Guia de Fibrosis Quística

Fibrosis Qustica
2 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca
Fibrosis Qustica
GUA ASISTENCIAL DE FIBROSIS QUSTICA

GUA DE ACTUACIN COMPARTIDA PARA LA FIBROSIS QUSTICA EN ANDALUCA
Mayo 2011
Fibrosis Qustica
COORDINADOR
Antonio Gonzlez-Meneses Lpez, Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras de Andaluca (PAPER)
AUTORES SERVICIO ANDALUZ DE SALUD

Josefa M Aldana Espinal, Servicio Andaluz de Salud Mara Teresa Len Espinosa de los Monteros, Servicio Andaluz de Salud Celia Salamanca Rivera, PAPER, Servicio Andaluz de Salud
UNIDAD DE FIBROSIS QUSTICA DE MLAGA

Casilda Olveira Fuster. Servicio de Neumologa. Hospital Carlos Haya Gabriel Olveira Fuster. Director de la Unidad Clnica de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Carlos Haya Javier Prez Fras. Servicio de Pediatra. Hospital Carlos Haya Estela Prez Ruiz. Servicio de Pediatra. Hospital Carlos Haya Carlos Sierra Salinas. Servicio de Pediatra. Hospital Carlos Haya
UNIDAD DE FIBROSIS QUSTICA DE SEVILLA

Francisco Javier Dapena Fernndez. Servicio de Pediatra. Hospital Virgen del Roco Esther Quintana Gallego. Servicio de Neumologa. Hospital Virgen del Roco
ASESORA TCNICA EDITORIAL
Antonia Garrido Gmez
UNIDAD DE DISEO GRFICO SAS
Juan Jos Prez Rivas
2011 Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca Edita: Servicio Andaluz de Salud. Consejera de Salud. Junta de Andaluca Avda. de la Constitucin 18, 41071 Sevilla www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud
ISBN: 978-84-694-3880-0 DEPSITO LEGAL: SE 4202-2011

Fibrosis Qustica
CONTENIDO
INTRODUCCIN .......................................................................................................................9
IDEAS CLAVE ........................................................................................................................................ 11
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA ...................................................................................... 13 NIVELES ASISTENCIALES EN EL SISTEMA SANITARIO PBLICO DE ANDALUCA PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE CON FIBROSIS QUSTICA ............................. 15 CRITERIOS DE DIAGNSTICO .......................................................................................... 23
TEST DEL SUDOR .................................................................................................................................. 23 ESTUDIO GENTICO ............................................................................................................................. 26 DETERMINACIN DE TRIPSINGENO INMUNOREACTIVO EN SANGRE SECA ........................................ 27
SEGUIMIENTO DEL NIO CON CRIBADO NEONATAL POSITIVO .......................... 29

PRIMERA CITA. NIOS REMITIDOS A LA UNIDAD DE REFRENCIA (NIVEL C) TRAS CRIBADO NEONATAL POSITIVO (TIR1 + TIR 2) ........................................................................................................................ 29 PRIMERA CITA. NIOS REMITIDOS A LA UNIDAD DE REFERENCIA (NIVEL C) TRAS CRIBADO NEONATAL POSITIVO (TIR 1 + TIR 2, POSITIVOS) Y DIAGNSTICO CONFIRMADO DE FQ ........................................ 31 REVISIONES SUCESIVAS PROGRAMADAS, ANUALES Y EN EXACERBACIONES EN NIOS DIAGNOSTICADOS DE FQ POR CRIBADO NEONATAL ............................................................................ 34
PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO EN EL PACIENTE CON FIBROSIS QUSTICA.... 35

MEDIDAS ASISTENCIALES EN PRIMERA CITA Y REVISIONES ANUALES .................................................. 35 MEDIDAS ASISTENCIALES EN CITAS PROGRAMADAS SUCESIVAS ......................................................... 46 MEDIDAS ASISTENCIALES EN CASO DE PATOLOGA URGENTE.............................................................. 47 MEDIDAS ASISTENCIALES EN CASO DE EXACERBACIN RESPIRATORIA ............................................... 47 MEDIDAS ASISTENCIALES EN CASO DE AFECTACIN DIGESTIVA, ENDOCRINA,METABLICA AGUDA... 49
ITINERARIO CLNICO .......................................................................................................... 51 REGISTRO ............................................................................................................................... 53
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INDICADORES Y MEDIDA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL ....................................... 55 APLICABILIDAD, DIFUSIN Y REVISIN ...................................................................... 57 BIBLIOGRAFA ...................................................................................................................... 59 TABLAS .................................................................................................................................... 61
TABLA 1. CRITERIOS DIAGNSTICOS DE FIBROSIS QUSTICA ................................................................ 63 TABLA 2. MUTACIONES DE FIBROSIS QUSTICA Y RELACIN CON CONSECUENCIAS CLNICAS .............. 64 TABLA 3. MANIFESTACIONES CLNICAS CONSISTENTES CON DIAGNSTICO DE FIBROSIS QUSTICA EN NIOS CON CRIBADO NEONATAL POSITIVO ........................................................................................ 65 TABLA 4. CLASIFICACIN DE LA DESNUTRICIN EN PACIENTES CON FIBROSIS QUSTICA SEGN LOS CONSENSOS EUROPEO Y AMERICANO ................................................................................................. 66 TABLA 5. SIGNOS Y SNTOMAS ASOCIADOS CON LA EXACERBACIN PULMONAR EN LA FIBROSIS QUSTICA ............................................................................................................................................. 67
FIGURAS .................................................................................................................................. 69
FIGURA 1. DIAGNSTICO DE FIBROSIS QUSTICA ................................................................................. 71 FIGURA 2. CRIBADO NEONATAL DE FIBROSIS QUSTICA EN ANDALUCA .............................................. 72 FIGURA 3. VA DEL PACIENTE EN EL CRIBADO DE FIBROSIS QUSTICA .................................................. 73
ANEXO 1.MODELOS DE INFORMACIN PARA LAS FAMILIAS SOBRE PRUEBAS DIAGNSTICAS ..................................................................................................................... 75
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA SOLICITUD DE PRUEBAS GENTICAS EN PACIENTES CON SOSPECHA DE FIBROSIS QUSTICA........................................................................................................ 86
ANEXO 2. GUA PARA FAMILARES Y PERSONAS CON FIBROSIS QUSTICA ...... 93 GUA PARA FAMILARES Y PERSONAS CON FIBROSIS QUSTICA .......................... 95 NOTAS ................................................................................................................................... 101
Fibrosis Qustica
GLOSARIO
ABCD: Atresia bilateral de conductos deferentes ABPA: Aspergilosis broncopulmonar alrgica ATP: Adenosina trifosfato CFF: Cystic Fibrosis Foundation CFTR: Regulador transmembrana de la fibrosis qustica (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator)
Cl: Cloro DEXA: Dual-Energy X-Ray Absorptiometry DPN: Diferencia de potencial epitelial transnasal FQ: Fibrosis Qustica IMC: ndice de masa corporal IPE: Insuficiencia pancretica exocrina NUHSA: Numero nico de historia de salud de Andaluca SAS: Servicio Andaluz de Salud SSPA: Sistema Sanitario Pblico de Andaluca TIR: Tripsingeno inmunoreactivo
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INTRODUCCIN
Bajo la denominacin de enfermedades raras o de baja prevalencia se agrupa un amplio conjunto de enfermedades heterogneas sobre las que se tiene un conocimiento incompleto, afectan a un nmero de personas desconocido y plantean un desafo en trminos de salud pblica debido a la ausencia de informacin sobre su magnitud, evolucin y tendencias, as como por el hecho de presentar, muchas de afectadas y sus familias. Las enfermedades raras pueden manifestarse a cualquier edad y presentan una amplia diversidad de alteraciones y sntomas que varan no slo de una enfermedad a otra, sino tambin de un paciente a otro en funcin del grado de afectacin y de su evolucin. La Fibrosis Qustica (FQ) es una de las enfermedades raras para las que existe la posibilidad de realizar un cribado neonatal dirigido a la obtencin de un diagnstico precoz y el inicio de un seguimiento mdico estrecho, con el objetivo de retrasar, o disminuir, el impacto negativo que supone un diagnstico clnico tardo en la evolucin de la misma. ellas, un curso crnico e invalidante que precisan intervenciones multidisciplinares y originan un impacto negativo sobre las personas
IMPORTANCIA DEL CRIBADO NEONATAL PARA LA FIBROSIS QUSTICA Aunque la FQ carece de un tratamiento curativo, a lo largo de los ltimos aos se ha producido un incremento significativo en la mediana de supervivencia y en la calidad de vida de estos pacientes, ligado al tratamiento integral en Unidades de FQ y al desarrollo de terapias especficas como las enzimas pancreticas cidoresistentes, nutricional. Hace ya ms de 25 aos, diferentes pases iniciaron la realizacin de un cribado neonatal para el diagnstico precoz de la enfermedad, basndose en la determinacin, en la primera semana de vida, de tripsingeno inmunoreactivo (TIR) en sangre seca de taln recogida mediante filtro, debido a su nivel aumentado en antibioterapia antipseudomonas, diseo de frmacos para uso inhalatorio, trasplante pulmonar y heptico y un correcto seguimiento y tratamiento
Fibrosis Qustica los pacientes con FQ, probablemente en relacin a la obstruccin de los conductos pancreticos. Son precisas al menos dos determinaciones separadas en el tiempo, completadas con el estudio gentico especfico. Estas estrategias TIR + Anlisis de mutaciones especficas de ADN, han mostrado una alta sensibilidad y especificidad. Distintos estudios han demostrado que los nios diagnosticados por cribado presentan mejores parmetros nutricionales y respiratorios y un mejor desarrollo intelectual que los diagnosticados tras presentar manifestaciones clnicas.1-5 Beneficios Clnicos Descenso de la colonizacin crnica por microorganismos potencialmente patgenos (fundamentalmente Pseudomonas aeruginosa). Mejora de la funcin pulmonar (menor deterioro del FEV1) Mejora del estado nutricional (peso y talla), muy ligado a la supervivencia y al progreso de la enfermedad pulmonar. Mejora del desarrollo cognitivo del nio. Disminucin del nmero de hospitalizaciones.
Otros Posibilidad de realizar planificacin familiar precoz una vez diagnosticada la enfermedad en el primer hijo. Permitir el estudio de portadores en familiares de riesgo. Beneficios psicosociales: mejora de la calidad de vida de los cuidadores, disminucin de la ansiedad familiar y de la carga asistencial, ligada al fallo de medro o a los problemas respiratorios recurrentes del nio. Estos beneficios, sumados a las experiencias exitosas en otras
comunidades de nuestro pas, aconsejan su implantacin tambin en Andaluca4.
Fibrosis Qustica
IDEAS CLAVE
La Fibrosis Qustica (FQ) es la enfermedad crnica de herencia recesiva ms frecuentemente causante de disminucin de la esperanza de vida en poblaciones de origen europeo.
Est originada por mutaciones en un gen situado en el brazo largo del cromosoma 7, del cual se han identificado, hasta ahora, alrededor de 1800 mutaciones. Este gen codifica la sntesis de la protena CFTR, la cual acta como un canal de cloro y regula otros canales de transporte inico.
Las manifestaciones clnicas ms relevantes se producen a nivel respiratorio y digestivo, siendo las respiratorias las relacionadas principalmente con la mortalidad. Aunque los sntomas suelen manifestarse en la infancia, su amplia variabilidad clnica puede demorar el diagnstico hasta la edad adulta.
El diagnstico de FQ es fundamentalmente clnico, confirmado por tcnicas diagnsticas en centros con experiencia en FQ. El test del sudor contina siendo el patrn oro. La constatacin, en dos muestras de sudor, de concentraciones de Cl>60 mmol/L confirma el diagnstico de FQ. Salvo raras excepciones, el diagnstico se puede excluir con niveles de Cl < 30 mmol/L.
Las concentraciones de Cloro en sudor entre 30-59 mmol/L son consideradas como dudosas, recomendndose la realizacin de un estudio gentico mediante un kit comercial que contenga el panel de las mutaciones ms frecuentes de FQ en la poblacin de origen.
Se denomina FQ Clsica a la presencia de, al menos, una caracterstica fenotpica clnica, ms una concentracin de cloro en sudor 60 mmol/L y dos mutaciones FQ.
Se habla de FQ no Clsica para referirse a aquellos pacientes que presentan, al menos, una caracterstica fenotpica clnica y dos mutaciones relacionadas con la FQ o una DPN alterada, pero en los que la concentracin de Cl en sudor se sita entre 30 y 60 mmol/L.
La FQ es una de las enfermedades raras para las que existe la posibilidad de realizar un cribado neonatal con el que poder detectarla precozmente e iniciar un seguimiento estrecho del nio, con el objetivo de retrasar, o
Fibrosis Qustica disminuir, el impacto negativo que supone un diagnstico clnico tardo en la evolucin de la misma. La determinacin de tripsingeno inmunorreactivo (TIR) en sangre seca es una prueba validada para el cribado neonatal de FQ en la poblacin general. El cribado neonatal para FQ se realiza en una nica muestra de sangre de taln de todos los recin nacidos, entre el 3 y el 5 da. Si la primera muestra de TIR es superior al punto de corte en el percentil 99,5, debe repetirse a las 3-4 semanas, considerndose un cribado neonatal positivo si la segunda muestra es superior al punto de corte establecido. Los nios con dos TIR positivos deben remitirse a la unidad de referencia andaluza correspondiente para descartar FQ. Debido a sus manifestaciones multisistmicas y a su complejidad, se aconseja que los pacientes sean tratados en unidades especializadas con equipos multidisciplinarios que cuenten con profesionales entrenados en su diagnstico y seguimiento pues esta circunstancia, junto con los avances teraputicos, ha mejorado la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes en las ltimas dcadas, (mediana estimada actual de 37,5 aos), a pesar de no disponerse de un tratamiento curativo. Las Unidades de FQ de Referencia del SSPA, por designacin de la Direccin General de Asistencia Sanitaria del Servicio Andaluz de Salud en febrero de 2010 son el Hospital Carlos Haya de Mlaga y el Hospital Virgen del Roco de Sevilla. Dada la amplia extensin geogrfica andaluza, para facilitar una asistencia rpida y, a la vez, especializada y coordinada, el manejo de estos enfermos se ha estratificado en distintos niveles que garantizan la continuidad asistencial. Adems de los pacientes diagnosticados de FQ por cribado, el programa de seguimiento incluye el manejo de los individuos en los que los resultados de las pruebas complementarias tras el cribado, (test del sudor y estudio gentico) permanecen dudosos y los pacientes diagnosticados por su clnica.
Fibrosis Qustica
DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
La Fibrosis Qustica (FQ) es la enfermedad hereditaria (autosmica recesiva) rara ms frecuentemente causante de disminucin de la esperanza de vida en poblaciones de origen europeo. Est originada por mutaciones en un gen situado en el brazo largo del cromosoma 7, del cual se han identificado, hasta ahora, alrededor de 1800 mutaciones1. Este gen codifica la sntesis de la protena CFTR que acta como un canal de cloro (Cl) y participa en la liberacin de adenosina trifosfato (ATP) y en la regulacin de otros canales de transporte de iones; su ausencia origina una anomala en el transporte inico que da lugar a la produccin de unas secreciones particularmente viscosas. Esta protena se expresa en las clulas epiteliales del aparato respiratorio, pncreas, vas biliares, glndulas sudorparas y sistema genitourinario. Las manifestaciones clnicas ms relevantes se producen a nivel respiratorio: bronquiectasias secundarias a colonizacin-infeccin bronquial crnica con neumopata crnica progresiva, sinusitis y poliposis nasosinusal; a nivel digestivo: sndrome de malabsorcin secundario a insuficiencia pancretica exocrina (IPE), leo meconial, sndrome de obstruccin intestinal distal, hepatopata y pancreatitis crnica; alteraciones endocrino-metablicas: diabetes mellitus relacionada con la FQ, osteoporosis; y otras, entre los que destacan deshidratacin por prdida de iones en el sudor, o infertilidad masculina por atresia u obstruccin bilateral de los conductos deferentes (ABCD). Aunque los sntomas suelen manifestarse en la infancia, su amplia variabilidad clnica, en la que parecen implicarse genes modificadores y factores ambientales, puede demorar el diagnstico hasta la edad adulta. La prevalencia de la enfermedad vara entre los distintos pases, siendo la media en Europa de 1/3.500 individuos2. Se estima, as mismo, una frecuencia de portadores sanos de 1/20-37 individuos3. En Espaa, gracias a la progresiva implantacin de los programas de cribado neonatal en distintas comunidades, se est reconociendo una incidencia inferior a la estimada con anterioridad, siendo en 2.009 de: 1/4.439 recin nacidos vivos en Galicia, 1/4.439 en Castilla y Len, 1/4.800 en Andaluca. en Aragn, 1/6.244 en Catalua y 1/6.602 en Baleares4. Actualmente no se dispone de estos datos
Fibrosis Qustica
La FQ es una enfermedad multisistmica, de carcter progresivo, en la que la calidad de vida del paciente se afecta notablemente durante el curso de la misma, existiendo regmenes de tratamientos rigurosos, y consumidores de tiempo, para pacientes y familiares. Debido a su complejidad se aconseja que los pacientes sean tratados en unidades especializadas con equipos multidisciplinarios que cuenten con profesionales entrenados en su diagnstico y seguimiento pues esta circunstancia, junto con los avances teraputicos, ha mejorado la calidad de vida y la supervivencia de los pacientes en las ltimas dcadas (mediana estimada actual de 37,5 aos) a pesar de no disponerse de un tratamiento curativo5. Con fecha de 16 de marzo de 2011, el Registro Andaluz de Enfermedades Raras tiene recogidos 536 pacientes afectos de FQ, 264 hombres y 272 mujeres, con una mediana de edad media de 25 aos (23 aos para los hombres y 29 aos para las mujeres), repartidos de la siguiente manera por provincias de procedencia: Almera 41, Cdiz 78, Crdoba 45, Granada 55, Huelva 25, Jan 45, Mlaga 99, Sevilla 131, sin especificar 3 y con residencia fuera de la Comunidad Autnoma 14.
Fibrosis Qustica
NIVELES ASISTENCIALES EN EL SISTEMA SANITARIO PBLICO DE ANDALUCA PARA LA ATENCIN DEL PACIENTE CON FIBROSIS QUSTICA
En el momento actual se considera como requisito mnimo para establecer un centro de referencia en nuestro medio el cuidado de, al menos, 50 pacientes con FQ, para asegurar la suficiente experiencia en el equipo de profesionales responsables de los mismos 6. Dada la amplia extensin geogrfica andaluza, para facilitar una asistencia rpida y, a la vez, especializada y coordinada, el manejo de estos enfermos se ha estratificado en distintos niveles que garantizan la continuidad asistencial (consultar Cuadro 1 y Nota en la pgina 19): Nivel A. Atencin primaria y especializada. Competencias: a) Medidas asistenciales generales de salud, tanto con carcter programado como a demanda, relacionados o no con la FQ, pudiendo ser referido a la Unidad de FQ segn criterio mdico, si existe falta de respuesta al tratamiento respiratorio, digestivo o nutricional explicitado por la misma. Ser el primer paso en la atencin y el paciente podr, o no, ser derivado a las unidades de los niveles B y/o C. Los profesionales de atencin primaria pueden derivar programadamente a las Unidades de Referencia para los supuestos que se especifiquen en el documento teraputico emitido por dichas Unidades, y que ser especfico para cada paciente, (en caso de no estar disponible la derivacin directa a travs de la aplicacin Diraya, se podr realizar a travs de los servicios de atencin al usuario). b) Facilitacin de la medicacin prescrita, no hospitalaria, como antibiticos orales, broncodilatadores, preparados vitamnicos, suplementos de calcio, etc. c) Codificacin del diagnstico FQ adecuadamente en Diraya tras recibir los informes clnicos de las Unidades de FQ (de referencia o secundarias). d) Los profesionales de Atencin primaria cumplimentarn
adecuadamente en Diraya las variables cdigo CIE-9 que 15 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca
Fibrosis Qustica completarn con el cdigo 277.0, Diagnstico_CIE9 en la que buscarn Fibrosis Qustica y la variable Diagnstico Juicio Clnico que cumplimentarn manualmente indicando el diagnstico que motiva la consulta, pero siempre aadiendo que se trata de un paciente afecto de FQ. - Nivel B. Unidades de FQ secundarias (centros hospitalarios con personal formado en la atencin del paciente FQ). Competencias: a) Seguimiento clnico integral y realizacin de pruebas a los
enfermos de FQ diagnosticados y seguidos previamente en estas unidades, antes de la puesta en marcha del programa de cribado neonatal. b) Seguimiento clnico y realizacin de pruebas complementarias a los enfermos FQ diagnosticados por cribado neonatal. Dichos enfermos deben remitirse anualmente, con documentacin clnica y pruebas complementarias a las Unidades de Referencia (nivel C). c) Seguimiento clnico y realizacin de pruebas complementarias de los enfermos FQ diagnosticados clnicamente, y no por cribado neonatal, tras la implantacin del mismo. Dichos enfermos deben remitirse, al menos una vez, con documentacin clnica y pruebas complementarias a las Unidades de Referencia (nivel C) para asegurar la homogeneidad y el adecuado registro de los pacientes FQ. d) Suministro de medicacin inhalada, de dispensacin inhalados, hospitalaria: suplementos
antibioterapia
mucolticos
pancreticos etc, as como todo el material fungible necesario para el tratamiento (bombas de infusin intravenosa, sondas de gastrostoma, nebulizadores etc).
Nivel C: Unidad de FQ de Referencia del SSPA; por designacin de la Direccin General de Asistencia Sanitaria del Servicio Andaluz de Salud en febrero de 2010 son el Hospital Carlos Haya de Mlaga y el Hospital Virgen del Roco de Sevilla.
Fibrosis Qustica Competencias: a) Confirmacin diagnstica de los pacientes positivos en el cribado neonatal de FQ. Propuesta teraputica inicial y previsin de seguimiento. b) Revisin anual de los pacientes diagnosticados de FQ por cribado neonatal del rea asignada como de referencia, para monitorizar y evaluar homogneamente los resultados del programa. c) Revisin anual de los individuos con dos TIR positivas en el cribado neonatal, pero sin diagnstico concluyente de FQ (test de sudor dudoso, una nica mutacin FQ identificada, y/o clnica compatible). d) Revisin, al menos una vez, de los enfermos diagnosticados clnicamente de FQ en las unidades de nivel B, con posterioridad a la implantacin del programa de cribado. e) Realizacin en cualquier paciente con diagnstico de FQ, de aquellas pruebas complementarias no disponibles en el nivel B, del rea asignada como de referencia. f) Actuacin como nivel B: seguimiento clnico y realizacin de pruebas complementarias a los enfermos FQ diagnosticados clnicamente en su propia rea hospitalaria, antes de la puesta en marcha del programa de cribado neonatal. g) Actuacin como nivel B: seguimiento clnico y realizacin de pruebas complementarias con los enfermos FQ diagnosticados por cribado neonatal en su propia rea hospitalaria. h) Todos los niveles asistenciales pueden derivar
programadamente a las Unidades de Referencia para los supuestos que se especifiquen en el documento teraputico emitido por dichas Unidades, y que ser especfico para cada paciente.
Fibrosis Qustica i) La Unidad de Referencia debe mantener un alto nivel de conocimientos y de actualizacin en FQ, as como detectar las necesidades y colaborar en la formacin de los profesionales sanitarios implicados en la atencin de los pacientes en todos los niveles.
-
Pruebas o tcnicas diagnsticas o teraputicas no disponibles en las Unidades de Referencia. Es el caso del trasplante pulmonar y de ciertos procedimientos relacionados con la insuficiencia respiratoria en fase terminal para pacientes en espera de un trasplante pulmonar o con complicaciones de urgencia vital, como la hemoptisis grave en el paciente peditrico; su derivacin se analizar de forma individualizada segn requerimientos clnicos. Para la realizacin de dichas tcnicas, en caso de ser necesarias, los pacientes sern derivados para valoracin y tratamiento al Hospital Reina Sofa de Crdoba cuando se cumplan los criterios establecidos por las guas y consensos para el trasplante pulmonar.
Atencin de pacientes de otras Comunidades Autnomas: se realizar en el marco de Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud. Los pacientes atendidos sern registrados en el sistema de informacin del fondo de cohesin (SIFCO).
Unidades de Referencia de Fibrosis Qustica del SSPA de Andaluca
Unidad de Fibrosis Qustica de Andaluca occidental Cdiz, Crdoba, Huelva, Sevilla Hospital Virgen del Roco Avda. Manuel Siurot s/n Sevilla 41013 Telfono de contacto: 955 012857 Telfono corporativo de la Unidad del Hospital Virgen del Roco: 690407
Fibrosis Qustica Unidad de Fibrosis Qustica de Andaluca oriental Almera, Granada, Jan, Mlaga Hospital Carlos Haya (Materno-Infantil) c/ Arroyo de los ngeles s/n Mlaga 29011 Telfonos de contacto de la Unidad Neumologa Peditrica: 951 292187 Gastroenterologa Peditrica: 951 902191 Neumologa Adultos: 951 901439 Endocrinologa/Nutricin Adultos: 951 901184
Cuadro 1. reas hospitalarias de referencia
rea Hospitalaria
Nivel
rea hospitalaria
Nivel
HOSPITAL DE REFERENCIA
FIBROSIS QUSTICA
ALMERA H.A.R. El Toyo A.G.S. Norte del Almera E.P.H. Poniente A.H. Torrecrdenas V IV A.H. Torrecrdenas A.H. Torrecrdenas II II
IV II
A.H. Torrecrdenas A.H. Virgen de las Nieves
II I
A.H. Carlos Haya
Nota: La estructura funcional del SSPA establece derivaciones de pacientes entre hospitales siempre que un procedimiento supere la capacidad diagnstica o teraputica del hospital de origen, debiendo establecerse, en cada caso, el itinerario menos penoso para el paciente, en decisin compartida.
Fibrosis Qustica CDIZ A.G.S. Campo de Gibraltar A.H. Jerez A.H. Puerto Real A.H. Puerta del Mar CRDOBA H.A.R. Valle del Guadiato H.A.R. Puente Genil A.H. Montilla A.G.S. Norte de Crdoba A.H. Infanta Margarita A.H. Reina Sofa GRANADA A.G.S. Sur de Granada A.H. Baza IV IV A.H. San Cecilio A.H. Virgen de las Nieves A.H. Baza A.H. Virgen de las Nieves II I A.H. Carlos Haya H.A.R. Guadix A.H. San Cecilio V II IV I V AGS Norte de Crdoba IV II A.H. Puerta del Mar II
II II II
A.H. Puerta del Mar A.H. Puerta del Mar A.H. Virgen del Roco
II II I
A.H. Virgen del Roco
V IV IV
A.H. Reina Sofa A.H. Reina Sofa A.H. Reina Sofa
I I I
A.H. Virgen del Roco
III I
A.H. Reina Sofa A.H. Virgen del Roco
I I
Fibrosis Qustica A.H. Virgen de las Nieves H.A.R. de Loja HUELVA I I
A.H. Carlos Haya
A.H. San Cecilio
II
A.G.S. Norte de Huelva A.H. Infanta Elena A.H. Juan Ramn Jimnez JAN
IV III II
Juan Ramn Jimnez Juan Ramn Jimnez A.H. Virgen del Roco
II II I A.H. Virgen del Roco
H.A.R. Alcaudete H.A.R. Sierra de Segura
V V
C.H. Jan A.H. San Juan de la Cruz C.H. Jan
I III
E.P.H. Alto Guadalquivir. A.H. Andjar A.H. San Agustn A.H. San Juan de la Cruz C.H. Jan H.A.R. Alcal la Real
IV
III III
C.H. Jan C.H. Jan
I I
A.H. Carlos Haya
I V
A.H. Carlos Haya A.H. Virgen de las Nieves
I I
MLAGA H.A.R. Benalmdena V A.H. Virgen de la Victoria II
A.H. Carlos Haya
Fibrosis Qustica A.G.S. Norte de Mlaga (Antequera) A.G.S. Serrana de Mlaga (Ronda) A.G.S. Este de Mlaga (Axarqua) E.P.H. Costa del Sol IV A.H. Carlos Haya I
IV
A.H. Virgen de la Victoria A.H. Carlos Haya
II
IV
IV
A.H. Virgen de la Victoria A.H. Carlos Haya
II
A.H. Virgen de la Victoria A.H. Carlos Haya SEVILLA H.A.R. Utrera H.A.R. Ecija H.A.R. Sierra Norte H.A.R. Morn A.G.S. Osuna A.H. Virgen de Valme C.P. San Juan de Dios A.H. Virgen Macarena A.H. Virgen del Roco
II
A.H. Carlos Haya
V V V V IV II IV I I
A.H. Virgen de Roco A.G.S. Osuna A.H. Virgen Macarena A.H. Virgen de Valme A.H. Virgen del Roco A.H. Virgen del Roco A.H. Virgen del Roco A.H. Virgen del Roco A.H. Virgen del Roco
I IV I II I I I I I A.H. Virgen de Roco
Fibrosis Qustica
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
El diagnstico de FQ es fundamentalmente clnico, confirmado por tcnicas diagnsticas en centros con experiencia en FQ. Los criterios diagnsticos actuales se basan en los publicados por la americana Cystic Fibrosis Foundation (CFF), esto es, la asociacin de una o ms caractersticas fenotpicas de la enfermedad, o el diagnstico de FQ en hermanos o primos hermanos, o un cribado neonatal positivo tripsingeno inmunoreactivo- (TIR), junto con una prueba de laboratorio que evidencie disfuncin de la protena CFTR: deteccin de una concentracin de Cl superior a 60 mmol/L, deteccin de dos mutaciones genticas reconocidas como causantes de la enfermedad o demostracin de alteraciones en el transporte de inico a travs del epitelio nasal (Tabla 1) 7. En la Figura 1 se resume el algoritmo diagnstico propuesto en Andaluca. La FQ diagnosticada en la edad adulta difiere de la forma de presentacin en la infancia. Aproximadamente el 90% de los pacientes presenta clnica respiratoria con alteracin de la funcin pulmonar de leve a moderada, o incluso normal, y tan solo un 15% tiene IPE. Actualmente, el test del sudor contina siendo el patrn oro para el diagnstico de la FQ; el reciente Consenso Europeo 3 as lo ha puesto de manifiesto al reconocer las limitaciones del conocimiento que existen sobre la repercusin clnica real de muchas de las 1.800 mutaciones conocidas en el gen. En cuanto a la diferencia de potencial epitelial transnasal (DPN) es una prueba disponible slo en muy escasas unidades de FQ, y generalmente, para investigacin clnica.
TEST DEL SUDOR
Aunque se considera el patrn oro para el diagnstico de FQ, deben tenerse en cuenta las diferencias relacionadas con la edad y con distintas formas clnicas; adems, resulta esencial que la tcnica sea correcta y realizada por personal experimentado, recomendndose por
8
los estndares internacionales que se
realicen, al menos, 50 test anuales . Con raras excepciones, el diagnstico de FQ puede realizarse con niveles de Cl> 60 mmol/L y excluirlo con niveles de Cl < 30
Fibrosis Qustica mmol/L. Puede realizarse a partir de las 2 semanas de edad en recin nacidos de peso superior a 3 Kg, normohidratados y sin signos de enfermedad sistmica.
Metodologa y Anlisis de Resultados Recogida de la muestra de sudor en las Unidades de FQ. Estimulacin de la sudoracin con pilocarpina y recogida de la muestra. Se emplea habitualmente un disco cncavo y un tubo espiral de plstico para la recogida del sudor. Anlisis de la conductividad de la muestra de sudor en la propia Unidad de FQ. Interpretacin de los resultados: Test positivo: Conductividad ClNa > 90 mmol/L Test dudoso: Conductividad ClNa 50-89 mmol/L Test negativo: Conductividad ClNa < 50 mmol/L Debe tenerse en cuenta que aunque los valores de conductividad iguales o superiores a 90 mmol/l son altamente sugestivos de FQ, se requiere siempre su confirmacin mediante la determinacin cuantitativa de la concentracin de Cl en micromuestras, con cloridmetro.
-
Envo de la muestra de sudor recogida al laboratorio para la determinacin cuantitativa de la concentracin de Cl en micromuestras por cloridmetro. Interpretacin de los resultados: Test positivo: Concentracin de Cl >60 mmol/L Test dudoso: Concentracin de Cl entre 30-59 mmol/L Test negativo: Concentracin de Cl <30 mmol/L.
Fibrosis Qustica La constatacin, en dos muestras de sudor, de concentraciones de Cl>60 mmol/L confirma el diagnstico de FQ. En caso de un test de sudor positivo y 2 mutaciones FQ, no se precisa la realizacin de un segundo test de sudor. Las concentraciones entre 30-59 mmol/L son consideradas como dudosas, recomendndose la realizacin de un estudio gentico mediante un kit comercial que contenga el panel de las mutaciones ms frecuentes de FQ en la poblacin de origen. Finalmente, debe tenerse en cuenta que aunque una concentracin de Cl < 30 mmol/L se considera como resultado negativo, ciertas mutaciones en el gen CFTR asociadas con formas leves (como la 3849 +10Kb C>T o la R117H) pueden asociarse a un test del sudor negativo.
Falsos negativos del Test del sudor Son raros y se relacionan con la recogida de una muestra de volumen insuficiente; tambin son posibles en pacientes con edema e hipoproteinemia. Aunque los resultados del test pueden ser positivos en recin nacidos mayores de 24 horas de vida, la dificultad en la recoleccin de una muestra de tamao adecuado, principalmente en los primeros meses de edad, puede ser causa de falsos negativos en lactantes pequeos. Falsos positivos del Test del sudor Suelen estar relacionados con errores tcnicos o con la utilizacin de equipos inadecuados. La contaminacin de la muestra, especialmente en nios con piel atpica por no seguir meticulosamente el protocolo de limpieza y secado de la piel antes y despus de la iontoforesis, la utilizacin de mtodos no validados para la recogida del sudor, o el anlisis, nicamente, de la conductividad y/o la concentracin de sodio, son fuentes de error. Aunque se ha comunicado una elevacin variable de la concentracin de Cl en el sudor de algunas enfermedades, sus manifestaciones clnicas suelen
Fibrosis Qustica ser diferentes de las de la FQ por lo que son causa infrecuente de problemas diagnsticos.
ESTUDIO GENTICO
La FQ es una enfermedad hereditaria autosmica recesiva, por lo que es necesario presentar dos mutaciones (en ambas copias del gen CFTR) para estar afectado por la misma. Los individuos no portadores presentan dos genes CFTR normales, mientras que los portadores asintomticos heterocigotos- presentan una copia normal y otra mutada. En la actualidad hay descritas ms de 1.800 mutaciones diferentes, con una gran variabilidad de fenotipos clnicos. La primera mutacin descrita, y la ms frecuente a nivel mundial, es la F508del, pero existen otras mutaciones especficas cuya frecuencia vara entre los distintos grupos tnicos. En Espaa se ha descrito una frecuencia media de la F508del de alrededor del 50-60% del total de los cromosomas estudiados, siendo la segunda en frecuencia la G542X con un 4-8%, seguida por la N1303K con un 2-4%. 9 Las distintas mutaciones impiden la sntesis de la protena CFTR o son responsables de diferentes defectos o anomalas en la misma, lo cual se traduce en una protena disfuncional, con un espectro variable de gravedad clnica, y de ah, las diferentes formas de presentacin de la enfermedad. En cualquier caso, la correlacin genotipo-fenotipo clnico es inconsistente, observndose gran variabilidad clnica para las mismas mutaciones, incluso entre homocigotos F508del y en el seno de la misma familia; esto ha sugerido que existen genes modificadores en otros loci que influiran significativamente en el fenotipo. En caso de dos padres portadores, el riesgo para cada gestacin de un recin nacido enfermo ser de un 25% y de un recin nacido portador de un 50%. Actualmente, se habla de FQ Clsica en presencia de, al menos, una caracterstica fenotpica clnica ms una concentracin de cloro en sudor 60 mmol/L y dos mutaciones FQ; estos pacientes pueden tener IPE o no, y su evolucin clnica es variable. Por otra parte, se habla de FQ no Clsica para referirse a aquellos pacientes que presentan, al menos, una caracterstica fenotpica clnica y dos mutaciones relacionadas con la FQ o una DPN alterada, pero en los que la concentracin de Cl en sudor se sita entre 30 y 60 mmol/L. Estos suelen tener un pncreas suficiente y una afectacin pulmonar ms leve.
Fibrosis Qustica Finalmente, la generalizacin del estudio gentico ha puesto de manifiesto la existencia de individuos con alguna de las manifestaciones clnicas compatibles con la enfermedad (bronquiectasias, aspergilosis broncopulmonar alrgica ABPA-, ABCD, pancreatitis crnica, o colangitis esclerosante), con test de sudor negativo o dudoso, pero con una nica mutacin identificada; en estos casos, no es apropiado hablar de FQ, por lo que se ha propuesto utilizar el trmino de enfermedad relacionada con anomalas de la protena CFTR. En la Tabla 2 se recogen algunos ejemplos de mutaciones genticas y su relacin con las consecuencias clnicas.
10
Por la rareza de la mayora de las mutaciones descritas, se seleccionan las ms frecuentes en kits comerciales con un panel variable (30-50) en el que se incluyen las ms frecuentemente identificadas en la poblacin con FQ de la que es originario el paciente. Esto ha permitido, en lneas generales, identificar el 80% de los alelos FQ y, al menos una mutacin, en el 95% de los pacientes. Debe tenerse en cuenta, no obstante, que la poblacin espaola es una de las ms heterogneas en cuanto a la frecuencia de aparicin de las distintas mutaciones; por tanto, la negatividad de estos kits, asociada a manifestaciones fenotpicas caractersticas, o a la positivad del test de sudor, requiere confirmacin gentica con una secuenciacin completa de la regin codificante y regiones intrnicas limtrofes del gen CFTR.
DETERMINACIN DE TRI PSINGENO INMUNOREACTIVO EN SANGRE SECA
Es una prueba validada para el cribado neonatal en la poblacin general. La realizacin de dos determinaciones ha evidenciado alta sensibilidad con puntos de corte en el percentil 99,5. La edad del recin nacido en el momento de su determinacin parece tener poco efecto directo en la efectividad del cribado (entre 1- 5 das de vida para la primera muestra, y entre 3- 4 semanas para la segunda). La concentracin de TIR disminuye con la edad, con mayor intensidad en los falsos positivos que en los nios con FQ, por lo que la mayora de los programas de cribado seleccionan un punto de corte inferior en la segunda muestra. Un valor de TIR aumentado al mes de vida tiene un alto valor predictivo positivo.3 En Andaluca, el Servicio Andaluz de Salud (SAS) ha designado dos laboratorios de referencia para el cribado neonatal sistemtico de errores congnitos del metabolismo: Hospital Carlos Haya de Mlaga y Hospital Virgen del Roco de
Fibrosis Qustica Sevilla, incorporando la FQ al programa de diagnstico precoz y seguimiento de metabolopatas congnitas en muestra nica de sangre, realizando la determinacin de TIR por inmunofluorescencia. El cribado se realiza en una nica muestra de sangre de taln de todos los recin nacidos, entre el 3 y el 5 da. Si la primera muestra de TIR es superior al punto de corte en el percentil 99,5, debe repetirse a las 3-4 semanas, considerndose un cribado neonatal positivo si la segunda muestra es superior al punto de corte establecido. Los nios con dos TIR positivos deben remitirse a la Unidad de Referencia andaluza correspondiente (Nivel C). El algoritmo de cribado neonatal de FQ en Andaluca se recoge en la Figura 2. Se han desarrollado en Europa ms de 25 programas de cribado neonatal siendo imposible, y desaconsejable, su homogeneidad dadas las notables variaciones segn el rea geogrfica en cuanto a las distintas etnias, y tambin a causa de los diferentes recursos econmicos y organizacin asistencial.
Fibrosis Qustica
SEGUIMIENTO DEL NIO CON CRIBADO NEONATAL POSITIVO
Adems de los pacientes diagnosticados de FQ por cribado, el programa de seguimiento debe incluir el manejo de los individuos en los que los resultados de las pruebas complementarias tras el cribado, (test del sudor y estudio gentico) permanecen dudosos. Hay un amplio acuerdo en los beneficios del cribado en trminos de disminucin de la gravedad de la enfermedad, disminucin de los gastos sanitarios y de los cuidados necesarios por paciente; no obstante, existen riesgos, ligados principalmente a la revelacin del estado de portador y a la incertidumbre diagnstica3, 11.
PRIMERA CITA. NIOS REMITIDOS A LA UNIDAD DE REFRENCIA (NIVEL C) TRAS CRIBADO NEONATAL POSITIVO (T IR1 + TIR 2)
o Cuando un recin nacido evidencie positividad en dos muestras TIR segn el

algoritmo expuesto en la Figura 2, debe ser remitido a una de las dos Unidades de Referencia de Andaluca, Hospital Virgen del Roco, Sevilla u Hospital Carlos Haya, Mlaga (consultar Cuadro 1).
o Para asegurar las ventajas del diagnstico precoz y disminuir el estrs

parental, la primera visita a la Unidad debera efectuarse lo antes posible tras la positividad del cribado, ya que se han evidenciado los beneficios de la confirmacin diagnstica antes de los 2 meses de edad.
o Para asegurar las ventajas del diagnstico precoz, la visita debera realizarse
en un espacio fsico independiente, o con un horario claramente diferenciado, del resto de los pacientes asistidos de forma habitual en las consultas externas de los centros referenciados. Deben aplicarse medidas higinico-sanitarias estrictas para evitar la adquisicin de los microorganismos caractersticos de la enfermedad y la infeccin cruzada.
o Una vez en la Unidad de Referencia, debe proporcionarse informacin a los

familiares responsables del paciente, por un profesional con experiencia en tcnicas de comunicacin y empata, siendo importante enfatizar que un 29 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca
Fibrosis Qustica resultado positivo en las pruebas del cribado no implica, de forma definitiva, estar afecto de la enfermedad y que es necesaria la realizacin de pruebas complementarias12. Informar a la familia sobre la indicacin, forma de realizar las pruebas complementarias, y tiempo requerido.
o Se proceder a la evaluacin clnica del lactante y a la realizacin de un test

del sudor segn tcnica estandarizada definida previamente.
o Actuaciones segn resultados del test del sudor.

o Si test de sudor positivo: la constatacin, en dos muestras de sudor, realizadas en das diferentes, de una concentracin de Cl > 60 mmol/L, confirma el diagnstico de FQ. Debe solicitarse estudio gentico mediante un test con el nmero de mutaciones suficientes que asegure la deteccin de, al menos, el 80-85% de las mutaciones ms frecuentes del rea. En caso de detectar slo una mutacin CFTR se precisar, posteriormente, una secuenciacin completa del gen para identificar la segunda mutacin. o Si test de sudor dudoso: programar segunda visita lo antes posible para repeticin del mismo; si es nuevamente dudoso, solicitar estudio gentico mediante un test con el nmero de mutaciones suficientes que asegure la deteccin, al menos, del 85% de las mutaciones del rea. Si se detectan dos mutaciones CFTR asociadas FQ: diagnstico de FQ. Si se detecta una mutacin CFTR y una segunda mutacin con potencial patognico desconocido o incierto: aunque estos lactantes estn, habitualmente, sanos al diagnstico, y no cumplen los criterios diagnsticos estndar para FQ, son susceptibles de presentar una enfermedad relacionada con CFTR o FQ no clsica, de consecuencias clnicas a largo plazo impredecibles y con consejo gentico incierto. Estos lactantes, una vez completado el estudio inicial, deben seguirse en las unidades de FQ de nivel B definidas previamente, para una deteccin temprana y tratamiento de los posibles problemas clnicos que pudieran presentarse y, anualmente, en la Unidad de Referencia.
Fibrosis Qustica Si se detecta slo una mutacin FQ: podra tratarse tanto de un portador heterocigoto como de una enfermedad relacionada con CFTR. Realizar secuenciacin completa del gen. Informar, completar estudio inicial y realizar control clnico anual en la Unidad de Referencia. Si no se detecta ninguna mutacin: estudio gentico ampliado con secuenciacin completa del gen. o Si test de sudor negativo: cribado neonatal considerado como falso positivo. Alta de la Unidad de Referencia. En caso de la presencia de manifestaciones clnicas compatibles de aparicin posterior (Tabla 3), debera realizarse estudio gentico ya que un test de sudor negativo puede asociarse a FQ, aunque de manera excepcional.
o En caso de diagnstico de FQ, programar visitas de seguimiento en la

Unidad de Referencia hasta completar el conocimiento de la situacin clnica y la totalidad de las medidas asistenciales requeridas. Una vez completadas, se emitir informe completo y se remitir a las unidades secundarias (Nivel B) para el seguimiento habitual.
o A todos los nios con cribado neonatal positivo se les proporcionar un

documento clnico con los resultados de los estudios diagnsticos efectuados y las actuaciones a seguir.
PRIMERA CITA. NIOS REMITIDOS A LA UNIDAD DE REFERENCIA (NIVEL C) TRAS CRIBADO NEONATAL POSITIVO (T IR 1 + TIR 2, POSITI VOS) Y DIAGNSTICO C ONFIRMADO DE FQ
Generalidades
o Visita realizada en espacio fsico independiente, o con un horario claramente

diferenciado, del resto de los pacientes asistidos de forma habitual con aplicacin de medidas higinico-sanitarias estrictas.
o Presentacin del equipo de la Unidad de Referencia.
Fibrosis Qustica
o Informacin sobre la amplia variabilidad clnica de la enfermedad, siendo

aconsejable que la atencin sea individualizada y progresiva, en funcin del grado de afectacin del nio. Informacin de la existencia de mutaciones asociadas a fenotipos leves, o presentes, incluso, en poblacin normal.
o Informacin sobre los cambios epidemiolgicos observados en los ltimos

aos con un notable incremento en la supervivencia y calidad de vida.
o Informacin sobre la necesidad de seguimiento multidisciplinar programado,

a largo plazo, en centros de referencia de FQ.
o Informacin sobre asociaciones de pacientes, sociedades cientficas y

pginas web acreditadas de informacin.
o Informacin sobre la posibilidad de practicar estudio gentico y test del

sudor a todos los hermanos del afectado as como estudio gentico para la deteccin de portadores a familiares directos.
o Consejo gentico y riesgos de recurrencia en gestaciones sucesivas. o Programacin de visitas de seguimiento en la Unidad de Referencia hasta
completar el conocimiento de la situacin clnica y la totalidad de las medidas asistenciales requeridas. Una vez completadas, se emitir informe completo y se remitirn a las unidades secundarias (Nivel B) para el seguimiento habitual, revisndose anualmente en los centros de referencia.
Evaluacin clnica Aunque los lactantes con diagnstico de FQ por cribado neonatal pueden encontrarse asintomticos o tener sntomas leves en los primeros meses de vida, resulta esencial una evaluacin clnica pormenorizada de las manifestaciones asociadas a la enfermedad (Tabla 3):
o Exploracin
fsica
general,
nutricional,
respiratoria,
digestiva,
genitourinaria.
o Pulsioximetra. o Cultivo de frotis farngeo provocando tos efectiva o aspirado nasofarngeo.
Fibrosis Qustica
o Muestra fecal 24-72h: (FENIR: espectrometra por infrarrojos cercano,

mtodo de mayor facilidad de ejecucin que el tradicional de Van de Kamer que permite la deteccin de grasa, nitrgeno, agua, almidn y azcar). Elastasa fecal para la determinacin de IPE.
o Analtica: hemograma, coagulacin, iones (Na, Cl, K, Mg, P, Ca, Zinc), perfil
heptico (GOT, GPT, GGT, FA, bilirrubina total y directa), PCR, protenas totales, proteinograma, albmina, prealbmina, glucemia, niveles de vitaminas liposolubles (A, D, E). Perfil renal (urea, creatinina). Bsico y sedimento de orina.
o Rx Trax. o Ecografa abdominal.
Medidas asistenciales profilctico-teraputicas Las medidas asistenciales profilctico-teraputicas deben basarse en la evidencia cientfica disponible en cada momento y seguir las recomendaciones de las guas y consensos publicados. Aunque la falta de evidencia dificulta la implementacin homognea en algunos de los aspectos que se detallan a continuacin, se aconsejan las siguientes actuaciones o
13-15
Fuerte implementacin de medidas dirigidas a evitar la infeccin cruzada (ver ms adelante) y el acceso a la adquisicin de las bacterias que juegan un papel patgeno aureus reconocido meticilin en la enfermedad, y resistente, especialmente: Pseudomonas Staphylococcus sensible
aeruginosa mucoide y no mucoide y Burkholderia cepacia. o Optimizacin del calendario vacunal: inmunizacin frente al Virus
respiratorio sincitial en nios menores de 1 ao de edad al inicio de la estacin. Administracin de vacunas no incluidas en el calendario oficial andaluz (Rotavirus, Streptococcus pneumoniae, Virus varicela zoster). o Profilaxis frente al Staphylococcus aureus: todava se desconoce si debe recomendarse profilaxis durante los primeros aos de vida; se ha demostrado la disminucin de la prevalencia de recadas infecciosas en lactantes tratados oralmente con flucloxacilina u otros antibiticos, desde el diagnstico hasta los 2-4 aos de edad; sin embargo, existe controversia respecto al resultado del tratamiento indiscriminado y prolongado con estos 33 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca
Fibrosis Qustica antibiticos, actualmente ya que podra favorecer la aparicin de Pseudomonas
aeruginosa y acelerar el progreso de la enfermedad. No hay consenso para su realizacin. A valorar segn la evidencia cientfica disponible en cada momento. o Fisioterapia respiratoria: se incentiva su aprendizaje y realizacin desde estadios precoces, aunque se desconoce si tendr efecto en el enlentecimiento del progreso de la enfermedad. o Inicio precoz de suero hipertnico/DNasa inhalada en nios asintomticos: recomendado aunque se desconoce an, si tendr efecto en el enlentecimiento de la progresin. o Suplementacin enzimtica y vitamnica. No hay dosificacin validada para vitamina K. o Educacin parental: debe conseguirse una adecuada educacin nutricional, entrenamiento en el manejo de suplementos enzimticos, en caso necesario, y utilizacin correcta de las tcnicas disponibles para la administracin de frmacos inhalados. o Documentacin clnica: informes dirigidos a la farmacia hospitalaria para el suministro de medicacin y suplementos dietticos. Documentacin necesaria para el suministro y renovacin de nebulizadores y/o frmulas lcteas especiales. Informes para el pediatra de atencin primaria. Informes de solicitud de minusvala. o Acceso, si se precisa por parte de los padres, al trabajador social o al psiclogo.
REVISIONES SUCESIVAS PROGRAMADAS, ANUALES DIAGNOSTICADOS DE FQ POR CRIBADO NEONATAL
EN
EXACERB ACIONES
EN
NIOS
Similar en todos los aspectos a los pacientes peditricos con FQ diagnosticados por la clnica, tal y como queda recogido, a continuacin, en este documento.
Fibrosis Qustica
PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO EN EL PACIENTE CON FIBROSIS QUSTICA

MEDIDAS ASISTENCIALE S EN PRIMERA CITA Y REVISIONES ANUALES
Anamnesis detallada de antecedentes personales y familiares. Exploracin fsica
o Antropometra: peso, talla, IMC, longitud - en nios menores de 1 ao-,

relacin peso/longitud, permetro ceflico, permetro braquial, pliegues cutneos. Presin arterial. ndices nutricionales: IMC e ndice de desnutricin de masa magra en adultos. Dinamometra de mano en adultos. La comparacin entre el consenso americano y europeo se recoge en la tabla 4
15-19
o Exploracin completa por rganos y aparatos.

Exmenes complementarios 6,15
o General
Hemograma, Coagulacin, Protena C Reactiva, Iones (Na, Cl, K, Mg, P, Ca, Zinc). Perfil heptico (GOT, GPT, GGT, FA, Bilirrubina), Perfil lipdico (Colesterol, HDL-Colesterol, Triglicridos), Perfil renal (urea, creatinina), Bsico y sedimento de orina. Fe, Ferritina, Glucosa, Proteinograma, Albmina, Prealbmina, Niveles de Vitaminas A, D y E en sangre. Somatomedina C, Hba1b y Pptido C en adultos, y en nios en caso de desarrollo de diabetes.
o Respiratorio
SaO2 (Pulsioximetra). Debe realizarse rutinariamente, procedindose a la realizacin de una gasometra arterial cuando la SaO2 sea anormalmente baja (inferior al 90%). Si se sospechan desaturaciones nocturnas, debe realizarse oximetra durante el sueo. Cultivo de secreciones respiratorias. En cada visita se tomar muestra de esputo para un estudio microbiolgico que incluya siembra en medios generales y selectivos para patgenos habituales en FQ. En nios y adultos con escasa expectoracin, puede ser til el esputo inducido, mientras que en nios menores de 2 aos de edad, suele recurrirse al frotis farngeo con tos 35 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca
Fibrosis Qustica inducida o aspirado nasofarngeo. El lavado broncoalveolar obtenido por broncoscopia flexible se reserva para situaciones especiales. El aislamiento de micobacterias se est incrementando, por lo que es recomendable su investigacin anual de forma sistemtica y siempre que haya un deterioro clnico no justificado. Se aconseja tratar de forma individualizada las muestras de estos pacientes en el laboratorio para poder identificar microorganismos no habituales. Funcin pulmonar Espirometra. Se realizar espirometra basal con test
broncodilatador, en todos los adultos y en todos los nios con edad adecuada de colaboracin (por lo general mayores de 5 aos de edad). La espirometra debe realizarse idealmente en cada visita y en todas las exacerbaciones. Test de marcha de 6 minutos. Mtodo ms extendido y habitual para la evaluacin de la capacidad de ejercicio, realizado segn los estndares internacionales en pacientes ambulantes y colaboradores
20
. Debe realizarse un test de prueba previo para evitar el efecto Debe realizarse al menos anualmente en los
entrenamiento.
pacientes con afectacin pulmonar moderada-grave. Evaluacin de la hiperreactividad bronquial. Esta condicin se
encuentra presente en el 30-60% de los enfermos con FQ. Puede ser valorada mediante el test de respuesta a los broncodilatadores. Se realizar peridicamente segn el estado clnico del paciente. Pruebas de funcin pulmonar en lactantes y nios no colaboradores. Debido a las dificultades tcnicas y a lo costoso de los equipos, forman parte del campo de la investigacin ms que de la prctica habitual. No obstante, el diagnstico precoz por cribado neonatal puede suponer una ventana de oportunidad para prevenir el dao pulmonar progresivo de la enfermedad, haciendo aconsejable que las unidades de nivel C, realizaran entrenamiento progresivo e incorporacin de alguna de las tcnicas disponibles (maniobras espiratorias forzadas, pletismografa etc.).
Fibrosis Qustica Rx Trax. Aunque en los nios ms pequeos, o en las formas ms leves de la enfermedad, la Rx de trax puede ser normal, se aconseja realizarla al diagnstico. Posteriormente, y de forma progresiva, pueden ir apareciendo signos de atrapamiento areo, imgenes de consolidacin (neumona y/o atelectasia), bronquiectasias, lesiones qusticas y finalmente imgenes de fibrosis pulmonar. Es aconsejable utilizar un sistema de puntuacin para evaluar las imgenes radiolgicas, siendo los ms utilizados los de CrispinNorman y Brasfield. Se realizar anualmente o cada 18 meses, en caso de estabilidad clnica. No se precisa si se realiza TCAR trax en dicha revisin. TCAR Trax. Es ms sensible y especfico que la Rx de trax. Se ha documentado, adems, que las alteraciones ms precoces que ponen de manifiesto el inicio y la progresin de la enfermedad pulmonar se evidencian con TCAR de trax, incluso en lactantes, y con mayor sensibilidad que las pruebas de funcin pulmonar. El sistema de puntuacin ms empleado para su evaluacin es el de Bhalla, que parece ser el de mejor correlacin con la funcin pulmonar. Debe realizarse en el momento del diagnstico clnico. Aunque no hay acuerdo unnime acerca de cundo debe practicarse en el seguimiento del paciente FQ, se aconseja cada 1-3 aos en funcin de la afectacin clnica, en el caso de deterioro respiratorio progresivo, ante la necesidad de una decisin teraputica o en presencia de complicaciones. Se utilizarn de forma preferente protocolos de baja radiacin. Rx Senos y/o TCAR senos paranasales. Si existe sospecha de
enfermedad nasosinusal Mantoux 2 UT. Se realizar en adultos y en nios a partir del ao de edad, mientras persista negativo.
o Digestivo/Endocrino/Nutricin
Encuesta alimentaria de 4-7 das. Puede complementarse o sustituirse, ocasionalmente, por encuesta de frecuencias semicuantitativa. Periodicidad anual o segn necesidad clnica. Evaluacin de la funcin pancretica Heces de 24-72 horas: FENIR. Esteatorrea: Grasa fecal > 5 g % y Coeficiente de absorcin < 90%.
Fibrosis Qustica Determinacin cuantitativa de Elastasa (E-1). Se considera
insuficiencia pancretica exocrina (IPE) si < 200 g/g e IPE grave <15 g/g. En pacientes peditricos: IPE si <100 g/g e IPE grave <50 g/g. Quimiotripsina fecal. Puede servir para monitorizacin del grado de cumplimiento de los enzimas pancreticos. Periodicidad anual o segn necesidades clnicas. Sobrecarga oral de glucosa: 75 g de glucosa en adultos y 1,75 g/kg de peso en pacientes peditricos, para despistaje de tolerancia anormal a hidratos de carbono o diabetes establecida. Periodicidad anual o segn necesidades clnicas. Despistaje de complicaciones en diabetes relacionada con FQ. Tras 5 aos del diagnstico de diabetes: exploracin de pies con monofilamento, fondo de ojo, microalbuminuria. Edad sea. En pacientes peditricos si existe retraso del crecimiento. Anlisis de la composicin corporal. Estimacin de la masa magra y grasa, y clculo de ndice de desnutricin de masa magra; el mtodo a utilizar depender de la disponibilidad y experiencia, preferentemente mediante DEXA (Dual-Energy X-Ray Absorptiometry) en adultos y nios mayores de 8-10 aos de edad. De manera alternativa puede emplearse plicometra o impedanciometra. Periodicidad anual o segn necesidades clnicas. Ecografa abdominal. Deteccin y seguimiento de enfermedad hepatobiliar asociada, litiasis biliar, afectacin pancretica y colonopata fibrosante, entre otras. Periodicidad anual o segn necesidades clnicas. Densitometra sea. Se recomienda su realizacin a todos los adultos. En pediatra se recomienda en nios mayores de 8 aos de edad con factores de riesgo para mala salud sea (peso ideal menor al 90%, FEV1< 50% del predicho, tratamiento con corticoides orales > 5 mg/da por ms de 90 das al ao, pubertad retrasada o historia de fracturas). Debe emplearse el Zscore en menores de 18 aos y el T-score en mayores de 18 aos. Debe realizarse en columna lumbar y cadera.
Fibrosis Qustica Si es normal (>0 o -1 SDS), no debe repetirse hasta pasados 5 aos, salvo variaciones en los factores de riesgo. Entre -1 y -2 SDS (osteopenia) debe repetirse cada 2 aos para monitorizar progresin. Si es menor de -2 SDS repetir anualmente.
21
Medicina Preventiva Serologa vacunal. Al diagnstico se realizar serologa completa en nios para las vacunas incluidas en el calendario vacunal oficial de Andaluca. Medicin de marcadores de hepatitis (A, B y C) en nios y adultos, al menos una vez al ao, mientras permanezcan negativos.
Alergologa Inmunoglobulinas + IgE. Periodicidad anual o segn necesidades clnicas. Test cutneos a aeroalrgenos, incluyendo Aspergillus en nios mayores de 3 aos de edad y adultos, mientras persista negativo Despistaje de ABPA. Si test cutneo positivo e IgE elevada. Periodicidad anual o segn requerimientos clnicos.
Gentica En aquellos pacientes en los que no se hayan identificado dos mutaciones de FQ, tras el estudio gentico inicial (test con un nmero de mutaciones suficientes que asegure la deteccin de, al menos, el 80-85% de las mutaciones ms frecuentes del rea) debe procederse a una secuenciacin completa tanto de la regin codificante como de las regiones intrnicas limtrofes del gen CFTR. Debe realizarse, adems, el estudio gentico extensivo a los familiares directos.
o Espermiograma y ecografa testicular en varones adultos y en

adolescentes a partir del estadio IV de Tanner, para valorar infertilidad por ABCD.
Fibrosis Qustica Medidas asistenciales generales
o Prevencin de la infeccin cruzada 13, 14

Implementacin de medidas dirigidas a evitar la adquisicin y la transmisin de microorganismos a otros sujetos con FQ (infeccin cruzada) en lugares de riesgo (visitas/ingreso en el hospital, asociaciones FQ, o actividades infantiles comunes). Medidas estndar. Higiene de manos, desinfeccin y precauciones de barrera: batas, guantes y/o mascarillas, segn la interaccin con el paciente. Dado que las secreciones de todos los pacientes con FQ pueden ser fuente de patgenos potencialmente transmisibles, incluso si no se han cultivado previamente, en general se recomienda limitar el contacto entre ellos (los pacientes deben mantenerse a una distancia de, al menos, 1 metro y ser educados para contener sus secreciones). Segregacin de pacientes. Se recomienda organizar el total de la asistencia de forma que se evite el contacto estrecho y se reduzca el tiempo de espera para sus consultas. Los pacientes colonizados o infectados por Burkholderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa multiresistente y Staphylococcus aureus meticilina resistente deben separarse, tanto dentro como fuera del hospital, habindose comunicado las ventajas de la citacin estratificada en consultas y/o en das diferentes.
o Test psicomtricos
Test validados de calidad de vida y depresin/ansiedad 22, preferiblemente realizados por un psiclogo integrado en el equipo multidisciplinario o dependiente de las unidades de salud mental.
o Interconsultas a otros servicios

Remisin para valoracin por unidad de salud mental. Adultos, padres de nios y nios con FQ a partir de los 10 aos de edad y/o en nios menores de esta edad en los que se detecten anomalas en la relacin o integracin escolar y/o trastornos del comportamiento. Remisin a la consulta de Fisioterapia respiratoria. Inicio y entrenamiento de las tcnicas apropiadas a la edad y a la situacin clnica del paciente.
Fibrosis Qustica Remisin a los trabajadores sociales de atencin primaria. Directamente, o a travs de su mdico de atencin primaria, los pacientes afectos de FQ sern derivados a los trabajadores sociales de su zona para atender y evaluar sus caractersticas y necesidades sociales.
o Profilaxis de enfermedades infecciosas

Recomendaciones individualizadas segn el caso sobre asistencia a guardera, actividad escolar y laboral. Calendario vacunal oficial de Andaluca actualizado. Vacunacin antigripal anual. Consultar con el Servicio de Medicina Preventiva del hospital la posibilidad de elaborar calendarios vacunales especficos segn riesgo del paciente. Otras vacunas. Considerar la administracin de las nuevas vacunas no incluidas en el calendario vacunal andaluz (Streptococcus pneumoniae, Rotavirus, Virus varicela zoster) Profilaxis frente al Virus respiratorio sincitial (VRS): en nios menores de 1 ao de edad al inicio de la estacin otoal (administracin intramuscular mensual de anticuerpos monoclonales con un mximo de 5 dosis).
o Consejo gentico
Informacin sobre el riesgo de recurrencia de la FQ en futuros embarazos a padres y familiares de nios afectados. Informacin de los riesgos de la gestacin, analizados individualizadamente en funcin de la situacin clnica, en adolescentes y mujeres adultas afectas de FQ, ver Figura 3.
o Documentacin clnica e informes

Se proporcionarn: Informe clnico general anual con una adecuada codificacin clnica. Informes mdicos actualizados en cada visita. Informes para recogida de medicacin en el servicio de farmacia del hospital de origen. 41 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca
Fibrosis Qustica Informes de primera solicitud y/o renovacin del material/aparataje prescrito: Nebulizadores, Oxigenoterapia, Fisioterapia, soporte nutricional y otros. Informes demandados por los pacientes o padres de nios afectados (Asistencia escolar o laboral, participacin en determinadas actividades, deportes, viajes en avin y otros). Informes de derivacin a centros para terapias especficas no disponibles en las unidades de nivel A (trasplante pulmonar peditrico y adulto).
Transferencia a la consulta de adultos
La adecuada transicin de los adultos jvenes con Fibrosis Qustica desde la consulta peditrica de la Unidad de Referencia a la consulta de adultos de la misma Unidad, debe realizarse con la normalidad de la continuidad asistencial. Su consideracin en la gestin del paciente es actualmente una prioridad, puesto que en 2010 ms de la mitad de las personas con FQ son mayores de 18 aos. La transicin de la consulta peditrica a la consulta de adultos se iniciar a los 15 aos y no se demorar ms all de los 18 aos. Se realizar siempre que el paciente con FQ est en una situacin clnica estable y ser planificada y coordinada entre el equipo mdico, el paciente y su familia.
Medidas asistenciales respiratorias especficas El objetivo del tratamiento, ser intentar frenar o enlentecer el deterioro progresivo de la funcin respiratoria, controlar la clnica y facilitar el drenaje de las secreciones. El trasplante pulmonar ser la alternativa teraputica en los pacientes con enfermedad respiratoria terminal. En general, el tratamiento se adaptar a las recomendaciones de las guas y consensos publicados y a la evidencia cientfica disponible en cada momento. o Profilaxis y tratamiento de la colonizacin/infeccin bronquial
Los antibiticos son la base del tratamiento tanto de la infeccin aguda como de la infeccin bronquial crnica. Habitualmente se emplean dosis elevadas para 42 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca
Fibrosis Qustica lograr concentraciones eficaces en las secreciones bronquiales, ya que los pacientes presentan un mayor volumen de distribucin y un aclaramiento renal aumentado para muchos de los utilizados. Las bacterias causantes con mayor frecuencia de la infeccin de las vas respiratorias son Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Pseudomonas aeruginosa. La deteccin precoz de Pseudomonas es muy importante para intentar su erradicacin/aclaramiento, ya que una vez cronificada la infeccin, es muy difcil de eliminar. Con la evolucin de la enfermedad aparecen las resistencias bacterianas a los antibiticos y otros agentes multiresistentes como Stenotrophomonas maltophilia o Burkholderia cepacia. Deben realizarse recomendaciones sobre utilizacin de antibioterapia inhalada 23, oral, o IV, en funcin del estado de colonizacin/infeccin bacteriana de las vas areas y su repercusin clnica-funcional. La eleccin del antibitico y su pauta de administracin debe individualizarse teniendo en cuenta que la sensibilidad in vitro no se corresponde exactamente con la respuesta clnica. Hay consenso generalizado en la necesidad de antibioterapia prolongada ante la primocolonizacin por Pseudomonas aeruginosa hasta su aclaramiento aunque se han propuesto regmenes variables. o Fisioterapia respiratoria y ejercicio
Los pacientes deben entrar en programas de rehabilitacin respiratoria con el objetivo de facilitar la eliminacin de secreciones y mejorar la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida. Tanto en el nivel ambulatorio como en el hospitalario hay que aplicar medidas efectivas para evitar las infecciones cruzadas, adems de mantener una oxigenacin adecuada en pacientes con enfermedad moderada-grave. Las medidas rehabilitadoras se aplicarn de una a tres veces al da segn la situacin clnica, y durante las exacerbaciones. En ningn caso la fisioterapia o las ayudas mecnicas deben ser incmodas, incrementar la disnea o provocar fatiga muscular. Sern de eleccin las tcnicas autoadministradas. Debe evaluarse tanto el aprendizaje de las tcnicas recomendadas, como su grado de cumplimiento.
o Otros tratamientos
Indicacin individualizada, segn respuesta clnica y tolerancia, de
antiinflamatorios (ibuprofeno), azitromicina, mucolticos (suero hipertnico,
Fibrosis Qustica combinacin de hipertnico/hialurnico, DNasa, cistena), broncodilatadores y esteroides inhalados (slo estn indicados cuando existe hiperreactividad comprobada con sntomas persistentes), oxigenoterapia, ventilacin no invasiva y otros.
o Trasplante pulmonar
Los pacientes con enfermedad pulmonar avanzada pueden requerir
trasplante pulmonar, debiendo ser remitidos para su valoracin a la Unidad de Referencia andaluza (Hospital Reina Sofa, Crdoba) cuando cumplan los criterios establecidos por las guas y consensos.
o Materiales, Aparataje y Tcnicas

Comprobacin y reeducacin en tcnicas y dispositivos especficos para el uso de frmacos inhalados, oxigenoterapia y pulsioximetria, o medicacin intravenosa (bombas de infusin intravenosa domiciliaria, reservorios venosos centrales), etc. Suministro, renovacin del material, o sustitucin del mismo, en funcin de los avances tecnolgicos, adecuados a la edad del paciente.
Medidas asistenciales digestivas/endocrino/nutricin especficas En general el tratamiento se adaptar a las recomendaciones de las guas y consensos publicados y a la evidencia cientfica disponible en cada momento.
o Recomendaciones dietticas
Los trastornos pulmonares y digestivos provocan un aumento de los requerimientos energticos y nutricionales, por lo que la ingesta habitual debe aportar entre el 120 % y 150 % de las caloras recomendadas para las personas sanas de la misma edad, sexo y composicin corporal. La distribucin de los diferentes principios inmediatos en la dieta respecto al valor calrico total debe ser: protenas 15%-20%, hidratos de carbono 40%50%, lpidos 35%-40%. Debe recomendarse un patrn de dieta mediterrnea y la ingesta de pescado como fuente de omega 3, el consumo de aceite de oliva (crudo y/o cocinado) y de frutos secos (excepto en nios menores de 3 aos por riesgo de aspiracin de los mismos). 44 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca
Fibrosis Qustica
o Suplementacin enzimtica en caso de IPE

La dosis ser individualizada, con el uso de enzimas con microesferas de cubierta entrica. Deben administrarse al inicio de cada comida, dosificarse segn respuesta clnica y no sobrepasar las 2.500 UI/kg y toma o 10.000 UI/kg y da. Deben monitorizarse sus resultados con la clnica y la cuantificacin de la esteatorrea.
o Suplementacin vitamnica
Deben administrarse vitaminas liposolubles A y D en todos los pacientes con IPE. Debe administrarse vitamina K en caso de IPE no bien controlada, hepatopata grave, antibioterapia prolongada o reseccin colnica. Los pacientes con reseccin ileal deben suplementarse con complejo vitamnico B12. La vitamina E debe administrarse en todos los pacientes.
o Minerales y oligoelementos.
Segn necesidades.
o cido ursodeoxiclico.
En caso de hepatopata.
o Suplementacin nutricional
Aumento de la ingesta total de energa, de macro y micronutrientes evitando que se instaure o agrave una situacin de malnutricin. Si los pacientes no consiguen alcanzar o mantener los objetivos nutricionales previstos con las modificaciones de la dieta, se pueden adicionar suplementos nutricionales artificiales va oral. La nutricin enteral por sonda de gastrostoma debe reservarse para casos individuales cuando los mtodos orales han fallado y se objetiva una desviacin importante del peso o una detencin grave del crecimiento.
o Monitorizacin nutricional
De forma continuada, en cada visita, debe continuarse la educacin nutricional, comprobarse si se cumplen las recomendaciones dietticas prescritas, si hay cambios recientes en el apetito o hay problemas digestivos.
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MEDIDAS ASISTENCIALE S EN CITAS PROGRAMAD AS SUCESIVAS
Periodicidad: Una vez establecida la situacin clnica del paciente, programar visitas, por lo general trimestrales, bimensuales o mensuales, segn requerimientos clnicos.
Anamnesis detallada, Antropometra y Exploracin fsica completa
Exmenes complementarios en todas las visitas
SaO2 (Pulsioximetra). Cultivo y antibiograma de secreciones respiratorias segn pauta
recomendada anteriormente. Espirometra basal en adultos y pacientes peditricos con capacidad de colaboracin. Otros: segn requerimientos clnicos.
Evaluacin actualizada de los exmenes complementarios recibidos y establecimiento del grado de afectacin de la enfermedad.
Comprobacin del correcto cumplimiento de las medidas profilcticas y teraputicas recomendadas y establecimiento de nuevas medidas en funcin de las necesidades clnicas.
Informe clnico actualizado para el paciente y la unidad asistencial.
Fibrosis Qustica
MEDIDAS ASISTENCIALE S EN CASO DE PATOLOGA URGENTE
La asistencia urgente se prestar,
dependiendo de la gravedad, en su centro de
salud o en el centro hospitalario local. En los informes clnicos emitidos por las Unidades de FQ deben especificarse las caractersticas de cada paciente, su situacin clnica y su tratamiento. En general se aplicarn de la las medidas habituales de control aguda que presenten y se y tratamiento seguirn las
dependiendo
patologa
recomendaciones que se detallan a continuacin.
MEDIDAS ASISTENCIALE S EN CASO DE EXACERB ACIN RESPIRATORIA
Se define la exacerbacin por la combinacin de sntomas y signos clnicos recogidos en la Tabla 5 -Anamnesis detallada y Exploracin fsica -Pruebas complementarias SaO2 (Pulsioximetra) o Gasometra arterial si afectacin respiratoria grave o Sa02 < 90% Cultivo y Antibiograma de secreciones respiratorias. Funcin pulmonar: Espirometra con test broncodilatador si existe posibilidad de colaboracin. Rx trax, opcional en funcin de la clnica. Analtica: Hemograma, VSG, PCR, Coagulacin, Bioqumica Glucosa, Urea, Creatinina, Cl, Na, K, GOT, GPT, FA; GGT, Bilirrubina-; Equilibrio cido base. Estudio bsico y sedimento de orina. -Valorar posibles complicaciones: neumotrax, neumona, hemoptisis, ABPA, insuficiencia respiratoria, infeccin por micobacterias, etc.
Fibrosis Qustica
-Medidas teraputicas adicionales En general el tratamiento se adaptar a las recomendaciones de las guas y
consensos publicados y a la evidencia cientfica disponible en cada momento. Optimizacin del tratamiento habitual en funcin del grado de
afectacin clnica y los problemas asociados. Valorar pauta adicional de antibioterapia oral o intravenosa en rgimen hospitalario o domiciliario (siempre que se disponga de personal responsable del entrenamiento y supervisin del tratamiento, y la posibilidad de administracin del material requerido). La eleccin del antibitico depende de la presencia o no de una colonizacin o infeccin bronquial crnica conocida. En el primer caso hay que adecuar el antibitico a los microorganismos previamente aislados; en el segundo, debe iniciarse tratamiento con un antibitico emprico. El antibitico debe modificarse dependiendo del microorganismo aislado en el cultivo de esputo durante la agudizacin y su antibiograma aunque, en ocasiones, la sensibilidad in vitro no se corresponde con la respuesta clnica. Hay que usar antibiticos con alto grado de penetracin en las secreciones respiratorias, a dosis elevadas, y administrarlos hasta que el esputo deje de ser purulento, habitualmente en ciclos de 14-21 das de duracin. Exacerbacin leve/moderada: debe utilizarse la va oral siempre que sea posible. El tratamiento ms eficaz para las exacerbaciones por Pseudomonas aeruginosa es ciprofloxacino, de elevada biodisponibilidad oral y actividad contra la mayora de los agentes presentes en el tracto respiratorio de estos pacientes. Su utilizacin prolongada (ms de tres semanas) o repetida, facilita el desarrollo de resistencias las cuales suelen revertir a las semanas o meses de la suspensin del tratamiento. Otros frmacos que pueden ser utilizados por va oral frente a esta bacteria son el cotrimoxazol y la fosfomicina. Exacerbacin grave: en general requiere tratamiento intravenoso con uno o ms frmacos segn la sensibilidad del microorganismo, a dosis elevadas, durante 14-21 das, para intentar conseguir la mxima eficacia con la mnima induccin de resistencias. El rgimen antibitico habitual consiste en la asociacin de aminoglucsidos y cefalosporinas activas frente a Pseudomonas. La ceftazidima suele ser de primera eleccin por la sinergia 48 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca
Fibrosis Qustica que presenta con los aminoglucsidos. Deben valorarse, adems, los requerimientos de O2 suplementario en rgimen hospitalario o domiciliario, o ventilacin no invasiva en caso de insuficiencia respiratoria.
MEDIDAS ASISTENCIALE S EN CASO DE AFECTAC IN DIGESTIVA, ENDOC RINA O METABLICA AGUDA
-Anamnesis detallada y Exploracin fsica -Exmenes complementarios General: Hemograma, VSG, PCR, Coagulacin, Bioqumica Glucosa, Urea, Creatinina, Cl, Na, K, GOT, GPT, FA; GGT, Bilirrubina, -; Equilibrio cido base. Estudio bsico y sedimento de orina. HbA1c si se conoce alteracin del metabolismo hidrocarbonato. Ecografa abdominal: indicada para la valoracin de posibles
complicaciones (sndrome de obstruccin intestinal distal, litiasis biliar, pancreatitis, hipertensin portal, varices esofgicas, etc.). -Medidas teraputicas adicionales Optimizacin del tratamiento habitual en funcin del grado de afectacin clnica, los problemas asociados y las complicaciones especficas. Tratamiento de posibles trastornos metablicos (deshidratacin hipotnica, descompensacin diabtica, etc.).
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ITINERARIO CLNICO*
Actividades
Presentacin Inform acin
1 Consulta
Presentacin de los miembros del equipo Informacin sobre la enfermedad Informes Clnicos
Revisin Programada
Informacin al paciente. Aclarar dudas Informes Clnicos Anamnesis y exploracin fsica Determinacin de peso, talla, IMC
Revisin Anual
Informacin al paciente. Aclarar dudas Informes Clnicos Anamnesis y exploracin fsica Determinacin de peso, talla, IMC Curvas de crecimiento Encuesta diettica
Evaluacin clnica
Anamnesis y exploracin fsica Determinacin de peso, talla, IMC
Pruebas com plem entarias Pruebas diagnsticas. Test del sudor. Gentica Pruebas funcin pulmonar Pulxioximetria Microbiologa: cultivo esputo, frotis farngeo Rx trax/TACAR Evaluacin ORL Ecografa abdominal Determinar la insuficiencia pancretica: Elastasa pancretica fecal y determinacin de grasa fecal Prueba de tolerancia a la glucosa Hemograma, marcadores de inflamacin, PCR, electrolitos sricos, funcin renal y heptica Inmunoglobulinas sricas (Ig E, precipitinas) Estudio de coagulacin Pruebas funcin pulmonar Pulxioximetria Microbiologa: cultivo esputo, frotis farngeo Pruebas funcin pulmonar Pulxioximetria Microbiologa: cultivo esputo o frotis farngeo Radiologa de trax/ TACAR Evaluacin ORL Ecografa abdominal Determinar la insuficiencia pancretica: Elastasa pancretica fecal y determinacin de grasa fecal Prueba de tolerancia a la glucosa Hemograma, marcadores de inflamacin, PCR, electrolitos sricos, funcin renal y heptica Inmunoglobulinas sricas (Ig E, precipitinas) Estudio de coagulacin Densitometria Tratam iento Rehabilitacin Cuidados enferm era Educacin Trabajo Social Psiclogo/a Antibioterapia, mucollticos, broncodilatadores y otros Enzimas, vitaminas y otros Tcnicas de fisioterapia y ejercicio fsico Cuidados enfermera Enseanza de los distintos dispositivos empleados en el tratamiento y aclaracin de dudas Informacin. Gestin de problemas Valoracin Revisin del tratamiento Tcnicas de fisioterapia y ejercicio fsico Cuidados enfermera Chequeo de la enseanza de los distintos dispositivos empleados en el tratamiento y aclaracin de dudas Informacin. Gestin de problemas Valoracin Revisin del tratamiento Tcnicas de fisioterapia y ejercicio fsico Cuidados enfermera Chequeo de la enseanza de los distintos dispositivos empleados en el tratamiento y aclaracin de dudas Informacin. Gestin de problemas Valoracin
*Este itinerario es orientativo y se adaptar siempre a las necesidades del paciente
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REGISTRO
La documentacin, codificacin y registro de enfermedades son tareas que, especialmente en las enfermedades raras, nos permiten tener datos fiables sobre la epidemiologa e historia natural de la enfermedad, conocer la carga sanitaria y social que suponen para una poblacin, as como disear circuitos de atencin a las personas afectadas, evaluar la calidad de la atencin prestada y desarrollar programas de prevencin, control o investigacin de la enfermedad. En relacin con la FQ estas tareas se concretan como se especifica a continuacin
Codificacin y documentacin Tanto las historias clnicas como los informes de alta deben reflejar de manera clara, especfica y no ambigua, el diagnstico de FQ y otros necesarios para la codificacin en CMBD; tambin deben incluirse otros diagnsticos o procedimientos si ayudan a comprender el proceso del paciente. El objetivo es facilitar la recuperacin de datos. El cdigo CIE-9 para FQ es 277.0 Cumplimentacin del CMBD al alta hospitalaria.
Cumplimentacin Diraya En Atencin primaria se cumplimentarn adecuadamente en Diraya las variables cdigo CIE-9 que completarn con el cdigo 277.0, Diagnstico_CIE9 en la que buscarn Fibrosis Qustica y la variable Diagnstico Juicio Clnico que cumplimentarn manualmente indicando el diagnstico que motiva la consulta, pero siempre aadiendo que se trata de un paciente afecto de FQ. Tambin, si est disponible, se cumplimentar Diraya hospitalizacin, consultas externas y urgencias.
Registros hospitalarios/Unidades de Referencia Las Unidades de Referencia deben disponer de un registro de pacientes con FQ atendidos en ellas. Este registro debe estar actualizado, disponible y accesible para su consulta. El registro debe estar en el mbito de los sistemas de informacin del hospital. 53 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca
Fibrosis Qustica
De manera transitoria, cualquier archivo actual en formato electrnico, debe estar bajo las medidas de seguridad informtica y proteccin de datos del hospital. El registro debe contener, al menos, informacin sobre: datos del paciente (incluido NUHSA), antecedentes familiares (incluida gentica); datos de las revisiones realizadas (estudio anual): historia clnica, exploracin fsica, analtica, encuesta diettica, pruebas funcionales respiratorias, datos nutricionales, prueba de imagen, tratamiento y estudio de calidad de vida en pacientes colaboradores.
Registro de Enfermedades Raras de Andaluca Este Registro atiende a la ORDEN de 3 de mayo de 2010, por la que se crea el fichero con datos de carcter personal Registro de Enfermedades Raras de Andaluca. El objetivo del Registro es desarrollar y mantener actualizado un censo fiable y completo de pacientes que padezcan una enfermedad rara. Utiliza como fuente principal para su desarrollo, la informacin contenida en la historia de salud digital del ciudadano y el conjunto mnimo bsico de datos al alta, adems de otros sistemas de informacin locales o generales, a los que se consulta peridicamente. En el caso de la FQ, se aaden los registros propios de las Unidades de Referencia, el registro de trasplante pulmonar y el registro de procedimientos de Diagnstico Gentico Preimplantatorio.
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INDICADORES Y MEDIDA DE LA CALIDAD ASISTENCIAL
Las Unidades de Referencia y la asistencia ofrecida a las personas afectadas por FQ en todos los mbitos del SSPA, se orientan a los resultados y buscan la excelencia en el equilibrio y satisfaccin de las necesidades de todos los grupos implicados (pacientes, familia, profesionales sanitarios, administracin general y sociedad).
CALIDAD DE LA ASISTENCIA EN LA ATENCIN DE LA FQ. Se considera que la
asistencia es de calidad si es accesible y equitativa para los pacientes y sus familias, adaptada a sus necesidades, y proporciona una mejora en todos los aspectos de su atencin fsica, psicolgica, emocional, social y profesional, de manera que puedan desarrollar su proyecto vital de forma plena y satisfactoria para sus expectativas.
MEDIDA DE LA SATISFACCIN DE LOS USUARIOS. Aunque en la calidad de la asistencia pueden concurrir diversos aspectos como los cientfico-tcnicos, en esta edicin se decide valorar la calidad a travs de la satisfaccin de los afectados. Las Unidades de Referencia de Fibrosis Qustica contarn con una encuesta de satisfaccin. En su defecto, en la encuesta de satisfaccin de la Unidad de Gestin Clnica figurar una pregunta sobre la satisfaccin y otra sobre las posibilidades de mejora de la asistencia de la Fibrosis Qustica. La cumplimentacin se realizar una vez al ao, coincidiendo con la revisin anual. Las Unidades de Referencia son responsables de la elaboracin de este indicador.
OBJETIVO GENERAL. Asegurar una adecuada planificacin y gestin de los recursos
sanitarios disponibles para la atencin de las personas con Fibrosis Qustica y sus familias, de manera que pueda garantizarse la alta calidad de la asistencia y su accesibilidad en condiciones de equidad.
OBJETIVO FINAL. El objetivo final es aumentar la calidad de vida de las personas
afectadas por Fibrosis Qustica en Andaluca.

Estos y otros indicadores pueden ser propuestos para valorar la consecucin de los objetivos. En esta edicin se decide incluir los siguientes y se aadir un indicador del Programa de Cribado Neonatal de Metabolopatas. Estos indicadores sern elaborados anualmente y sern propuestos para su inclusin en el Contrato Programa Consejera-SAS y SAS-Hospitales.
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Cuadro 2. Mapa de indicadores para evaluacin de la atencin a la Fibrosis Qustica
Dimensiones
INDICADOR
Frmula indicador
Tipo indicador
Fuente
Metodologa/Formato
SATISFACCIN USUARIOS
Encuesta de satisfaccin anual
Realizar una encuesta de satisfaccin anual a los pacientes en Cualitativo seguimiento por el programa de cribado N de pacientes con informe anual de segumiento x 100/ N de pacientes atendidos Cuantitativo
Informe de la encuesta de satisfaccin anual por las Unidades de Fibrosis Qustica de Referencia SIDCA/NOVAGIS/ FQ.1: Historia /Base de datos Fibrosis Qustica
Documentacin
ACTIVIDAD ASISTENCIAL
Elaboracin informe anual de seguimiento
Porcentaje
Realizacin de espirometria en pacientes colaboradores durante visitas programadas
(Visitas programadas con SIDCA//NOVAGIS/FQ.1: Historia espirometrias/Visitas programadas Cuantitativo /Base de datos Fibrosis Qustica de pacientes colaboradores)*100
Porcentaje
Recogida en la valoracin de visita programada el ndice de masa corporal
Visitas programadas con IMC/Visitas programadas)*100
Cuantitativo
SIDCA//NOVAGIS/FQ.1: Historia /Base de datos Fibrosis Qustica
Porcentaje
DOCENCIA E INVESTIGACIN
Desarrollo de la investigacin y docencia en Fibrosis Qustica
Realizacin de cursos, ponencias, comunicaciones, tesis doctorales, artculos originales con factor de impacto, proyectos competitivos
Cualitativo
Informe de las actividades desarrollas por las Unidades de FQ de Documentacin Referencia
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Desarrollar y poner en marcha Desarrollo y puesta en marcha de protocolos de prevencin de infeccin protocolos para la prevecin de la cruzada infeccin cruzada
Cualitativo
Informe de las Unidades de Fibrosis Qustica de Referencia
Documentacin
Fibrosis Qustica
APLICABILIDAD, DIFUSIN Y REVISIN
Aplicabilidad Las Unidades de Referencia cuentan con personal competente en la atencin de la FQ, han participado en la elaboracin de esta gua, y actualmente trabajan en la asistencia de la enfermedad segn el modelo descrito. No se espera que la puesta en marcha del modelo descrito produzca distorsin en la asistencia de reas o niveles asistenciales. Se espera que el modelo facilite el manejo y derivacin del paciente, disminuya las consultas redundantes y homogenice la atencin de los pacientes afectados por FQ. Revisin La Gua Asistencial de Fibrosis Qustica aporta directrices elaboradas para ayudar a los profesionales sanitarios y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atencin sanitaria de los pacientes con FQ. Se elabora con el mejor conocimiento disponible y las recomendaciones se adaptan a la estructura, ordenacin sanitaria y cartera de servicios del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca. Dado que el Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras de Andaluca tiene una vigencia 2008 2012, la revisin se realizar tras la reedicin del Plan. Cualquier variacin sustancial en las recomendaciones clnicas de la Gua ser informada por medio de los canales de difusin de la misma. Difusin Se advierte la importancia de que toda la organizacin conozca esta Gua Asistencial para la Fibrosis Qustica. Ser necesario realizar un esfuerzo adicional y proceso activo para su difusin y conocimiento. Se sugieren las siguientes estrategias, a implementar segn las competencias de cada nivel de responsabilidad. Remisin del documento a: Direcciones Gerencia de reas de Gestin Sanitaria, Hospitales y Distritos, Delegaciones Provinciales de Salud y EE.PP. para difusin en su rea.
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Remisin del documento a: responsables sanitarios gestores y planificadores, profesionales sanitarios y unidades clnicas directamente implicadas en la asistencia de estos pacientes. Remisin del pacientes. documento a Sociedades Cientficas y Asociaciones de
o o
Difusin a travs del Gabinete de prensa. Inclusin en la pgina Web de Enfermedades Raras en el portal de la Consejera de Salud. Inclusin en la Biblioteca de Publicaciones del SAS. Acceso a travs del enlace de Publicaciones del la pgina web del SAS. Publicidad en redes corporativas (intranet) y boletines electrnicos
(IntereS@S). o o Comunicacin al grupo de estudios de Cribado del SNS. Incorporacin al curso de cribado neonatal ampliado desarrollado por Iavante. o Inclusin en actividades de formacin continuada del hospital (cursos, seminarios). o Inclusin en los programas de sesiones clnicas de las UGC.
Fibrosis Qustica
BIBLIOGRAFA
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Fibrosis Qustica
TABLAS
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Fibrosis Qustica
TABLA 1. CRITERIOS DIAGNSTIC OS DE FIBROSIS QUST ICA
1 o ms de los siguientes o Uno o ms rasgos fenotpicos caractersticos de la enfermedad Enfermedad sinopulmonar crnica sugestiva
Infeccin bronquial persistente por patgenos como Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa mucoide y no mucoide y Burkholderia cepacia Pansinusitis, Mucocele o Plipos nasales Limitacin crnica al flujo areo con sibilancias o atrapamiento areo Tos crnica productiva con expectoracin mucopurulenta Acropaquias Aspergilosis Broncopulmonar Alrgica (ABPA) Anormalidades radiolgicas persistentes atelectasias, infiltrados, hiperinsuflacin) del trax (bronquiectasias,
Alteraciones caractersticas gastrointestinales y endocrino-metablicas

Intestinales: leo meconial, Prolapso rectal y Sndrome de obstruccin intestinal distal (SOID). Pancreticas: Insuficiencia pancretica exocrina (IPE), recurrente. pancreatitis crnica
Hepticas: Enfermedad heptica crnica manifestada por evidencia clnica o histolgica de Cirrosis biliar focal o multilobular
Nutricionales
Retraso pondoestatural por malnutricin proteico-calrica, anemia, hipoproteinemia, edemas o evidencia clnica o bioqumica de deficiencia de vitaminas liposolubles.
Sndromes debidos a las prdidas excesivas de sal por el sudor

Alcalosis hipoclormica crnica Deshidratacin hiponatrmica aguda con shock
Anomalas urogenitales en el varn con azoospermia obstructiva -ausencia bilateral de conductos deferentes (ABCD) Diagnstico de FQ en un hermano o primo hermano Cribado neonatal positivo: (TIR positivos a los 3-5 das de vida y/o 25-40 das de vida)
1 o ms relacionados con evidencia de la disfuncin de la protena CFTR
Elevada concentracin de Cl- en el sudor (> 60mmol/L) en dos ocasiones
Presencia de 2 mutaciones causantes de la enfermedad
Diferencia de potencial epitelial transnasal anormal (DPN) 63
Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca
Fibrosis Qustica TABLA 2. MUTACIONES DE FIBROSIS QUSTICA Y RELACIN CON CONSE CUENCIAS CLNICAS
Grupo de mutacin
Ejemplo
A. Causante de FQ
F508del, R553X, R1162X, R1158X, 2184delA, 218insA, 3120+1G>A, 1507del, 1677delTA, G542X, G551D, W1282X, N1303K, 621 + >T, 1717-1G>A, A455E, R560T, G85E, R334W, R347P, 711 + 1G>T, 711 + 3>G (*), 1898 + 1G>A, S549N, 3849 + 10kbC>T, E822X, 1078delT, 2789 + 5G>A, 3659delC, R117H-T5 (*), R117H-T7 (*), D1152H (*), L206W (*), TG13-T5 (*)
B. Trastornos asociados a CFTR
R117H-T7 (*), TG12-T5 (*), R117H-T5 (*), D1152H (*), TG13-T5 (*), S997F, R297Q (*), L997F, M9521, D565G (*), G576A (*), TG11-T5 (**), R668C-G576A-D443Y, R74WD1270N
C. Sin consecuencias clnicas
I148T, R75Q, 875 + 40A/G, M470V, E528E, T854T, P1290P, 2752-15G/C, 1807M, 1521F, F508C, 1506V, TG11-T5 (**)
D. Con relevancia clnica no probada o incierta
Principalmente mutaciones missense (***)
FQ: Fibrosis Qustica. CFTR: regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis qustica. (*) mutaciones que podran pertenecer tanto al grupo A como al grupo B. (**) mutaciones que podran pertenecer tanto al grupo B como al grupo C. (***) ciertas variantes de secuencias comunes con consecuencias moleculares subclnicas. Algunos haplotipos polivariantes podran ser potencialmente causantes de enfermedad. Modificado de: Castellani C, Cuppens H, Macek M Jr., et al. Consensus on the use and interpretation of cystic fibrosis mutation analysis in clinical practice. Journal of Cystic Fibrosis 2008;7:179-196.
Fibrosis Qustica
TABLA 3. MANIFESTAC IONES CLNICAS CONSI STENTES CON DIAGNST ICO DE FIBROSIS QUSTICA EN NIOS CON CRIBADO NEONATAL POSITIVO
Afectacin respiratoria
1.
Sntomas: Tos, Sibilancias
2.
Hallazgos clnicos: trax hiperinsuflado, crepitantes y/o sibilancias a la auscultacin, taquipnea, configuracin torcica anormal.
3.
Anomalas en la Rx de trax: hiperinsuflacin, reas de colapso, infiltrados
4.
Cambios en la TCAR de trax: atrapamiento areo, evidencia precoz de inflamacin de las vas areas/bronquiectasias, infiltrados
5.
Cultivo positivo para patgenos caractersticos de FQ: Frotis farngeo con provocacin de tos efectiva o lavado broncoalveolar o aspirado nasofarngeo
Afectacin no respiratoria
1.
Evidencia clnica de malabsorcin: leo meconial, ganancia ponderal pobre, distensin abdominal, deposiciones anormales, prolapso rectal
2.
Evidencia analtica de malabsorcin: elastasa fecal disminuida, grasa fecal incrementada, niveles descendidos de vitaminas liposolubles, anemia, hipoproteinemia
3.
Evidencia radiolgica de enfermedad pancretica: abdominal, fibrosis pancretica en ecografa abdominal
calcificacin
pancretica
en
Rx
4.
Enfermedad heptica: ictericia colesttica, elevacin de enzimas hepticos, morfologa heptica anormal en ecografa
5.
Sndrome pierde sal
6.
Obstruccin bilateral de vasos deferentes
Fibrosis Qustica TABLA 4. CLASIFICACI N DE LA DESNUTRICIN EN PACIENTES CON F IBROSIS QUSTICA SEGN LOS CONSENSOS EUROPEO Y AMERICANO
CONSENSO
NIOS CON FQ
ADULTOS CON FQ
Crecimiento lineal AMERICANO En riesgo Desnutricin No alcanzar talla diana Longitud/Talla <p5
Peso para la Talla
Peso para la Talla
IMC p10-25 %PI <90% IMC <p10 (2-10 aos) %PI <90% IMC < 19 kg/m
2
EUROPEO Desnutricin Longitud/Talla < p4 Talla para la edad < 90% %PI <90% IMC < 18,5 kg/m
2
IMC: ndice de masa corporal. p: Percentil. %PI: Porcentaje del peso ideal (en nios peso para la talla en %)
Fibrosis Qustica TABLA 5. SIGNOS Y SNTOMAS ASOCIADOS CON LA EXACERBACIN PULM ONAR EN LA FIBROSIS QUSTICA
Signos Aumento de la frecuencia respiratoria Uso de accesoria la musculatura respiratoria
Sntomas Aumento de la frecuencia y duracin de la tos Aumento de la produccin del esputo el Cambios en la consistencia y color del esputo Aumento de la disnea Disminucin de la tolerancia al ejercicio Astenia, anorexia
Nuevos hallazgos auscultatorios en trax
Descenso de los parmetros funcionales respiratorios (FVC, FEV1) Disminucin de la Sa02 Prdida de peso Fiebre, leucocitosis, elevacin de PCR y VSG Hemoptisis
Fibrosis Qustica
Fibrosis Qustica
FIGURAS
Fibrosis Qustica
Fibrosis Qustica
FIGURA 1. DIAGNSTIC O DE FIBROSIS QUSTICA
Sospecha clnica
Historia familiar
Cribado neonatal
Unidad de referencia FQ Test del Sudor
30-59 mmol/L
60 mmol/l
< 30 mmol/L
FQ muy improbable
FQ clsica
Estudio gentico
Fibrosis Qustica
FIGURA 2. CRIBADO NE ONATAL DE FIBROSIS Q USTICA EN ANDALUCA
TIR 1 en muestra en sangre de taln (3 -5 da)
TIR 1 < Punto de corte
TIR 1 > Punto de corte
Deteccin Negativa
Segunda muestra (TIR 2 ) 24 -28 das *
TIR 2
TIR 2 < Punto de corte
TIR 2 > Punto de corte
Cribado Negativo
Cribado Positivo
Unidad de Referencia FQ
Test del Sudor
< 30 mmol/L
30 -59 mmol/L
>
60 mmol/l
Alta de la Unidad FQ
Estudio gentico inicial
Diagnstico de FQ
2 mutaciones
1 mutacin
0 mutaciones
Estudio gentico
Gentica ampliada Diagnstico de FQ Portador heterocigoto o Enfermedad relacionada CFTR Seguimiento Unidad FQ Gentica ampliada 2 mutaciones 1 mutacin
Confirmacin gentica FQ
Gentica ampliada
*Periodo deseable de toma de muestra para TIR 2., Se admitirn muestras tomadas entre los das 21- 30.
Fibrosis Qustica
FIGURA 3. VA DEL PACIENTE EN EL CRIBADO DE FIBROS IS QUSTICA
Fibrosis Qustica
Fibrosis Qustica
ANEXO 1.MODELOS DE INFORMACIN PARA LAS FAMILIAS SOBRE PRUEBAS DIAGNSTICAS
Fibrosis Qustica
Fibrosis Qustica
INFORMACIN PARA FAM ILIARES DE NIOS DEL PROGRAMA DE CRIBADO NEONATAL CON TIR -1 DUDOSO
Nombre/Apellidos: ___________________________________________________ NUHSA: ______________ Fecha de realizacin: __/__/____ Fecha de Nacimiento: __/__/____
Les informamos que habiendo realizado la determinacin de tripsingeno inmunoreactivo (TIR) en las muestras de sangre tomadas a su hijo/a en la prueba del taln, sta ha resultado dudosa en los anlisis efectuados. Esta circunstancia obliga a la repeticin de la prueba para descartar una enfermedad hereditaria, la Fibrosis Qustica, aunque el hecho de dar positivo no significara que padeciera la enfermedad, simplemente que debera ampliarse el estudio. Para realizar la repeticin de la prueba de taln debe acudir a su Centro de Salud con este informe para una nueva toma de muestra a su recin nacido (entre los das 24 y 28 de vida del recin nacido). Posteriormente ser adecuadamente informado del resultado de dicha prueba.
Atentamente,
Fecha: __/__/____
Firma
Fibrosis Qustica
INFORMACIN PARA FAM ILIARES DE NIOS DEL PROGRAMA DE CRIBADO NEONATAL CON TIR -1 Y TIR-2 POSITIVOS
Nombre/Apellidos: __________________________________________________ NUHSA: ______________ Fecha de Nacimiento: __/__/____
Les informamos que habiendo realizado la determinacin de tripsingeno inmunoreactivo en las muestras de sangre tomadas a su hijo/a, sta ha resultado positiva en los dos anlisis efectuados. Esta circunstancia obliga a la realizacin de un estudio mdico para descartar una enfermedad hereditaria, la Fibrosis Qustica, aunque el hecho de dar positivo no significa que padezca la enfermedad, simplemente que debe ampliarse el estudio. El estudio necesario para descartar o confirmar la enfermedad incluye la realizacin de dos pruebas: 1. Test del sudor: recogida de una pequea muestra de sudor, a travs de un dispositivo indoloro colocado en el brazo de su hijo (Figura 1), para analizar la concentracin de Cloro en sudor 2. Anlisis de sangre para estudio gentico (Precisa consentimiento informado). El Servicio Andaluz de Salud ha establecido dos Unidades de Referencia para la realizacin de dichas pruebas, Hospital Virgen del Roco de Sevilla y Hospital Carlos Haya de Mlaga, segn el rea de procedencia del paciente. En su caso debe acudir a la Unidad de Fibrosis Qustica del Hospital__________________________ para la realizacin de ambas pruebas. Se adjunta citacin. Atentamente,
Fecha: __/__/____
Firma
Fibrosis Qustica
RESULTADOS DEL ESTUDIO REALIZADO EN NIOS DEL PR OGRAMA DE CRIBADO NE ONATAL CON TIR-1 Y TIR-2 POSITIVOS Unidad de Referencia de Fibrosis Qustica. Hospital____________________ Nombre/Apellidos: ___________________________________________________ NUHSA: ______________ Fecha de Nacimiento: __/__/____
Los estudios complementarios realizados en su hijo/a han dado los siguientes resultados: 1. Test del sudor: Determinacin n 1 (Fecha__/__/____): Conductividad: Concentracin de cloro:
Resultado: Positivo/Negativo/Dudoso
Determinacin n 2 (Fecha __/__/____) Conductividad: Concentracin de cloro:
Resultado: Positivo/Negativo/Dudoso
2. Estudio gentico (Fecha__/__/____): Mutaciones identificadas Ninguna mutacin 1 mutacin 2 mutacin
Atentamente, Fecha: __/__/____
Firma
Fibrosis Qustica
INFORMACIN DEL ESTU DIO REALIZADO EN NIOS DEL PROGRAMA DE C RIBADO NEONATAL CON TIR-1 Y TIR-2 POSITIVOS
Unidad de Referencia de Fibrosis Qustica. Hospital____________________
Nombre/Apellidos: ___________________________________________________ NUHSA: ______________ Fecha de Nacimiento: __/__/____
El/los test de sudor practicado a su hijo/a ha dado resultado positivo. La positividad de este test en dos determinaciones confirma el diagnstico clnico de Fibrosis Qustica. En el estudio gentico se han evidenciado ____ mutaciones asociadas con esta enfermedad.
Se trata de un NUEVO CASO DE FIBROSIS QUSTICA y debe iniciarse seguimiento en la Unidad de Fibrosis Qustica que le corresponde segn su rea de procedencia: __________________________________________
Atentamente,
Fecha: __/__/____
Firma
Fibrosis Qustica
INFORMACIN DEL ESTUDIO REALIZADO EN NIOS DEL PROGRAMA DE CRIBADO NEONATAL CON TIR-1 Y TIR-2 POSITIVOS
El/los test de sudor practicado a su hijo/a ha dado resultado negativo. La negatividad de este test descarta el diagnstico clnico de Fibrosis Qustica.
Se trata de un RECIN NACIDO SANO, que no precisa seguimiento en la Unidad de Fibrosis Qustica.
Atentamente,
Fecha: __/__/____
Firma
Fibrosis Qustica
INFORMACIN DEL ESTUDIO REALIZADO EN NIOS DEL PROGRAMA DE C RIBADO NEONATAL CON TIR-1 Y TIR-2 POSITIVOS
El test de sudor practicado a su hijo/a ha dado resultado negativo. La negatividad de este test descarta el diagnstico clnico de Fibrosis Qustica. En el estudio gentico se ha evidenciado una mutacin asociada a esta enfermedad.
Se trata de un RECIN NACIDO SANO, PORTADOR de una mutacin, que no precisa seguimiento en la Unidad de Fibrosis Qustica.
Atentamente,
Fecha: __/__/____
Firma
Fibrosis Qustica
El test de sudor practicado a su hijo/a en dos ocasiones ha dado resultado dudoso. Este resultado obliga a descartar la enfermedad mediante un estudio gentico que confirme la ausencia o presencia de dos mutaciones asociadas con la enfermedad. El estudio gentico inicial evidencia la presencia de dos mutaciones FQ, por lo que su hijo/a se considera afecto de la enfermedad.
Se trata de un NUEVO CASO DE FIBROSIS QUSTICA y debe iniciarse seguimiento en la Unidad de Fibrosis Qustica que le corresponde en relacin a su rea de procedencia: ______________________________________________________
Atentamente,
Fecha: __/__/____
Firma
Fibrosis Qustica
INFORMACIN DEL ESTUDIO REALIZADO EN NIOS DEL PROGRAMA DE CRIBA DO NEONATAL CON TIR-1 Y TIR-2 POSITIVOS
El test de sudor practicado a su hijo/a en dos ocasiones ha dado resultado dudoso. Este resultado obliga a descartar la enfermedad mediante un estudio gentico que confirme la ausencia o presencia de dos mutaciones asociadas con la enfermedad. El estudio gentico inicial ha evidenciado la presencia de una mutacin por lo que se precisa un estudio gentico ampliado para descartar la presencia de una segunda mutacin.
El resultado del estudio gentico ampliado no ha detectado la presencia de una segunda mutacin.
Se trata de un RECIN NACIDO SANO, PORTADOR de la enfermedad. No precisa seguimiento en la Unidad de Fibrosis Qustica, excepto que presente algn tipo de sintomatologa relacionada.
Atentamente,
Fecha: __/__/____
Firma
Fibrosis Qustica
El test de sudor practicado a su hijo/a en dos ocasiones ha dado resultado dudoso. Este resultado obliga a descartar la enfermedad mediante un estudio gentico que confirme la ausencia o presencia de dos mutaciones asociadas con la enfermedad. El estudio gentico inicial no ha evidenciado la presencia de mutaciones asociadas a la enfermedad por lo que se precisa un estudio gentico ampliado para descartar la presencia de una segunda mutacin.
El resultado del estudio gentico ampliado no ha detectado la presencia de ninguna mutacin asociada a la Fibrosis Qustica.
Se trata de un RECIN NACIDO SANO. No precisa seguimiento en la Unidad de Fibrosis Qustica excepto que presente algn tipo de sintomatologa relacionada.
Atentamente,
Fecha: __/__/____
Firma
Fibrosis Qustica
CONSENTIMIENTO INFOR MADO PARA LA SOLICIT UD DE PRUEBAS GENTI CAS EN PACIENTES CON SOSPECHA DE FIBROSIS QUSTICA
EN PGINA COMPLETA PARA SU MEJOR IMPRESIN
HOJA DE INFORMACIN Y CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIN DE ANLISIS GENTICO EN MUESTRAS BIOLGICAS QUE SEAN OBTENIDAS EN EL CURSO DE PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS, TERAPUTICOS O QUIRRGICOS INTRODUCCIN Los anlisis genticos se realizan para la identificacin del estado de afectado o no afectado de Fibrosis Qustica. Esta hoja de informacin puede contener palabras que no entienda. Por favor, pdale al personal sanitario que le explique todas las palabras o la informacin que no comprenda. Antes de proceder a la firma del apartado dedicado al otorgamiento del consentimiento, lea atentamente la informacin que a continuacin se le facilita y realice las preguntas que considere oportunas. Tmese el tiempo necesario para decidir si quiere o no que se realice el anlisis gentico, consulte a personas de su confianza y pregunte cuanto sea necesario. Si no otorga su consentimiento para que se realice el anlisis gentico, o despus de haber otorgado su consentimiento, lo revocase, no supondr perjuicio alguno en su asistencia sanitaria actual o futura. OBJETIVO O FINALIDAD DEL ANLISIS GENTICO Como ya se ha indicado, el anlisis gentico se realiza para la identificacin del estado de afectado o de no afectado de Fibrosis Qustica POSIBILIDAD DE HALLAZGOS INESPERADOS Es posible que durante la realizacin del anlisis gentico se obtengan descubrimientos inesperados, que pueden tener trascendencia para el paciente. ALTERNATIVAS RAZONABLES AL ANLISIS GENTICO En este caso, existen alternativas razonables al anlisis gentico. PROCEDIMIENTO DE RECOGIDA DE LA MUESTRA PARA LA REALIZACIN DEL ANLISIS Se va a realizar un anlisis gentico sobre la muestra biolgica previamente obtenida en el curso de un procedimiento diagnstico, teraputico o quirrgico, por tanto, no ser necesario someterse de nuevo al procedimiento de obtencin de la misma. LUGAR DE REALIZACIN DEL ANLISIS El anlisis gentico se realizar en ................................................................................................ ........................................................................................................................................................ UTILIZACIN Y DESTINO DE LA MUESTRA BIOLGICA Y DEL SOBRANTE DE LA MISMA La muestra biolgica ser utilizada para la realizacin del anlisis gentico. Una vez realizado el anlisis, la muestra ser disociada (la muestra no puede asociarse a una persona identificada o identificable por haberse sustituido o desligado la informacin utilizando un cdigo que permite la operacin inversa)
ALMACENAMIENTO DE LA MUESTRA En.................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... EVENTUAL TRASCENDENCIA DE LOS RESULTADOS OBTENIDOS Debe saber que los resultados obtenidos puedan tener trascendencia para la salud de sus familiares, siendo importante que los ponga en conocimiento de aquellos. RECHAZO DE LA REALIZACIN DEL ANLISIS Tiene derecho a rechazar la realizacin del anlisis. DERECHO DE REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO Podr revocar el consentimiento prestado en este documento, en cualquier momento, sin tener que dar explicaciones, y sin que ello afecte a su atencin sanitaria presente o futura. DERECHO A LA INFORMACIN Y DERECHO A NO SER INFORMADO Ser informado de los datos derivados de los anlisis genticos, as como de los datos genticos de carcter personal que se obtengan del anlisis gentico, segn los trminos en que exprese su voluntad. Si desea o no ser informado de dichos datos, habr de indicarlo en el cuadro que se anexa al final de este documento. En el caso de que ejerciera el derecho a no ser informado de los resultados del anlisis gentico slo se suministrar la informacin necesaria para el seguimiento del tratamiento prescrito por el mdico y aceptado por usted. Si dicha informacin fuera necesaria para evitar un grave perjuicio para la salud de sus familiares biolgicos, se podr informar a los afectados o a su representante legalmente autorizado. En todo caso, la comunicacin se limitar exclusivamente a los datos necesarios para tales finalidades. ACCESO A LOS DATOS GENTICOS POR EL PERSONAL SANITARIO Los profesionales sanitarios del centro o establecimiento donde se conserve la historia clnica del paciente tendrn acceso a los datos que consten en la misma en tanto sea pertinente para la asistencia que presten al paciente, sin perjuicio de los deberes de reserva y confidencialidad a los que estarn sometidos. CESIN DE DATOS GENTICOS Podrn cederse sus datos genticos de carcter personal para fines diagnsticos, teraputicos y preventivos, mantenindose, en todo caso, las garantas de confidencialidad y proteccin necesarias.
CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS Los datos personales recabados sern confidenciales y procesados de acuerdo con la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, y su normativa de desarrollo, la legislacin sanitaria y la relativa a la investigacin biomdica vigente, tratndose nicamente de acuerdo con los objetivos indicados en este documento, por lo que cualquier relacin entre la muestra y su identidad personal tienen carcter estrictamente confidencial. El excedente que pudiera quedar de la muestra ser disociado, esto es, que dicho excedente no se encontrar asociado a una persona identificada o identificable, por haberse sustituido o desligado la informacin que identifica a la persona utilizando un cdigo que permite la operacin inversa. Por tanto, slo ser identificado por un nmero y/o cdigo constando todos los datos debidamente codificados. Tendr acceso a dichos datos el personal sanitario que est implicado en el proceso asistencial. Asimismo, debe saber que los resultados obtenidos de los anlisis genticos llevados a cabo en las muestras podrn ser publicados en revistas cientficas, preservando su identidad, as como los datos que identifiquen o puedan llegar a identificar al paciente.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo,D./D....................... con DNI.... como (marcar lo que proceda): MADRE/ PADRE/ TUTOR/ TUTORA de .................................................................................. MANIFIESTO QUE He ledo el documento informativo relativo a la realizacin del anlisis gentico que me ha sido entregado. S que se realizar el anlisis gentico en las muestras biolgicas obtenidas. He podido hacer preguntas sobre dicho anlisis. He recibido suficiente informacin sobre el mismo. He podido hablar con: .... (Nombre del profesional sanitario), quien me ha resuelto todas las dudas que le he planteado. He sido informado/a de que podrn cederse los datos genticos de carcter personal para fines diagnsticos, teraputicos y preventivos, mantenindose, en todo caso, las garantas de confidencialidad y proteccin necesarias. S que el anlisis puede no proporcionar una respuesta definitiva, pudindose dar tanto resultados falsos positivos como negativos. He sido informado/a de que la interpretacin del anlisis puede depender de la informacin de la historia familiar o de la disponibilidad de otros familiares. Deseo ser informado/a de los datos derivados del anlisis gentico, as como de los datos genticos de carcter personal que se obtengan del anlisis gentico. SI NO
Presto libremente mi conformidad para que se realice el anlisis gentico, OTORGANDO, POR TANTO, MI CONSENTIMIENTO.
Firma de madre/padre/tutor/tutora
Fecha
Manifiesto que he explicado las caractersticas de la realizacin del anlisis gentico al participante cuyo nombre aparece escrito ms arriba. El participante consiente en que se realice el anlisis gentico por medio de su firma fechada en persona.
Firma del profesional sanitario
REVOCACIN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo, D./D....................... con DNI.... como (marcar lo que proceda): MADRE/ PADRE/ TUTOR/ TUTORA de .................................................................................. Revoco el consentimiento informado otorgado en el presente documento.
Fecha
NEGATIVA A LA REALIZACIN DEL ANLISIS GENTICO Yo, D./D....................... con DNI.... como (marcar lo que proceda): MADRE/ PADRE/ TUTOR/ TUTORA de .................................................................................. Una vez he sido debidamente informado por el profesional sanitario de todos los aspectos mencionados en el presente documento, expreso de forma libre, voluntaria y consciente, mi negativa a la realizacin del anlisis gentico referido en el presente documento.
Fecha
ANEXO 2. GUA PARA FAMILARES Y PERSONAS CON FIBROSIS QUSTICA
GUA PARA FAMILARES Y PERSONAS CON FIBROSIS QUSTICA
Qu es la Fibrosis Qustica? La Fibrosis Qustica es una enfermedad crnica hereditaria que causa una alteracin de la funcin de las glndulas exocrinas (glndulas cuyas secreciones salen al exterior): glndulas sudorparas, glndulas mucosas del aparato respiratorio, del intestino, de los conductos del aparato genital femenino, la parte exocrina de la glndula pancretica, el rbol biliar del hgado y las glndulas del aparato genital masculino. Todas las secreciones de estas glndulas juegan un papel importante en el funcionamiento del cuerpo humano. En una persona sin Fibrosis Qustica las secreciones estn hidratadas y son fluidas, pero en una persona con esta enfermedad estas secreciones, aparte del sudor, son espesas y obstruyen los conductos por los que tienen que ser expulsadas. Las glndulas exocrinas no deben de ser confundidas con las glndulas endocrinas (glndulas que producen hormonas y pasan directamente a la sangre); las glndulas endocrinas no tienen alterada su funcin en la Fibrosis Qustica de forma directa.
Con qu frecuencia se da la Fibrosis Qustica? Es una ms de las enfermedades raras (enfermedades cuya frecuencia es inferior a 1 caso por cada 2.000 habitantes). Con la puesta en marcha del cribado neonatal en Andaluca, sabremos la incidencia real de esta enfermedad en nuestra comunidad aunque se estima por otras comunidades espaolas que podra ser en nuestro medio de 1 caso por cada 5.000 habitantes.
Cmo se hereda? La concepcin de un futuro hijo/a ocurre al unirse un vulo de la madre con un espermatozoide del padre. Ambos, vulo y espermatozoide, contienen miles de genes que determinarn el color de los ojos, del pelo, estatura, etc. Estos genes estn albergados en los 46 cromosomas del cuerpo humano, procediendo la mitad del padre y la mitad de la madre. El gen de la Fibrosis Qustica se llama tambin gen RTFQ (regulador de la conductancia transmembrana de la FQ) y fue descubierto en 1989. El gen RTFQ se encarga de formar una protena cuya funcin es la de ser un canal para el paso del Cloro a travs de las membranas celulares.
Un gen RTFQ alterado significa que tiene una mutacin, es decir, un cambio en su estructura habitual. Hasta hoy se han descrito unas 1.800 mutaciones, muchas de las cuales originan una protena anmala, que se traducir en un malfuncionamiento del canal de cloro, responsable de los sntomas de la enfermedad. presencia de dos genes, uno heredado del padre y otro heredado de la madre para padecer los sntomas de la enfermedad. Las personas con un nico gen defectuoso se consideran portadoras de la enfermedad.
o La Fibrosis Qustica se hereda de forma recesiva, es decir, se necesita la
o En el caso de dos padres portadores de genes defectuosos, existe riesgo de
engendrar un hijo con dos genes anmalos, y por tanto, enfermo de FQ. Este riesgo se estima en un 25% para cada embarazo; pero hay otras posibilidades como un riesgo del 50% de engendrar un hijo con un solo gen defectuoso ser un hijo portador, al igual que sus progenitores y un 25% de engendrar un hijo sin ningn gen defectuoso. Es muy importante conocer que estas posibilidades ocurren por casualidad; por tanto, si un embarazo da lugar a un hijo con Fibrosis Qustica, esto no significa que en el prximo embarazo nazca un hijo sin la enfermedad.
Qu sntomas produce la Fibrosis Qustica? Tanto los sntomas como su gravedad, varan de una persona a otra y afectan a numerosas partes del cuerpo, principalmente al aparato respiratorio, aparato digestivo pncreas, hgado, vas biliares, intestino- y aparato reproductor. Los ms frecuentes son:
Sntomas debidos a infecciones respiratorias frecuentes y recurrentes: tos hmeda, expectoracin, fiebre y ruidos respiratorios anormales con dificultad para respirar. Sntomas derivados de una mala digestin de los alimentos - como diarrea crnica con deposiciones abundantes, plidas, brillantes, de mal olor - y de una mala absorcin de los alimentos - desnutricin y retraso en el crecimiento -. Aunque hasta un 10- 15 % de los enfermos con Fibrosis Qustica no tienen problemas con la digestin de los alimentos, la viscosidad de sus secreciones puede motivar que aparezcan progresivamente, de forma ms tarda como en la adolescencia o, incluso, en la edad adulta. Sntomas derivados de una prdida excesiva de de sal - cloruro sdico- por el sudor, si la sudoracin es abundante; generalmente ocurre en los meses de calor y se manifiesta por decaimiento, ojeras, sequedad de mucosas y si no se corrigen los niveles de cloruro sdico en sangre, vmitos y deshidratacin.
Cmo afecta la Fibrosis Qustica al aparato respiratorio? A pesar de que la mucosidad del recin nacido con Fibrosis Qustica es viscosa, los pulmones no estn afectados al nacimiento. 96
Las vas areas son las vas de conduccin del Oxigeno a los pulmones. Se clasifican en superiores - nariz y senos paranasales, los cuales calientan y humidifican el aire que respiramos, a la vez que lo filtran de polvo y microorganismos y en inferiores - trquea y bronquios-; los bronquios se ramifican en conductos cada vez ms pequeos, hasta finalizar en unos saquitos, llamados alvolos, en los que se intercambia el oxgeno por anhdrido carbnico. Los bronquios tienen un sistema de limpieza para las partculas que hayan pasado el filtro de las vas respiratorias superiores. Para la limpieza de los conductos bronquiales se utiliza una capa finsima de moco en la que quedan atrapadas partculas de polvo o microorganismos y unos pelillos en la parte ms inferior de la capa de moco que se encargan de transportarlos hasta la garganta y expulsarlos al exterior. El moco de una persona con Fibrosis Qustica es viscoso y el sistema de limpieza tiene dificultades para realizarla. Las bacterias quedan en el interior de los bronquios en un caldo de cultivo, que al aumentar de nmero da lugar a las infecciones del aparato respiratorio.
Cmo afecta la Fibrosis Qustica al pncreas? El pncreas de la mayora de los recin nacidos con Fibrosis Qustica es una masa cicatricial y su funcin exocrina est anulada. Los alimentos necesitan para su digestin la actuacin de los cidos del estmago y de diferentes fermentos pancraticos a nivel del intestino delgado. El pncreas en el 85% al 90% de las personas con Fibrosis Qustica no puede expulsar al intestino delgado los fermentos pancraticos que participan en la digestin; esto se debe a que sus secreciones deshidratadas y viscosas obstruyen los conductos pancreticos, acumulndose en su interior; en estas circunstancias los fermentos pancreticos se activan y destruyen el tejido pancretico. Este problema recibe el nombre de insuficiencia pancretica exocrina. Alrededor de un 15% de pacientes tienen un pncreas, que aunque afectado, es capaz de expulsar sus fermentos en cantidad suficiente para realizar la digestin de los alimentos suficiencia pancretica exocrinaEl pncreas endocrino responsable de la produccin de insulina, entre otras hormonas - no se afecta en los enfermos con Fibrosis Qustica, pero la insulina tiene dificultad en llegar a la sangre a causa del tejido cicatricial del pncreas que engloba a los pequeos vasos sanguneos.
Cmo afecta la Fibrosis Qustica al hgado? La bilis es ms espesa por la falta de hidratacin y circula ms lentamente. Los cidos biliares, unos componentes de la bilis, estn ms tiempo del necesario en contacto con las clulas de los conductillos biliares, causndoles dao. Las cicatrices llevan a una cirrosis en alrededor del 5% de los enfermos con Fibrosis Qustica.
Cmo afecta la Fibrosis Qustica al aparato reproductor? Las mujeres son frtiles y la repercusin del embarazo en su estado de salud depende de su situacin clnica. Los hombres con Fibrosis Qustica son estriles en un 98% porque la obstruccin de los conductos deferentes impide la salida del esperma.
Cmo se diagnostica la Fibrosis Qustica? Puede realizarse un diagnstico precoz a travs del cribado neonatal. Consiste en la extraccin de unas gotas de sangre del taln a los recin nacidos entre 3 y 5 das de vida, para la determinacin de un fermento pancretico - tripsingeno inmunoreactivo (TIR)-. Un nivel de TIR elevado en un recin nacido obliga a realizar un segundo anlisis de sangre alrededor del mes de vida; si la segunda muestra de TIR sigue siendo positiva, hay riesgo de padecer Fibrosis Qustica, precisndose la realizacin de otros estudios ms especficos de la enfermedad (test de sudor y estudio gentico). Si no se ha realizado el estudio TIR, la enfermedad suele sospecharse por la presencia de diarrea crnica e infecciones respiratorias recurrentes, que pueden estar presentes desde los primeros meses de vida. Su confirmacin exige la realizacin de un test del sudor y un estudio gentico
Qu es la prueba del sudor o test del sudor? Los pacientes con Fibrosis Qustica tienen elevada la concentracin de Cloro en el sudor, lo que sirve para realizar un test de diagnstico de la enfermedad. La prueba consiste en estimular la produccin de sudor durante 5 minutos en una zona localizada del antebrazo; el sudor obtenido se recoge en un tubito enrollado en un dispositivo parecido a un reloj durante 30 minutos; A continuacin se enva al laboratorio para analizar el contenido de cloro; si ste est elevado se realiza una segunda prueba para su comprobacin
Qu es el estudio gentico? En el estudio gentico se buscan las anomalas mutaciones que hacen defectuoso al gen de la Fibrosis Qustica. Habitualmente se buscan las mutaciones ms frecuentes en la poblacin a la que pertenece el nio, lo que quiere decir que si el nio tiene una mutacin que sea muy infrecuente, el estudio puede no detectarla. La identificacin de las mutaciones tanto en los progenitores como en el paciente, permite la deteccin de otros portadores en el medio familiar as como la realizacin de diagnstico prenatal, en padres que ya han tenido un hijo afecto de la enfermedad
Cul es el tratamiento de la Fibrosis Qustica? No hay tratamiento curativo para la enfermedad pero si se dispone de numerosos frmacos que ayudan a disminuir o retrasar su progresin. Actualmente, las medidas y medicacin que se utilizan son las siguientes: Ayudar a la limpieza de las vas respiratorias con ejercicios de fisioterapia respiratoria al menos 2 veces al da y con el deporte. Tratar las infecciones respiratorias con antibiticos orales, intravenosos y/o inhalados de forma precoz para que la infeccin/inflamacin no dae los pulmones. Tratar la mala digestin con fermentos pancreticos orales que se administran con cada una de las comidas. Dar un aporte de sal extra si la sudoracin es abundante Suplementos orales de vitaminas
Cul es el futuro de la Fibrosis Qustica? A falta de un tratamiento curativo, la investigacin en la Fibrosis Qustica est muy desarrollada, tanto en el diseo de nuevos frmacos para combatirla como con terapias gnicas y reparadoras de la protena defectuosa. La terapia gnica consiste en introducir en el ncleo de las clulas una copia normal de ADN; se hace mediante un transportador que suele ser un virus al que se ha quitado previamente la posibilidad de hacer dao; el virus infecta a las clulas, penetra en el ncleo y deja su carga; el ADN resultante normal, tiene la capacidad de formar la protena que necesitan las clulas de una persona con Fibrosis Qustica un canal de cloro lo que solucionara la hidratacin de las secreciones de las glndulas exocrinas. Existen, adems, diversas sustancias que pueden reparar la protena defectuosa y que continan en estudio El diagnstico temprano, los fermentos pancreticos, los nuevos antibiticos, el trasplante pulmonar y el seguimiento cuidadoso de estos enfermos en unidades especializadas ha ido cambiando el pronstico cada vez mejor desde los aos 80. Con los futuros tratamientos en investigacin el futuro debera ser visto con optimismo.
Qu son las Unidades de Fibrosis Qustica? Hay dos Unidades de Fibrosis Qustica de referencia en Andaluca: Hospital Virgen del Roco, Sevilla, para Andaluca Occidental, y Hospital Carlos Haya Mlaga, para Andaluca oriental. Estas dos Unidades coordinadas con las Unidades secundarias en numerosos hospitales y Atencin primaria, 99
controlarn a los enfermos de Fibrosis Qustica para que la evolucin clnica de estos enfermos sea la ptima. o Qu son las Asociaciones contra la Fibrosis Qustica? Las asociaciones de padres y enfermos con Fibrosis Qustica se dedican a informar sobre la enfermedad, sobre los derechos adquiridos, luchar por nuevas prestaciones y colaborar con el personal sanitario encargado de esta enfermedad con el fin de conseguir juntos mejorar la calidad de vida de las personas con Fibrosis Qustica. En Espaa hay diversas asociaciones contra la Fibrosis Qustica por comunidad autonmica o por provincias, que se unen en una Federacin Espaola contra la Fibrosis Qustica: Federacin Espaola de Fibrosis Qustica C/Duque de Gaeta, 56 -14 46022 Valencia. Telfono 963318200 fqfederacion@fibrosis.org www.fibrosisquistica.org
Otras direcciones de inters Asociacin Andaluza de Fibrosis Qustica Telfono 954705705 info@fqandalucia.org www.fqandalucia.org Fundacin Sira Carrasco www.fundacionfibrosisquistica.org Pgina de la fundacin americana sobre Fibrosis Qustica con informacin en ingls y castellano www.cff.org Direccin de la biblioteca nacional de medicina de USA informacin y videos en espaol e ingls sobre Fibrosis Qustica con
www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/tutorials/cysticfibrosisspanish/ htm/index.htm Direccin con informacin sanitaria en espaol e ingls sobre Fibrosis Qustica Kidshealth.org/parent/en_espanol/mdicos/sweat_test_esp.html
NOTAS
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Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca
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Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca
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Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca
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Fibrosis Qustica

2 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca

GUA ASISTENCIAL DE FIBROSIS QUSTICA

3 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca

AUTORES SERVICIO ANDALUZ DE SALUD

UNIDAD DE FIBROSIS QUSTICA DE MLAGA

UNIDAD DE FIBROSIS QUSTICA DE SEVILLA

ASESORA TCNICA EDITORIAL

Antonia Garrido Gmez

UNIDAD DE DISEO GRFICO SAS

Juan Jos Prez Rivas

ISBN: 978-84-694-3880-0 DEPSITO LEGAL: SE 4202-2011

SEGUIMIENTO DEL NIO CON CRIBADO NEONATAL POSITIVO .......................... 29

PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO EN EL PACIENTE CON FIBROSIS QUSTICA.... 35

ITINERARIO CLNICO .......................................................................................................... 51 REGISTRO ............................................................................................................................... 53

5 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca

6 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca

7 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca

8 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca

9 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca

comunidades de nuestro pas, aconsejan su implantacin tambin en Andaluca4.

10 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca

11 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca

12 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca

13 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca

14 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca

16 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca

17 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca

Unidades de Referencia de Fibrosis Qustica del SSPA de Andaluca

18 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca

Cuadro 1. reas hospitalarias de referencia

A.H. Torrecrdenas A.H. Virgen de las Nieves

A.H. Carlos Haya

19 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca

A.H. Virgen del Roco

A.H. Reina Sofa A.H. Reina Sofa A.H. Reina Sofa

A.H. Virgen del Roco

A.H. Reina Sofa A.H. Virgen del Roco

20 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca

Fibrosis Qustica A.H. Virgen de las Nieves H.A.R. de Loja HUELVA I I

A.H. Carlos Haya

A.H. San Cecilio

II II I A.H. Virgen del Roco

H.A.R. Alcaudete H.A.R. Sierra de Segura

C.H. Jan A.H. San Juan de la Cruz C.H. Jan

C.H. Jan C.H. Jan

A.H. Carlos Haya

A.H. Carlos Haya A.H. Virgen de las Nieves

MLAGA H.A.R. Benalmdena V A.H. Virgen de la Victoria II

A.H. Carlos Haya

21 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca

A.H. Virgen de la Victoria A.H. Carlos Haya

A.H. Virgen de la Victoria A.H. Carlos Haya

A.H. Carlos Haya

I IV I II I I I I I A.H. Virgen de Roco

22 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca

TEST DEL SUDOR

los estndares internacionales que se

23 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca

24 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca

25 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca

26 Plan de Atencin a Personas Afectadas por Enfermedades Raras en Andaluca

DETERMINACIN DE TRI PSINGENO INMUNOREACTIVO EN SANGRE SECA