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Terapéutica

Insuficiencia renal y prescripción de fármacos
José María Peña Portaa y Carmen Vicente de Vera Floristánb
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Unidad de Nefrología. Hospital de Barbastro. Huesca. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida. España.

El riñón participa en la eliminación de la mayoría de los fármacos. En presencia de insuficiencia renal se altera la farmacocinética y la farmacodinamia de muchos medicamentos, por lo que deberemos ajustar la posología para lograr el efecto terapéutico deseado y evitar su nefrotoxicidad.

Puntos clave
• Antes de prescribir un fármaco valorar la posibilidad de presencia de insuficiencia renal (IR). Las poblaciones de más riesgo son los ancianos, diabéticos e hipertensos. • Desconfiar de la creatinina sérica como único método de medición de la función renal, sobre todo en ancianos y mujeres, más propensos a presentar IR oculta. Estimar el filtrado glomerular mediante fórmulas. • La frecuencia de efectos adversos está incrementada en los pacientes con IR. Por ello en estos pacientes deben usarse los fármacos imprescindibles, realizando un seguimiento riguroso. • Utilizar principalmente fármacos con los que se esté familiarizado y, en caso de precisar otras alternativas, consultar la dosificación ajustada a la función renal en el vademécum o seleccionar fármacos que no precisen ajustes. • Precaución con la utilización en pacientes renales de fármacos que favorecen la hiperpotasemia (AINE, diuréticos ahorradores de potasio, IECA, ARA II) sobre todo usados en combinación.

Hay unos principios generales que el médico debe observar cuando inicia un tratamiento farmacológico en un paciente con insuficiencia renal (IR). Se deben usar preferentemente fármacos con los que se tenga experiencia clínica. Para ajustar la posología de un medicamento es necesario conocer algunos datos, unos referentes a su farmacocinética, en la situación clínica del paciente y otros propios del paciente. Entre los primeros destacan la biodisponibilidad, la distribución, la unión a proteínas, el metabolismo y la eliminación propia del paciente y de las técnicas de depuración extrarrenal (pacientes sometidos a diálisis). Respecto al paciente, necesitamos conocer la edad, el sexo, el peso, la estatura, la funcionalidad hepática, el filtrado glomerular (FG) estimado a partir de la concentración de creatinina plasmática o de su aclaramiento renal, la concentración plasmática de albúmina y proteínas totales, el estado de hidratación, los trastornos electrolíticos y ácido-base y qué otros medicamentos está recibiendo simultáneamente. En la tabla I se muestran las reglas prácticas ante la prescripción de medicamentos en la IR.

Farmacocinética en la insuficiencia renal
Absorción y distribución
En los pacientes con IR, hay varios factores que disminuyen la absorción gastrointestinal de los fármacos: alteraciones del pH gástrico, utilización de antiácidos que contienen aluminio, neuropatía del sistema autónomo en pacientes diabéticos y alteración del metabolismo hepático de primer paso. En la uremia puede disminuir la unión del fármaco a proteínas, de modo secundario a distintos procesos, como la disminución de la concentración de albúmina o la reducción de la afinidad de la albúmina por el fármaco. Con frecuencia esto variará la concentración en el plasma y su volumen de distribución.

Metabolismo y eliminación
En general, el metabolismo hepático de los fármacos no se altera en los pacientes urémicos. El riñón elimina (en parte o en su totalidad) la mayoría de los medicamentos, incluyendo sus metabolitos. La excreción renal de un fármaco (o sus metabolitos) es una función que incluye 3 procesos: filtración glomerular, secreción tubular y reabsorción tubular. Todos ellos se modifican en la insuficiencia renal de manera proporcional a su gravedad. Habitualmente la t1/2 (vida media: tiempo medio en que la concentración en sangre del fármaco se reduce a la mitad de la dosis administrada) del fármaco aumenta progresivamente conforme disminuye el FG, sobre todo por debajo de 30 ml/min.

JANO 13 DE MARZO DE 2009. N.º 1.729

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jsp# Sensibilidad tisular Por último. La fenitoína tiene aumentada la fracción libre de proteínas en plasma. potenciación o disminución de sus efectos terapéuticos e indeseables. Son excepciones a esta regla fármacos como los aminoglucósidos. Manejo de medicamentos en los enfermos renales.467) – 0. que actúan alcanzando concentraciones efectivas en orina. mientras que la “reducción de dosis” se utiliza para fármacos con un margen terapéutico estrecho. 2003 Cockcroft-Gault Aclaramiento de creatinina estimado = [(140 – edad) × peso/72 × creatinina] × (0. no obstante. ascitis o deshidratación. Obtención de información sobre fármacos e insuficiencia renal En el apartado de posología de los vademécum suelen indicarse las modificaciones precisas en la dosificación de los fármacos en dependencia del grado de alteración de la función renal. Para obviarlo.170 × (albúmina) 0. Se utilizan 2 métodos: alargar el intervalo entre dosis y disminuir la dosis. grave) o cuantificarse en intervalos según los valores concretos de FG.742 si mujer) × (1. Riesgo de hiperpotasemia con diuréticos distales con creatinina plasmática elevada Toxicidad o sobrecarga por algún componente del medicamento o excipiente. urea: concentración sérica de urea Edad expresada en años. puede obtenerse con calculadoras online como las disponibles en las siguientes direcciones web: – http://www.318 × (0. – Ingesta de alcohol u otras drogas. en cuyo caso se disminuye la dosis de carga al 75%. – Estigmas de hepatopatía crónica.73 m2). Como los estudios para determinar la sensibilidad tisular son más difíciles de realizar que los de farmacocinética. La más utilizadas son la fórmula de Cockfroft-Gault y la denominada fórmula MDRD (tabla II) que corrigen el valor de creatinina en función de otros parámetros antropométricos y ayudan a detectar los casos de insuficiencia renal oculta (FG disminuido en presencia de creatinina sérica normal).º 1.210 si raza negra) MDRD-6 FG estimado = 170 × (creatinina) – 0. El “método de intervalo” suele ser el de elección. inconveniente radica en que es necesaria una recogida estricta de orina de 24 h. como la interacción entre la eritromicina y la ciclosporina Vigilar la aparición de efectos adversos de difícil diagnóstico o lejanos.180 si raza negra) Aclaramiento de creatinina (ml/min). N. lo que no es posible en insuficiencia renal Conocer si la insuficiencia renal impide el efecto del medicamento: los diuréticos osmóticos y los tiacídicos son poco efectivos en esta situación Saber si el medicamento será efectivo. Peña Porta y C. Si no es así. que incluya historia detallada y exploración física. albúmina: concentración sérica de albúmina. sin embargo. por lo que para un mismo efecto es necesaria la mitad de concentración Observar la respuesta del paciente al fármaco. cuyo 32 JANO 13 DE MARZO DE 2009. Ecuaciones para la estimación del filtrado glomerular Determinar si es necesario modificar la dosis de un medicamento: si su metabolización es extrarrenal o la disminución del filtrado glomerular no es considerable (> 50 ml/min) no será necesaria.jano. no se dispone de mucha información al respecto. muchos laboratorios clínicos están proporcionando en los informes analíticos el valor de FG estimado además de la creatinina sérica. – Peso/talla.85 si mujer) MDRD-4 FG estimado = 186 × (creatinina) – 1. a menos que haya factores hemodinámicos de depleción de volumen.729 . FG: filtrado glomerular (ml/min/1.176 × (urea × 0. como por ejemplo el Na de la penicilina o ticarcilina Tomado de Pérez-García R. en kg. www. Recientemente. y peso.762 si mujer) × (1. lo que siempre es preferible. Este último puede venir expresado en términos cualitativos (IR leve. que puede coadyuvar a la desnutrición del insuficiente renal Potenciación de efectos adversos por la insuficiencia renal.senefro. Hay que señalar.203 × (0.es . Insuficiencia renal y prescripción de fármacos J. Vicente de Vera Floristán Reglas prácticas generales ante la prescripción de medicamentos en insuficiencia renal Tabla II. existen varias fórmulas más simplificadas y nomogramas. hay que tener en cuenta que en la insuficiencia renal determinados fármacos modifican su sensibilidad tisular.semergen.Terapéutica Tabla I. como la hidroxilación 1a del colecalciferol Valorar correctamente las concentraciones del fármaco en plasma. Dosis inicial y de mantenimiento La dosis inicial administrada a un paciente con insuficiencia renal es la misma que la de un paciente con función renal normal. como los antisépticos urinarios. diferenciando los efectos adversos de la sintomatología propia de la uremia Vigilar las interacciones de medicamentos. como la interferencia de los quelantes del fósforo con una función digestiva adecuada.154 × (edad) – 0. moderada. Éste se obtiene a partir del aclaramiento de creatinina.org/modules. Incluyendo: – Historia previa de alergia o toxicidad a fármacos. creatinina: concentración sérica de creatinina. En ocasiones. Normas prácticas para la dosificación de fármacos en la insuficiencia renal Evaluación clínica Se efectuará una valoración completa.es/semergen2/cda/nav/03/3090. es muy común (y recomendable) utilizar una combinación de ambos métodos.M. que aunque actualmente la fórmula MDRD se ha generalizado para el cálculo de la estimación del FG. En la práctica. muy tóxicos y con metabolización renal pura Descartar fármacos que no pueden acceder al sitio de acción. La dosis de mantenimiento de muchos fármacos debe modificarse en pacientes con insuficiencia renal. la información disponible en la mayoría de vademécum Cálculo de la funcion renal Es básico conocer el FG antes de la dosificación de un fármaco. el efecto del medicamento depende de alguna transformación metabólica alterada en la insuficiencia renal.999 × (edad) – 0. – Presencia de edemas. – Uso habitual de medicamentos por el paciente.php?name=calcfg – http://www.

Incluye una sección de “Medicamentos en insuficiencia renal y hepática” https://sinaem4. 2005.edu/renalbook Versión online gratuita del Drug prescribing in renal failure: dosing guidelines for adults and children. Por razones de espacio no adjuntaremos la habitual tabla en este tipo de revisiones en la que se muestra un listado de fármacos con sus ajustes precisos en situaciones de IR. con incremento progresivo de sus niveles y mayor toxicidad.agemed. Ácido valproico AINE Anfotericina B Amiodarona Amitriptilina Amlodipino Azitromicina B. The kidney. Fraser A. isosorbida Bromocriptina Busulfán Carbamacepina Carbidopa Ceftriaxona Clindamicina Clonacepán Clonidina Cloranfenicol Clorpromacina Cloxacilina Colestipol Cytarabina Diacepam Diazóxido Dicloxacilina Diltiazem Dipiridamol Diritromicina Doxazosina Doxiciclina Bibliografía recomendada Aronoff GR. en función de las fuentes primarias de las que se nutren y para algunos principios activos aún no se dispone de suficientes evidencias. S.imedicinas. A pesar de estas salvedades.1) adaptación española del British National Formulary (BNF).es/consaem/fichasTecnicas. Alcazar R. Vidal L. Lauzurica R.org/modules/subsection/files/cap11_ copy1.Tabla III. En: Brenner BM. Bennett WM. Systematic comparison of four sources of drug information regarding adjustment of dose for renal function. Drug Prescribing in Renal Failure: Dosing Guidelines for Adults and Children.pdf?check_idfile=518 Olyaei AJ. Asimismo. Prescribing drugs in renal disease. 2007. el vademécum siempre es una primera fuente de información útil para el médico que quiere consultar la dosificación de un fármaco para un paciente con IR.htm Información sobre principios activos de la Food and Drug Administration http://www. Leibovici L.com/medicamentos Información relacionada con el uso de medicamentos.vademecum.html Descarga gratuita previo registro del vademécum internacional de CMP Medicom editorial.331:263-6. Berns JS. Bennett WM. 2000. En: Hernando Avendaño L.kdp-baptist. 2. Consejo general de colegios oficiales de medicamentos todavía refleja cálculos realizados aplicando la fórmula de Cockfroft-Gault y la correlación entre las dos fórmulas no es exacta en algunas poblaciones de pacientes.º 1. Madrid: Panamericana.jano. www. Shavit M.portalfarma. Tabla IV. 2003. 760-71.A. Martín G. Requiere registro gratuito http://pfarmals.agemed. Wolters Kluwer Health Pharma Solutions España.es/productos/33/vademecum-internacionalen-su-ordenador---descarga-gratuita.es/profHumana/gpt/home. El apéndice 3 se ocupa de la insuficiencia renal http://www. Mueller BA. Direcciones web con información sobre dosificación de fármacos en insuficiencia renal http://www. De Mattos AM.729 . editor. Nefrología clínica. Base de datos del medicamento. 6th ed. Philadelphia: ACP Press.senefro.gov/cder/drug/DrugSafety/DrugIndex. Paul M. © 2008 Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (También disponible en: http:// www. p.ª ed. Brier ME. Contiene acceso directo a la base de datos europea de medicamentos EudraPharm http://www.fda. http://www.com/GPTage/). editado por el American College of Physicians. S. N. Disponible en: http://www.com/ Es posible un acceso gratuito de prueba durante 15 días a MEDIMECUM. JANO 13 DE MARZO DE 2009.L. Filadelfia http://www. • Ignorancia de las vías de metabolización y eliminación de los fármacos utilizados. J Errores habituales • Desconocimiento de la función renal de los pacientes o estimación equivocada del filtrado glomerular. Kasbekar N. en la tabla III se presentan diversas direcciones de internet donde se puede acceder con facilidad a dicha información. 5th ed. y en la tabla IV se facilita un listado de fármacos que no precisan modificar su dosis en la IR.medimecum. Manejo de medicamentos en los enfermos renales. la información respecto a algunos fármacos puede diferir entre unos manuales y otros. • Dosificación inadecuada. Guía de terapia farmacológica de Medigest Consultores.htm Acceso online a la guía de prescripción terapéutica (GPT. do?metodo=detalleForm Buscador online de principios activos con acceso a su ficha técnica de la agencia española de medicamentos y productos sanitarios. Philadelphia: WB Saunders. • Falta de control de la terapéutica y de los efectos adversos. Pérez-García R. 2606-53. BMJ.fisterra. editor.com/ Contiene fichas técnicas e información sobre medicamentos. Fármacos que no precisan modificación de dosis en insuficiencia renal Doxorrubicina Estreptocinasa Felodipino Fenitoína Fentanilo Fluorouracilo Fluoxetina Fluracepan Genfibrozilo Haloperidol Heparina Hexobarbital Imipramina Ketoconazol Labetalol Levodopa Lidocaína Lovastatina Loracepan Maprotiline Metoprolol Miazolam Miconazol Minoxidil Nafcilina Naloxona Nicardipina Nifedipina Nimodipino Nitracepan Nitrendipino Nitroglicerina Nitroprusiato Nortriptilina PAS Pentazocina Pentobarbital Perfloxacina Pindolol Pirimetamina Prazosin Propafenona Propiltiuracilo Propranolol Quinidina Rifampicina Secobarbital Sulfentanilo Teofilina Timolol Tolbutamida Trazolan Verapamilo Vinblastina Vincristina Warfarina • Inducción de mayor deterioro de la función renal por el fármaco mal ajustado. No obstante.es 33 . p. Fármacos e insuficiencia renal.louisville.