Autor: Nilton Leonardo Amarillo Mdico Residente de Rehabilitacin INR Per RECIN NACIDO DE RIESGO EXAMEN NEUROLGICO INICIAL

L RECIN NACIDO DE RIESGO

El trmino de recin nacido de riesgo se refiere a aqul que por sus antecedentes prenatales, perinatales o postnatales puede presentar anomalas en su desarrollo motor, sensorial, cognitivo o conductual, pudiendo ser stas transitorias o definitivas. Estos nios deben recibir atencin temprana mediante el seguimiento y tratamiento de los que presentan alteraciones en el desarrollo.

ATENCIN TEMPRANA O PRECOZ

Atencin Temprana como el conjunto de intervenciones, dirigidas a la poblacin infantil de 0 a 6 aos, a la familia y al entorno, que tienen por finalidad proporcionar al nio en las primeras etapas de su desarrollo, los estmulos globales ambientales adecuados a su edad y que van a favorecer su evolucin fsica, sensorial, intelectual y afectiva. Debe dar respuesta lo ms pronto posible a las necesidades transitorias o permanentes que presentan los nios con trastornos en su desarrollo o que tienen riesgo de padecerlos. Estas intervenciones, que deben considerar la globalidad del nio, a la familia y a su entorno; han de ser planificadas por un equipo de profesionales de orientacin interdisciplinar o transdisciplinar Se establecen dos grandes grupos de riesgo: riesgo biolgico y riesgo social, englobndose dentro del primero el riesgo neurolgico as como el sensorial visual y el auditivo. Se consideran de riesgo biolgico aquellos nios que durante el periodo pre, peri o posnatal, o durante el desarrollo temprano, han estado sometidos a situaciones que podran alterar su proceso madurativo, como puede ser la prematuridad, el bajo peso o la anoxia al nacer. Los nios de riesgo psico-social son aquellos que viven en unas condiciones sociales poco favorecedoras, como son la falta de cuidados o de interacciones adecuadas con sus padres y familia, maltrato, negligencias, abusos, que pueden alterar su proceso madurativo. En el diagnstico de los trastornos del desarrollo debemos considerar 3 niveles diagnsticos: funcional, sindrmico y etiolgico.
Tabla 1. Factores de riesgo biolgico, sensorial y ambiental

Factores de riesgo biolgico

Prematuridad. Retraso crecimiento intrauterino Prdida de bienestar fetal (encefalopata hipxico-isqumica). Convulsiones neonatales Microcefalia Infeccin del SNC (meningitis, encefalitis, ventriculitis) Infecciones congnitas Neuroimagen patolgica Anomalas metablicas (hipoglucemia, hiperbilirrubinemia con exanguinotransfusin) Anomalas congnitas Policitemia-sndrome de hiperviscosidad (sobre todo, si es sintomtico) Postoperados ciruga cardaca (CEC)

Factores de riesgo sensorial visual Ventilacin mecnica prolongada. Gran prematuridad. RN con peso<1500g.
Hidrocefalia. Infecciones congnitas del SNC. Patologa intracraneal detectada por ECO/TAC Sndrome malformativo con compromiso visual Infecciones postnatales del SNC Asfixia severa

Factores de riesgo sensorial auditivo Hiperbilirrubinemia

Gran prematuridad RN con peso <1500g Infecciones congnitas del SNC Aminoglucsidos durante un periodo prolongado y/o con niveles plasmticos elevados Sndromes malformativos con compromiso de la audicin Antecedentes familiares de hipoacusia Infecciones postnatales del SNC Asfixia severa

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Pacientes sometidos a ECMO Enfermedad pulmonar
Factores de riesgo ambiental Enfermedad mental de padres o cuidadores, Enfermedades graves Drogadiccin de padres o cuidadores (Alcoholismo/ Drogadiccin). Malos tratos. Delincuencia / Encarcelamiento Bajo nivel socioeconmico, Acusada deprivacin econmica. Disfuncin o disrupcin familiar, Separacin traumatizante en el ncleo familiar. Convivencia conflictiva en el ncleo familiar. Madre adolescente, Embarazo accidental traumatizante.
CEC: circulacin extracorprea; ECMO: oxigenacin por membrana extracorprea

EXAMEN NEUROLGICO INICIAL El examen comienza con un perodo de observacin y despus se le desviste y ya ubicado sobre la mesa de exploracin se dar comienzo al examen propiamente dicho. Prechtl ha descrito 6 estados conductuales bsicos:
ESTADO 1: Ojos cerrados, respiracin regular, ausencia de movimientos. ESTADO 2: Ojos cerrados, respiracin irregular, ausencia de movimientos groseros. ESTADO 3: Ojos abiertos, ausencia de movimientos groseros. ESTADO 4: Ojos abiertos, movimientos groseros, ausencia de llanto. ESTADO 5: Ojos abiertos o cerrados, llanto. ESTADO 6: Otro estado cualquiera (ejemplo: estado de coma). Entre los sntomas generales que se encuentran en los primeros meses de vida del lactante con riesgo de lesin neurolgica deben destacarse los siguientes: Gran irritabilidad, convulsiones, letargo. Gritos frecuentes sin motivo. Alteraciones del ritmo del sueo y vigilia. Trastornos de la deglucin, sialorrea. Investigar trastornos metablicos, alteraciones cromosmicas y genticas. Descartar lesin cerebral traumtica. Reconocimiento temprano de disfuncin motriz, desviaciones en: 1. Las reacciones de enderezamiento. 2. La reaccin de paracaidista. 3. Las reacciones de equilibrio. 4. Persistencia de los reflejos primitivos. Asimetras, movimientos pobres, reaccin rpida a estmulos con prdida de la postura, alteraciones del comportamiento: Sndrome de apata. Sndrome hipotnico (descartar enfermedad sistmica Hemisndrome. generalizada/raquitismo trastorno Sndrome hipertnico. neuromuscular). Sndrome de hiperexcitabilidad.

Tambin representan riesgo para el desarrollo grandes privaciones sociales con estmulo insuficiente y abandono. Reflejos y comportamiento motriz en el desarrollo normal del lactante

las

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Reflejos y comportamientos Reflejo magntico Reflejo de marcha Reflejo de subir la escalera (Prueba del escaln) Reflejo de Galant Reflejo glabelar Fenmeno de ojos de mueca Reaccin de enderezamiento del cuello Reflejo de Babkin Reflejo de los puntos cardinales (rooting) Reflejo de Moro (1 y 2 fase) Reaccin de Bauer Reflejo tnico laberntico RTL (decbito ventral) Reflejo de Babinski Reflejo tnico asimtrico de la nuca RTAN (RTAC)* Reflejo de prensin palmar Reflejo de prensin plantar Reflejo postural laberntico RPL Reaccin de posicin lateral Reaccin de Landou Reacciones de posturas: cabeza sobre el cuerpo y cuerpo sobre el cuerpo; comienzo de la posicin erguida para llegar a la posicin sentado, rotacin que comienza girando. Elevacin de la cabeza desde el decbito dorsal. Reaccin de paracaidista Reacciones de equilibrio: decbito ventral Decbito dorsal En posicin sentado con apoyo hacia adelante En posicin sentado con apoyo hacia el costado En posicin sentado con apoyo hacia atrs Equilibrio en posicin de gateo Posicin de pie sin equilibrio Posicin de pie con equilibrio Marcha sin equilibrio Marcha con equilibrio Reflejo bicipital

Das MESES 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

1 1

1 2

1 3

14

1 2 3 4 5 6 7 8

* Reflejo de Magnus o reflejo tnico del cuello

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Reflejo patelar o rotuliano Clonus del pie Reaccin a la propulsin lateral del tronco Enderezamiento global de los miembros inferiores y del tronco Reflejo ptico facial

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Los reflejos neonatales deben ser observados con cierta circunspeccin. Estn presentes inclusive en recin nacidos con anomalas graves del cerebro, hasta ausencia de la corteza como en la anencefalia. Deben considerarse significativos los reflejos anormales, con asimetra, ausencia o persistencia. Las respuestas estereotipadas son particularmente significativas. Los reflejos neonatales van integrndose en otros de mayor complejidad mientras el sistema nervioso va madurando. Es por esto que las respuestas infantiles reaparecen despus de dao cerebral grave o en enfermedades degenerativas.

EXPLORACIONES CLNICAS Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN EL SEGUIMIENTO DEL RECIN NACIDO DE RIESGO

De 0 a 2 aos:
Examen neurolgico y Desarrollo pondoestatural (peso, longitud, permetro craneal) Neuroimagen y Electroencefalograma segn riesgo y clnica Valoracin audiomtrica (OEA, PEAT) y oftalmolgica (fondo de ojo, agudeza visual, refraccin y movilidad) Primer mes de vida: Sntomas iniciales de alerta: sospecha de dficit sensorial y falta de respuesta, anomalas en las pautas expresivas (como el llanto), movimientos activos alternantes en extremidades, irritabilidad constante, incoordinacin succin-deglucin. Dos tres meses de edad: No fija la mirada y no sigue objetos, No reacciona al sonido, No se tranquiliza con la accin de la madre, sin existir un problema fisiolgico que justifique el estado de irritabilidad, Alteraciones en el tono muscular (hipotona grave, asimetras). Cuatro seis meses: No manifiesta sonrisa social. No realiza seguimiento visual y auditivo. No mantiene control ceflico. No produce sonidos voclicos y guturales en sus emisiones. Siete nueve meses: No se coge los pies para jugar con ellos. No transfiere peso en prono, al elevar cabeza y hombros. No se da la vuelta (volteo). No dirige las manos a los objetos (dficits en la prensin-manipulacin, prensin en la lnea media). No reconoce al cuidador principal de otras personas. Diez doce meses: No rastrea o gatea, ni se observa deseo de desplazamiento al estar en el suelo. No se mantiene en sedestacin. No soporta el peso de su cuerpo en bipedestacin. No muestra inters por los objetos. No se observan emisiones voclicas. Trece quince meses: No camina con apoyo. No utiliza pinza digital. No comprende rdenes sencillas. No reconoce juegos familiares. No se observan distintas respuestas ante personas conocidas y desconocidas. No realiza peticiones. No usa palabras con sentido referencial. Diecisis dieciocho meses: No camina de forma autnoma. No se agacha a coger los objetos (cambios posturales). No comprende el nombre de los objetos. No emite de 5 a 10 palabras con sentido referencial. Veinticuatro treinta meses: Inestabilidad en la marcha. Torpeza en la motricidad fina. No seala personas/objetos familiares cuando se le nombran. No ejecuta rdenes habituales. No aumenta su vocabulario. No imita acciones sencillas de forma diferida. Muestra poco inters hacia las personas/nios de su entorno. No utiliza los objetos de manera adecuada. Realiza movimientos extraos repetitivos. Se resiste a los cambios de rutinas.

EXAMEN NEUROLGICO EN EL PRIMER AO DE LA VIDA

FUNCIONES Coordinacin succindeglucin Vigilia y sueo Signos oculares DEFICIENCIAS / ANOMALAS Trastornos de la secuencia succin-deglucin-respiracin

Irritabilidad, somnolencia Seguimiento ocular, Hipertona de los prpados superiores, Signo del sol naciente, Estrabismo, Nistagmus permanente. Reflejo ccleo-palpebral Respuesta inadecuada al sonido. Postura y actividad Persistencia de reflejos y conductas de etapas previas (reflejo tnico motora espontnea. asimtrico, manos/dedos flexionados), hipertona anormal de msculos extensores, respuestas atpicas/asimtricas.

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TONO PASIVO 1) Angulo de los aductores 1er. Trimestre 40-80 2do. Trimestre 70-100 3er. Trimestre 100-140 4to. Trimestre 130-150 1er. Trimestre 80-100 2do. Trimestre 90-130 3er. Trimestre 120-150 4to. Trimestre 140-170 Resistencia a los movimientos pasivos 1er. Trimestre 80-100 2do. Trimestre 90-120 3er. Trimestre 110-160 4to. Trimestre 150-170 1er. Trimestre: el codo no alcanza la lnea media. 2do. Trimestre: el codo sobrepasa la lnea media. 3er. Trimestre: el codo sobrepasa la lnea media. 4to. Trimestre: el codo sobrepasa fcilmente la lnea media. Debe valorarse si existe asimetra, comparando ambos lados.

2) Taln-oreja

3) Postura en hiperextensin de muslos 4) Angulo poplteo

5) Angulo de dorsiflexin del pie 6) Maniobra de la bufanda

7) Balanceo del pie 8) Flexin de la mano sobre el antebrazo

9) Balanceo de la mano

Valorar amplitud de los movimientos y si es simtrico en ambos lados. 10) Rotacin lateral de la cabeza Se valora la existencia de simetra y si esta limitada hacia un lado. A nivel del eje corporal se valoran las 1. Flexin repetida de la cabeza. maniobras: 2. Flexin ventral del tronco. 3. Extensin del tronco. 4. Flexin del tronco. TONO ACTIVO 1) Llevar a la posicin sentada (valora El neonato a trmino mantiene la cabeza algunos segundos flexores del cuello) con el eje del cuerpo antes de caer hacia delante. 2) Maniobra inversa a la anterior (valora Al llevarse el eje axial del nio hacia atrs provoca el extensores del cuello. enderezamiento activo de la cabeza. 3) Control de la cabeza. Cuando se sostiene al nio en sedestacin sostiene la cabeza recta por unos segundos durante los dos primeros

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meses de vida. Entre los 2 y 4 meses sostiene la cabeza 15 segundos ms Estando en decbito supino el nio y cogindose de los dedos del examinador, quien ejerce una leve traccin, a fin de apoyar al nio que intenta sentarse. Se coloca al nio en sedestacin, sobre la mesa de exploracin, el nio con los brazos se mantiene sentado unos segundos sin caerse. Se deja sentado al nio como en la maniobra anterior y se mide el tiempo que se mantiene en sedestacin. El nio se mantiene en posicin vertical, sostenido por las manos del examinador.

4) Ayuda para sentarse. 5) Mantenerse sentado por segundos con apoyo de brazos. 6) Mantenerse sentado por ms de 30 segundos ms. 7) Enderezamiento global de los miembros inferiores y del tronco.

El anlisis del tono muscular pasivo comprende el grado de extensibilidad muscular y se aprecia por un conjunto de maniobras aplicadas a cada segmento muscular, con el nio completamente pasivo, este tono tambin se denomina como fsico.

EXAMEN / MANIOBRA 1) Actitud en decbito supino: 2) Maniobra taln-oreja: 3) Angulo poplteo:

ASPECTO EVALUADO Tono de flexin muy marcado en las cuatro extremidades. Angulo de 90 grados. Menos de 90 grados.

4) Angulo de dorsiflexin del pie:

0 grados. En el pretrmino que alcanz el trmino hasta 40 grados.

5) Maniobra de la bufanda: 6) Retorno a la flexin del antebrazo: Valoracin del TONO ACTIVO: EXAMEN / MANIOBRA 1) Suspensin vertical: 2) Enderezamiento puro tronco: 3) De supino a sentado:

El codo no alcanza bien la lnea media. Est presente, es vivo y no se inhibe.

ASPECTO EVALUADO Excelente enderezamiento de las extremidades inferiores en la posicin de pie. Paciente sostenido sobre el antebrazo del examinador, estimulado por los pies, va logrando enderezar el tronco. Valora los flexores del cuello, el cuello mantiene la cabeza sobre el eje algunos segundos y despus cae. 7

Autor: Nilton Leonardo Amarillo Mdico Residente de Rehabilitacin INR Per 4) Sentado con cabeza flexionada: Se mantiene la cabeza sobre el eje algunos segundos y despus cae.

SIGNOS DE ALARMA EN EL DESARROLLO PSICOMOTOR: RN a 6meses RN SIGNOS ANORMALES A LOS Pobre seguimiento ocular, no inters visual. TRES MESES No vocaliza. Sonre pobremente, aptico. No sostn ceflico. Irritabilidad, excitabilidad. Manos cerradas, no llevadas a la lnea media. Reaccin de susto exagerada. SIGNOS ANORMALES A LOS Cortos periodos de atencin. SEIS MESES Aptico o muy inquieto. No vocaliza. En supino se mira mucho las manos. No agarre voluntario. Mano cerrada, brazos rgidos hacia atrs. No ayuda a sentarse, espalda curva. No se sostiene sentado, ni brevemente. Se relaciona poco, a veces ni con la madre. Piernas extendidas, cruzadas y rgidas. SIGNOS ANORMALES A LOS Poca capacidad para erguir la cabeza y la NUEVE MESES espalda, espalda curva o se arquea hacia atrs. Piernas rgidas, dedos de pies en punta. No soporta su peso sobre las piernas. Mano poco activa y muy cerrada. Agarre pobre, sin pinza. No golpea los cubitos. No mira los pequeos objetos. No silabeo continuo. SIGNOS ANORMALES A LOS Observacin y manipulacin pobre. DOCE MESES Deficiencia en comprender y en gesticular. No encuentra objetos ocultos. Vocabulario menor de tres palabras. No se pone de pie. No puede gatear sobre manos y rodillas. Utiliza solamente un lado del cuerpo para moverse No da pasos apoyado. Aptico e indiferente al medio. No responde a su nombre. SIGNOS ANORMALES A LOS Se sienta apoyando su peso de un solo lado. QUINCE MESES Utiliza predominantemente una mano para jugar. Una de sus piernas puede estar rgida. Camina sobre las puntas de los dedos de pie de un lado del cuerpo. 8

Autor: Nilton Leonardo Amarillo Mdico Residente de Rehabilitacin INR Per Mantiene un brazo rgido y doblado. Camina excesivamente sobre las puntas de los pies.

Autor: Nilton Leonardo Amarillo Mdico Residente de Rehabilitacin INR Per PRINCIPALES ACTIVIDADES/HITOS EN EL DESARROLLO PSICOMOTOR Actividades y objetivos para Nios de 2 a 3 aos: - Caminar de puntillas. - Mantenerse un instante con apoyo en una sola pierna. - Saltar con dos pies sobre el sitio. - Correr sin detenerse durante treinta segundos. - Lanzar un baln a un adulto que est frente a l. - Patear un baln con el pie. - Ensartar bolitas sobre pita gruesa. - Construir torres de ocho cubos sin que se caigan. - Pasar pginas una por una. - Tomar el lpiz entre el pulgar y el ndice apoyado en el dedo medio. - Garabatear, Pintar. - Abotonar y desabotonar. - Conocimiento de diferentes partes de su cuerpo. Actividades y objetivos para Nios de 3 a 4 aos: - Conocer y distinguir ms de veinte partes del cuerpo (cara, ojos, boca, nariz, orejas, cabeza, cuello, hombros, brazos, etc.). - Afianzar la carrera. - Correr sin detenerse durante un tiempo prolongado. - Hacer carrera lateral. - Saltar con dos pies juntos espacios marcados. - Saltar con dos pies juntos ms de 50 cms. - Saltar desde una altura de 40 centmetros y quedar de pie sin caerse. - Andar en bicicleta de cuatro ruedas. - Lanzar un baln a un adulto que est frente a l. - Patear un baln con el pie cuando rebota en el suelo. - Desarrollar las formas del juego creativo. - Mantenerse en equilibrio, con apoyo de un pie, ms de cinco segundos sin apoyar el otro pie. - Puede hacer un crculo y una X. - Emplea palabras plurales y singulares. Actividades y objetivos para Nios de 4 a 5 aos: - Hacer carrera lateral para la izquierda y derecha. - Saltar con dos pies juntos de forma continuada. - Saltar desde diferentes alturas y caer en equilibrio de pie. - Mantenerse en equilibrio, con apoyo de un pie, con ambas piernas. - Tocar al compaero y nombrar la parte o segmento tocado. - Mover las partes del cuerpo que nombra la profesora. - Caminar de puntillas, de talones. - Caminar con los ojos cerrados. - Carrera: hacia delante y atrs, carrera lateral. - Salto a pies juntos: hacia delante y atrs. - Salto en con una sola pierna: dominante 20 saltos, pierna no dominante 10 saltos. - Subir sobre mdulos de 50 cms. de altura y saltar hacia abajo. - Andar con bicicleta de cuatro ruedas (dos ruedas laterales de apoyo).

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Autor: Nilton Leonardo Amarillo Mdico Residente de Rehabilitacin INR Per Reconocer diferentes partes del cuerpo y sus posibilidades de movimiento. Cuenta objetos hasta diez. Tomar conciencia de su esquema corporal. Percibir el espacio y diferenciar algunos conceptos de orientacin. Copia el cuadrado. Emplea diferentes pronombres.

Actividades y objetivos para Nios de 5 a 6 aos: - Salta alternadamente en un solo pie. - Saltar con dos pies juntos de forma continuada. - Hacer carrera lateral para la izquierda y derecha. - Salto a pies juntos: hacia delante y atrs. - Mantenerse en equilibrio, con apoyo de un pie, con ambas piernas. - Carrera: hacia delante y atrs. - Andar con bicicleta de 2 ruedas. - Puede dibujar objetos o figuras familiares simples. - Identifica colores. - - Conocer con precisin diferentes partes del cuerpo.

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Autor: Nilton Leonardo Amarillo Mdico Residente de Rehabilitacin INR Per TEST PSICOMOTOR DE LA PRIMERA INFANCIA COORDINACIN DINMICA 2aos 6 meses Con los dos pies juntos: Saltar hacia delante simultneamente con los dos pies. Fallos: prdida del equilibrio; impulso y cada no se efectan con los dos pies juntos. 2 intentos 3 aos Con los dos pies juntos saltar por encima de una cuerda extendida en el suelo. Procedimiento: El salto debe realizarse sin impulso y con las piernas flexionadas. Fallos: los pies separados o la prdida de equilibrio al caer. Intentos: 3. Dos de tres deben de ser buenos. 4 aos Saltar sobre el mismo lugar con las dos piernas ligeramente flexionadas por las rodillas y despegndose del suelo simultneamente. Procedimiento: 7 u 8 saltitos sucesivos. Intentos: 2. Fallos: Los movimientos no simultneos de ambas piernas o caer sobre los talones. 5 aos Con los dos pies juntos: saltar sin impulso por encima del elstico colocado a 20 centmetros del suelo (rodillas flexionadas). Fallos: tocar el elstico, caer tocando el suelo con las manos. 3 intentos, dos de tres deben ser conseguidos. 6 aos Con los ojos abiertos, recorrer 2 metros en lnea recta, poniendo alternativamente el taln de un pie delante de la punta del otro. Fallos: se separa de la lnea recta, balanceos, mala ejecucin. Nmero de intentos: 3 CONTROL POSTURAL (EQUILIBRACIN): 2 aos Sobre un banco de 15 cm. de altura y 13 x 16, debe el nio mantenerse inmvil, pies juntos, brazos a lo largo del cuerpo. Fallos: Desplazar los pies, mover los brazos. 2 intentos. 2 aos 6 meses Mantenerse sobre una pierna la otra flexionada, durante un instante. Puede utilizar la que quiera. Fallos: Apoyar en seguida el pie levantado. 2 intentos. 3 aos Brazos a lo largo del cuerpo, pies juntos, poner una rodilla en tierra sin mover los brazos ni el otro pie. Mantener esta posicin con el tronco vertical (sin sentarse sobre el taln). Tras 20 seg. de descanso, el mismo ejercicio con la otra pierna. Fallos: Tiempo inferior a 10; desplazamiento de los brazos, de pie o rodilla; sentarse sobre el taln. 2 intentos por cada pierna. 4 aos Con los ojos abiertos, pies juntos, manos a la espalda: Flexionar el tronco en ngulo recto y mantener esta posicin. Fallos: Mover los pies; flexionar las piernas; tiempo inferior a 10. 2 intentos. 5 aos Mantenerse sobre la punta de los pies, ojos abiertos, brazos a lo 12

Autor: Nilton Leonardo Amarillo Mdico Residente de Rehabilitacin INR Per largo del cuerpo, pies y piernas juntos. Duracin 10. 3 intentos. EQUILIBRIO (COORDINACIN ESTTICA) 6 aos Con los ojos abiertos, mantenerse sobre la pierna derecha, la izquierda flexionada con la rodilla en ngulo recto, muslo paralelo al derecho y ligeramente en abduccin, brazos a lo largo del cuerpo. Tras un descanso de 30 segundos, el mismo ejercicio con la otra pierna. Fallos: Bajar ms de 3 veces la pierna levantada o tocar el suelo, saltar, elevarse sobre la punta de los pies, balanceos. Duracin: 10 segundos. Nmero de intentos: 3

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