Está en la página 1de 13

¿MEJORA LA UTILIZACIÓN DE LAS ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DOLOR EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA? 1.

- PRESENTACIÓN DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN • Introducción: El dolor es una experiencia emocional o sensorial desagradable asociada a un daño tisular real o potencial, expresado de alguna forma visible o audible de comportamiento, que puede ser causado por enfermedad del paciente, tratamientos realizados o procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos. A pesar de que el dolor es un motivo de consulta frecuente en los Servicios de Urgencias Pediátricos diversos estudios realizados en las urgencias pediátricas (como p ej. el realizado por Drendel y col. Pain assessment for pediatric patients in the emergency medicine. Pediatrics 2006; 117(5):1511-1518 o el realizado por Probst y col. Factors affectin g emergency department assessment and management of pain in children. Pedriatic Emerg Care 2005; 21(5): 298-305) demuestran que el dolor es infravalorado e infratratado. Esto se debe por un lado a la dificultad para valorar el grado de dolor en niños debido a la incapacidad para expresarse o la falta de capacidad de compresión que tienen para identificar este síntoma, y por otro lado a ciertos mitos culturales en relación al dolor en la edad pediátrica, como que los niños no sienten dolor. A la hora de valorar el dolor en niños debemos ser lo más objetivos posibles y hay varios factores que debemos tener en cuenta como son la edad del paciente, el desarrollo neurológico que es distinto en cada grupo de edad, las diferencias individuales en la percepción del dolor y las diferencias en la forma de expresar el dolor. Existen varios métodos validados que tienen en cuenta estos factores como son las escalas de valoración del dolor. El gold estándar en la valoración del dolor es la utilización de escalas como la analógica visual o la escala de caras. Cuando no es posible la valoración del dolor por parte del paciente, deben utilizarse escalas conductuales junto con los datos de la historia y examen físico.

En niños de 1 mes a 4 años de edad se utilizará la escala conductista FLACC. en niños de 4 a 7 años se aplicará la escala “Wong-Baker faces pain rating scale” y de 7 a 14 años la escala numérica Walco y Howite. . • Objetivo: El objetivo de este trabajo de investigación es conocer si la aplicación en un Servicio de Urgencias de Pediatría (SUP) de las escalas de valoración del dolor asociadas a un protocolo de tratamiento analgésico según la puntuación obtenida con estas escalas condiciona: 1. Debido en parte a las características de los Servicios de Urgencias (alta demanda asistencial que requiere prontitud en la atención médica) el aspecto de valoración y tratamiento del dolor está altamente descuidado. 2. El manejo óptimo del dolor comienza con la valoración del dolor (la Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organitations lo incluye como mandatario en todos los niños en el hospital). 3. Una mejoría en el tratamiento del dolor. A partir del 1 de marzo de 2009 se introducirá una nueva de herramienta en el Servicio de Pediatría del Hospital de Cruces para la cuantificación del dolor. Mayor rapidez en la administración del tratamiento analgésico. las escalas validadas de valoración del dolor según la edad del paciente. incluirse como una constante vital más y reevaluarse durante su estancia en urgencias. Un cambio en el tratamiento administrado.• Pertinencia del estudio: El control del dolor en los niños es un componente vital en las urgencias pediátricas. no existiendo estudios en nuestro medio que apliquen las escalas de valoración del dolor desde el puesto de triage y demuestren la eficacia de éstas en el control del dolor en los niños. que debe hacerse desde el puesto de triage. La puntuación obtenida en la valoración del dolor con estas escalas condicionará el tratamiento analgésico (anexo 3).

• Periodo de estudio: Hay dos periodos claramente diferenciados: o “PeriodoPRE”: antes de la introducción del nuevo protocolo de tratamiento del dolor según las escalas de valoración del dolor. A partir del 1 de marzo se pone en marcha un nuevo protocolo en el SUP para el tratamiento del dolor según las escalas de valoración del dolor. El médico pediatra pautará el tratamiento analgésico a partir de la valoración de la puntuación de escala del dolor según el anexo 3.DISEÑO • Tipo de diseño: Estudio cuasi-experimental del tipo “antes-después” para valorar posibles cambios (tratamiento analgésico administrado. La enfermera de triage pasará la escala de valoración del dolor pre y postanalgesia. En este periodo las enfermeras de triage pasarán la escala del dolor pre y postanalgesia. como se hace actualmente. mejoría del tratamiento del dolor y tiempo trascurrido tras el triage hasta la administración del analgésico) tras la introducción de escalas de valoración del dolor asociado a un protocolo de tratamiento analgésico según la puntuación en la escala en el Servicio de Urgencias de Pediatría del hospital de Cruces. pero los médicos pediatras de SUP no tendrán conocimiento del inicio del estudio (y por tanto no conocerán la puntuación de la escala de valoración del dolor) y pautarán el tratamiento analgésico según su valoración subjetiva. de lunes a viernes. • Selección de la población: o Población elegible: todos los niños entre 1 mes y 14 años que acudan al Servicio de Urgencias de Pediatría del Hospital de Cruces y presenten como síntoma dolor (síntoma principal o asociado) en horario de mañana (de 8 horas a 15 horas). .. del 1 de febrero al 1 de marzo de 2009. o “PeriodoPOST”: del 1 de marzo al 1 de abril.2.

La escala de valoración del dolor la aplicará la enfermera encargada del triage. • Recogida de información: Durante el estudio a todos los pacientes que acudan al Servicio de Urgencias de Pediatría del Hospital de Cruces en horario de mañana (de 8 a 15 horas) de lunes a viernes se les preguntará si tienen dolor (éste puede ser síntoma principal o asociado). en niños de 4 a 7 años se aplicará la escala “Wong-Baker faces pain rating scale” y de 7 a 14 años la escala numérica de Walco y Howite. • Descripción de los datos: o Puntuación escala de dolor: Se aplica la escala de valoración del dolor en 2 momentos: a la entrada a Urgencias para valoración del dolor inicial (“escalaPRE”) y 30 minutos tras la administración de la analgesia para valoración del dolor postanalgesia (“escalaPOST”). Alteración nivel de conciencia (Glasgow <15). La puntuación obtenida es una variable cuantitativa discreta del 0 a 10 siendo 0 la ausencia de dolor y 10 un dolor máximo. En todos los pacientes que presenten como síntoma dolor se aplicará la escala de valoración del dolor a la entrada a Urgencias (“escalaPRE”) y 30 minutos después de la administración del analgésico (“escala POST”). Esta puntuación determinará en el “PeriodoPOST”. la medicación analgésica que se debe administrar (Anexo 3). Según la edad del paciente se aplicará una escala de valoración del dolor diferente: en niños de 1 mes a 4 años de edad se utilizará la escala conductual FLACC. retraso mental. . El personal de enfermería recibirá formación previa al inicio del estudio para aplicar cada una de las escalas. Pacientes con patología que requiere medicación analgésica antes de acudir al servicio de urgencias.o Criterios de exclusión:  Pacientes que hayan recibido tratamiento analgésico 1 hora Inestabilidad hemodinámica. tras la introducción del nuevo protocolo de tratamiento del dolor.    pautada (Ej: enfermedades sistémicas tratadas con antiinflamatorios a altas dosis).

El estudio estadístico se realizará estratificando los pacientes según edad. fármaco administrado. En el periodoPRE. o Diferencia de tiempo de administración de analgesia tras el triage : tiempo de administración de analgesia tras el triage en el periodo PRE – tiempo de administración de analgesia en el periodo POST. porcentaje de cambio y sentido del cambio (tratamiento más o menos intenso). coincidiendo con las diferentes escalas de medida utilizadas: de 1 mes a 4 años. diagnóstico. administración de nueva analgesia tras puntuación postanalgesia y destino final. y para los cualitativos la frecuencia. de una manera ordenada. • Análisis de los datos: Se utilizará el programa estadístico SPSS 16. dosis. vía. . siendo el 1 el tratamiento menos intensivo y el nivel 3 el más intensivo (Anexo 3).0 para Windows. o Mejoría en el tratamiento del dolor: se valorará como la diferencia entre el dolor preanalgesia (“escalaPRE”) y el dolor postanalgesia (“escalaPOST”). para comparar el tratamiento pautado por el pediatra sin conocer la puntuación de la escala del dolor. de 4 a 7 años y de 7 a 14 años. punción lumbar). - Para la descripción de datos cuantitativos se utilizará la media y desviación estándar.o Tratamiento administrado: El tratamiento administrado será categorizado en 3 niveles. Variable cuantitativa expresada en minutos. del 1 al 3. - - Para comparar datos cuantitativos pre y postanalgesia (“escalaPRE” y “escalaPOST”) se utilizará la comparación de medias t de Student para datos apareados. sutura heridas. con el tratamiento que se habría administrado con el nuevo protocolo de tratamiento del dolor según el anexo 3. o Además. se calculará el índice kappa ponderado para respuestas con categorías ordenadas. se recogerán otras variables: antecedentes personales (intervenciones quirúrgicas previas. También se describirá el grado de concordancia con el porcentaje de acuerdo.

• Autorizado por Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital de Cruces. 4. • Si algún niño no ha recibido tratamiento analgésico en la valoración inicial y presenta dolor en la segunda evaluación se informará al médico responsable para administrar analgesia. los médicos pediatras del Servicio de Urgencias de Pediatría no tendrán conocimiento del desarrollo del estudio.OTRAS CONSIDERACIONES Se ha considerado estimación de tamaño de muestra: - Cuando se disponga de una muestra de 50 pacientes se valorará el grado de concordancia (porcentaje de coincidencia) del tratamiento analgésico administrado con el teórico según la puntuación de la escala del dolor.. La información y el consentimiento lo recoge personal de enfermería de triage.CONSIDERACIONES ÉTICAS Y LEGALES • A todos los pacientes se les informará de forma verbal y escrita del estudio y se recogerá en los casos que acepten participar consentimiento informado escrito. 3. Con estos datos se estimará el tamaño muestral basado en una hipotética mejoría de esta proporción.. (Anexo 4).05 (dos colas). . Se han valorado posibles sesgos: - De información: para evitar el “efecto Hawthorne” y que el estudio refleje en la medida de lo posible las condiciones de trabajo reales en una Urgencia de Pediatría.- Para la comparación de datos cuantitativos entre los pacientes de diferentes grupos (“periodoPRE” y “periodoPOST”) se utilizará la comparación de medias para muestras independientes t de Student y para la comparación de datos cuantitativos entre estos pacientes se utilizará la Chi cuadrado. - Se asumirá un nivel de significación estadística para una p 0.

Selena Rubio (Médico Residente Pediatría). Rosa San Emeterio.. • No se ha estudiado la variabilidad inter-observador entre las diferentes personas que pasan las escalas. Santi Mintegi (Responsable Calidad Urgencias de Pediatría).LIMITACIONES • Por la alta presión asistencial en el SUP el estudio se llevará a cabo de lunes a viernes en horario de mañana (de 8:00 a 15:00 horas). 6. Enfermeras: Mª Jesús Yague. Javier de las Heras (Médico Adjunto PediatríaContrato post-MIR en Investigación –FIS-).. Inés Hernández (Médico Residente Pediatría). Revisores del estudio: Javier Benito (Jefe Servicio Urgencias Pediatría).EQUIPO INVESTIGADOR Investigadores: Susana Capapé (Médico Adjunto Urgencias Pediatría). Estíbaliz Bárcena (Médico Adjunto Urgencias Pediatría). .5.

..Anexo 1. SI - ESCALAS VALORACIÓN DOLOR FECHA ……………… INICIALES ………………… Escala FLACC niños entre 1 mes y 4 años Escala de caras niños entre 4 y 7 años . Enfermera triage: realiza la escala y recoge puntuaciones pre y postanalgesia.……. ¿TIENE SU HIJO/A DOLOR? EDAD………….

NO ... CUESTONARIO: DATOS DEL PACIENTE Iniciales ……………………… Analgesia 1... No ¿Ha tomado analgésico la hora previa? 1.. Si Motivo de consulta triage: Dolor Sexo Atiende 1. Periodo-POST 2.... PUNTUACIÓN: Preanalgesia ………………… Postanalgesia………………….. R2 □ Otro □ Edad . Si ¿Toma analgésicos de manera pautada por alguna enfermedad? 1.. R1 Antecedentes personales Intervenciones quirúrgicas Sutura de heridas Punción lumbar □ □ □ □ □ □ Otros………………………………………………………………………………………………………………………………... V 2.. M familia 2. R4 1...Escala numérica Walco Y Howite niños entre 7 y 14 años (niños >7 años que no sepan expresar en escala numérica utilizar escala) Anexo 2. SI 2. No 2. ¿Es el dolor el síntoma principal o el qué más le preocupa madre y/o niño? 1.……… (Kg. M 2.. R3 4. ( meses) 5. SI 1.. NO 6.) 3... .. M adjunto Peso . Periodo-PRE Fecha………… 2.

Fármaco administrado ……………………. si acceso venoso disponible y/o intolerancia oral. Oral 2. IM. Alta 2. IM. IV. 4. NO Destino: 1.. 3.. SI 2. Diagnóstico ………………………………………………………………………………. Tras puntuación postanalgesia se administra analgesia: 1.……………………………………………. Unidad Observación 3. Dosis……………. …… Vía: 1. . Ingreso Anexo 3 TRATAMIENTO SEGÚN ESCALA VALORACIÓN DEL DOLOR Intensidad dolor Leve (1-3) Fármaco Paracetamol oral Paracetamol IV* Ibuprofeno oral Tratamiento Nivel 1 Moderado ( 4-6) Paracetamol+codeína oral Metamizol oral /IV Naproxeno oral Diclofenaco oral Nivel 2 Intenso (7-8) Insoportable ( 9-10) Cloruro mórfico SC. IV Fentanilo IV Nivel 3 *considerar paracetamol IV. SC Tiempo tras triage de administración: ….

Este estudio no tiene ningún riesgo. . IV DOSIS MÄXIMA Vía oral: dosis 75 mg/kg en lactantes Vía IV: 1 g/dosis máxima acumulativa/día100 mg/kg niños.4 g/día 15 mg/kg/día Mantenimiento: 5 mg/kg cada 8-12 h 1-3 mg/kg/día repartido en 2-4 dosis 150 mg/día 0. IV 0.SC. no más de 2. Hospital de Cruces CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL ESTUDIO VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL DE CRUCES En el Servicio de Urgencias de Pediatría del Hospital de Cruces vamos a introducir una nueva herramienta para la valoración del dolor. La participación en el estudio no conlleva ningún cambio en el tratamiento analgésico que recibirá su hijo. oral. en el cual recogeremos algunos datos clínicos de su hijo/a. Para evaluar la eficacia de esta nueva medida estamos realizando un estudio. Tiene derecho a negarse a participar en el estudio sin conllevar cambios en la actitud y la atención médica. unas escalas validadas que nos indicarán qué tratamiento analgésico administrar. 100 µgrs total Anexo 4 a (“periodoPRE”) Urgencias de Pediatría. oral 2-6 años: 30 mg/día 20-40 mg/kg cada 6 h.FÁRMACO Paracetamol DOSIS 10-15 mg/kg cada 4-6 h.IM 1-2 µgrs/kg.1 mg/kg cada 3-4 h. con el objetivo de mejorar la atención y el tratamiento del dolor en los niños. ni implica ningún problema adicional para su hijo/a. oral 15 mg/kg cada 4-6 horas. IV > 6 años: 60 mg/día 2 g/dosis 6 g/día 15 mg/dosis 50 µgrs /dosis.IV. Ibuprofeno Naproxeno Diclofenaco Codeína Metamizol Cloruro mórfico Fentanilo 5-10 mg/kg cada 6-8 h. Todos los niños/as que formen parte de este estudio recibirán en los casos en los que sea necesario tratamiento del dolor. oral 4 g/día 40 mg/kg/día.oral Dosis inicial: 10 mg/kg.5-1 mg/kg cada 4 h.

Este estudio no tiene ningún riesgo. en el cual recogeremos algunos datos clínicos de su hijo/a. y consiento voluntariamente que mi hijo/a participe en este Anexo 4 b Firma (“periodoPOST”) del Padre/Madre/Tutor Urgencias de Pediatría.Este estudio esta autorizado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital de Cruces. unas escalas validadas que nos indicarán qué tratamiento analgésico administrar. La participación en el estudio no conlleva ningún cambio en el tratamiento analgésico que recibirá su hijo. padre. ni implica ningún problema adicional para su hijo/a. Tiene derecho a negarse a participar en el estudio sin conllevar cambios en la actitud y la atención médica. Capapé. del Servicio de Urgencias del Hospital de Cruces (tfno contacto 94 6006463). con el objetivo de mejorar la atención y el tratamiento del dolor en los niños. El Investigador Principal de este estudio es la Dra. Fecha ___________________________ con . madre o tutor de he leído la información proporcionada. Reciba nuestro agradecimiento por su colaboración y confianza. Hospital de Cruces CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL ESTUDIO VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA DEL HOSPITAL DE CRUCES En el Servicio de Urgencias de Pediatría del Hospital de Cruces hemos introducido una nueva herramienta para la valoración del dolor. Todos los niños/as que formen parte de este estudio recibirán en los casos en los que sea necesario tratamiento del dolor. . Para evaluar la eficacia de esta nueva medida estamos realizando un estudio. __________________________________________ DNI__________________________ _____________________________________________ estudio. Yo.

y consiento voluntariamente que mi hijo/a participe en este Firma del Padre/Madre/Tutor . El Investigador Principal de este estudio es la Dra. madre o tutor de he leído la información proporcionada. Capapé. Yo. __________________________________________ DNI__________________________ _____________________________________________ estudio. del Servicio de Urgencias del Hospital de Cruces (tfno contacto 94 6006463). Reciba nuestro agradecimiento por su colaboración y confianza.Este estudio esta autorizado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital de Cruces. padre. Fecha ___________________________ con .