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CASO CLNICO Anamnesis Paciente mujer de 42 aos acude, acompaada por sus familiares, al servicio de Urgencias del Hospital

de Valme, por presentar episodio de agitacin psicomotriz y trastorno de conducta con heteroagresividad fsica y verbal en entorno familiar. Se procede a su ingreso para aclaracin diagnstica y contencin de la situacin, con orientacin diagnstica de sndrome maniforme. Antecedentes Personales Somticos: Paciente sana, un aborto provocado 5 aos antes e intervenida por endometriosis haca 4 aos. Psiquitricos: A los 21 aos debuta con un episodio depresivo, cuya sintomatologa cedi en pocos meses y fue tratado por Mdico de Atencin Primaria. Tras un segundo episodio depresivo, presenta a los 24 aos un primer cuadro maniforme que requiri ingreso hospitalario y cuya orientacin diagnstica al alta fue de trastorno bipolar, episodio actual maniaco. Recibi entonces tratamiento con carbonato de litio y tras el alta, se deriv a la Unidad de Salud Mental Comunitaria de referencia. All realiz seguimiento de manera irregular, habiendo abandonando el tratamiento con litio haca ocho aos. Txicos: - Fumadora habitual - Consumo abusivo de hachs desde la adolescencia hasta la actualidad. En el primer ingreso queda reflejado adems, consumo ocasional de cocana y herona. Antecedentes Familiares Padre y hermana con diagnstico de trastorno bipolar. Personalidad previa La paciente se describe como generosa, alegre y con facilidad para las relaciones sociales. A la observacin se aprecia actitud seductora, afectividad lbil y tendencia al protagonismo. Enfermedad Actual Estable en los dos ltimos aos, con buen ajuste socio-familiar y sin tratamiento, relata desde hace dos meses aumento de la inquietud, con sensacin de estar desbordada, insomnio global, disminucin del apetito y aumento del consumo de hachs. Muestra escasa conciencia de enfermedad, atribuyendo la sintomatologa a acontecimientos vitales estresantes que comienzan, segn dice, cuando tena 16 aos. Con esta edad, qued embaraza y este hecho trajo en consecuencia un primer matrimonio fracasado y una separacin traumtica. Un segundo matrimonio con intentos repetidos por tener hijos; mltiples inseminaciones en los ltimos aos, un aborto provocado haca 5 aos y dos intentos de adopcin. El primer intento frustrado y un segundo, del cual se encontraban en trmites. Segn la paciente, el factor desencadenante fue la noticia, haca 2 meses, de la necesidad de operacin de

cataratas de su madre. Ello provoc un incremento de la conflictiva familiar con relacin a su padre y hermana, ambos diagnosticados de trastorno bipolar. Siendo cuidadora principal de la familia de origen y de la nuclear, senta como se entregaba a todos y tena la sensacin de no ser correspondida por ellos. Su esposo e hija haban observado en los ltimos meses como la paciente se mostraba irritable, inquieta y presentaba conductas heteroagresivas fsicas y verbales con la creencia adems de la existencia de un complot contra ella. Comentaban la alternancia, en el pasado, de sintomatologa compatible con episodios depresivos, con repercusin funcional parcial, seguidos sin solucin de continuidad, de otros momentos de hiperactividad, con gran capacidad para la resolucin de tareas, acompaados de disminucin del tiempo de sueo. Exploracin Psicopatolgica Su aspecto es cuidado, con ligera extravagancia en el vestir, pasea por la Unidad con un bonito lazo amarillo en el pelo. Su actitud en ocasiones disfrica y recelosa, en otras jovial y seductora. Se observa escasa conciencia de enfermedad. Ha presentado conductas de hiperactividad y heteroagresividad fsica y verbal hacia familiares. Se muestra atenta y orientada en tiempo, espacio y persona. No se aprecian alteraciones groseras de las funciones superiores. Dificultad en la concentracin. En relacin a la afectividad se evidencia inestabilidad emocional predominando un estado de nimo disfrico. El lenguaje es espontneo con excesiva fluidez. Pensamiento acelerado, saltgrado y prolijo, sin fuga de ideas, con ideacin deliroide de perjuicio referido al entorno familiar. No se aprecian alteraciones en la propiedad del pensamiento ni en la esfera sensoperceptiva. Al respecto de la vida instintiva, no hay ideacin de muerte, ni de suicidio. Aparece insomnio global y apetito disminuido. Conductas desinhibidas. Presentaba episodios de inquietud psicomotriz y consumo abusivo de hachs. Se haba mantenido activa laboralmente hasta el momento del ingreso. Pruebas complementarias Hemograma y coagulacin sin alteraciones Bioqumica sin alteraciones DIAGNSTICO Segn criterios CIE -10 (2): F31.1 - Trastorno afectivo bipolar, episodio actual maniaco, sin sntomas psicticos. F12.1 Abuso de Cannabis - Trastorno comrbido EVOLUCIN Y TRATAMIENTO Respondi de manera favorable pero lenta durante el ingreso. Se instaur al inicio cido valproico. Motivado por la escasa respuesta presentada se combin con olanzapina. Fue necesario realizar intervenciones con la familia nuclear (esposo e hija) debido a la dificultad de compresin y manejo de la enfermedad bipolar durante los permisos domiciliarios. Al alta, la paciente tena como tratamiento diario acido valproico 1.500 mg, olanzapina 10 mg, lorazepam 3 mg y zolpidem 10 mg. DISCUSIN

En la paciente aqu descrita se observan algunas de las variadas formas clnicas de presentacin del trastorno bipolar. Dos episodio depresivo iniciales y uno maniaco, que dio lugar a un primer ingreso hospitalario. Posteriormente, una fase aparentemente silente, pero donde la familia refiere alternancia de lo que podran ser estados hipomaniacos y depresivos leves. Finalmente, un periodo de exaltacin del estado de nimo, que ocasion el actual ingreso, siendo la disforia, con humor irritable y receloso, el matiz principal. En este caso, concurren tres circunstancias, todas ella agravantes del cuadro clnico y que dificultan el diagnstico y tratamiento. Por un lado, valorar en qu medida los rasgos histrinicos de personalidad presentados por la paciente, podran cumplir criterios de trastorno de personalidad, pudiendo ser el diagnstico principal o constituir un trastorno comrbido. Al respecto, ha de tenerse en cuenta, como un 20% de los trastornos bipolares son confundidos con trastornos de la personalidad, por ser entidades que coinciden en aspectos psicopatolgicos como la inestabilidad del estado de nimo, la ansiedad y la impulsividad (3). En la paciente, la existencia de antecedentes familiares de trastorno bipolar, la hiperactividad, las alteraciones formales del pensamiento, la presencia de insomnio y la lenta pero eficaz respuesta al tratamiento ayudan a aclarar el diagnstico de trastorno bipolar. Por otro lado, surge la necesidad de evaluar la repercusin del consumo abusivo de hachs como responsable en alguna medida de la psicopatologa presentada. Dada la frecuencia y duracin en el tiempo del consumo en esta paciente, puede considerarse un trastorno comrbido. Feisten en 1970 introdujo el trmino de comorbilidad para aquellos casos en los que se daba una clara entidad adicional a lo largo del curso clnico de un paciente con una enfermedad clasificada. El abuso de txicos representa una de las comorbilidades ms frecuentes en el trastorno bipolar, con una prevalencia del 42% (4). El ltimo aspecto a resaltar, especialmente trabajado, fue la escasa conciencia de enfermedad mostrada por la paciente y la dificultad de manejo familiar al respecto. Esta cuestin provoc la recada, con un abandono del tratamiento con carbonato de litio haca aos y adems ralentiz la evolucin en los permisos domiciliarios autorizados durante el ingreso. Se ha visto como los tratamientos psicolgicos diseados especficamente para la prevencin de recadas en el trastorno afectivo bipolar son herramientas tiles en conjuncin con los estabilizadores del estado de nimo (5). Las intervenciones generalmente contienen elementos psicoeducativos que incluyen; la mejora del cumplimiento, la identificacin temprana de los signos prodrmicos, la exploracin de creencias sobre la salud y como elemento fundamental, un incremento de la conciencia de enfermedad (6).
BIBLIOGRAFA 1. Garca M., Ruz I., Varcrcel C. Dificultades diagnsticas en el trastorno bipolar. Plan de formacin sobre Trastorno bipolar. Barcelona: Elsevier; 2006; 23-37. 2. C.I.E.- 10. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid: Panamericana; 2006. 3. Vieta E., Gast C. y cols. Caractersticas clnicas del trastorno bipolar tipo II, una categora vlida de difcil diagnstico. Psiquiatra Biolgica 1994; 1: 104-110. 4. McEroy S.L., Altshuer L.L., et al. Axis I psychiatric comorbidity and its relationship to historical illness variables in 288 patients with bipolar disorder. American Journal Psychiatry 2001; 158:420-426. 5. Scott J., Gutirrez M.J. Estado actual de los tratamientos psicolgicos para los trastornos bipolares: revisin sistemtica de la prevencin de recada. Bipolar Disorders (Ed Esp) 2005; 3:153-158. 6. Colom F., Lam D. Psychoeducation: improving outcomes in bipolar disorder. European Psychiatry 2005; 20: 5-6: 359-364.