HEMATOLOGIA PEDIATRICA Trastornos de la Lìnea Roja

1. Anemia Ferropènica en niños Es una disminución en el número de los glóbulos rojos, ocasionada por una falta de hierro. Tambièn llamada Anemia por deficiencia de hierro en los niños 1.1 Causas, incidencia y factores de riesgo La anemia ferropénica es la forma más común de anemia. El hierro es una parte esencial de la hemoglobina, la proteína que transporta el oxígeno en la sangre. El hierro proviene normalmente de la dieta y con el reciclaje del mismo hierro proveniente de glóbulos rojos viejos. Los bebés nacen con aproximadamente 500 miligramos (mg) de hierro en sus cuerpos y para el momento en que alcancen la vida adulta necesitarán tener alrededor de 5.000 mg. Los niños necesitan absorber un promedio de 1 mg por día de hierro para estar a la par con las necesidades de sus cuerpos en crecimiento y, dado que ellos únicamente absorben alrededor del 10% del hierro que consumen en los alimentos, la mayoría de los niños necesitan ingerir de 8 a 10 mg por día de este elemento. Los bebés lactantes necesitan menos porque el hierro es absorbido 3 veces más cuando proviene de la leche materna. Una dieta pobre en hierro es una causa común de carencia de este elemento. El hecho de consumir demasiada leche de vaca es una causa clásica de deficiencia de hierro en niños pequeños, dado que este tipo de leche contiene poco hierro y puede impedir su absorción. La leche de vaca también puede causar problemas en el intestino que llevan a la pérdida de sangre y al aumento del riesgo de anemia. El tiempo entre los 9 y 24 meses de edad corresponde a un período común de carencia de hierro, por lo que a todos los bebés se les debe hacer un examen de tamizaje para dicha deficiencia a esa edad. Es posible que los bebés prematuros necesiten el examen más temprano. El crecimiento repentino de la adolescencia es otro período de alto riesgo. La carencia de hierro en los niños también puede estar relacionada con la intoxicación con plomo. 1.2 Síntomas
• • • •

Coloración pálida de la piel (palidez) Fatiga Irritabilidad Debilidad

4 Tratamiento Los suplementos orales de hierro vienen en forma de sulfato ferroso y se absorben mejor en un estómago vacío. Los suplementos de hierro son necesarios durante el embarazo y la lactancia dado que la dieta sola rara vez suministra la cantidad requerida. La vitamina C puede incrementar la absorción y se necesita para la producción de hemoglobina. carne de aves. 1. yemas de huevo. Se puede disponer de hierro intravenoso o intramuscular para las personas que no pueden tolerar los suplementos de hierro por vía oral. El hematocrito debe retornar a la normalidad después de 2 meses de terapia con hierro. contenidos en su mayoría en la médula ósea. . carnes (el hígado es la mayor fuente).3 Signos y exámenes • • • • • • Niveles de hematocrito y hemoglobina bajos Glóbulos rojos pequeños Nivel bajo de ferritina sérica Nivel bajo de hierro sérico Capacidad total de fijación del hierro (TIBC) alta en la sangre Sangre en las heces 1. pero se debe continuar tomando suplementos de este elemento durante otros 6 a 12 meses. La leche y los antiácidos pueden interferir con la absorción del hierro y no se deben tomar al mismo tiempo que los suplementos. lo cual va a reponer los depósitos de hierro corporal. Los alimentos ricos en hierro incluyen uvas pasas. pero muchas personas son incapaces de tolerarlos y es posible que necesiten tomarlos con alimento. legumbres (arvejas y fríjoles) y el pan integral.• • • • • • • Dificultad para respirar Dolor lingual Uñas quebradizas Deseos vehementes e inusuales por alimento (llamado pica) Disminución del apetito (especialmente en los niños) Dolor de cabeza Coloración azulada o muy pálida de la esclerótica (parte blanca de los ojos) Nota: es posible que no se presenten síntomas si la anemia es leve. pescado.

eds.5 Expectativas (pronóstico) Con tratamiento. • Las mejores fuentes son: leche materna (el niño utiliza fácilmente el hierro). Pediatr-Rev. carne de res. En caso de tener una dieta deficiente en hierro. Pa: Saunders Elsevier. . 1. • Fuentes mejores abarcan: huevos. Referencias www.nlm. uvas pasas. arvejas. Philadelphia. espinaca. Screening for iron deficiency. semilla de soya. Nelson Textbook of Pediatrics. 1. verduras. 18th ed. avena. hígado y jugo de ciruela. pescado. se deben tomar suplementos de éste por vía oral. 1.6 Complicaciones La carencia de hierro (incluso cuando es insuficiente para provocar anemia) es una causa importante de disminución en el período de atención. • Además. Muchos alimentos son buenas fuentes de este elemento: Las fuentes buenas abarcan: atún. se debe restringir la leche a no más de 24 onzas diarias.Los suplementos de hierro mejoran el aprendizaje. Behrman RE. Asimismo. Glader B.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000584. albaricoque. pavo. pollo. la anemia ferropénica puede afectar el rendimiento escolar. Stanton BF. en la mayoría de los casos. Lesperance L. estado de alerta y aprendizaje. los conteos sanguíneos retornan a su normalidad en 2 meses.htm Wu AC. Iron-deficiency anemia. melazas.7 Prevención La dieta es la manera más importante de prevenir y tratar una carencia de hierro. Bernstein H. tanto en niños pequeños como en adolescentes. col y ciruelas. El médico puede recomendar el aumento de las cantidades de hierro durante períodos de aumento de los requerimientos. como un embarazo y lactancia en la adolescencia. la memoria y el desempeño en pruebas cognitivas en adolescentes con deficiencias de este elemento. al igual que mejoran el desempeño de atletas anémicos con dicha carencia. May 2002. fórmula con hierro. cereales para bebés. 2007:chap 455. es probable que el resultado sea bueno y. In: Kliegman RM. otros cereales fortificados con hierro. mantequilla de maní. granos secos. Jenson HB. lentejas.23:171-178.nih.

Otra causa importante tiene que ver con los trastornos de absorción debidos a parasitosis intestinalis sobre todo las giardiasis. La distribución del hierro en el organismo se hace en dos compartimentos: el primero está formado por la hemoglobina.4mg/g de hemoglobina). Tiene un elevado potencial redox. puede producir toxicidad al catalizar la transformación de radicales superoxido (O2) en radicales libres (OH). en las que se puede hacer un estudio familiar. que es la anemia asociada a la enfermedad inflamatoria más o menos crónica y recurrente. Alteraciones del metabolismo del hierro Las dos épocas de la edad infantil de mayor aumento de las necesidades de este metal corresponden a los dos primeros años de la vida y al periodo puberal tardío y en adolescentes son comunes las ferropenias por pérdidas menstruales de las niñas. gastritis por el Helicobacter pylorii. esofagítis. Para evitar la toxicidad precisa de un sistema regulador de absorción y excrección adecuado. pero hay un mayor número de niños que presentan algo más conocido para el hematólogo de adultos. 2. El hierro es un metal esencial para la vida y se encuentra en la mayoría de los organismos vivos. Las proteínas que mantienen la integridad de la célula por su actividad enzimática. las hernias de hiato. el 60-70% forma parte de la hemoglobina (3. que en el hombre supone de 4 a 5 gramos y en la mujer algo menos. podemos instaurar un tratamiento preventivo para atenuar el daño futuro que supone el depósito de hierro en los órganos. Es decir las patologías conocidas que cursan con deficiencia de hierro bien por aumento de las necesidades o pérdidas de sangre o bien por defectos de absorción del metal. Los avances en biología molecular permiten diagnosticar enfermedades que asocian sobrecarga de hierro y son formas constitucionales de hemocromatosis. como la anemia ferropénica asociada a la enfermedad celíaca. nos resultan familiares.1 Conceptos generales del ciclo del hierro y nuevas proteinas. la mioglobina. por lo tanto es clave en la síntesis del ADN. contienen hierro y son necesarias para el transporte del oxígeno a los tejidos. otro 15% forma parte de la mioglobina y las enzimas. la transferrina y las enzimas que actúan como cofactores y el segundo es un compartimento de depósito formado por la ferritina y la hemosiderina que constituyen las reservas de hierro del organismo. divertículo de Meckel. En estos casos y en las formas adquiridas de exceso de hierro por sobrecarga transfusional. Del contenido total de hierro. peroxidasas y oxigenasas. catalasas. del 20 al 30% está en los depósitos 1 .2. El hierro interviene en el crecimiento y la multiplicación celular y es necesario para que la enzima ribonucleótido reductasa catalize la reducción de ribonucleótidos a desoxirribonucleótidos.

y mioglobina y lo incorporan al pool celular. El control de este paso se debe a la hepcidina que es un péptido antimicrobiano de síntesis hepática codificada por el gen HAMP que está asociado a la hemocromatosis juvenil (HH tipo 2B). y el sudor. El locus de la hepcidina está ligado en la mayoría de los casos . es oxidado por una cuproproteína similar a la ceruloplasmina pero que solo actúa en el intestino llamada hephaestina.2% (3-5mg) es hierro circulante unido a la transferrina. La expresión de la proteína aumenta en las ferropenias y disminuye en las sobrecargas de hierro. En la membrana luminar intestinal se ha identificado una proteína transportadora de metales bivalentes la DMTI (Nramp 2 y DCTI). hierro ferroso (Fe2+ ). los depósitos.5mg se pierde por las heces. la hipoxia tisular y factores intestinales que van a facilitar o impedir su absorción sobre todo a nivel del duodeno y parte alta del yeyuno. La absorción del hierro es el 10% del ingerido en la dieta. almacena el exceso de mineral y luego lo excreta durante el recambio celular normal. La mucosa protege al organismo de la sobrecarga de hierro de los alimentos. este hierro hemínico es mas fácil de absorber que el hierro inorgánico de la dieta que por acción del ácido clorhídrico del estómago y por las ferroreductasas de la membrana apical del enterocito pasa a la forma reducida. Su expresión está regulada por las proteínas reguladoras del hierro (IRP) que interaccionan con una estructura de la región 3 del ARN mensajero conocida como elemento de respuesta al hierro (IRE). pero los mecanismos de modulación de la síntesis de hepcidina no son bien conocidos. La ingesta aporta de 1-2mg. liberan el grupo hemo de la hemoglobina. Estas pérdidas son mayores durante la menstruación. El individuo sano tiene escasas necesidades de hierro que van a variar según la ingesta. Cada día el hierro que proviene de la destrucción de los hematíes por el sistema reticuloendotelial SER. Las proteasas del intestino (intraluminales y de la membrana del enterocito). a través del receptor de la transferrina (RcTf).(hepatocitos) y una pequeña cantidad 0. Si el hierro plasmático está disminuido aumenta el paso de hierro de la luz intestinal al enterocito y a la inversa. El hierro reducido que ha pasado al citoplasma del enterocito. ya soluble y capaz de atravesar la membrana de la mucosa intestinal. la orina. se moviliza y supone de 20-30mg. El ácido ascórbico facilita dicha absorción. La hepcidina y la hemojuvelina son dos proteínas que juegan un papel muy importante en la homeostasis del hierro y que fueron descubiertas gracias al estudio genético de la hemocromatosis juvenil. La expresión de este péptido aumenta cuando existen níveles altos de hierro en plasma. ferroportina I y MTPI y otra parte es almacenada en su interior en forma de ferritina hasta su descamación. Una parte del hierro es transportada al plasma por otra proteína IREG. aunque se relaciona con la síntesis de interleukina-6 también elevada en la anemia de los trastornos crónicos (inflamación) y disminuida por el grado de eritropoyesis y la hipoxia. y no intraluminal. La regulación de la absorción del hierro se hace en las criptas de Liberkhun en los enterocitos inmaduros. también llamada SLCIA3. que obtienen el hierro de la circulación. Este hierro se reutiliza y se incorpora a los precursores eritroides de la médula ósea y una pequeña cantidad de 1-1.

La hepcidina es una hormona plasmática de 20-25 aminoácidos que se expresa en el hígado. Las reservas de hierro son de 500-1500mg en el hombre y de 300-1000mg en la mujer dependiendo de la nutrición. Si el hierro intracelular está elevado . Aunque los avances en el conocimiento de las bases moleculares para entender la regulación del hierro de la dieta son importantes. la hemocromatosis hereditaria (HH) con mutaciones genéticas del gen HE siendo las más frecuentes la C282Y y /o H63D y de predominio fenotípico del adulto. La hemosiderina es insoluble en agua y contiene un 30% mas de hierro que la ferritina. En general cuando se produce un exceso de hierro en el organismo se habla de hemocromatosis y cuando se produce un déficit del mismo de anemia ferropénica. o proteínas que poseen el grupo Fe-S (hierro-azufre) implicadas en la cadena respiratoria mitocondrial.). mioglobina. En ambos casos las manifestaciones clínicas son similares. citocromos. son normales pero tienen bajos niveles de hepcidina y.de HH al locus de la hemojuvelina situado en el cromosoma 1q21. se aumenta la traducción del mRNA de la ferritina y se acelera la degradación del mRNA de los receptores de la transferrina y se mantiene el equilibrio entre captación y almacenamiento intracelular del hierro. El hierro se libera a la circulación en forma ferrosa y es convertido en férrico por la ceruloplasmina plasmática.. se desconoce todavía el mecanismo complejo de la absorción del hierro en diferentes situaciones y poblaciones. para que sea captado por la transferrina que lo transporta y distribuye al resto del organismo. Finalmente el exceso de hierro se deposita intracelularmente como ferritina y hemosiderina en el SRE del higado. y que puede no unirse a la transferrina y queda como receptor soluble en plasma. que es una proteína que se sintetiza en el higado. presentan también sobrecarga de hierro. Por el contrario niveles aumentados de hepcidina producen disminución de la absorción intestinal del hierro y macrófagos ricos en hierro y anemia como la asociada a los procesos inflamatorios crónicos. El transporte del hierro se realiza en su mayoría en el plasma unido a la transferrina (TP). de la hemocromatosis secundaria o adquirida en ciertas enfermedades con sobrecarga férrica. El hierro es almacenado en forma de ferritina o hemosiderina o utilizado para formar hemo proteínas (hemoglobina. Se deben diferenciar. bazo y médula ósea. llamado HFE2 se expresa en músculo esquelético. El gen de la hemojuvelina. hígado y corazón. etc. los factores reguladores del hierro (IRF se disocian de los elementos de respuesta al hierro (IREs). Amortigua o disminuye la absorción del hierro e impide la liberación del hierro de los macrófagos. . También existe hierro de transporte no ligado a la transferrina que es más importante en los casos de sobrecarga. Todos los tejidos poseen un receptor de la transferrina que se expresa en la superficie celular y que regula la captación de hierro de acuerdo a las necesidades. Esta proteína carece de función conocida pero juega un papel en la homeostasis del hierro y los pacientes con mutaciones de la misma. Los pacientes con HH no producen hepcidina y su síntesis está suprimida si existen mutaciones.

Estas citokinas actúan sobre los precursores eritroides y paralizan en parte la eritropoyesis. y se dividen en facilitadores. que son los péptidos que se liberan durante la digestión de los alimentos proteicos y se combinan con el hierro y forman complejos solubles y que si el medio es ácido se mantienen solubles y se favorece la absorción.Se evalúa por métodos colorimétricos o midiendo la transferrina y aplicando un factor de corrección. ingestión de hierro y muchos procesos y debe medirse con otros parámetros Capacidad total de transporte de la Transferrina (CAP).3 Papel de la dieta en el metabolismo del hierro Se entiende por biodisponibilidad la proporción de un nutriente en un alimento o dieta que es capaz de absorberse y utilizarse para funciones metabólicas normales o para acumularse. y una cierta disminución de la vida media eritrocitaria.Tiene un valor escaso de forma aislada. El complejo hierro-porfirina se absorbe intacto de manera desconocida. Su excrección en orina puede ser del 100% respecto al valor basal. Es decir la capacidad de un nutriente de ser utilizado. que va unida a una producción inadecuada de eritropoyetina. presenta niveles altos y es la causante del proceso. y una menor absorción de hierro. Existe una falta de movilización de la reserva de hierro de los macrófagos. Las sales ferrosas (formas reducidas se absorben mejor que las formas férricas formas oxidadas. El hierro mejor utilizado por el organismo es el que proporcionan los alimentos en forma hemo y no el inorgánico. La hepcidina es una proteina reactante de fase aguda regulada por la inflamación y la infección. en procesos inflamatorios y en enfermedades neoplásicas se produce una anemia hipoproliferativa normocítica y normocrómica y menos veces microcítica hipocrómica que cursa con: • valores de hierro sérico bajos • capacidad de transporte de hierro sérico disminuida • niveles normales o altos de ferritina sérica La situación está mediada por las citokinas inflamatorias liberadas en las distintas enfermedades causales sobre todo interleukina 6 y 1. pues varía con la dieta. Existen factores que facilitan la absorción del hierro no hémico.4 Perfiles de diagnóstico de la carencia de hierro Sideremia (Fe).2. que inducen la síntesis de hepcidina.. (Vaquero 1998). El hierro más abundante en las dietas que puede llegar hasta el 80% del total de hierro alimentario es en forma no hémica. . Son anemias que no responden al tratamiento con hierro y sólo en parte a la eritropoyetina.. Los valores séricos y urinarios de hepcidina correlacionan con la ferritina sérica pero no con el grado de la anemia y no sirven para el diagnóstico de la anemia de la inflamación. 2. 2. En cambio el 20-30% del hierro absorbido es de forma hemo y menos del 15% es hierro inorgánico que es el que puede ser manipulado en la dieta para ser absorbido.2 Anemia de los procesos crónicos e inflamatorios En los procesos infecciosos tanto agudos como crónicos.

Wharton BA. hay mucha apoferritina .353:2383-2397 . Ferritina sérica.Olivieri NF. A new look at an old disease. Villegas Hospital clínico San Carlos 3 y 4 de Marzo de 2005.Puede transportar 1. Mieli-Vergani G. Prevención de las deficiencias.2:15-21. Clinical trial on the effect of regular tea drinking on iron accumulation in genetic hemocromatosis. Es la mejor prueba. Revista de Nutrición Práctica 1998. Hereditary hemocromatosis.Vaquero MP.Moore DF Jr. . Referencias www.Sills RH.32:877-889. N Engl J Med 2004. Hochberg. Hepatology 2001.Pietrangelo A.avpap. En deficiencias sucede lo contrario. Gen Testing 2004.8:407-410.341:99-109 . El receptor sérico de la Transferrina y el test de absorción del hierro son menos utilizados. de forma aislada para reflejar el metabolismo del hierro. N Engl J Med 1999. Sears DA. Libro de ponencias de la FEHH Coordinadores FA González y A. Pica.Transferrina (Tf). Gut 1998. . J Hepatol 2003. In Practical Algorithms in Pediatrics Series Editor: Z. Iron deficiency in children: Detection and prevention. .97:390-393. Editor Practical Algorithms in Pediatric Hematology and Oncology . Indica el hierro disponible para la eritropoyesis y es un buen marcador del déficit funcional de hierro. The β-Thalassemias. En situaciones de sobrecarga está muy saturada y transporta dos moléculas de hierro. Indice de Saturación (SAT). Neonatal hemocromatosis.Sánchez M.33:1321-28. H63D. Prevalence of C282Y.2 o ninguna molécula de hierro.Knisely AS. Population screening for hemochromatosis:a study in 5370 Spanish blood donors. .. AASLD practice guidelines. Haifa. Madrid . Br. and S65C mutations of HFE gene in 1146 newborns from a region of northern Spain.Katwasser JP. Werner E. Gastroenterol Clin North Am 2003.Tavill AS.pdf . . Am J Med 1994. Diagnosis and management of hemochromatosis. et al.Homeostasis del hierro. . .Se obtiene dividiendo la sideremia por la CAP y da el porcentaje de transferrina que transporta hierro. Schak K. et al. Whitintgton PF.38:745-750.Altes A. Factores que intervienen en la biodisponibilidad mineral. J Haematol 1999. . KARGER .43:699-704. iron deficiency and the medical history.org/documentos/jornadas2005/anavajas.106:270-280. pero al ser un reactante de fase aguda pierde valor en procesos inflamatorios e infiltrativos. et al..

en niños pequeños otras causas de deficiencia de vitamina B12 incluyen los errores congénitos del metabolismo de la vitamina B12 como la deficiencia de transcobalamina II. La deficiencia de folatos es relativamente frecuente en madres que presentan desnutrición y escaso aporte de vegetales en la dieta. se refiere a una característica morfológica y a anormalidades funcionales de los eritrocitos. en más del 95% de los casos se debe a carencia de estas vitaminas. Sin embargo. sufisoxasol. 3. En estas circunstancias no es posible para la madre proporcionar un aporte suficiente de folatos al feto en rápido crecimiento o al niño durante la lactancia. ileítis. Los recién nacidos hijos de madres deficientes en cobalamina pueden presentar deficiencia grave en las primeras semanas de vida. enfermedad celíaca y resecciones ileales por ejemplo después de enterocolitis necrotizante. esta deficiencia. éstas incluyen principalmente gastritis o gastrectomía.1 Etiologìa La anemia megaloblástica en el niño casi siempre se debe a la carencia de folatos. Anemia Megaloblàstica La anemia megaloblástica es el nombre que se aplica a un grupo de padecimientos que producen deficiencia de folatos o vitamina B12. debido a la interrupción de la síntesis de ácido desoxirribonucleico. En edades mayores. Finalmente. lo cual condiciona falta de absorción de la vitamina B12. este término debe ser reservado para aquellas condiciones que dependen de un defecto en la secreción del factor intrínseco por la mucosa gástrica atrófica. trimetoprim). si no es reconocida puede causar daño neurológico importante en el lactante. el síndrome de Imerslund-Gräsbeck y la aciduria metilmalónica. . las dietas que no contienen vitamina B12 características del vegetarianismo estricto.3. transporte o metabolismo de estas vitaminas. pueden ocasionar la deficiencia de esta vitamina. la desnutrición continúa siendo la principal causa de deficiencia de folatos. plaquetas y sus precursores en sangre periférica y médula ósea. También en niños mayores y adolescentes diversas alteraciones gástricas e intestinales pueden condicionar deficiencia de vitamina B12. con menos frecuencia a la de vitamina B12 y más raramente a defectos hereditarios de la absorción. en estos casos con frecuencia se asocia a anemia por deficiencia de hierro. En individuos bien nutridos la deficiencia de vitamina B12 puede presentarse después de varios meses de una dieta insuficiente debido a la prolongada vida media de la cobalamina en el cuerpo y los amplios depósitos hepáticos de esta vitamina. En niños mayores. aumento de los requerimientos (especialmente en pacientes con anemia de células falciformes y talasemia) y administración de medicamentos que funcionan como antagonistas al inhibir la dihidrofolatoreductasa (triamtereno. leucocitos. El término anemia perniciosa es utilizado en ocasiones como sinónimo de anemia megaloblástica o de anemia por deficiencia de vitamina B12. Otras causas incluyen los defectos de absorción en síndromes de absorción intestinal deficiente.

anorexia y debilidad. éstos son anormalmente grandes con el núcleo en forma de herradura. asociadas a alteraciones sensitivas. 3. El volumen corpuscular medio (VCM) se encuentra elevado (mayor de 103 fl) y la concentración media de hemoglobina corpuscular (CHbCM) es normal. el diagnóstico etiológico depende de la realización de otros estudios. También pueden observarse cuerpos de Howell-Jolly y punteado basófilo. sin tratamiento el cuadro puede evolucionar a ataxia espástica.3. las bandas presentan caracteríticas similares. El recuento de leucocitos varía comúnmente entre 1500 a 4000/mm3. En el estudio de sangre periférica puede observarse además plaquetopenia. presenta atrofia papilar y signos de glositis recidivante. Sangre periférica Cualquiera que sea el grado de la anemia se observa macrocitosis asociada a macrocitos ovales. algunos pacientes presentan signos que permiten sospechar esta deficiencia: la lengua es dolorosa y adquiere un color rojo intenso. Es decir que.3 Hallazgos de Laboratorio Las alteraciones morfológicas en sangre periférica y médula ósea son idénticas. . irritabilidad. en cambio en los pacientes con anemia megaloblástica la proporción es habitualmente superior al 10% de los neutrófilos observados. tanto en la deficiencia de folatos como en la de vitamina B12. El porcentaje de reticulocitos es habitualmente normal. La deficiencia de la vitamina B12 es rara antes de los dos años de edad. en condiciones normales puede observarse menos de 5% de los neutrófilos con esta característica. El bazo es palpable en la mitad de los pacientes severamente anémicos. fragmentos celulares y células deformadas. las células eritroides en todas sus etapas toman un aspecto megaloblástico. con frecuencia existe fiebre moderada y diarrea crónica o episódica. Las anormalidades de los granulocitos son más aparentes en los metamielocitos. podemos observar desde anemia hasta pancitopenia severa Médula ósea En el paciente con anemia severa la médula ósea es hipercelular.2 Manifestaciones Clínicas El cuadro clínico es similar tanto en la deficiencia de folatos como en la de vitamina B12. Algunos neutrófilos presentan el núcleo con más de cinco fragmentos (neutrófilos polisegmentados). Se inicia con parestesias en pies y dedos de las manos a consecuencia de neuropatía periférica. apatía. anisocitosis a expensas principalmente de poiquilocitos. Es importante destacar que la anemia megaloblástica por deficiencia de folatos no se acompaña de las alteraciones neurológicas observadas en la deficiencia de vitamina B12. El comienzo es insidioso y los primeros síntomas que se presentan son palidez. dependiendo de la severidad de la deficiencia. La complicación neurológica es común en adultos y muy rara en los niños y depende principalmente de deficiencia de la vitamina B12.

4 Tratamiento El tratamiento deberá iniciarse inmediatamente después de haber obtenido los estudios necesarios para identificar la deficiencia vitamínica. En México se presenta en tabletas de 5 mg. El ácido fólico no posee efectos tóxicos. Para corregir la deficiencia de la vitamina B12 se debe inicialmente reabastecer las reservas corporales mediante la administración de hidroxicobalamina 100mg/día. en ausencia de esta situación poco se logra con el tratamiento de la deficiencia con este compuesto en lugar del ácido fólico. El tratamiento tendrá dos objetivos básicos: a) corregir la deficiencia vitamínica y b) tratar de obtener la mejoría o la curación del padecimiento de fondo o en su caso eliminar la causa condicionante de la deficiencia.html . La dosis habitual de ácido fólico es de 50 a 100 mg/kg/día. en tanto que los del folato eritrocítico fluctúan entre 160 a 640 ng/ml. El ácido folínico. Concentración de folatos y vitamina B12 Una vez planteado el diagnóstico de probable anemia megaloblástica. Se encuentra indicada su administración cuando debe inhibirse la acción de los antagonistas del ácido fólico o cuando el paciente tiene imposibilitada la vía oral. se acepta que un valor igual o inferior a 100 pg/ml apoya el diagnóstico de carencia de esta vitamina. Por su parte. Los límites normales de folato en el suero varían entre 10 a 15 ng/ml. por lo que es útil efectuar su cuantificación. por 14 días.drscope.Los megacariocitos se afectan con menor frecuencia. periodo en el cual se ha formado ya una nueva población de eritrocitos. los valores normales de vitamina B12 en el suero varían entre 150 a 900 pg/ml. La dosis recomendada es de 3 a 6mg/día por vía intramuscular o intravenosa. 3. pero cuando el proceso megaloblástico es severo. disminuyen en su número y se observa el núcleo polisegmentado. administrada por vía oral. El tratamiento se mantiene habitualmente por un lapso de cuatro meses. La terapia de mantenimiento se realiza por medio de la administración de hidroxicobalamina 100 mg por vía intramuscular cada mes y posteriormente cada tres a cuatro meses durante toda la vida en caso de la anemia perniciosa. Referencias www. por vía intramuscular.com/privados/pac/pediatria/pbl1/mega. si es posible. es importante precisar si se debe a carencia de folatos y/o vitamina B12. denominado también factor Citrovorum se encuentra disponible sólo para su uso parenteral.

1 Etiopatogenia Se desconoce el mecanismo por el cual el organismo forma anticuerpos contra sus propios glóbulos rojos. las cuales poseen receptores para la fracción C3. son retirados de la circulación y fagocitados por los macrófagos del bazo. Estos últimos pueden incluir infecciones virales o bacterianas. generalmente a 22 y 4°C por lo cual se denominan también anticuerpos "fríos". 4. Estos son predominantemente de las subclases IgG1. con la formación de complejos inmunes sobre la membrana del eritrocito. Habitualmente estos anticuerpos están dirigidos contra antígenos del sistema I de la membrana del eritrocito. El glóbulo rojo unido al complemento es removido más eficientemente de la circulación por las células de Kupffer del hígado. e IgG3. los cuales poseen receptores para el fragmento Fc de la IgG. los cuales interactúan mejor con los eritrocitos a temperatura de 37°C. En otros casos. Los anticuerpos IgG están dirigidos contra antígenos del sistema Rh en más del 70% de los casos. producida por una actividad inmune aberrante que se dirige contra los glóbulos rojos del propio huésped. Éstas actúan directamente contra los antígenos de la membrana del eritrocito o bien. síndromes de inmunodeficiencia y neoplasias. mediante la formación de complejos inmunes dirigidos contra ella. Éstos se caracterizan por causar hemólisis más graves. enfermedades asociadas con producción de autoanticuerpos. la lisis de la membrana eritrocitaria se produce por activación del sistema del complemento. Los anticuerpos han sido caracterizados como inmunoglobulinas G(IgG) o M(IgM). ya que sólo se requiere una molécula para activar el sistema del complemento.4. Los glóbulos rojos sensibilizados por los anticuerpos IgG. interactúan mejor a temperaturas inferiores a 37°C. por lo cual son denominados anticuerpos "calientes". Los anticuerpos más frecuentemente observados son de tipo IgG. Clínicamente la anemia hemolítica autoinmune puede ser clasificada en primaria o secundaria. Por su parte. La anemia hemolítica autoinmune primaria (AHAIP) se caracteriza por la presencia de anticuerpos capaces de actuar contra los eritrocitos del propio paciente. Anemia Hemolìtica Autoinmune Primaria La anemia hemolítica autoinmune en un síndrome clínico caracterizado por la destrucción exagerada de eritrocitos. de acuerdo a si se halla asociada o no a otros estados patológicos. pero sí se conocen los mecanismos inmunológicos capaces de destruir los glóbulos rojos in vivo. que a temperaturas más bajas. . Por esta razón el bazo no es el principal sitio de destrucción de los eritrocitos en la AHAIP por anticuerpos tipo IgM. poco frecuentes en la AHAIP en niños. los anticuerpos tipo IgM. los cuales por yuxtaposición de dos moléculas son capaces de generar sitios de unión para el primer componente del complemento.

el volumen corpuscular medio de los eritrocitos suele encontrarse elevado. con frecuencia aparecen normoblastos (glóbulos rojos nucleados). Con menos frecuencia se manifiestan fiebre. lo cual hace difícil precisar el tiempo de inicio de las manifestaciones clínicas.4. Algunos pacientes con AHAIP pueden presentar reticulocitopenia al inicio de la enfermedad en relación con la presencia de anticuerpos específicos contra los reticulocitos circulan tes. anorexia. En el frotis de sangre periférica es frecuente la observación de esferocitos. así como de los signos indirectos de regeneración medular: macrocitosis con basofilia difusa. la evolución de los síntomas es insidiosa y progresiva por periodos de meses o años antes que se establezca el diagnóstico. Estos macrocitos corresponden a eritrocitos jóvenes (reticulocitos) y su producción guarda relación directa con la intensidad de la hemólisis y la capacidad de la médula ósea para su producción. se encuentra impedida la liberación de eritrocitos jóvenes hacia la circulación. por mecanismos no bien precisados. Los valores de la cuenta de leucocitos pueden variar ampliamente aunque en la mayoría de pacientes se halla en límites normales. la mayor parte de los pacientes presentan periodos breves de evolución. se observó mayor frecuencia de presentación de los signos de anemia (palidez. los valores de hemoglobina y hematocrito varían según la intensidad del fenómeno hemolítico. en otras ocasiones. macrocitosis. además. Los niños menores de dos y mayores de 12 años de edad al inicio de la enfermedad tienen tendencia a presentar un curso crónico. Aunque la anemia es un hecho constante en los niños con AHAIP. tendencia hemorrágica. A la exploración física puede observarse hepatomegalia y esplenomegalia de intensidad variable. cuando la hemólisis es intensa. palidez. taquicardia y linfadenopatías. en relación con la macrocitosis presente. 4. Habitualmente el inicio es agudo con descenso rápido en los niveles de hemoglobina. En series grandes de niños con AHAIP aproximadamente 48% de ellos presentaron un curso agudo. Asimismo. En una serie de ocho niños estudiada en el Servicio de Hematología del Hospital de Pediatría. Instituto Mexicano del Seguro Social. Centro Médico Nacional.3 Hallazgos De Laboratorio En la misma serie de niños mencionada anteriormente se observaron los hallazgos de laboratorio característicos de los pacientes con AHAIP: anemia. dolor abdominal e ictericia de intensificación progresiva. en otros casos. reticulocitosis. menores de tres a seis meses. Asimismo. En cambio la proporción de pacientes con un curso más crónico ha variado entre 23 a 74%. decaimiento y anorexia) e ictericia. puede ocurrir además emisión de orina de color pardo obscuro a consecuencia de la hemoglobinuria.2 Manifestaciones Clínicas La edad al inicio de las manifestaciones clínicas en los niños con AHAIP varía ampliamente desde la etapa de la lactancia hasta la adolescencia. hiperbilirrubinemia indirecta y concentración de hemoglobina libre en plasma en valores superiores al normal. La cuenta de plaquetas se encuentra . seguidos por otros hallazgos del examen físico. disnea. Sin embargo. Las manifestaciones clínicas características de la AHAIP incluyen decaimiento.

En este último caso. eluido del anticuerpo y otras para conocer contra que antígenos de la membrana del eritrocito se dirige el anticuerpo. Estas técnicas se refieren al panel de eritrocitos conocidos. pueden no requerir indicación de tratamiento. la definición precisa de la naturaleza y especificidad de los anticuerpos implicados en el desarrollo de la AHAIP. si la proporción de hemoglobina libre excede la capacidad de combinación de la haptoglobina. requiere de técnicas de laboratorio accesibles principalmente en los centros hospitalarios de concentración. Sin embargo. Finalmente. lo cual constituye uno de los índices más sensibles de hemólisis. se producirá aglutinación o sensibilización de los glóbulos rojos. En esta prueba. La hemoglobina libre en plasma también se encuentra elevada (mayor de 2 m g/dl). . así se ha observado que menos de 10 moléculas de anticuerpos anti-Rh pueden acortar substancialmente la sobrevida de los eritrocitos. determinándose su grado de aglutinación. El diagnóstico de AHAIP se confirmará por la demostración de anticuerpos en la superficie de los eritrocitos. 4. en cambio. puede ocurrir hemólisis grave aún cuando la concentración de anticuerpos sobre los eritrocitos se encuentre por debajo del nivel de detección de la prueba de Coombs. Por otro lado. ocurre hemoglobinuria con emisión de orina de color rojo obscuro. la adición de la antiglobulina de Coombs producirá aglutinación de los eritrocitos sensibilizados. Lo anterior se investiga a través de la realización de la prueba de Coombs directa. esta prueba implica la reacción del suero del paciente con eritrocitos con antígenos conocidos.habitualmente en límites normales. De esta manera la aglutinación inducida por el reactivo anti-IgG. los eritrocitos del paciente interactúan con la antiglobulina del reactivo. Si el suero del paciente contiene un anticuerpo del antígeno correspondiente. esta asociación se conoce también con el nombre de síndrome de Evans. aproximadamente 2 a 5% de los pacientes con AHAIP tendrán una prueba de Coombs directa negativa. Por esta razón. algunos niños pueden presentar trombocitopenia acentuada y persistente. Los anticuerpos también pueden ser identificados por medio de la prueba indirecta de Coombs. en la mayoría de los pacientes se observa ausencia o reducción de los niveles séricos de haptoglobina. se requiere una proporción superior a 500 moléculas de anticuerpos para dar una prueba de Coombs directa positiva. además. Sin embargo. Lo anterior ocurre debido a que esta prueba es relativamente insensible. indica la presencia de IgG en la superficie del eritrocito. Por consiguiente. Los niveles de bilirrubina sérica se encuentran habitualmente sólo moderadamente aumentados con predominio de la fracción indirecta.4 Tratamiento Aunque algunos pacientes con AHAIP con cuadros de hemólisis benigna. en la mayoría de los casos éste es necesario debido a la persistencia o agravamiento del fenómeno hemolítico.

Después de cuatro a siete días puede administrarse la prednisona en una toma única al día. tanto inducida por anticuerpos "calientes" o "fríos". cuando ocurre respuesta favorable hacia el final de la segunda semana de tratamiento. dividida en tres o cuatro tomas al día. La dosis recomendada es de 400 a 500mg/kg/día por cinco días consecutivos. En algunos casos se observa reaparición de nuevas crisis hemolíticas después de haber ocurrido respuesta inicial adecuada. También se han utilizado dosis superiores a 1g/kg/día por cinco días. Este efecto es transitorio y puede requerirse repetir el tratamiento cada tres o cuatro semanas. habitualmente no es necesario un tratamiento prolongado.Corticoesteroides La administración de corticoesteroides constituye el tratamiento inicial de elección en pacientes con AHAIP. para lograr un resultado favorable. En algunos casos se requiere incrementar la dosis administrada en los primeros cinco a siete días de iniciado el tratamiento. hasta que pueda utilizarse la prednisona por vía oral. . Esplenectomía En los casos de evolución prolongada que presentan crisis graves recurrentes de hemólisis y requieren dosis elevadas de corticoesteroides en forma repetida. Aunque en ocasiones se produce una reacción rápida al tratamiento (en uno o dos días de iniciado). la administración de prednisona deberá iniciarse antes de suspender la terapia intravenosa. sin embargo. Inmunoglobulina intravenosa La inmunoglobulina intravenosa ha sido utilizada en el tratamiento de la AHAIP causada por anticuerpos IgG que no han respondido al tratamiento con glucocorticoides. En general. En estos casos. con descenso de la cuenta de reticulocitos y disminución de los títulos de anticuerpos en la prueba de Coombs directo. o bien se requiere mantener el tratamiento corticoesteroide por tiempo prolongado a dosis bajas por actividad persistente de fenómeno hemolítico. puede inciarse la disminución progresiva de la dosis de prednisona. debe valorarse la necesidad de esplenectomía. por lo general ésta se observa hacia el final de la primera semana. debido a que la AHAIP presenta con frecuencia un carácter transitorio. La respuesta favorable se caracteriza por estabilización de los valores de hemoglobina en cifras de 10g/dl o mayores. En los niños con cuadros menos graves puede iniciarse el tratamiento con prednisona en dosis de 40 a 60mg/m2/día (ó 1 a 2mg/kg/día). En estos casos puede suspenderse el corticoesteroide entre la quinta y octava semanas siguientes a su iniciación. Los niños agudamente enfermos deberán ser tratados por medio de la administración intravenosa de metilprednisolona en dosis de 100 a 200mg/m2 en las primeras 24 a 48 horas.

Tanto la tipificación como la realización de las pruebas cruzadas pueden plantear problemas especiales en los pacientes con AHAIP que requieren de transfusión sanguínea. Programa de Actualizaciòn contìnua en pediatria. Transfusiones sanguíneas En los pacientes con fenómeno hemolítico grave puede requerirse transfusión de concentrados eritrocitarios para compensar transitoriamente la anemia grave presente. Deben evitarse las transfusiones sanguíneas innecesarias debido al riesgo de reacciones transfusionales graves y la posibilidad de sensibilizar al niño a los antígenos presentes en la membrana de los eritrocitos del donador. no es eficaz en pacientes con aglutininas circulantes de tipo IgM. En cambio. la conducta más adecuada consiste en investigar la sangre del mayor número posible de donadores y seleccionar los que presenten mejor compatibilidad con la sangre del paciente.com/privados/pac/pediatria/pbl1/auto. ya que reaccionan con todos los eritrocitos de los donadores potenciales al realizar la prueba de Coombs indirecta. los anticuerpos circulantes del suero del paciente pueden hacer imposible la realización de la prueba cruzada. ya que la destrucción de los glóbulos rojos ocurre principalmente en el hígado. ya que los eritrocitos cubiertos con IgG son principalmente destruidos en el bazo. Anemias en Pediatria. Referencias. En estos casos. .Sin embargo. Se ha observado beneficio a corto plazo con este procedimiento. Plasmaféresis La disponibilidad de separadores automáticos de células sanguíneas ha hecho posible su utilización con el fin de remover los anticuerpos eritrocitarios.drscope.html. debe tenerse presente que la esplenectomía incrementa grandemente el riesgo de infecciones graves. www. La esplenectomía es eficaz en los pacientes con AHAIP provocada por IgG. Por otro lado. La tipificación de los eritrocitos del paciente puede dificultarse a causa del "bloqueo" de los sitios antigénicos por los anticuerpos presentes. Se recomiendan estos concentrados con el fin de reducir la posibilidad de sobrecarga circulatoria. especialmente en pacientes con hemólisis grave o refractaria al tratamiento habitual.

3Diagnóstico El diagnóstico de EH no siempre es fácil y se basa sobretodo en la morfología eritrocitaria. Las de mayor interés clínico son: esferocitosis hereditaria (EH). estudio de fragilidad osmótica y estudio familiar.0 gr/dL de suero fisiológico y es total a 3. Se caracteriza por su escasa expresividad clínica. la forma moderada la cual se observa entre el 60 a 65% de casos. 5.6). estomatocitosis y acantocitosis. la cual consiste en anemia moderada con esferocitosis y respuesta completa a la esplenectomia. Es la anemia hemolítica más frecuente en la raza blanca. Prueba de Fragilidad Osmótica: Consiste en someter los glóbulos rojos de los pacientes a medios hipotónicos. Las formas clínicas se clasifican según la intensidad de la anemia. mientras que los eritrocitos incubados (prueba de 24 horas). eliptocitosis congénita (EC).1. ligera esplenomegalia e ictericia intermitente. La mayoría de pacientes presenta una deficiencia combinada de espectrina y anquirina.5. Tanto la pérdida de la membrana como la deshidratación del eritrocito. se transmite con carácter autosómico dominante. la cual usualmente es mayor a 35 mg/ dL. Membranopatias Las membranopatías obedecen a defectos en alguno de los componentes estructurales de la membrana. siendo la más frecuente. 5. por lo tanto son destruidos.5. producen un incremento en la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM).1. En el hemograma se destaca la presencia de microesferocitos cuyo porcentaje puede variar desde 3% a 30%.1Fisiopatología La causa es la deficiencia o anormalidad de una o más proteínas de la membrana del eritrocito. Esta forma moderada se caracteriza por anemia discreta. En la deficiencia de espectrina se pierde lípidos.5 gr/ dL.6). menor área de superficie del eritrocito y formación de esferocitos poco elásticos.1 Esferocitosis Hereditaria Se conoce también con el nombre de Minkowsky Chauffard.2Manifestaciones Clínicas La sintomatología aparece durante las primeras décadas de la vida y rara vez en la edad adulta. Se practica a la hora y a las 24 horas luego de haber sido extraída la muestra. por lo que aparece: liberación de lípidos. Las constantes corpusculares muestran una disminución del volumen corpuscular medio (VCM) y un incremento significativo de la CHCM mayor de 35 mg/ dL (2. 5. 5. En el 80% de los casos. En condiciones normales los eritrocitos sin incubar (prueba inmediata) inician la hemólisis a la concentración de 5.1. presentan . vuelven a los esferocitos menos deformables al pasar por los senos esplénicos. pues la bicapa lipídica no tiene el sostén del esqueleto (2. La disminución en la proporción superficie/volumen y el aumento en la viscosidad interna.

Una condición importante es tener en cuenta la edad. 5. hallazgo que hasta la fecha es el principal criterio diagnóstico. Además se recomienda la administración de folato a dosis de 1 mg/ día para evitar las crisis megaloblásticas. La enfermedad tiene un notable polimorfismo clínico y molecular.0 gr/ dL y 4. d. La prueba incubada es la más sensible y es positiva en el 100% de esferocitosis hereditaria. 5. espectrina y proteína. 5.1Manifestaciones Clínicas La eliptocitosis congénita se puede clasificar en cuatro grupos: a. Eliptocitosis congénita común. Las mutaciones causantes del cuadro se pueden hallar en tres genes diferentes: 1 espectrina. ya que en niños. Eliptocitosis congénita estomatocítica. Se trata de la variante más frecuente y sus manifestaciones pueden presentar diferente grado de intensidad. En cualquier caso se debe practicar después de los 5 ó 6 años. 5. Piropoiquilocitosis congénita.4Tratamiento El tratamiento de elección es la esplenectomia pues el objetivo es eliminar el lugar donde se destruyen los eritrocitos. El diagnóstico definitivo se hace con el análisis del ADN para identificar el tipo de mutación. se caracteriza por una marcada anemia con esplenomegalia y laboratorialmente.2Diagnóstico En el hemograma se encuentra la presencia de eliptocitos (eritrocitos con relación diámetro longitudinal/ transversal > 1) en porcentajes mayores al 12%. influenza tipo b y meningococo. Este último. c. no es aconsejable practicarla salvo que haya un requerimiento transfucional alto o si hay signos de retraso en el crecimiento óseo y corporal. Se deben vacunar a los pacientes esplenectomizados contra el neumococo.2.2 Eliptocitosis Congénita Es una membranopatía que tiene como patrón característico la presencia de glóbulos rojos ovalado o elipticos.3 Piropoikilocitosis hereditaria .valores de 6. H. 5. ovalocitos y dacriocitos. Así pues.2.1. Se transmite por herencia autosómica dominante y su frecuencia es de 1 x 5 000 RNV. en el frotis de sangre periférica se observan eliptocitos.3Tratamiento La esplenectomía sigue siendo el único tratamiento eficaz aún cuando la respuesta no es tan completa como en la esferocitosis hereditaria. respectivamente. hay personas afectadas que no presentan síntomas hasta aquellas que expresan un cuadro hemolítico intenso.2. 5.0 g/ dL. b. A continuación se describe las características más saltantes de la Eliptocitosis congénita común. Eliptocitosis congénita esferocítica.

Son hematíes microcíticos y de morfología extraña que se rompen a temperaturas de 44 a 45 ºC (mientras que los hematíes normales resisten hasta 49 ºC). microesferocitos. con intensa anemia en los neonatos. Trastorno autosómico recesivo raro. En la PPH se destaca la anisopoiquilocitosis extrema con gran abundancia de formas abigarradas. principalmente en raza negra. . dacrocitos y eliptocitos. Se debe a un déficit de espectrina y a una alteración del autoensamblaje de la espectrina. se diagnostica en la niñez y responde parcialmente a la esplenectomía. Descenso del VCM y aumento del ADE. La hemólisis suele ser intensa.

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