Segn R.M.

N 097-99-SA/DM, el 28 de Febrero de cada ao se celebra en el Per, el Da Nacional de la Lucha contra la Osteoporosis, fecha reconocida e instalada como un medio para promover la prevencin y el control de esta enfermedad, que se ha venido incrementando de manera progresiva durante esta ltima dcada. La osteoporosis, actualmente constituye un problema para la salud pblica en el pas, encontrndose en el grupo de enfermedades no transmisibles sobre las cuales se hace necesario un trabajo intersectorial incisivo y de corte educacional para generar cambios de comportamiento en lo relacionado al cuidado de la salud, hbitos alimentarios y actividad fsica a lo largo de la vida. Esta enfermedad produce la descalcificacin de los huesos, lo cual obedece a mltiples factores que tienen formas primarias y secundarias de presentacin, entre ellas las osteoporosis derivadas de defectos hormonales, por ingesta de algunos medicamentos, debido a factores congnitos que alteran la absorcin del calcio a travs del intestino y por enfermedades carenciales de vitamina D lo que impide asimilar la vitamina C. En las mujeres la causa principal es el dficit de estrgenos, provocado por el cese de la menstruacin, y en los hombres el tratamiento con cortisona constituye la ms comn de las causas. Investigaciones mundiales, demuestran que de cada cien mujeres que superan la menopausia, setenta desarrollan osteopenia un grado menor de osteoporosis durante los dos aos subsiguientes. Los sntomas se presentan cuando ya se encuentra en un grado avanzado, las molestias ms comunes son el dolor en la espalda o cintura, flexin en la columna (joroba) o disminucin de la estatura, producidos por cambios vertebrales. Las estadsticas mundiales tambin muestran que de cada cien mujeres con osteoporosis, veinte se fracturan la cadera en algn momento de su vida. De esas veinte, cuatro mueren el primer ao y las dems presentan algn grado de invalidez, desde dificultad para caminar hasta la postracin en silla de ruedas. En el Per, el incremento de la osteoporosis, especialmente en las mujeres en etapa de post-menopausia, exige un trabajo articulado con los otros sectores y sociedad civil, a fin de informar, educar y tomar las medidas correspondientes para reducir la magnitud de esta enfermedad y promover la salud y la vida en el pas.

OSTEOPOROSIS

La osteoporosis es una enfermedad en la que existe una disminucin generalizada y progresiva de la densidad sea (masa sea por unidad de volumen), que produce debilidad esqueltica, aunque la proporcin entre

elementos orgnicos y minerales permanece inalterada. Se trata de una disminucin cuantitativa del hueso sin alteraciones cualitativas del mismo. El hueso se vuelve ms poroso, aumentando el nmero y la amplitud de las cavidades o celdillas que existen en su interior. De esta manera, los huesos se vuelven ms delgados y frgiles, y resisten peor los golpes, rompindose con facilidad. Son precisamente las fracturas las que originan los sntomas de esta enfermedad y condicionan su importancia y repercusin socio sanitaria. El hueso esta en continua formacin y resorcin, y esta formacin y resorcin sea estn perfectamente equilibradas en el hueso normal. En la osteoporosis la tasa neta de resorcin sea supera a la de formacin de hueso, provocando una reduccin de la masa sea sin defectos en la mineralizacin del hueso. En las mujeres la actividad de los osteoclastos est aumentada por el descenso del nivel de estrgenos. Cuando los hombres y mujeres superan los 60 aos de edad, la actividad osteoblstica (formadora de hueso) desciende de manera importante. Los hombres con descenso prematuro de la produccin de testosterona pueden presentar un aumento de la actividad osteoclstica (destructora de hueso). Estos cambios ocasionan

una mayor prdida neta de hueso. La cantidad de hueso disponible como soporte mecnico del esqueleto acaba descendiendo por debajo del umbral de fractura y el Paciente puede sufrir una fractura sin traumatismo o como consecuencia de un traumatismo leve. La prdida sea afecta al hueso cortical y trabecular. Histolgicamente, existe una reduccin del grosor cortical y del nmero y tamao de las trabculas de hueso esponjoso, con anchura normal de los conductos osteoides. En la osteoporosis

posmenopusica tpica predomina la prdida de hueso trabecular. Pueden coexistir un defecto en la mineralizacin (osteomalacia) y la osteoporosis Es de suma importancia saber lo que significa el concepto de "capital seo", puesto que la masa sea va aumentando desde el momento en que aparecen los primeros ncleos de osificacin hasta llegar a su mximo valor, que se alcanzan sobre la tercera dcada de la vida. Despus de estabilizarse la masa sea durante diez o veinte aos, desciende nuevamente, ms deprisa en la mujer menopusica que en el hombre, de manera que a los 80 aos se tiene aproximadamente un 41 % menos de volumen trabecular seo que a los 20 aos. Hay que resaltar que el punto mximo densitomtrico, denominado "pico seo", va a ser determinante para el futuro. Ese "capital seo" logrado al final del desarrollo, es un 30% ms alto en los hombres que en las mujeres, y est determinado por factores genticos (las hijas de pacientes

osteoporticas posmenopusicas presentan menor masa sea que los controles pareados), ambientales, fsicos, alimentarios, hormonales y tnicos (los individuos de raza negra alcanzan unos picos de masa un 10% superiores a los caucasianos), entre otros muchos. En el nio y en el adolescente, un buen aporte energtico y ejercicio fsico racional consiguen alcanzar un "capital seo" importante. Por el contrario, la falta de sol, la mala alimentacin, la limitacin de actividades, como puede ocurrir por enfermedades crnicas, hacen del nio un sujeto deficitario de masa sea que va a ser decisiva para el resto de su vida. Especialmente sensibles son los nios (y todava ms los ancianos) a la dieta deficitaria de calcio, por eso es importante la suplementacin de calcio a la alimentacin habitual. Los osteoblastos (clulas que forman la matriz orgnica del hueso y despus la mineralizacin del hueso) y osteoclastos (clulas que producen la resorcin sea) estn regulados por hormonas sistmicas, citocinas y otros factores locales (p. ej., hormona paratiroidea [PTH], calcitonina, estrgenos, 25-hidroxivitamina D). La deficiencia de estrgenos es una causa importante de prdida sea acelerada en la fase perimenopusica y afecta a los niveles circulantes de citocinas especficas (p. ej., interleucina-1, factor de necrosis tumoral a, factor estimulante de colonias macrfagos-granulocitos,

interleucina-6). Los niveles de estas hormonas ascienden con la prdida de

estrgenos

aumentan

la

resorcin

sea

mediante

reclutamiento,

diferenciacin y activacin de los osteoclastos. Aunque los niveles de calcitonina son ms bajos en mujeres que en hombres, la deficiencia de calcitonina no parece importante en la osteoporosis relacionada con la edad.

CLASIFICACIN DE LA OSTEOPOROSIS

Generalizada Localizada

Clasificacin de la osteoporosis generalizada 1. Osteoporosis primaria. Formas comunes de osteoporosis de causa desconocida no asociada a otras enfermedades.

Osteoporosis idioptica (juvenil y adulta). Es poco frecuente y se da en nios y adultos jvenes de ambos sexos con funcin gonadal normal. La forma juvenil aparece a los 8-14 aos. Debuta con dolor seo de aparicin repentina y de fracturas con mnimos traumatismos. Es una enfermedad autolimitada, remitiendo en el plazo de 4-5 aos.

La forma del adulto joven se da en varones jvenes y mujeres premenopusicas. Muchas veces aparece en el embarazo o poco tiempo despus del embarazo. Hay una disminucin de la DMO del hueso trabecular que puede permanecer baja durante muchos aos. El tratamiento con estrgenos no es efectivo en este tipo de osteoporosis. La evolucin es incierta. Hay episodios recidivantes.

Osteoporosis pos menopusica (Tipo I de Riggs). Est relacionada con la prdida de funcin gonadal. Predomina en mujeres entre 50 y 75 aos, en una proporcin de 6:1, pero tambin se da en hombres en casos de bajada de los niveles de testosterona srica por cualquier motivo. La prdida de estrgenos provoca una elevacin de interleucina-6 y otras cotoninas en suero que provocan la activacin de los precursores de los osteoclastos en el tejido esponjoso (trabecular) que producen un incremento de

la resorcin sea. Las fracturas predominantes en este tipo de osteoporosis son las que se producen en el hueso trabecular: fractura de la parte distal del radio (Colles) y aplastamiento vertebral. En la osteoporosis posmenopusica la resorcin sea est aumentada Osteoporosis senil (Tipo II de Riggs). El envejecimiento provoca un descenso gradual en el nmero y actividad de los osteoblastos. Los pacientes son mayores de 60 aos y predominan las mujeres tambin en una proporcin de 2:1. En este tipo se ve afectado el hueso trabecular y el cortical, provocando fracturas vertebrales, del cuello de fmur, de la parte proximal del hmero, parte proximal de la tibia y en la pelvis. En la osteoporosis senil est disminuida la actividad formadora de hueso.

2. Osteoporosis secundaria. Enfermedades o alteraciones en las cuales la osteoporosis es una manifestacin comn o de patogenia parcialmente entendida. Suponen menos del 5% de todos los casos de osteoporosis. La importancia de identificarlas adecuadamente radica en que esto nos permite llevar a cabo un tratamiento etiolgico. Adems, hay que tenerlas en cuenta como factores de riesgo de la

osteoporosis. Endocrinopatas

Hipogonadismo
o o o o

insensibilidad a los andrgenos amenorrea de las atletas trastornos de la conducta alimentaria otras causas de hipofuncin ovrica, testicular, etc

Hiperadrenocorticismo (exceso de glucocorticoides) Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Hiperprolactinemia

Metablicas

Diabetes Acidosis Hemocromatosis

Farmacolgicas-drogas

Corticoides Etanol Barbitricos

Fsforo Hidantonas Tabaco Drogas citotxicas

Alimentaria

Ingesta pobre en calcio Dficit de vitamina D Dieta rica en protenas Bloqueadores de la absorcin de calcio

Digestivas

Sndrome de malabsorcin Alcoholismo Gastrectoma Hepatopatas crnicas

Nefropatas (insuficiencia renal crnica) Hematolgicas

Mieloma

Leucosis Macroglobulinemia Anemia perniciosa

Otras causas

Inmovilizacin Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Insuficiencia cardiaca congestiva Hipercalciuria idioptica Esclerosis mltiple Anorexia nerviosa Artritis reumatoide Sarcoidosis Tumores metastsicos, primarios o

Ingravidez prolongada (Vuelos espaciales)

Inmovilizaciones prologadas etc.

3. Osteoporosis

como

manifestacin

de

enfermedades

hereditarias del tejido conjuntivo. Osteognesis imperfecta Homocistinuria Hipofostatasia Homocistinuria debida a deficiciencia de la sintetasa de cistationina Sndrome de Ehlers-Danlos Sndrome de Marfan Sndrome de Turner Sndrome de Klinefelter

Caractersticas diferenciales entre la osteoporosis tipo I y tipo II Tipo (posmenopusica) Epidemiologa I

Tipo II (Senil)

Edad Mujeres/varones

50-75 6:1

>70 (M); >80 (V) 2:1

Etiologa

Menopausia

Hiperparatiroidismo secundario

Metabolismo seo Patognesis Aumento actividad osteoclstica: Aumenta resorcin Prdida de hueso Acelerada/ duracin corta la de Disminucin actividad osteoblstica: disminuye formacin No acelerada/duracin larga Densidad sea > 2 desviaciones Normal baja (ajustada para la edad y el sexo) Trabecular y cortical la de

estndar por debajo de lo normal Tipo de hueso Clnica Tipo y Vertebral Trabecular

Vertebral

(mltiples

localizacin de la fractura

(aplastamientos), distal cadera (intracapsular) de radio,

con hmero

acuamiento), y tibia

proximales y cadera (extracapsulares) Cifosis dorsal

Otros signos Laboratorio Calcio srico Fsforo srico Calcio urinario Fosfatasas alcalinas Niveles de PTH Absorcin calcio Sntesis 1,25(OH)2Vitamina D de de

Prdidas dentales

Normal Normal Aumentado Normal (aumenta en las fracturas) Disminuidos Disminuida

Normal Normal Normal Normal (aumenta en las fracturas) Aumentados Disminuida

Reducida (secundaria a disminucin de

Reducida debida respuesta a

(primaria a una

disminuida

PTH) Prevencin Paciente de alto riesgo Suplemento estrgenos con o

de la 1--OHasa)

Suplementos calcio, actividad adecuada vitamina

de D. fsica

calcitonina, calcio y vitamina D. Actividad fsica adecuada

MANIFESTACIONES CLNICAS Los Pacientes con osteoporosis no complicada pueden permanecer asintomticos o pueden presentar dolor en huesos y msculos,

especialmente en la espalda. Las fracturas osteoporticas pueden producirse en cualquier hueso, y la clnica depende de la localizacin. Las fracturas vertebrales pueden producirse por aplastamiento con traumatismos mnimos (agacharse o un golpe de tos) o de modo espontneo, por lo general en las vrtebras de carga (T8 hacia abajo). Las fracturas aisladas de T4 hacia arriba deben hacer que se sospeche la presencia de neoplasia maligna. El dolor asociado con una fractura es de inicio agudo, no suele irradiarse,

empeora con el apoyo en carga, puede acompaarse de hipersensibilidad local y, por lo general, empieza a mejorar en el plazo de 1semana. No obstante, puede persistir un cierto grado de dolor durante unos 3 meses. Si el dolor persiste ms all de este tiempo hay que cuestionar el diagnstico de fractura osteoportica. Las fracturas mltiples por compresin pueden producir cifosis torcica con aumento de la lordosis cervical (joroba de viuda), y en algunos casos pueden provocar una reduccin de la talla de 1020 cm. Las ltimas costillas pueden llegar a contactar con la cresta iliaca y provocar problemas respiratorios. La hipercifosis provoca dolor cervical, ya que la paciente intenta mantener la cabeza erguida por medio de una hiperextensin cervical. En ocasiones las fracturas vertebrales son

asintomticas porque se producen microfracturas que lentamente van provocando una disminucin de la talla como nica manifestacin. La sobrecarga anormal en msculos y ligamentos vertebrales puede provocar dolor crnico, sordo o lacinante, sobre todo en la regin torcica baja y lumbar. Las fracturas de otra localizacin, habitualmente cadera o porcin distal del radio, suelen estar producidas por cadas. FACTORES DE RIESGO Es bsico identificar los factores de riesgo de la osteoporosis. Aunque su especificidad y su sensibilidad son bajas, hay que tenerlos en cuenta para una correcta valoracin clnica de los pacientes con el fin de poder abordar

adecuadamente la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de la osteoporosis. Estos factores se pueden dividir en no modificables y modificables o ambientales. Los factores modificables o ambientales interactan con los factores no modificables o genticos en la determinacin del pico de masa sea y en la tasa de prdida sea.