COLLEGE OF EDUCATION SPECIAL EDUCATION PROGRAM

Parent Consent Form

Teacher name:_______________________ Contact me at:_______________________
Your child has been selected to receive special support as part of my training to become a better teacher. This activity will include the following: Special assessments to determine how best to help your child improve his or her reading and writing skills. Individual instruction provided in your childs classroom.

These sessions will be recorded to review and evaluate my teaching. These tapes will be used in my class at California State University, San Bernardino under the supervision of Dr. Stanley L. Swartz, Professor of Special Education. Dr. Swartz can be contacted at 909.537.5601 or by email at sswartz@csusb.edu All of your childs information will remain strictly confidential. I have read this consent form and give permission for my child to participate. Childs name___________________________________________________ Parent signature_________________________________________________ Date__________________________________________________________

909.537.7404 - fax:909.537.7510 5500 UNIVERSITY PARKWAY, SAN BERNARDINO, CA 92407 -2393

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Formulario de Consentimiento de los padres

Nombre del maestro/a: _______________________ Llmeme al: _______________________________
Su hijo/a fue seleccionado para recibir enseanza especial en lectura y escritura como parte de mi formacin profesional para ser un mejor maestro/a. Esta actividad incluir lo siguiente: Evaluacin especial para determinar como ayudar a su hijo/a mejorar sus habilidades de lectura y escritura. Enseanza en grupo pequeo proporcionada en el saln de clase de su hijo/a.

Estas sesiones sern grabadas para repasar y evaluar mi estilo de enseanza. Estas grabaciones sern utilizadas en mi clase en California State University, San Bernardino bajo la supervisin del Dr. Stanley L. Swartz, Profesor de educacion especial. Dr. Swartz con quien se puede comunicar al 909.537.5601 o por correo electrnico al sswartz@csusb.edu Toda la informacin de su hijo ser totalmente confidencial. He ledo el formulario de consentimiento y dado permiso para que mi hijo/a participe. Nombre del nino___________________________________________________ Firma del padre____________________________________________________ Fecha____________________________________________________________

909.537.7404 - fax:909.537.7510 5500 UNIVERSITY PARKWAY, SAN BERNARDINO, CA 92407 -2393