrategias. Fortalecimiento de la capacidad institucional para la atención nutricional y de las enfermedades prevalentes de los niños/as menores de 5 años e identificación y tratamiento de niños desnutridos. (4)CONAN: Consejo Nacional de Alimentación y Nutrición. a través de la estrategia AIEPI-Nut Comunitario.Figura 7 MODELO CONCEPTUAL . identificar y tratar a los niños/as y embarazadas con desnutrición El personal de salud. (6)DNT: Desnutrido/a DC/Mar/2007 En este modelo se pueden apreciar las diferentes líneas de acción. suplementos de micronutrientes y los alimentos fortificados Priorización de municipios a ser intervenidos (VAM)(1) Definición de intervenciones del Sector Salud •AIEPI-Nut (Clínico y Comunitario) •UNIs (2) •Promoción del Alimento Comp. MONITOREO Y EVALUACIÓN CONTEXTO INSUMOS PROCESO PRODUCTOS RESULTADOS IMPACTO REF: (1)VAM: Vulnerabilidad a la Inseguridad Alimentaria. las intervenciones principales son el AIEPI-Nut Clínico. que el Programa ‘Desnutrición Cero’ del Sector Salud. para contribuir a la erradicación de la desnutrición y a mejorar la salud de la niñez y de la embarazada.. infecciosas •Pobre calidad y cobertura de los servicios de salud •Bajo nivel educativo •Débil capacidad de gestión a todo nivel •Discriminación por género •Baja cobertura de atención calificada del embarazo y parto Abogacía a: •Municipios •Org. El Programa Desnutrición Cero. suplementación con micronut. consumen los alimentos complementarios.formadoras de RRHH (pre y postgrado) •Otros sectores Proceso de planificación y gestión local participativa para el apoyo al PD0 a nivel municipal Actores sociales promueven las prácticas nutricionales (AIEPI Nut Comunitario) Madres/padres de menores de 5años conocen: •Prácticas clave de nutrición y salud •Alimentos complementarios para el niño/a y la embarazada) •Micronutrientes •Alimentos fortificados Personal de salud •Aplica AIEPI Nut Clínico •Promueve lactancia materna •Aplica el manejo del DNT agudo grave Madres/padres y familias aplican prácticas clave de nutrición y salud. capacitación e investigación La letalidad por DNT Aguda Grave se ha reducido a menos del 5%.PROGRAMA DESNUTRICIÓN CERO. orientadas a la erradicación de la desnutrición son: • • • Promoción de las mejores prácticas de alimentación y cuidado de los niños y niñas. (3) CCC: Comunicación para el cambio de comportamiento. con participación social. insumos. fortificación de alimentos •Est. Vitamina A. viene realizando para el logro de resultados a nivel de las familias y comunidad. así como en los establecimientos de salud. (2) UNI: Unidad de Nutrición Integral. previene la desnutrición. (5) CODAN: Consejo Departamental de Alimentación y Nutrición. identifica y trata apropiadamente la desnutrición (aguda y crónica Se ha contribuido a reducir la desnutrición y en menores de 5 años y en mujeres embarazadas Proceso de acreditación de los Hospitales Amigos de la Madre y del Niño y de las Unidades de tratamiento del Desnutrido Grave Definición de: Materiales. alimentación complementaria) •Alimento Complementario para niños de 6-23 m (NutriBebé) y complemento nutricional para embarazadas desnutridas •Suplementación con micronutrientes a niños y embarazadas •Alimentos fortificados Proceso de mejora de las competencias del personal de salud para promover las prácticas nutricionales apropiadas. para lo cual. equipo Proceso de implementación de las UNI UNIs •Promocionan prácticas clave a la comunidad •Realizan vigilancia. las Unidades de Nutrición Integral (UNI) y el manejo estandarizado del desnutrido severo en hospitales de referencia. zinc) y del alimento complementario Nutribebé® para niños de 6 a 24 meses y de otro complemento nutricional para mujeres embarazadas desnutridas. la Iniciativa Hospitales Amigos de la Madre y el Niño (IHAMN). promociona las prácticas clave para la nutrición. en Hospitales de III nivel SEGUIMIENTO. seguimiento. CCC(3) •Acreditación •Coordinación con CONAN(4) Promoción masiva e interpersonal de: •Prácticas apropiadas para la nutrición y salud (Ej. apoyada con la comunicación interpersonal.

A nivel departamental. etc. lo hace el Consejo Municipal de Alimentación y Nutrición (COMAN). 1. del MSD. o determinantes del problema: dotación de agua segura. prioriza a las comunidades más vulnerables. Comunitaria e Intercultural”.S. 6 De acuerdo al D. a todo nivel. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 15 . Presidente de la República y está conformado por los 11 ministros de las carteras más involucradas con la temática alimentaria nutricional y por representantes de la sociedad civil organizada6. sino también en las causas. a nivel municipal. La representación del MSD. promoción y prevención. para las prestaciones del Seguro Público (SUSALUD) y promueve la formación de recursos humanos calificados. incrementa el número de atenciones y el rango de edad. detección. El CONAN realiza un trabajo coordinado entre los distintos ministerios e instituciones del gobierno. desde el nivel nacional. de la misma manera. incorpora la dimensión intercultural en la atención.La presente gestión. por el Consejo Nacional de Alimentación y Nutrición (CONAN). la familia y la comunidad. que modifiquen y mejoren la alimentación del niño. buscando que la población boliviana viva con dignidad y que logre una mayor y mejor expectativa de vida.1 El Programa Intersectorial Desnutrición Cero El enfoque intersectorial para la erradicación de la desnutrición está siendo promovido. incorpora a la comunidad organizada y a sus líderes en la gestión de la salud. 28667. educación alimentaria nutricional y en salud. que es presidido por el Sr. promueve un mayor acercamiento de los servicios a la comunidad. El Programa Desnutrición Cero se halla enmarcado en el Modelo de Salud Familiar y Comunitaria. desarrolla su accionar en el marco del enfoque de la “Salud Familiar.2. modificado el 25 de junio de 2007. tratamiento y rehabilitación de niños/as desnutridos. seguridad y soberanía alimentaria. tiene el rol de Secretaría Técnica. el cual privilegia la promoción de la salud. en las diferentes instancias multisectoriales. buscando optimizar el uso de recursos e intervenir no sólo en la prevención. es el Consejo Departamental de Alimentación y Nutrición (CODAN) el que asume el rol intersectorial y. proyectos productivos locales.

7. de la desnutrición agua y crónica en el niño mayor de 2 meses a menor de 5 años de edad. El cambio y adecuación más importante es la identificación. que se ha venido aplicando en Bolivia desde el año 1997. 2.Verificar Estado de Vacunación 11. AIEPI-Nut Clínico AIEPI Clínico 1.MODULO 2. 4. Definir conducta c/ el niño Desnutrido agudo moderado 9. 5. 6. 8. Síntoma Principal : Diarrea 6. para la atención del niño o niña menor de cinco años en los establecimientos de salud principalmente de primer nivel de todo el país. empleando los indicadores Peso para la Talla y Talla para la Edad respectivamente. Esta adecuación ha modificado la secuencia de evaluación del niño de 2 meses a menor de cinco años. Se ha mantenido el seguimiento de la tendencia de crecimiento.1 Las adecuaciones del AIEPI-Nut Clínico Comparado con el AIEPI Clínico. 9. clasificándose el crecimiento línea como apropiado o inapropiado. Síntoma Principal: Tos 5. El indicador Peso para la Edad ha sido restringido para la evaluación del estado nutricional del niño o niña menor de 2 meses. fiebre y problemas de oído (Figura 8). diferenciada. Evaluar la Talla del Niño (T/E) 4. el AIEPINut Clínico presenta varios cambios. Determinar Desnutrición aguda (P/T) y/o anemia 3. pero con la curva de talla para la edad. Síntoma Principal: Fiebre 7. posteriormente.Nut. Signos de Peligro en General 2. 3. Evaluar Otros Problemas BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 16 . Figura 8 Diferencias en la secuencia de evaluación AIEPI Clínico vs. luego de la evaluación de los signos de peligro en general. diarrea. de mejor manera. El AIEPI. con el AIEPI Neonatal. actualizaciones y se vincula. promueve la verificación del estado nutricional y. Evaluar Desarrollo 10. Signos de Peligro en General Síntoma Principal: Tos Síntoma Principal : Diarrea Síntoma Principal: Fiebre Síntoma Principal: Problema de Oído Verificar Desnutrición (P/E) y anemia Evaluar Desarrollo Verificar Estado de Vacunación Evaluar Otros Problemas AIEPI-Nut Clínico 1. la evaluación de los síntomas principales tos. Síntoma Principal: Problema de Oído 8. AIEPI-Nut CLÍNICO 2.

fue formulado luego que la adecuación de AIEPI-Nut había concluido. es la promoción del Nutribebé. en la guía del facilitador se ha incorporado una sesión sobre técnicas para lograr una comunicación interpersonal efectiva. para los niños de 6 a 24 meses de edad. como consecuencia lógica de la adecuación. con el empleo del ATLU (Alimento terapéutico listo para el uso) bajo supervisión de la Unidad Nutricional Integral (UNI) de cada red de salud. que es un alimento complementario fortificado. Como se mencionó antes. se han incorporado tratamientos nuevos para la clasificación de desnutrición aguda moderada. La adecuación ha incorporado los nuevos estándares de crecimiento. Figura 9 Adecuaciones AIEPI-Nut Clínico • Fortalecimiento de Comunicación Interpersonal • Incorporación de los indicadores Peso/Talla y Talla/Edad para la identificación y seguimiento de la desnutrición • Incorporación de las nuevos estándares de crecimiento de la OMS (2006) Por otra parte. este es el motivo por el cual en AIEPI-Nut no se menciona este nombre registrado y se le da el denominativo genérico de ‘Alimento Complementario’ BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 17 . al manejo indicado. con las indicaciones de re-evaluación y seguimiento. producto del Estudio Multicéntrico de la OMS (Figura 9). Para el desnutrición aguda leve. en los Cuadros de Procedimientos. para lo que se debe utilizar un formulario nuevo: el Formulario de Seguimiento Nutricional. el empleo del Nutribebé es promocionado en AIEPI-Nut 7 (Figura 10). que permite ver si el niño desnutrido esta respondiendo o no. una de las estrategias del Programa Desnutrición Cero. 7 El nombre registrado de ‘Nutribebé’. se tienen recomendaciones de alimentación adecuadas para cada edad. tanto para el desnutrido agudo moderado como leve.La adecuación del AIEPI-Nut Clínico ha considerado la necesidad de reforzar la comunicación interpersonal con el cuidador o cuidadora del niño.

con énfasis en momentos críticos • Tratamiento y seguimiento en servicio de Desnutrición Moderada sin complicaciones y desnutrición leve • Empleo de suplementos nutricionales • Empleo del Alimento Terapéutico Listo Para el Uso (Desnutrición Severa. considerando recomendaciones por semana. para evaluar adecuadamente el estado nutricional de las niñas y niños. Se ha mantenido la evaluación de anemia grave basada en palidez palmar severa conjuntamente con desnutrición aguda severa. Se ha ampliado y mejorado los cuadros de recomendaciones de alimentación para el niño para las diferentes edades. con soluciones para los problemas de lactancia mas frecuentes. de esta manera se puede definir si el niño o niña con desnutrición moderada tiene o no complicaciones. para favorecer una ablactación adecuada. Para la talla baja en el niño menor de dos años. se introduce el tratamiento con zinc. se ha incluido nuevos cuadros para el período de introducción de alimentos diferentes a la leche materna en la dieta del niño. esta clasificación ha sido eliminada. se enfatiza en la lactancia materna exclusiva para el niño menor de seis meses. mientras se refiere. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 18 . esta clasificación requiere referencia inmediata.Figura 10 Adecuaciones AIEPI-Nut Clínico • Promoción de prácticas nutricionales adecuadas. Desnutrición Moderada sin complicaciones • Promoción del uso del Alimento Complementario (NutriBebé) En la secuencia de evaluación. Debido a la distribución universal de hierro en forma de “chispitas nutricionales” a partir de los seis meses de edad y a la dificultad de estandarizar la evaluación palidez palmar leve para anemia leve. En los anexos de los Cuadros de Procedimientos se tiene las diferentes curvas de crecimiento. se deja pendiente el manejo del niño con desnutrición aguda moderada. hasta la conclusión de toda la evaluación del niño. De la misma manera. En los cuadros correspondientes a las recomendaciones para la alimentación del niño.

en caso de que estén presentes. introduciendo el zinc como parte fundamental para el manejo estandarizado de todos los tipos de diarrea y la utilización de las Sales de Rehidratación Oral de baja osmolaridad en los planes de rehidratación (Figura 11). al cotrimoxazol. Las bases técnicas que sustentan la decisión del empleo de la ciprofloxacina. el empleo de salbutamol. este BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 19 . En el síntoma principal fiebre. Figura 11 Adecuaciones AIEPI –Nut Clínico • Palidez palmar intensa solamente • Actualización del manejo de la diarrea – SRO de baja osmolaridad – Empleo de zinc – Ciprofloxacina para disentería • Manejo de sibilancias antes de clasificar IRAs • Zonas de malaria (con y sin riesgo) • Actualización del tratamiento para malaria Para la disentería se ha reemplazado el uso del cotrimoxazol por ciprofloxacina. durante 3 días. En el problema de oído. antes de evaluar la presencia de dificultad respiratoria. debido a la incrementada resistencia. permitirá determinar el tratamiento específico para el Plasmodium falciparum o vivax.En la evaluación del síntoma principal tos. son presentadas en detalle más adelante. También se consideró la rapidez con la que esta bacteria puede adquirir resistencia frente al ácido nalídixico. se ha actualizado el manejo de las distintas clasificaciones. el costo y la facilidad de administración por vía oral es otra ventaja. y zonas sin riesgo. dysenterae. del S. mediante inhalación. recomendándose el uso de ciprofloxacina en gotas óticas. se considera solo dos escenarios para la malaria. se ha actualizado el manejo de la clasificación Infección Crónica de Oído. se ha incluido la evaluación rutinaria de la presencia de sibilancias y. En el caso de la diarrea. debiendo utilizarse a partir de ahora la ceftriaxona. puesto que la obligación de realizar la gota gruesa en todo niño con sospecha de la enfermedad. También se ha modificado el antibiótico de tratamiento pre-referencia de los casos de enfermedad febril grave. Por otra parte. zonas con riesgo de malaria.

Se reconoce que esta es una evaluación bastante básica y que. sin embargo. se ha incluido. en este momento se define su manejo. la evaluación de la salud oral del niño. se indica el ATLU y el seguimiento correspondiente. así como para el momento de la erupción dentaria (Figura 12). en el futuro. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 20 . En los cuadros que corresponden a Tratar al Niño. en AIEPI-Nut se utilizan los hitos de desarrollo que figuran en el Carnet de Salud Infantil. debe ser mejorada. de los Cuadros de Procedimientos. En caso contrario. solución de rehidratación oral o antimaláricos. desde que inicia la dentición. debe ser referido inmediatamente. si no tiene otra clasificación asociada que requiera de antibióticos. Si al comenzar la evaluación del niño.tratamiento cuenta con una fuerte evidencia técnica. por su riesgo. también se encuentran las recomendaciones de alimentación al niño enfermo En AIEPI Nut Clínico se ha introducido un cuadro con Recomendaciones para el Transporte de niños referidos al hospital. Figura 12 Adecuaciones AIEPI-Nut Clínico • • • • Salud Oral para el niño/a y la madre Salud de la madre Desarrollo Recomendaciones para referencia a Hospital de Referencia • Indicaciones para referencia a UNIs (Unidades de Nutrición Integral) En los Cuadros de Procedimientos. el cual. con recomendaciones para el cuidado de la misma. de manera que en AIEPI-Nut se recomienda su empleo si existe disponibilidad del antibiótico. en el AIEPI-Nut Clínico. así como otro cuadro referido a la administración de oxígeno y colocación de catéter nasofaríngeo para administrar oxigeno. Para la evaluación del desarrollo del niño o niña. se identificó la presencia de desnutrición aguda moderada. se trata de un niño desnutrido agudo moderado complicado. no ha sido incorporado al Seguro Universal de Salud.

se ha incluido un cuadro referido a recomendaciones de cuidados generales para el niño de esta edad. cianosis o palidez e ictericia generalizada. que esta en el AIEPI Neonatal. como ser mantenimiento de la temperatura. La justificación técnica de la mayoría de estas adecuaciones es presentada. relacionando la evaluación del niños a partir de los 7 días con la del niño menor de 7 días. quejido espiratorio.2 El Flujograma de la Atención Integral del AIEPI-Nut Clínico La Figura 14 presenta una visión general del flujograma para la atención del niño o niña de 2 meses a menor de 5 años de edad. el AIEPI Nut ha incluido la búsqueda de signos como respiración lenta. con detalle. La siguiente lista (Figura 13) presenta los materiales de apoyo que facilitan la capacitación y aplicación del AIEPI-Nut Clínico y que se encuentran disponibles en el Ministerio de Salud y Deportes Figura 13 Materiales de apoyo • • • • • • • • • • Cuadro de procedimientos AIEPI-Nut Clínico Formularios de registro Formulario de seguimiento nutricional Manual del facilitador Manual del Participante Fichas para la práctica clínica Cuadernillo para la madre Video de antropometría Lineamientos e Instrumento de Seguimiento y Monitoreo Base de datos para Seguimiento y Monitoreo 2. aleteo nasal. más adelante.En la evaluación del niño de 7 días a menor de dos meses. de acuerdo a la sistematización del AIEPI-Nut Clínico. para la identificación del niño con infección bacteriana grave. para las clasificaciones que lo requieran. En el manejo de pre-referencia se administra ceftriaxona. limpieza y lactancia materna. hipotermia. En los cuadros de tratar al niño de 7 días a menor de dos meses. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 21 .

Figura 14 Flujograma AIEPI-Nut Clínico FLUJOGRAMA DE LA CONSULTA INTEGRAL (AIEPI-Nut PARA LA ATENCIÓN AL MENOR DE -Nut) 5 AÑOS EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD IDENTIFICACION Solicitar el Carnet de Salud Infantil (CSI) Anotar el nombre y los datos iniciales en el formulario de registro Tomar y anotar el peso y talla del niño(a) Anotar el peso y talla en el CSI y en el formulario de registro Tomar y anotar la temperatura Ingreso del niño/a al servicio CONDUCTA En presencia de enfermedades prevalentes •Referencia en caso necesario •Tratamiento ambulatorio de la desnutrición •Tratamiento según clasificaciones •Orientación: •Cuidados en el hogar •Alimentación para el niño enfermo •Cuando volver de inmediato EVALUAR Y CLASIFICAR APLICANDO AIEPI-NUT (LLENAR DE ACUERDO A LA SECUENCIA DEL FORMULARIO DE REGISTRO DE AIEPI-Nut Nut) Nut Preguntar. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 22 . Conducta Registro Este paso contempla la filiación del niño y la obtención de datos esenciales (Figura 15). Evaluación y clasificación 3. ¿por qué trajo al niño (a)? Buscar los cuatro signos de peligro en general: •¿NO puede beber o lactar? •¿Vomita todo lo que ingiere? •¿Ha tenido convulsiones? •¿Está letárgico o incosciente? Evaluar y determinar el estado nutricional del niño(a) •Desnutrición aguda •Talla baja Buscar y evaluar los síntomas principales •Tos o dificultad para respirar •Diarrea •Fiebre •Problemas de oído Reclasificar al niño que tiene desnutrición aguda moderada Buscar y evaluar •Antecedentes de vacunación •Desarrollo psicomotriz •Otros problemas Cuidados preventivo promocionales Recomendaciones alimentarias •Lactancia materna •Alientación complementaria Vacunación Administración de Vitamina A Hierro Mebendazol Estimulación temprana Cuándo volver a consulta integral Cuándo volver de inmediato BASES TÉCNICAS. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Este flujograma esquematiza tres pasos para la atención del niño o niña a partir de su ingreso al establecimiento de salud: 1. Registro 2.

antropometría). En este formulario se anota el nombre y datos generales del niño. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Se debe llenar un nuevo formulario de registro de AIEPI–Nut. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 23 . tanto para consulta nueva como la repetida. Como parte de este paso. siguiendo la sistematización de los Cuadros de Procedimientos de la estrategia AIEPI – Nut (Figura 16). peso y la talla obtenidos de acuerdo a las técnicas estandarizadas de antropometría y se toma y registra la temperatura axilar. de acuerdo a la edad del niño o niña. Paso de Evaluación y Clasificación En este paso de la atención. se solicita a la madre o cuidador el Carnet de salud infantil para su análisis respectivo y completar la información general.Figura 15 Registro BASES TÉCNICAS. síntomas. se realiza la evaluación y clasificación en base a ciertos criterios (signos.

tanto para el niño sano como el niño enfermo. y el consumo de micronutrientes (Figura 17). se constituye en una transversal de la estrategia y no solo en un componente. se la realiza inmediatamente después de la evaluación de signos de peligro en general. la evaluación de la nutrición y su repercusión en el estado de salud. Este paso de la atención se completa con la evaluación de la alimentación y otros aspectos del estado de salud. de acuerdo a los nuevos estándares de crecimiento.Figura 16 Evaluar y Clasificar BASES TÉCNICAS. Luego. Aquí se concentran las recomendaciones de tratamiento de acuerdo a la clasificación o las medidas preventivo–promocionales. Posteriormente. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 24 . En ambos casos se promueve prácticas claves de alimentación de acuerdo a la edad. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 La evaluación del estado nutricional de los niños y niñas de 2 meses a menores de 5 años. Siguiendo esta sistematización. se realiza la evaluación de los síntomas principales de las enfermedades prevalentes y luego se completa la clasificación de los niños y niñas que tienen desnutrición aguda moderada. se determina la presencia de desnutrición aguda y crónica. Paso de Conducta Este es el último paso de la atención durante una consulta. considerando la presencia de complicaciones.

BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 25 . al cuidador o cuidadora.Figura 17 Conducta BASES TÉCNICAS. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Esta es la secuencia de la atención durante la visita del niño o niña del establecimiento de salud. otro paso importante consiste en la recomendación. de la visita de seguimiento o control.

es necesario revisar. Figura 18 Interpretación estadística •Calidad de la prueba Sensibilidad Especificidad Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo •Utilidad del resultado •Metanálisis •Medidas de significación estadística Riesgo Relativo Razón de probabilidad (Odd Ratio) Intervalo de confianza Valor de ‘p’ 3. 3. que sustentan las bases técnicas de AIEPI-Nut. brevemente. examen de laboratorio. el cual es una prueba reconocida y que diagnostica efectivamente la condición. síntoma. El valor predictivo negativo indica la probabilidad de que el paciente este sano dado que dio negativo a la prueba (valor post-test).PARTE II. etc. principalmente. LAS BASES TÉCNICAS MODULO 3. algunos conceptos y definiciones relacionados con la interpretación estadística aplicada al campo de la salud. NOCIONES BÁSICAS PARA LA INTERPRETACIÓN ESTADÍSTICA Para comprender los resultados de los diferentes estudios y revisiones. ver Figura 18. con fines diagnósticos.2 Utilidad del resultado El valor predictivo positivo indica la probabilidad de que el paciente tenga realmente la enfermedad dado que dio positivo a la prueba (valor post-test). Se realizan comparando una prueba (puede ser un signo. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 26 .1 Calidad de la prueba Las pruebas de sensibilidad y especificidad son empleadas.) contra un gold estándar (estándar de oro). La comparación permite medir la capacidad de diagnosticar correctamente a quien tiene la enfermedad (sensibilidad) y quien no la tiene (especificidad).

BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 27 . En la Figura 20 se presenta el ejemplo. Por el otro lado. Los resultados se analizan en una tabla de 2x2. comparando los resultados de la evaluación clínica con el cultivo de exudado faríngeo (el cultivo sería el gold estándar). cuando el diagnóstico clínico indique que el o los casos no corresponden a una faringitis estreptocócica y el resultado del cultivo sea negativo. resume estos conceptos. tendrá buena especificidad (verdaderos negativos). La sensibilidad será más alta cuando el diagnóstico clínico de faringitis estreptocócica coincida con un mayor número de cultivos positivos (verdaderos positivos). Figura 19 Definiciones Calidad de la prueba • Sensibilidad: probabilidad de que una prueba diagnóstica informe positividad cuando dicha enfermedad efectivamente esté presente (verdaderos positivos) • Especificidad: probabilidad de que una prueba diagnóstica informe negatividad cuando dicha enfermedad en efecto esté ausente (verdaderos negativos) Utilidad del resultado • Valor predictivo positivo: probabilidad de que la enfermedad esté presente dado que el resultado de la prueba es positivo (valor post test) • Valor predictivo negativo: probabilidad de que la enfermedad este ausente dado que el resultado de la prueba es negativo (valor post test) 14 Un ejemplo: Se puede medir la capacidad de diagnosticar correctamente la faringitis estreptocócica mediante signos clínicos (prueba diagnóstica).La Figura 19.

especificidad. tienen el riesgo de omitir casos con BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 28 . Valor Predictivo Positivo y Negativo. • Especificidad: Diagnosticados como sanos o virales con cultivo negativo • Valor predictivo positivo: probabilidad de tener la enfermedad dado el resultado positivo del test (Diagnóstico clínico de faringitis estreptocócica) • Valor predictivo negativo: probabilidad de no tener la enfermedad. empleando los valores de las celdas a (verdaderos positivos). AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 21 En la práctica. sin embargo. dado el resultado negativo del test (Diagnóstico clínico de que NO tiene faringitis estreptocócica) Enfermedad Presente Ausente Valor Predictivo Positivo + Prueba a b c d Sensibilidad Especificidad Valor Predictivo negativo 15 La Figura 21 muestra el cálculo de la sensibilidad. se pretende seleccionar pruebas con elevada sensibilidad y especificidad (mayores al 60%). b (falsos positivos). pese a una elevada especificidad. c (falso negativo) y d (verdadero negativo). Figura 21 Tabla 2 X 2 (continuación) Sensibilidad = 67% Especificidad = 53% Fórmula: S = a/a+c E = d/b+d Enfermedad + + Prueba – a c b40 d 10 5 15 50 50 100 Total – Valor Predictivo Positivo = 20% Valor Predictivo Negativo= 90% Fórmula: VP (+) = a/a+b VP (-) = d/c+d 45 85 BASES TÉCNICAS. Las pruebas con sensibilidad baja.Figura 20 Ejemplo Tabla 2 X 2 Ejemplo: Identificar mediante diagnóstico clínico faringitis estreptocócicas contra cultivo de faringe • Sensibilidad: Diagnosticados clínicamente como faringitis estreptocócica con cultivo positivo.

con el cual llegan a una conclusión. • Proporciona información fiable en ausencia de resultados definitivos. Los extremos de las barras horizontales representan al valor mínimo y máximo del intervalo de confianza del 95% de los Riesgos Relativos u Odds Ratios de los estudios individuales. mediante el metanálisis se incrementa el poder estadístico del resultado y hace que el resultado sea más generalizable. Estos estudios son realizados. Cuando las barras horizontales tocan la línea vertical central significa que el resultado no es significativo. cuando existe discrepancia respecto a un tema y cuando las muestras individuales de los estudios son pequeñas. Su resultados. se prefiere considerar de manera prioritaria a la sensibilidad de las pruebas. pues no se sabe con una certeza del 95%. • Aumenta el poder estadístico y dilucida algunas contradicciones en resultados.enfermedad. conjugado de todos. a la derecha (en contra del tratamiento probado). desde el punto de vista de salud pública. En general. con el propósito de obtener un solo resultado estadístico. • Combina datos adecuadamente para encontrar una respuesta a una pregunta importante en información acumulativa que se encuentra presente en la literatura. principalmente. • Estima la magnitud del efecto en términos de 17 significación estadística e BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 29 . 3. Ver Figura 22.3 Metanálisis Los metanálisis son revisiones sistemáticas de la literatura que reúnen varios estudios (principalmente ensayos clínicos controlados). Figura 22 Metanálisis • Revisión estructurada y sistemática de la literatura que combina datos de estudios independientes para obtener un resultado cuantitativo integrado. en forma gráfica. Los metanálisis finalmente obtienen un solo resultado combinado de todos los estudios individuales denominado “Pooled”. generalmente son presentados en una barra vertical (que representa el 1 de NO diferencia a favor o contra el tratamiento probado) y varias barras horizontales (estudios independientes) que se colocan a la izquierda (a favor del tratamiento). si está a favor o en contra del tratamiento.

– Refleja el riesgo de la totalidad de la población • Riesgo relativo – 1: Ninguna diferencia entre expuestos y no expuestos – < 1: Menor riesgo o factor protector – > 1: Mayor riesgo o factor de riesgo 18 3. Pero en general se recomienda usar la terminología anglosajona de OR para no causar confusiones. Los RR mayores a 1 son factores de riesgo o incrementan la posibilidad de ocurrencia del evento. Se consideran un aproximado estadístico al RR y se BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 30 . Como factor de riesgo se entiende a aquellos factores que incrementan la posibilidad de la ocurrencia de un evento (generalmente enfermedad). – Sólo lo calculan los estudios de cohorte.3. El Riesgo Relativo (RR) es una medida de asociación estadística que expresa cuántas veces es más probable que las personas expuestas a un factor de riesgo se enfermen o desarrollen un evento adverso. Figura 23 Riesgo Relativo • Expresa el riesgo de padecer un evento cuando uno esta expuesto a un factor de riesgo comparado con los no expuestos.5 Razón de Probabilidad (Odds Ratios) Los Odds Ratios (OR) si bien no tienen una traducción exacta al español. en alguna literatura se los menciona como razones de probabilidad (RP) o razones de momios. Los valores inferiores a 1 se consideran factores protectores o disminuyen la posibilidad de ocurrencia del evento (Figura 23). El valor de 1 indica igualdad del evento o enfermedad entre expuestos y no expuestos al factor de riesgo. es decir la Incidencia en expuestos dividido entre la incidencia en no expuestos. comparado con las no expuestas. Su cálculo se realiza solamente en los estudios de Cohorte.4 Riesgo Relativo (RR) Como riesgo se entiende a la probabilidad de que ocurra un evento. Se dice que esta medida es la tasa de incidencias.

Incidencias) sin IC95% son menos confiables (Figuras 25 y 26). Si el resultado es verdaderamente un factor protector el límite superior no incluirá el 1 y si es verdaderamente un factor de riesgo (asociado significativamente a la enfermedad) el límite inferior no tocará el 1. Un IC es más preciso cuanto más estrecho es. estos deben estar acompañados del intervalo de confianza del 95% (IC95%). que asegura que el verdadero resultado del evento. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 3. con un 95% de confianza. si repitiéramos el mismo experimento 100veces. Cuando los estudios reportan los valores (RR. El IC95% aporta más información que la estimación puntual: evalúa la precisión con al que se ha estimado el parámetro poblacional. la información que aporta es escasa. Un IC del 95% expresa que. La interpretación del OR es la misma que la del RR (Figura 24). pero puede estimar el riesgo relativo con bastante aproximación • Representado gráficamente en una escala logarítmica – Línea vertical en 1: ninguna diferencia en resultados entre los dos grupos – Relaciones menores que 1 (a la izquierda de la línea vertical): mejoramiento del resultado – Relaciones mayores que 1: empeoramiento del resultado 24 BASES TÉCNICAS. ya que el verdadero valor del parámetro poblacional puede estar situado en cualquier punto del mismo. caerá entre los límites superior e inferior del IC95%. el IC incluiría el verdadero valor del parámetro poblacional en 95. Figura 24 Razón de Probabilidad (Odds Ratios) • Compara la probabilidad de que el resultado bajo estudio ocurra en el grupo que recibe la intervención (experimental) con el grupo que no la recibe (control) – De casos-controles – No refleja la totalidad de la población. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 31 . OR. Si es muy amplio.calculan en los estudios de casos y controles.6 Intervalo de confianza (IC) al 95% El cálculo puntual del RR y OR no es suficiente.

es el valor de ‘p’.7 El Valor de ‘p’ Una medida empleada con mucha frecuencia.01 0. entonces existe una posibilidad > 5% de que la diferencia observada en el resultado sea atribuible al azar (no significativo) • Muy amplio – resultados menos creíbles • Muy estrecho – resultados más creíbles 31 BASES TÉCNICAS.1 1 10 100 Ninguna diferencia 21 3. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Figura 26 Intervalos de confianza para OR o RR Reducción del riesgo (Por debajo de 1) Intervalo de confianza Aumento del riesgo (Por encima de 1) Resultados atribuibles al azar (Incluyen 1) 0.Figura 25 Intervalo de Confianza del 95% • Intervalo de confianza (IC): rango dentro del cual puede encontrarse la verdadera magnitud del resultado del efecto • Probabilidad del 95% de que la verdadera magnitud del efecto se encuentre dentro del intervalo de confianza del 95% • Si el intervalo de confianza incluye al 1 dentro de sus límites. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 32 . la Figura 27. resume los aspectos centrales que se refieren a su interpretación.

AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 33 .05 • Equivalente al 5% • La diferencia es significativa si el valor p es menor que 0.05 (< 0. o • Una certeza del 95% de que el resultado obtenido por la intervención sea verdadero 32 BASES TÉCNICAS.Figura 27 El Valor de ‘p’ • Fijado por conveniencia en 0.05) • Significa que existe una probabilidad menor que el 5% de que el resultado obtenido sea atribuible al azar.

no representaban adecuadamente el crecimiento en los niños más pequeños y que se necesitaban nuevos patrones de crecimiento. Food Nutr Bull 2004. de una alimentación apropiada (lactancia materna. El Estudio Multicéntrico de la OMS. realizado por la OMS el 27 de abril del año 2006. Estos patrones muestran cómo debería ser el crecimiento de los niños y niñas menores de cinco años. es similar en todas las regiones del mundo y que depende. Martorell R. Omán y Estados Unidos. Physical status: the use and interpretation of anthropometry.1.1 El Nuevo Patrón de Crecimiento de la OMS. luego de un análisis. Ginebra: WHO. 2006 El lanzamiento de los nuevos patrones de crecimiento. que habían sido recomendados para uso internacional. La Asamblea Mundial de la Salud apoyó esta recomendación en 19949.1 El Estudio Multicéntrico de la OMS En 19938. 854. en todo el mundo.) 9 World Health Organization Working Group on Infant Growth. para los Patrones de Crecimiento. alimentación complementaria) y de cuidados adecuados de salud y que los factores genéticos tienen menor importancia durante las etapas iniciales de la vida. NUTRICIÓN 4. An evaluation of infant growth. Van den Broeck J. con el propósito de generar nuevas curvas para evaluar el crecimiento y el desarrollo de los niños. Multicentre Growth Reference Study Group Measurement and Standardization protocols for anthropometry used in the construction of a new international growth reference. En la Figura 28. Ghana. la OMS llevó a cabo el ‘Estudio Multicéntrico de los Patrones de Crecimiento’ entre 1997 y 200310. India. durante sus primeros cinco años de vida. Luego de un riguroso proceso de selección. cuando sus necesidades de alimentación y cuidados de salud son satisfechas. Onyango AW. Report of a WHO Expert Committee. Ginebra: WHO. fundamentalmente. 1994.MODULO 4. que los patrones de crecimiento del Centro Nacional para las Estadísticas de Salud (National Center for Health Statistics –NCHS-). ha demostrado que el crecimiento de los niños y niñas. Noruega.25(1) (suppl 1):S27 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 8 34 . constituye un acontecimiento de gran trascendencia mundial. el Estudio Multicéntrico de la OMS fue realizado en poblaciones de Brasil. la Organización Mundial de la Salud (OMS) llegó a la conclusión. 4. se muestran los países y lugares seleccionados para el Estudio Multicéntrico sobre los patrones de Crecimiento de la OMS World Health Organization. Como resultado. Chumlea WC. menores de cinco años. 10 De Onis M. 1995 (Technical Report Series No. desde finales de los años setenta.

desde el nacimiento hasta los 24 meses de edad. El tamaño de la muestra para los componentes longitudinal y transversal.Figura 28 El Estudio Multicéntrico combinó el seguimiento longitudinal de los niños y niñas incluidos. en contraste con el previo. 11 Cordero D. La población de referencia previa. en su mayoría. llegó a un total de 8. que estuvo basado en la información de solo un país. alcanzar plenamente su potencial genético de crecimiento. OPS/OMS. Este estudio tiene la peculiaridad de que ha sido diseñado con el propósito específico de construir los patrones de crecimiento (o estándares). NCHS. alimentando a sus hijos con leche materna. seleccionando a niños saludables que vivían en condiciones favorables que les permitan. Además. Es importante remarcar. de esta forma. incluyó lactantes que.440 niños y niñas. las madres de los niños seleccionados aplicaban prácticas fundamentales de promoción de la salud. El siguiente cuadro resume las principales diferencias entre el patrón del NCHS y el nuevo patrón de la OMS11. Mejía M (Eds. Bolivia 2007 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 35 . que los nuevos patrones consolidan a la lactancia materna como la norma biológica y establece su modelo normativo de crecimiento. con un estudio transversal que incluyó niños y niñas entre 18 y 71 meses de edad. ha permitido el desarrollo de un patrón internacional más adecuado. proveniente de seis países. La muestra. en los seis sitios.Los nuevos patrones de crecimiento de la OMS. con alimentación complementaria apropiada y no exponiendo a sus niños y niñas al humo del tabaco. estaban siendo alimentados con leche artificial.).

para menores de 3 meses. escolares y adolescentes norteamericanos (incluidos en dos estudios nacionales: NHANES II y III) Los datos sobre el peso para menores de 2 meses y los de la talla. en condiciones ‘habituales’ Niños alimentados predominantemente con fórmula artificial y que son alimentados de acuerdo a las costumbres de la población norteamericana NUEVOS PATRONES OMS 2006 Nacimiento a los 5 años Niños y niñas de 6 países de diferentes regiones El estudio incluye una muestra representativa desde el nacimiento a los 71 meses cumplidos Característica del patrón Características de la población de referencia (menores de 5 años) Prescriptivo. cuando sus necesidades de alimentación y cuidados de su salud son satisfechas. describe cuál es el crecimiento de la población de referencia. 12 Ver la aclaración que se presenta en el criterio sobre ‘Representatividad de menores de 2 meses’. La Figura 29 demuestra esta aseveración. arroja una conclusión central: El crecimiento de los niños y niñas durante los primeros cinco años de vida.Criterio Año de lanzamiento Edad de la población de referencia Origen de la población de referencia Representatividad de menores de 2 meses NCHS 1997. en el mismo cuadro BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 36 . actualización en el año 2000 12 Nacimiento a los 20 años Niños. describe cuál es el crecimiento de la población de referencia en condiciones favorables Niños alimentados predominantemente con lactancia materna y que cumplen con los comportamientos recomendados sobre alimentación El Estudio Multicéntrico. provienen de otras fuentes (registros vitales de los Estados Unidos y registros vitales de Wisconsin y Missouri) Descriptivo. es similar a lo largo de las diversas regiones del mundo.

Figura 29 Patrón de crecimiento. que brindan una oportunidad única para vincular el crecimiento físico con el desarrollo motor.html Si se compara el crecimiento longitudinal de los niños bolivianos (empleando datos de la ENDSA 2003).0 75. Índice de Masa Corporal –IMC). de niños menores de 2 años de los seis países incorporados en el Estudio Multicéntrico de la OMS 90. hasta los 24 meses la brecha es muy significativa (aproximadamente de 8 cm) (Figura 30).who. los patrones de la velocidad del crecimiento. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 37 . en longitud.0 0 6 12 Edad (Meses) 18 24 USA Omán Noruega India Ghana Brasil Los nuevos patrones incluyen otros indicadores (por ejemplo pliegues cutáneos.0 60.0 45. Todas las curvas y tablas de los nuevos patrones de crecimiento.0 55.int/childgrowth/standards/en/index.0 Media de la longitud (cm) 80.0 70. que son útiles para monitorizar la epidemia de obesidad de la infancia.0 65.0 85. pueden ser encontradas en la página Web: www. Se advierte que la velocidad de crecimiento lineal comienza a disminuir de manera evidente a partir de los 6 meses de edad. una vez que se concluya el análisis correspondiente. Por otra parte.0 50. perímetro craneal y los hitos de desarrollo. El Estudio Multicéntrico también presenta las denominadas ‘ventanas de logros’ para seis hitos de desarrollo motor. además de los tradicionales. con la población del Estudio Multicéntrico de la OMS. el estudio longitudinal brindará. lo cual permitirá la identificación temprana de los niños que han iniciado un proceso de desnutrición crónica. incluyendo las correspondientes al IMC. pliegues cutáneos. cuya presencia es advertida en varios países de la región de Latinoamérica y El Caribe.

0 0 6 12 Edad (Meses) 18 24 USA Omán Noruega India Ghana Brasil Bolivia Por otra parte.2 27. muestra que cambios en las siguientes prevalencias: • • • • La talla baja aumenta 4.8 NCHS OMS 2006 7. 2006 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 38 .0 60.2 1. la aplicación de los estándares de la OMS 2006.0 55.0 75.5 1.9 5.0 85.0 Ref: OPS.2% El sobrepeso aumenta 3. a los datos de la ENDSA 2003.4% El bajo peso disminuye 2.6% La Figura 31 sustenta estas conclusiones Figura 31 Comparación de indicadores antropométricos empleando los estándares de NCHS 1978 y OMS 2006 BOLIVIA 2003 35 30 Porcentaje 25 20 15 10 5 0 baja talla bajo peso emaciado sobrepeso 32.0 50.0 Media de la longitud (cm) 80.7% El bajo peso para la talla aumenta 0.0 70.0 65.7 5.0 45.4 9.Figura 30 Mediana de longitud desde el nacimiento a los 24 meses para los 6 lugares del estudio OMS comparada con datos de Bolivia ENDSA 2003 90.

Figura 32 Conclusiones del Estudio Multicéntrico de la OMS 2006 • • • • • • Los nuevos patrones muestran cómo debería crecer el niño/a en cualquier parte del mundo (patrón prescriptivo) Todos los niños/as tienen el potencial de crecer y desarrollarse. de la manera que se describe en los nuevos patrones. se dispone de una herramienta sólida para medir. se dispone de una herramienta sólida. monitorizar y evaluar el crecimiento de todos los niños del mundo Los nuevos patrones consideran a los niños que reciben lactancia materna como la norma para el modelo de crecimiento Los nuevos patrones constituyen una efectiva herramienta para la detección de la obesidad Los nuevos patrones son una poderosa herramienta de abogacía a favor de la salud y nutrición de los niños y niñas BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 39 . para medir. independientemente de su origen étnico. reemplazando los patrones previos del NCHS. muestran cómo debería crecer el niño o niña (desde el nacimiento a los 5 años de edad). que corresponden al mencionado grupo etáreo. en cualquier parte del mundo (patrón prescriptivo) Todos los niños y niñas tienen el potencial de crecer y desarrollarse. cuando sus necesidades básicas son satisfechas Por vez primera. Se recomienda que el personal de salud emplee. clase social u otras características particulares Los nuevos patrones consideran a los niños que reciben lactancia materna como la norma para el modelo de crecimiento Los nuevos patrones constituyen una efectiva herramienta para la detección de la obesidad Los nuevos patrones son una poderosa herramienta para realizar actividades de abogacía a favor de la salud y nutrición de los niños y niñas • • • • • En la Figura 32 se resumen estas conclusiones. estos nuevos patrones de crecimiento. monitorizar y evaluar el crecimiento de todos los niños del mundo.En resumen. desde el punto de vista técnico. de la manera que se describe en los nuevos patrones. los principales mensajes que se extraen del Estudio Multicéntrico son: • Los nuevos patrones de crecimiento de la OMS. cuando sus necesidades básicas son satisfechas Por vez primera. para la evaluación del estado nutricional de los niños y niñas menores de cinco años.

el estado nutricional también se ve afectado por problemas de mala-absorción crónicos (por ejemplo la enfermedad celiaca o enteropatía al gluten) o agudos (durante o posteriores a una infección intestinal. provocar una respuesta. es el reflejo de del tipo de alimentación que recibe. El estado nutricional consiste en la evaluación clínica del niño o niña. etc.2 Evaluación nutricional La evaluación nutricional del niño o niña tiene dos componentes: • • El estado nutricional La nutrición Ambos componentes guardan una estrecha relación y los resultados de la evaluación nutricional deben. En nuestro medio. peso bajo. con el fin de observar si el valor individual del indicador se encuentra en rangos normales o están por encima o por debajo. las principales causas directas de la desnutrición son: las malas prácticas de alimentación. en todo momento. 1996) BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 40 . inocuos y nutritivos para satisfacer sus necesidades y preferencias alimentarias para una vida activa y sana (Comité de Seguridad Alimentaria Mundial. la evaluación de la nutrición consiste en la identificación de los alimentos que consume el niño y las prácticas de sus cuidadores en relación a la alimentación. necesariamente. la inseguridad alimentaria13 y las infecciones (principalmente la diarrea). acceso físico y económico a alimentos suficientes. enfermedades sistémicas (por ejemplo cardiopatías sistémicas). ya que. se determina mediante la toma de ciertas medidas corporales. generalmente. etc. que afecta las enzimas intestinales). Sin embargo. 2006). El estado nutricional.4. las cuales son combinadas con el fin de obtener indicadores. 13 Existe seguridad alimentaria cuando todas las personas tienen. Por otra parte. signos clínicos de desnutrición. con la finalidad de establecer si presenta talla baja. La Figura 33 resume los elementos de la evaluación nutricional. El estado nutricional puede ser considerado como una medida indirecta de la dieta del niño o niña. obesidad. Estos indicadores son comparados con los patrones de referencia (actualmente se emplean los patrones de la OMS.

1 Indicadores antropométricos De manera general. indicadores ¿Tiene signos clínicos de desnutrición? Evaluación Nutricional ¿Cuál es su alimentación? Nutrición ¿Cuáles son las prácticas de alimentación? 4. dependiendo del indicador seleccionado. tener una clara comprensión de los diferentes usos e interpretaciones de cada indicador antropométrico. con bastante precisión. se procede con el resto de la evaluación. La antropometría (medición de ciertas dimensiones corporales) es empleada para evaluar y predecir el estado de salud e incluso la supervivencia de los individuos y pueden reflejar. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 41 . 4. para el clínico y para el epidemiólogo. el peso para la talla es útil para identificar niños con desnutrición aguda y permite medir cambios a corto plazo en el estado nutricional.1. el bienestar económico y social de las poblaciones. Es fundamental.1 Evaluación del Estado Nutricional del Niño o Niña De acuerdo al flujograma del AIEPI-Nut Clínico.2. luego de la evaluación de los signos de peligro en general.Figura 33 Evaluación Nutricional del Niño o Niña Estado Nutricional ¿Cómo está su crecimiento?: antropometría. para la atención del niño o niña de 2 meses a menor de 5 años de edad. Por ejemplo. se determina la presencia de Desnutrición Aguda y/o anemia y luego se determina la presencia de desnutrición crónica (talla baja). La antropometría es empleada ampliamente para varios propósitos.2. los cambios en las dimensiones corporales son un reflejo de la salud y grado de bienestar de los individuos y de las poblaciones. una vez que esto ha sido realizado.

Figura 34 Evaluación del estado nutricional Variables Indicadores 2 meses a menor de 5 años Edad Sexo Antropometría •Peso •Talla/longitud •Peso para la Talla/Longitud: ¿Tiene desnutrición aguda? •Talla/Longitud para la Edad: ¿Tiene desnutrición Crónica (talla baja?) Menor de 2 meses •Peso para la edad: ¿Tiene bajo peso? Nota: El término TALLA se aplica a los mayores de 2 años y el de LONGITUD a los menores de 2 años. Cuando estas variables se combinan entre sí.2.empleando los indicadores Peso para la talla y talla/longitud para la edad. Existen otras medias antropométricas que son empleadas para la evaluación del estado nutricional como ser el Índice de Masa Corporal (IMC). medidas de pliegues cutáneos. brindan información sobre el estado nutricional del individuo. que no han sido incorporadas en AIEPI-Nut Clínico. perímetro braquial medio. La TALLA se toma con el niño/a de pie y la LONGITUD con el niño/a recostado en decúbito dorsal BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 14 42 . inicialmente es necesaria la toma adecuada de las siguientes variables: Edad. etc. La TALLA se toma con el niño/a de pié y la LONGITUD con el niño/a recostado en decúbito dorsal 4.Para la construcción de los indicadores antropométricos.1.2 Qué indican los indicadores antropométricos AIEPI-Nut Clínico ha priorizado la identificación del tipo de desnutrición –aguda y crónica. Peso. Sexo. Para la evaluación del estado nutricional del niño o niña de 2 meses a menor de 5 años. en AIEPI-Nut se emplean los indicadores: • Peso para la Longitud o Peso para la Talla 14 • Longitud para la Edad o Talla para la edad Para la evaluación del estado nutricional del niño o niña menor de 2 meses se emplea el indicador Peso para la Edad (Figura 34). Talla. El término TALLA se aplica a los mayores de 2 años y el de LONGITUD a los menores de 2 años..

1016/S0140-6736(06):69443-9 16 Lancet series on child development. como único indicador para medir el estado nutricional. Refleja desnutrición pasada (crónica) y presente (aguda). la letalidad hospitalaria de los niños con bajo peso para la talla menor a -3DE.2006. Baja talla para edad La baja talla para la edad. Bajo peso para la talla El bajo peso para la talla identifica a los niños que padecen de desnutrición aguda o emaciación. The Lancet September 26. El indicador Peso para la Edad. ha sido identificada como un indicador proxy para medir los problemas de desarrollo de la niñez16. también se pueden ver los cambios. deserción escolar y. Este indicador no es capaz de distinguir entre ambas. En mayores de 2 años. tienen un elevado riesgo de morir. Es útil para evaluar los efectos inmediatos de problemas (o cambios) de la disponibilidad de alimentos. tienen talla baja (ver Figura 35) 15 Collins S. vitaminas y minerales. considerando un patrón de referencia. Management of severe acute malnutrition in children. es del 20 al 30% en países e vías de desarrollo15. en un corto plazo. Los niños y niñas con peso bajo para la talla. refleja la desnutrición pasada o crónica. de la aplicación de medidas terapéuticas adecuadas. déficit en la productividad del individuo adulto. DOI10. Por otra parte. esta condición puede ser irreversible. aparentemente ‘normales’. por su estrecha relación con problemas de aprendizaje. Se asocia con una variedad de factores. diferenciadas según el tipo de desnutrición. energía. Bajo peso para la edad El bajo peso para la edad. por eso este indicador indica la desnutrición ‘global’.debido al riesgo de mortalidad que implica la desnutrición aguda y a la definición de una serie de medidas terapéuticas. indica bajo peso para la una edad específica. puede conducir a clasificaciones erróneas ya que muchos niños y niñas. que serán descritas más adelante. que producen una ingesta insuficiente y crónica de proteínas. La baja talla para la edad (desnutrición crónica). Para menores de 2 años se emplea el término longitud para la edad. a la larga. January 2007 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 43 .

actualmente. OPS. su empleo aislado puede provocar el desarrollo de intervenciones que enfaticen la búsqueda del incremento del peso. La puntuación Z (z-score). ya sea por encima o por debajo de la BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 44 .3 La puntuación Z Las diferentes curvas de crecimiento de la OMS.1. 4. Sin embargo. el estado nutricional. para la misma edad o talla. dividido entre la desviación estándar de la población de referencia. de manera más adecuada. menores de 2 meses). este indicador puede ser de utilidad para niños muy pequeños (por ejemplo. por lo cual es conveniente realizar algunas puntualizaciones en relación a esta medida estadística. emplean el término de ‘puntuación Z’. es más. Es decir.Figura 35 Clasificación errónea usando solamente el indicador Peso/Edad en niños/as de Bolivia (con datos de la ENDSA 2003) 1% 5% Normales Clasificados como normales pero tienen talla baja para la edad Tienen bajo peso pero no talla baja Tienen bajo peso y talla baja 29% 65% Ref: Lutter Ch. lo cual podría provocar un resultado indeseable: el sobrepeso y la obesidad. Los tres indicadores permiten identificar las siguientes tres condiciones: bajo peso. por lo tanto mide el número de desviaciones estándar en que se encuentra una determinada observación. este indicador va perdiendo vigencia. donde un indicador global de desnutrición refleja.2. se define como la diferencia entre el valor individual y el valor medio de la población de referencia. desnutrición crónica y desnutrición aguda. que identifica cuán lejos de la mediana (de la población de referencia) se encuentra el valor individual identificado. existen disponibles intervenciones específicas para la prevención y tratamiento de la desnutrición aguda y la crónica. 2007 Debido a que.

Es la manera más sencilla de describir la población de referencia y realizar comparaciones con ella.mediana. El punto de corte más usado. La fórmula para calcular la puntuación Z es: Puntuación Z= (valor observado)-(mediana del valor de referencia) Desviación estándar de la población de referencia La puntuación Z es usada ampliamente. en las distribuciones de los diferentes indicadores y a través de diferentes edades. El más empleado y el que se recomienda es el de la OMS.1. Los resultados de la aplicación de ambos sistemas. debido a que ofrece las siguientes ventajas: • Permite identificar un punto fijo.5 Sistemas de clasificación de la desnutrición La siguiente tabla presenta dos sistemas para clasificar la desnutrición y sus puntos de corte. El sistema de Gómez fue empleado ampliamente durante las décadas de los 60 y 70. no son comparables. Sistema OMS Gómez Puntos de corte (valores límites) <-2 a -3 puntuación Z <-3 puntuación Z > a 90% de la mediana 75% a 90% de la mediana 60% a <75% de la mediana <60% de la mediana Clasificación de la desnutrición Moderada Grave Normal Leve Moderada Grave BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 45 . ya sea moderada o severa (en la severa el valor cae por debajo de -3). Para todos los indicadores y para todas las edades. con una distribución normal. 4. cae por debajo de la -2 puntuaciones Z. tiene baja talla. se lo emplea en muy pocos lugares.28% de la población. • Es útil para consolidar estadísticas ya que permite que la mediana y sus desviaciones estándar sean calculadas para un grupo poblacional.2. Esto significa que si un niño tiene un valor que cae por debajo de -2 de puntuación Z. para cualquier tipo de indicador empleado. Generalmente no se emplea el corte de -1 debido a que un gran porcentaje de la población normal cae por debajo de este corte. En este documento emplearemos indistintamente la denominación Zscore o DE (Desviación Estándar). para el indicador Peso para la Edad.1. es el de -2 de puntuación Z. el 2. bajo peso o desnutrición aguda. actualmente.4 Puntos de corte (o valores límite) Los puntos de corte permiten mejorar la capacidad para identificar a los niños que sufren o están en riesgo de padecer algún problema nutricional. 4.2.

muestran dos ejemplos17 de la clasificación de la desnutrición empleando las curvas de patrones de crecimiento de la OMS 2006. en el CD. estar curvas se encuentran en los Cuadros de Procedimientos de AIEPI-Nut Clínico. es animada. una vez que se ha planteado el ejemplo. se debe solicitar la respuesta.Algunos ejemplos: Las Figuras 36 y 37. longitud de 70 cm = No tiene talla baja 17 La presentación. Figura 36 Ejemplo 1: ¿Desnutrición aguda? Peso para la talla Niños Mediana Talla (cm) Niño de 8. la respuesta correcta aparecerá oprimiendo un ‘click’ BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 46 .7 kg de peso y 85 cm de talla = Desnutrición Aguda Moderada Figura 37 Ejemplo 2: ¿Talla Baja? Mediana Niña de 11 meses de edad.

incluyendo peso mínimo esperado y la elevada prevalencia de la obesidad. del enfoque de las intervenciones basadas en el incremento en el peso. ya que el peso se incrementa debido a la acumulación extracelular de líquido (edema). es necesario complementar la evaluación basada en indicadores antropométricos. que lo afecten y provoquen una interpretación errónea. la evaluación del estado nutricional se basa en: Indicadores antropométricos y signos clínicos (Figura 38). por lo cual la búsqueda sistemática de edema en ambos pies. debe ser una parte importante de la evaluación del estado nutricional. Empleando los nuevos patrones de crecimiento de la OMS. La presencia de edema altera el indicador Peso para la Talla. En conclusión. en vez del peso. con la finalidad de mejorar la precisión de la tendencia del crecimiento lineal.7 Signos clínicos de la Desnutrición Severa Con la finalidad de incrementar la sensibilidad para la detección de los casos de desnutrición aguda severa.4.1. podrían existir casos de desnutrición crónica ‘agudizada’. 4. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 47 .1. si bien el indicador Peso para la Talla menor a -3DE tiene alta sensibilidad para identificar este tipo de desnutrición. ha anunciado que hacia finales del año 2007. en la reducción de la desnutrición. La justificación de la incorporación de la tendencia de crecimiento lineal se fundamenta en: • • La necesidad de enfatizar en la importancia de la talla.6 La tendencia del crecimiento Este punto ha sido ampliamente discutido y se ha definido incorporar en AIEPI-Nut Clínico la tendencia del crecimiento lineal (incremento de la talla) y no la tendencia de la ganancia ponderal (aumento del peso).2. El poco impacto. a partir de los datos del Estudio Multicéntrico. La OMS. también es importante la búsqueda de signos de emaciación visible (enflaquecimiento extremo). difundirá la información relacionada con velocidad de crecimiento lineal de los niños y niñas. con la observación clínica. • AIEPI-Nut ha incorporado y enfatiza las intervenciones orientadas a la prevención de la desnutrición crónica y tratamiento de la talla baja (en menores de 2 años). la prevalencia de obesidad en menores de 5 años alcanza al 9%. Por otra parte.2. Esta información será incorporada en los Cuadros de Procedimientos de AIEPI-Nut.

de la desnutrición aguda severa es muy alto. el siguiente cuadro resume los riesgos relativos y los intervalos de confianza de 95%. Figura 39 Desnutrición edematosa (Kwashiorkor) Desnutrición mixta Foto: H. Sucre Emaciado (Marasmo) Como se mencionó antes. a corto plazo. Bárbara. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 48 . en un estudio realizado en un hospital de Kenia (Figura 40). Sta. el riesgo de mortalidad.Figura 38 Evaluación del estado nutricional Indicadores antropométricos •Peso para la Talla/Longitud •Talla/longitud para la edad •Peso para la Edad (menores de 2 meses) Edema en ambos pies •Desnurición Edematosa (Kwashiorkor) •Desnutrición mixta Signos clínicos Emaciación visible •Emaciado (Marasmo) La siguiente figura (Figura 39) muestra imágenes de niños con desnutrición severa clínica.

9-67 1. del niño y niña. de acuerdo a la edad. son comparadas con las prácticas nutricionales ideales.2 Evaluación de la Nutrición o Alimentación del Niño o Niña La evaluación de la nutrición o alimentación del niño o niña. que son recomendadas por el Ministerio de Salud y Deportes. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 4.8-86 Fuente: Bern et al. Bulletin of World Health Organization 1997.2. Las siguientes figuras (Figura 41 y 42) presentan la sistematización de la evaluación de la alimentación del niño/a. Las prácticas nutricionales reales.5-64 1. Sin lugar a dudas. exclusiva hasta los seis meses de edad y prolongada hasta los dos o más años). la práctica que recibe mayor énfasis es la lactancia materna (inmediata.4-96 1.Figura 40 Signos clínicos de desnutrición severa y riesgo de mortalidad en un Hospital de Kenia Indicador Riesgo Relativo de muerte IC 95% Edema Emaciación visible (marasmo) Edema y/o emaciación visible Peso para la talla menor a -3 DE 31 37 35 39 1. consiste en la identificación del tipo de dieta de las prácticas nutricionales que recibe de su entorno familiar. 75 (Supplement 1): 87-96 BASES TÉCNICAS. incluida en el AIEPI-Nut (Formularios de Registro). Estas prácticas aseguran una buena alimentación. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 49 .

ya sea correctiva o de reforzamiento si la práctica real es similar a la ideal. Además. Figura 42 Evaluación de la alimentación en el niño/a mayor de 6 meses a menor de 5 años de edad B. posición y agarre. leguminosas y el Complemento Nutricional •Entre 6 a 12 cucharadas colmadas por vez •Debe comer 5 veces al día. cereales. se incluye la identificación de los problemas de lactancia materna. llanto del bebé. etc.Figura 41 Evaluación de la alimentación en el niño/a de 2 meses a menor de 6 meses de edad EVALUAR LAS PRÁCTICAS DE ALIMENTACION DEL NIÑO/A DE 2 MESES A MENOR DE 5 AÑOS A. No debe recibir NINGUN otro alimento o líquido (excepto vacuna antipolio o vitaminas) Al menos 10 veces en 24 horas Ningún alimento o líquido No debe recibir biberón •La cabeza y el cuerpo del niño/a deben estar rectos •La nariz del niño/a deben estar frente al pezón •El cuerpo del niño/a deben estar pegados al cuerpo de la madre •La madre debe sostener todo el cuerpo del niño/a y no solo su cuerpo y hombros •Toca la mama o pecho con el mentón •Tiene la boca bien abierta •Tiene el labio inferior volteado hacia fuera •Se ve mas areola por encima de la boca que por debajo •La mamá le debe dar ambos pechos hasta vaciarlos •La mamá debe comunicar al personal de salud cualquier problema con la lactancia (pezones adoloridos. frecuencia.) Práctica real Conducta Recibe lactancia materna exclusiva? Cuántas veces en 24 horas? Recibe otros alimentos o líquidos Recibe biberón (mamadera. Más adelante se explica con mayor detalle la posición. chupete) La posición para mamar es correcta? El agarre es adecuado? Vacía los dos pechos? Tiene algún problema para darle de lactar -Cuál es el problema? BASES TÉCNICAS. EVALUAR LA ALIMENTACION DEL NIÑO/A MAYOR DE 6 MESES A MENOR DE 5 AÑOS ASPECTOS A EVALUAR Le sigue dando lactancia materna ¿Cuántas veces en 24 horas? Ha iniciado la alimentación complementaria Práctica ideal •El niño/a debe recibir lactancia materna hasta los 2 o más años de edad •Debe recibir 6 a 8 veces en 24 horas •La alimentación complementaria debe iniciarse a partir de los 6 meses de edad (Si tiene 6 meses enseñar cómo iniciar la alimentación complementaria) •Debe recibir alimentos espesos. con mucha paciencia y amor •Durante la enfermedad del niño/a se le debe continuar alimentando y se le debe dar más líquidos •Después de la enfermedad necesita comidas extras para que se recupere Práctica real Conducta Qué alimentos le da al niño/a ¿Cuánto le da por vez? ¿Cuántas veces le da? El niño/a ¿come en su propio plato? ¿Quién le da de comer? SI el niño está enfermo -Durante la enfermedad ¿ha realizado algún cambio en la alimentación? -¿Cuál fue? BASES TÉCNICAS. frutas. tubérculos. padres u otras personas •La madre o cuidador/a debe hacerle comer.hasta los 6 meses debe recibir SOLO seno materno. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 El mayor énfasis de la evaluación de la alimentación del menor de 6 meses es la lactancia materna exclusiva. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 50 . se debe definir una conducta. La práctica real es comparada con la práctica ideal (es decir la recomendada) y. 3 comidas principales y dos entrecomidas (alimento complementario) •El niño/a debe tener su propio plato y no compartir el plato con los hermanos. a partir del análisis entre ambas. agarre y los problemas más frecuentes durante la lactancia. carnes. EVALUAR LA LACTANCIA MATERNA DEL NIÑO/A DE 2 MESES A MENOR DE 6 MESES DE EDAD ASPECTOS A EVALUAR Práctica ideal El niño/a.

diarrea persistente. la conducta más recomendada. de esta manera.3 Tratamiento de la Desnutrición Aguda Moderada AIEPI-Nut Clínico ha incorporado intervenciones terapéuticas para el tratamiento de la desnutrición aguda moderada sin complicaciones. las prácticas ideales (recomendadas) son presentadas. el énfasis es la alimentación complementaria (tipo. malaria o sospecha de sarampión. debe ser referido al hospital (Figura 43). es decir para niños y niñas cuyo Peso para la Talla se encuentra entre la -2 y -3 DE y además no tienen clasificaciones de neumonía. 4. Figura 43 Tratamiento de la Desnutrición Aguda Moderada Indicaciones Desnutrición Aguda Moderada Sin Complicaciones •Peso para la Talla: Entre -2* y -3 DE Y •El niño o niña no presenta ninguna de las siguientes complicaciones: –Neumonía –Diarrea con deshidratación –Disentería –Diarrea persistente –Malaria –Sospecha de sarampión * Si el peso cae exactamente sobre la curva de -2DE. disentería. tenga apetito y esté alerta. es importante que el niño o niña. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 51 .En el caso del niño o niña mayor de 6 meses hasta los 5 años. en los establecimientos de salud donde se aplica el AIEPI-Nut (primer nivel de atención). además de la desnutrición aguda moderada presenta cualquiera de estas complicaciones. con el fin de facilitar el análisis con las prácticas reales y poder definir. El fundamento técnico de las prácticas ideales de nutrición. Si el niño o niña. la lactancia materna prolongada hasta los dos o más años y la alimentación en caso de enfermedad. diarrea con deshidratación. que recibirá tratamiento para la desnutrición aguda moderada. se recomienda clasificar como Desnutrición Aguda Moderada Además. De la misma manera. es presentado más adelante. El tratamiento de la desnutrición aguda moderada sin complicaciones. cantidad y frecuencia).

que se emplea para la Fase 2 (de rehabilitación) del tratamiento estandarizado del desnutrido agudo severo. WHO 2005 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 52 . Technical Background Paper for the Community based management of severe malnutrition in children. existen dos variedades industriales del ATLU: Plumpy´nut (elaborado por Nutriset) y el BP-100 (de Compact for Life) (Figura 44). proteínas. Estos productos son similares a la fórmula F-100. minerales y vitaminas. adecuados para la rehabilitación de niños y niñas con desnutrición aguda severa. Geneve. se incluye la dosificación del Plumpy’nut para el tratamiento de la desnutrición moderada aguda. Al presente. Ambos productos brindan una elevada concentración de energía. En los Cuadros de Procedimientos de AIEPI-Nut .consiste en la administración del Alimento Terapéutico Nutricional Listo para el USO (ATLU)18. 18 19 ATLU es una traducción del denominativo genérico en inglés: RUTF (Ready to Use Therapeutic Food) Asworth A. Figura 44 Alimentos Terapéuticos Listo para el Uso Plumpy’nut BP-100 La siguiente Figura (Figura 45) muestra la comparación de la composición del Plumpy’nut y del BP-100. sin embargo también han sido recomendados en los casos de desnutrición aguda moderada19. recomendado por la OMS. Technical Consultation.

8 g BP-100 2 tabletas de 28.567 IU 172 IU 3.3 ug 130 ug 2.Figura 45 Comparación entre la composición del Plumpy’nut y del BP-100 Característica Presentación Plumpy’nut Pasta. en sobres o en vasitos de 92 g 1 sobre o vasito = 1 ración Grasa vegetal Pasta de maní Leche en polvo descremada Maltodextrina. aminoácidos y vitaminas Por 100 g 527 kcal 14.4 g = 1 barra 1 barra = 1 ración Harina cocida de cereal Aceite vegetal Proteínas de la leche Proteínas vegetales Leche en polvo descremada Sacarina Minerales.000 UI) 16 ug (aprox.5 mg 14 mg 1.5 ug 6. suero lácteo Sacarosa Complejo de vitaminas y minerales Valor nutricional Energía Proteínas Lípidos Por 100 g 545 kcal 13.3.5 ug 0 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 53 .5 mg 40 mg 520 ug 520 ug 870 ug 1.2 mg 62.1 mg 65 ug 5. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 La mezcla de vitaminas y minerales que contienen ambos productos es la siguiente: MINERALES Calcio Fósforo Potasio Magnesio Sodio Hierro Zinc Cobre Yodo Selenio VITAMINAS Vitamina A Vitamina D3 Vitamina E Vitamina C Vitamina B1 Vitamina B 2 Vitamina B6 Vitamina B12 Acido fólico Pantotenato Ca-D Biotina Niacina Vitamina K Plumpy’nut (por 100 g) 300 mg 300 mg 1111 mg 92 mg < 290 mg 11.7 g Por ración 500 kcal 12.2 g 17.8 mg 100 ug 3 ug 910 ug (aprox.6 Composición general BASES TÉCNICAS.5 mg 50 ug 25 ug 1.5 g 31 g Por ración 300 Kcal 8. 640 UI) 20 mg 53 mg 600 ug 1.6 g 35.8 mg 600 mg 1.3 ug 21 ug BP-100 (por 100 g) 470 mg 470 mg 860 mg 110 mg < 290 mg 10 mg 12 mg 1.8 ug 210 ug 3.5 g 32.

• Ver Figura 47.2 Recomendaciones para el almacenamiento del ATLU Tanto el Plumpy’nut como el BP-100. fríos y oscuros. Figura 46 Administración de ATLU para el tratamiento de la Desnutrición Aguda Moderada sin Complicaciones Niños/as mayores de 6 meses a menores de 5 años de edad Edad 6 a 23 meses 2 años a menor de 5 años NÚMERO DE RACIONES DE ATLU 1 en 24 horas 2 en 24 horas El niño o niña con Desnutrición Aguda Moderada sin Complicaciones. en su hogar.3. con Desnutrición Aguda Moderada sin Complicaciones.3. debe recibir durante dos semanas. si se tiene cuidado el ATLU abierto puede durar hasta dos semanas. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 54 . deben ser almacenados en lugares secos.4.1 Administración del ATLU para el tratamiento de la desnutrición aguda moderada no complicada La siguiente Figura (Figura 46) muestra la cantidad de ATLU que el niño o niña. durante DOS SEMANAS. sin embargo. es recomendable que el ATLU sea consumido durante el día. No necesitan ser refrigerados • Ambos productos están listos para ser consumidos • Una vez que la envoltura ha sido abierta. en las cantidades mencionadas Nota: •Una ración de Plumpy’nut equivale a un sobre completo •Una ración de BP-100 equivale a una barra completa 4. debe recibir el ATLU cada día.

es recomendable que sea consumido durante el día • Si se lo conserva en condiciones adecuadas (cerrado.3 Recomendaciones para el uso del ATLU • • • • • • • • Es importante que el personal de salud demuestre. durante las dos semanas (adherencia) El ATLU debe ser administrado en cantidades pequeñas y frecuentes La consistencia del Plumpy’nut es bastante espesa.3. en este caso se recomienda ofrecerlo con abundante agua limpia para beber (no SRO. ni jugos ni otras bebidas) Para facilitar el consumo de las barras de BP-100.Figura 47 Recomendaciones para el almacenamiento del ATLU • Deben se almacenado en lugares secos. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 55 . a la persona que cuida al niño o niña. Ver Figura 48. en lugares fríos y oscuros) el ATLU abierto puede durar hasta dos semanas 4. fríos y oscuros • No necesita ser refrigerado • Ambos productos están listos para ser consumidos • Una vez que la envoltura ha sido abierta. cómo debe administrar el ATLU Se debe recomendar la importancia que el niño o niña reciba la dosis indicada. el ATLU debe ser ofrecido ANTES de cualquier otro alimento El ATLU NO debe ser compartido con otros niños o miembros de la familia. formando una papilla Si el niño o niña recibe lactancia materna. sobre todo en niños o niñas de 6 a 11 meses de edad. de manera que puede ser difícil que los niños de 6 a 11 meses lo deglutan. estas pueden ser aplastadas y mezcladas con agua limpia para beber. el ATLU debe ser ofrecido inmediatamente DESPUÉS de la lactancia Si el niño o niña recibe otros alimentos.

debido a su contenido de pasta de maní.Figura 48 Recomendaciones para el uso del ATLU • El personal de salud debe demostrar cómo administrar el ATLU • Recomendar la importancia de que el niño/a reciba la dosis indicada durante las dos semanas • Debe ser administrado en cantidades pequeñas y frecuentes • El Plumpy’nut es espeso. Ver Figura 49.4 Contraindicaciones • • • • • El ATLU (Plumpy’nut y BP-100) no debe ser administrado a niños/as menores de 6 meses No es recomendable emplear el ATLU en niños que no tengan desnutrición aguda. pese a su extendido empleo en varios niños de África El riesgo de alergia es menor en niños desnutridos. puede ser necesario ofrecerlo con abundante agua limpia • Las barras de BP-100 pueden ser aplastadas y mezcladas con agua limpia • Si el niño/a recibe lactancia materna. sin embargo. ya que su elevada concentración de energía podría provocar sobrepeso e incluso obesidad Debido a la elevada cantidad de hierro que se encuentra en ambos productos. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 56 . no se recomienda su empleo durante la fase inicial (de estabilización) de tratamiento de la desnutrición aguda severa o moderada complicada Existe el riesgo potencial de que algunos niños presenten reacciones alérgicas al Plumpy’nut.3. el ATLU debe ser ofrecido ANTES de cualquier otro alimento • NO debe ser compartido con otros niños o miembros de la familia BASES TÉCNICAS. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 4. este tipo de reacciones no han sido aún reportadas. el ATLU debe ser ofrecido inmediatamente DESPUES de la lactancia • Si el niño/a recibe otros alimentos.

No2. 30 días como promedio.3. WHO 2005 22 Approaches to manage severe malnutrition. que reciben ATLU es de 10 g/Kg22 y el porcentaje de recuperación es casi del 77%. para los niños desnutridos agudos severos. Malawi y Zambia Myatt M. para lo cual pueden requerir un período de hospitalización. ENN Special Supplement Series. November 2004 21 20 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 57 . los niños incluidos reciben el ATLU una vez que han sido estabilizados. por su contenido de pasta de maní – Este tipo de reacciones no han sido aún reportadas. Etiopía. Dublin 8-10th October 2003 23 Community Based Therapeutic Care (CTC). con desnutrición aguda severa es variable. Technical Consultation. El tiempo de recuperación del niño. no se recomienda durante la fase inicial (de estabilización) de tratamiento de la desnutrición aguda severa o moderada complicada • Riesgo potencial de que algunos niños/as presenten reacciones alérgicas al Plumpy’nut. esta última cifra es notablemente inferior en comparación con la mortalidad hospitalaria de niños que son tratados exclusivamente en hospitales23. Cuando los niños tienen apetito. es empleado ampliamente en países del África20.Figura 49 Contraindicaciones y precauciones con el uso del ATLU • No debe ser administrado a menores de 6 meses • No es recomendable emplearlo en niños que no tengan desnutrición aguda • Debido a su elevada cantidad de hierro. El promedio de incremento de peso. En el modelo del CTC. por sus siglas en inglés). no están infectados y existen las condiciones para que reciban el ATLU en el hogar. pese a su extendido empleo en varios niños de África – El riesgo de alergia es menor en niños desnutridos 4.5 La efectividad del ATLU El ATLU (principalmente el Plumpy’nut). inician el ATLU. Technical Background Paper for the Community based management of severe malnutrition in children. como parte del Manejo Terapéutico de la Desnutrición Aguda Severa Basado en la Comunidad (CTC.000 niños con desnutrición aguda severa habían sido manejados con este producto21. Las fallas del tratamiento se encuentran en el 10% y el fallecimiento llega al 4%. Collins S. hasta el año 2003 aproximadamente 9. Geneve. ENN report on the proceedings of an Inter-agency workshop. Khara T. La mayor experiencia proviene de Bangladesh.

con desnutrición moderada aguda aún no ha sido evaluada.4 La Desnutrición Crónica (Talla Baja) Como se mencionó anteriormente. significa un notable avance en el tratamiento de la desnutrición aguda. etc.crónicas –Gastrointestinales –Renales –Pulmonares –Cardiacas –Anemias •Deprivación psicosocial •Hipotiroidismo •Deficiencia de hormona de crecimiento BASES TÉCNICAS. Causas Maternas •Desnutrición •Enf. Figura 50 CAUSAS DE TALLA BAJA TALLA BAJA Inicio Prenatal Idiopática Causas fetales •Infecciones (TORCH) •An. 4. Alteraciones placentarias •T. definida como Talla para la Edad menor a -2 DE (o Z-score). Inicio Postnatal •Desnutrición •Talla baja familiar •Talla baja constitucional •Enf. la cual se manifiesta como talla baja. etc Idiopática Proporcionadas Desproporcionadas •Displasias óseas •Raquitismo •Hicondroplasia •etc.de Down •S. sin duda. sobre todo en el desarrollo del sistema nervioso central y en las diferentes funciones BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 58 . de Turner •S. AIEPI-Nut enfatiza el enfoque hacia la prevención y tratamiento de la desnutrición crónica.También en África. en países en vías de desarrollo. el ATLU (Plumpy’nut y BP-100). durante los primeros años.cromosómicas •S. siendo los resultados altamente favorables. es importante tener en cuenta los efectos devastadores que produce la desnutrición.vasculares •Drogas. En conclusión. la primera causa de talla baja en la edad pediátrica. de lejos. la desnutrición crónica es. según el sexo y empleando los nuevos patrones de crecimiento de la OMS 2006. su empleo. al ATLU. requiere de un cuidadoso monitoreo por parte del Ministerio de Salud y Deportes y de las agencias de cooperación aliadas. Como se mencionó al inicio. Existen numerosas causas de talla baja durante la edad pediátrica. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Sin lugar a dudas.vasculares. se ha evaluado la aceptabilidad de los niños desnutridos agudos.de implantación •Malf. como parte de una intervención nacional es inédito en la región de Latinoamérica y el Caribe y. Lamentablemente la aceptabilidad de los niños bolivianos. etc. La siguiente Figura (Figura 50) permite apreciar las causas principales.dismórficos •Displasias.

donde se revisó 37 estudios. encontrado en el metanálisis mencionado. su importancia en la nutrición y salud del ser humano fue reconocida recién desde la segunda mitad del siglo 2025 En el metanálisis realizado por Brown y colaboradores.cognitivas. Rivera J. 24 Rivera J et al. The Journal of Nutrition 1998. Hacia la segunda mitad de la década pasada. Una buena alimentación durante los primeros dos años de vida es determinante para el desarrollo psicosocial del individuo. Allen LH. excluyendo el cero. 128(3):556-62 25 Brown KH. estas consecuencias pueden ser irreversibles si la desnutrición persiste. Sin embargo. Effect of supplemental zinc on the growth and serum zinc concentrations of prepubertal children: a meta-analysis of randomized controlled trials. en comparación con los controles. Empleando un 95% de límites de confianza. de diversas partes del mundo. Am J Clin Nut 2002. se demostró que es poco probable que este efecto sea atribuido al azar. diferenciación celular y metabolismo de los animales. en este sentido se destaca la importancia del zinc24 . el rol de los micronutrientes tanto en la prevención como en el tratamiento de la desnutrición ha venido siendo estudiado con mayor detalle. El zinc desempeña un rol crítico en el crecimiento celular. 75 (6):1062-71 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 59 . Zinc supplementation improves the growth of stinted rural Guatemalan Infants. Peerson JM. encontró que en el 76% de los estudios se verificó que los niños que recibieron suplementación con zinc presentaron mayor incremento de la talla. La siguiente figura (Figura 51) muestra el efecto sobre la talla.

110 0. 2.Figura 51 Efecto de la suplementación con zinc en el crecimiento lineal 3. del efecto de la suplementación con zinc en niños que se encuentran por debajo de la -2 z –score (o DE) (ver la parte derecha de la figura). en niños con talla baja. tiene la ventaja de mostrar la mediana del efecto. por características seleccionadas.0 1. edad y zinc en plasma.214 Talla/Edad ≥ -2 Z Talla/Edad <.049 ± 0. El rango (IC de 95%) del efecto de la suplementación con zinc. de acuerdo al metanálisis.0 2.0 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 60 .0 0. con un 95% de IC.2 a 0. en unidades DE. En promedio. en cambio este efecto no es significativo (incluye la línea del 0) para los niños que se encuentran en o por encima del -2 z-score. 2002 ub gr up o -1.0 0. tales como indicador Talla/Edad.5 cm más que los niños que recibieron placebo. AJCN. oscila entre 0. Peso/Edad. La siguiente Figura (Figura 52) muestra el efecto del zinc en la talla. los niños con suplementación con zinc crecen.5 DE.523 ± 0. B at e C s av an H Fr am G iis H bid ibs am g o bi e 1 n dg 97 e 8 K 19 ik 7 af 9 un d Pe a R nny os U Ud ad m o o et m a ke R ( u W non sm z al s ale ra t u e v e nt ns e d ) Su 1989 bg C as ru til lo po -D ur an M 19 ee 94 ks Di -G rre N a rd n ak n am er ur a N i Sa R nh ye ive Se g ra m Po pé rt rt o U eg m e u W ta Sm i al (s ra tu ith ve nt ns ed 19 ) 83 S Ref: Brown KH et al.2 Z Efecto en la talla Esta figura. lo cual es muy significativo.

se apreció que el incremento de la talla es más significativo que el incremento del peso. menores de un año de edad y con concentraciones de zinc en plasma menores o iguales a 12. Más adelante se presentarán otros beneficios de la suplementación con zinc. Zinc supplementation improves the growth of stunted rural Guatemalan Infants. peso bajo. et al. que el mayor efecto de la suplementación con zinc se observa en niños con talla baja. Por otra parte. Sin embargo. Es difícil estimar. debido. con precisión. existen algunos indicadores proxy. a las dificultades técnicas que implica la dosificación de este mineral y su dinámica en el organismo humano. con claridad. tanto a nivel individual como en la población. principalmente. AJCN 2002 Esta Figura muestra. principalmente diarrea Incremento de la eficiencia en el uso de la proteína de la dieta y de la energía Incremento del apetito y del consumo de alimentos. The Journal of Nutrition 1998. Technical Document #1. 128(3):556-62 27 Assessment of the risk of zinc deficiency in population and options for its control.Figura 52 Efecto de la suplementación con zinc según características seleccionadas Efecto en la talla Talla/Edad z-score Peso/Edad z-score Edad (años) Zinc en plasma (µmol/L) Brown K. 2004 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 61 . que permiten realizar algunas estimaciones27 .2 µmol/L. estos son: • Prevalencia de desnutrición crónica • Prevalencia de anemia 26 Rivera J et al. International Zinc Consultative Group. Los posibles mecanismos que explican el efecto de la suplementación con zinc en el crecimiento de los niños y niñas son26: • • • Disminución de la morbilidad. la prevalencia de la deficiencia de zinc.

a nivel mundial. 4. empleando el zinc como elemento central. Realizando algunas estimaciones muy groseras. el tratamiento de la talla baja se orienta hacia los niños y niñas de 6 meses a menores de 2 años. Esta estimación requiere ser confirmada mediante estudios prospectivos.4. ya que es la primera vez que se enfoca el tratamiento de la talla baja desde una perspectiva nacional y a gran escala. que tienen talla baja (igual o menor a -2DE). La Figura 53. Considerando estos indicadores. se piensa que este tratamiento podría revertir la talla baja en un 30 a 50% de los niños y niñas. se determinó incorporar en AIEPI-Nut el tratamiento de la desnutrición crónica (talla baja). BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 62 . es muy novedosa. Vale la pena mencionar que esta intervención.• Adecuación del contenido de zinc en la dieta. Bolivia se encuentra en riesgo moderado de deficiencia de zinc 20.1 Tratamiento de la desnutrición crónica (talla baja) Teniendo en consideración los conceptos antes mencionados. Figura 53 Tratamiento de la talla baja Indicaciones •Niños y niñas de 6 meses a menores de 2 años •Indicador Talla para la Edad ≤ a -2 DE Zinc Jarabe Frasco de 20 mg/5 mL Media cucharilla (10 mg) Tabletas efervescentes (dispersables)* de 20 mg Media tableta (10 mg) El tiempo de tratamiento es de 12 semanas (3 meses) *La tableta dispersable de zinc (media o entera) debe ser disuelta en 5 mL de agua limpia Por lo tanto. presenta las indicaciones y la dosis recomendada del zinc para tratamiento de la talla baja. en estas situaciones el impacto potencial del zinc es mayor.

la administración de dosis elevadas (mayores de 50 mg al día). podría provocar alteraciones en el metabolismo del cobre (síndrome de Wilson). AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 El zinc es bastante inocuo y los casos de sobredosificación son raros. una vez concluido. recién iniciar con zinc para talla baja • Si el niño presenta diarrea durante el tratamiento con zinc para talla baja (que es poco probable).1. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 63 . ya que existe la posibilidad que el contenido de fitatos y/o calcio de la dieta del niño o niña. iniciar con zinc para talla baja Si el niño/a presenta diarrea durante el tratamiento con zinc para talla baja. durante períodos prolongados (más de seis meses). Una vez que el episodio diarreico ha concluido se debe continuar con el tratamiento con zinc a la dosis y durante el tiempo recomendados para el tratamiento de la talla baja • Se pretende que la principal presentación del zinc sea la de las tabletas dispersables. • Ver Figura 54. comenzar el tratamiento con zinc para diarrea. Una vez que el episodio diarreico ha concluido. se recomienda suspender el tratamiento para talla baja y suplementar al niño o niña con la dosis de zinc para tratamiento de la diarrea. se recomienda aplicar. Los cereales enteros tienen gran cantidad de fitatos • Si el niño o niña presenta un episodio de diarrea antes del inicio del tratamiento con zinc para la talla baja. Figura 54 Recomendaciones para el empleo del zinc • • • • • Debe ser administrado alejado de las comidas principales El contenido de fitatos y/o calcio de la dieta promueven la formación de quelatos de zinc que no son absorbibles Los cereales enteros tienen gran cantidad de fitatos Si el niño/a presenta un episodio de diarrea antes del inicio del tratamiento con zinc para la talla baja. estas tabletas se disuelven fácilmente en un poco de agua limpia (5 mL).1 Recomendaciones para el empleo del zinc El zinc debe ser administrado alejado de las comidas principales. promuevan la formación de quelatos de zinc que no son absorbibles. Sin embargo. primero.4. continuar con el tratamiento con zinc a la dosis y durante el tiempo recomendado para talla baja Las tabletas dispersables de zinc se disuelven fácilmente en un poco de agua limpia (5 mL) • BASES TÉCNICAS. el tratamiento con zinc para diarrea (ver más adelante) y una vez que este haya concluido. suspender el tratamiento y suplementar al niño o niña con la dosis de zinc para diarrea. el principal efecto adverso es el vómito.4.

sino al acto (o proceso) de amamantar. llamada lactosa. la cual provee energía. proteína para el crecimiento y azúcar de leche. resulta importante conocer las diferencias que existen con la leche animal. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Para comprender la composición de la leche materna. Figura 55 Ventajas de la lactancia materna • Leche materna • Nutrientes perfectos • Fácil de digerir. entendiéndola no sólo como el hecho de dar. es el documento: Consejería Para la Alimentación del Lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. al niño o niña pequeños.5. Todas las leches contienen grasa. esta última también provee energía.5 Recomendaciones para la alimentación del menor de 5 años 4. sin embargo. la ‘evolución’ y ‘modernidad’ del hombre la ha afectado de manera importante. 28 La principal fuente de referencia para esta sección sobre lactancia materna. es necesario demostrar la importancia y las ventajas de la lactancia materna. Para los riñones inmaduros del bebé. OMS 2007 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 64 . resulta difícil excretar la carga adicional de proteína que existe en la leche animal. La leche animal contiene más proteína que la leche humana.1 La importancia de la lactancia materna28 La lactancia materna es un acto totalmente natural y primitivo entre los mamíferos.4. Pese a su sabio arraigo natural. la leche materna. La Figura 55 resume las principales ventajas de la lactancia materna. eficiente utilización • Protege contra las infecciones • Lactancia materna • Ayuda al vínculo madre-niño y al desarrollo • Ayuda a retrasar un nuevo embarazo • Protege la salud de la madre Cuesta menos que la leche artificial Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. OMS 2007 BASES TÉCNICAS.

que son necesarios para el crecimiento cerebral y crecimiento de los ojos y para tener vasos sanguíneos saludables. Figura 56 Nutrientes en la leche humana y animal Humana Grasa Proteína Vaca Cabra Lactosa Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. La composición de la leche materna. OMS 2007 BASES TÉCNICAS. que no pueden ser digeridos en el estómago del bebé. en las diferentes leches. varía en el tiempo. pero han sido añadidos en las fórmulas lácteas.La leche humana también contiene ácidos grasos esenciales. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 La calidad y la cantidad de la proteína. Estos ácidos grasos no se encuentran en la leche animal. La Figura 57 muestra la diferencia entre el calostro y la leche madura de inicio (la que sale con las primeras mamadas) y del final (la que sale con las últimas mamadas). es diferente. La caseína forma unos cuajos gruesos. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 65 . la proteína de la leche humana está compuesta principalmente por proteínas del suero que contienen proteínas anti-infecciosas. Una gran cantidad de la proteína de la leche de vaca es caseína. La Figura 56 esquematiza la composición general de la leche humana y las diferencias con la leche animal. En cambio.

el cual ayuda a limpiar de meconio el intestino del bebé. ayuda a prevenir infecciones bacterianas y brinda la primera inmunización contra muchas enfermedades. Por otra parte. administrada antes de que el bebé reciba calostro. que ayuda a reducir la gravedad de cualquier infección que el bebé pueda adquirir. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 66 . Esta composición es ideal para la alimentación y nutrición del recién nacido y del niño o niña menor de 6 meses. También ayudan a prevenir que el bebé presente alergias e intolerancia hacia otros alimentos. además el calostro contiene más glóbulos blancos que la leche madura. Los bebés no deben recibir ningún líquido ni alimentos antes del inicio de la lactancia materna. El calostro contiene muchos factores de crecimiento. en el momento del nacimiento (Figura 58). Esto disminuye la bilirrubina del intestino y ayuda a evitar que la ictericia se vuelva grave. puede producirle alergia e infecciones. en parte. La alimentación artificial. el calostro es muy rico en proteínas y grasa mientras que la leche madura tiene más lactosa. El calostro contiene más anticuerpos y proteínas anti-infecciosas que la leche madura. en el pecho materno. el cual está disponible. ante las cuales el bebé debe enfrentarse después del parto. El calostro tiene un suave efecto purgante. los que ayudan a que el intestino inmaduro del bebé se desarrolle después del parto. Es rico en vitamina A.Figura 57 Diferencias entre el calostro y la leche madura Leche del inicio Leche del final Grasa Proteína Lactosa Calostro Leche madura Como se observa. por qué el calostro contiene más proteína que la leche madura. la leche del final es más rica en grasa. De manera que es muy importante que los bebés reciban calostro. Esto justifica.

de manera que el bebé no debe ser separado de su mamá. A nivel poblacional se han calculado los riesgos relativos mostrados en la Figura 59.Figura 58 Calostro •Propiedad –Rico en anticuerpos –Muchos glóbulos blancos –Purgativo • Importancia – protegen contra la alergia e infección – protegen contra la infección – limpia el meconio – previene ictericia – ayudan a la maduración del intestino – previenen la alergia. Delayed breastfeeding initiation increases risk of neonatal mortality. et al. Edmon KM.117:380-6 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 29 67 . cuando ella tiene una infección. intolerancia – reduce la gravedad de la infección –Factores de crecimiento –Rico en vitamina A La leche materna contiene glóbulos blancos y varios factores anti-infecciosos que ayudan a proteger al bebé contra muchas infecciones. debido a que la leche materna le protege contra la infección de su madre. Se ha estimado que el 16% de la mortalidad neonatal podría ser prevenido. Contiene anticuerpos contra las infecciones que tuvo la madre en el pasado. si el recién nacido recibe lactancia durante el primer día del nacimiento y el 22% si recibe lactancia materna durante la primera hora del nacimiento29. Pediatrics 2006. La falta de lactancia materna coloca al niño o niña en una situación de gran riego para padecer enfermedades infecciones e incluso la muerte.

Lancet 2000 Por otra parte.1 2.4 <2 m 2-3m 4-5m 6-8m 9 . 62 y 63) presentan un resumen. Figura 60 Riesgo de diarrea según el método de alimentación Filipinas. Las siguientes figuras (Figuras 61.6 1.8 1. lactantes de 0-2 meses de edad 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 17. contra la diarrea es presentada en la Figura 60. sobre todo la exclusiva. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 68 . la protección de la lactancia materna.Figura 59 Riesgo Relativo de Mortalidad por Enfermedades Infecciosas en Lactantes no Amamantados 7 6 5.3 3. Los componentes anti-infecciosos de la leche materna son múltiples y variados. Breast-feeding and diarrheal morbidity.8 Riesgo relativo 5 4 3 2 1 4. 86: 874-82. Pediatrics 1990.2 1 Sólo leche materna Leche materna y líquidos no nutritivos Leche materna y suplementos nutritivos Sin leche materna Fuente: Popkin BM.3 13.11 m Edad (meses) Fuente: Equipo de Estudio Colaborativo de la OMS.

y 3 H. Williams & Wilkins. B3-5 Cytomegalovirus Echovirus tipos 6 y 9 Enterovirus Parainfluenza Polio virus tipos 1. 2005 Figura 62 Patógenos contra los cuales el calostro y la leche materna han demostrado ser efectivos Virus • • • • • • • • • • • • • Coxsackie tipos A9. antioxidantes y componentes celulares mejoran las defensas en el neonato Fuente: Avery. influenza Virus herpes simples Rotavirus Rubéola S. Neonatology: pathophysiology and management of the newborn. neumonía “Enveloped” virus VIH Virus sincitial respiratorio Bacterias • • • • • • • • • Campylocacter flagellin Clostridium (A y B) Shigella toxina I E. cholerae BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 69 .coli Enterotoxigénica Salmonella Shigella S.Figura 61 Componentes anti-infecciosos Células de leche materna y factores antimicrobianos juegan un rol importante en la protección imunológica al sistema gastrointestinal Enzimas. New York: London: Lippincott. aureaus S. 2. Fletcher. coli Enteropatogénica E. enteritidis V.

tiende a llorar menos y son más seguros emocionalmente. ayuda a que la madre y al bebé desarrollen un fuerte vínculo afectivo y la madre se siente emocionalmente satisfecha. Los bebés de bajo peso que recibieron lactancia materna durante las primeras semanas de vida. durante la niñez. El contacto estrecho.Figura 63 Patógenos contra los cuales la el calostro y la Leche materna han demostrado ser efectivos Entero toxinas • • • • Toxina cólera Niveles de toxina E. Algunos estudios sugieren que la lactancia materna ayuda al desarrollo intelectual del niño. histolytica G. lograron puntajes más altos en las pruebas de inteligencia. coli Hongos y Protozoos • • • • Candida albicans E. coli Toxina Shigella I Shiga parecida a toxina de E. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 70 . Si los bebés son amamantados. iniciado inmediatamente después del nacimiento. es importante ayudarlas a que construyan el vínculo con sus bebés de otras maneras. vaginalis La lactancia materna brinda importantes beneficios psicológicos. debido a rezones médicas. tanto para las madres como para los bebés. Si las madres no amamantan. diferentes a la lactancia materna (ver Figura 64). que aquellos que fueron alimentados artificialmente. lamblia T.

Figura 65 Desventajas de la alimentación artificial • • • • • • • • • • Interfiere con el vínculo madre-bebé Diarrea y diarrea persistente Frecuentes infecciones respiratorias Desnutrición. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 AIEPI-Nut Clínico. cáncer de ovario y cáncer de mama BASES TÉCNICAS. la evaluación de la lactancia materna incluye la evaluación de la posición y el agarre del bebé al seno materno.1.1 La posición y el agarre al pecho materno Como se mencionó antes. enseñando a la madre BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 71 . Muchos problemas de la lactancia pueden ser prevenidos e incluso tratados. OMS 2007 4.Figura 64 Beneficios psicológicos de la lactancia materna • Vínculo emocional – Relación cercana y de amor entre la madre y el bebé – Madre emocionalmente satisfecha – El bebé llora menos – El bebé será más seguro emocionalmente • Desarrollo – Los niños responden mejor en las pruebas de inteligencia Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. enfatiza en la importancia de evitar la alimentación con leche artificial. las desventajas de la alimentación artificial son presentadas en la Figura 65. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. deficiencia de vitamina A Alergias e intolerancia a la leche Mayor riesgo de algunas enfermedades crónicas Obesidad Puntajes más bajos en pruebas de inteligencia La madre puede embarazarse demasiado pronto La madre tiene mayor riesgo de anemia. OMS 2007 BASES TÉCNICAS.5.

cómo colocarlo/a al seno materno en una buena posición y cómo lograr un buen agarre. La Figura 66 muestra los aspectos clave que deben ser tomados en cuenta para la evaluar la posición del bebé durante la lactancia y recomendar a la madre. en caso necesario. OMS 2007 El otro aspecto que debe ser evaluado y. es el agarre. OMS 2007 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 72 . Figura 67 AGARRE DEL BEBÉ AL PECHO Buen agarre • Se ve más areola por encima del labio superior • La boca está muy abierta • Labio inferior hacia fuera • El mentón toca el pecho Mal agarre • Más areola por debajo del labio inferior • La boca no está muy abierta • Labios apuntan adelante o hacia adentro • El mentón no toca el pecho Ref: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. corregido mediante la orientación a la madre. La Figura 67 muestra los elementos claves de un buen agarre al pecho materno. Figura 66 POSICIÓN DEL BEBÉ DURANTE LA LACTANCIA Buena posición • La cabeza y el cuerpo están alineados • Está en contacto con el cuerpo de la madre • Todo el cuerpo del bebé es sostenido Mala posición • El cuello y la cabeza están torcidos • El bebé no está en contacto con el cuerpo de la made • Sólo se sostiene la cabeza y el cuello Ref: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado.

se contraigan. debe emplear todas las habilidades de comunicación interpersonal para solucionar los problemas. La oxitocina viaja en el torrente sanguíneo hasta el pecho y hace que las células musculares. En el CD se incluyen fotografías que permiten apreciar diferentes agarres al pecho.2 Problemas frecuentes con la lactancia materna Existen varias razones por las cuales algunas madres suspenden la lactancia materno. además de tener los conocimientos necesarios. OMS 2007 Cuando el bebé succiona. la glándula pituitaria localizada en la base del cerebro. Todos los problemas más frecuentes son de relativa fácil solución. incluso teniendo la intención de amamantarlo/a. El personal de salud.5. fluya a través de los conductos pequeños hacia los conductos mayores que se encuentran por debajo de la areola. con pausas • Las mejillas están redondeadas • Se retira del pecho cuando ha acabado • La madre nota signos del reflejo de la oxitocina Mala succión • Succiones rápidas. Figura 68 SUCCIÓN Buena succión • Succiones lentas.Otro aspecto importante. también conocido como reflejo de la eyección láctea o el reflejo de “bajada de la leche”. no incorporado en AIEPI-Nut Clínico. Esto logra que la leche. La Figura 68 muestra los elementos centrales para evaluar la succión. los impulsos nerviosos originados en el pezón van hacia el cerebro. que rodean al alvéolo. 4. Aquí la leche es almacenada temporalmente durante la mamada. profundas. Este es el reflejo de la oxitocina. superficiales • Las mejillas están tensas o chupadas hacia adentro cuando succiona • La madre retira al bebé del pecho • No se advierte signos del reflejo de la oxitocina Ref: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. almacenada en el alvéolo. es la evaluación de la succión. Como respuesta. produce oxitocina. Los problemas más frecuentes son: • Problemas relacionados con el amamantamiento 73 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 .

incluso en el caso que la madre crea que no tiene leche suficiente.5. A veces. es que ella cree no tener suficiente leche. porque la madre suspende la lactancia materna. Generalmente.5. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 74 . el bebé puede no obtener suficiente leche materna.1 Poca leche Una de las razones más frecuentes.2.• - Poca leche El bebé llora mucho Rechazo al seno materno Problemas relacionados con la condición del pecho de la madre Pezones planos e invertidos Ingurgitación Conducto lactífero obstruido y mastitis Pezones doloridos y fisuras del pezón Ver Figura 69. Es muy raro que se deba a que su madre no esté produciendo suficiente leche. Virtualmente todas las madres pueden producir leche suficiente para uno o incluso más bebés. obtiene toda la leche que necesita. usualmente se debe a que no está mamando lo suficiente o no succiona de manera efectiva. Figura 69 Problemas frecuentes con la lactancia materna • Problemas relacionados con el amamantamiento: – Poca leche – El bebé llora mucho – Rechazo al seno materno • Problemas relacionados con la condición del pecho de la madre: – Pezones planos e invertidos – Ingurgitación – Conducto lactífero obstruido y mastitis – Pezones doloridos y fisuras del pezón 4.1. su bebé. Pero.2. en realidad.1 Problemas relacionados con el amamantamiento 4.

orina menos de seis veces al día (con frecuencia menos de cuatro veces al día). El orín es concentrado. resume las principales razones.Los signos más confiables. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 75 . es necesario averiguar las causas. el peso de un bebé debería aumentar al menos 500g cada mes. no se puede tener la seguridad de que está recibiendo suficiente leche. estreñimiento. puede tener un fuerte olor y un color anaranjado oscuro. que son menos confiables. • Si el bebé está recibiendo otros líquidos. ni usual. pese a que orine muchas veces. Si el bebé presenta algún signo confiable de que no está obteniendo suficiente leche. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Existen otros signos. etc. además de la leche materna. Figura 70 Signos confiables que indican que el bebé no está obteniendo suficiente leche • Ganancia insuficiente de peso – Menos de 500 gramos por mes • Poca cantidad de orina concentrada – Menos de 6 veces al día Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. Un bebé que no está obteniendo suficiente leche. La Figura 71. No es necesario. Durante los primeros seis meses de vida. mame con frecuencia. por ejemplo agua. por ejemplo que el bebé llore mucho. que aumente un kilogramo al mes. que indican que el bebé no está recibiendo suficiente leche son: • No aumenta de peso en la cantidad suficiente. Ver Figura 70.. OMS 2007 BASES TÉCNICAS.

el agarre y para ver si existe vínculo afectivo o rechazo. OMS 2007 BASES TÉCNICAS. es necesario evaluar la lactancia materna. 4.2 El bebé que llora mucho Un bebé que llora mucho. realizar un examen físico en busca de anomalías físicas en la madre o en el bebé. de manera innecesaria. muchas madres inician alimentos o líquidos. pero la madre cree que no es así. La siguiente Figura (Figura 72). presenta las causas más frecuentes por las que el bebé ‘llora mucho’. Estos alimentos o líquidos adicionales. La solución al problema dependerá de la causa responsable de la insuficiente producción de leche. debido al llanto del bebé.2. Se debe evaluar la lactancia materna para verificar la posición del bebé al pecho. Si el bebe está obteniendo suficiente leche.5. frecuentemente. es necesario conversar con la madre. mates) • • • • • RARAS MADRE: CONDICIÓN FÍSICA • • • • • • • Píldora anticonceptiva. tetinas Otros alimentos Otros líquidos (agua. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 76 . para explorar sus ideas y sentimientos sobre su leche y sobre las presiones que pueda estar experimentando.Figura 71 Razones por las que el bebé no obtiene suficiente leche materna COMUNES FACTORES DE LA LACTANCIA MATERNA • • • • • • • • • Demora en el inicio Alimentación al pecho en tiempos rígidos (con horario) Mamadas poco frecuentes El bebé no mama durante la noche Mamadas de corta duración Mal agarre Biberones.1. tensión Disgusto hacia la lactancia materna Rechazo al bebé Agotamiento CONDICIÓN DEL BEBÉ Enfermedad Anomalía física Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. puede afectar la relación entre él y su madre y provocar tensión entre los otros miembros de la familia A veces. diuréticos Embarazo Desnutrición severa Alcohol Tabaquismo Retención de fragmentos de placenta (raro) Pobre desarrollo del pecho (muy raro) • • MADRE: FACTORES PSICOLÓGICO S Pérdida de confianza Preocupación. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Si el bebé presenta signos confiables de que no está obteniendo suficiente leche. frecuentemente el bebé llora aún más. no logran que el bebé llore menos.

Figura 72

Causas por las que el bebé “llora mucho”
•Incomodidad •Cansancio •Enfermedad o dolor •Hambre •Alimentos de la madre •Medicamentos, sustancias que toma la madre •Cólico •Bebés muy demandantes
Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado, OMS 2007
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Está sucio o caliente o frío Demasiados visitantes Cambios en el patrón del llanto No obtiene suficiente leche, crecimiento rápido Cualquier alimento, a veces leche de vaca Cafeína, cigarrillos, otros medicamentos o sustancias

Vale la pena profundizar algunas de las causas mencionadas en la Figura 72. El hambre, debido al crecimiento rápido, es bastante común cuando el bebé tiene alrededor de tres momentos (dos y seis semanas y tres meses de edad), pero puede ocurrir en otros momentos. En esta situación, el bebé parece estar muy hambriento durante algunos días, posiblemente debido a que está creciendo más rápido que antes y demanda ser alimentado con mayor frecuencia. Si el bebé succiona más frecuentemente por algunos días el aporte de leche se incrementa, de manera que nuevamente volverá a succionar menos. En ocasiones, la madre advierte que su bebé llora más cuando ella come algún alimento en particular. Esto se debe a que ciertas sustancias pasan de la comida a la leche y puede ocurrir con cualquier alimento y no existen comidas especiales que la madre deba evitar, a no ser que ella advierta un alimento específico. El cólico es otra causa muy común de llanto y, generalmente, se lo identifica una vez que se hayan corregido las demás causas. Algunas características del cólico con: A veces, el llanto tiene un patrón muy claro; el bebé llora continuamente durante ciertos momentos del día, frecuentemente al anochecer; puede flexionar sus piernas como si tuviera dolor abdominal; parece que quisiera mamar, pero es muy difícil de consolar. La causa del cólico no es clara, muchas veces se relaciona con el consumo de leche artificial o leche de vaca. Generalmente, los bebés que tienen cólico, crecen bien y la intensidad del llanto va disminuyendo hacia los tres meses de edad. Algunos bebés lloran más que otros y tienen mayor necesidad de ser sostenidos y cargados; estos son los bebés ‘demandantes’. En las comunidades donde las
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madres cargan (en las espaldas o en el vientre) a sus bebés, el llanto excesivo es menos común que en comunidades donde las madres no lo hacen o donde se coloca al bebé en una cuna separada, para que duerma. Una manera bastante efectiva de consolar a un bebé es colocándole sobre el antebrazo y acariciarle suavemente la espalda. 4.5.2.1.3 Rechazo al pecho En ocasiones, el rechazo del bebé al pecho podría ser una razón para que la madre decida suspender la lactancia materna ya que puede provocarle un gran malestar en la madre; esta experiencia provoca que la madre se sienta rechazada y frustrada. Existen diferentes tipos de rechazo. Por ejemplo, el bebé puede agarrar el pecho, pero no succiona ni deglute la leche, o succiona muy débilmente. O puede ocurrir que el bebé llora y pelea con el pecho, cuando la madre trata de amamantarlo. En otro tipo de rechazo el bebé succiona por un minuto y luego se retira del pecho, sofocado o llorando. Esto puede ocurrir varias veces en una misma mamada. A veces, el bebé agarra un pecho pero rechaza el otro. Es necesario conocer la causa por la que el bebé rechaza la lactancia, antes de poder ayudar a que la madre y el bebé disfruten de la lactancia materna de nuevo. La Figura 73 muestra las causas más frecuente de rechazo al pecho materno.
Figura 73

Causas por las que el bebé rechaza la lactancia materna
• • • • El bebé está enfermo, sedado o tiene dolor Problemas en la técnica de lactancia materna Cambios que molestan al bebé Rechazo aparente, no real

Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado, OMS 2007

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4.5.2.2 Problemas relacionados con la condición del pecho de la madre El diagnóstico y manejo de los problemas relacionados con las condiciones del pecho materno son importantes, tanto para aliviar a la madre como para favorecer la continuidad de la lactancia materna. 4.5.2.2.1 Pezones planos e invertidos Frecuentemente, esta condición en realidad no afecta el agarre al pecho. Es importante conocer que el bebé no succiona directamente el pezón; ya que coloca el pezón y el tejido del pecho que se encuentra debajo de la areola, en su boca, para formar una ‘tetilla’. Sin embargo, para que forme una buena ‘tetilla’ el pezón debe ser tener cierta capacidad de estirarse; esto es conocido como protactilidad. La protractilidad es más importante que la forma del pezón. La protractilidad mejora durante el embarazo y en la primera semana después del nacimiento del bebé. De manera que, incluso con pezones que aparentan estar planos al inicio del embarazo, el bebé puede succionar el pecho sin ninguna dificultad. El tratamiento prenatal, por ejemplo estirando los pezones, no es útil. La mayoría de los pezones mejoran, con el tiempo, sin ningún tratamiento. La ayuda es más importante inmediatamente después del nacimiento, cuando el bebé comienza a mamar. La mejor ayuda consiste en lograr que bebé tenga un buen agarre. Ver Figura 74. Si el bebé no puede succionar efectivamente, durante la primera a segunda semana, se debe ayudar a que la madre se extraiga la leche y alimente al bebé con vaso. La extracción de la leche ayuda para que los pechos estén blandos, facilitando el agarre del bebé. La extracción de leche también ayuda a mantener el aporte de leche.

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En estos casos se recomienda el empleo de una jeringa acondicionada. OMS 2007 BASES TÉCNICAS. si realmente se presentan pueden dificultar el agarre al pecho.Figura 74 Manejo de los pezones planos e invertidos • El tratamiento prenatal no es útil • Reforzar la confianza de la madre • Ayudar a la madre para que el bebé tenga una buena posición al pecho • Si el bebé no puede succionar efectivamente durante la primera o segunda semana. De todas maneras. ayudar a la madre para que lo alimente con leche extraída de su pecho Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. Ver Figura 75. Figura 75 Corte a través de esta línea con un cuchillo PASO 1 PASO 2 Inserte el émbolo por el sitio cortado PASO 3 La madre jala el émbolo con suavidad BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 80 . AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Los pezones invertidos son poco frecuentes.

parcialmente con leche y parcialmente con tejido que contiene líquido y sangre. la ingurgitación significa que los pechos están demasiado llenos.2 Ingurgitación del pecho Es importante diferenciar los ‘pechos llenos’ de la ingurgitación. El único tratamiento para los pechos llenos consiste en que su bebé mame con frecuencia. de manera que la leche no es extraída efectivamente. La Figura 76 muestra las diferencias entre pechos llenos e ingurgitados Figura 76 Diferencias entre “pechos llenos” e ingurgitados Pechos llenos Calientes Pesados Duros Pechos ingurgitados Dolorosos Edematosos Tensos. De esta manera la leche no se quedará retenida en el pecho El tratamiento de la ingurgitación del pecho se muestra en la Figura 77. Los pechos se sienten calientes.4. los pechos se llenan algunos días después del parto. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 81 . asegurándose que tenga una buena posición y agarre y promoviendo la lactancia materna a demanda. por ejemplo cuando la lactancia materna no es a demanda. OMS 2007 Las principales causas de la ingurgitación del pecho son: Demora en el inicio de la lactancia materna después del paro. después del nacimiento. cuando la leche ‘baja’.5. la leche fluye bien. el cual interfiere con el flujo de la leche. mal agarre del bebé al pecho. especialmente el pezón Brillantes Pueden estar rojos La leche fluye No hay fiebre La leche NO fluye Puede haber fiebre durante 24 horas BASES TÉCNICAS.2. En cambio. duración restringida de las mamadas La ingurgitación puede ser prevenida permitiendo que el bebé mame tan pronto como sea posible. sin embargo. pesados y duros. Normalmente. la leche no es extraída con frecuencia.2.

Es esencial extraer la leche.2.Figura 77 Tratamiento de la Ingurgitación del Pecho • • • • No dejar al pecho ‘en reposo’. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Colocando una compresa caliente en los pechos Realizando un masaje en la espalda y cuello Realizando un masaje suave al pecho Ayudando a que se relaje En ocasiones. Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. a ambos pechos. La mastitis afecta una parte del pecho y. se puede desarrollar mastitis o absceso y la producción de leche disminuye Si el bebé puede succionar. Una parte del pecho se encuentra hinchada y dura. usualmente. además tiene fiebre y se siente enferma. 4. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 82 . Antes de amamantar al bebé o de realizar la extracción de la leche. de nuevo. se debe estimular el reflejo de la oxitocina de la madre: – – – – – – Ayudar a la madre con la posición y el agarre • • Después de que el bebé ha mamado. si no es extraída.2. cómodamente. para reducir el edema. Sin embargo. logran que la leche fluya. Reforzar la confianza de la madre. A veces la mastitis es confundida con la ingurgitación. ayudar a la madre a que se extraiga la leche. En la Figura 78 se muestra la evolución hacia la mastitis y los síntomas más frecuentes. frecuentemente. haciendo que los pechos se suavicen lo suficiente para que el bebé succione. con enrojecimiento de la piel adyacente. colocar una compresa fría en los pechos. La mastitis puede iniciarse a partir de un pecho ingurgitado o puede originarse en una condición llamada conducto lactífero obstruido. una ducha caliente o un baño. la ingurgitación afecta a todo el pecho y.3 Conducto lactífero obstruido y mastitis En la mastitis. OMS 2007 BASES TÉCNICAS. Explicarle que pronto será capaz de dar el pecho. debe hacerlo frecuentemente Si no puede succionar.5. la mujer presenta dolor intenso en el pecho afectado. solamente a uno.

A veces. No es posible diferenciar.Figura 78 Síntomas de obstrucción del conducto lactífero y mastitis Conductos obstruídos Estasis de leche Mastitis no infecciosa Mastitis infecciosa • Masas en el pecho • Tensión • Enrojecimiento localizado • No tiene fiebre • Se siente bien Evoluciona a • Área endurecida • Siente dolor • Área roja • Fiebre • Se siente enferma BASES TÉCNICAS. Sin embargo. La obstrucción del conducto lactífero se produce cuando la leche no es extraída de una parte del pecho. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Esta Figura (Figura 78) muestra cómo de desarrolla la mastitis a partir de un conducto lactífero obstruido. Si la leche no es extraída. si los síntomas son graves. produciéndose la mastitis infecciosa. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 83 . se denomina éstasis de leche. A veces. es probable que la mujer necesite tratamiento con antibióticos. la cual se conoce como mastitis no infecciosa. Cuando la leche se queda en una parte del pecho debido al bloqueo del conducto o debido a la ingurgitación. solamente por los síntomas. es presentado en la Figura 79. El resumen de las causas de obstrucción del conducto lactífero y de la mastitis. se obstruye con leche muy espesa. si la mastitis es o no infecciosa. o parte de el. puede provocar inflamación del tejido del pecho. esto se debe a que el conducto. el pecho se infecta con alguna bacteria.

BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 84 . OMS 2007 La principal causa de la obstrucción del conducto es un mal vaciado de todo el pecho o de una parte.Figura 79 Causas de la obstrucción del conducto lactífero y de la mastitis • Mal vaciado de todo el pecho: • Mamadas poco frecuentes • Mamadas cortas • • • • Mal vaciado de partes del pecho: Succión infectiva Presión de ropas apretadas Presión de los dedos durante las mamadas BASES TÉCNICAS. es presentado en la Figura 80. lo cual puede obstruir el flujo de leche. puede provocar fisuras en el pezón las que brindan una vía para que las bacterias penetren al tejido del pecho y provoquen mastitis. especialmente el uso de sostén (brassiere) durante la noche o a la presión que ejercen los dedos de la madre durante la lactancia (agarre de la base del pezón con los dedos ‘en pinza’. El tratamiento de la obstrucción del conducto lactífero y de la mastitis. El mal vaciado del pecho también puede deberse a la presión de ropas apretadas. el mal vaciado de todo el pecho puede deberse a las mamadas poco frecuentes o a una succión inefectiva debido al mal agarre al pecho. Si el bebé succiona teniendo un mal agarre y mala posición. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado.

si el bebé tiene mal agarre. mejoran una vez que se ha conseguido sacar la leche de la parte afectada. no existe fisura. Esto produce mucho dolor a la madre. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Generalmente.2. analgésicos. Si el bebé continúa succionando con mal agarre. 4.5. dañará la piel del pezón y provocará una fisura. un conducto obstruido o la mastitis. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 85 . OMS 2007 BASES TÉCNICAS. El tratamiento de los pezones adoloridos y de las fisuras del pezón se resume en la Figura 81.Figura 80 Tratamiento de la obstrucción del conducto lactífero y de la mastitis • Lo más importante: mejorar el vaciado de la leche • Identificar la causa y corregirla • Sugerir: – – – – Mamadas frecuentes Masaje suave alrededor del pezón Compresas calientes Comenzar la mamada por el lado no afectado.2. Al inicio. El pezón se ve normal o puede existir una descamación con una línea que atraviesa la punta y que se observa cuando el bebé se retira del pecho. variar la posición • Antibióticos.4 Pezones adoloridos y fisuras del pezón La causa más común de los pezones adoloridos es el mal agarre. jalará y empujará el pezón durante la succión y frotará la piel contra su boca. reposo Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado.

5 Otros problemas del pecho Algunas madres describen ardor o punzadas. Se debe revisar al bebé buscando moniliasis. debido a que pueden irritar la piel y no existe evidencia sobre su utilidad.5. Esto promueve que los pezones se recuperen más pronto. El tratamiento para el bebé y la madre es la nistatina. Estos signos y síntomas pueden indicar infección por Cándida. La piel se ve roja. A veces. OMS 2007 BASES TÉCNICAS. brillante y con escamas. a veces la piel puede verse normal. El pezón y la areola pueden perder su pigmentación.2. • La madre no debe emplear lociones medicinales ni aceites. el dolor se proyecta hacia el interior del pecho. que persisten después que el bebé ha dejado de mamar. Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. puede colocar un poco de su leche en el pezón. La madre puede mencionar que siente como si se le pinchara con agujas. • Después de dar el pecho. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 86 . Sin embargo. Ver Figura 82. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 4. puede tener placas en la lengua o en el carrillo de las mejillas o tener una erupción en las nalgas.Figura 81 Tratamiento de los pezones adoloridos y de las fisuras del pezón • Recomendar a la madre que no lave sus pechos más de una vez al día y que no emplee jabón ni los frote con fuerza con la toalla • El lavado elimina los aceites naturales de la piel y aumenta la probabilidad de lesión del pezón.2.

De todas maneras. A partir de los seis meses. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 87 . es de importancia crítica para el crecimiento y desarrollo del niño. OMS 2007 Cuadros de procedimientos AIEPI-Nut Clínico. además de continuar con la lactancia materna. Fuentes: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. crema de 100. 2006 BASES TÉCNICAS. la lactancia materna exclusiva provee todos los nutrientes y el agua. la leche materna continúa siendo una fuente importante de energía y de nutrientes de elevada calidad más allá de los seis meses de edad. la leche materna no es suficiente por sí misma y el niño o niña requieren iniciar la alimentación complementaria.Figura 82 Tratamiento de la infección por cándida • Para el pecho de la madre – Nistatina. 000 UI/g – Aplicar a los pezones 4 veces al día. Durante los primeros seis meses de vida. 1 mL cada 6 horas durante 5 días – Suspender uso de chupones. que el bebé necesita. a partir de esta edad. tetinas.3 Alimentación complementaria El período de los seis meses a los dos años de edad. En la Figura 83 se muestra cuánta energía diaria y cuántos nutrientes son aportados por la leche materna durante el segundo año de vida. después de las mamadas – Continuar la aplicación hasta 7 días después que las lesiones han sanado • Para la moniliasis oral del bebé – Aseos bucales con agua de bicarbonato – Nistatina en gotas. etc. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 4.5.

el niño pequeño se acostumbra. como una dieta completa. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 88 . Estos ‘otros alimentos’ y líquidos adicionales son denominados alimentos complementarios. El término ‘alimentación complementaria’ es empleado para enfatizar que es un complemento a la leche materna y no la reemplaza. La principal brecha es la del hierro. una que los reservorios de hierro del bebé se han consumido. además de la leche materna. Durante el período del inicio de la alimentación complementaria. La alimentación complementaria debe permitir disminuir esta brecha. Las actividades orientadas a promover la alimentación complementaria efectiva. OMS 2007 BASES TÉCNICAS. a partir de los dos meses de edad. AIEPI-Nut enfatiza la importancia del inicio de la alimentación complementaria. La alimentación complementaria significa el dar otros alimentos. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 La leche materna puede aportar alrededor de un tercio de la energía y la mitad de la proteína que necesita un niño y alrededor del 75% de la vitamina A. Los niños prematuros tienen un menor reservorio de hierro y requieren ser suplementados con este mineral. gradualmente. a comer los alimentos de la familia. ya que es un momento crítico para el crecimiento del niño o niña. El cómo se alimenta al niño es tan importante como el qué recibe. incluyendo líquidos adicionales. por sí mismos. ya que son adicionales o complementarios a la leche materna. más que ser adecuados. La alimentación incluye más que el solo darle comidas. Los alimentos complementarios deben ser nutritivos y deben ser administrados en cantidades adecuadas para que el niño continúe creciendo. incluyen el apoyo a la lactancia materna prolongada. en el caso de que la madre no sea deficiente en esta vitamina. La deficiencia de hierro comienza a manifestarse a partir de los seis meses de edad.Figura 83 Leche materna en el segundo año de vida Percentaje de requerimientos diarios 100% 75% 50% 25% 0% Energía Proteína Hierro Vitamina A Brecha En 550 mL de leche materna Nutrientes Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado.

aún aporta una cantidad significativa de nutrientes de gran calidad • A esta edad los niños: – – – – – – Controlan mejor el movimiento lingual Tienen movimientos masticatorios Inician la dentición Les gusta poner cosas en la boca Les interesa nuevos sabores El sistema digestivo está más maduro El inicio temprano o muy tardío de la alimentación complementaria. La Figura 85. tiene varios justificativos. a partir de los seis meses de edad. Figura 85 Riesgos del inicio temprano o del inicio tardío de la alimentación complementaria Inicio temprano (antes de los seis meses de edad) • • • Puede remplazar la lactancia materna. OMS 2007 BASES TÉCNICAS. Figura 84 ¿Por qué iniciar la alimentación complementaria a partir de los seis meses de edad? • La energía y nutrientes de la leche materna ya no son suficientes – Sin embargo. coloca al niño o niña en una situación de riesgo.El inicio de la alimentación complementaria. Se reduce el aporte de factores protectores de la leche materna Incrementa riesgo a padecer diarrea Incrementa riesgo de sibilancias/asma o de otras condiciones alérgicas Incrementar riesgo de la madre a un nuevo embarazo • • • Inicio tardío (después de los 7 meses de edad) El niño/a no recibe la alimentación adicional que requiere para alcanzar sus necesidades y crecer bien Crece y se desarrolla de manera más lenta Puede no recibir los nutrientes necesarios para evitar la desnutrición y deficiencias tales como la anemia debida a falta de hierro • • • Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. provocando que el niño no alcance sus requerimientos nutricionales Riesgo de una dieta baja en nutrientes Incrementa el riesgo de enfermedades. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 89 . en la Figura 84 se presenta un resumen. resume los principales riesgos.

AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 En la Figura 86. cada columna representa el total de energía requerida para la edad correspondiente. trigo. Si estas brechas no son llenadas. Esta brecha se incrementa a medida que el niño tiene mayor edad.1 La brecha de energía A partir de los seis meses y hacia adelante. Ver Figura 86.5. al menos. Todos estos alimentos proveen energía. pero no en la cantidad necesaria. raíces con almidón como ser camote o papa . existe una brecha entre el total de energía necesaria y la energía provista por la leche materna. frutas con almidón como el plátano.4. cereales. La parte oscura muestra cuánta energía es provista por la leche materna. OMS 2007 BASES TÉCNICAS. sea más lenta. también aportan algo de proteína y de otros nutrientes. Cada comunidad tiene. El alimento básico puede ser: . maíz o avena . Para que el niño obtenga la cantidad necesaria de nutrientes. un alimento básico o alimento principal.3. El niño que no está creciendo bien tiene mayor probabilidad de enfermarse o que su recuperación. el niño detendrá su crecimiento o su velocidad de crecimiento será más lenta. debe consumir los alimentos básicos junto con otros alimentos BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 90 . como arroz. Estas columnas se tornan más altas a medida que el niño tiene mayor edad y su actividad aumenta. El primer alimento que se debe ofrecer al niño o niña es el alimento básico de la familia. de una enfermedad. Figura 86 Energía requerida por edad y la cantidad proporcionada por la leche materna 1000 Figura 1 Brecha de energía Energía (kcal/día) 800 600 400 200 0 0-2 m 3-5 m 6-8 m 9-11 m 12-23 m Energía de la leche materna Edad (meses) Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado.

como ser media cucharilla. Además el crecimiento y desarrollo del niño serán más lentos. tendrá mayor probabilidad de adquirir infecciones y se recuperará más lentamente de las infecciones.8 Hierro de los depósitos al nacimiento 0. Un poco de aceite. De manera que. también aumenta la consistencia de la papilla haciéndola más suave y fácil de comer.Las grasas y aceites son fuentes concentradas de energía. El zinc es otro nutriente que ayuda al crecimiento del niño y a que se mantenga saludable. El niño que consume mucho aceite o muchas comidas fritas. Esta es la causa por la que se requiere más hierro cuando el niño es más pequeño. Sin embargo. se tornará anémico. Si el niño no recibe suficiente hierro.5. los depósitos de hierro son consumidos gradualmente hasta los primeros seis meses de edad. existe una brecha entre las necesidades de hierro del niño y el hierro que recibe de la leche materna. le brinda energía adicional con muy poco volumen. también consumirán zinc. después de esta edad. puede volverse obeso o con sobrepeso. el aceite adicional no es necesario. 4. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 91 . OMS 2007 BASES TÉCNICAS.3. Generalmente se lo encuentra en los mismos alimentos que contienen hierro. de manera que se asume que si los niños comen alimentos ricos en hierro. Si el niño está creciendo bien.4 Hierro de la leche materna 0 0-2 m 3-5 m 6-8 m 9-11 m 12-23 m Edad (meses) Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado.2 La brecha del hierro El niño pequeño crece más rápido durante el primer y segundo año. Figura 87 Brecha de hierro 1. La adición de aceite. añadida al plato de comida del niño. Esta brecha requiere ser llenada mediante la alimentación complementaria (Figura 87).2 Brecha de hierro Hierro absorbido (mg/día) 0.

son menos costosos y tienen más hierro que las otras carnes. son buenas fuentes de hierro y zinc. Generalmente los órganos. mientras otros la reducen) – Si el niño tiene anemia (si está anémico absorbe más hierro) •El comer estos alimentos. se presenta un resumen en la Figura 88. viene de la leche materna. El hígado no solamente es una buena fuente de hierro. inhiben la absorción del hierro. si es que el niño continúa con la lactancia materna y la dieta de la madre no es deficiente en vitamina A. el añadir incluso una pequeña cantidad de estos alimentos. A medida que el niño pequeño crece. depende de: – La cantidad de hierro de los alimentos – El tipo de hierro (el hierro de la carne y del pescado es mejor absorbido que el hierro de los vegetales y huevo) – El tipo de otros alimentos que se encuentran en la misma comida (algunos incrementan la absorción de hierro.5. Los alimentos de origen animal deben ser consumidos todos los días y tan frecuentemente como sea posible. como el hígado o el corazón. como el salvado. Sin embargo. se produce la BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 92 . sobre todo para los niños que no reciben lactancia materna. •Alimentos ricos en calcio Los alimentos ricos en calcio. incrementa la cantidad de hierro absorbido: – Alimentos ricos en vitamina C – Pequeñas cantidades de carne u órganos de animales •La absorción del hierro es disminuida por: •Te y café •Alimentos con alto contenido de fibra. es afectado (positiva o negativamente) por varios factores. en la misma comida. Los alimentos de origen animal pueden ser costosos para las familias. Las legumbres son también una fuente de hierro. Figura 88 Absorción del hierro •La cantidad de hierro que un niño absorbe de los alimentos.3 La brecha de la vitamina A Una gran parte de la vitamina A necesaria para el niño. Es muy importante.La carne y los órganos de los animales. como la leche y el queso. Las legumbres.3. guisantes y lentejas y también las nueces y semillas. son buenas fuentes de proteína. también es una buena fuente de vitamina A. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 4. como ser porotos. aves y pescados. pero son necesarios para el aporte de calcio Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. OMS 2007 BASES TÉCNICAS. enriquece las comidas con nutrientes. La absorción del hierro de los alimentos.

tan pronto como sea posible. Ver Figura 90. como la mantequilla. 4. Figura 89 Brecha de vitamina A 400 Brecha de vitamina A Vitamina A (µg RE/día) 300 200 100 0 0-2 m 3-5 m 6-8 m 9-11 m 12-23 m Vitamina A de los depósitos al nacimienro Vitamina A de la leche materna Edad (meses) Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado.3. algunos mensajes deben ser adecuados a los contextos propios de cada país.5.4 Los 10 mensajes clave de la alimentación complementaria En el Documento: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. de la OMS 2007 (versión en español. cuando estén disponibles e idealmente todos los días. necesita una dieta rica en vitamina A. La vitamina A se almacena en el organismo del niño durante algunos meses. son buenos alimentos para llenar esta brecha. que debe ser llenada con los alimentos complementarios. puede ayudar a satisfacer las necesidades de nutrientes. yema de huevo. Ver Figura 89. La versión en inglés fue difundida el año2006). Se debe promover que las familias den alimentos ricos en vitamina A. leche y sus derivados. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 93 . margarina. Otras fuentes de vitamina A son: Órganos de animales (hígado). AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Las hojas de color verde oscuro. OMS 2007 BASES TÉCNICAS. La variedad de vegetales y frutas que se encuentran en la dieta del niño. queso y yogurt. leche en polvo y otros alimentos fortificados con vitamina A. Se enfatizan los siguientes 10 mensajes para una adecuada alimentación complementaria. los vegetales y frutas de color amarillo.brecha de la vitamina A. La leche materna aporta mucha de la vitamina A necesaria. Si el niño no recibe lactancia materna.

Family foods for breasted children. no se discrimina si el niño o niña tiene o no hambre. Promover que el niño tome líquidos y coma durante la enfermedad y darle una comida adicional después de la enfermedad. 10. para ver cómo se van llenado las brechas. 1-2 meriendas: darle una variedad de alimentos. BASES TÉCNICAS. La lactancia materna por dos años o más ayuda a que el niño se desarrolle y crezca fuerte y saludable. 5. lentejas. 2. 7.3. 6. son buenos para los niños. que recibe los siguientes alimentos: • 30 Leche materna.5. Los guisantes. además de la leche materna. Un niño en crecimiento necesita 2-4 comidas al día y. ayuda a que el niño crezca bien. Este documento ha sido traducido al español BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 94 . frijoles. 8. Los alimentos que son lo suficientemente espesos como para quedarse fácilmente en la cuchara. Los alimentos de origen animal son especialmente buenos para que los niños crezcan fuertes y vivaces. 3. Los mensajes 9 y 10 están relacionados a la técnica de cómo alimentar al niño o niña. Un niño en crecimiento necesita alimentos en cantidades cada vez mayores. WHO 2000. 9. Las hojas de color verde oscuro y las frutas de color amarillo ayudan a que los niños tengan ojos sanos y tengan menos infecciones. con el propósito de que estas entrecomidas sean de la mejor calidad posible se viene promocionando el consumo del Nutribebé. OMS 2007 En AIEPI-Nut se recomienda el empleo de meriendas (o entrecomidas). con mamadas frecuentes La referencia principal de esta sección es: Complementary feeding. 4. Como ilustración. de manera que se logre un aporte suficiente de energía. tomaremos como referencia a un niño o niña de 12 a 23 meses. proteínas y micronutrientes30.Figura 90 Mensajes clave para la alimentación complementaria 1. empleando una variedad de alimentos. 4. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. si tiene hambre.5 Llenando las brechas A continuación se presenta una secuencia de figuras que pretende esquematizar la manera de llenar las brechas antes mencionadas. una buena mezcla de alimentos. que será desarrollada más adelante. El inicio de otros alimentos a los 6 meses cumplidos de edad. nueces y las semillas. el cual es desarrollado más adelante en este documento. brindan más energía al niño. En el día. para que se recupere más rápidamente. para los niños mayores de seis meses es: alimento básico+leguminosa+alimento de origen animal+hojas verdes+frutas anaranjadas. Un niño pequeño necesita aprender a comer: estimúlelo y déle ayuda… con mucha paciencia. El mensaje 9 habla de la alimentación ‘perceptiva’.

A los 12 meses de edad. brinda una orientación del porcentaje de necesidades diarias que son cubiertas por este alimento básico. puede ser mezclado con una cucharilla de aceite (o grasa animal). pan con margarina La comida de la mañana. BASES TÉCNICAS. en cambio. Esto ayuda a incrementar el aporte de energía y proteínas. Niño/a de 12 a 23 meses LM+arroz 100 75 Porcentaje 50 25 0 Energía Proteína Hierro Vitamina A Leche Materna Arroz Brecha Fuente: Complementary feeding. papilla del alimento básico. empleada para describir la comida del medio día. Este aporte proviene principalmente de la leche materna. a partir de los seis meses de edad. La Figura 85.Comida del medio día: arroz (alimento básico)+porotos (o frijoles)+naranja . la introducción de estos alimentos sea gradual.Comida de la tarde: arroz+pescado o hígado+hojas verdes Dos entrecomidas (o meriendas): plátano. y leche materna. El alimento básico (papilla de cereal. Sin embargo tiene muy poco efecto en el aporte de hierro y ninguno en el aporte de vitamina A (Figura 91). por ejemplo 3 cucharas colmadas de arroz). al cual se van agregando otros alimentos. a partir de un alimento básico. La comida del medio día. el niño o niña puede recibir los alimentos presentados al final de esta secuencia. WHO 2000. aporta la cuarta parte de la energía necesaria.Comida de la mañana: papilla de un alimento básico . del llenado de brechas.• • Tres comidas . Figura 91 Llenando brechas: Comida del medio día. se recomienda que para los niños más pequeños. por ejemplo arroz. tres cuartas partes de proteínas. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 95 . un poco de hierro (menos del 10%) y más de las tres cuartas partes de la vitamina A. A continuación se presenta una secuencia. Family foods for breasted children.

Incrementa el hierro debido a que mejora la absorción de este mineral.Si a esta comida básica se le agrega una cucharada colmada de leguminosas. el efecto sobre la energía y el hierro es escaso. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Si se agrega una fruta. Si se empleara mango o papaya. por ejemplo porotos. tiene poco efecto sobre la brecha de la vitamina A. el aporte de vitamina A sería mayor (Figura 93). Niño/a de 12 a 23 meses LM+arroz+frijoles (porotos) 100 75 Porcentaje 50 25 0 Energía Proteína Hierro Vitamina A Leche Materna Arroz Frijoles Brecha Fuente: Complementary feeding. WHO 2000. que se encuentra en el arroz y de los frijoles. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 96 . Figura 92 Llenando brechas: Comida del medio día. se logra incrementar el aporte de de energía y proteínas. BASES TÉCNICAS. por ejemplo la mitad de una naranja mediana. El efecto en el aporte de vitamina A es nulo (Figura 92). Sin embargo. sin embargo casi llena la brecha de proteína. Family foods for breasted children.

Family foods for breasted children. se le agrega un producto animal. enriquecido con aceite. Figura 94 Llenando brechas: Comida de la tarde. BASES TÉCNICAS.Figura 93 Llenando brechas: Comida del medio día. no tiene efecto en la brecha de la vitamina A (Figura 94). Comida de la tarde. WHO 2000. sin embargo. hierro y vitamina A. BASES TÉCNICAS. Family foods for breasted children. Niño/a de 12 a 23 meses LM+arroz+frijoles+naranja 100 75 Porcentaje 50 25 0 Energía Proteína Hierro Vitamina A Leche Materna Arroz Frijoles Naranja Brecha Fuente: Complementary feeding. por ejemplo pescado (una cucharada colmada). AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 97 . las brechas que aún no han sido llenadas son: energía. la brecha de proteína ha sido llenada e incluso superada. en el ejemplo. WHO 2000. Niño/a de 12 a 23 meses LM+arroz+pescado 100 75 Porcentaje 50 25 0 Energía Proteína Hierro Vitamina A Leche Materna Arroz Pescado Brecha Fuente: Complementary feeding. Si al alimento básico (arroz). AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 En este punto. se logra un pequeño efecto sobre la energía y el hierro.

Figura 95 Llenando brechas: Comida de la tarde. Niño/a de 12 a 23 meses LM+arroz+pescado+hojas verdes 100 75 50 25 0 Energía Proteína Hierro Vitamina A Porcentaje Leche Materna Hojas verdes Arroz Brecha Pescado BASES TÉCNICAS. se emplea una cucharada colmada de hígado (de pollo o de vaca). se proporciona algo de proteína y hierro. pero el aporte de vitamina A es importante. WHO 2000 Ref:Complementary feeding. lo más destacado.Si a esta comida se añade una cucharada colmada de hojas verdes (verde oscuro) . se observa poco efecto en la reducción de la brecha de energía. de manera que la brecha de vitamina A es llenada (Figura 95). BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 98 . AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Family foods for breasted children. se tiene poco efecto sobre la brecha de energía. Si en vez de pescado. sin embargo se brinda aporte de proteínas y vitamina A que superan las necesidades básicas y. se llena la brecha de hierro y se la supera ampliamente (casi 20 veces más que lo que se muestra en la figura) (Figura 96).

Figura 97 Llenando brechas: Comidas de la mañana+medio dia+tarde con higado SIN entrecomidas 100 75 50 25 0 Energía Proteína Arroz Hígado Hierro Vitamina A Frijoles Hojas verdes Porcentaje Leche Materna Naranja Brecha Fuente: Complementary feeding. además de la leche materna. sin embargo las brechas de proteína y hierro y vitamina A han sido llenadas (Figura 97). si el niño o niña ha recibido la comida de la mañana. WHO 2000.Figura 96 Llenando brechas: Comida de la tarde. medio día y de la tarde (con hígado) . WHO 2000. BASES TÉCNICAS. Niño/a de 12 a 23 meses LM+arroz+hígado+hojas verdes 100 75 Porcentaje 50 25 0 Energía Proteína Hierro Vitamina A Leche Materna Arroz Hígado Hojas verdes Brecha Fuente: Complementary feeding. aún existe una brecha de energía. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Hasta este punto. BASES TÉCNICAS. Family foods for breasted children. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 99 . Family foods for breasted children.

la brecha de hierro aún no sería llenada. administrada de manera frecuente. la brecha de energía a veces es llenada fácilmente debido al aporte excesivo de pan. fideos. en pocas ocasiones se explica cómo se deben dar estos alimentos. como la del ejemplo. Figura 98 Llenando brechas: Comidas de la mañana+medio dia+tarde con higado+2 entrecomidas 100 75 50 25 0 Energía Proteína Arroz Hígado Hierro Vitamina A Frijoles Hojas verdes Porcentaje Leche Materna Naranja Entrecomidas Fuente: Complementary feeding. 4. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 100 . sin embargo.6 La alimentación perceptiva Con frecuencia. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Si el niño o niña comiera pescado. sin embargo. Family foods for breasted children. una manera de llenarla es mediante el aporte de alimentos complementarios fortificados (por ejemplo el Nutribebé) Como se ha podido apreciar. En relación a la brecha de energía. en el ejemplo no fue fácil de llenar y se tuvo que recurrir a las entrecomidas. en vez de hígado. la brecha más fácil de ser llenada es la de la proteína. el personal de salud conversa sobre qué tipo de alimentos debe ser brindado al niño o niña. WHO 2000. dulces..5. en la realidad. incluso en una dieta bastante balanceada como la del ejemplo. En una dieta balanceada. BASES TÉCNICAS. etc. la brecha más difícil de llenar es la del hierro.3. También se ha podido apreciar la importancia de continuar con la leche materna. que caracterizan a la dieta poco balanceada los niños y niñas de nuestro país.La importancia de las entrecomidas (o meriendas) es que permiten llenar la brecha de energía (Figura 98).

reconociendo sus claves o señales. La habilidad del niño. para que desarrolle la nueva habilidad de cómo comer y para darle comidas de nuevos sabores y texturas. sobre todo los más pequeños. escupir la comida y jugar con ella. mejora con la edad y la práctica. de manera que el niño tenga la oportunidad de alimentarse por sí mismo. Esto se debe a que está aprendiendo a comer. sostener una cuchara o emplear un vaso. utilizar la cuchara y cómo beber empleando un vaso. Esto puede ser de ayuda para que las familias tengan un momento agradable durante las comidas. esta ayuda debe adaptarse. Los niños. Necesita aprender cómo colocar la comida en la boca. es el momento de las comidas – cuando se está ayudando a que el niño coma. las buenas prácticas de cuidado pueden ayudar a hacer un mejor uso de estos limitados recursos. Por lo tanto. El niño puede hacer muecas. no significa que el niño no quiere comer. una vez que es capaz de hacerlo. Los niños menores de dos años de edad necesitan ayuda para comer. se distrae con facilidad. el niño pequeño puede empujar la comida fuera de la boca. el niño comerá lentamente y se ensuciará mucho. La Alimentación Perceptiva31 consiste en ayudar al niño a comer. El comer alimentos sólidos es una nueva habilidad y. frecuentemente come con lentitud y se ensucia mucho. antes de intentar darle comidas de diferente sabor y textura. a mover la comida alrededor de la boca y a deglutirla. Esto se debe a que todavía no tiene la habilidad de empujarla hacia atrás de su boca. El niño necesita ayuda y tiempo. 31 Antes el término empleado era el de ‘alimentación activa’ BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 101 . El hecho de empujar la comida hacia afuera. al inicio. para deglutirla. sin embargo. El niño necesita alimentos. necesitan aprender a comer. Incluso cuando los alimentos y el cuidado de la salud son limitados. Además.Cuando un niño está aprendiendo a comer. salud y cuidado para crecer y desarrollarse. también es muy importante conversar con la persona que cuida al niño o niña y darle sugerencias sobre cómo estimular a que el niño aprenda a comer los alimentos que se le ofrece. Un momento importante. Un niño necesita aprender cómo comer. de levantar una pieza de comida sólida. Se requiere de mucha paciencia para enseñar a comer al niño. para la aplicación de las buenas prácticas de cuidado. Necesita aprender a masticar. Al inicio.

con una sonrisa. para estimularle a comer • Esperar un momento. OMS 2007 BASES TÉCNICAS. y luego ofrecer la comida de nuevo • Darle comidas que pueda agarrar con los dedos. para que pueda comer la cantidad suficiente de alimentos por sí mismo. La siguiente figura resume las técnicas para una alimentación perceptiva (Figura 99). de manera que el niño pueda verlos comer • El sentarlo con otras personas brinda una oportunidad para darle comida adicional • Emplear un plato separado para el niño. el continua aprendiendo el uso de los utensilios y todavía requiere ayuda. contacto visual y palabras que lo estimulen • Alimentar al niño lenta y pacientemente. el ambiente durante la alimentación puede afectar la ingesta de la comida. Algunas recomendaciones para crear un ambiente agradable para que el niño se alimente son: • Sentar al niño pequeño con la familia y con otros niños. cuando el niño deja de comer.El niño come más si se le permite levantar los alimentos empleando las nuevas habilidades para manejar sus dedos. de manera que el cuidador pueda ver la cantidad que ha comido • Conversar con el niño • Promover que toda la familia ayude con las prácticas de alimentación perceptiva. que ha desarrollado a partir de los 9-10 meses de edad. sabores y texturas. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 También es importante considerar el ambiente general. a la hora de la comida. para que pueda alimentarse por sí mismo/a • Evitar las distracciones. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 102 . A esta edad. Figura 99 Técnicas para una Alimentación Perceptiva • Responder de manera positiva al niño. Fuente: Consejería para la Alimentación del lactante y del Niño Pequeño: El Curso Integrado. en el cual el niño o niña se alimenta. si el niño se distrae con facilidad • Permanecer con el niño mientras come y estar atento. con buen humor • Intentar diferentes combinaciones de alimentos. El niño debe tener al menos 15 meses de edad.

del Nutribebé®.5 µg 0. cuyo objetivo es el de proporcionar al niño o niña de 6 a 24 meses de edad.5 µg 2.6 mg 90 µg 5 mg 400 µg 10 µg * % RDA niños de 6 a 11 meses 24% 43% 17% Calorías Proteína Grasa Total Grasa polisaturada Grasa trans Colesterol Carbohidratos totales 26% Fibra dietética Vitamina A 50% Vitamina C 140% Hierro 100% Vitamina D 20% Vitamina E 100% Tiamina 60% Riboflavina 45% Niacina 83% Vitamina B6 73% Acido Fólico 52% Vitamina B12 50% Biotina 24% Acido pantoténico 19% Calcio 37% Fósforo 36% Magnesio 53% Manganeso 100% Yodo 69% Zinc 167% Cobre 200% Selenio 50% * RDA (Recommended Dietary allowances Valor indicado corresponde a la AI (Adequate Intake) Los valores que aparecen en la columna se refieren a equivalentes dietéticos de Folato (EDF) 1 µg de EDF = 1 µg de folato proveniente de alimentos = 0. La información nutricional del Nutribebé es presentada en el siguiente cuadro.5 µg de ácido fólico consumido con el estómago vacío = 0.9 µg 0.6 mg 0. los niños y niñas.5 g 250 µg RE 70 mg 11 mg 1 µg 5 mg 0. en mayor medida.45 µg 0. de 6 a 24 meses de edad. que viven en comunidades de alta vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria.36 mg 0.4.6 µg de ácido fólico ingerido junto con las comidas La ración diaria de Nutribebé® es de 50 gramos. serán los que se beneficiarán.7 Nutribebé ® El Nutribebé® es un alimento complementario. por un lado. a la leche materna y.2 mg 180 µg 10 mg 800 µg 20 µg Aporte diario (50 g) 220 Kcal 6g 6g 4g 0g 5 mg 37 g 0. La composición del Nutribebé® es la mejor que existe en la actualidad y responde a las necesidades nutricionales de los niños pequeños .18 mg 0. dividida en dos porciones de 25 gramos.7 mg 200 mg 200 mg 80 mg 1. a los alimentos complementarios que recibe el niño o niña en el hogar Sin duda.35 mg 100 mg 100 mg 40 mg 0. elaborado industrialmente.22 mg 41.5.3 mg 0.18 mg 3.36 mg 6. por otro.25 µg 1.44 mg 83 µg 0.3.9 g 500 µg RE 140 mg 22 mg 2 µg 10 mg 0. Información Nutricional Cantidad por porción (25 g) Porciones por envase 30 Aporte en 100 g 440 Kcal 12 g 12 g 9g 0g 10 mg 73 g 0. cada porcíon debe ser preparada con 50 mililitros de aguda fría o tibia BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 103 . un alimento de gran calidad que complemente.

Las materias primas y los insumos que se utilizan para su elaboración. Las porciones deben tener la consistencia de papilla y deben ser administradas al niño o niña a media mañana y a media tarde (‘entrecomidas’).previamente hervida. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 104 . son cereales y el aporte de proteínas es proporcionado por la leche entera en polvo.

MODULO 5. ENFERMEDADES PREVALENTES
5.1 El empleo del salbutamol en niños con sibilancias La OMS y varios expertos en el tema de las Infecciones Respiratorias Agudas, han expresado su preocupación debido a la posibilidad de que los niños y niñas con sibilancias sean manejados de manera incorrecta, cuando se siguen los lienamientos de AIEPI ya que muchos niños con sibilancias no recurrentes y respiración rápida, reciben la clasificación de neumonía. Estos niños pueden ser portadores de una infección viral y, por lo tanto, no se beneficiarían del empleo de antibióticos que requiere esta clasificación. La OMS ha promovido varios estudios sobre la evaluacion y manejo de la sibilancia en niños de 1 a 59 meses de edad32. Existen resultados de Paquistan33 y Tailandia34, que muestran que los niños de uno a 59 meses, con sibilancia audible y signos de dificultad respiratoria (respiración rápida o tiraje subcostal), mejoran luego de la administración de broncodilatadores inhalados de acción rápida (salbutamol) y que la mayoría (más del 80%) de estos niños o niñas que fueron enviado a sus hogares con salbutamol, tuvieron una buena evolución clínica. Estos datos sugieren que un gran número de niños con sibilancias, reciben la clasificación de neumonía (siguiendo los lineamientos de la OMS y, por lo tanto, de AIEPI) son clasificados como neumonía, por lo tanto reciben la prescripción de antibióticos de manera innecesaria. Los broncodilatadores, en general son subutilizados en niños con sibilancias. También muestran que un gran número de niños con sibilancias, responden al manejo con broncodilatadores inhalados y evolucionan de manera favorable en sus hogares, sin antibióticos. Ver Figura 100. El empleo del salbutamol, en el caso de sibilancias y dificultad respiratoria, es la única adecuación en el tema de las Infecciones Respiratorias Agudas, incorporada en AIEPI-Nut Clínico.

32

Technical Updates of the guidelines on Integrated Management of Childhodd Illnes.(IMCI) Evidence and Recommendations for Further Adaptations. WHO 2005 33 Asir T, Qazi S, Nisar YB, et al. Assessment and management of children aged 1-59 months presenting with whezze, fast breathing, and/or lower chest indrawing. Results of a multicentre descriptive study in Pakistan. Arch Dis Child 2004; 89:1049-54 34 World Health Organization. Report of Consultative Meeting to Review Evidence and Research Priorities in the Management of Acute Respiratory Infections (ARI). WHO, Geneva, 29 September-1 October 2003. WHO/FCH/CAH/04.2 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

105

Figura 100

Salbutamol y dificultad respiratoria

Los niños y niñas con sibilancias y respiración rápida y/o retracción subcostal, deben recibir una dosis de broncodilatadores de acción rápida, por vía inhalada antes de que sean clasificados como neumonía y se les prescriban antibióticos.

Fuente: Technical Updates of the guidelines on Integrated Management of Childhodd Illnes.(IMCI) Evidence and Recommendations for Further Adaptations. WHO 2005

BASES TÉCNICAS. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007

La siguiente figura (Figura 101), extraída de los Cuadros de Procedimientos de AIEPI-Nut Clínico, muestra las recomendaciones para el empleo del salbutamol en inhalación, empleando aerosol presurizado.
Figura 101

Administración del salbutamol

Fuente: Cuadros de Procedimientos AIEPI-Nut Clínico. MSD. Bolivia noviembre 2006
BASES TÉCNICAS. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007

BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

106

5.2 Enfermedad diarreica 5.2.1 El zinc y la diarrea En la sección 4.4, se describieron las ventajas de la suplementación con zinc en relación a la talla baja; en esta sección, se describirán otros beneficios de este elemento en la salud humana y, particularmente, en el manejo de la diarrea. Los signos clínicos de la deficiencia de zinc son presentados en la Figura 102.
Figura 102

Signos clínicos de deficiencia severa de zinc
• Pérdida del apetito y gusto • Reducción de la velocidad de crecimiento • Lesiones cutáneas • Diarrea, infecciones • Retraso en la maduración sexual, disminución de la fertilidad

Las consecuencias de la deficiencia de zinc son variadas (Figura 103). Su presencia es ubicua en todos los sistemas biológicos y cumple una amplia variedad de funciones en éstos sistemas. Se ha calculado que, aproximadamente, 100 enzimas específicas requieren del zinc para sus funciones catalíticas35.

35

Overview of Zinc Nutrition. Food and Nutrition Bulletin 2004; 25(1):S99-S129

BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

107

luego de una profunda revisión y análisis de las diferentes intervenciones orientadas a la reducción de la mortalidad de la niñez. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 108 . mortalidad • Compromiso del crecimiento • Mortinatos • Desarrollo neurológico anormal En la serie sobre mortalidad de la niñez. para sepsis Antib. La suplementación con zinc es la tercera intervención con mayor impacto en la mortalidad de la niñez.Figura 103 Consecuencias de la deficiencia de zinc • Disfunción inmune. para lograr el impacto estimado. después de la Terapia de Rehidratación Oral y de la lactancia materna. Figura 104 Mortalidad de menores de 5 años. se publicaron las de mayor impacto (Figura 104). Lancet 2003 Muertes(X103) 1477 1301 % muertes 15 13 810 691 587 583 577 467 233 9 7 6 6 6 5 2-3 Es importante resaltar la importancia de la cobertura universal (más del 90%) de estas intervenciones. morbilidad. para neumonía* Antimaláricos Vitamina A Fuente: Jones et al. prevenida con cobertura universal Intervención TRO Lactancia materna Zinc Mosquiteros impregnados Alimentación complementaria Antib. publicada por el Lancet el año 2003.

Inclusive en los siguientes 3 meses después de recibir este micronutriente. • Mejora la respuesta inmune que incrementa la eliminación del patógeno El Grupo Colaborativo Para la Investigación del Zinc. podría evitar el 25% de las muertes por diarrea. Durante la diarrea existen pérdidas incrementadas de este micronutriente. • Mejorando la absorción de agua y electrolitos • Incrementando los niveles de enzimas del borde en cepillo • Favoreciendo la producción de anticuerpos contra los patógenos intestinales (virales y bacterianos) • Ver Figura 105. ha demostrado fehacientemente que este micronutriente puede disminuir la incidencia y prevalencia de diarrea y neumonías en poblaciones suplementadas con zinc. Figura 105 Posibles mecanismos de acción del zinc en la diarrea • Mejora la absorción de agua y electrolitos • Acelera la regeneración del epitelio intestinal • Incrementa los niveles de enzimas de los enterocitos del borde en cepillo. lo cual complicaría más el pronóstico de niños ya deficientes en zinc. Otros estudios avalan el hallazgo de este grupo (Figura 106). BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 109 . El zinc ha demostrado acortar los episodios de diarrea mediante: La restauración del epitelio intestinal (dañado sobre todo en infecciones por rotavirus).La suplementación universal con zinc.

ya que en el pooled analysis (análisis combinado). Prevention of diarrhea and pneumonia by zinc supplementation in children in developing countries:Pooled analysis of randomized controlled trials.Figura 106 Efecto de la suplementación con zinc en la incidencia y prevalencia de la diarrea Incidencia Prevalencia Fuente: Zinc Investigators’ Collaborative Group.135:689-97 Como puede apreciarse. 2006 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 110 . También se ha demostrado que el zinc tiene efecto sobre la gravedad de la diarrea Figura 107. con intervalo de confianza del 95% se encuentran por debajo del 1. Figura 107 Efectos en la severidad de la diarrea aguda País Brasil India India Bangladesh India Resultado medido Frecuencia Frecuencia Frecuencia Gasto fecal Gasto fecal Percentaje de Reducción 59 18 39 28 38 Ref: Baqui A. J Pediatr 1999. es evidente el efecto protector del zinc en la incidencia y prevalencia de la diarrea (en todas sus formas). los valores.

38%) Análisis Análisis combinado (n=4) Metanálisis (n=5) Ref: Baqui A. Figura 108 Efecto en la duración de la diarrea persistente Tamaño del efecto (95% IC) 24% (9%. 2006 Efecto medido Menor probabilidad de que la diarrea continúe Reducción de la duración media 29% (6%.52%) La Figura 109 muestra un resumen de resultados de estudios de suplementación con zinc. se muestra el efecto de la suplementación del zinc en la duración de la diarrea persistente. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 111 .En la Figura 108. Black. BMJ 2003. Arifeen. Figura 109 Los estudios en la comunidad han demostrados beneficios a largo plazo La suplementación con zinc reduce: • Incidencia de diarrea: 18% • Prevalencia de diarrea: 25% • Hospitalización por diarrea: 19% • Incidencia neumonía: 41% • Prevalencia de neumonia: 7% • Hospitalización por neumonia:19% • Mortalidad: 50% Baqui. realizados en la comunidad.

Sobre la base de toda esta evidencia. sin embargo se pretende que la forma de tabletas dispersables (o efervescentes). por lo tanto. 36 Technical updates of the guidelines on the Integrated Management of Childhood Illness (IMCI): evidence and recommendations for further adaptations. el niño o niña recibirá todos los beneficios del zinc. persistente y disentería Como se mencionó antes. Figura 110 Empleo del zinc en el manejo estandarizado de la diarrea Jarabe de Zinc Frasco de 20 mg/5mL EDAD Tabletas dispersables de Zinc Tableta de 20 mg Administrar una vez al día durante 14 días Media cucharilla Una cucharilla Diluir en 5 mL de agua (una cucharilla) administrar una vez al día durante 14 días Media tableta Una tableta Menores de 6 meses 6 meses a menor de 5 años Para diarrea aguda.2 Sales de rehidratación oral de baja osmolaridad El uso de las SRO ha tenido un gran impacto sobre la reducción de las muertes producidas por diarrea en niños y adultos. por esto las SRO han sido consideradas como uno de los más grandes avances de la ciencia médica (Figura 111). seguir alimentando al niño o niña. debe ser recomendada (Figura 110). WHO 2005 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 112 .2. 5. El empleo del zinc es parte del manejo estandarizado de la diarrea. es necesario reforzar los mensajes de los otros componentes del manejo estandarizado de la diarrea: Dar más líquidos. sea la de mayor consumo. AIEPI-Nut ha incorporado las dos presentaciones del zinc. antibióticos en caso de disentería de mayores de 2 meses y controlar los signos de deshidratación. Su principio es simple y se basa en el co-transporte de sodio y glucosa en el intestino. de esta manera. como parte fundamental del manejo estandarizado de la diarrea. debido a su mejor aceptación por parte de los niños y madres. dar SRO en caso de deshidratación –o líquidos parenterales en casos severos-. Esta recomendación ya fue emita por la OMS el año 200536. La administración del zinc. AIEPI-Nut incorporó la recomendación de la incorporación del zinc. continuar con la lactancia materna. durante dos semanas.

las principales diferencias a favor de las SRO hiposmolares son: disminución de la necesidad de soluciones endovenosas (30%). disminución del gasto fecal y vómitos. No se encontraron diferencias en cuanto a la natremia. Yaejean K. se recomendaron algunas variantes de SRO. 113 y 114.2:300-1) • Fueron fuertemente promovidas por la OMS y UNICEF Sin embargo. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhea in children: systematic review. principalmente en Bangladesh. fue publicado el año 2001. bajas en sodio.Figura 111 Antecedentes • El año 1980 se reportan 5 millones muertes por diarrea • El año 1999 gracias a las SRO son reportadas 2. se realizan los estudios más importantes relacionados con el efecto de las SRO de baja osmolaridad. Hacia finales de los años 80.2 millones de muertes por diarrea en adultos y niños • “Las SRO el avance más importante del siglo pasado” (Lancet 1978. presentan los resultados más sobresalientes del metanálisis realizado por Hahn S y colaboradores37. Un metanálisis de los estudios más significativos y metodológicamente adecuados. En resumen. Garner P. BMJ 2001:323:81-5 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 113 . existieron varias observaciones en relación a la cantidad de sodio. Durante la década de los 90. 37 Hahn S. Las Figuras 112.

Figura 112
Las SRO de baja osmolaridad reducen la necesidad de emplear líquidos intravenosos

Ref: Hahn S, Yaejean K, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhea in children: systematic review. BMJ 2001:323:812001:323:81-5.

Figura 113
Las SRO de baja osmolaridad reducen la presencia de vómitos

Ref: Hahn S, Yaejean K, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhea in children: systematic review. BMJ 2001:323:812001:323:81-5.

BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

114

Figura 114
Las SRO de baja osmolaridad reducen el gasto fecal en diarrea

Ref: Hahn S, Yaejean K, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhea in children: systematic review. BMJ 2001:323:812001:323:81-5.

Con esta evidencia, AIEPI-Nut recomienda el empleo de las SRO de baja osmolaridad, cuya composición es presentada en la Figura 115, comparándola con las SRO estándar y el ReSomal, empleado para tratamiento de la deshidratación en el desnutrido agudo severo.
Figura 115

Composición de las SRO recomendadas

Composición

Glucosa (mmol/L)

Na+ (mmol/L)

K+ (mmol/L)

Cl(mmol/L)

Citrato (mmol/L)

Magnesio (mmol/L)

Zinc (mmol/L)

Cobre (mmol/L)

SRO estándar

111
75

90
75

20
20

80
65

10 10

SRO de baja osmolaridad

ReSoMal para desnutrición severa

45 125

40

70

7

3

300

45

Fuente: Bhan MK.Current concepts in management of acute diarrhea. Indian Pediatrics 2003;40:463-76. Oral rehidration salts. Production of the new ORS. WHO, UNICEF, 2006

Operativamente, la introducción de las SRO de baja osmolaridad, no implica ningún cambio en el manejo de niños y niñas con deshidratación (Plan B). Pero es importante conocer que el empleo de estas SRO más el zinc y la vacuna contra el
BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

115

rotavirus, que será presentada mas adelante, modificarán de manera dramática la epidemiología de la diarrea en la niñez. Ver Figura 116.
Figura 116

Conclusiones
• El mensaje principal sigue siendo que las SRO previenen muertes por diarrea en países subdesarrollados. • Los niños que reciben SRO de osmolaridad reducida tienen menos probabilidades de usar soluciones endovenosas (30%) • Las SRO de osmolaridad reducida tambien disminuyen el gasto fecal y los vómitos. • No existe diferencias en la tasa de hiponatremias con las SRO estandar. • Desde el 2004 la OMS/UNICEF recomiendan su uso generalizado

5.2.3 Tratamiento de la disentería La Shigella se considera la primera causa de disentería en nuestro país38 al igual que en todos los países subdesarrollados39. Existen 4 especies que causan enfermedad gastrointestinal: S. dysenteriae (serogrupo A), S. flexneri (serogrupo B), S.Boydii (serogrupo C) y S. Sonnei (serogrupo D). La S. flexneri es la principal causa de shigellosis endémica en los países subdesarrollados. La S. dysenteriae es la que produce una potente citotoxina (toxina shiga), causa una enfermedad más severa, prolongada y fatal. Al mismo tiempo la resistencia antimicrobiana es más frecuente con esta especie. Si bien el rotavirus es la causa más frecuente de diarrea en niños, las diarreas disentéricas producidas por shigella pueden ser causa de un 15% de muertes, por lo cual su tratamiento antimicrobiano es importante, para acortar el periodo de enfermedad y el tiempo de eliminación del patógeno. Pero se debe asegurar un tratamiento de bajo costo y con buena adherencia40. Ver Figura 117.
38 39

Etiología de la disentería en niños bolivianos. Towner et al. Rev Soc Bol Pediatr 2000;39:7-10 Ashkenazi S. Shigella infections in children: new insights. Semin Pediatr Infect Dis 2004;15:246-52 40 World Health Organization. Guidelines for the control of shigellosis including epidemics due Shigella dysenteriae type 1. 2005 pp 1-70 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007

116

justificando su uso por el solo hecho de la presencia de fiebre.Figura 117 Antecedentes • La disentería es una causa importante de mortalidad por diarrea • El tratamiento antimicrobiano de la disentería reduce el riesgo de muerte y la diseminación de la infección • Es importante un tratamiento corto para asegurar adherencia y reducir costos Lamentablemente. pero desarrolla resistencia rápida y cruzada con las fluoroquinolonas • Otras opciones con otros antimicrobianos son poco factibles por diversas razones (Alta tasa de falla de cura bacteriológica y costos) BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 117 . etc. Ver Figura 118. Esto ha generado una creciente multiresistencia antimicrobiana. el uso indiscriminado de antibióticos en las diarreas ha sido generalizado. presión de los padres para acortar el período de enfermedad. cercana al 50% • El ácido nalidíxico es una opción de tratamiento de shigellosis. Figura 118 Antecedentes • La resistencia de Shigella al cotrimoxazol en Bolivia es elevada. El Instituto Nacional de Laboratorios en Salud (INLASA) reporta una resistencia de la Shigella al cotrimoxazol cercana al 50%. exámenes de laboratorio incongruentes. en especial de la Shigella spp. “apariencia tóxica del niño”.

et al. buena respuesta de cura clínica y bacteriológica) World Health Organization. 41 Rahman MJ. Ver Figura 119: Figura 119 Antibióticos para el tratamiento de la shigellosis • Ceftriaxona (IM. paradójicamente. buena respuesta clínica y bacteriológica) • Ciprofloxacina (3 días.81:495-502 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 118 . La elección del antimicrobiano debe estar en base a los patrones de sensibilidad de shigella locales. costo alto. no son posibles debido a su elevado costo. recomienda a las fluoroquinolonas como la droga de elección por las siguientes razones. Guidelines for the control of shigellosis includings epidemics due Shigella dysenteriae type 1. como la azitromicina. costo alto. en un ensayo clínico demostró que incrementa la seroconversión de anticuerpos anti-shigella41. dejando muy pocas alternativas costo efectivas. buena respuesta clínica. Ahmad SM. 5 días. además el costo es mayor al de las fluoroquinolonas. 2005 pp 1-70 El ácido nalidíxico (aprobada por la FDA en niños) no es una buena opción porque produce resistencia más rápida y cruzada con las fluoroquinolonas y.Todos los casos de disentería o shigellosis deben ser tratados con antimicrobianos. Am J Clin Nutr 2005. cotrimoxazol y ácido nalidíxico se ha diseminado. La OMS en sus guías de manejo de la shigellosis publicadas en el 2005. Este último. El uso de otras drogas como los aminoglucósidos. costo alto. buena respuesta clínica. Chisti J. alta tasa de falla de cura bacteriológica) • Azitromicina (5 días. Effects of zinc supplementation as adjunct therapy on the systemic immune responses in shigellosis. Otras opciones efectivas. Azim T. Lamentablemente la resistencia a ampicilina. alta tasa de falla de cura bacteriológica) • Cefixima (5 días. costo accesible. pero sin olvidar la terapia de rehidratación oral y el uso de zinc. tiene más efectos artropáticos que la ciprofloxacina. nitrofuranos que muestran sensibilidad in vitro no está indicado debido a su pobre penetración a mucosa intestinal. Sarker P. Roy SK.

no aleatorizados (evidencia insuficiente). Lancet Infect Dis 2003. Raymond J.18:64-70 44 Gendrel D. Las mencionadas investigaciones eran retrospectivas y en muchos casos no aleatorizadas. • Irónicamente.Chalumeau M. con inmovilización y descontinuación del tratamiento. no controlados. La Academia Americana de Pediatría. nalidíxico y es la única aprobada en niños. tienen una alta tasa de falla de cura bacteriológica (hasta de 24% en algunos estudios) con posibilidad de recaída. al margen de su costo elevado. The use of fluoroquinolones in children. lo cual desee el punto de vista de medicina basada en evidencia le quita jerarquía. es poco probable en niños tratados con un esquema corto (3 días).3:537-46 BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 119 . usando ciprofloxacina contra ceftriaxona en niños con shigellosis demostró un 1% de manifestaciones articulares.Moulin F. Multicenter. • Cuando se observó la lesión articular se presentó de días a semanas post exposición.Las cefalosporinas de tercera generación como la cefixima. 42 The Zimbabwe. reversibles al suspender el fármaco42. similar a la encontrada en animales jóvenes. la droga con más efectos artropáticos es el A.44 . publicó una revisión sobre el uso de fluoroquinolonas en niños. randomized. • La lesión es reversible. South Africa (ZIMBASA) Dysentery Study Group.43. Curr Opin Pediatr 2006. donde recomienda el uso de estas como tratamiento de segunda elección ante casos de shigellosis multiresistentes. en septiembre de 2006. Un estudio aleatorizado a doble ciego. double blinded clinical trial of short course versus standard course oral ciprofloxacin for Shigella dysenteriae type 1 dysentery in children. Bangladesh. • Los efectos colaterales en niños son difíciles de estimar – La mayoría de los estudios son retrospectivos. Respecto a la potencial toxicidad de estas. La toxicidad de fluoroquinolonas reportada en animales. prospectivo.21:1136-41 43 Leivobitz E. Pediatr Infect Dis J 2002. existe una revisión donde se realiza una crítica a las investigaciones donde se le atribuía una elevada producción de artropatías en niños. Ver Figura 120. Fluoroquinolones in paediatrics: a risk for the patient o for the community?. Figura 120 Fluoroquinolonas en niños • Estudios en animales jóvenes mostraron toxicidad de los cartílagos articulares.

la frecuencia de casos de rotavirus entre los niños hospitalizados por diarrea alcanza al 42% de los casos. Estos casos se presentan a lo largo del año.cada 12 horas por 3 días ¾ comp. está indicado solo cuando existe sangre visible en las heces diarreicas. fue: BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 120 .4 Vacuna contra el rotavirus Con el propósito de incluir la vacuna contra el rotavirus en el esquema nacional de inmunizaciones. de la ciprofloxacina.cada 12 horas por 3 días 1 comp. con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud y siguiendo recomendaciones internacionales. con un pico en los meses de invierno. se encuentra en la Figura 121. desde el año 2005 se viene realizando la vigilancia epidemiológica de diarreas producidas por rotavirus en 6 hospitales.La dosis. en su mayoría en niños menores de dos años de edad. Esta vigilancia ha encontrado que del total de hospitalizaciones.2. Cochabamba y Santa Cruz. con elevada demanda de atención de niños menores de cinco años. AIEPI-Nut Clínico – Bolivia 2007 Es muy importante remarcar que el tratamiento empírico con ciprofloxacina. la quinta parte (20%) corresponden a diarreas. 5. Cada 12 horas por 3 días ½ comp.cada 12 horas por 3 días Fuente: Cuadros de Procedimientos AIEPI-Nut Clínico BASES TÉCNICAS. El promedio de días de hospitalización es de 5 días. Figura 121 Ciprofloxacina en disentería EDAD 2 a 5 meses 6 a 11 meses 1 año a 2 años 2 años a menor de 5 años CIPROFLOXACINA Comp. en 4 ciudades: La Paz. El Alto. De los fallecimientos. en disentería.de 250 mg ¼ comp. el 80% corresponde a niños menores de un año. Esta información permite señalar que la carga de la enfermedad por rotavirus en Bolivia para el año 2006. para la disentería.

así como SRO. con elevado riesgo de muerte. Por otro lado. Todos estos datos apoyan la decisión tomada por el Programa Ampliado de Inmunizaciones de introducir la vacuna contra rotavirus en el esquema de vacunación para los niños menores de un año. 1:307 1:26 1:5 Interpretación 1 de cada 307 es por diarrea por rotavirus RV) 1 de cada 31 hospitalizaciones es diarrea x RV 1 de cada dos consultas es por diarrea por RV Ver Figura 122. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 121 . para el sistema de salud es importante.913 RIESGO 1:277 – 1:476 9.Mortalidad y Morbilidad por Diarrea por Rotavirus . Bolivia . como ser lactancia materna. la diarrea provocada por rotavirus se asocia a deshidratación y otras complicaciones por la elevada pérdida de líquidos. puesto que se conoce que la incidencia de la enfermedad no se modifica de manera significativa al mejorar las condiciones higiénicas. Figura 122 Carga estimada de la diarrea por Rotavirus en Bolivia EVENTO 534 . Esta mortalidad es mayor en los niños desnutridos. no tienen el mismo impacto en la diarrea provocada por rotavirus.484 1:26 47.2006 Evento Muertes Hospitalizaciones Consulta Carga de la Enf. la carga de enfermedad por diarrea. Las estrategias exitosas para combatir las enfermedades diarreicas y sus consecuencias. lavado de manos y otras medidas de higiene. edad en la que la susceptibilidad a la muerte es también mayor.570 1:5 FUENTE: IBMB-UMSA-PAI-OPS Por lo tanto.. La enfermedad es más prevalerte en los menores de 12 meses. nutrición.

El Rotateq se administra en tres dosis vía oral. de eficacia. Figura 123. La vacuna contra el rotavirus no ha sido incorporada en los Cuadros de Procedimientos AIEPI-Nut. están disponibles dos presentaciones de vacuna contra rotavirus: “Rotarix” y “Rotateq”.En el momento. Comparat Inmmunol Mibrobiol Infect Dis 2007 El país ha que “Rotateq”. aumentará los años de vida saludables. generará equidad en salud. favorecerá el desarrollo humano y contribuirá a alcanzar los objetivos de desarrollo del milenio. ya que la decisión de su incorporación al PAI fue posterior a la finalización de la adecuación. reducirá la mortalidad infantil por diarrea. Figura 123 Características de las vacunas aprobadas contra RV Ref: Parez N. De todas maneras. Rotavirus gastroenteritis: why to back up the development to new vaccines. desde el punto de vista técnico. BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 122 . 4 y 6 meses de edad. es el mismo. Con lo que se espera que la vacunación contra rotavirus: reducirá la sobrecarga y costos de atención en los servicios de salud. sea la vacuna a ser incluida en el esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones (Figura 124). en el momento. a los 2. seguridad y efectividad ambas son bastante parecidas y el costo. es importante promocionarla en este documento técnico y reconocer su importancia.

Figura 124 RotaTeq BASES TÉCNICAS AIEPI-Nut Nut BOLIVIA 2007 123 .

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