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Redescubriendo la historia del trauma psquico

Silvana Bekerman, mdica psicoterapeuta EATIP Argentina la sensacin, en cualquier caso repentina, no de haberme librado de la muerte, sino de haberla atravesado. De haber sido, mejor dicho, atravesado por ella. De haberla vivido, en cierto modo. De haber regresado de la muerte como quien regresa de un viaje que le ha transformado: transfigurado, tal vez. Jorge Semprn La ocurrencia de situaciones traumticas es inherente a la vida misma; sin embargo, no es posible (ya que sus consecuencias son, sin duda, distintas) sostener ideolgicamente una visin reduccionista que iguale los distintos acontecimientos: debemos diferenciar las situaciones traumticas que se podran vincular con fenmenos de la naturaleza (desastres naturales), de aquellas situaciones producto de conjunciones accidentales. Y, ciertamente, una categora especial merecen aquellos hechos traumticos emanados de vnculos interpersonales donde, merced a la disparidad de fuerzas, hay alguien con poder suficiente para, intencional y deliberadamente, violentar, de diferentes modos, la voluntad y los derechos de otros. Quienes desarrollamos nuestra tarea asistencial con personas que han atravesado situaciones de alto contenido traumtico sabemos que parte importante del proceso de elaboracin de dichos eventos, as como de reparacin de sus secuelas, tiene que ver con la legitimacin y el reconocimiento social de la ocurrencia del hecho traumtico [Kordon, Edelman, 1995: 179]. Sin duda, el funcionamiento de un sistema de justicia que atribuya las responsabilidades y penalidades correspondientes, es una instancia fundamental para propiciar la recuperacin emocional y fsica de las personas afectadas. Siendo tan compleja la caracterizacin de este tema, la evolucin del concepto de trauma psicolgico (extensin a la esfera psicolgica del concepto biolgico de trauma: del griego, herida) a travs de la literatura mdica no ha sido lineal, sino que ha pasado por distintos perodos: algunos de intenso inters cientfico, investigacin y polmica; otros de abandono absoluto del tema [Hermann, 1997: 7]. El peculiar desarrollo de esta temtica tiene una lectura psicosocial: vamos a recorrer desde esta perspectiva el dispar camino que se ha desplegado durante los siglos XIX y XX, destacando el contexto sociopoltico correspondiente, el cual dio entidad, reconocimiento y validez cientfica al cuadro sintomatolgico resultante de las vivencias traumticas, o desacredit peyorativamente las mismas segn le fueran o no funcionales, decretando el recuerdo o el olvido completo del tema por largos perodos. Numerosas son las semejanzas que se encuentran a lo largo de este camino en cuanto a la descripcin sintomatolgica de las consecuencias traumticas y a los motivos que condenan el tema al silencio. Dentro de stos, y con referencia fundamentalmente a lo que tal vez el trmino atrocidad puede en parte describir (es decir, aquellos hechos traumticos producidos intencionalmente por quienes detentan algn grado de poder, domstico o en especial poltico), asistimos a una constante: el perpetrador trata de promover el olvido, silenciando y ocultando los hechos. Si esto no es suficiente, trata de silenciar a la vctima. Si no puede hacerlo, busca desacreditarla. Es decir, hace todo cuanto est a su alcance para hacer desaparecer el hecho traumtico [Hermann, 1997: 8]. Sin duda, ninguna de estas acciones anula las consecuencias psquicas devenidas de los hechos traumticos. Redescubrir esta historia es, entre otras cosas, un intento de dotar de sentido a la conceptualizacin actual del trauma psquico. Si bien ya en l666 se describi en las vctimas del Gran Incendio de Londres un cuadro clnico semejante al posteriormente observado en personas afectadas por hechos traumticos, no fue sino

hasta bien entrado el siglo XIX cuando el trauma psquico comenz a atraer el inters cientfico. Aunque en la novelstica de la poca encontramos referencias a las consecuencias fsicas y psicolgicas devenidas de accidentes laborales (Dickens, Stevenson, por ej.), las primeras descripciones en la literatura mdica sobre dichas consecuencias datan de mediados del siglo XIX en Francia e Inglaterra, en el perodo posterior a la Primera Revolucin Industrial. Se trata de las vctimas de accidentes ferroviarios, quienes presentaban un sndrome de instalacin progresiva luego del evento (insomnio, agitacin, continuo estado de alarma, agotamiento, abandono de tareas habituales, dolores fsicos), atribuyndose la causa a una inflamacin crnica de la mdula espinal producto del impacto del accidente. Estos cuadros ocasionaron a las compaas ferroviarias cuantiosos gastos en indemnizaciones a los afectados, hasta que, 20 aos despus, la demanda de resarcimiento econmico logr ser acallada gracias a las aseveraciones de un cirujano que, al servicio de las compaas ferroviarias, sostuvo que la causa del sndrome sera el shock nervioso producido por el accidente, lo cual daba lugar a manifestaciones psicolgicas vinculables a los ya conocidos diagnsticos de histeria y neurastenia (concebidos como fenmenos reversibles y tratables, no pasibles de indemnizacin econmica alguna) [Stagnaro, 1998: 11]. Se cierra aqu parte de esta historia. Tambin durante este perodo (alrededor de l870) se comienzan a estudiar los cuadros sintomatolgicos que presentaban ex soldados de la Guerra de Secesin Norteamericana, destacndose el dolor precordial, palpitaciones y vrtigo, en lo que dio en llamarse corazn de soldado o corazn irritable (Sndrome de Da Costa), inicindose el estudio de las consecuencias traumticas de los acontecimientos blicos, uno de los pilares en esta investigacin. Su etiologa, en consonancia con las teoras mdicas organicistas de la poca, fue atribuida en un comienzo a una astenia neurocirculatoria, para dar lugar, ms adelante, a la observacin de las consecuencias psicolgicas causadas por los posteriores conflictos blicos. Pocos aos despus, H. Oppenheim describir en Alemania un estado al que llam neurosis traumtica en vctimas de accidentes ferroviarios, con sintomatologa ligada a la histeria y a la neurastenia, pesadillas de reviviscencia del accidente, estado de hiperalerta constante, nimo depresivo y diversas manifestaciones somticas [Stagnaro, 1998: 12]. Otra de las bases fundamentales que sustentaron el progreso de esta temtica fue el estudio de la histeria en las dos ltimas dcadas del siglo XIX, cuyo desarrollo nos lleva directamente a la creacin del psicoanlisis. Si bien la histeria haba sido vinculada ya en 1859 (Briquet) con la ocurrencia previa de vivencias traumticas, fue el neurlogo francs J. M. Charcot quien le dio al tema un perfil de inters cientfico. Hasta ese momento las mujeres histricas eran consideradas maliciosas y simuladoras, quedando relegado su tratamiento a hipnotizadores y curanderos. Es importante remarcar que el inters de Charcot en este tema se inscribe en Francia dentro de un contexto sociocultural dado por el conflicto entre la burguesa, por un lado, representante de una tradicin del iluminismo, y, por otra parte, los representantes de la aristocracia y el clero. El control de la educacin fue una de las batallas libradas en este conflicto y, siendo Charcot un destacado miembro de la burguesa, busc demostrar las mayores virtudes de la educacin secular modernizando, en l870, el viejo asilo de La Salpetriere (hogar de ladronas, mendigas, prostitutas e insanos), donde llevaba a cabo sus investigaciones. Investigaciones stas que validaron cientficamente el estudio de la histeria, hasta ese momento tambin considerada como un estado de posesin demonaca y xtasis religioso, siendo los exorcismos una de las presuntas formas de curacin. En medio de esta batalla anticlerical es que se sita el gran impulso al estudio de la histeria [Hermann, 1997: 10]. El neurlogo francs, dando demostraciones in situ de pacientes histricas en La Salpetriere, demostr que el origen de sus sntomas (fundamentalmente parlisis motrices, prdidas sensitivas, convulsiones, amnesias) era psicolgico, ya que stos podan ser provocados artificialmente por medio de hipnosis, as como suprimidos con el mismo mtodo. Charcot llam a estos cuadros La Gran Neurosis, sin detenerse en la historia personal subyacente de quienes los padecan. Dos de sus ms grandes discpulos fueron S. Freud y P. Janet,

quienes jerarquizaron la necesidad de escuchar a las pacientes histricas. Poco despus de 1890, Janet en Francia y Freud en Viena llegaron, en forma independiente, a similares conclusiones: que la histeria era causada por un trauma psicolgico de caractersticas intolerables para el psiquismo, que originaba una alteracin del estado de conciencia (llamada disociacin por Janet y doble conciencia por Freud), en el cual hacan su aparicin los sntomas histricos. En este tiempo Freud caracterizaba los hechos traumticos desde su concepcin econmica del aparato psquico, estableciendo que el trauma era consecuencia de un nico gran evento o de una secuencia temporal de eventos parciales de menor intensidad, que sobrepasaban la barrera protectora del psiquismo, alterando el principio de constancia [Freud, 1979a]. Ms adelante, en una concepcin dinmica del psiquismo, Freud plantea que esta barrera actuara mediante procesos asociativos que le permitiran la internalizacin de los eventos potencialmente traumticos. Cuando esta contencin energtica y dinmica es superada, se constituye el trauma psquico y emergen sus manifestaciones. Tanto para Freud como para Janet, los sntomas somticos de la histeria representaban acontecimientos sumamente dolorosos que haban sido eliminados de la memoria consciente. As, Janet plantea que las pacientes histricas estaban dominadas por ideas fijas subconscientes, y Freud sostuvo que las histricas sufren de reminiscencias. Quiz la mayor diferencia entre ambos era la interpretacin de los estados alterados de conciencia: para Janet eran caractersticos de debilidad psicolgica y sugestionabilidad, mientras que para Freud podan ocurrir en personas de entera fortaleza psquica [Hermann, l997: 12]. Otra de las coincidencias entre ambos investigadores fue la afirmacin de que los sntomas histricos se aliviaban cuando los recuerdos traumticos, junto con los intensos sentimientos que los acompaaban, eran recordados y expresados en palabras. Este mtodo de tratamiento (al cual Janet llam anlisis psicolgico y Freud abreaccin o catarsis, y en 1896, psicoanlisis) fue la base de la psicoterapia moderna. Escuchando a sus pacientes Freud descubre, tras las manifestaciones histricas y las experiencias actuales ms cotidianas que desencadenaban el comienzo de los sntomas, recuerdos infantiles de ataques sexuales, abuso e incesto, indudablemente de alto valor traumtico. Esta comprobacin lo lleva, en l895, en Estudios sobre la Histeria, a formular la primera teora sobre el trauma, sosteniendo que debajo de cada caso de histeria haba una o ms experiencias sexuales prematuras. Es de destacar que previamente, en 1878, el psiquiatra francs Tardieu ya haba sacado a la luz fehacientemente la temtica del abuso sexual infantil. Sin embargo, un ao despus de publicar los Estudios sobre la Histeria Freud renegar de su teora traumtica: el cuadro era tan comn en las mujeres que, de ser cierto lo que ellas contaban, habra que concluir que tanto entre las clases bajas de Pars (de las cuales provena la mayora de las pacientes de Charcot) como entre las familias burguesas de Viena (a quienes Freud atenda) los actos perversos cometidos contra los nios seran frecuentes, siendo realizados incluso por colegas y amigos del mismo Freud. De modo que, sin desconocer la importancia de las fantasas sexuales en la etiologa de las neurosis histricas, Freud pudo observar que en muchas oportunidades algo del orden de la realidad externa, en cuanto a experiencias sexuales, tena fuerza de verdad. Sin embargo, ante la falta de un contexto social y poltico en Viena que sustentara la investigacin, sta era prcticamente imposible. Indudablemente, las implicancias que tendra su teora en la sociedad vienesa, de caractersticas autoritarias, representara un precio tan alto de pagar que, tal vez sin que l mismo se diera cuenta, se oper en Freud una suerte de disociacin y dej de escuchar a sus pacientes histricas. Este fue el paso fundamental que lo llev a acuar una nueva teora etiolgica de la histeria, sosteniendo que las historias de abuso sexual relatadas por las pacientes eran, en su mayora, producto de la fantasa y el deseo proyectado de las propias mujeres, quedando las experiencias traumticas una vez ms disociadas de la realidad objetiva. Es decir, se invierte la culpa sobre la presunta vctima: en lugar de haber realmente ocurrido el abuso, la nia lo habra fantaseado e incluso lo deseaba. El soporte terico de este cambio dio nacimiento al complejo de Edipo, con lo cual el abusador pas a ser vctima de la identificacin proyectiva de la

nia y de sus conflictos edpicos no resueltos. En un contexto social patriarcal y antifeminista, esta teora, que ofreca una representacin sexualizada vergonzosamente ocultable del inconsciente, prosper [Hermann, 1997: 14]. Al poco tiempo (1905) el neurlogo Babinski cuestion la etiologa traumtica de la histeria, atribuyndola a trastornos neurolgicos. De modo que a fines del siglo XIX coexisten dos situaciones. Por un lado, la batalla anticlerical que haba impulsado polticamente las investigaciones sobre la histeria haba sido ganada. Por otro lado, ni Charcot ni Freud tenan como objetivo central el estudio de las situaciones traumticas subyacentes a la histeria: su objetivo eran los sntomas histricos, tras cuya superficie se escondan consecuencias que ninguno de ellos pudo identificar. Ante este desafo, posiblemente en forma inconsciente, cada uno de los investigadores de distinto modo, se retract, se alej de sus descubrimientos originales, o transform sus teoras en otras, aceptables dentro del marco cultural imperante [Hermann, 1997: 18]. Con esto, en la primera dcada del siglo XX, el estudio del trauma psquico cae en otro perodo de olvido. En los aos posteriores, es posible encontrar en ex-combatientes de la guerra ruso-japonesa (l904-l906), as como en vctimas de terremotos y explosiones accidentales, descripciones sintomatolgicas coincidentes con los cuadros anteriormente descriptos, sin llegar a iniciar un nuevo ciclo en la investigacin. Hasta que llega la Primera Guerra Mundial, con su saldo de 8 millones de personas muertas, la mayora en combate de trincheras. Los soldados, sometidos a la constante amenaza de aniquilacin, inermes frente a tanta muerte y mutilaciones propias y de sus compaeros, comenzaron a mostrar conductas similares a las observadas en mujeres histricas: gritaban y lloraban sin control, quedaban paralizados, mudos, inexpresivos, padecan amnesia, perdan la capacidad de sentir. Al comienzo se atribuy este cuadro a la conmocin cerebral causada por el ruido de la artillera o Shell Shock (trmino acuado en 1915 por el psiquiatra britnico Charles Myers); pero poco despus se evidenci la misma sintomatologa en quienes no haban estado expuestos a bombardeos, con lo cual fue ganando aceptacin la teora que postulaba a los factores emocionales como responsables de estos cuadros. Se llam a este sndrome Neurosis de Combate o Fatiga de Combate. En un principio se cuestion la calidad moral de los afectados, considerndolos simuladores o cobardes: se los llam invlidos morales, sometindolos a consejos de guerra o bajas deshonrosas. En l918 el tratamiento de la Neurosis de Combate consista en someter a los excombatientes a vergenza, amenazas o castigos, y shocks elctricos para combatir el mutismo [Stagnaro, 1998: 14]. Pero, con el paso del tiempo, el mismo cuadro hizo su aparicin en soldados que haban sido condecorados por su valenta durante la guerra, con lo cual mdicos ms progresistas afirmaron que la Neurosis de Combate no necesariamente se relacionaba con determinadas caractersticas de personalidad, aceptndose que la misma requera un tratamiento humanitario, basado en el respeto, y usando la talking cure (cura parlante) [Hermann, 1997: 22]. De modo que despus de la Primera Guerra Mundial se lleg a la conclusin que hombres sin duda valientes se quebraban emocionalmente ante el miedo abrumador, y que la mayor motivacin para superar este miedo era la fuerte ligazn emocional con sus compaeros. Hasta aqu se lleg en cuanto a la investigacin sobre el trauma, cayendo el tema nuevamente en el olvido luego de la guerra. Difcil es creer que este olvido sea tal, cuando los hospitales para veteranos estaban colmados de pacientes con estos cuadros. Seguramente pagar el costo poltico y econmico de este reconocimiento estaba fuera de la voluntad del poder hegemnico (por ej. indemnizar a los afectados); y, por otra parte, probablemente se pens que con la desaparicin del hecho traumtico desaparecera la sintomatologa. Al llegar la Segunda Guerra Mundial la investigacin de la Neurosis de Combate cobr nuevo impulso. Ya en sus comienzos se aprovech la experiencia anterior poniendo especial cuidado en la preseleccin de los soldados, retirndolos inmediatamente del frente ante el primer signo de afectacin y proveyndolos de atencin psiquitrica [Stagnaro, 1998: 14]. Con este reconocimiento

se quit el estigma al diagnstico, afirmndose que cualquier persona poda quebrarse en este tipo de situacin, lo cual dependa, en su mayor parte, de la intensidad y duracin de los combates, siendo la mejor proteccin el sostn emocional entre el grupo y sus lderes. A pesar de estos avances, el objetivo del tratamiento fue disminuir lo ms rpidamente posible el stress agudo para retornar a los soldados al combate [Hermann, 1997: 24]. Al finalizar la Segunda Guerra Mundial el ya conocido ciclo de olvido comienza una vez ms, quedando los efectos traumticos nuevamente fuera de las polticas generales de tratamiento. Hasta que en l952, en el marco del naciente Estado benefactor los pases europeos acordaron otorgar a los ex combatientes de la Segunda Guerra las indemnizaciones correspondientes. Para los afectados por estos cuadros se cre el trmino Grave reaccin al stress de los veteranos de guerra, que se incorpora al DSM I en 1952 [Stagnaro, 1998: 14]. Con el tiempo, consecuencias psicolgicas similares a las observadas en los soldados se evidenciaron en otros grupos de personas afectadas por hechos traumticos de gran envergadura, como las vctimas del holocausto y de las bombas atmicas de Hiroshima y Nagasaki. Lentamente se comienza a vislumbrar la necesidad de situar el evento traumtico en relacin con el contexto sociopoltico en el cual ste toma lugar, destacndose este elemento como fundamental en la conformacin del trauma psquico y en su posibilidad elaborativa. As surgen conceptos como el de situacin lmite (B. Bettelheim) y, posteriormente, trauma psicosocial (M. Bar) [Madariaga, 2000: 41-44]. Y como las guerras continan, ms adelante (dcada del 60), en plena guerra de Vietnam, grupos de excombatientes conforman en Estados Unidos una organizacin antiblica integrada por quienes haban compartido la vivencia traumtica de la guerra: forman grupos de reflexin (grupos RAT) y realizan tareas polticas de concientizacin antiblica. Logran legalizar la asistencia psicolgica a los veteranos de guerra, otorgando nuevo impulso a la investigacin mdica sobre las consecuencias traumticas de los conflictos blicos, la cual termina definiendo en l980, en el DSM-III, el Trastorno por Estrs Postraumtico, cuyos criterios diagnsticos sufrirn algunas modificaciones en las versiones DSM IIIR y DSM IV [Stagnaro, 1998: 15]. Con el paso del tiempo se ver que la sintomatologa postraumtica de los veteranos de guerra, coincidente en trminos generales con la de las antiguas vctimas de accidentes ferroviarios, puede tambin (aunque con ciertas caractersticas que le son propias) ser consecuencia de situaciones traumticas de la vida cotidiana (p. ej. actos de violencia contra mujeres y nios), o de la violencia ejercida desde el poder poltico como modo de control social en cualquiera de sus formas (terrorismo de Estado, torturas, desaparicin de personas, etc). El reconocimiento social y mdico de estos actos violentos como fuente de consecuencias traumticas se va logrando a partir de luchas polticas (movimiento feminista; movimientos de derechos humanos), que sostienen este tipo de demandas [Hermann, 1997: 30]. A lo largo de los 150 aos de investigacin sobre el trauma psquico la descripcin clnica se ha ido detallando cada vez ms, pero, en esencia, conserva gran parte de sus caractersticas originarias. Sin duda, la crtica ms importante al actual Trastorno por Estrs Postraumtico se relaciona con sus falencias: el DSM IV no toma en cuenta varios puntos de suma importancia en cuanto al impacto que el hecho traumtico puede provocar: 1. la condicin de ocurrencia natural, accidental o intencional del evento 2. el contexto sociopoltico en el cual ste se desarrolla 3. la posibilidad de traumatizacin crnica y retraumatizacin 4. el sentido particular que cobrar el acontecimiento traumtico para cada persona (subjetividad). Este escotoma en la conceptualizacin se pone altamente de manifiesto en las situaciones traumticas de origen social que se pueden observar bajo el terrorismo de Estado: en este caso, ms all de los hechos de violencia inherentes a este tipo de polticas autoritarias, parte del control ejercido por el poder hegemnico se realiza promoviendo la alienacin social, fenmeno por medio del cual, entre otras manifestaciones, se reproduce la crtica social dura y prejuiciosa de los

afectados, que indudablemente opera en ellos provocando efectos de retraumatizacin. Esta situacin particular, por ejemplo, no est contemplada en modo alguno en el Manual de Psiquiatra. Otro de los peligros que conlleva la falta de discriminacin de las condiciones traumticas de este tipo particular de eventos es la ya mencionada tendencia a culpabilizar a la vctima desde la ciencia mdica: en lugar de interpretar las manifestaciones psicolgicas de la persona afectada como respuesta a una situacin traumtica, frecuentemente se las atribuye a una presunta psicopatologa subyacente, que la llevara a buscar el encuentro con el hecho traumtico: diagnsticos de personalidad dependiente, masoquista o autodestructiva llegan as a estigmatizar, con un contenido incluso peyorativo, a quienes, en realidad, padecen las consecuencias de este tipo de hechos traumticos. En consonancia con el planteo anterior, vemos que el Trastorno por Estrs Postraumtico no da cuenta de las proteiformes manifestaciones sintomatolgicas del trauma prolongado, ni de las profundas y persistentes alteraciones en la personalidad que ste provoca. Algunos investigadores han propuesto, para este tipo particular de situaciones traumticas, otras denominaciones que contemplen las caractersticas especficas de estos hechos. Ejemplos de estas propuestas son el DESNOS (Disorder of Extreme Stress not Otherwise Specified) y el Complex PTSD (Postraumatic Stress Disorder). Este ltimo se relaciona particularmente con manifestaciones traumticas en personas sometidas al control totalitario por perodos prolongados, que evidencian alteraciones en la regulacin de los afectos, en la conciencia, en la autopercepcin, en la percepcin de la imagen del victimario, en la relacin con los otros y con el medio social. Hasta el momento, ninguna de estas categoras ha sido aceptada. La descripcin de una entidad que contemple esta situacin es, sin duda, parte del reconocimiento humano y cientfico que debemos a quienes han sido afectados por situaciones traumticas de estas caractersticas. Bibliografa: CIA, Alfredo H. 2001. Trastorno por estrs postraumtico. Buenos Aires: Editorial Imaginador. DAVIDSON, J; FOA, E. C. 1995. Posttraumatic stress disorder: DSM IV and beyond. Washington, D.C. London: American Psychiatric Press. DIAGNOSTIC AND STADISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS (DSM IV). 1994. FREUD, Sigmund. 1979a. Proyecto de psicologa. Obras Completas. Buenos Aires: Editorial Amorrortu. FREUD, Sigmund. 1979b. Estudios sobre la histeria. Obras Completas. Buenos Aires: Editorial Amorrortu. FREUD, Sigmund. 1979c. La herencia y la etiologa de las neurosis. Obras Completas. Buenos Aires: Editorial Amorrortu. HERMAN, Judith Lewis. 1997. Trauma and recovery. Nueva York: Basic Books Harper Collins Publishers. KORDON, Diana; EDELMAN, Lucila. 1995. Asistencia psicoteraputica. En: Kordon et al. La Impunidad. Una perspectiva psicosocial y clnica. Buenos Aires: Editorial Sudamericana. MADARIAGA, Carlos. 2000. Trauma psicosocial, trastorno de estrs postraumtico y tortura. En: La tortura y otras violaciones de los derechos humanos. Antigua, Editores: ECAP, ODHAG, IRCT. STAGNARO, Juan Carlos. 1998. De la neurosis traumtica al trastorno por stress postraumtico. En: Desarrollos de la psiquiatra argentina. Ao 3, N 1, Buenos Aires. Publicado en Libro Paisajes del dolor, senderos de esperanza. Salud mental y derechos humanos en el Cono Sur, Buenos Aires, Argentina, noviembre de 2002. Pgs. 163:171