Peso Al Nacer, Nutricion Infantil

PESO AL NACER, NUTRICIN INFANTIL Y PATOLOGA DEL ADULTO
PESO AL NACER, NUTRICIN INFANTIL Y PATOLOGA DEL ADULTO
Coordinadores Del Curso:

Jos Manuel Rial Rodrguez Pediatra. Endocrinologa Infantil. Mnica Ruiz Pons Pediatra. Especialista en Nutricin.
Con la colaboracin de:
Este libro est basado en la recopilacin de las ponencias realizadas en el curso Peso al Nacer, Nutricin infantil y Patologa del Adulto impartido en Noviembre de 2008 en la UIMP, dirigido por: Jos Manuel Rial Rodrguez Pediatra. Endocrinoliga Infantil y Mnica Ruiz Pons Pediatra. Especialista en Nutricin
PESO AL NACER, NUTRICIN INFANTIL

Y PATOLOGA DEL ADULTO
CURSO DE LA UIMP
13 AL 15 DE NOVIEMBRE DE 2008 SANTA CRUZ DE TENERIFE
DIRECTORES DEL CURSO:
JOS MANUEL RIAL RODRGUEZ

Pediatra. Endocrinologa Infantil
MNICA RUIZ PONS

Pediatra. Especialista en Nutricin
I.S.B.N.: xxxxxxxxxxxxxxxx Depsito Legal: M-xxxxxxxxx
NDICE
Pg.
INTRODUCCIN. .......................................................................................................... CRECIMIENTO FETAL: FACTORES NUTRICIONALES Y REGULACIN HORMONAL. ........................ Jos Manuel Rial Rodrguez Pediatra. Endocrinologa Infantil. Hospital Universitario N S Candelaria. Tenerife CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESTRINGIDO. .............................................. Carolina Chulilla Prez Ginecloga. Hospital Universitario N S Candelaria. Tenerife RECIN NACIDO PEQUEO PARA LA EDAD GESTACIONAL: CLASIFICACIN Y MORBILIDAD PERINATAL. .................................................. Santiago Lpez Mendoza Pediatra. Neonatologa. Hospital Universitario N S Candelaria. Tenerife DIABETES MELLITUS GESTACIONAL................................................................... gueda Caballero Figueroa Endocrinloga. Hospital Universitario de Canarias RECIN NACIDO GRANDE PARA LA EDAD GESTACIONAL: MORBILIDAD PERINATAL Y SEGUIMIENTO POSTNATAL. ............................. Sabina Romero Ramrez Pediatra. Neonatologa. Hospital Universitario N S Candelaria. Tenerife SNDROMES DE HIPERCRECIMIENTO Y RIESGO TUMORAL. ...................... Jorge Gmez Sirvent Pediatra. Oncologa Infantil. Hospital Universitario N S Candelaria. Tenerife BAJO PESO AL NACER Y PATOLOGA CARDIOMETABLICA ....................... Jos Manuel Rial Rodrguez Pediatra. Endocrinologa Infantil. Hospital Universitario N S Candelaria. Tenerife HIPERANDROGENISMO Y PUBERTAD EN NIAS CON BAJO PESO AL NACER................................................................................................ Lourdes Ibez Toda Pediatra. Endocrinologa Infantil. Hospital S Joan de Du. Barcelona
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RECIN NACIDO DE BAJO PESO: CRECIMIENTO POSTNATAL Y TRATAMIENTO CON HORMONA DE CRECIMIENTO. ................................... Jos Manuel Rial Rodrguez Pediatra. Endocrinologa Infantil. Hospital Universitario N S Candelaria. Tenerife HIPERTENSIN ARTERIAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA. ................ Victor Manuel Garca Nieto Pediatra. Nefrologa Infantil. Hospital Universitario N S Candelaria. Tenerife FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR: VIEJOS Y NUEVOS CONCEPTOS.............................................................................. Juan Navarro Gonzlez Nefrlogo. Hospital Universitario N S Candelaria. Tenerife SNDROME METABLICO EN LA EDAD PEDITRICA. .................................... Mara Eloisa Surez Hernndez Pediatra. Endocrinologa Infantil. Hospital Universitario N S Candelaria. Tenerife DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN EL ADOLESCENTE........................................ Ildefonso Rodrguez Rodrguez Pediatra. Endocrinologa Infantil. Hospital Universitario N S Candelaria. Tenerife
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Peso al Nacer, Nutricin Infantil y Patologa del Adulto
INTRODUCCIN
Cada ao nacen en el mundo 20 millones de nios con un peso inferior al normal. La proporcin sobre el total de nacimientos difiere sustancialmente entre las zonas desarrolladas (6,4-7% en Europa y EEUU) y las zonas deprimidas (14-18% en frica y Asia) del planeta. Es bien conocida la repercusin del bajo peso al nacer sobre la morbimortalidad perinatal, pero hasta la publicacin en los aos 1980 de los trabajos de Barker y colaboradores, que relacionaban la patologa cardiovascular del adulto y el peso al nacer, no se haba prestado atencin a las consecuencias a largo plazo del crecimiento intrauterino restringido. Posteriormente los estudios epidemiolgicos y experimentales han consolidado el concepto de programacin durante la etapa fetal y postnatal precoz de las patologas prevalentes en la madurez, como la diabetes y la enfermedad cardiovascular, y el trmino origen en el desarrollo de la patologa del adulto. La investigacin ha continuado expandindose, abarcando las consecuencias sobre el aprendizaje, la integracin social o el desarrollo puberal, con hallazgos muy significativos. Paralelamente se ha generado un mayor inters por los mecanismos subyacentes a la restriccin del crecimiento fetal, de tipo gentico, nutricional, txico, infeccioso, etc. El peso elevado al nacer tambin se ha demostrado que, a largo plazo, aumenta el riesgo de patologa metablica y tumoral, adems de incrementar las complicaciones obsttricas y perinatales. Una fraccin importante de fetos macrosmicos son hijos de madre diabtica. El adecuado control de la diabetes gestacional puede prevenir estos casos. El crecimiento postnatal de los nios con bajo peso y/o talla al nacer no siempre se normaliza a lo largo de los primeros aos, permaneciendo hasta un 10% de los casos con tallas inferiores al percentil 3. Se ha comprobado la eficacia de la hormona de crecimiento en estos nios para la recuperacin de una talla normal, siendo escasos los efectos secundarios observados. La pubertad en las nias con bajo peso al nacer tiende a presentarse a una edad ms temprana. Algunas de estas nias estn predispuestas a padecer hiperandrogenismo en la edad adulta, acompaado de hiperinsulinismo y dislipemia.
Introduccin
En resumen, la consideracin del bajo peso o el peso elevado para la edad gestacional, como factores de riesgo para diferentes patologas del nio, del adolescente y del adulto, nos brinda nuevas oportunidades para la prevencin que no deben ser desaprovechadas. En la actualidad asistimos a un incremento global sin precedentes en las tasas de obesidad. No slo ha aumentado el numero de obesos, sino que el sobrepeso aparece a edades ms precoces. En consecuencia, se observan cada vez con mayor frecuencia en nios y adolescentes, algunas patologas que antes eran exclusivas del adulto, como la Diabetes tipo 2. Se necesitan nuevos planteamientos diagnsticos y teraputicos para afrontar estos cambios. El conocimiento de los factores de riesgo cardiovascular y del Sndrome Metablico se hace imprescindible en la prctica actual del pediatra. El tratamiento desde la infancia de la dislipemia y de la hipertensin arterial, constituye un abordaje prometedor para reducir la mortalidad cardiovascular en nuestra sociedad. Durante el curso PESO AL NACER, NUTRICIN INFANTIL Y PATOLOGA DEL ADULTO, cuyo resumen se presenta en estas pginas, hemos procurado sintetizar los conocimientos actuales sobre estos temas, de impacto cada vez mayor en las publicaciones cientficas.
CRECIMIENTO FETAL: FACTORES NUTRICIONALES Y REGULACIN HORMONAL

Jos Manuel Rial Rodrguez
Pediatra. Endocrinologa Infantil Hospital Universitario N S Candelaria. Tenerife
El crecimiento humano est sujeto a factores genticos y ambientales, tanto en la vida intrauterina como despus del nacimiento. Durante la vida intrauterina, el medio fsico del tero y el acceso a nutrientes imponen restricciones al potencial gentico de crecimiento del feto. Las dimensiones del feto al nacer correlacionan estrechamente con la talla y otras caractersticas de la madre como edad o paridad y con que la gestacin sea nica o mltiple. Indudablemente el estado nutritivo previo de la madre y la dieta seguida durante la gestacin van a influir en el acceso fetal a los nutrientes, as como la integridad de los mecanismos de transporte a travs de la placenta. En esta transferencia de nutrientes repercuten las patologas de la madre, como hipertensin o diabetes, los defectos en la implantacin y desarrollo funcional de la placenta y condiciones propias del feto. Desde muy pronto, la unidad feto-placentaria genera factores de crecimiento y hormonas que modifican tanto el medio intrauterino como el propio metabolismo materno. Se estn descubriendo las complejas interacciones entre nutrientes y hormonas que afectan el crecimiento del feto, y que implican modificaciones en la expresin de genes relevantes para el mismo.
RESTRICCIN MATERNA La experimentacin en veterinaria demostr la importancia del tamao uterino para el crecimiento fetal, al cruzar razas de diferente corpulencia y comprobar que el
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Crecimiento Fetal: Factores Nutricionales y Regulacin Hormonal
producto se asemejaba ms a la camada materna que a sus congneres paternos. Casi un siglo despus, la fecundacin in vitro humana constata que el peso del recin nacido correlaciona ms con la madre de alquiler que con la que dona el vulo. Tambin se ha comprobado que el peso del feto en los embarazos de mujeres adolescentes es menor que en los de mujeres adultas, y que los primognitos nacen con un peso inferior al de los siguientes hijos. Las gestaciones mltiples resultan en recin nacidos mas pequeos. Factores limitantes como la superficie uterina disponible para la implantacin, la irrigacin de la decidua o el conflicto materno-fetal por los nutrientes, intentan explicar la restriccin materna del crecimiento fetal.
NUTRICIN MATERNA Durante la hambruna holandesa de los aos 40 se pudo comprobar la repercusin de la restriccin proteico-calrica en las diferentes etapas de la gestacin, siendo el tercer trimestre el periodo ms vulnerable. As como la suplementacin proteica en poblaciones con desnutricin crnica tiene efectos positivos, aunque de escasa intensidad, los niveles altos de glucosa de la madre se asocian a macrosoma y las hipoglucemias maternas a peso bajo al nacer. Los aportes de micronutrientes como el folato antes y durante la gestacin repercuten en el peso al nacer de forma relevante. El suplemento de hierro en la segunda mitad de la gestacin tambin es importante para el crecimiento fetal. No parece que los preparados de mltiples vitaminas aadan ningn beneficio. Los cidos grasos esenciales, sobre todo los poliinsaturados de cadena larga, intervienen en el desarrollo neurolgico y sensorial, pero su trascendencia para el crecimiento del feto est en discusin, aunque previenen prematuridad y preeclampsia, dos de las causas de bajo peso al nacer.
PLACENTA Los intercambios entre madre e hijo se realizan a travs de la placenta por difusin pasiva o facilitada, transporte activo, endocitosis y exocitosis. El oxgeno y el CO2 difunden libremente a travs de la placenta, limitados solamente por la vascularizacin y superficie de la misma. La glucosa y el lactato atraviesan por difusin facilitada, mediante un transportador. Los transportadores de aminocidos situados en ambas caras de la placenta permiten el paso contra gradiente y de forma especfica de aminocidos neutros, aninicos o catinicos. Algunos aminocidos aninicos (glutamato,aspartato) son sintetizados en el hgado fetal y metabolizados en la placenta. En fetos con crecimiento restringido, el transporte de aminocidos est
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disminudo, mientras que en el hijo macrosmico de madre diabtica est aumentado. La actividad de lipoproteinlipasa placentaria regula la disponibilidad de cidos grasos a partir de los triglicridos de la circulacin materna. Los cidos grasos difunden a travs de la placenta y se unen a protenas transportadoras. El transporte de los cidos grasos de cadena larga, de gran importancia para el desarrollo neurolgico del feto, es favorecido por la placenta.
FACTORES HORMONALES La placenta produce una gran variedad de hormonas con acciones sobre la madre y el feto. Algunas, como el lactgeno placentario, inducen aumento de insulina e IGF1 en el feto. La insulina en sangre de cordn correlaciona con las dimensiones del recin nacido y con las concentraciones fetales de aminocidos esenciales, y parece ser responsable de la macrosoma del hijo de madre diabtica. La leptina es sintetizada activamente en la placenta y sus niveles correlacionan con el peso del feto y con los factores de crecimiento circulantes. Los factores de crecimiento IGF-1 e IGF-2 inducen el crecimiento y proliferacin celular y la actividad de los transportadores de aminocidos en la placenta. La accin de los factores de crecimiento est modulada por su protena transportadora IGF-BP1, que aumenta en los casos de hipoxia y preclampsia, disminuyendo el nivel de IGF1 libre. La insulina acta como sealizador de la disponibilidad de nutrientes, incrementando la expresin de los factores de crecimiento. Durante la vida fetal, la IGF1 no es regulada por la hormona de crecimiento hipofisaria. La deleccin de los genes de IGF1 o de IGF2 resulta en una reduccin del tamao fetal a un 60% del normal, mientras que la supresin del receptor de IGF-1 produce un tamao fetal del 45%, y la supresin simultnea de ambos factores de crecimiento y/o el receptor reduce el peso fetal hasta el 30% en experimentos con ratones. En humanos se ha descrito la deleccin del gen de IGF1, que cursa con sordera, retraso mental, restriccin del crecimiento fetal y talla baja postnatal resistente al tratamiento con hormona de crecimiento. Las mutaciones del gen del receptor de IGF1 descritas en humanos cursan con peso al nacer disminudo en grado variable y talla baja postnatal que no responde a la hormona de crecimiento. Se ha descrito igualmente el defecto en la expresin del gen de IGF2, que cursa con una acentuada restriccin del peso fetal, con recuperacin postnatal del crecimiento y diabetes atpica.
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Crecimiento Fetal: Factores Nutricionales y Regulacin Hormonal
EPIGENTICA Y CRECIMIENTO FETAL Los distintos mecanismos moleculares que afectan a la expresin de genes relacionados con el crecimiento fetal pueden responder a estmulos ambientales de naturaleza nutricional, hormonal, etc. Alteraciones en la metilacin de genes que sufren imprinting, como el de IGF2, tienen repercusiones obvias en el crecimiento del feto. As se pone de manifiesto en el sobrecrecimiento del sndrome de Wiedemann- Beckwith, o en la restriccin fetal del sndrome de Silver Russell. Las actuales tcnicas de fecundacin artificial parecen favorecer los trastornos de la metilacin, dando lugar a un nmero mayor de casos de algunos sndromes. Las alteraciones epigenticas causadas por un ambiente intrauterino desfavorable pueden provocar cambios permanentes en rganos y tejidos que predispongan a patologas en la edad adulta.
BIBLIOGRAFA
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C.I.R. CRECIMIENTO INTRAUTERINO RESTRINGIDO

Carolina Chulilla Prez
Ginecloga Hospital Universitario N S Candelaria. Tenerife
Definimos como CIR la disminucin del potencial de crecimiento intrnseco de un feto que se acompaa de un mayor riesgo de complicaciones y muerte perinatal. (SEGO 2003) El CIR constituye slo una parte de los fetos que nacen con peso inferior al esperado, y por otra parte hay fetos con caractersticas de CIR que tienen un peso al nacer dentro de la normalidad. Sin embargo en la prctica clnica consideramos CIR a aquellos fetos que tienen un peso por debajo del percentil 10 del esperado para su edad gestacional. El crecimiento fetal ocurre en tres fases bien diferenciadas: primera o de hiperplasia celular que finaliza en la semana 16 de gestacin, segunda fase en la que se produce un aumento tanto del nmero como del tamao de las clulas y una tercera de hipertrofia celular que ocurre a partir de la semana 32 de gestacin. El dficit de crecimiento fetal puede estar genticamente determinado o ser el resultado de una noxa que acta sobre el feto en un determinado momento. Desde este punto de vista establecemos la siguiente clasificacin. - PEG: son aquellos fetos que estando por debajo del percentil 10 para la EG no presentan un aumento de complicaciones perinatales. Son los fetos pequeos constitucionales, y representan aproximadamente el 80% de los fetos de bajo peso al nacer.
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C.I.R. (Crecimiento Intrauterino Restringido)
- CIR tipo I, tambin denominado CIR armnico o simtrico: Son aquellos en los que la restriccin del crecimiento se ha producido en la fase de hiperplasia celular. Se relacionan con alteraciones genticas o cromosomoptas, as como con infecciones durante esta fase. - CIR tipo II o asimtrico, son aquellos que se producen cuando la disminucin del crecimiento afecta ms a unos rganos que a otros. La base fisiopatolgica es la insuficiencia placentaria, y representan el 80% de los CIR. - CIR tipo III, es una mezcla entre los dos anteriores, ms tpico de pases subdesarrollados donde se unen circunstancias como la desnutricin con otras que pueden actuar durante todo el embarazo. Sin embargo existe un aumento en la evidencia de que esta clasificacinn es bsicamente conceptual, ya que en aplicacin clnica se ve limitada por lo complejo del patrn de crecimiento fetal.
CRIBAJE DEL CIR Nuestra funcin como clnicos y en especial como obstetras es tratar de identificar precozmente a las pacientes que podran desarrollar un CIR, y posteriormente realizar el seguimiento necesario para mitigar los malos resultados perinatales de estos fetos. 1. Identificacin de los pacientes de riesgo: aunque los factores no estn bien definidos y son muy amplios, una buena anamnesis sigue siendo un arma fundamental para identificar a estas pacientes: a. Bajo peso altura maternos b. Escasa ganancia ponderal c. Historia anterior de CIR d. Factores medio ambientales: malnutricin , alcohol, tabaco, infecciones e. Enfermedades maternas, sobre todo vasculares y renales. f. Complicaciones del embarazo tales como los trastornos hipertensivos. 2. Doppler poblacional: aunque los estudios hasta ahora realizados no han conseguido el nivel ptimo de evidencia parece clara la tendencia a que es una buena prueba de cribaje, y as lo defienden numerosos autores. El estudio doppler de la arteria uterina en la semana 22-24 de gestacin permite predecir el mal resultado perinatal secundario a CIR y preeclamsia con una sensibilidad del 80% cuando se trata de casos severos ( esto es que se requiera finalizar el embarazo antes de la semana 32 ) llegando su sensibilidad al 15% si considera-
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mos el CIR en general. Aunque existe controversia sobre el impacto de la realizacin del doppler poblacional, por lo menos nos permitir dividir a las pacientes en alto o bajo riesgo, para poder hacer sobre las primeras una profilaxis secundaria aumentando los controles sobre ellas. El estudio de las arterias uterinas se basa en los cambios fisiolgicos que se producen en la circulacin materna durante el perodo de placentacin: el grosor de la arteria espiral va aumentando a medida que se produce la invasin por el trofoblasto. En consecuencia se produce un aumento de la compliance y una disminucin de las resistencias a nivel de la circulacin uterina. Esto es lo que ocurre en condiciones fisiolgicas, pero cuando estamos ante una placentacin patolgica no se producen estos mecanismos de adaptacin vascular, teniendo entonces a nivel del espacio intervelloso un circuito de alta resistencia que dificulta la llegada de oxgeno y nutrientes al feto.
CAMBIOS FISIOLGICOS Los obstetras podemos valorar por medio de la ecografa doppler a nivel de las arterias uterinas este cambio en la resistencia. As se considera que un ndice de pulsatilidad medio ( entre las dos arterias uterinas ) mayor del percentil 95 para Edad Gestacional es patolgico y se relaciona con un aumento de los fetos con mal pronstico perinatal. ( Papageorgiou, Aris. april 2007)
Semana 6-12
Semana 16-18
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Existen actualmente una serie de marcadores bioqumicos maternos que pueden ayudarnos en el cribado de estas pacientes. As Nicolaides describe en el 2006 unas tasas de deteccin del 90% cuando relacionamos la resistencia de las arterias uterinas con la PP 13 ( protena placentaria ), y Crispi a su vez en 2007 encuentra tasas de deteccin del 89% utilizando el PIGF( factor de crecimiento placentario )
En definitiva, el estudio de las arterias uterinas de la poblacin gestante nos permitir la discriminacin entre pacientes de Alto riesgo de presentar un CIR o preeclamsia, de aquellas que tienen Bajo riesgo. Este cribaje ser ms sensible cuanto ms grave vaya a ser el cuadro, es decir aquellos que van a requerir finalizar la gestacin antes de la semana 32.
DIAGNSTICO El diagnstico clnico requiere una adecuada anamnesis y exploracin fsica. Cuando utilizamos la medida de la altura de fondo uterino de forma adecuada podemos alcanzar una tasa de deteccin del 60% de los casos de CIR. El diagnstico ecogrfico se basa en la estimacin del peso fetal. Para esto se requieren tres pasos indispensables: 1. Correcta datacin de la EG (Edad Gestacional), siendo el parmetro ms vlido el CRL (longitud crneo caudal) del embrin durante el primer trimestre. Nos permite datar correctamente la gestacin con una variabilidad de +/-4 das. En el segundo trimestre se toma como referencia el DBP y la LF. 2. La estimacin del peso a partir de la biometra fetal. Las frmulas que inclu-
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yen medidas ceflicas, abdominales y de longitud del fmur son las que dan una estimacin ms precisa en un 95% de los casos. 3. El clculo del percentil del peso en el que se encuentra el feto. A partir de la EG y del peso estimado se puede calcular el percentil de peso. Pesos estimados por debajo del percentil 10 tienen una sensibilidad cercana al 90%, aunque si considerramos el percentil 5 como punto de corte mejoraramos mucho la especificidad.
SEGUIMIENTO Tras el diagnstico por ecografa de un Feto Pequeo debemos diferenciar aquellos que realmente representan un CIR de aquellos fetos que son pequeos constitucionales. Aquellos fetos a los que se diagnostica precozmente de CIR, tipo I o simtricos deben inclurse en un protocolo de despistaje de infecciones, malformaciones y cromosomopatas (el 30 % de los CIR con malformacin congnita presenta una cromosomopata ). Estos representan el 5 % de los fetos pequeos. Cuando nos encontramos ante un CIR asimtrico nuestra herramienta ms valiosa ser el Doppler de la arteria umbilical. Si el doppler es NORMAL, estaremos ante un feto pequeo normal, que representan el 80% de todos ellos. Sin embargo cuando el doppler a nivel de la arteria umbilcal est alterado lo podemos diagnosticar de CIR tipo II, secundario a insuficiencia placentaria, representando el 15% de los fetos pequeos y el 80% de los CIR en particular. Se ha demostrado que la herramienta ms valida, que ha demostrado tener ms sensibilidad y efectividad para el seguimiento de estos fetos es el Doppler de los vasos fetales. Adems el uso del doppler en la arteria umbilical en gestantes de alto riesgo se asocia a una reduccin de la mortalidad perinatal de hasta un 30%. ( Neilson y Alfirevic, metanlisis de 11 estudios randomizados en poblacin de alto riesgo con 7000 casos. Cochrane 1997) El aumento de la resistencia a nivel de la microcirculacin placentaria se traduce en un aumento de la resistencia a nivel de la arteria umbilical. La anormalidad en los ndices de la onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical se correlaciona bien con la presencia de hipoxia. La presencia de flujo diastlico ausente o reverso son patrones que implican insuficiencia placentaria extrema, se relacionan con acidemia fetal y se asocian a mortalidad perinatal con odds ratio de 4 y 10 respectivamente.
18 MECANISMOS DE ADAPTACIN
Cuando se produce una situacin de hipoxia el feto pone en marcha sus mecanismos compensatorios enviando ms sangre a los territorios ms vulnerables, a expensas de una vasoconstriccin en el resto de los territorios. Este mecanismo de redistribucin se conoce con el nombre de brain-heart-adrenal sparing effect. Se produce vasodilatacin a nivel cerebral, coronario y adrenal, y vasoconstriccin a nivel renal ( oligoamnios ), territorio mesentrico pulmones y extremidades. La vasodilatacin cerebral puede medirse mediante doppler a nivel de la arteria cerebral media ( ACM ). La hipoxia cerebral tiene buena correlacin con la vasodilatacin cerebral. La alteracin de la OVF de la ACM es el parmetro ms sensible para predecir malos resultados obsttricos en el CIR. Se considera que hay redistribucin cuando la resistencia a nivel de la arteria umbilical es mayor que a nivel de la ACM. Esta relacin cerebro placentaria permite una observacin ms precoz de la adaptacin a la insuficiencia placentaria. Mari et al publica en 2007 como la cuantificacin del PSV (pico sistlico de velocidad) a nivel de la ACM predice mejor la mortalidad perinatal en caso de CIR.
FALLO DE MECANISMOS DE ADAPTACIN Hasta aqu tenemos funcionando los mecanismos de adaptacin del feto. Pero qu ocurre cuando fallan? En primer lugar veremos un flujo reverso a nivel de la arteria umbilical que significa la existencia de acidosis metablica fetal. Es un patrn preterminal, signo de fallo cardiaco que se asocia a insuficiencia tricuspdea e hiperecogenicidad intestinal. Adems veremos una alteracin de los flujos venosos. El Ductus Venoso es el vaso ms estudiado, y se relaciona con estados avanzados de compromiso fetal. En estados preterminales podemos llegar a observar tambin pulsaciones a nivel de la vena umbilical.
CONDUCTA OBSTTRICA ANTE EL CIR No est demostrado que el reposo hospitalario mejore el pronstico fetal, sin embargo parece una medida prudente recomendar reposo domiciliario a la paciente. La mejor medida teraputica es la finalizacin de la gestacin en el momento ms adecuado. La actuacin obsttrica vendr determinada por la confrontacin de los
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riesgos fetales si se mantiene dentro del tero materno en un ambiente de hipoxia, con los riesgos inherentes a la prematuridad a la que exponemos al feto si finalizamos el embarazo. No existe un protocolo rgido de actuacin y la decisin recaer tanto en los profesionales como en la voluntad de los padres. Los criterios que recomienda la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) son los siguientes: Maduracin Pulmonar con corticoides entre las semanas 24 y 34 de gestacin. CIR sin redistribucin hemodinmica en el que se excluyen causas infecciosas y cromosomopatas: control doppler cada 1-2 semanas de AU y ACM. CIR con signos de redistribucin: extraccin fetal si la EG es igual o superior a 34 semanas. CIR con signos de redistribucin entre las semana 32 y 34: dopler semanal. La aparicin de un patrn desacelerativo en el NST o si aparece flujo sistlico reverso o ausente a nivel de la AU y la alteracin de los flujos venosos son criterios de finalizar el embarazo. CIR entre la semana 28 y 32: tiene unos criterios similares de finalizacin de gestacin, teniendo en cuenta que hay que consensuar la decisin con el servicio de Pediatra , derivando a la gestante a un centro que disponga de UCI Neonatal. Si se decide conducta expectante se realizar NST y control doppler cada 3-4 dias. CIR por debajo de la semana 28: en este subgrupo cada caso debe ser valorado individualmente consensuando con neonatlogos, padres y obstetras la decisin. Slo la presencia de flujos venosos muy alterados o un patrn desacelerativo en el NST, parecen justificar la extraccin fetal. En los casos en que el deterioro hemodinmico sea muy acusado se puede consensuar con los padres una actitud expectante.
20 BIBLIOGRAFA
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RECIN NACIDO PEQUEO PARA LA EDAD GESTACIONAL. CLASIFICACIN Y MORBILIDAD PERINATAL

Santiago Lpez Mendoza
Pediatra. Neonatologa Hospital Universitario N S Candelaria. Tenerife
El crecimiento fetal depende del potencial gentico del individuo y es modulado por factores hormonales, ambientales y biolgicos (salud y nutricin maternas). Ni la GH ni las Hormonas tiroideas parecen jugar un papel significativo en el crecimiento fetal. La insulina, el lactgeno placentario, la IGF-I, IGF-II y la leptina participan en el crecimiento fetal, que no es objeto de este anlisis. Causas maternas, uterinas, placentarias o propiamente fetales pueden actuar restringiendo el crecimiento fetal.
RECIN NACIDO (RN) PEQUEO PARA LA EDAD GESTACIONAL Y RN CON RETRASO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO Recin nacido pequeo para la edad gestacional (RNPEG) y crecimiento intrauterino retardado (CIR) son dos trminos usados extensamente en la bibliografa, y no siempre correctamente, o por lo menos empleados de forma confusa. Para definir con precisin un RN como pequeo para la edad gestacional o un retraso del crecimiento intrauterino es imprescindible conocer la edad gestacional y a continuacin fijar el concepto de qu consideramos pequeo para la edad gestacional. La edad gestacional se puede calcular, como es sabido, en base a tres caracters-
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Recin Nacido Pequeo para la Edad Gestacional. Clasificacin y Morbilidad Perinatal
ticas: fecha de la ltima regla que en ocasiones no se conoce con exactitud por razones diversas, clculo ecogrfico fetal que permite un clculo estimado con un error de ms/menos una semana y finalmente mediante la valoracin neonatal atendiendo a la maduracin somtica y neurolgica con la aplicacin de los test de Usher, Ballard y Dubowitz. El trmino de RN pequeo para la edad gestacional proviene del trabajo de Lubchenco (1) realizado sobre 5635 RN con edades gestacionales comprendidas entre 24 y 42 semanas en Colorado USA en el ao 1963. Dise grficas percentiladas que permitan ser usadas como tablas Standard para la clasificacin de los RN en pequeos, de peso adecuado, o de peso elevado para la edad gestacional. Aunque tenan una limitacin: el nacimiento de un pretrmino no es un hecho fisiolgico, y por tanto su peso al nacimiento est condicionado por los acontecimientos que lo desencadenaron. La grfica de Lubchenco y otras similares son grficas antropomtricas neonatales que describen simplemente el resultado al final de la gestacin y no el crecimiento normal o patolgico a lo largo de la misma. Es un trmino esttico, obtenido de un corte transversal. Las grficas de crecimiento intrauterino, en cambio, representan una medida del crecimiento fetal, basadas en estimaciones de datos ecogrficos de crecimiento durante el embarazo. Es un concepto dinmico, de valoracin lineal del crecimiento. Las tablas de crecimiento intrauterino deben ser elaboradas a partir de los grupos de poblacin sobre los cuales van a aplicarse. Deber tenerse en cuenta criterios geogrficos, tnicos, de sexo y de multiparidad. Se discute si estas grficas deben ser locales, nacionales o internacionales. Incluir otros factores como el peso y la talla de la madre, el peso de nacimiento de la madre o el peso de nacimiento de los hermanos, puede ser deseable. Sin embargo, no tienen en cuenta del estado socioeconmico y nutricional (3). Las grficas de referencia disponibles actualmente, basadas en datos locales o nacionales, ajustadas para embarazo nico y por sexos son tiles y an as estarn influidas por caractersticas locales. En Espaa se han elaborado grficas de crecimiento intrauterino en neonatos hijos de padres caucsicos espaoles de edades gestacionales comprendidas entre las 26 y 42 semanas de edad gestacional. (2) Estas grficas son un instrumento til para detectar RN con un riego alto de morbimortalidad neonatal y postneonatal, y de alteracin del crecimiento postneonatal. El concepto de retraso del crecimiento intrauterino es dinmico y abarca a todo proceso capaz de restringir el crecimiento del feto en su etapa intrauterina. La desviacin o cada de percentil detectada ecogrficamente en el transcurso de la vida fetal de-
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fine ste trmino, independientemente de que su peso al nacer est o no por debajo del peso normal. Un RN o feto con retraso del crecimiento intrauterino es aquel en el que hay evidencia ecogrfica, en su etapa fetal, de que se ha restringido su crecimiento. Por consiguiente se refiere a aquellos RN que no han alcanzado su potencial gentico de peso y longitud. RN pequeo para la edad gestacional (RNPEG), es aquel que no ha podido llegar a un umbral antropomtrico especfico, de acuerdo a unos estndares poblacionales previamente establecidos, a una edad gestacional determinada. Define a un RN cuyas variables antropomtricas (generalmente el peso) es <p10. Incluye igualmente a neonatos que no han adquirido toda su potencialidad de crecimiento (causas maternas, uterinas, placentarias o fetales) como a aquellos que son pequeos pero por lo dems sanos.
CLASIFICACIN Los RNPEG se pueden clasificar atendiendo a diferentes criterios teniendo en cuenta si existe o no insuficiencia placentaria y si hay anomalas morfolgicas fetales o no. El crecimiento intrauterino retardado que se debe a una insuficiencia placentaria se asocia a doppler patolgico de la arteria umbilical, alto riesgo de morbimortalidad por hipoxia crnica y supone el 15% de los fetos CIR. Los RNPEG normales y los RNPEG anormales manifestarn las siguientes diferencias: Los RNPEG se pueden clasificar tambin en armnicos y disarmnicos en funcin de su PC, longitud y peso (4).
RNPEG NORMALES doppler en la arteria umbilical normal fetos pequeos por causas genticas o raciales no tienen mayor riesgo de complicaciones perinatales representan el 80% de los r.n pequeos para la edad gestacional RNPEG ANORMALES presencia de anomalas ecogrficas conforman un grupo de mal pronstico son fetos pequeos asociados a cromosomopatas, sndromes malformativos, infecciones, etc. requieren una manejo individualizado suponen un 5%
En funcin de la etiologa los podemos agrupar, asimismo, en intrnsecos y ex-
24 trnsecos:
RNPEG ARMNICOS peso, longitud y PC son inferiores a p10
RNPEG DISARMNICOS disminucin del peso y talla, pero PC conservado problema subagudo del tercer trimestre de la gestacin que restringe el creci miento. (verdadero CIR) cuando existe insuficiencia uteroplacen taria se afecta el estudio doppler origen extrnseco: patologa materna o insuficiencia uteroplacentaria corresponde a un 75% de los CIR n de clulas ms conservado y se afecta fundamentalmente el tejido adiposo (desnutricin)
es un problema crnico del embarazo puede ser debido a un problema intrnseco (gentico o cromosmico), o extrnseco por afectacin del feto (infecciones, teratgenos, malformaciones) La noxa ha actuado desde el periodo embrionario o en las primeras semanas de desarrollo fetal est disminuido el n de clulas de los tejidos
MORBILIDAD NEONATAL
INTRNSECOS embarazos mltiples agentes infecciosos: TORCH anomalas cromosmicas: 21, 13, 18, X0 delecciones cromosmicas e imbalances EXTRNSECOS enfermedad sistmica materna aporte inadecuado de nutrientes durante la gestacin alcohol, otras drogas y tabaco enfermedades maternas con hipoxemia sistmica: enfermedad de clulas falciformes, cardiopata, asma severa, hipertensin y proteinuria, colagenosis diabetes mellitus materna anomalas vasculares placentarias altitud
aberraciones cromosmicas y defectos genticos simples diversos sndromes que causan malformaciones congnitas mltiples
Es conocido el elevado riesgo de infeccin que tienen los pretrmino debido a la inmadurez de su sistema inmunitario y a la prolongada estancia en el Hospital. Se ha comprobado que los RN pretrmino con retraso del crecimiento intrauterino tienen un riesgo ms alto, incluso despus de ajustar la estancia en el Hospital y que el riesgo es 20 veces mayor en el caso de la enterocolitis necrotizante (5). Los RN pretrmino de peso inferior a 1500 grs. presentan mayor porcentaje de retinopata. Los pretrminos con retraso del crecimiento intrauterino se ven afectados
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ms frecuentemente con retinopata y esta es de mayor gravedad (6). Con respecto a hemorragia intraventricular y leucomalacia periventricular no se han visto diferencias entre los RNPEG y aquellos RN de la misma edad gestacional pero con peso adecuado (7). Los problemas neonatales del retraso del crecimiento intrauterino son consecuencia de la hipoxia perinatal y adaptativos. Estos problemas adaptativos incluyen distress respiratorio debido a sndrome de aspiracin meconial, hipertensin pulmonar o hemorragia pulmonar, anomalas de la regulacin de la glucosa, distermias y policitemia (8). La restriccin el crecimiento intrauterino afecta el desarrollo del hipocampo. Estudios de morfometra detectaron diferencias de volumen de la sustancia gris entre RNPEG y RN de igual edad gestacional pero peso adecuado (9).
MORTALIDAD La mortalidad neonatal en los RNPEG se eleva ostensiblemente a ms del doble que los neonatos con igual edad gestacional pero peso adecuado (7).
EFECTOS A LARGO PLAZO Los estudios a largo plazo han demostrado una relacin inversa entre el peso de nacimiento y varias enfermedades de comienzo en la edad adulta: hipertensin arterial, disminucin de la tolerancia a la glucosa, isquemia cardiaca, TG elevados, baja concentracin de HDL y diabetes no insulinodependiente (10).
LA PLASTICIDAD Y EL DESARROLLO En determinadas enfermedades se reconoce un periodo de latencia entre el desencadenante ambiental y el comienzo de enfermedad posterior. Tanto el genoma como el epigenoma determinan el fenotipo maduro y el riesgo consiguiente de enfermedades. La plasticidad es la capacidad de un organismo para desarrollarse de diversos modos dependiendo del ambiente. La plasticidad depende de la modulacin de la expresin gnica y esta parece estar mediada por procesos epigenticos (11).
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BIBLIOGRAFA
1. Lula O. Lubchenco. Intrauterine growth as estimated from liveborn birth-weight
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DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

gueda Caballero Figueroa
Endocrinloga Hospital Universitario de Canarias
La diabetes gestacional (DG) se define como la alteracin del metabolismo hidrocarbonado, de severidad variable, y que se inicia o diagnostica durante la gestacin. Desde un punto de vista fisiopatolgico, durante el embarazo se produce un incremento en las demandas de insulina debido a la produccin de hormonas diabetgenas propias de la gestacin. La DG presenta una prevalencia variable que depende de la poblacin estudiada aunque en los pases occidentales se estima entre 2-5%. Existen factores de riesgo asociados a su aparicin como son la edad, la historia familiar de diabetes y la presencia de obesidad. En relacin al diagnstico, en la actualidad, el test de cribaje (test de O`Sullivan) se realiza de forma universal a toda la poblacin gestante entre la 24-28 semana de gestacin seguido de una sobrecarga oral de glucosa (100 gr) en aquellos casos en que sea positivo. Se considera que debe iniciarse el cribaje de DG ya desde el 1 trimestre en aquellas pacientes con factores de riesgo conocidos. La importancia de la DG viene determinada por sus repercusiones en la morbimortalidad materno-fetal a corto y a largo plazo. As, se ha descrito un mayor riesgo de preeclampsia, hidramnios, parto por cesrea y mayor riesgo fetal de macrosoma, trauma obsttrico, disnea y alteraciones bioqumicas transitorias (hipoglucemia, hipocalcemia). Tambin se ha asociado a un mayor riesgo materno de aparicin de diabetes a medio-largo plazo y de obesidad y diabetes en sus hijos. Dado que las repercusiones materno-perinatales se han asociado a la presencia de
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Diabetes Mellitus Gestacional
un ambiente metablico intrauterino adverso es importante un control metablico materno adecuado durante la gestacin para as prevenirlas. La hiperglucemia materna parece ser el mayor responsable de estas complicaciones reducindose al mnimo su aparicin en situacin de euglucemia. La piedra angular del tratamiento es la realizacin de una dieta isocalrica que permita una ganancia ponderal adecuada en la gestante y con cierta restriccin calrica en pacientes con obesidad. La prescripcin de la dieta debe ser personalizada y culturalmente adecuada siendo de utilidad el uso de herramientas tales como el manejo de las raciones de hidratos de carbono y los registros alimentarios. Por diversos mecanismos, la prctica de ejercicio disminuye los niveles de glucosa en sangre tanto en ayunas como de forma postprandial al disminuir la resistencia a la insulina, mejorando la sensibilidad a la misma. Es por ello que se recomienda en la diabetes gestacional como parte del tratamiento siempre que no exista una contraindicacin por otro motivo en la gestacin. Una herramienta adicional muy til para alcanzar adecuadamente los objetivos de control glucmico es la automonitorizacin diaria de la glucemia capilar que permite evaluar el grado de control metablico y la necesidad de aadir insulina al tratamiento, que sera el siguiente escaln teraputico. Generalmente, y dado que la resistencia a la insulina propia de la gestacin aumenta segn avanza la misma, sern necesarios ajustes al alza de la dosis de insulina a lo largo de la misma. Es importante realizar un seguimiento tras el parto a las pacientes afectas de DG dado que presentan un riesgo incrementado de desarrollo de diabetes a medio-largo plazo. Adems de los controles mdicos necesarios debe recomendarse evitar la obesidad y el sedentarismo que incrementarn este riesgo que ya presentan. En nuestro medio, aunque no existen estudios de prevalencia, se han identificado factores relacionados con su desarrollo. As en nuestra casustica un 36% de las pacientes presentaban obesidad, requiriendo tratamiento insulnico en ms de un 60%. A su vez la necesidad de tratamiento insulnico se correlacion con factores como: antecedentes familiares de diabetes, obesidad, diagnstico antes del 3 trimestre, glucemia plasmtica basal y el resultado del test de O`Sullivan. El control glucmico (HbA1c) durante la gestacin no se relacion tan claramente con el peso del recin nacido, sin embargo, se observ una clara asociacin entre el sobrepeso u obesidad maternas y la incidencia de macrosoma. En el seguimiento post-parto, a corto plazo (1 ao), se ha objetivado una alta proporcin de pacientes con alteraciones del metabolismo hidrocarbonado (55%) siendo factores predictivos el peso materno, el resultado del test de OSullivan y HbA1c.
RECIN NACIDO GRANDE PARA LA EDAD GESTACIONAL; MORBILIDAD PERINATAL Y SEGUIMIENTO POSTNATAL
Sabina Romero Ramrez
Pediatra. Neonatologa Hospital Universitario N S Candelaria. Tenerife
INTRODUCCIN En la ltima dcada hemos asistido a un incremento de los nacimientos de nios macrosmicos. En la actualidad la prevalencia de macrosoma fetal se estima en torno a 0,5 a 15 % de los recin nacidos, dependiendo de la definicin que se use (10,5% de > 4000 gramos1 y 1,5% de > 4500 gramos % 1, 2). Una de las posibles causas de este aumento son las cifras crecientes de obesidad en la poblacin general. En el Estudio enKid (1998-2000) se estim la incidencia de obesidad y de sobrepeso en la poblacin espaola hasta los 24 aos en 13,9 % y 12,4 % respectivamente 3. El nacer con un peso elevado se ha relacionado con diversos factores que intervienen en el feto intratero como son la diabetes, hipertensin arterial, la obesidad materna y la excesiva ganancia de peso en el embarazo. A su vez se ha encontrado asociacin entre estos factores y la obesidad en la adolescencia o en la edad adulta. Esto ha llevado a intentar relacionar el peso al nacimiento con el riesgo posterior de obesidad y sndrome metablico. Esta asociacin ya es conocida en los nios de peso pequeo para edad gestacional, y en la actualidad existe un inters creciente en demostrar, si nacer con elevado peso supone un factor de riesgo de obesidad, resistencia a la insulina y sndrome metablico en la infancia, adolescencia y edad adulta.
30 DEFINICIN
Recin Nacido Grande para la Edad Gestacional
No hay consenso sobre la definicin de macrosoma 4. Segn el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos (ACOG) el recin nacido macrosmico es aquel con peso mayor de 4000 o de 4.500 gramos 5, independientemente de su edad gestacional. Pero otros autores los definen como > 3.500 o en funcin de su peso para edad gestacional, de modo que decimos que el recin nacido es grande para su edad gestacional cuando ste supera el percentil 90 de las grficas de peso 6.
ETIOLOGA Existen varios factores de riesgo relacionados con macrosoma fetal (Ver tabla 1) Factores de riesgo de macrosoma Obesidad materna Multiparidad Hijo previo macrosmico Sexo varn Peso materno y/o paterno al nacimiento Diabetes mellitus y diabetes gestacional Parto postrmino Peso/Talla/IMC materno antes del embarazo Edad materna avanzada o < 17 aos Etnia Excesiva ganancia ponderal durante el embarazo HTA gestacional Aumento de intervalo entre las gestaciones Raza blanca Estado civil casado Sndromes de macrocrecimiento: Ej Sndrome Wiedemann-Beckwith Otros: Hidrops fetal, cardiopata congnitas como la TGA En la etiopatogenia de la macrosoma fetal se cree que intervienen varios factores, unos genticos y otros relacionados con factores maternos que probablemente generan cambios en la fisiologa fetal y que determinan un aumento del crecimiento del feto. En estudios realizados en madres de hijos macrosmicos, se ha visto que es ms frecuente el sobrepeso previo al embarazo, la elevada ganancia ponderal durante la gestacin y el diagnstico de diabetes gestacional, que en madres de nios con peso adecuado al nacimiento 7.
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I) OBESIDAD MATERNA: En diversos estudios se ha relacionado el ndice de masa corporal (IMC) materno como factor de riesgo independiente de macrosoma fetal 7,8,9, de modo que hay autores que incluso lo proponen como un determinante ms potente que la propia diabetes gestacional. Esta asociacin entre la obesidad materna y el elevado peso al nacimiento podra explicar el incremento de la incidencia de recin nacidos macrosmicos en las ltimas dcadas, paralelamente al aumento de la incidencia de obesidad. Tambin diversos parmetros sanguneos relacionados con el sobrepeso o sndrome metablico (niveles altos de insulina, glucosa y colesterol no HDL, y bajos niveles de HDL) se han reconocido como factores de riesgo independientes de macrosoma 7. Los mecanismos biolgicos que causan la relacin entre el sobrepeso materno y el elevado peso del recin nacido incluyen complejas interacciones entre factores hormonales, placentarios y metablicos y pueden actuar en distintos estadios del embarazo. Probablemente estos mecanismos estn relacionados con la disminucin de la sensibilidad a la insulina provocada por la obesidad, que genera secundariamente un hiperinsulinismo perifrico. La insulina en el feto acta como hormona proanabolizante generando crecimiento fetal y potenciando el acmulo de glucgeno en los tejidos, responsable del crecimiento fetal acelerado. II) EXCESIVA GANANCIA PONDERAL DURANTE EL EMBARAZO: Otro factor de riesgo relacionado con la macrosoma es la excesiva ganancia ponderal durante el embarazo. En mujeres no diabticas obesas con excesiva ganancia de peso durante la gestacin se vio un incremento significativo de hijos con peso > 4000 gramos 10. El exceso de incremento de peso durante la gestacin se ha relacionado tambin con obesidad en la descendencia, vindose en un estudio realizado en nios de 6-12 aos, que el riesgo de sobrepeso aument significativamente en aquellos hijos de madres que ganaron ms de 16 Kg en el embarazo frente aquellas que ganaron menos de 9 (OR 1,27) 11. En otro estudio de ms de 1000 pares de madres e hijos, se encontr que los hijos de madres con excesiva ganancia ponderal durante el embarazo, tenan un riesgo aumentado de sobrepeso en la infancia (OR 1,3), independientemente de factores sociodemogrficos, duracin de la lactancia materna, tolerancia materna a la glucosa, crecimiento fetal e infantil, y del IMC de ambos padres, aunque este ltimo punto incrementaba an ms el riesgo (OR 1,66) 12. III) DIABETES: La diabetes es un factor claramente relacionado con el peso al nacimiento. Aunque gracias al mejor diagnstico y control de la diabetes gestacional, se ha conseguido disminuir la morbilidad neonatal, no se ha conseguido normalizar totalmente
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las tasas de macrosoma en esta poblacin. Se ha encontrado relacin sobre todo con altos niveles de glucosa en el tercer trimestre, siendo menos importantes los niveles de glucemia en las etapas precoces del embarazo como predictor de macrosoma 9. La intolerancia a la glucosa en el embarazo, incluida la diabetes gestacional se ha identificado como factor condicionante de crecimiento fetal acelerado, independiente del ndice de masa corporal materno. Esto se ha relacionado con el hiperinsulinismo que se produce en el feto, secundario a las cifras de glucemia altas durante el embarazo. Varios estudios han demostrado que niveles ms altos de insulina en la madre durante la gestacin, son un factor de riesgo de elevado peso al nacimiento, independiente de otros factores como el ndice de masa corporal, ganancia de peso en el embarazo y diabetes gestacional 7,13. IV) HIJO PREVIO MACROSMICO: En un estudio realizado en EEUU identificaron como factores de riesgo ms fuertemente relacionados con macrosoma, el tener antecedente de un hijo previo macrosmico y la diabetes 1. Las madres que han tenido hijos macrosmicos tienen ms probabilidad de tener otro hijo con peso elevado. Esta relacin entre hermanos probablemente refleja influencias epigenticas. V) GENTICA: La secrecin de insulina es una pieza fundamental en el crecimiento fetal, actuando principalmente en el tercer trimestre, momento en el cual el feto crece rpidamente. Es lgico pensar que tambin se haya relacionado la macrosoma con mutaciones en los genes involucrados en la secrecin de insulina, y responsables de las hipoglucemias hiperinsulinmicas. Uno de estos genes es el HNF4A, que codifica el factor 4 nuclear del hepatocito y que es una pieza clave en la secrecin insulnica. Este gen se ha visto alterado en la diabetes MODY tipo 1 y la diabetes mellitus tipo 2. Se han identificado diferencias significativas en el peso al nacimiento y la tasa de macrosoma en familias con mutacin heterocigota en el gen HNF4A. Un 56 % de los pacientes afectos de esta mutacin presentaron peso al nacimiento > 4000 g, y un 15 % nacieron con > 5000 gramos (frente a 13% de > 4000 g y 7 % de > 5000 g en los controles sin mutacin). Los recin nacidos de las familias afectas pesaron 790 gramos ms que los de las familias sanas (p < 0,001) 14. Un 46 % de los nios con esta mutacin tenan el antecedente de padre afecto de macrosoma lo que sugiere el factor gentico como causante de macrosoma. La mutacin heterocigota del HNF4A tambin se ha propuesto como causa de hipoglucemias neonatales en macrosmicos, en relacin con hiperinsulinismo intratero y en el periodo neonatal precoz 15.
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COMPLICACIONES Uno de los principales problemas para los gineclogos es predecir la macrosoma fetal antes del parto. Diversos parmetros clnicos y ecogrficos se han utilizado como screening de la macrosoma, pero ninguno de ellos se ha demostrado an infalible para la deteccin de la misma. El conocer si el feto es macrosmico o no antes del parto tiene importancia para anticiparnos a las complicaciones que pueden tener estos nios, ya que se ha relacionado mayor nmero de las mismas y mayor mortalidad cuanto mayor es el peso del recin nacido (sobre todo > 5000 g). Los embarazos de hijos macrosmicos se relacionan con un incremento del riesgo de complicaciones para la madre y para el recin nacido. En un estudio en EEUU propusieron como punto de corte el peso > 4000 gramos para identificar el incremento de riesgo en el parto ya que por encima de este peso se duplicaba el riesgo de presentar lesiones traumticas del parto. El peso > de 4500 gramos aument la morbilidad neonatal (membrana hialina, sndrome de aspiracin meconial, asfixia perinatal) y se decidi como mejor indicador de riesgo de mortalidad infantil el peso > 5000 gramos ya que la probabilidad de muerte en este grupo fue 2,69 veces mayor que en los normosmicos 1. I) PARTO POR CESREA: Una de las grandes controversias acerca de los macrosmicos es la va de eleccin del parto. La preocupacin de todo gineclogo en un parto de feto macrosmico es la distocia de hombros y el riesgo que supone para el nio y la madre. El parto por cesrea disminuye el riesgo de distocia de hombros pero incrementa otros riesgos asociados a la intervencin, como son hemorragias, infecciones e ingresos neonatales 16,2. La macrosoma aumenta el riesgo de cesreas, estimndose en California que un 30,8% nacen por esta va, siendo la mitad de ellas electivas 2, y que ests cifras pueden elevarse hasta ms del 50 % si se trata de un recin nacido de ms de 5000 gramos 1. Tampoco se justifica la induccin del parto previa ante la sospecha de macrosoma fetal en mujeres no diabticas, ya que no se ha demostrado diferencias de morbilidad neonatal frente al parto espontneo 17. Actualmente las recomendaciones del Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos son dejar evolucionar el parto, sin induccin y permitir la va vaginal, valorando la cesrea electiva en > 5000 g o > 4500 de hijos de madre diabtica 5. II) TRAUMA OBSTTRICO: El trauma obsttrico se produce secundariamente al gran tamao del recin nacido y dificultades para el descenso a travs del canal del parto.
34 IIA) MATERNOS:
En un estudio realizado a 330 macrosmicos, en los que se permiti el 69% de los partos va vaginal, el trauma perineal ocurri en un 26 % de los casos, con menor incidencia de hemorragias postparto (4% de los vaginales y 32 % de las cesreas) y de infecciones. IIAa)INFECCIONES: Como endometritis, aminionitis. Se ha visto que son ms frecuentes en los que nacieron mediante cesrea despus de labor de parto. IIAb)DESPROPORCIN PLVICO-CEFLICA: Consiste en la imposibilidad del paso del feto a travs de canal seo del parto. En EEUU en > 4500 g la incidencia de desproporcin es de 19,3% 1. IIAc) TRAUMA PERINEAL: Desgarros perineales que pueden afectar desde la piel hasta el esfnter anal y la mucosa rectal. IIAd) LACERACIONES: Del cuello uterino, vagina o vulva. IIAe) HEMORRAGIAS IIB) RECIN NACIDO: IIBa)DISTOCIA DE HOMBROS: La distocia de hombros es una de las complicaciones obsttricas ms graves y la ms seria de las relacionadas con la macrosoma fetal. Se produce cuando tras la salida de la cabeza fetal, se detiene la progresin del parto, no producindose el descenso de los hombros con las maniobras habituales. Su incidencia aproximada es del 18,5%, siendo mayor cuanto mayor es el peso al nacimiento (8-10% 4000 g, 20-30 % 4500 g) y ocurre principalmente en el parto vaginal 2. Tambin se ha visto que en hijos de madre diabtica se duplica el riesgo de distocia de hombros frente a las madres no diabticas. Provoca importante morbilidad materno-fetal, pero sobre todo en el recin nacido, por traumatismo mecnico o secundario a la hipoxia fetal. IIBb)FRACTURA DE CLAVCULA: Es bastante frecuente y puede pasar desapercibida. Se manifiesta como tumefaccin y crepitacin en la regin de la clavcula, puede producir irritabilidad en el nio y disminucin de la movilidad del miembro superior afecto, adems de asimetra en el reflejo de Moro. IIBc)PARLISIS BRAQUIAL: La incidencia de parlisis braquial en recin nacidos entre 4000-4500 gramos se estima en torno al 1,8 y al 2,6 en los > 4500 gramos. Un elevado peso al nacimiento (4001-4500 g) supone 2,5 veces ms riesgo de parlisis braquial que los nacidos con peso adecuado, aumentando este riesgo a 10 veces (OR 21) si pesan > 4500 gramos. Las cesreas se asociaron con un efecto protector significativo (OR 0.5) comparados con partos instrumentales 18.
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Las lesiones de plexo braquial ocurren con ms frecuencia en los pacientes con distocia de hombro (p < 0,001) siendo mayor el riesgo en los nios > 5000 g y en mujeres con talla baja (< 155 cm) 19. La ms frecuente es la de Duchenne-Erb que afecta a las races cervicales V y VI y que se manifiesta con el brazo afecto cado en aduccin y rotacin interna del hombro, codo extendido, pronacin del antebrazo y flexin de la mueca, con ausencia de sndrome de Moro en ese brazo y reflejo de prensin conservado. La de Klumpke o tambin denominada inferior afecta a las races VII y VIII es ms rara y se manifiesta por brazo aleteante y mano aleteante, en garra y ausencia de prensin manual. Tambin puede afectarse el plexo completo o producirse tambin el sndrome de Claude-Bernard Horner con enoftalmos, miosis y ptosis palpebral. Se considera que la parlisis braquial obsttrica tiene buen pronstico, recuperndose en hasta el 90 % de los casos, pero en los estudios ms serios con buenos criterios inclusin se comprobaron secuelas funcionales hasta en el 20-30% de los nios. Las lesiones bajas y el Sndrome de C-B-Horner tienen peor pronstico. Se suelen asociar a fracturas como de clavcula o humerales, tambin con tortcolis y otras como parlisis de frnico con la consecuente parlisis diafragmtica 20. IIBd) CEFALOHEMATOMA: coleccin sangunea subperistica circunscrita a la superficie de un hueso. Otros: hematoma difuso del cuero cabelludo, caput succedaneum. IIBe) OTRAS FRACTURAS: de la cintura escapular, difisis humeral, huesos del crneo III) PATOLOGA NEONATAL: HIPOGLUCEMIA: La hipoglucemia puede ocurrir hasta en un 16% de los neonatos a trmino grandes para la edad gestacional de madre no diabtica y hasta un 50% de los hijos de madres diabtica con fetopata diabtica. Se cree que es secundaria al hiperinsulinismo persistente como es el caso de hijos de madre diabtica, con intolerancia a los hidratos de carbono, obesas, y a sndromes como el Wiedemann Beckwith. La hipoglucemia suele ocurrir en las primeras horas de vida, debido al cese del aporte transplacentario de glucosa materna. HIPOCALCEMIA: Etiologa no conocida, se cree debida a un hipoparatiroidismo transitorio neonatal por inmadurez. En ocasiones se asocia a hipomagnesemia. SINDROME DE DISTRS RESPIRATORIO NEONATAL O TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RN: Tambin se cree debido al hiperinsulinismo que produce un retraso de maduracin de distintos rganos como los pulmones, parati-
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roides e hgado, desencadenando riesgo de membrana hialina e hiperbilirrubinemia. SINDROME DE ASPIRACIN MECONIAL: Secundario a hipoxia y acidosis intratero. MALFORMACIONES: Se asocia la macrosoma a mayor frecuencia de malformaciones mayores como cardiopatas, anomalas intestinales, renales, del SNC, el Sndrome de Wiedemann-Beckwith POLIGLOBULIA: por estimulacin de la eritropoyetina (EPO). Produce riesgo secundario de trombosis venosa. ASFIXIA PERINATAL: por prolongacin del parto y problemas asociados puede producirse una hipoxia fetal que puede desencadenar posteriormente enfermedad hipxico-isqumica. MORTALIDAD: La mortalidad neonatal tiene una distribucin en U, incrementndose con los pesos extremos, bajos y altos al nacimiento. Se ha visto que sobre todo los recin nacidos > 5000 g tienen un incremento de la mortalidad no slo neonatal precoz sino tambin tarda, y postneonatal 21, siendo la asfixia al nacimiento la principal causa de muerte neonatal. En el periodo postneonatal la mayora de las muertes son causadas por el sndrome de muerte sbita, sobre todo en los > 5000 gramos que presentan el doble de probabilidades de morir de muerte sbita que los normosmicos. Aunque esta relacin de macrosoma y riesgo de muerte sbita no se ha encontrado en otros estudios, en los que incluso le confieren un efecto protector 22. IV) COMPLICACIONES A LARGO PLAZO: Varios estudios de evidencia en humanos y animales indican que enfermedades crnicas en la edad adulta pueden tener su origen en la vida fetal 23. Esto es lo que se denomina programacin fetal, y consiste en que determinados problemas que suceden durante la gestacin pueden desencadenar en el feto respuestas neuroendocrinas que provocan un cambio en su fisiologa y estos cambios van a permanecer tras el nacimiento hasta la vida adulta. Diversas enfermedades se han relacionado con esta programacin fetal como son la obesidad, la hipertensin, la diabetes, enfermedades cardiovasculares, el sndrome metablico y el cncer. IVa) CRECIMIENTO POSTNATAL: Con respecto al crecimiento de estos nios es importante reconocer que el catch up de los nios pequeos y grandes para la edad gestacional es diferente al de los de peso adecuado. Diversos estudios han confirmado que el crecimiento de los nios pequeos para la edad gestacional es muy acelerado en los primeros 6 meses de vida,
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intentando igualarse a los nios de peso adecuado, calculndose que alcanzan el percentil 10-25 al 6 mes, pero a largo plazo siguen siendo ms pequeos, flacos y con menor permetro craneal. En cambio en los nios de peso elevado, su crecimiento relativo es ms lento en los primeros 6 meses de vida, pero a pesar de ello, a largo plazo (4-7 aos) siguen siendo ms altos (3-4 cm ms) y con ms peso (2-3 Kg ms) que los nios que nacieron con peso adecuado 25. IVb) OBESIDAD: La macrosoma no slo se ha asociado con mayor morbilidad en la madre y en el recin nacido sino tambin con mayor peso y acumulacin de grasa en la infancia y mayor porcentaje de obesidad en adultos 26. Diversos estudios han relacionado el peso al nacimiento con el IMC en la infancia y en la edad adulta temprana. La mayora encuentran relacin entre alto peso al nacimiento e IMC mayores 26-32. El peso elevado al nacimiento se asoci a mayor riesgo de sobrepeso en nios de 9 y 14 aos de edad, estimndose en un 30 % de incremento de la prevalencia de sobrepeso por cada aumento de 1 Kg de peso al nacimiento (OR 1,3, IC 95%) 33. Al analizar por separado a los hijos de madre con diabetes gestacional se encontr que stos tenan mayor riesgo de sobrepeso en la adolescencia (OR 1,4), pero este riesgo desapareca cuando se ajustaba con el peso al nacimiento y el ndice de masa corporal materna. Esto sugiere que quizs la diabetes gestacional incrementa la obesidad si esta produce efecto intratero y se ve reflejado en el aumento de peso del recin nacido. En otro estudio de adiposidad en recin nacidos de peso elevado para edad gestacional hijos de madre diabtica, si observaron que estos tenan mayor peso, talla, permetro craneal, IMC y medidas de pliegues que los recin nacidos de peso adecuado y/o hijos de madres no diabticas a los 4 y 7 aos. La incidencia de sobrepeso (IMC > P90) a los 7 aos en este grupo fue del 38%, frente a un 6 % de los controles. Tambin vieron que la adiposidad materna previa al embarazo, complicada con diabetes gestacional, no slo conduca a macrosoma sino a adiposidad al ao de vida, independientemente del peso al nacimiento 34. IVc) DIABETES TIPO 2: Tanto el bajo como el elevado peso al nacimiento se han relacionado con la diabetes tipo 2 en la edad adulta. En el estudio de Helsinki encontraron que la incidencia de diabetes tipo 2 era mayor en los nios pequeos para la edad gestacional y en aquellos que tenan bajo peso al ao de vida, y que la incidencia disminua a medida que aumentaba el peso al nacimiento. A la vez, encontraron mayor incidencia de diabetes tipo 2 en adultos que haban nacido con peso elevado y que presentaban un alto ndice de masa corporal a los 12 aos de edad. Cuando analizaron los patrones de crecimiento de los nios que posteriormente desarrollaron diabetes, encontraron que
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en los que nacieron con peso > 3500 gramos, los que tenan riesgo de padecer diabetes en la edad adulta, eran los que tenan un crecimiento en longitud lento durante los 3 primeros meses de vida, independientemente del peso. Estos nios a los 2 aos comenzaban con un crecimiento acelerado de peso, talla e IMC, superior al resto de los nios y tardamente desarrollaban diabetes mellitus tipo 2 35. IVd) HTA: La mayora de los estudios relacionan la HTA con el bajo peso al nacimiento. Se ha encontrado una asociacin positiva inversa entre peso al nacimiento y aumento de la TA sistlica (por cada Kg de descenso en el peso aumenta 2 mmHg la TAS) 36. En cambio en un estudio realizado en poblacin peditrica a los 7 aos de edad se observ una asociacin directa con el incremento de peso al nacimiento. Observaron que por cada kg de peso de ms en el nacimiento aumenta un 6% el riesgo de tener HTA sistlica y 11% de HTA diastlica (OR 1,06 y 1,11, IC 95%) a los 7 aos de edad 37. IVe) SNDROME METABLICO: Se ha visto que la obesidad infantil, asociada a peso elevado al nacimiento en hijos de madres afectas de diabetes gestacional, se relaciona con mayor riesgo de resistencia a la insulina. Igualmente se ha encontrado que en nios grandes para la edad gestacional, que intratero fueron expuestos a diabetes u obesidad materna, tienen un riesgo incrementado de sndrome metablico 38,39. La prevalencia del sndrome metablico en la infancia y adolescencia ha aumentado en la ltima dcada, paralelamente al incremento de la obesidad. En estudios en Indios Pimas y en jvenes americanos han relacionado a los recin nacidos grandes para la edad gestacional, tanto hijos de madre diabtica como hijos de madres sin diabetes, con el desarrollo posterior de sndrome metablico y diabetes tipo 2. En un estudio de casos y controles realizado en recin nacidos de peso elevado hijos de madre con diabetes gestacional se encontr que la obesidad infantil asociada a peso elevado al nacimiento y antecedente de madre con diabetes gestacional, era un factor de riesgo para desarrollar resistencia a la insulina a los 9 y 11 aos (OR 4,3 y 10,4, IC 95%). Tambin observaron que la obesidad materna era un fuerte predictor de riesgo de sndrome metablico y de nios con peso elevado al nacimiento, lo que podra atribuirse al hiperinsulinismo, aunque tambin podran intervenir factores genticos o nutricionales. Los descendientes de madres diabticas que nacan con peso elevado tenan un riesgo significativo de desarrollar sndrome metablico, de modo que un 50 % de estos nios cumplieron criterios de riesgo de sndrome metablico ( 2 criterios: obesidad, HTA, dislipemia, intolerancia a la glucosa) y un 15% de sndrome metablico a los 11 aos ( 3 criterios), frente a un 4,8 % del resto de los grupos 38.
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IVf) CANCER Y MACROSOMIA: Tambin hay varios estudios que pretenden demostrar que el desarrollo del cncer puede tener su origen en el periodo fetal o perinatal. Al intentar asociar el peso al nacimiento con el riesgo de cncer se ha encontrado que existe una asociacin positiva lineal, de modo que por cada aumento de 1000 gramos de peso al nacimiento se incrementa un 7% el riesgo de padecer cncer 40. Los resultados ms claros al respecto son los realizados en cnceres de mama. En un estudio realizado en mujeres jvenes de Nueva York, encontraron que las mujeres que tenan un peso al nacimiento mayor o igual a 4500 gramos, tenan 3 veces ms riesgo de padecer cncer de mama que otras adultas jvenes (OR: 3,3, IC 95%) 41. Esta asociacin se ha encontrado tambin en otros estudios pero siempre relacionado con cncer de mama en mujeres jvenes no encontrndose esta asociacin en > 50 aos 42,43. Otro cncer muy estudiado es la Leucemia. El peso elevado al nacimiento (> 4000 g) tambin se asocia a un incremento significativo de riesgo de padecer en la infancia Leucemia Linfoblstica aguda (OR 1,26; IC 95%). Este riesgo se ha demostrado que incrementa en un 14% por cada 1000 gramos de aumento de peso al nacimiento44. Los mecanismos por los que esto se produce son desconocidos en su totalidad aunque se postula, que tanto influencias hormonales como la presencia de factores de crecimiento, como el IGF1, importantes en la produccin del crecimiento fetal, juegan su papel en la programacin intratero de la susceptibilidad al cncer.
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SDROMES DE HIPERCRECIMIENTO Y RIESGO TUMORAL

Jorge Gmez Sirvent
Pediatra. Oncologa Infantil Hospital Universitario N S Candelaria. Tenerife
El cncer constituye una entidad en la cual las reglas fundamentales del comportamiento celular se rompen por completo. El estudio del origen de este proceso ha supuesto uno de los principales retos en la mayora de los grupos de investigacin en los ltimos 40 aos. As y todo, las causas finales que desencadenan la aparicin de un proceso neoplsico permanecen en la mayora de los casos an sin respuesta. Diremos que la idea bsica comn se dirige a que existe una predisposicin gentica a padecer cncer a la que se aaden componentes ambientales y que en ocasiones ambas vas se superponen. La teora de que el cncer es una enfermedad claramente de origen gentico se basa en la evidencia de que las neoplasias son el resultado de mltiples mutaciones en la clula tumoral. As y todo, la proporcin de cnceres que tienen un claro componente hereditario es pequea. Hereditario en este caso puede implicar una alteracin gentica que pasa de padres a hijos o tratarse de una nueva mutacin ocurrida en el vulo o espermatozoide despus de la fertilizacin. De esta forma se puede tener una predisposicin hereditaria a padecer cncer con una historia familiar negativa, como es el caso del Sndrome de Down, o se puede tener con una historia familiar positiva como es el caso del retinoblastoma bilateral. Existe una relacin clara y largamente estudiada entre algunos sndromes de hipercrecimiento y la predisposicin al cncer, y en la mayora de estos cuadros se ha identificado la alteracin gentica que los determina. En la lista de estos procesos destacan dos que habitualmente se exponen como principales ejemplos a la hora insistir en su control y seguimiento, dado el riesgo significativamente elevado de des-
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Sndromes de Hipercrecimiento y Riesgo Tumoral
arrollar tumores abdominales: el Sndrome de Beckwith-Wiedemann (SBW) y la Hemihipertrofia. El SBW se caracteriza por un excesivo crecimiento intrauterino y postnatal, organomegalia, macroglosia y dismorfia en pabellones auriculares. La Hemihipertrofia se define como un crecimiento asimtrico, con hipercrecimiento de un lado del cuerpo con respecto al otro. Este puede estar limitado a un miembro, a la cara o incluir todo un lado y puede constituir un signo de SBW o aparecer de forma aislada. Para nios con hemihipertrofia el riesgo de padecer un tumor de Wilms renal es aproximadamente del 3 %. En algunos estudios, nios que presentaban ambas alteraciones tenan un riesgo muy elevado de padecer tumor de Wilms que se cifraba hasta en un 40 %. Se describen una decena de cuadros de sobrecrecimiento asociados a riesgo elevado de padecer cncer. Por otro lado, existen numerosos estudios de cohorte que relacionan una poblacin determinada y el tipo de procesos cancergenos aparecida en la misma, con mltiples variables personales y ambientales recogidas para el anlisis estadstico. La gran mayora de estos estudios coinciden en el peso elevado al nacimiento como variable que determina un riesgo relativo superior a padecer una neoplasia. La informacin contenida en el cdigo gentico y tomada de ambos progenitores es el punto de origen que determina el desarrollo embrionario, fetal y postnatal. Pero en todas las ocasiones la interpretacin final de esta informacin se modifica dependiendo de varios factores: otros determinantes genticos, medio ambiente materno y condicionantes ambientales externas. As por ejemplo el feto rara vez desarrolla completamente su potencial de crecimiento genticamente determinado a causa de la influencia materna. Factores como el flujo sanguneo del miometrio y la placenta o el volumen plasmtico materno durante el embarazo, que aumenta hasta en un 50 %, se encuentran directamente comprometidos con el peso al nacimiento. Algunos trabajos llegan a relacionar el aumento del volumen plasmtico materno con el aumento de clulas progenitoras en cordn umbilical que a su vez relacionan con un riesgo aumentado de padecer leucemia. El control endocrino del crecimiento in tero no puede ser comparado a los factores que influyen en el crecimiento postnatal. El crecimiento fetal implica una hiperplasia celular masiva coordinada con la maduracin y diferenciacin de rganos y tejidos mientras que el crecimiento postnatal implica ms hipertrofia que hiperplasia. Estos diferentes modelos de crecimiento requieren diferencias hormonales. As las principales hormonas que estimulan el crecimiento despus de nacer, la GH y la tiroxina, tienen poca influencia aparente en el crecimiento fetal humano. El feto cuenta con una inmensa glndula endocrina adicional, como es la placenta, que duplica muchos mecanismos de sntesis hormonal observados en el hipotlamo, la hipfisis y las gnadas y aunque las hormonas producidas pueden potenciar el crecimiento fetal ninguna de ellas parece esencial. En cambio, los factores de crecimiento peptdico como IGF-I (Insulin-like Growth Factor), IGF-II, EFG (Factor de Crecimiento Epidrmi-
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co) o PDGF (Factor de Crecimiento Derivado de las Plaquetas) se encuentran ntimamente asociados con la diferenciacin embriolgica temprana y el crecimiento fetal subsiguiente. Estos factores constituyen un grupo de mensajeros intracelulares que son liberados por muchos tipos celulares distintos. Por analoga al crecimiento asociado a estos factores, muchos tumores humanos expresan un aumento de los mismos. As el control autocrino y paracrino de la IGF-I se ha relacionado con cncer de mama, carcinoma de colon y hepatocelular, pulmn y pncreas. La sobreexposicin de IGFII mRNA tambin ha sido encontrada en cncer de mama y colon, leiomiosarcomas, feocromocitoma, hepatocarcinoma, tumor de Wilms, neuroblastoma y rabdomiosarcomas. Volviendo al condicionante gentico algunas familias afectas de Hemihipertrofia / SBW tienen un patrn aparente autosmico dominante 11p15, curiosamente la misma regin gentica que codifica la produccin de IGF-II. Observamos por tanto que existen evidencias que nos deben llevar a seleccionar pacientes con determinados patrones de crecimiento para realizar un seguimiento peridico en el screening de patologa tumoral
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BAJO PESO AL NACER Y PATOLOGA CARDIOMETABLICA

Con la publicacin en 1986 por Barker y colaboradores1, relacionando la mortalidad infantil con la patologa cardiovascular de los adultos supervivientes en determinadas zonas geogrficas del Reino Unido, se comienza a identificar los factores prenatales vinculados a la aparicin de esta patologa. El hallazgo por este grupo de una clara correlacin entre el bajo peso al nacer (y al ao de vida) y la mortalidad cardiovascular en el adulto, fue corroborado en posteriores estudios realizados sobre extensas cohortes en Holanda, Francia, Finlandia, Estados Unidos e India. El riesgo cardiovascular se multiplica por tres cuando se compara a los sujetos de mayor peso con los de menor peso al nacer, y esta correlacin muestra continuidad a lo largo de toda la escala de pesos en ambos sexos. Analizando la contribucin de cada uno de los factores de riesgo cardiovascular al aumento de mortalidad en adultos nacidos con bajo peso, se comprob una mayor incidencia de hipertensin arterial y un perfil mas aterognico a los 60 aos en los de menor peso al nacer2. En cuanto al metabolismo de la glucosa, el riesgo de Diabetes tipo 2 e intolerancia a los hidratos de carbono a los 60 aos en los sujetos de bajo peso al nacer es, respectivamente, 6 y 8 veces mayor que en los de mayor peso. Ya en 1993 el grupo de Barker seala que el sndrome de insulinorresistencia, o Sndrome Metablico (SM), es 10 veces ms frecuente en individuos de 50 aos con
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Bajo Peso al Nacer y Patologa Cardiometablica
bajo peso al nacer, constatndose por otros autores una frecuencia 6 veces mayor de SM en adultos jvenes nacidos con bajo peso. Los recin nacidos de bajo peso tienen menor masa magra que los de peso normal. A largo plazo, la proporcin de masa magra correlaciona con el peso de nacimiento, lo cual tiene una indudable repercusin metablica. Si se analiza la evolucin postnatal del peso, aquellos individuos que recuperan rpidamente el percentil normal de peso durante la infancia estn mas expuestos a patologa cardiometablica que los que permanecen delgados en lo primeros aos de vida, independientemente del ndice de masa corporal que alcancen de adultos3. As, el porcentaje de diabetes en adultos que presentaron el llamado rebote adiposo antes de los 4 aos de edad es de 8,6% frente a 1,8% en los que lo presentaron despus de los 8 aos. La prematuridad, independientemente del peso al nacer, se asocia con cifras de tensin arterial ms elevadas, aunque la sensibilidad a la insulina es mayor en los prematuros que en los nacidos a trmino de igual peso. La experimentacin animal ha aportado pruebas sobre cambios estructurales y funcionales durante el desarrollo fetal que se traducen en patologa del adulto. La remodelacin coronaria en situaciones de anemia, modificaciones en la respuesta vasodilatadora sistmica, cardiomiocitos ms grandes y sensibles a la isquemia o la sealizacin intracelular defectuosa de la insulina en fetos con restriccin del crecimiento, son algunos de estos hallazgos experimentales. La programacin intratero de la patologa cardiometablica del adulto puede realizarse a travs de factores hormonales, especialmente los glucocorticoides, que inhiben el crecimiento y actan como mediadores de la diferenciacin celular de mltiples tejidos. Los glucocorticoides intervienen en la regulacin de otras hormonas y enzimas, de receptores y transportadores, as como en la transcripcin, procesado y transduccin de genes. En el crecimiento fetal se implican numerosos genes, algunos de los cuales estn sujetos a mecanismos epigenticos como el imprinting (expresin del alelo en funcin de su origen paterno o materno), que pueden bloquear su expresin en respuesta a estmulos ambientales. Los propios genes maternos que regulan la disponibilidad de los nutrientes, los genes que afectan a la funcin placentaria, los que intervienen en el desarrollo de los distintos tejidos (miocitos, preadipocitos, islotes pancreticos) y sistemas (eje hipfiso-adrenal) y que van a definir funciones como la termognesis, la respuesta adrenrgica y el control del apetito, forman parte del complejo proceso de programacin que vincula la restriccin del crecimiento fetal con la patologa cardiometablica del adulto4.
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HIPERANDROGENISMO Y PUBERTAD EN NIAS CON BAJO PESO AL NACER

Lourdes Ibaez Toda
Pediatra. Endocrinologa Infantil Hospital S Joan de Du. Barcelona
En el ser humano, el perodo de mximo crecimiento tiene lugar durante la vida intrauterina. Por ello, cualquier insulto que tenga lugar en este perodo de mxima actividad, puede tener consecuencias permanentes, no slo en el crecimiento postnatal, sino tambin en otros rganos y sistemas, incluyendo la suprarrenal y las gnadas. 1-Pubertad en Nias con Bajo Peso al Nacer-Poblacin General La edad de inicio de la pubertad y la edad de la menarquia se avanzan como promedio 5-10 meses. La talla final se encuentra en general por debajo de la talla diana, y esta reduccin se debe a un crecimiento prepuberal por debajo de lo normal. El tamao uterino y ovrico entre los 14 y 18 aos se encuentra por debajo de los valores normales, y se asocia a concentraciones elevadas de FSH y LH, a una menor frecuencia ovulatoria, y a concentraciones de andrgenos e insulina moderadamente elevados. 2-Pubertad en Nias con Bajo Peso al Nacer sin Recuperacin de Talla Postnatal La mayora de las nias con bajo peso al nacer (90%) recuperan el percentil de talla que les corresponde a los 2 aos de edad, mientras que el 10% permanece con un peso y talla por debajo de -2 DE. En estas pacientes, tanto el crecimien-
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Hiperandrogenismo y Pubertad en Nias con Bajo Peso al Nacer
to prepuberal como el puberal son deficitarios, por lo que la talla final se encuentra por debajo de la talla diana. En las pacientes que reciben hormona de crecimiento, el brote de crecimiento puberal tiene una intensidad normal pero una duracin algo inferior al de la poblacin normal. El tratamiento con hormona de crecimiento se acompaa de un aumento significativo de los niveles sricos de insulina, que revierte al suspender la terapia. 3-Pubertad en Nias con Pubarquia Precoz En las nias con pubarquia precoz aparicin de vello pubiano antes de los 8 aoslos niveles de insulina se encuentran elevados, especialmente en aquellas que tuvieron un bajo peso al nacer y una recuperacin postnatal rpida y exagerada. El hiperinsulinismo, de inicio prepuberal, se acompaa de una aumento de la adiposidad central, concentraciones sricas elevadas de IGF-I y de leptina, niveles bajos de IGFBP-1 y de sex-hormone-binding globulin (SHBG), dislipemia, y concentraciones sricas alteradas de marcadores de inflamacin y riesgo cardiovascular. Estas pacientes suelen presentar pubertad avanzada rpidamente evolutiva, con menarquia antes de los 12 aos de edad, y talla final 4 cm por debajo de la talla diana. Asimismo, tienen un riesgo elevado de desarrollar hiperandrogenismo ovrico en la adolescencia. La administracin de metformina un sensibilizante de la insulina- despus de la menarquia normaliza los niveles de andrgenos, el perfil lipdico y la composicin corporal, pero los efectos revierten al suspender el frmaco. En cambio, el tratamiento con metformina en edad prepuberal (durante 4 aos) determina un inicio ms tardo de la pubertad, una progresin puberal ms lenta, una menor ganancia de masa grasa central de tipo visceral, una menarquia ms tarda y probablemente, una talla final ms alta, y un menor riesgo de evolucionar a hiperandrogenismo ovrico en la adolescencia. Los efectos beneficiosos sobre los niveles de andrgenos, el perfil lipdico y la composicin corporal se mantienen un ao despus de suspender el tratamiento. 4-Pubertad en Nias con Pubertad Adelantada Un estudio retrospectivo realizado en nias con pubertad adelantada inicio del desarrollo mamario entre 8-9 aos- sin antecedentes de pubarquia precoz, demostr una relacin estrecha entre el peso la nacer, el inicio de la pubertad y la edad de la menarquia. En estas pacientes, el tratamiento con metformina enlentece la progresin de la pubertad y retrasa la menarquia, con lo que la talla final es ms alta. 5-Conclusiones
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Existe una relacin muy estrecha entre tamao al nacer, e inicio e intensidad de la pubarquia y de la gonadarquia. El bajo peso al nacer seguido de una recuperacin postnatal rpida y exagerada se acompaa de hiperinsulinismo, que parece ser el factor clave del inicio avanzado de la pubertad, de la evolucin rpida, y de la consiguiente prdida de potencial de crecimiento que presentan estas pacientes. El tratamiento con metformina de inicio prepuberal es capaz de normalizar la secuencia de la pubertad, y las alteraciones endocrino-metablicas. El seguimiento prolongado de estas pacientes permitira determinar si la metformina determina tambin alcanzar una mejor talla final y evita la evolucin a hiperandrogenismo ovrico.
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RECIN NACIDO DE BAJO PESO: CRECIMIENTO POSTNATAL Y TRATAMIENTO CON HORMONA DE CRECIMIENTO
Al nacimiento los neonatos de bajo peso para su edad gestacional (BPEG) muestran niveles altos de hormona de crecimiento (GH), siendo bajos los niveles de factores de crecimiento como IGF1 y su protena transportadora IGFBP3, lo que sugiere una insensibilidad a la GH. En las primeras semanas de vida extrauterina los niveles de GH, IGF1 e IGFBP3 se normalizan, y la mayora de los nios con talla baja atribuda a BPEG tienen respuestas normales de GH en los test de estimulacin. Sin embargo, la secrecin espontnea de GH en estos nios muestra disminucin en la amplitud de los pulsos, que correlaciona con niveles bajos de IGF1, si bien superiores a los observados en nios con dficit clsico de GH1. De un 10% a un 15% de los nios nacidos BPEG no recuperan peso y talla durante los primeros dos aos de vida, permaneciendo por debajo del percentil 3. Este grupo de nios no alcanzar una talla adulta normal, contribuyendo a un 20% de todos los casos de talla baja. En el caso de los recin nacidos prematuros, por las dificultades para alcanzar un aporte nutricional adecuado, la recuperacin del crecimiento puede retrasarse hasta los 4 o 5 aos, dependiendo de la edad gestacional2. La mayora de los nios con BPEG experimentan espontneamente una recuperacin (Catch up) de peso y talla en los primeros meses. Se ha vinculado a la magnitud y cronologa de esta recuperacin, la aparicin de patologa del adulto, asocindose un catch up mas precoz con el riesgo cardiometablico en edades posteriores.3
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Recin Nacido de Bajo Peso: Crecimiento Postnatal y Tratamiento con Hormona de Crecimiento
Numerosos trabajos han demostrado la eficacia del tratamiento con GH en los nios de BPEG con talla baja. El modelo de prediccin de la respuesta de la velocidad de crecimiento a la GH, desarrollado a partir de la base de datos del estudio internacional KIGS, demuestra que la edad de comienzo y la dosis son los factores ms determinantes durante el primer ao de tratamiento, seguidos de la talla media de los padres y de la desviacin standard del peso. En el segundo ao de tratamiento el principal predictor es la velocidad de crecimiento durante el primer ao.4 Quienes inician el tratamiento al menos dos aos antes del comienzo de la pubertad logran un incremento medio de la talla final de 12cm, frente a 6cm cuando el tratamiento se inicia ms tarde. La suspensin del tratamiento se sigue de cada en los percentiles, por lo que no debe interrumpirse hasta que finalice el crecimiento.5 La dosis recomendada en la actualidad por la EMEA es de 35 mcg/kg/da, de forma mantenida hasta finalizar el crecimiento. Los criterios establecidos para iniciar el tratamiento son: edad cronolgica de 3 o ms aos, talla al menos 2ds por debajo de la media, ausencia de otra patologa o cuadro sindrmico, y velocidad de crecimiento igual o inferior a la media para la edad. En nuestro pas se exige una edad de 4 aos, una talla por debajo de -2,5ds y que est al menos -1ds por debajo de la talla diana. Adems de sus efectos sobre el crecimiento estatural, la GH modifica la composicin corporal de estos pacientes, aumentando el ndice de masa corporal a expensas de la masa magra, y mejora su desarrollo psicosocial. En los nios de bajo peso al nacer est disminuda la sensibilidad a la insulina. Dado que el tratamiento con GH provoca un aumento de la resistencia a la insulina, se podra temer la aparicin de intolerancia a los hidratos de carbono o diabetes en los nios BPEG tratados. Sin embargo, no se comprueban glucemias por encima de la normalidad, aunque la insulina basal aumenta durante el tratamiento, traducindose en un aumento del ndice HOMA y una disminucin del QUICKI. Por lo tanto, especialmente en sujetos con historia familiar de Diabetes Mellitus, obesidad o acantosis nigricans, se recomienda evaluar anualmente la tolerancia a hidratos de carbono mediante glucemias basal y postprandial, insulinemia y HbA1c.6 Otros efectos secundarios, tales como la aparicin de neoplasias, no se dan con mayor frecuencia en los pacientes tratados con BPEG frente a los tratados por talla baja idioptica. El inicio y progresin de la pubertad no se ven afectados por el tratamiento con hormona de crecimiento, independientemente de la pauta de dosificacin.7
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HIPERTENSIN ARTERIAL EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

Vctor Manuel Garca Nieto, Pediatra. Nefrologa Infantil Mnica Ruiz Pons, Pediatra. Nutricin Infantil. M Isabel Luis Yanes, Pediatra. Nefrologa
Hospital Universitario N S Candelaria. Tenerife
GENERALIDADES La hipertensin arterial es la causa ms importante, a nivel mundial, de mortalidad en la edad adulta. Ezzati et al. publicaron en 2002 una extensa revisin de trabajos sobre el tema, incluyendoinformacin de los bancos de datos gubernamentales correspondientes a 14 regiones epidemiolgicas del mundo, evaluando la carga global de la enfermedad y su mortalidad1. La prevalencia de hipertensin en los nios vara segn la edad. En aquellos con edades comprendidas entre los 10 y los 19 aos, se estima en un 4,5%2. Los nios hipertensos tienen 2.5 veces ms riesgo de padecer hipertensin en la edad adulta3. Esto implica que la hipertensin es uno de los desrdenes evitables ms comunes a los que se enfrentan habitualmente los pediatras. Los factores de riesgo asociados con la aparicin de hipertensin, incluyen el sexo, la etnicidad y el ndice de masa corporal. La hipertensin entre nios obesos se estima en un 11%2. La hipertensin en adultos se correlaciona con la tensin arterial de la niez as como con la masa corporal3. Con la informacin de la que se dispone, se puede afirmar que la prevencin de los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de hipertensin, tales como la obesidad, puede retrasar o prevenir la aparicin de hipertensin en la edad adulta. Adems, el desarrollo de enfermedad cardiovascular y de enfermedad renal en edades posteriores de la vida, est asociada con la presencia de hipertensin en la infancia4,5.
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Hipertensin Arterial en la Infancia y Adolescencia
La disponibilidad de mtodos para medir la presin arterial de un modo fiable ha permitido que el diagnstico de hipertensin en lactantes y nios mayores sea ms fcil6. El National Heart, Lung and Blood Institute en Bethesda (Maryland) con su Report of the Second Task Force of BP Control in Children permiti conocer, en 1987, los valores de presin arterial de 70.000 nios incluidos en nueve estudios nacionales e internacionales7. El descubrimiento temprano y el manejo de la hipertensin es una meta asequible. A pesar de la amplia literatura dedicada a su estudio en animales y humanos adultos, nuestros conocimientos sobre la hipertensin peditrica son modestos, de tal modo que pueden formularse numerosas preguntas sobre los efectos a largo plazo del tratamiento antihipertensivo en nios, sobre todo con respecto al crecimiento y desarrollo.
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO El papel de la hipertensin no controlada en el desarrollo de enfermedad cardiovascular se ha documentado en numerosos estudios del adulto reunidos, recientemente, en varios meta-anlisis7-8. Existe un acuerdo general de que la enfermedad cardiovascular empieza en la niez y que la hipertensin es un factor de riesgo mayor11 para el desarrollo de enfermedad cardiovascular en los nios 5-12. Mientras que los beneficios del tratamiento en el nio con hipertensin severa se ha establecido claramente, el papel del uso de drogas hipotensoras en la hipertensin peditrica leve a moderada est menos clara13. El establecimiento de los objetivos teraputicos en el tratamiento de la hipertensin en los nios y adultos depende de opiniones basadas en decisiones clnicas14. La evidencia acumulada en los pacientes adultos hace pensar que el objetivo ptimo teraputico se establece en reducir la tensin arterial por debajo de 140/90mmHg. Estos valores deben ser ms bajos en los pacientes con diabetes mellitus15 y en aquellos con enfermedad renal16, es decir, menos de 130/80mmHg. En adultos, se ha sugerido que la presin diastlica debe reducirse a unos niveles situados entre los percentiles 80 y 90 para la edad y sexo, pero el nivel ptimo para los nios no es bien conocido. Otros objetivos teraputicos para controlar la hipertensin deben basarse en el uso de medidas no farmacolgicas, en el uso del menor nmero posible de frmacos, en el empleo de la dosis ms baja posible de cada droga para reducir los efectos colaterales y, en definitiva, en el establecimiento de un rgimen teraputico que permita una mayor probabilidad de adhesin al tratamiento que logre, a largo plazo, prevenir el dao de los rganos diana17.
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OBESIDAD E HIPERTENSIN La asociacin entre obesidad e hipertensin en nios de diferentes grupos tnicos y raciales ha sido demostrada en varios estudios, en los que se han observado unos niveles ms elevados de tensin arterial y una mayor prevalencia de hipertensin en obesos18-20. En el estudio Bogalusa los nios con sobrepeso tenan 4.5 y 2.4 veces ms posibilidades de presentar cifras elevadas de tensin arterial sistlica y diastlica, respectivamente19. Sorof et al. observaron, en una poblacin de adolescentes de ocho escuelas pblicas, que la prevalencia de hipertensin arterial sistlica era tres veces mayor en los obesos20. Los percentiles para categorizar el peso corporal no permiten captar la relacin continua que existe entre adiposidad y la presin arterial. Casi sin excepcin, la prevalencia de presin arterial elevada aumenta con el incremento sucesivo del percentil del ndice de masa corporal correspondiente a la edad y el sexo. Esta tendencia es independiente de una maduracin fsica normal. Sorof et al.21 en otro estudio, realizado en una poblacin de 5.120 nios de diferentes etnias con edades entre 1019 aos, encontraron una prevalencia de hipertensin de un 4.5% entre los nios obesos, cifra que ha cuadriplicado el 1% estimado en estudios previos. En este estudio la tendencia al sobrepeso constituy el factor principal que contribuye al aumento de las cifras de presin arterial, mientras que la etnia no conforma un factor independiente de riesgo de aparicin de hipertensin. Como se ha indicado ms arriba, la presencia de hipertensin en la primera y segunda dcadas de la vida constituye un factor predictivo de hipertensin del adulto que, a su vez, representa el mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular en las sociedades desarrolladas. Por ello, los valores de tensin arterial en el nio constituyen el marcador ms importante de riesgo cardiovascular para el adulto.
MONITORIZACIN AMBULATORIA DE LA PRESIN ARTERIAL El uso de la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA) resulta muy til. A lo largo de la ltima dcada, la MAPA ha emergido como una tecnologa que soluciona varias de las limitaciones de las medidas casuales de presin arterial en la consulta. As, se valora mltiples veces durante un perodo de tiempo predefinido en el ambiente normal del paciente tanto durante los perodos de vigilia como de sueo, con lo cual se reduce la posibilidad de las elevaciones transitorias de presin arterial producidas por el estrs. Esto permite evaluar no slo las elevaciones casuales durante el da, sino tambin las alteraciones en el patrn circadiano de la presin arterial a lo largo de las 24 horas22. Las aplicaciones clnicas de la MAPA en nios resultan muy tiles en la evaluacin de la hipertensin
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Hipertensin Arterial en la Infancia y Adolescencia
de bata blanca as como en el riesgo del dao orgnico provocado por la hipertensin. En adultos se ha observado que la prdida o atenuacin de la disminucin de la presin arterial que se produce en condiciones normales durante la noche constituye el ms certero predictor de complicaciones cardiovasculares y de desarrollo de hipertrofia de cavidades izquierdas. Existen pocos estudios de este tipo en poblacin infantil. En este sentido y del mismo modo, la obesidad en el nio interfiere el descenso de la presin arterial sistlica nocturna, potenciando el riesgo de problemas cardiovaculares.
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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR: VIEJOS Y NUEVOS CONCEPTOS

Juan Navarro Gonzlez
Nefrlogo Hospital Universitario N S Candelaria. Tenerife
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de mortalidad en la poblacin, con una prevalencia que aumentar en las proyecciones realizadas para las dos prximas dcadas. Dentro de estas patologas, son la enfermedad isqumica del corazn y el accidente cerebrovascular las dos entidades particulares de mayor trascendencia. Las estrategias de prevencin de las enfermedades cardiovasculares se basan en 3 pilares: 1) una estrategia poblacional, para intentar modificar los estilos de vida, factores ambientales, sociales y econmicos que favorecen la presentacin de la enfermedad, 2) una estrategia de prevencin secundaria, para evitar recurrencias, complicaciones y evolucin desfavorable de la enfermedad, y 3) una estrategia para actuar en la poblacin sin enfermedad establecida, pero expuesta a riesgo elevado para reducir sus niveles de factores de riesgo. En este ltimo punto, el elemento necesario radica en la identificacin de estos individuos. Las acciones preventivas tienen como objetivo la reduccin del impacto de los factores de riesgo a travs de cambios en los estilos de vida y el uso de tratamientos farmacolgicos cuando sea apropiado. Cuando estimamos el efecto de un determinado factor de riesgo en un individuo concreto, hay que tener en cuenta el contexto del resto de factores de riesgo, ya que las enfermedades cardiovasculares tienen una etiologa multifactorial. Este concepto forma parte de un principio fundamental de la atencin mdica que obliga a tratar ntegramente a los individuos y no separadamente aspectos concretos de sus condicionantes o problemas de salud.
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Factores de Riesgo Cardiovascular: Viejos y Nuevos Conceptos
Un factor de riesgo es una caracterstica o circunstancia asociada a un incremento de la probabilidad de aparicin de la enfermedad, que precede a su aparicin y a la que podemos atribuir causalidad o responsabilidad en la aparicin. Los factores de riesgo clsicos (edad, sexo, dislilpemia, hipertensin arterial, diabetes, consumo de tabaco, etc.) estn incluidos en las funciones de riesgo. Adems, hay muchos factores de riesgo emergentes que estn ausentes de las funciones de riesgo (sndrome metablico, marcadores de inflamacin como la protena C reactiva, marcadores de oxidacin como las lipoprotenas de baja densidad oxidadas, Lipoprotena (a), homocistena, fibringeno, anticuerpos anti-Chlamydia, enfermedad arteriosclertica subclnica, factores trombognicos, etc.), cuyo papel es an difcil de interpretar. Hoy se sabe que algunos de estos factores emergentes tienen un efecto independiente del efecto de los factores clsicos. Lo que todava est por determinar de manera slida es si estos factores podran complementar la informacin sobre la estimacin del riesgo cardiovascular en los individuos, y en caso afirmativo, en qu medida. En cada momento, el efecto de un determinado factor de riesgo sobre un individuo vara en gran medida segn la carga de riesgo asociada al resto de factores acompaantes. La mayor parte del riesgo de muerte cardiovascular es atribuible a la combinacin de factores de riesgo individuales, mientras que la atribuible a cada factor de riesgo por separado es relativamente pequea. La recomendacin ms importante que se deriva de todas estas consideraciones es la necesidad imperiosa de incorporar el uso de la estimacin del riesgo en la prevencin primaria de las enfermedades cardiovasculares. Hay que promover el abordaje de riesgo cardiovascular global como eje principal de la prevencin primaria de las enfermedades cardiovasculares y consolidar este concepto en la cultura sanitaria y social.
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SNDROME METABLICO EN LA EDAD PEDITRICA

M Elosa Surez Hernndez
Pediatra. Nutricin Infantil Centro de Salud Valle Guerra. Tenerife
DEFINICIN Descrito como Sndrome X por G. Reaven en 1988(1), se denomina sndrome metablico (SM) al agrupamiento de diferentes factores de riesgo cardiovascular y metablicos en un mismo individuo. Su diagnstico conlleva un mayor riesgo de desarrollo precoz de la enfermedad cardiovascular arteriosclertica (ECV) y/o diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) (2-5). Otros sinnimos son sndrome de insulinorresistencia o cuarteto de la muerte. Los componentes principales de este sndrome son: - la alteracin del metabolismo de la glucosa (hiperinsulinemia, intolerancia a glucosa o glucemia basal alterada), - dislipemia (hipertrigliceridemia, disminucin de HDL-Colesterol), - hipertensin arterial (HTA) y - obesidad (de tipo central). Otras anomalas asociadas son la esteatosis/esteatohepatitis de origen no alcohlico, la hiperuricemia, un estado protrombtico, un estado proinflamatorio, una disfuncin endotelial, o el Sndrome de ovarios poliqusticos (SOP). Se trata pues de la aparicin, simultnea o secuencial, de varias patologas en un mismo individuo, en la que influyen tanto factores genticos como medioambientales (dieta y estilo de vida), considerndose la resistencia a la insulina el factor patognico fundamental.
68 CRITERIOS DIAGNSTICOS
Sndrome Metablico en la Edad Peditrica
En el adulto, los criterios diagnsticos ms utilizados son los enunciados por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (7) en 1999, el grupo Europeo para el estudio de la Resistencia a la Insulina (EGIR)(8), la Nacional Cholesterol Education Program. Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) en 2001(9) y la Federacin internacional de Diabetes (IDF) en 2005(10). Esta ltima, enuncia como criterio de obligado cumplimiento la obesidad central (definida por el permetro de cintura), y siguiendo las recomendaciones de la Asociacin Americana de Diabetes (ADA), define glucemia basal alterada cuando se superan los 100 mg/dL. (Tabla1). Tabla 1. - Criterios diagnsticos del sndrome metablico en el adulto
OMS 1999
- Diabetes o Intolerancia a la glucosa o insulinorresistencia y - 2 o ms de los siguientes: Obesidad: IMC >30 Cintura/Cadera > 0.9/0.85) Dislipemia TG > 150mg/dl HDL< 35 /39 mg/dl Hipertensin TA> 140/90 mmHg o trat Microalbuminuria
NCEP-ATP III 2001

- 3 o ms de los siguientes: Obesidad central Permetro cintura 102 /88 cm Hipertrigliceridemia TG > 150 mg/dl Descenso HDL-C < 40 /50 mg/dl Hipertensin TA > 130/85 trat Glucemia ayunas 110 mg/dl
IDF 2005
Obesidad central Permetro de cintura 94 /80 cm (Europeos) y 2 o ms entre los siguientes Hipertrigliceridemia tratamiento TG > 150 mg/dL Descenso HDL-C tratamiento < 40 /50 mg/dl Hipertensin tratamiento o diagnstico previo TA > 130/85mm Hg o trat Glucemia ayunas 100 mg/dl diagnstico previo de DM2
En cuanto a los criterios utilizados para definir el SM en la poblacin peditrica an hoy no existe un consenso unnime, habindose utilizado los criterios diagnsticos del adulto con lmites adaptados a la edad peditrica. En las siguientes tablas (Tablas 2 y 3) se exponen las propuestas realizadas por diferentes autores para el diagnstico de SM en nios y adolescentes, tenindose que cumplir 3 o ms criterios para realizar el diagnstico (11-16) En Diciembre de 2007, la Federacin Internacional de Diabetes (IDF) propone una definicin para nios y adolescentes, estableciendo criterios segn diferentes grupos de edad; as como, el uso de tablas percentiladas para el permetro de cintura segn la etnia/raza. (Tabla 4).Disponibles en http://www.idf.org/webdata/docs/Mets_definition_children.pdf
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Tabla 2
Cook et al. 2003 1 Glucemia basal 110 mg/dL Permetro de cintura Pc 90 (NHANES III) Triglicridos 110 mg/dL HDL 40 mg/dL (todas las edades y sexos) Tensin arterial Pc 90 /edad/ sexo/ Pc talla De Ferranti et al. 2004 Glucemia basal 110 mg/dL Permetro de cintura Pc 75 Cruz et al. 2004 Intolerancia a la glucosa (segn criterios de ADA) Permetro de cintura Pc 90 (NHANES III) Triglicridos Pc90 (NHANESII) Weiss et al. 2004 Intolerancia a la glucosa (segn criterios de ADA) BMI-Z scores 2.0/ edad/sexo Ford et al 2005 Glucemia basal 110 mg/dL
Permetro de cintura Pc 90 (NHANES II)
Triglicridos 100 mg/dL HDL 50 mg/dL (todas las edades y sexos) Tensin arterial Pc 90
Triglicridos Pc95 (NGHS)
Triglicridos 110 mg/dL
HDL Pc 10/ edad/ sexo (NHANES III)
HDL Pc 5/ edad/ sexo (NGHS) Tensin arterial Pc 95 /edad/ sexo/ Pc talla
HDL 40 mg/dL (todas las edades y sexos) Tensin arterial Pc 90 /edad/ sexo / Pc talla
Tensin arterial Pc 90 /edad/ sexo / Pc talla
Tabla 3. - Componentes del SM - Modificados de los criterios de la OMS (Obesidad + 2 de entre los restantes). Viner RM. 2005.
1.- Obesidad
BMI > Pc 95/edad/sexo
Alteracin homeostasis
Hipertensin
Dislipemia
Hipertrigliceridemia HDL-C < 0,9 mM/L Colesterol total > Pc 95
Hiperinsulinemia TA > Pc 95/edad/sexo Glucemia basal >110 mg/dL Intolerancia a la glucosa
Tabla 4. - Definicin del SM en nios y adolescentes por la IDF. 2007

Edad aos Obesidad* (permetro de cintura) Triglicridos HDL-C Tensin arterial Glucemia
6 a 10
percentil 90th Percentil 90th o punto de corte del adulto si lo superase
No se puede realizar el diagnstico de sndrome metablico (SM), pero se deben investigar otros factores si hay una historia familiar de SM, DM-2, dislipemia, enfermedad cardiovascular, HTA y/o obesidad. 5.6 mmol/L (100 mg/dL) - Se recomienda una sobrecarga oral de glucosa (SOG) salvo diagnstico previo de DM
>10 a16
Sndrome metablico
1.7 mmol/L (150 mg/dL)
<1.03 mmol/L (<40 mg/dL)
Sistlica 130mmHg/ Diastlica 85 mm Hg
>16
Sndrome metablico
Usar los criterios para el adulto: *Obesidad central, definida como permetro de cintura 94cm (varones) 80cm (mujeres) en poblacin europea, existiendo otros puntos de corte para etnias diferentes. Ms dos de entre los siguientes cuatro factores: Hipertrigliceridemia: 1.7mmol/L Disminucin del HDL-colesterol: <1.03mmol/L (<40 mg/dL) en varones y <1.29mmol/L (<50 mg/dL) en mujeres, o tratamiento especfico para esas anomalas lipdicas Elevacin de la presin sangunea: Sistlica 130 o Diastlica 85mm Hg, o tratamiento hipertensin Glucemia basal alterada: Glucemia basal 5.6 mmol/L (100 mg/dL), o diagnstico previo de DM-2.
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PREVALENCIA DEL S.M. EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA La prevalencia del mismo vara segn los criterios empleados para su definicin as como la edad y caractersticas de la poblacin estudiada. Estudios en nios y adolescentes obesos: En Europa, Csabi et al.(17) encuentran una prevalencia de SM del 8.9% en adolescentes obesos, encontrando una relacin positiva con el tiempo de evolucin de la obesidad. Estudios posteriores muestran una prevalencia de SM entre el 23-30%(18-19). Recientemente en nuestro pas, Tapia y cols, encuentra una prevalencia del 18,6% en individuos obesos entre 6 y 14 aos (26,2% en los sujetos en edad puberal)(19). En EEUU, diferentes estudios muestran prevalencias que oscilan desde un 30% (12-13) hasta casi el 40-50% si la obesidad era moderada o severa respectivamente(14). En poblacin general se han encontrado prevalencias que oscilan entre un 3,6% y un 11,5%, habindose observado un incremento significativo en los ltimos aos. Es de destacar la casi nula presencia de SM en la poblacin con un peso normal (0.1%), aumentando al 6.9% cuando ya hay presente un sobrepeso (IMC > p85) y al 28.7-36% cuando hay presente obesidad (IMC> p95) (12, 20-25).
OBESIDAD Y SNDROME METABLICO. RESISTENCIA A LA INSULINA En la aparicin del SM intervienen factores tanto genticos como ambientales, existiendo una clara relacin entre el aumento del tejido adiposo (TA) y la aparicin de la insulinorresistencia. Tanto en el nio como en el adulto se ha observado una correlacin positiva entre la severidad de la obesidad y la aparicin y empeoramiento de los componentes del SM.(14). No obstante, individuos con el mismo grado de obesidad pueden presentar diferencias en la sensibilidad a la accin de la insulina y por tanto diferente riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular o diabetes mellitus. Esta diferencia parece estar motivada por el acmulo graso en los compartimentos visceral, heptico e intramiocelular. Parece que los adipocitos del TA visceral son ms sensibles a los efectos lipolticos de las catecolaminas y menos sensibles al efecto antilipoltico de la insulina que los adipocitos del TA subcutneo. Ello conduce a una mayor movilizacin de cidos grasos libres desde los depsitos intraabdominales hacia el hgado va vena Porta. Este hiperaflujo de cidos grasos, junto con el excedente procedente de la dieta, contribuye al depsito graso en hgado y msculo lo que conduce, junto a otros mecanismos, a la aparicin de la resistencia a la insulina. (26,27)
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EL TEJIDO ADIPOSO COMO RGANO ENDOCRINO En los ltimos aos se ha dejado de considerar al tejido adiposo (TA) nicamente como aislante trmico y principal almacn de energa del organismo (en forma de triglicridos). El descubrimiento de la leptina en 1994 (28) dio paso al concepto del TA como rgano capaz de producir y secretar sustancias con efecto endocrino, paracrino y autocrino (citoquinas), capaces de regular la diferenciacin del adipocito y el balance energtico del organismo. Los adipocitos son las nicas clulas de nuestro organismo especializadas y perfectamente adaptadas para el almacn de lpidos sin que se afecte su funcionalidad (29). El TA es capaz de responder a cambios en la ingesta; de forma que acumula energa en forma de triglicridos (lipognesis) en etapas de aporte energtico abundante, y es capaz de movilizarlos (liplisis) en pocas de restriccin calrica, liberndolos en forma de cidos grasos libres (29-30). Sin embargo, la capacidad de almacenamiento del TA parece estar limitada, y su proceso de expansin (generacin de nuevos adipocitos y su maduracin) es un proceso complejo y bajo un fino control. Cuando se supera su capacidad de almacenaje, se produce una disrupcin de estos mecanismos de control apareciendo la resistencia a la insulina. Se han propuesto varios mecanismos para explicar los cambios que conducen a la misma(30): - Lipotoxicidad: El exceso de cidos grasos libres circulantes por la liplisis exacerbada, disminuye la captacin de glucosa a nivel muscular - al ser stos utilizados como fuente de energa en competencia con la glucosa -, estimulan la neoglucognesis a nivel heptico (favoreciendo la elevacin de la glucemia) y disminuyen la accin de la insulina al reducir la afinidad del receptor por la misma. - Teora de la inundacin: Cuando hay un aporte nutricional excesivo y de manera prolongada, el adipocito no puede seguir captando cidos grasos y se produce un acmulo de lpidos en otros rganos (msculo, corazn, pncreas e hgado) que no estn adaptados para almacenarlos en gran cantidad y son ms susceptibles a sus efectos txicos, lo que origina una alteracin de su funcin. - Produccin de citoquinas: El TA sano no muestra signos inflamatorios en su seno. Cuando el adipocito ve saturada su capacidad para captar ms lpidos, disminuye la produccin de adiponectina, libera la protena quimioatractante de monocitos (MCP) los cuales se transformarn en macrfagos que intentan limpiar los lpidos excedentes-, y aumenta la sntesis de otras adipocitoquinas que interfieren la accin de la insulina.
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CITOQUINAS Y RESISTENCIA A LA INSULINA El tejido adiposo, adems de por los adipocitos, est compuesto por numerosas clulas presentes en su fraccin estromal: pericitos, clulas endoteliales, monocitos, macrfagos y clulas pluripotentes (incluyendo preadipocitos). Estas clulas, junto con los adipocitos, son productoras de sustancias con efectos en mltiples sistemas: homeostasis energtica, sistema inmune, sistema reproductor, presin arterial, hemostasia y angiognesis. (29-34) LEPTINA: Producida fundamentalmente por los adipocitos, inicialmente se crey que era una hormona reguladora del apetito, pero posteriormente se vio que funcionaba como marcador nutricional. Sus niveles aumentan con la expansin del TA (obesidad), siendo su accin principal informar al sistema nervioso central del aumento de los depsitos de energa del organismo, produciendo una disminucin del apetito y aumentando el gasto energtico. Por tanto, la incapacidad de la leptina para inducir una prdida de peso en individuos obesos parece deberse a una resistencia a su accin. Adems parece ejercer otras acciones: favorece el desarrollo de hipertensin arterial y de arteriosclerosis, aumenta la angiognesis, afecta la contractilidad miocrdica y aumenta la oxidacin de los cidos grasos, regula la produccin de varias citoquinas activando clulas del sistema inmune. ADIPONECTINA: Es producida en gran cantidad y especficamente por los adipocitos maduros. Sus niveles se correlacionan de forma inversa con el grado de obesidad y se le han atribuido propiedades antiaterognicas (vasodilatador, suprime la produccin de otras citoquinas proinflamatorias, inhibe la transformacin de los monocitos en clulas espumosas) e insulinosensibilizantes (disminuye la produccin heptica de glucosa y su consumo por el msculo, disminuye el aflujo de cidos grasos y aumenta su oxidacin en hgado y msculo). FACTOR DE NECROSIS ALFA: Es sintetizado principalmente por los macrfagos que infiltran el TA. Su expresin est aumentada en sujetos obesos. Promueve la resistencia a la insulina mediante la inactivacin del receptor de la insulina en adipocitos, msculo y hepatocitos, elevando los niveles de cidos grasos libres circulantes al inducir la liplisis y reduciendo la secrecin de adiponectina por parte de los adipocitos. INTERLEUQUINA-6: Producida tanto por macrfagos (70%) como por adipocitos (30%), sus niveles circulantes se correlacionan con el porcentaje de tejido graso y con el grado de resistencia a la insulina (inhibe el receptor de la insulina). Es uno de los principales mediadores pro-inflamatorios estimulando la sntesis heptica de protenas de fase aguda como la PCR. Adems es pro-coagulante al estimular la produccin de fibringeno y la actividad plaquetaria.
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INHIBIDOR DEL PLASMINGENO-1: Se expresa tanto en adipocitos como clulas vasculares del estroma del TA. Sus niveles estn elevados en la obesidad y otros estados de insulinorresistencia. Inhibe de la fibrinolisis, aumentando el riesgo de enfermedad vascular aterotrombtica. RESISTINA: Es una protena secretada por los adipocitos y sus niveles estn elevados en la obesidad. Su expresin es inhibida por las tiazolidindionas y sus efectos antagonizados por la adiponectina.
RESISTENCIA A LA INSULINA. CONSECUENCIAS METABLICAS. Se entiende como la incapacidad, gentica o adquirida, de los tejidos diana (principalmente msculo, hgado y tejido graso) de responder de forma adecuada a la accin de la insulina. La insulina juega un papel fundamental en el metabolismo intermediario: A nivel del metabolismo hidrocarbonato disminuye la produccin heptica de glucosa (neoglucognesis) y promueve su utilizacin por el msculo. Por ello, en presencia de una resistencia a su accin (insulinorresistencia), se elevan los niveles de glucosa plasmtica (aumento de produccin heptica y menor captacin por el msculo), lo que estimula la secrecin de insulina por la clula beta del pncreas y aparece la hiperinsulinemia compensadora. Si estas condiciones se mantienen en el tiempo, la clula beta pancretica es incapaz de mantener ese elevado ritmo de sntesis y secrecin (por agotamiento celular) apareciendo la intolerancia a la glucosa. Tras aos de evolucin se produce finalmente el fracaso de la clula beta y aparece la diabetes.(35) En lo referente al metabolismo lipdico, la resistencia a su accin provocara un aumento de la liplisis con incremento secundario de los cidos grasos libres (AGL). El mayor aflujo de AGL al hgado a travs de la circulacin portal, procedentes de la grasa visceral, estimulara la sntesis de partculas VLDL cargadas de triglicridos. El aumento en plasma de las VLDL produce un descenso en las partculas de HDL-C (por intercambio de steres de colesterol y triglicridos); conduciendo finalmente a la aparicin de una hipertrigliceridemia y descenso de las HDL-Colesterol, lo que constituye el perfil lipdico tpico de los pacientes afectos del SM. Por otro lado, las partculas de LDL-Colesterol se ha visto que pueden no estar elevadas en el SM, pero son ms pequeas y densas (VLDL-C), y por tanto ms aterognicas. (36)
EN RESUMEN:
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- El SM es un agrupamiento de factores de riesgo cardiovascular que implica un mayor riesgo de desarrollo precoz de la enfermedad cardiovascular aterotrombtica y diabetes mellitus. - Su etiopatogenia es multifactorial, existiendo un componente gentico sobre el que actan factores ambientales como la dieta y la actividad fsica. - Su aparicin y desarrollo est relacionada con la presencia de un excesivo acmulo de grasa en el organismo (especialmente perivisceral). Por ello, su prevalencia est aumentando acorde con la epidemia de la obesidad. - Sus componentes principales son la obesidad, alteracin del metabolismo hidrocarbonado, dislipemia e hipertensin arterial. Otros componentes son la esteatosis-esteatohepatitis no alcohlica, la hiperuricemia, un estado protrombtico y una disfuncin endotelial, entre otros. - El mecanismo subyacente en todas estas alteraciones en la resistencia a la insulina. - Los mecanismos patognicos que conducen a la aparicin de esta insulinorresistencia son objeto actualmente de numerosas investigaciones y an no completamente dilucidados. Se han implicado varios: 1) Aumento de la sntesis de adipocitoquinas proinflamatorias y que interfieren con la accin de la insulina, junto con una disminucin en la produccin de adiponectina (insulinosensibilizante). 2) Aumento de los cidos grasos libres circulantes y 3) Depsito ectpico (msculo, hgado, pncreas) de lpidos.
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DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN EL ADOLESCENTE

Ildefonso Rodrguez Rodrguez
La diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) se define como un trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono que cursa con hiperglucemia y es secundario a alteraciones en el mecanismo de accin perifrica de la insulina y a alteraciones en la masa y en la capacidad funcional de las clulas . El trastorno del mecanismo de accin perifrica de la insulina implica una resistencia en sus rganos diana: hgado, msculo y adipocito, fundamentalmente. La afectacin funcional de la clula no slo se expresa con una necesidad de sintetizar ms insulina para compensar la resistencia perifrica, sino que concomitantemente puede existir una disminucin progresiva de la masa pancretica de las clulas , o una falta de hiperplasia compensadora, cuyo resultado final es la insulinopenia absoluta o relativa. En una primera fase se observa una hiperplasia de las clulas y el correspondiente aumento en la tasa de secrecin de insulina para compensar la resistencia perifrica y en una segunda fase un agotamiento progresivo de la capacitad pancretica para sintetizar insulina. La diabetes tipo 2 haba sido considerada como una enfermedad propia del adulto asociada a sobrepeso, obesidad y sedentarismo. En la infancia y adolescencia la mayora de casos de la diabetes corresponde a diabetes tipo 1; slo unos pocos corresponden a la diabetes de origen monognico del adulto joven (MODY) y muy pocos se asocian a situaciones clnicas excepcionales como la corticoterapia crnica, el sndrome de Prader Willi, o la Fibrosis Qustica de Pncreas.
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Diabetes Mellitus Tipo 2 en el Adolescente
En los ltimos aos se ha venido sealando que los cambios que se estn produciendo en los estilos de vida y el aumento de obesidad en nios y adolescentes podran tener como consecuencia la aparicin ms temprana de la diabetes tipo 2 y han comenzando a comunicarse casos de intolerancia a la glucosa y de diabetes tipo 2 en nios y adolescentes. Estos casos no afectan nicamente a poblaciones consideradas de riesgo por sus antecedentes tnicos, por sus antecedentes neonatales o por su carga gentica, sino que se presentan de forma indiscriminada pero casi siempre asociado a sobrepeso y obesidad.
ETIOPATOGENIA La diabetes tipo 2 es una enfermedad en cuya etiologa y desencadenamiento intervienen factores genticos y factores ambientales: 1. Factores genticos: Los factores genticos en la diabetes 2 de los adolescentes no han sido esclarecidos y se supone que sern los mismos que los encontrados en la poblacin adulta, ya que una fuerte asociacin en la presencia de diabetes tipo 2 se observa dentro de las mismas familias. La estrecha asociacin entre diabetes tipo 2 y obesidad hace que la inmensa mayora de genes implicados en la obesidad tengan tambin relacin con la diabetes 2. a. Se han identificado regiones cromosmicas asociadas a la enfermedad (cromosomas 1, 3, 6, 11, 12. 17 y 20). b. Tambin se han descrito polimorfismos de diferentes genes asociados a la diabetes tipo 2 implicados en los mecanismos de sensibilidad perifrica a la insulina y en el mantenimiento de la masa de clulas dentro de la normalidad: genes de la adiponectina (hormona sintetizada por el adipocito que mejora la sensibilidad de los tejidos perifricos de la insulina); gen del receptor 1 de la adiponectina, gen del receptor activado del factor proliferador de perixosomas (PPAR, este receptor nuclear desempea un papel primordial en la lipognesis y en la resistencia a la insulina). c. Mutaciones: nicamente se ha descrito una mutacin en el gen del receptor 1 de la sulfonilurea (SUR1) responsable de un cuadro de diabetes tipo 2, la mutacin de este gen receptor da lugar a un cuadro clnico de hiperinsulinismo crnico patente ya en los primeros meses de vida y ligado a una reduccin, pero no a una prdida total de los canales KATP que regulan la secrecin de insulina. 2. Factores tnicos y raciales:
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Se ha descrito una alta incidencia de diabetes tipo 2 en determinadas etnias como los indios Pima en Arizona, en poblacin japonesa, en los aborgenes de Australia, en la poblacin afroamericana, hispanos en EEUU y en la poblacin india de Amrica del Norte. 3. Relacin familiar: Se est observando que la tasa de diabetes tipo 2 est aumentando en la adolescencia, fuertemente asociada a dos factores: la historia familiar y la obesidad. Se ha reportado que de un 45 a un 80% de adolescentes con diabetes tipo 2 tienen un padre afectado del mismo proceso y un 74-100% tenan un familiar de primer o segundo grado afectado, adems un 28% presentan una historia familiar positiva para enfermedades vasculares. 4. Sexo: La diabetes tipo 2 en el adolescente se presenta con ms frecuencia en el sexo femenino fundamentalmente en asociacin a hiperandrogenismo de origen ovrico. 5. Desarrollo intrauterino: Est bien establecido que el CIR (peso y/o longitud al nacer inferior a -2 DS) condiciona un mayor riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 y sndrome metablico en la edad adulta. La diabetes gestacional incrementa el riesgo para desarrollar sobrepeso e intolerancia a la glucosa en la infancia y adolescencia y DM2 en la edad adulta. Recientemente ha sido descrita la aparicin de resistencia a la insulina en nios prematuros de menos de 32 semanas a edades comprendidas entre 4 y10 aos. Obesidad: El incremento de la diabetes tipo 2 es paralelo al incremento observado en el sobrepeso y la obesidad de los adolescentes. Actualmente la sobreabundancia de nutrientes y la disminucin de la actividad fsica estn en el origen de la epidemia de obesidad y de diabetes tipo 2. Las alteraciones en la tasa de secrecin de las hormonas adipocitarias: leptina, adiponectina y visfatina, que aumentan la sensibilidad a la insulina, y la resistina, TNF- , IL-6, PAI-1 y angiotensingeno que disminuyen la sensibilidad a la insulina, daran lugar al aumento de resistencia a la accin de la insulina en el caso de disminuir las primeras o incrementarse las segundas. 6. Resistencia perifrica a la accin de la insulina: La resistencia a la insulina, junto con la afectacin de la capacidad funcional de la clula son los trastornos metablicos que contribuyen a la gnesis y al desarrollo de la diabetes tipo 2. La resistencia perifrica a insulina es aquella
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situacin en la cual para poder realizar sus funciones (promover la utilizacin de la glucosa por los tejidos perifricos, suprimir la sntesis heptica de glucosa e inhibir la sntesis de lipoprotena de muy baja densidad) se requieren unos niveles plasmticos de insulina ms elevados y por consiguiente un aumento de su secrecin por las clulas . La etiologa de la resistencia de la insulina es multifactorial. Sobre una base gentica, ciertos factores ambientales (sedentarismo, sobrepeso, obesidad, ganancia ponderal rpida en el primer ao de la vida) van a contribuir en su desarrollo. Se ha observado, que los nios y adolescentes pertenecientes a familias con diabetes tipo2 pueden presentar resistencia a la insulina, objetivable nicamente a travs de test funcionales. 8. Masa celular y capacidad funcional de las clulas : En el curso de los ltimos aos, estudios funcionales de las clulas , mediante los mtodos del clamp hiperglucmico y del clamp euglucmico-hiperinsulinmico, han puesto de manifiesto tanto en adultos como en adolescentes con diabetes tipo 2 que junto a la resistencia a la insulina existe una disminucin de la capacidad funcional de la clula , es decir una secrecin de insulina insuficiente para las necesidades metablicas. Y que la capacidad del pncreas para segregar insulina empeora progresivamente con el curso del tiempo. Los mecanismos genticos y ambientales responsables son desconocidos y objeto de investigacin actualmente.
La historia natural de la diabetes tipo 2 en el adolescente se realiza en 3 etapas: en la primera etapa la resistencia a la insulina y menor capacidad del pncreas estn presentes, pero la masa de clulas conserva la capacidad de sintetizar insulina en cantidades adecuadas para las necesidades metablicas. En esta fase no existen trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono. En la segunda etapa la capacidad funcional del pncreas comienza a no ser adecuada a las necesidades metablicas de insulina y empiezan a producirse alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono pero sin manifestaciones clnicas. Los valores de glucemia basal pueden ser superiores a 100 mg/dl pero nunca superan los 126 mg/dl. Pueden aparecer hiperglucemias postprandiales y en el test de tolerancia oral a la glucosa los valores de glucemia a los 120 minutos estn comprendidos entre 140 y 200 mg/dl. En la tercera etapa, la produccin pancretica de insulina es notoriamente deficiente para las necesidades metablicas y se presentan trastornos manifiestos del metabolismo de los hidratos de carbono, los valores de glucemia basal o en cualquier momento del da son superiores a 126 mg/dl y a los 120 minutos, en el test de sobrecarga oral de glucosa (SOG) son superiores a los 200 mg/dl. La hiperglucemia oculta puede durar mucho tiempo, tanto que incluso en el momento del diagnstico se objetivan ya lesiones de micro- e incluso macroangiopata. La duracin de cada una de esas fases es desconocida y puede ser diferente para cada sujeto.
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CLNICA El inicio es lento y a menudo asintomtico.Cursa con sobrepeso y/o obesidad, no suele referir poliuria, polidipsia y s polifagia. Con frecuencia presenta acantosis nigricans y se asocia a hiperandrogenismo en el sexo femenino. Existen claros antecedentes familiares y tnicos. La cetosis es rara, no se encuentran autoanticuerpos y los niveles de adiponectina se encuentran disminuidos y muy elevados los de la leptina.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Durante la adolescencia dos son las entidades clnicas con las que ha de plantearse el diagnstico diferencial: con la diabetes tipo 1 de instauracin lenta y con la diabetes de inicio en el joven tipo MODY. En la diabetes tipo 1 el inicio de la sintomatologa es clara: poliuria, polidipsia, polifagia y en general, cetoacidosis, cursa de forma rpida, aunque ocasionalmente tambin pueden observarse situaciones de hiperglucemia sin descompensacin que persisten durante algunos meses. La diabetes tipo MODY obedece a causas genticas bien determinadas, habindose descrito mutaciones en los genes de la glucokinasa y en los de factores de transcripcin: factor nuclear del hepatocito-1 , factor nuclear del hepatocito-4 , factor nuclear del hepatocito-1 , factor promotor de insulina 1 y factor de diferenciacin neurognica, neuroD1. Cursa con niveles elevados de glucosa en ayunas y postprandiales y se acompaan de discretos sntomas de poliuria, polidipsia y polifagia (muchas veces incluso no referidos), no hay prdida ponderal ni cetoacidosis. Se sospecha al encontrar unos niveles elevados de glucemia en un contexto familiar o como un hecho aislado y se confirma con el estudio gentico. La ausencia de sobrepeso y/o obesidad y la ausencia de acantosis nigricans contribuyen a hacer el diagnstico diferencial.
TRATAMIENTO Lo ideal sera iniciarlo ya en el momento de la prediabetes,con el objetivo de evitar la progresin a diabetes. Modificar el estilo de vida promoviendo la actividad fsica y tratar de evitar el sobrepeso u obesidad cuando est presente o el hiperandrogenismo en las adolescentes. Diagnosticada ya la diabetes tipo 2 los objetivos sern: reducir y mantener el peso, estimulando la actividad fsica, mantener los niveles de glucemia dentro de la
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normalidad y evitar la aparicin de complicaciones de macro y microangiopata y permitir el crecimiento y desarrollo normales. Mantener la glucemia en valores normales y la hemoglobina glicosilada por debajo del 7%. Los frmacos sensibilizadores de la accin de la insulina son una herramienta muy til y de primera eleccin, la metformina sera el frmaco de primera eleccin no estando indicados generalmente frmacos estimulantes de la secrecin de la insulina. Cuando se ha producido fracaso teraputico con las anteriores medidas hay que considerar el inicio de tratamiento con insulina (de entrada se recomiendan anlogos basales de accin prolongada). En el momento actual se encuentran en fase de valoracin una serie de frmacos relacionados en el pptido similar al glucagn tipo 1 (GLP-1), el cual ejerce acciones sensibilizadoras a la accin de la insulina en los tejidos perifricos, promueve la secrecin de insulina y contribuye a regular el peso corporal. El mejor tratamiento es la prevencin. Diagnosticando tempranamente las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono en las poblaciones peditricas de riesgo pueden iniciarse pecozmente los cambios en el estilo de vida. La Academia Americana de Diabetes (ADA) realiz en el ao 2000 recomendaciones para la deteccin precoz de diabetes tipo 2 en los adolescentes que presenten a partir de los 10 aos (o antes si han iniciado la pubertad) uno o varios factores de riesgo: valores de IMC mayores al percentil 85, historia familiar de diabetes tipo 2, raza/etnia: indios americanos, afroamericanos, hispanos, asiticos/islas del pacfico, signos de resistencia a la insulina y/o condiciones asociadas con resistencia a la insulina: acantosis nigricans, hipertensin, dislipemia, ovario poliqustico y CIR. Recomendaban la determinacin de la glucemia en ayunas, aunque sera mucho ms fiable la realizacin de SOG con determinaciones basales y a los 120 minutos.
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