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Atencin domiciliaria integral 1. 1.

DEFINICIN GENERAL DEL MODELO Definicin del programa

La atencin domiciliaria hace referencia a un programa de atencin que sin poner en riesgo la vida del paciente y bajo un modelo multidisciplinario brinda una solucin a los problemas de salud de ciertos pacientes (los que cumplen los criterios de inclusin) conservando siempre como mayor logro y objetivo la ganancia en trminos de calidad de vida. El programa se ha posicionado en los ltimos aos como una estrategia de atencin extra hospitalaria que permite brindar servicios de salud humanizados y oportunos a la poblacin, representando una mejora importante en la calidad de vida de los usuarios y con un relativo menor costo comparado con la atencin tradicional. En el modelo de atencin domiciliaria caben actividades de todo el espectro de los servicios de salud desde el fomento y la proteccin de la salud, la atencin primaria, la prevencin clnica, la hospitalizacin en casa con el uso domiciliario de equipos tradicionalmente hospitalarios, enfermedades de alto costo y procedimientos de rehabilitacin. Debido a lo amplio del concepto se hace necesario limitar el alcance del presente trabajo a la siguiente definicin: Programa de atencin a las necesidades de aquellas personas mayores, con enfermedades crnicas y/o terminales de diagnostico y tratamiento establecido o con discapacidades que les impidan el acceso a los servicios de salud por sus propios medios. Normalmente la atencin se brinda en el propio domicilio de la persona atendida, aunque no necesariamente.

1.2 Evidencia sobre atencin domiciliaria El estudio ms conocido de la evidencia en atencin domiciliaria fue realizado Gonzlez y cols. en el ao 2002. Esta revisin encuentra que las ventajas que se le atribuyen a la atencin domiciliaria pueden resumirse en tres tpicos bsicos as: 1. Aspecto cientfico-tcnico: 2. Aspecto psicosocial: 3. Aspecto gerencial (Gestin) Mejora y humanizacin de la relacin personal con el paciente. Permite mayores intimidad y comodidad, adems de liberalizar los horarios de actividades propias (alimentacin, descanso, higiene, etc.). Evita desplazamientos de los familiares al hospital, con el consiguiente ahorro econmico y de tiempo. Facilita la comunicacin entre el personal de salud y los familiares. Integra a la familia en el proceso curativo. Promueve las actividades de educacin sanitaria. Disminuye los costes marginales por proceso. Facilita el acceso a los hospitales a quien realmente los necesita. Sirve de conexin entre el hospital y el primer nivel, favoreciendo la comunicacin entre los profesionales de ambos niveles asistenciales Ausencia de infecciones nosocomiales. Evitacin de los fenmenos de hospitalismo. Disminucin de los episodios de confusin mental y/o depresin en ancianos.

Los trabajos en los que se apoyan las observaciones anteriores carecen de validez interna por ser el producto de reportes de casos y estudios de cohortes principalmente. La validez externa es inadecuada porque todos los estudios han sido elaborados en escenarios distintos al nuestro por lo que los resultados de su extrapolacin a la realidad Colombiana en general y de UNISALUD en particular es desconocida. Partiendo de la bsqueda anteriormente referida se realiza una nueva consulta con los criterios y las especificaciones que siguen: Objetivo: Conocer los hallazgos ms importantes de los trabajos que evalan la atencin domiciliaria en comparacin con la atencin hospitalaria tradicional. Pub-Med (1994-2004) Noviembre 16 de 2004 Home care services-versus-hospital-based 82 artculos indexados por MEDLINE. 69 Abstracs. 2 Avances de trabajo. 4 Full- Text. 7 Full-Text Gratis disponibles en lnea. Resumen de los hallazgos reportados El nivel de evidencia cientfica que soporta las ventajas de la atencin domiciliaria frente a la hospitalaria continua siendo dbil. Shepperd e Illife (No 37 de la bsqueda) reporta que no hay diferencia en los resultados finales de salud como la calidad de vida, estado funcional o mortalidad entre la hospitalizacin y la atencin domiciliaria. Shepperd, autor del trabajo anterior haba reportado en 1998 que los resultados de los pacientes de atencin domiciliaria y hospitalaria continuaban siendo iguales (se mantenan) luego de tres meses del egreso. BMJ 1998;316:1786-1791. Dos trabajos similares reportan los mismos hallazgos en la misma publicacin BMJ 1999;319:1542-6. y BMJ 1998; 316:1796-801. Dos investigadores Bechich (espaol) y Stewart (australiano) encuentran en trabajos distintos que los acontecimientos adversos en pacientes con insuficiencia cardiaca son menores si se manejan en un programa de atencin domiciliaria que en la intervencin hospitalaria habitual y que aquellos pacientes en los que se realiz una intervencin domiciliaria desde el egreso hospitalario presentaron una reduccin marcada y sostenida del nmero de reingresos con respecto al grupo que no. Los pacientes con EPOC dados de alta desde la hospitalizacin o desde el servicio de urgencias de forma temprana y seguidos en su casa por una enfermera especializada en cuidados respiratorios y en educacin sanitaria no tuvieron resultados distintos que los manejados en hospitalizacin convencional. Lancet 1998;351:1853-5. Smith y cols (The Cochrane Library) al revisar los ensayos clnicos que se realizan sobre enfermos con EPOC en sus domicilios dentro de programas de Home care y algunos de Home Care Services-Hospital-Based, concluyen que en los pacientes con EPOC moderada puede existir una ganancia en trminos de su calidad de vida y de reduccin de mortalidad. Estos beneficios no son esperables en los pacientes de EPOC grave. Los pacientes terminales prefieren vivir sus ltimos das y morir en casa pero la presin familiar, el pobre soporte institucional no lo permiten. BMJ 1990;301: 415-7. Los pacientes egresados tempranamente despus de una operacin y manejados en su domicilio no resultaron ms costosos ni tampoco presentaron ms complicaciones que aquellos que tuvieron un postoperatorio intra hospitalario. BMJ 1998;316:126771. y BMJ 1998;317:1275-9. Los estudios de calidad percibida en hospitalizacin a domicilio estn en su mayora realizados y publicados por iniciativa de los propios profesionales que trabajan en hospitalizacin a domicilio. La mayora refieren una valoracin favorable y buena acogida por parte de los usuarios. Los estudios de eficiencia son controvertidos y algunos coinciden en sealar a la atencin domiciliaria como ms costosa, con estancias ms largas y mayor consumo de recursos. Cabe sealar que la mayora hace referencia a hospitalizacin domiciliaria. Las salidas tempranas posquirrgicas ha demostrado ser costo efectiva. Crit Care Nurs 1999;18:40-8. Nurs 1996;11:63-75. El punto critico para la eficiencia de la atencin domiciliaria es lograr que la estancia en el programa no se prolongue ms all de lo necesario y se consuman nicamente los recursos indispensables.

Fuente: Fecha de la bsqueda: Criterios de Bsqueda: Resultados iniciales:

1.3 Situacin actual de UNISALUD (Autora: Dra. Liliana Martnez)

UNISALUD presta servicio de atencin domiciliaria mdica a sus usuarios mayores de 60 aos que se encuentran incapacitados para acudir a las instalaciones fsicas de la institucin o aquellos que siendo menores de esta edad presentan discapacidad severa. El acceso al servicio se realiza por va telefnica, remisin de pacientes desde la consulta de planta, remisin de pacientes desde la auditora o la jefatura mdica, remisin de pacientes desde trabajo social. En cuanto a la va telefnica, el paciente se comunica con el mdulo de enfermera de UNISALUD, sitio en el que la enfermera toma los datos, y los anota en un libro dispuesto para este fin. Se incluye all la fecha y hora de solicitud del domicilio, nombre, nmero de historia clnica, direccin y telfono. El paciente es preguntado sobre la causa por la cual se solicita el domicilio, y si el paciente dice que es urgente, la llamada se traslada directamente al mdico encargado de domicilios quien decide la pertinencia y toma la decisin del caso. En cuanto a las solicitudes de otras oficinas estas se hacen verbalmente en algunas ocasiones y en otras por escrito. Debido a que el servicio domiciliario est siendo prestado por el mismo mdico desde hace aproximadamente 6 aos, existe una serie de pacientes crnicos con diagnsticos de discapacidad por ejemplo secuelas de ACV, artritis y osteoartrosis severas, parkinson, a quienes se les visita peridicamente cada dos meses aproximadamente, con el fin de realizar una revisin de su estado de salud y la respectiva formulacin. Estos pacientes en la gran mayora de los casos son visitados sin necesidad de tener que realizar la llamada de solicitud del servicio. En otros casos se comunican directamente con el mdico domiciliario cuando se presenta una situacin que requiera algn tipo de atencin antes de que se cumpla este periodo y es ste el que decide el plan de accin especifico. En el caso de pacientes terminales, debido a las implicaciones de su tipo de patologa y su estado cambiante permanente as como la necesidad de realizar manejos paliativos adecuados, el paciente se comunica directamente con el mdico domiciliario a su telfono celular . Se cuenta con enfermeras contratadas por UNISALUD para la recepcin de las llamadas telefnicas y un mdico domiciliario de dedicacin 4 horas, contratado por honorarios profesionales para realizar la actividad. El servicio mdico domiciliario se presta en horario de 1:00 PM a 5:00 PM en das hbiles (lunes a viernes). Los pacientes a quienes se visita con periodicidad son informados sobre los sitios de atencin de urgencias en caso que el servicio de planta de UNISALUD se encuentre cerrado. Si el servicio de UNISALUD est abierto siempre se encuentra la oportunidad de, en las horas de la maana comunicarse directamente con el mdico domiciliario o en las horas de la tarde con el mdico de prioritaria, quienes son los que toman las decisiones del plan de accin en estos casos especficos. Adicionalmente se presta servicio de valoracin integral domiciliaria por Trabajo Social y Psicologa, para pacientes a quienes se les detecta conflictos familiares o disfuncin familiar severa y en los cuales es necesario realizar intervencin directa a toda la familia, as como a los pacientes a quienes les es indicada visita domiciliaria por la Jefatura Mdica, para conocer el soporte que van a tener de su familia en casos en los cuales esta implcito un pronostico de discapacidad temporal o permanente tales como cirugas de reemplazos articulares o neurocirugas. La trabajadora social realiza esta actividad los martes y jueves en horario de 8:00 a 12:00. En ocasiones realizan visitas conjuntas con Psicologa. El psiclogo preferentemente acuerda citas con la familia en horarios extras principalmente fines de semana con el fin de intervenir al mayor nmero de personas del grupo familiar posibles. El apoyo de Psicologa ha sido vital en el proceso de manejo a pacientes terminales con cncer y sus familias. El acceso a este servicio se logra a travs de solicitud expresa de los profesionales de salud de UNISALUD, o a travs de orden escrita de la Jefatura Mdica de UNISALUD Contamos tambin con servicio de terapia fsica, respiratoria y de lenguaje a domicilio. A este servicio se accede por medio del especialista de Ortopedia, Neurociruga o Neumologa cuando ste lo justifica, o de acuerdo al criterio del medico domiciliario. El servicio no tiene ningn costo para los pacientes cotizantes directos a UNISALUD. Para los beneficiarios se debe pagar un excedente sobre la tarifa del servicio prestado en consultorio y se debe realizar el respectivo copago en caso de que no estn pagando plan complementario. Las terapistas realizan los domicilios acordando personalmente los horarios de atencin con los pacientes e informando a UNISALUD peridicamente los resultados de sus intervenciones. El transporte es provedo por ellas mismas. UNISALUD dentro de su red prestadora de servicios adscrita, cuenta con laboratorios clnicos que funcionan en sitios diferentes de la ciudad y que nos proveen de toma de muestras a domicilio cuando es imposible para el paciente trasladarse al sitio de atencin en planta. El servicio no tiene ningn costo para el afiliado directo a UNISALUD pero en el caso de los beneficiarios el paciente debe cancelar al laboratorio adscrito el valor correspondiente al desplazamiento de uno de sus profesionales para la toma de las muestras. UNISALUD asume el costo de los laboratorios como tal. El resultado de los laboratorios es enviado por fax al laboratorio clnico de planta de UNISALUD, entregado directamente al mdico domiciliario o entregado a un familiar del paciente que lo busca directamente en las instalaciones de UNISALUD o del laboratorio adscrito. Durante el ultimo ao se ha contado con la participacin del servicio de Nutricin , prestado por una de las nutricionistas adscritas en planta, para casos especficos en que se necesita la valoracin del paciente y es solicitada de manera justificada por el medico domiciliario. Se cuenta con servicio de transporte y conductor, para la atencin mdica domiciliaria y la atencin domiciliaria de trabajo social. El vehculo que tenemos actualmente es un campero NISSAN de placas OAF 680, asignado desde el servicio de transportes de la

Universidad Nacional desde aproximadamente junio del ao en curso, el cual corresponde a un modelo antiguo y ha presentado problemas mecnicos frecuentes derivados del uso. El mdico domiciliario posee un maletn, en el cual se lleva siempre un tensiometro y un fonendoscopio, gasas y guantes estriles, un equipo de inyectologa (jeringa, algodn, alcohol), una sonda vesical, lidocana en jalea, papelera de formulacin y registro de actividades, esfero, medicamento analgsico inyectable y va oral, ansioltico va oral, antiespasmdico inyectable, antiemtico inyectable . En el momento no contamos con equipo de rganos, ya que fue dado de baja. Cuando se trata de casos especficos, el servicio de prioritaria nos provee de mascaras de oxgeno, de venturi, o con micronebulizador , materiales de curacin diferentes a necesidad, prstamo del pulsoximetro, hojas de bistur y equipo de pequea ciruga, entre otros. La visita domiciliaria se realiza no solo al domicilio como tal del paciente , sino en casos especiales, se realiza visita a pacientes recluidos en unidades de cuidado intermedio con el fin de dar atencin personalizada haciendo presencia como Institucin prestadora de salud y vigilando el adecuado cumplimiento de tratamientos y protocolos as como la necesidad de permanecer en dichos sitios. Las visitas se realizan en lo posible en forma zonificada, sin embargo, teniendo en cuenta que recibimos solicitudes que implican prioridad en ocasiones es necesario, cambiar la ruta que se haba programado inicialmente para atender lo prioritario y tener costo efectividad realizando visitas en la zona de la atencin prioritaria. Es por esta razn que el paciente crnico al que se le realiza visita cada dos meses, teniendo en cuenta su condicin de discapacidad no es avisado sobre el da en que esta ser realizada. Al paciente se le realiza la valoracin clnica en su sitio de domicilio, y se toman las conductas pertinentes, las cuales pueden ser realizacin de formulas, laboratorios, solicitud de exmenes especiales o nter consultas. En el caso de las formulas se le entregan directamente al familiar, quien debe acercarse a la farmacia de planta de UNISALUD donde los medicamentos le son despachados directamente. En cuanto a solicitud de laboratorios se entrega tambin la solicitud al familiar, quien debe diligenciarla directamente en el laboratorio de planta de UNISALUD. Cuando se trata de solicitud de nter consultas u otro tipo de exmenes se le indica al familiar que se dirija a las oficinas de planta de UNISALUD y hable en horario de las 12M con el mdico domiciliario para evitar tramites adicionales y demoras en la realizacin de los procedimientos. De esta manera la orden sale directamente del sistema de informacin de UNISALUD y el familiar le hace el tramite correspondiente. Con respecto a la solicitud de terapias se le da la orden al familiar del paciente en el domicilio y este se encarga de diligenciarlas directamente en la ventanilla de autorizaciones de UNISALUD. Estas ordenes van rotuladas como domicilio y de acuerdo a la prioridad como prioritaria para agilizar el tramite en UNISALUD teniendo en cuenta que usualmente la persona que realiza dicho tramite es el mismo cuidador. La historia clnica fsica no se diligencia en formato de papel en el domicilio ya que despus de hacer un estudio del caso especifico hace aproximadamente dos aos, la oficina de Sistemas de Unisalud considero que era imposible realizar "scanning" a estos documentos e ingresarlos al sistema de historias clnicas sistematizadas. Por lo tanto, el mdico domiciliario se encarga de diligenciar la historia clnica directamente en el sistema en horarios extras de trabajo, a la mayor brevedad posible, como plazo mximo una semana ya que adems no se cuenta con el suficiente nmero de computadores como para tener uno disponible todos los das. As mismo, las formulas de medicamentos son transcritas semanalmente, a partir de las copias que entrega la droguera de formulas entregadas a pacientes. UNISALUD como institucin prestadora de Salud no es ajena a la situacin de envejecimiento de la poblacin a nivel mundial. Por el contrario segn el estudio realizado por la gerencia durante el ao anterior se nota claramente una inversin en los parmetros de la pirmide poblacional encontrndose un porcentaje importante de la poblacin dentro de las edades de 60 aos y mas. Es esta la razn principal para mantener un servicio de atencin domiciliaria que en el futuro y con el paso de los aos ser posiblemente altamente demandado . Adicionalmente debe tenerse en cuenta que un servicio de atencin domiciliaria donde la planeacin sea adecuada y programada de acuerdo al tipo de poblacin, favorecer la disminucin en los costos que se pudiesen generar por hospitalizaciones derivadas de patologas que se pueden manejar en casa o que se pueden prevenir con un manejo oportuno en el domicilio. Teniendo en cuenta la estadstica del ao 2003, encontramos que se realizaron 775 visitas domiciliarias. Las patologas principales de atencin inmediata por orden de atencin son las siguientes: En primer lugar las osteoarticulares, seguidas de hipertensin arterial, enfermedades mentales, bronquitis aguda y secuelas de accidente cerebro vascular. Sin embargo, la mayora de nuestros pacientes tienen mas de una patologa y por lo tanto teniendo en cuenta la prevalencia encontramos por orden de atencin las siguientes patologas: En primer lugar la hipertensin arterial, seguida de enfermedades osteoarticulares, enfermedad cido pptica, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica y enfermedad mental.

Aunque no disponemos todava de las estadsticas del presente ao , hasta el momento se han realizado 764 visitas domiciliarias, cifra que prcticamente iguala la totalidad de las realizadas en total en el ao 2003, con lo cual se puede prever claramente un aumento progresivo de la demanda del servicio tal como lo enuncibamos en un principio. 1.4 Futuro de la atencin domiciliaria en UNISALUD La poblacin de UNISALUD experimenta una transicin demogrfica y epidemiolgica determinada por un progresivo envejecimiento y la carga cada vez mas grande de patologas crnicas y/o generadoras de discapacidad. Estos cambios permiten predecir un marcado incremento de la demanda de servicios de atencin domiciliaria en los aos por venir. Hasta hoy UNISALUD ha asumido los costos de la atencin brindada en el domicilio de un nmero relativamente pequeo de usuarios, (775 visitas en el ao 2003) costos que por ahora no generan un gran impacto en el presupuesto institucional pero que a futuro podran ser de tal magnitud que pongan en riesgo la existencia del programa, una estrategia de prevencin que ya se utiliza en el mundo es el aseguramiento de los posibles usuarios de estos servicios. 1. ANLISIS ESTRATGICO

2.1 Misin (propuesta inicial) Ser el programa institucional lder en la satisfaccin de las necesidades de atencin de los usuarios que no slo tienen una o varias enfermedades sino que adems tienen dependencia. Posicionarse como un equipo de trabajo alineado con las polticas de UNISALUD favoreciendo el xito de sus programas de prevencin y asistencia e incorporando para ello la planeacin estratgica y el criterio de costo-efectividad en todos sus procesos. Garantizar una atencin clida, humana, oportuna y de calidad que facilite a sus usuarios ganancias en trminos de calidad de vida e independencia. Brindar a todos lo integrantes del equipo de trabajo, usuarios y cuidadores un ambiente de aprendizaje continuo donde prevalezcan la tica y la participacin plena de la familia. 2.2 Visin (propuesta inicial) El programa de atencin domiciliaria de UNISALUD se posicionara como la primera opcin, no solo para la institucin sino tambin para sus usuarios, a la hora de brindar una respuesta valida, eficiente, clida y confiable a sus necesidades especiales de salud. Fortalezas Es una forma innovadora de poner los servicios de UNISALUD al alcance de sus usuarios generando valor agregado y calidad a la atencin tradicional. Representa una disminucin relativa de costos. Vincula y compromete a la familia en el cuidado del paciente. Se disminuyen de forma importante las infecciones nosocomiales. Representa una mejora en la calidad de vida de los usuarios. Disminucin de los reingresos hospitalarios. Mejora la relacin de la institucin con el paciente y su familia. Representa un escenario ideal para educar al paciente y su familia en hbitos saludables y de auto cuidado. La gerencia esta comprometida y liderando el proyecto. Debilidades Aunque se cuenta con el recurso profesional no hay por ahora trabajo en equipo. Caractersticas socioeconmicas muy heterogneas en la poblacin de usuarios. No existe informacin sobre las necesidades reales de atencin, priorizacin y zonificacin de la poblacin. la experiencia en atencin domiciliaria recae sobre un numero muy reducido de profesionales (se requiere capacitacin). Existen limitaciones de espacio fsico en la sede de UNISALUD Bogot. El sistema de informtica y los mapas de procesos no contemplan un programa de atencin domiciliara. No hay evidencia slida sobre la costo efectividad del modelo en nuestro medio. Incertidumbre acerca de la sostenibilidad econmica del programa a largo plazo. Se generan tareas administrativas adicionales, requirindose la contratacin de personal que las asuma. No existen claridad en los criterios de ingreso y egreso al programa as como de los componentes ticos y legales generados para el personal de salud en la atencin domiciliaria. El imaginario colectivo (pacientes, familiares y profesionales de la salud) considera los servicios domiciliarios como de menor calidad respecto a los hospitalarios. 2.3 Anlisis D.O.F.A

Oportunidades Se trata de una poblacin de usuarios cautivos. La financiacin del programa se garantiza con una decisin administrativa. Los usuarios de UNISALUD responden muy bien a las nuevas propuestas de atencin. Se podran incluir actividades de FyP mejorando las coberturas de los programas. Inters manifiesto desde la academia en participar activamente en la construccin y perfeccionamiento del programa. Demanda presente y futura garantizada por el perfil sociodemogrfico de la poblacin.

Amenazas Sin criterios de inclusin y exclusin claros podra generarse un uso inapropiado del servicio. La estructura de la familia colombiana promedio no favorece el empoderamiento de los cuidados a sus miembros dependientes. No involucrar el perfil epidemiolgico de UNISALUD en la planeacin del programa. Un control inadecuado de la demanda de servicios as como del consumo de medicamentos podra afectar la costo efectividad del programa.

2.4 Anlisis de campo de fuerzas

Inters de la Gerencia, que se ha manifestado como generadora y patrocinadora del proyecto. Necesidad presente y futura garantizada por el perfil sociodemogrfico de la poblacin. UNISALUD cuenta con profesionales conocedores de la poblacin actual de usuarios y de sus necesidades.

Heterogeneidad del concepto de atencin domiciliaria y de las actividades que incluye. Limitaciones administrativas, de personal y de recursos fsicos (gestin de la agenda, costos, vehculo, laboratorio, archivo, comunicaciones, etc.) Actualmente no existe el equipo interdisciplinario en UNISALUD.

Inters manifiesto desde la academia en participar activamente No existen claridad en los criterios de ingreso y egreso al en la construccin y perfeccionamiento del programa. programa as como de los componentes ticos y legales generados para el personal de salud en la atencin domiciliaria. El imaginario colectivo (pacientes, familiares y profesionales de la salud) considera los servicios domiciliarios como de menor calidad respecto a los hospitalarios. Incertidumbre acerca de la sostenibilidad econmica del programa a largo plazo. Incertidumbre sobre la costo / efectividad del modelo en nuestro medio. 1. OBJETIVOS

3.1 Generales 3.1.1 Generar ganancia en la calidad de vida de las personas mayores, con enfermedades crnicas y/o terminales de diagnostico y tratamiento establecido o con discapacidades que les impidan el acceso a los servicios de salud por sus propios medios. 2. 1. 1. Privilegiar en todas sus actividades los enfoques de interdisciplinariedad, independencia y auto cuidado. Especficos 3.2.1.1 METAS 1. 1. Generar un equipo multidisciplinario capaz de ajustarse con eficiencia a las necesidades de atencin de la poblacin de usuarios de UNISALUD. 2. Contar con un sistema de comunicaciones y registro que permita prestar de forma eficiente y oportuna los servicios de atencin domiciliaria. 3. Obtener una dotacin de equipos, transporte, medicamentos e inventarios mediante la gestin administrativa que permita la realizacin de las actividades de atencin domiciliaria en condiciones optimas de seguridad y eficiencia.

2.

Contar con mapa de procesos, protocolos de atencin y manuales de funciones de atencin domiciliaria. Seleccionar, contratar y capacitar al equipo humano que prestara los servicios de atencin domiciliaria. Responsable: Gerencia Nacional de UNISALUD. 6. Disear el sistema de informacin y registro para el programa de atencin domiciliaria. Responsable: rea de sistemas UNISALUD. 7. Planear, costear y gestionar los recursos fsicos, farmacuticos y el inventario necesario para la puesta en marcha del programa de atencin domiciliaria. Responsable: rea administrativa de UNISALUD. 8. Realizar el levantamiento de procesos, manuales de funciones y protocolos de atencin de forma que se cumplan los estndares de la organizacin y se facilite la realizacin de sus actividades. Responsable: rea de gestin de procesos de UNISALUD. 2. ACTIVIDADES Prestar servicios de salud en el domicilio de nuestros usuarios cumpliendo estndares de eficiencia y oportunidad que garanticen su competitividad frente a otras modalidades de atencin.

4. 5.

2. 1. 1. 2. Disminuir por lo menos en un 50% el numero de ingresos y estancias hospitalarias de los usuarios del programa durante el primer ao de funcionamiento con respecto al ao anterior. Capacitar al 100% de los pacientes incorporados, cuidadores y ncleos familiares segn un plan diseado y acordado al inicio de la intervencin con objetivos precisos, prcticos, alcanzables y evaluables al termino del primer ao de funcionamiento. Describir un panorama integral de riesgo (mediante su deteccin y elaboracin del respectivo plan de intervencin multidisciplinaria) en al menos el 20% de los usuarios atendidos en cada ao de funcionamiento.

3.

3.

2. METAS 3. ACTIVIDADES (Responsable: Equipo interdisciplinario). Generar confianza y autonoma de los usuarios del programa disminuyendo el numero de sus ingresos hospitalarios y favoreciendo la permanencia dentro de su medio familiar.

3.2.2.2.1 De educacin: 2. Entrenamiento en temas especficos como prevencin de cadas, prevencin de escaras, higiene, nutricin, curaciones, etc. Educacin para la salud dirigida al paciente, su familia y/o cuidador. Educacin especifica sobre su patologa, sus causas, su tratamiento y factores de riesgo para su deterioro. Estilo de vida saludable, deteccin y disminucin del riesgo. Signos de alarma y recomendaciones generales para la consulta temprana y/o de urgencias. De prevencin: Deteccin precoz del riesgo y elaboracin del perfil individual. Tamizajes y actividades de la resolucin 412. Vacunaciones.

3.2.2.2.3 De asistencia: 4. 2. Diagnstico multidisciplinario inicial de la condicin del paciente y diseo de su plan de manejo. Visitas de seguimiento (manejo del caso y prevencin del deterioro). Intervenciones y/o procedimientos: curaciones, drenajes, toma de muestras, etc. Sesiones de terapia y apoyo psicosocial. De rehabilitacin: Sesin de terapia fsica. Sesin de terapia ocupacional. Sesin de terapia respiratoria. Generar un impacto positivo real sobre la calidad de vida de los usuarios atendidos por el programa.

3.2.3.1 METAS 3.2.3.1.1 Alcanzar un nivel aceptable de independencia en el desarrollo de las actividades bsicas de la vida diaria.

2.

Generar cambios en los hbitos y estilos de vida de los usuarios favoreciendo el auto cuidado como estrategia para mejorar su calidad de vida. ACTIVIDADES (Responsable: Equipo interdisciplinario). Educar a los cuidadores y a la familia generando en ellos aptitudes y capacidades que permitan un progresivo retiro del programa. Disear y estimular planes y/o actividades en casa y en el marco de su comunidad, acordes con su capacidad fsica e intelectual. Prestar soporte psicolgico y de trabajo social en situaciones criticas para el usuario y/o su familia. Reforzar los vnculos familiares afectivos y sociales del usuario.

1. 1. 2. 3. 4.

4. GESTION DEL RECURSO HUMANO 4.1 Perfil de los integrantes del equipo interdisciplinario 4.1.1 Medico general Titulo profesional de Medico Cirujano. Experiencia y conocimientos prcticos de atencin primaria, salud familiar, domiciliaria o comunitaria as como de la evaluacin peridica de los mismos. Experiencia en valoracin geritrica y cuidados paliativos. Aptitudes para la docencia, presentacin de charlas individuales y grupales. Disposicin para asistir a seminarios y actividades de educacin continuada. Responsabilidad, honestidad y vocacin de servicio. En el caso de los especialistas mdicos debern tener una visin amplia de la medicina por lo que idealmente deben ser mdicos familiares, internistas o geriatras. Profesional de enfermera Titulo profesional de Enfermera. Experiencia y conocimientos prcticos de atencin primaria, salud familiar, domiciliaria o comunitaria as como de la evaluacin peridica de los mismos. Experiencia en valoracin geritrica y cuidados paliativos. Aptitudes para la docencia, presentacin de charlas individuales y grupales. Disposicin para asistir a seminarios y actividades de educacin continuada. Responsabilidad, honestidad y vocacin de servicio. Experiencia en tcnicas diagnosticas y teraputicas de enfermera. Experiencia en evaluacin de necesidades y planificacin de cuidados en pacientes a domicilio. Poseer habilidades para la educacin sanitaria en cuidados especficos al paciente y/o cuidadores. Profesional en trabajo social Titulo profesional de Trabajador(a) social. Experiencia y conocimientos prcticos de atencin primaria, salud familiar, domiciliaria o comunitaria as como de la evaluacin peridica de los mismos. Experiencia en valoracin geritrica y cuidados paliativos. Aptitudes para la docencia, presentacin de charlas individuales y grupales. Disposicin para asistir a seminarios y actividades de educacin continuada. Responsabilidad, honestidad y vocacin de servicio. Profesional en Psicologa Titulo profesional de Psiclogo(a). Experiencia y conocimientos prcticos de Psicologa de la salud, salud familiar, atencin domiciliaria o comunitaria as como de la evaluacin peridica de los mismos. Experiencia en valoracin geritrica y cuidados paliativos. Aptitudes para la docencia, presentacin de charlas individuales y grupales. Disposicin para asistir a seminarios y actividades de educacin continuada. Responsabilidad, honestidad y vocacin de servicio. Profesionales en Terapia fsica, ocupacional y respiratoria.

2. 2. 2. 2.

2.

Titulo profesional de Terapeuta fsica, ocupacional o respiratoria. Experiencia y conocimientos prcticos de atencin primaria, discapacidad, atencin domiciliaria o comunitaria as como de la evaluacin peridica de los mismos. Experiencia en valoracin geritrica, personas con discapacidad y cuidados paliativos. Aptitudes para la docencia, presentacin de charlas individuales y grupales. Disposicin para asistir a seminarios y actividades de educacin continuada. Responsabilidad, honestidad y vocacin de servicio. Profesional en Nutricin y diettica Titulo profesional de Nutricionista y Dietista. Experiencia y conocimientos prcticos de atencin primaria, salud familiar y nutricin comunitaria as como de la evaluacin peridica de los mismos. Experiencia en valoracin geritrica y cuidados paliativos. Aptitudes para la docencia, presentacin de charlas individuales y grupales. Disposicin para asistir a seminarios y actividades de educacin continuada. Responsabilidad, honestidad y vocacin de servicio.

4.2 Responsabilidades de los miembros del equipo de atencin domiciliaria. Aunque el trabajo en equipo para el logro de los objetivos propuestos es la base del xito de los programas domiciliarios se proponen a continuacin un listado de responsabilidades asignadas a cada uno de los miembros del equipo para facilitar las actividades administrativas y de control. 4.2.1 Responsabilidades del equipo interdisciplinario: Cuantificar y cualificar las necesidades de cada usuario. Hacer deteccin y educacin para la modificacin de los riesgos. Educar al paciente, los cuidadores y a la familia sobre la responsabilidad que tienen dentro del proceso de auto cuidado. Brindar asistencia y orientacin profesional oportunas.

4.2.2 Responsabilidades del profesional medico: Definir objetivos de su intervencin. Bsqueda y manejo de los factores de riesgo para la patologa de base as como de los factores implicados en las descompensaciones. Diagnosticar seguir y manejar la enfermedad crnica de base y sus descompensaciones. Realizar el manejo sintomtico y paliativo de las enfermedades terminales. Decidir sobre la necesidad de utilizacin de otros recursos adicionales as como las remisiones a centros hospitalarios. Disear y ejecutar su plan de educacin para la salud.

4.2.3 Responsabilidades del profesional de enfermera: Definir objetivos de su intervencin. Capacitar a los cuidadores sobre los cuidados bsicos de alimentacin, hidratacin, higiene, cambios posturales, cuidados sondas y administracin de medicamentos. Vigilar y registrar adecuadamente las constantes vitales y signos de evolucin de la enfermedad dando aviso oportuno sobre cualquier cambio de importancia. Servir de puente permanente de comunicacin entre el usuario y su familia con los dems integrantes del equipo. Disear y ejecutar su plan de educacin para la salud.

4.2.4 Responsabilidades a cargo del profesional en trabajo social: Definir objetivos de su intervencin. Evaluar, diagnosticar, intervenir y hacer las recomendaciones pertinentes sobre la condicin psicosocial del usuario, su cuidador y el entorno familiar. Brindar informacin oportuna sobre como utilizar los recursos pblicos y/o comunitarios del sector. Facilitar la ayuda y la asesora necesaria para alcanzar el bienestar de la familia. Evaluar la capacidad familiar para brindar soporte al paciente en situaciones de crisis. Disear y ejecutar su plan de educacin para la salud.

4.2.5 Responsabilidades del cuidador: Involucrarse como actor central de los procesos de prevencin, cuidado y asistencia del paciente identificndose as mismo como la persona que tendr que realizarlos una vez que el equipo de atencin domiciliaria culmine su trabajo formativo. Vigilar y detectar de forma precoz los signos de alarma informndolos oportunamente a los integrantes del equipo de atencin domiciliaria. DERECHOS Y DEBERES DE LOS USUARIOS

5.

5.1 Solicitud del servicio La solicitud se deber dirigir por escrito al jefe de servicios de salud ya sea por el usuario o por su cuidador. 5.2 Criterios para el ingreso al programa Generales para todos los pacientes: Ser afiliado o beneficiario (vigente) a UNISALUD. Tener al menos un cuidador que se comprometa con el logro de los objetivos del programa. Solicitud escrita (personal o de su cuidador) de inclusin en el programa.

Especficos por paciente / patologa: Pacientes con enfermedad en fase terminal, es decir, con una esperanza de vida menor de 6 meses (Cncer, SIDA, Insuficiencia renal crnica, etc). Pacientes con enfermedades crnicas en estados avanzados con diagnostico y manejo claramente establecido. Condicin de discapacidad que impida el acceso a los servicios de salud por sus propios medios.

5.3 Criterios para el egreso del programa Pacientes que no cumplan los criterios de inclusin al ser valorados por el equipo interdisciplinario debiendo ser derivados a un programa mas apropiado. Desinters manifiesto o rechazo hacia el programa y/o sus actividades por parte del usuario o su cuidador. Cambio del domicilio del usuario por fuera del rea de operaciones del programa. Cumplimiento de las metas del programa establecidas al inicio de las actividades del programa. Cuando cambien las condiciones que motivaron su ingreso.

5.4 Deberes de los usuarios Facilitar en todo lo posible el ejercicio de las actividades del equipo de atencin domiciliaria. Brindar un trato digno, cordial y respetuoso a los miembros del equipo de atencin. Informar oportunamente sobre cualquier cambio en sus condiciones de salud, personales, familiares y econmicas que pudiera dar lugar a la modificacin, suspensin o egreso del programa. Avisar con suficiente anticipacin sobre cualquier cambio de domicilio o situacin que le impida atender la visita del equipo de atencin domiciliaria. Realizar su mayor esfuerzo (segn compromiso escrito) para el logro de los objetivos del programa.

5.5 Derechos de los usuarios 5. Recibir un trato respetuoso, y cordial de los integrantes del equipo de atencin domiciliaria. Recibir una atencin de calidad de acuerdo a su enfermedad y a las metas establecidas para su caso. Recibir orientacin en los tramites y procesos que deba realizar en otras instituciones (citas, autorizaciones, remisiones, etc). Recibir informacin sobre la evolucin de su caso y el logro de los objetivos con el fin de prepararse para la retirada del programa. Presentar quejas sugerencias y reclamos as como a recibir respuesta a las mismas. EJECUCIN

En este tem se realiza una propuesta inicial para la puesta en marcha del modelo en UNISALUD. La interpretacin que se presenta intenta que el programa de atencin domiciliara incluya actividades propias de los dems programas de la institucin, es decir, llevar a la

casa del usuario las actividades preventivas, asistenciales y psicosociales que se realizan en la sede en la medida que las necesidades del usuario lo ameriten y las circunstancias lo permitan. En resumen la idea es que el programa de atencin domiciliaria se convierta en un punto de confluencia e inters comn para los equipos de trabajo institucionales. 6.1 Coordinacin El coordinador del programa ser escogido dentro de los miembros del equipo y depender administrativa y funcionalmente de la jefatura de servicios de salud. Entre los objetivos principales de la gestin de la coordinacin del programa estn: Integrar y optimizar el uso de los recursos del programa para brindar una atencin eficiente y de calidad a los usuarios. Mantener el inters por la autoformacin y el trabajo en equipo entre los integrantes del programa. Proyectar y posicionar el programa al interior de la institucin mediante la presentacin (informes) de sus objetivos, dificultades y logros. Gestionar los recursos, materiales y equipos segn las necesidades del programa.

6.2 Actividades administrativas La prestacin de servicios de atencin domiciliaria eficiente y de calidad requiere de la ejecucin de una gran cantidad de tareas administrativas que idealmente deberan estar bajo la responsabilidad de personal asignado exclusivamente a su cumplimiento con el fin de permitir que los profesionales de salud puedan dedicarse a la realizacin de las tareas propias de su disciplina. A continuacin se propone un listado con algunas de las tareas administrativas: 6.2.1 Tareas administrativas dirigidas al equipo humano Etapa Del Proceso Administrativo Planeacin Tareas Establecer las necesidades cualitativas y cuantitativas de personal para el programa. Gestin de la agenda de los miembros del equipo. Diseo y elaboracin de los manuales de funciones, diagramas de flujo y fichas tcnicas de los procesos. Elaboracin presupuestos y gestin de costos (ABC). Disear y dirigir procesos educativos y de reentrenamiento de personal de acuerdo a las necesidades del programa.

Realizar las modificaciones y ajustes oportunos para el mantenimiento de la eficiencia y la calidad de los procesos. Dirigir los procesos de seleccin, ingreso y desarrollo de personal. Gestionar recursos financieros, transportes, comunicaciones, esterilizacin y eliminacin de desechos, etc.

Ejecucin

Control

Evaluacin de indicadores y cumplimiento de metas. Elaboracin de informes. Control de inventarios y recursos no utilizados o reutilizables

6.2.2 Tareas administrativas dirigidas al usuario Etapa Del Proceso Administrativo Planeacin Tareas Ejecucin Control Disear informes sobre las necesidades cuantitativas y cualitativas de atencin de los usuarios. Gestin de la demanda de servicios. Organizar y dirigir la logstica de los procesos de atencin (transporte, materiales, equipos, oxigeno, medicamentos). Manejar las solicitudes de ingreso al programa. Elaboracin de incapacidades, epicrisis y remisiones. Otorgar citas y autorizaciones. Manejo de quejas y reclamos (gestin de los problemas). Elaboracin de informes

6.3 Procesos asistenciales El desempeo administrativo y funcional del programa de atencin domiciliaria depende en gran medida de una adecuada estandarizacin de sus procesos asistenciales. En general los procesos prioritarios (garanta de la calidad) son: Guas clnicas (10 primeras causas) Procedimientos de enfermera (los de mayor frecuencia) Desechos hospitalarios Manual de Bioseguridad Terapia Respiratoria Atencin Nutricional Manual de emergencias

Estos procesos requieren para su estandarizacin de: La definicin previa del conjunto de actividades que lo componen. Entorno en el cual se desempea cada actividad. Flujo (volumen) de usuarios. Profesionales que participan en su atencin sus funciones y sus objetivos. El resultado que se desea obtener para cada tipo de usuario identificado. Entradas, tareas que se realizan sobre esas entradas.

6.4 nter-consultas, ayudas diagnosticas y laboratorio clnico Inicialmente y de acuerdo a las necesidades de atencin especializada de cada usuario se continuara con la utilizacin de la red de servicios institucional. La toma de muestras para exmenes de laboratorio deber ser realizada a domicilio, por una auxiliar de enfermera o de laboratorio clnico previa orden mdica, la entrega de la muestra para su procesamiento y la recoleccin de los resultados estaran a cargo del cuidador. 6.5 Educacin, fomento y proteccin de la salud Dentro de las actividades desarrolladas en la visita del equipo se incluyen las actividades de fomento y proteccin de la salud habituales segn el grupo etreo abordando al mismo tiempo actividades educativas para mejorar el panorama de riesgos familiar y personal. El rea de fomento y proteccin de la salud realizara el seguimiento y formacin continuada tanto a los cuidadores de los miembros activos del programa de atencin domiciliaria como a los cuidadores de los pacientes ya egresados. 6.6 Sistemas de informacin

Con el fin de mantener una evaluacin longitudinal de la condicin de salud de cada usuario se recomienda la utilizacin de la base de datos institucional y de la misma historia clnica habitual del usuario, aunque podran incluirse en la plantilla algunos tems de valoracin familiar y de independencia. Como parmetro de evaluacin y control del programa resultara de gran utilidad la insercin de un prefijo o seal que le indique a cualquiera de las dependencias de UNISALUD que el paciente esta siendo manejado por el programa de atencin domiciliaria y que es a este programa al que se le deben remitir los informes de paraclinicos, nter consultas as como cargrsele los costos derivados de su atencin. Igualmente seria de utilidad la generacin automtica de resmenes de historia y reportes del estado del paciente, sobre todo en el caso de los pacientes con patologas en fase terminal. 6.7 Sistemas de comunicacin Los sistemas de comunicacin requeridos en para el desarrollo de las actividades del programa son muy bsicos bastando las lneas telefnicas fijas y el Internet para la comunicacin entre los miembros del equipo y los usuarios del programa y telfono celular para la correcta comunicacin entre los profesionales del equipo. 6.8 Seguimiento telefnico Se sugieren el diseo y utilizacin de un formato de chequeo y seguimiento de los usuarios va telefnica que al tiempo que pregunta (semanalmente) por los aspectos mas relevantes del estado y la evolucin del usuario utilice un lenguaje tan sencillo que pueda ser administrado por personal no medico (por ejemplo, la secretaria del programa), las novedades serian anotadas como mensaje para el medico tratante quien al terminar su jornada diaria o al empezar la siguiente verificara telefnicamente los casos con novedad. 7. GESTIN DE LA DEMANDA Y DE LA AGENDA. A la hora de mejorar el acceso a los servicios del programa y de mejorar su eficacia se recomienda en la literatura tener en cuenta el principio: "la demanda es la misma no se crea ni se elimina sino que se deriva" por ejemplo desde la consulta externa y desde la atencin prioritaria hacia el servicio de urgencias o al programa de atencin domiciliaria por lo tanto al facilitar el acceso de los usuarios a los programas y servicios de atencin tradicional se esta contribuyendo a la gestin de la demanda en atencin domiciliaria y viceversa. Con el fin de lograr la mejor relacin de costo efectividad del programa se requiere la caracterizacin previa de las necesidades actuales y futuras, reales y potenciales de la poblacin, desde el punto de vista cuantitativo y cualitativo. Si planteamos como objetivo de la gestin de la demanda el resolver la mayor cantidad de necesidades planteadas por la poblacin de usuarios y si aceptamos que cada visita genera gastos para el programa se pueden construir indicadores de eficacia para el programa as: % de pacientes distintos atendidos (pacientes distintos atendidos / No total de visitas X 100) % de procesos de salud distintos atendidos (procesos de salud distintos atendidos / No total de visitas X 100)

Los tiempos destinados a cada consulta dependern de los asignados por las guas de atencin para cada patologa y para la realizacin de cada procedimiento as como de los tiempos requeridos para el desplazamiento del personal hasta el sitio final de la atencin. Se proponen los siguientes indicadores para el anlisis peridico (mensual o trimestral) de la efectividad en la planeacin de la agenda: % Necesidad asistencial prevista (Actividades asistenciales previstas / total de actividades realizadas) % Necesidad administrativa prevista (Actividades administrativas previstas / total de actividades realizadas) % Necesidad asistencial no prevista (Actividades asistenciales no previstas / total de actividades realizadas) % Necesidad administrativa no prevista (Actividades administrativas no previstas / total de actividades realizadas)

En general se reportan mejores resultados cuando la gestin de la demanda y de la agenda es realizada por personal distinto al asistencial. 8. GESTIN DEL RIESGO UNISALUD en el marco de su poltica de gestin del riesgo tiene en el programa de atencin domiciliaria un bien estratgico para el logro de sus objetivos. La atencin domiciliaria genera oportunidades nicas de conocer a los usuarios dentro de su ambiente social, familiar y comunitario. El personal que presta servicios de atencin domiciliaria puede conocer de primera mano los hbitos de higiene, alimentacin as como los patrones de relacin familiar, logrando la identificacin y evaluacin de riesgos que de otra forma no podra conocer ni mucho menos gestionar la institucin.

Los datos sobre riesgos recogidos por el programa podran ser incorporados en la base de datos de UNISALUD facilitando las actividades de anlisis estadstico, planeacin, seguimiento y los procesos de toma de decisiones gerenciales. El programa de atencin domiciliaria podra a su vez incorporar dentro de sus actividades educativas la modificacin familiar (temprana) de los riesgos detectados, motivando al grupo familiar a responsabilizarse de su salud (auto cuidado). 9. GESTIN DE LOS COSTOS BASADO EN ACTIVIDADES (ABC) La incertidumbre sobre la costo efectividad de este modelo en nuestro medio obliga la utilizacin de herramientas gua para la toma de decisiones gerenciales en cualquiera de sus cuatro actividades bsicas. El costeo del programa mediante la implementacin de un sistema ABC (Activity Based Costing) permitir realizar anlisis oportunos de la costo efectividad de las actividades desarrolladas, realizar ajustes y medir rpidamente su impacto en los costos finales del proceso estableciendo relaciones de causa-efecto de vital importancia para alcanzar el objetivo institucional de la eficiencia y que serian imposibles de lograr con un sistema de costeo tradicional. 10. LOGISTICA El desarrollo de las actividades de atencin domiciliaria involucra la adquisicin, movimiento y almacenamiento de inventarios, materiales y suministros desde su origen hasta el punto final de consumo o utilizacin, se generan entonces nuevas entradas y salidas a los procesos logsticos de UNISALUD. Se reconocen inicialmente las siguientes tareas, entre otras: Planeacin de requerimientos (transporte, computadores, comunicaciones, etc.) identificacin de proveedores, negociacin, almacenaje y manejo. Planear, programar y realizar el mantenimiento del stock de medicamentos, oxigeno, la preparacin de gasas, apsitos, esterilizacin y solicitudes de suministros. Evaluar y proponer la necesidad de instalaciones y recursos fsicos independientes para el funcionamiento administrativo del programa. Reingreso de medicamentos y materiales no utilizados, disposicin de desechos. Traslado de los miembros del equipo. Traslado de los pacientes remitidos a especialidades, estudios diagnsticos o a hospitalizacin en instituciones proveedoras de UNISALUD.

11. GESTION DE PROCESOS: Durante la fase inicial de planeacin del programa de atencin domiciliaria se pueden reconocer los siguientes subprocesos: Seleccin del usuario mediante la comprobacin de los criterios de ingreso. Evaluacin integral y multidisciplinaria (medica, psicosocial, funcional, etc.) Educacin del paciente y de su familia acerca de las caractersticas y los objetivos del programa de atencin domiciliaria, al final de este proceso y previa aceptacin de las condiciones para la prestacin de los servicios se firmara la respectiva acta de compromiso, haciendo as oficial el ingreso del usuario al programa. Educacin de los cuidadores sobre aspectos bsicos de la enfermedad, evolucin, pronostico, signos de alarma y de consulta a los servicios de urgencia, alimentacin, higiene, autocuidado y hbitos saludables. Diseo del plan de cuidados para el equipo de atencin domiciliaria, para el paciente mismo y para sus cuidadores. Seguimiento y reevaluacin peridica.

Una vez se hallan definido variables como numero de usuarios, perfil epidemiolgico de la subpoblacin de usuarios, vinculacin del equipo prestador, costos por hora de cada servicio, estndares e indicadores de calidad se debern disear los respectivos diagramas de flujo y la ficha tcnica para cada uno de los procesos sealados as como de los nuevos que resulten. 12. RECURSOS Los recursos requeridos para la prestacin de los servicios de atencin domiciliaria varan de acuerdo a el tiempo destinado para cada visita y a la frecuencia (oportunidad) con la que se realizan las mismas. En general los equipos de atencin domiciliaria que ya prestan sus servicios en esta ciudad utilizan un redimiendo de 60 minutos para cada visita a paciente crnico y de 75 minutos para los pacientes con enfermedades terminales, incluyendo el tiempo requerido para los respectivos desplazamientos. En cuanto a la frecuencia de las visitas se propone una visita cada 30 das para los pacientes con patologas

crnicas (como se acostumbra en la consulta externa de UNISALUD) y cada 15 das para los pacientes en fase terminal de su enfermedad. 12.1 Humanos El calculo de los recursos humanos requeridos deber realizarse con posterioridad a la caracterizacin de la poblacin y de sus necesidades pero un acercamiento podra deducirse del hecho que en el ao 2003 se realizaron 775 visitas domiciliarias lo que sugiere mas o menos 100-150 usuarios del servicio. Si un equipo es capaz de atender a ocho pacientes por da (uno cada hora), 40 cada semana y 160 cada mes seria suficiente con un solo equipo integrado por un medico, una auxiliar de enfermera, profesional en trabajo social y en sicologa (solo atendera a los pacientes terminales y los crnicos segn las necesidades detectadas en su evaluacin inicial o por nter-consulta solicitada por el medico). Profesionales en nutricin, terapia respiratoria, fsica y ocupacional serian vinculados al trabajo domiciliario segn las necesidades detectadas. Adicionalmente se requiere un coordinador del equipo y probablemente una secretaria. 12.2 Financieros Se propone la asignacin de recursos econmicos al programa de atencin domiciliaria proporcional a un estimativo de los costos totales derivados de la atencin de estos usuarios si no estuvieran incluidos en el. El reto para el coordinador del programa ser reducir los costos finales de los usuarios atendidos en el programa resultado que se entendera como la primera experiencia exitosa de costo-efectividad en nuestro medio. 12.3 Fsicos Sede ubicada en un rea cntrica de la ciudad, con accesos viales rpidos a cualquiera de los probables puntos de atencin en la ciudad. Esta sede debera contar con: Espacio para tareas administrativas. Baos. Casilleros. Sala y mesa para trabajo y reuniones del equipo de profesionales. Un Consultorio con la dotacin habitual. Almacn. Dotacin de muebles y equipos inventariables (telfonos, fax, contestador automtico, fotocopiadora, computadores...).

12.4 Transporte Vehculo tipo camioneta con capacidad para transportar a los profesionales del equipo, sus materiales de trabajo y suministros necesarios (muletas, pesas y otros materiales pesados y/o de gran volumen). 12.5 Materiales Listado tomado y adaptado de: Programa de atencin domiciliaria con equipo de soporte (ESAD). Instituto Nacional de la Salud, subdireccin general de coordinacin administrativa Madrid, 1999. De oficina Escritorio (estacin de trabajo para PC). Computador personal. Impresora. Telfonos fijo y celular. Fax. Contestador automtico. Fotocopiadora. Calculadora, tijeras, cosedora, clips, perforadora. Bolgrafos, marcadores de tablero, de transparencias, fluorescentes, chinches, borradores y corrector liquido. papel de fotocopiadora, acetatos, disquetes. Tablero acrlico grande, y borrador. Cartelera de corcho grande. Libros de contabilidad 7 columnas. Sellos de recibido para correspondencia, fechador, y para los profesionales.

Carpetas colgantes de archivo. Cuadernos de espiral tamao carta. Archivadores AZ, ndice alfabtico tamao oficio. Fundas de plstico multitaladro y abiertas. Hojas y todo tipo de formas impresos relacionados con registros especficos de programas. Armarios archivadores, archivadores de cajones, mesas para fax, telfono, y computador.

De atencin medica y de enfermera Maletn grande y con posibilidad de ponerle candado. Fonendoscopio. Esfigmomanmetro porttil con manguitos intercambiables de varias dimensiones. Otoscopio. Oftalmoscopio. Nevera porttil Linterna. Termmetro. Equipo de pequea ciruga. Glucmetro capilar porttil. Lancetas. Tiras reactivas para el glucmetro. Jeringas para lavado de odo. Electrocardigrafo porttil de 12 derivaciones. Pulsioxmetro. Material para curaciones, (gasas, algodn, apsitos, baja lenguas). Recetarios, papelera de remisin y solicitud de paraclinicos. Jeringas 1, 2, 5, 10 y 20 ml Agujas IV, IM, SC. Tubos bioqumica, hemograma, coagulacin. Vacutainer. Aguja adaptada a vacutainer. Aguja adaptada a vacutainer y palomilla. Metroclopramida 10 mg/2 ml. Midazolam 15 mg/3ml. G-metilprednisolona 40 mg/2ml. Dexametasona 4 mg/1ml. Furosemida 20 mg/2ml. Clorpromazina 25 mg/5 ml. Dexametasona 4 mg/2 ml. Lidocana 200 mg/10 ml. Naloxona amp. Diazepan 10 mg/2 ml Hojas de bistur Martillo reflejos. Linterna. Pinzas. Apsitos adhesivos 9 x 10 Esparadrapo. Cinta mtrica flexible. Pinzas plstico. Xilocaina jalea. Tiras reactivas de orina. Tijeras. Solucion salina (500ml, 100 ml y 10 ml) Sondas nasogstricas. Sondas vesicales. Sondas rectales. Guantes examen. Guantes estriles. Apsitos hidrocoloides.

De farmacia Adrenalina ampollas. Clorhexidina 5% 500 ml. Morfina en ampollas. Clostridiopeptidasa pomada 80 g. Diazepan 10 mg en ampollas. Enema 140 ml. Haloperidol 5 mg./ml ampolla. Lidocana 2% ampollas. Lubricante urolgico 25 mg. Metilprepnisolona 40 mg. Metoclopramida 10 mg/2ml. Ampolla. Naloxona 0,4 mg ampolla Acetaminofen 500 mg tabletas. Povidona yodada 10% frasco 500 ml / 10 ml. SSN 500 ml y 100 ml bolsa y 10 ml DAD 5% bolsa 500 ml. lactato Ringer 500 ml bolsa. Vaselina apsito sobre. Vaselina tubo 30 mg.

Muebles para la sala de reuniones Proyector de diapositivas. Papelografo de trpode. Calendarios de sobremesa y de pared. Planos y mapas de la ciudad, del rea y zona. Biblioteca: libros especializados en temas de atencin domiciliaria, cuidados paliativos, geriatra, salud familiar. Archivos para la correspondencia de los miembros del equipo. Caja de seguridad para almacenar las llaves. Mesa de reuniones, librera, estantera.

Para el almacn Nevera. Estanteras. Caja de seguridad.

Para armar los paquetes de curaciones Guantes estriles. Gasas y compresas. SSN 100 ml. Povidona yodada. Clostridiopeptidasa en pomada 80 g. Apsitos hidrocoloides. Esparadrapo. Lidocana ampollas. Esponja de gelatina hemosttica. Tira de gasa. Afeitadoras desechables Jeringas 10 cc y agujas IM y SC.

Para armar los paquetes de sonda vesical Sondas vesicales distintos calibres. Bolsas de diuresis. Jeringas de 10 cc y de 50 cc. Lubricante urolgico (Xilicaina jalea).

Gasas estriles. Apsito estril. Guantes estriles. Guantes no estriles. Povidona yodada. Tapones. SSN bolsa X de 10 ml.

13. EVALUACIN

La evaluacin del programa tiene tres componentes importantes: 13.1 Las actividades de cada proceso como resultados intermedios: Se evalan indicadores de atencin, gestin, proceso, resultado, avance financiero, avance fsico, de cobertura, cumplimiento de programaciones, seguimiento de guas y protocolos, calidad de la historia clnica, No de actividades de fomento y proteccin de la salud as como la satisfaccin de los usuarios y profesionales. 13.2 El impacto del programa en el nivel de salud de los pacientes y sus familiares, como resultados finales: Este tipo de estudios representa un nivel mayor de complejidad pero por la importancia de la informacin que aporta (constituye la validacin misma del programa) se recomienda hacerlo al menos cada dos aos. 13.3 Evaluacin de la calidad de la atencin por parte del paciente: Se recomienda la aplicacin peridica (anualmente) de encuestas de evaluacin de la calidad percibida por los usuarios del programa y sus cuidadores. Para mantener la validez de esta evaluacin deber aplicarse siempre por personal distinto al que conforma el equipo de atencin domiciliaria, en tiempos distintos al de la prestacin.