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FOLIO
t . SECRETARíA DE SALUD
"\i CERTIFICADO DE DEFUNCiÓN
11.059547.L
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2. SExO
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C01llg0 Cle·'
s. 'lj1'Oa O
22 ¿LAS CAUSAS ANOTAOAS
EL EM8ARA20.
PARTO O PUERPERIO?
PrvnllflO O
comBleta 1

21. ¿LAS CAUSAS ANOTAOAS
FUERON
DEL EMBARAZO, PARTO O
PUERPERIO?
Pnmana Wlcomptltta
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BactLI!ernlo O
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SEDENA
Dlvordadola¡ O 1
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SollerO(B) O 1
Se IgnOta
12 NUMERO DE SEGURIDAO SOCIAL O DE AFI;:;L_IA-::C:-'Ó__ ,::' () 9Q
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Anole en 1iI prllgu4Ua 14 61 dCllNcillO ,..... _ f I'h.YG 13.1 Nomble da la méd ca )\:::JJ.J 19OQf1I
11. INSTITUCiÓN DE DERECHDHABIENCIA
Ninguna O , IMSS O 2
AcadeflteO 1
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23.5 la dl!funCIÓn !\Je.reoglltr8da en el
Mtnhlletio Público con ellc:li numero
SUICIdIO ... O J
23 t 5(110 en wiO Cl! .!COdul"ICe de ae molO(, anCle el domldUo dontle oc.urr1Ó la les.on I
23.7 I Calre y lOCdltdad e COk>nta -'_-'_-'_-'__
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9. OC.UPACION HABITUAL
Gramos
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3 7. ESTADO CIVIL
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ü1 u.: 24. OATOS DEL INFORMANTE
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INGRESO FAMIUAR SANTANDER • Santand er 11111111
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CATOS DEL CONTRATANTE
DATOS DE LA PalIZA
Nombra: MARCELO AMANSIO SANCHEZ DIAl
R.F.C: SADM8608173Y4 Persona: FISICA
lo: ENTRADA SAN ISIDRO LABRADOR SN RCHO CALZADA 1A SECC
CARDENAS TABASCO ----:c:-::-::-:'
C.•:
Teléfono Panicular:
••
CondUcto Cobro
CUENTA DE CHEQUES
Conducto d. CobtoAuIHI.;;.r__....::.__
___PI_an: CLASICO
19/11/2011 16:48 hrs.)
Montci. N,cNlnIl IIOC
5070 PRINCIPAL CARDENAS

DATOS DEL ASEGURADO
Nombre: MARCELO AMANSIO SANCHEZ DIAl sexo: MASCULINO FecI1. de n.cJmlenlo: 1710811988 Ed.d: 24 AAos
Ocupación: EMPLEADO ADMVO EXCEP. BARlC.NOCTUR.JSEGURI.ISIMIL. Persona: FISICA
DESCRlPCION DE COBERTlJRA5
____________ r. .... __ ____•
FALLECIMIENTO $ 250.00000
ASISTENCIA FUNERARIA $ 25.000.00
J
CATOS DE LA fORMA DE PAGO DE LA SUMA ASEGURADA
Fonn. di PillO d. l. Suma AS!l9\lflda: Una sola ellhlbldon R.nt•• mlllsu.'H: ••• H.Ila. l. sum. H!Ilul'ld•.
Tasa de incremento de la Suma Asegurada: I.N.P.C.: Indlce Nacional de Precios en la lecha de renovación de la póliza publicado por el Banco de
BENEFICIARlOS
Advertencia: En el caso de que se desee nombrar benefrCJ,.;os amenores de edad. no se debe seMI..- aun mayOl' de edad coroo representante de los menare. para efecto de que en $U "'Il'O..lUCl6Il. c:ob<e la IIldennzaaOn lo _ porque
las IeglSiaciooes civiles pre,,"enen la loona en que deben deSlgnar;e IlJtOl'es, albaceas. representantes de herederos u cargos sIrrIla'es y no cDl1Sldelan a/ COIllTilIlI de segUJO aJllll JnSll'1SJlI!Ilo adealado pala t¡¡es La
dOSlgnaciOn que se hiciera de un maY'" de edad como represemante de men"es !lenefici' dIJanl. la ...nor1a de edad do eIos. legarnente puede que ce nombfa be..6oario 1II may" de edad. qllOfl en Illdo caso S(IIo teMl tuU
oIiligación moIa/. pues la designación que se hace de beneficianos en un de seguro le roncade el derecho iIIcondIaonado de dISponer de 'a SlITla A5e9'6ada.
NOMBRE PARENTESCO . PORCENTAJE
{POI' o1e<ll>.
PATRICIA PEREZ FAJARDO CONYUGE 100.00%
BENEfICLARIO PREfERENTE
NornIlN: ...
]
ENDOSOS CONTENIDOS EN LA POUZA PRlIAA ANUAL
PI1I11' netl:
$ 903.50
de exped_ic..,ló,..n_:-0-_
$ 200.00
--.--,
RKlfOO _ fncclonldo: 5.14% S 56.n
Prlma lotal: .u;;.;¡="'"":.o,¡, --;;_--:'="::"'::::;- ....
$ 1.16ü.22
__Prlma ag(In rano. de plgo: S 290.06
CARDENAS , TABASCO A 19 DE NOVIEMBRE DE 2010
Funcionario Autorizado
La Documentacl6f1 Conl1actuat y la Nota Ucnica que inlegran este producto. están registrado. antera ComIsi6f1 Naclonat de Seguros y Fia",a$, de conformidad con lo di.puesto po< lo. artículo. 36, 36-A. 3&oa y 3W de la Ley General de
InstillJciO<le. y Sociedad•• Mutuall.t.. de Seguros, bajo el regl'l1o numero CNSF· SOOl B.()60O-2006 da fecha 17/01/2007
Seguro. Santander, S.A.. SeVilla No. 40. piSOS 1. 2. 3 Y 4. Col. Juarel C.P. 06600 México. D.F.. Te!. 51694300 en el D.F. y area melropolitana o lada SI" costo 01 800501 0000 del,nre"or de la Republ1ca.

• Santander
MUY IMPORTANTE PARA EL SOLICITANTE
De acuerdo aloa Articulas 8 y 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, el proponente debe declarar todos loa hechos Importantes para la apreciación del riesgo que tengan referencia a esla solicitud, como los conozca. o deba conocer
al momento de flrmar la misma. en la Inteligencia de que la no declaración, Inexacta O falsa declaración de los hechos important.. podrla originar la plrdida de ¡"S derechos del asegurado o beneficillio en su caso.
DATOS DEL CONTRATANTE (El que paga la p"ma del Seguro)
Nombre: MARCELO AAWlSIO SAHCHEZ DIAl R.F.C: SADM8IlO8173Y4
Domicilio; ENTRADA SAN ISIDRO LABRADOR SN, RCHO CALZADA lA SECC
CAROENAS TABASCO CP,:86490 C.R.: 86501
Teléfono particular: 9371053079 Persona: FISICA
DATOS DEL SOLICITANTE (Lo persona que 56 va a asegurar)
DATOS DE LA POLIZA
P6l1u No.: 1 70 000317654-1 FKh. de 1IIl1li6n: 1911112010 P111'1:ClASICO
AÑO IIlgencla: Desde; 19111/2010 (16:48 hrs.) Haslll: 19/1112011 (16:48 hrs )
de p.: TRIMESTRAL Moneda Nactolllili'aDll
Prima tollllanual: $ 1.160.22 (UN"'II. CIENTO SESENTA PESOS 221100 M NI
'Priñi.HlIllnfonn....p¡¡¡o: $ 290.06 (OOSCtENTOSNOVENTAPESOS..-1OllMNI
Nomln: MARCELO AMANSIO SANCHEZ DIAZ R.F.C: SAOM8li08173Y4
Sexo: MASCULINO Fecha de nacimiento: 1710811986 Edad; 24
611: EUPt.EADO N».WO EXCEP.1IAMl NClCTUIUII!lIlJR'JSNJL EdId dlculo: 22
DESCRIPCION DE COBERTURAS
FALLECIMIENTO
ASISTENCIA FuNERARIA
S 250,000.00
S 25.000.00
F_dep¡¡¡ode la IIlIU Una soIIII exhlbidon
Renllls mensuales: ... o"
T•• de de 11 SUIu AIIIIwiiiE '-N.p.e.llnda Nadan'" de Predos .1 ConSOO'lidOtI
_
CUESTIONARIO DE SALUD
ElUlura: 1.7 mts.
1.. ¿Actualmente fuma o ha fumado en los ultimes 12 meses? NO
2.¿Consume o ha consurrido lIgUn tipo de w-oga o estupefaciente. o ha lenido p<olIIemas con
NO
su manera de beber oha legado • ingerir lNs de 10 bebidas lIco/l/lIicas al. _",,1
J.·¿ESlá o ha eslado sujelo a ualamiento me<lico po< un periodo mayor a un mes Oha estado
infernado en un hospital o dlmca po< de 3días en los ultimes 5 anos o uone peO{]lInle la
NO
realizadOn de alguna inlervenci6n quinJrgic.a?
4,.¿Ha sutrido la eKlipldOII. J*dioa .... o jlIftl¡j de lIgun OfilOO c:woo po< l1li
Hgado. Pumones, RJlloqes. InIeslJno. el4.• o el de1¡lrenOOilnlo. de lIgWl
niembrocomo: BrIZO, l'itmaolaPét<lllla Tolel oP-alI de IIgunodelos -sen'dos"_
NO
Vista. el OIdo, eIl:.1
5.-¿le han diagnoslicado o ha recibido ual.menlo, en alguna de las s;guienles enfermedades o
padeclmenlOS, Amlma, Infarto, Angina de Pecho, Transtornos Circulatorios, Hipertensión
Anenal, Leucema- cualquier enfermedad de la Sangre. EpilepSia- ACCIdente
Cerellfo Vascular. Trombos;s, Diabetes. Tira<des, Artnbs. Patología de Columna o Rodilla.
Tuberculos;s. NeumelOo'ax. Asma, Enfisema, Respilalonas, Problemas
Intesunales. Problemas GásUicos. Transtornos de Hlgado o Páncreas. Enfermedade.
Renales, Patologla Mamaria, Palologla Ulerina o de Ovarios. Pólipos. Tumeres de cualqUIer
tipo, Oncer, SIOA. o VIH. o cualquier ooa enfermedad crónica o incurable? NO
BENEFICIARIOS
Advertencia: En el caso de que se desee nomi>fa< bereficlilOOS a meneres de edad, no se debe senalar a un mayor de
edad corrn representante de los menores para efecID de que en su represenlaciOn. cobre ta iMemmzac/ón. Lo anterior
porque las legislaciones c.viles previenen la forma en que deben deSIgnarse tutores. albaceas, representantes de
herederos u otros ca"gos similaes '1 no consider&1 al contralO de seguro como Instrumento adecuado para tales
desJgnaciones. La (jes¡gnéK:ión que se hiCIera de un mayor de edad corno representante de rr.eoores beneficIarios. dur&1le
la m1"""a de edad de ellos. legalnllnte puede Implicar que se nomllfa beneficiano al mayor de edad. quien en todo caso
sOlo tendria una oblig""ón moral, pues la des;gnac.On que se hace de beneficl<V1os en un de seguro le coocede
el derecho incondICionado de disponer de la Suma Asesurada.
......
l'IrIn*co
--...........-.
"-Iaje
PATRICIA PEREZ FAJARDO
...
..,
CONYUGE
...
...
100.00%
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AUTORlZACION DE CARGO
Banco:
tVoNCO SANTA/JO€ R 56604362550
----Banco; __ de cuentl:
nrruyo y lUt<rlZD la hshaln Croo:1lda _. en .. 'Bnv' IWS"'" ""oqo • ni (a) w-u¡.\
t a (s) ,,,*," po< ", ..... 100 _ pot """""*' <It pomo • Soguroa Son<onder. S.A.. Grupo F..-Nto
SWltander, en __U Comp."'a llfea.iOIO quo _.<:al ...A5ogr.r_.. po ti "l"'I" Y... 11_'1'"' ......
...... ,..""""',ac1iplO"'"' .. llanooM.... _satio.. ......,llIc1<na¡mu.
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Ir_",","'''''''''' po< lo "'" lbwo Illa.m<lt IOdo ra .-CU1 01 C<t!nIl <lo SIguo y<Itlas aasorwt,
qto! '"' ni poder' ojolaCa" u Comp..... "'" _ .. 01 ea..., o r. l.Ij' SoU. 01 Qlfila> <It Seopo. po< lo quo
._.. _ quo..," AoooQu'''''' """ • "'" u Compai\la .....-, "'" W90 en I
cmlacnd cob:iOla, y.quool Banoo so _.a"'" al 'I*"= .......-quo....., pe,¡.- pot .......
del AoeglIldO, po< lo CJIlI .., <lo .. """"'""' la <lo ......... o r soo po< ,. 1Dz;oon o rodiIrnJDOn no
no oaaaal Banoo odIgado._
Yen el supuesto de que en Il(s) r:uenta(s)bancaria(s) upecificada(.) no exislll saldo .uroae"a. inSll'uyo y IUtorizo
pa,.. que con Cllgo • cualquier otra cuenta B.ncari. di Cr.ato que tenga aperturlda con al Banco en la cual s
Trtulor, hla realice por mi cuenta lo. pagos por concepto de primas .Ia Compaill.. "U""lO. &10 110
a8lmono ¡jo pago .. _ ' _ti
llanoo _ -.01 <ItCil1Oll.........lOO.enntl.i...u(ojolil)6l:a(.IÓlcr_ro· .. p.>rJCW'II'"
...... <Itbl quo,_aL.Compailla, •• 1J1Ola(') t"""" t1po<aIgIIl eaoosenloo ...¡
ni a Ooll!>"bma, .... quo"'"
roorrrode'llX
..I. .... EJit""'_ ...... ....
....,..,.. ti...", o¡jo So¡o.ooa, poro ol Convllanlo Or\aogI<ido o La Co"..,.... podr> dado po< """'*odo 1"".10 .,., por_
P... ........ 0..... "",,,,,en 100 ..... ;10_ """"**', ea. So<p<> _dAgA.
po< -.. La Compai\la.
En ClIIOdequoll","",,'_ .... se ........ a La doIllanoo CI.IlIU ......quo
haya alop.>rill.1i1n
AUTORIZACION DE INFORMACION
ho_ Con la Ilrmarlolap I olSoklu.l"lAllo<,,,,.r",,,,,,,,,,,",,,rlol<9l"'1 quop__ do_o,
piJil propote::i:INrI, a s.gurol s,nl.lndar, S.A.. lalltcwmaOtJn dllll CCIrlDCIT'NQo ¡paila a:rtilCUl ......, ¡ji 5U liiICiCiII..iI )1
quo, ",VOl. seguros SIntander, S .... JIllpottlllll.J>.rllIIJ.wOlra_ delr...... __quo oeOorl>" 1Io _
TO de ........... <lO "9"" doI r ..... quo ...1O de su ""'""'"'**'.• 01_ dequo ¡>JOdo '" quolo
...-.
AuIonZo a 101_o penlll(l;lO que me hayan _ o .._ T.101 hor5¡lilal o....... m quo hoy. ry_1*"
waiquool __palqur;pt_.seguro. SIn...,.¡..,S.A, .._r............
...,., r"'ando ..... pnonaodli _""
COBRANZA AUTOMATtCA
De .... LeylOilfeol ea...doSaroP0ol prtnwr_Y" __.. con¡a-mam_óocdrro
aIOIIzaIot pa ti C<rOratanIll • pif1r dla ... que ........ III prina. De rlO 10\1- el o:>Uo el ela do _.. poma ..
r...unnllY....,.n""OI.IoIar90OOlpollO\lOllO JOca ... puo<lo.
QW10IIllfa de brrIiI de <::onJom'i4ad ccn 11 ÓlIa In cQ
la 111 pOl .. tIICd#af1; en bmil biIfO 101 lemIooi: 'f mnciaor-. W\ L. daaIiII át
R.........,.,., do 1... e..-GeNo",,""-1as tWas ... la focIIa do r..... 8 _ 110 l. poma ...a f'1A
..-udllqwl.r.......lIJIIn ...
s. .. COW...... .. dcbort .. .:al.... """"n."'...."" _nau
a,.la<IIa dllI_do la POlla. "'" _ aIz¡ GalIIa<tr01oGonol;¡as 0IIl
DECLARACION DEL SOLICITANTE YIO CONTRATANTE
OKJaro pira todos loa electo. legales que hiyalug.r que:
-RocI>I Plllza y Concbalo. Genoral.. .1lI .........
-He .-que loo d' ,asonta:los on l. _ y 1. Pótl. "" ""' que __.".......ckcs Iuoton
p<>p<m<ll8b_1I\ ..eporoonai""''' fulciionarIodo Sog<Rosa- aJ¡., 9J_dedaoquo aI_cloloo
... alpagodo y
que '" _en son de ni Il'QllIorIiii
-llo9llirnonn.....,zo. _ ..... _100l1'l>01'11lano.rn.x..oonII<'IÓO ...
itIII am> la oon_a en ..... aro que 1*""11 n1 iciri&Gon y 1."*9""'" de ITI 111 _
_ .. l1legriri8o rlot FinaloIero s.....
DEClARACION DEL FUNCIONARIO BANCARIO
Con la finna .1 calce declllo:
'Que cotejé la idenbdad fisica del Cooualante coOUa el docurrvlll!O ongiOaI de ,<len ao6n oIiciaI con ioIIloT'oII. y""""
que pt'esenlb y del ,"al estoy anexando copla folosltllica (especitrr;<lr):
lipo 1 I No. de idenbficación; I
Suwrlll: 5070 PRINCIPAL CARDENAS I
CARDENAS. TABASCO A 19 DE NOVIEMBRE DE 2010
MARCELO AMANSIO SANCHEZ DIAZ MARCELO AMANSIO SANCHEZ DIAZ CARLOS IRAN LAZARO PEREZ
Nombre y Flnna del Solicitante Nombre y Finna del Contralame Nombre y Flnna del Funcionario
Este documento constituye UN solicitud de seguro y. por lIinto. no represenUi g.a""'UI.IgUl1a di que 1.1 mlSIN sel1lC1ptada por la di Seguros. ni d. qul. en ,.ISO de IC4ptirw, la pOiiZll CClO(;U«M totllmlnta con Iros rwmlnos di 11 1I08c::Itud.
u Ooclmlnlackln Contuchfal 'Iu Nota Tknk.. QUt inl:lQlarl .111 ptoducto, ..ün nJi.lildo. 1IIt.1. ComiIlOn H.donll eS. 5.'01 YAMIU. ck confonnldact coa lo di.punto pot kI. Mticu6o, J6. J6.'" J6.a YJ&..O de '" llY GenenI YSoaldde, Mwultau
cIt s.gwo., boj••I..gr.lIo ......,. CNSf·Soo18-060(}.2oo6 de fecl1a 17/01/2007.
Seguro. Santander, S.A .. Sevilla No. 40, pISOS 1,2,3 y4 CoL Juaraz C.P. 06600 MéXICO, DF. ,TeL 51 694300 en el D.F. y área melropolílan. o lada sin costo 800 del interror da fa Rep bllCa.

piSOS 1."enen la loona en que deben deSlgnar.n --.. ENDOSOS CONTENIDOS EN LA POUZA PRlIAA ANUAL ] PI1I11' netl: ~astos de exped_ic. de conformidad con lo di...) IIOC C.__ DATOS DEL ASEGURADO ---------n~--- 5070 PRINCIPAL CARDENAS Nombre: MARCELO AMANSIO SANCHEZ DIAl sexo: MASCULINO FecI1..P..• Nombra: R.A_s~~u. Te!. onnn=. y area melropolitana o lada SI" costo 01 800501 0000 del.... l..que ce nombfa be. sum.F.tYlI~$onta..puesto po< lo. 3 Y 4.::.. 36-A. l.nor1a de edad do eIos. en la lecha de renovación de la póliza publicado por el Banco de Me~ico. dIJanl.C. 51694300 en el D. de n. no se debe seMI."1 CONYUGE PATRICIA PEREZ FAJARDO 100.os amenores de edad..$ 1.¡="'"":. Santander.. antera ComIsi6f1 Naclonat de Seguros y Fia". S.... artículo..16ü. 06600 México. c:ob<e la IIldennzaaOn lo _ las IeglSiaciooes civiles pre.r_ _... 3&oa y 3W de la Ley General de InstillJciO<le. TABASCO A 19 DE NOVIEMBRE DE 2010 Funcionario Autorizado La Documentacl6f1 Conl1actuat y la Nota Ucnica que inlegran este producto. de Seguros.P. CATOS DEL CONTRATANTE MARCELO AMANSIO SANCHEZ DIAl SADM8608173Y4 Persona: FISICA lo: ENTRADA SAN ISIDRO LABRADOR SN RCHO CALZADA 1A SECC TABASCO ~~~~ ----:c:-::-::-:' ___ PI_an: CLASICO 19/11/2011 CARDENAS Teléfono Panicular: 16:48 hrs. H!Ilul'ld•. bajo el regl'l1o numero CNSF· SOOl B. d.a$.::be_r1ur.N.aeoo. Advertencia: En el caso de que se desee nombrar benefrCJ.000.nre"or de la Republ1ca.ló.. DESCRlPCION DE COBERTlJRA5 Persona: FISICA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _. Suma AS!l9\lflda: Una sola ellhlbldon Tasa de incremento de la Suma Asegurada: I... para efecto de que en $U "'Il'O.06 --.6oario 1II may" de edad.u.NOCTUR. di PillO d.00 ~ J CATOS DE LA fORMA DE PAGO DE LA SUMA ASEGURADA Fonn._--:'="::"'::::...:llI""da $ $ 250.. SeVilla No. D..Ila..F. pues la designación que se hace de beneficianos en un con~lo de seguro le roncade el derecho iIIcondIaonado de dISponer de NOMBRE porque La ~...¡. 2.. N. albaceas.•: Montci. 5. CARDENAS .. la . de plgo: -- .. están registrado. y Sociedad•• Mutuall. CobtoAuIHI.C: Santan d er 1IIIIIIIIIIIIIIIImlllllllllllll~III~111I11 1111~ IlllllllllllllllllllIl~ 11111111 * o * 1 7 3 1 7 6 5 4 104 DATOS DE LA PalIZA INGRESO FAMIUAR SANTANDER .. representantes de herederos u o~as cargos sIrrIla'es y no cDl1Sldelan a/ COIllTilIlI de segUJO aJllll JnSll'1SJlI!Ilo adealado pala t¡¡es dOSlgnaciOn que se hiciera de un maY'" de edad como represemante de men"es !lenefici' oIiligación moIa/.00% BENEfICLARIO PREfERENTE NornIlN: .e IlJtOl'es... 40. __ Prlma ag(In rano....o. 36....a un mayOl' de edad coroo representante de los menare.d: 24 AAos Ocupación: EMPLEADO ADMVO EXCEP.cJmlenlo: 1710811988 Ed. ____• FALLECIMIENTO ASISTENCIA FUNERARIA . legarnente puede ~... qllOfl en Illdo caso S(IIo teMl tuU 'a SlITla A5e9'6ada.JSEGURI. Col.: Indlce Nacional de Precios BENEFICIARlOS R. Juarel C.t.00000 25.14% S 56..ld'Qbrr"..Su_m.~_ _.ISIMIL.22 S 290.:C~o....F.n_:-0-_ $ $ ~ 903. PARENTESCO .00 Prlma lotal: RKlfOO _ fncclonldo: .A..~I.()60O-2006 da fecha 17/01/2007 Seguro. PORCENTAJE {POI' o1e<ll>.50 200.lUCl6Il. BARlC.cNlnIl •• CondUcto Cobro ~ CUENTA DE CHEQUES Conducto d.--..'OOe 11J01~7 ..'H: ••• a~nsumldor vl~enle H.nt•• mlllsu.

-llo9llirnonn...""-1as tWas ~ .a YJ&. representantes de herederos u otros ca"gos similaes '1 no consider&1 al contralO de seguro como Instrumento adecuado para tales desJgnaciones.Ij' SoU.cualquier o~a enfermedad de la Sangre. fecl1a 17/01/2007. 1.r que: -RocI>I Plllza y Concbalo. Tuberculos. que con Cllgo • cualquier otra cuenta B.. _".LaCon1lsñ.. t"""" .....: TRIMESTRAL Prima tollllanual: $ 1. I Suwrlll: CARDENAS... S... Problemas GásUicos.. y"""" 1 I 5070 No.a? AUTORIZACION DE INFORMACION NO Con la Ilrmarlolap 4... quien en todo caso p<>p<m<ll8b_1I\ . . Transtornos de Hlgado o Páncreas.... o VIH. Problemas Intesunales... cobre ta iMemmzac/ón.-¿le han diagnoslicado o ha recibido ual..-1OllMNI Nomln: MARCELO AMANSIO SANCHEZ DIAZ R. ""'""'"'**'. NeumelOo'ax....uroae"a.. Inexacta O falsa declaración de los hechos important.....I_yloo_1XlIlIooquo~"'p ..". albaceas.. COW...ISO de IC4ptirw. piJil ~ propote::i:INrI. 19111/2010 Haslll: 19/1112011 (16:48 hrs ) Moneda Nactolllili'aDll (UN"'II. Grupo F.m<lt IOdo ra ..r... l'IrIn*co CONYUGE "-Iaje itIII am> la oon_a en . _ _ quo oeOorl>" 1Io _ TO quo .aJ¡.rlol<9l"'1 quop_ _ do_o.IÓlcr_ro· .donll eS...-.. l'itmao la Pét<lllla Tolel o P-alI de IIgunodelos Vista....p¡¡¡o: $ AUTORlZACION DE CARGO 290.. ¡ji 5U liiICiCiII.gwo.. legalnllnte puede Implicar que se nomllfa beneficiano al mayor de edad....deol~l34¡joI. quo J. . l1li Hgado. que . 1Dz. seguros SIntander.VOl. S.... 06600 MéXICO... LeylOilfeol ea.2oo6 de ck confonnldact coa lo di. J6.".menlo. ._ F _ de p¡¡¡ode la IIlIU AI~ Una soIIII exhlbidon Renllls mensuales: . ~. poma .1lI .. _ y 1.1IAMl NClCTUIUII!lIlJR'JSNJL EdId dlculo: Banco: 22 DESCRIPCION DE COBERTURAS FALLECIMIENTO ASISTENCIA FuNERARIA ===:. o ha lenido p<olIIemas con su manera de beber o ha legado • ingerir lNs de 10 bebidas lIco/l/lIicas a l._.\ A5ogr... boj••I...... _ r. poro ol Convllanlo Or\aogI<ido o La Co". no se debe senalar a un mayor de edad corrn representante de los menores para efecID de que en su represenlaciOn.. ..IgUl1a di que 1.gnac. de 1IIl1li6n: 1911112010 (16:48 hrs..pot . <lO "9"" doI r quolo ho_ NO AuIonZo a 101_ o penlll(l....l"lAllo<.lOO...Par~iSis..06 (OOSCtENTOSNOVENTAPESOS........ o" T•• de ln~nIo de 11 SUIu AIIIIwiiiE '-N.. Angina de Pecho.... a.10 ..gurol s...wOlra_ delr.WO EXCEP.... <Itbl quo.. Pótl...1O de su .. YSoaldde.. &10 110 a8lmono ...A. TABASCO A 19 DE NOVIEMBRE DE 2010 I PRINCIPAL CARDENAS MARCELO AMANSIO SANCHEZ DIAZ Nombre y Flnna del Solicitante MARCELO AMANSIO SANCHEZ DIAZ Nombre y Finna del Contralame CARLOS IRAN LAZARO PEREZ Nombre y Flnna del Funcionario Este documento ~o constituye UN solicitud de seguro y. .~. ao6n oIiciaI con ioIIloT'oII.. J*dioa .... 40.. el proponente debe declarar todos loa hechos Importantes para la apreciación del riesgo que tengan referencia a esla solicitud.lIo ........ hla realice por mi cuenta lo. DATOS DE LA POLIZA R. .. l....Bltll{'1 ~. CNSf·Soo 18-060(}. t tVoNCO SANTA/JO€R 56604362550 ----Banco. -CU1 01 C<t!nIl <lo SIguo y <Itlas aasorwt.. o jlIftl¡j de lIgun OfilOO c:woo po< ~.. qul.....el o:>Uo el ela do _ ... o ¡jo So¡o..nl. 01 Qlfila> <It Seopo....111 ptoducto.rn. s.... Patologla Mamaria..nll'xler8 . """""*' <It pomo • Soguroa Son<onder...¡.r.n""OI. roorrrode'llX IIXIfIPf~~~lIUComplJtl.. . QUt inl:lQlarl .seguro.... 0. pues la des..IoIar90OOlpollO\lOllO JOca ~ylO.u(ojolil)6l:a(.... ni d.. So<p<> EJit""'_ ..00% ...pt_..ckcs la m1"""a de edad de ellos. Oncer. ~ W\ L..que loo d' .160... y área melropolílan. .. se ...<len que pt'esenlb y del . Leucema....... DEClARACION DEL FUNCIONARIO BANCARIO Con la finna . Hipertensión Anenal... Mticu6o. en .".-Nto .... Trombos.00 25. en alguna de las s..a"'" al ~quo 'I*"= ... del AoeglIldO. eIl:..Ia Compaill... 'Bnv' IWS"'" "" oqo • ni (a) w-u¡.... JIllpottlllll. RCHO CALZADA lA SECC CP..... inSll'uyo y IUtorizo pa.r_.1 ConSOO'lidOtI CUESTIONARIO DE SALUD ElUlura: 1.. r........i\l. .... 100..: 86501 TABASCO CAROENAS Teléfono particular: 9371053079 Persona: FISICA P6l1u No.*..zo.lndar...On que se hace de beneficl<V1os en un con~ato de seguro le coocede _1XlIlIooquo_nJ_o""do_..... como los conozca. ACCIdente Cerellfo Vascular.quool Banoo so _.. Palologla Ulerina o de Ovarios.. . ~ . de idenbficación. po< lo quo .... Mwultau Seguro. o cualquier ooa enfermedad crónica o incurable? -sen'dos"_ I olSoklu......O de '" llY GenenI o~ d.EADO N».P... Transtornos Circulatorios.TeL 51 694300 en el D. _dAgA.1 5..... daaIiII át 8 _ 110 l. 01 ea.... ~"p<ou NO la R. aI_ _ Iuoton .LaCompo~¡..Compailla.... poma .. el4.:....s. S ..... . Santander..J>. 100 _ pot SWltander.... "'" _ a Iz¡ GalIIa<tr01oGonol.gr. no oaaaal Banoo odIgado... CIENTO SESENTA PESOS 221100 M NI DATOS DEL SOLICITANTE (Lo persona que 56 va a asegurar) 'Priñi. pe. cIt s....."'...7 mts. a La Compatta... lalltcwmaOtJn dllll CCIrlDCIT'NQo ¡paila a:rtilCUl .quopot~casa""t_ en .. . "'~ .llnda Nadan'" de Predos .1..-...'_ ~.• o el de1¡lrenOOilnlo._aL. ... Sevilla No...ooa. pnonaodli _"" ~ COBRANZA AUTOMATtCA De ....ncari.....IlIU .."al estoy anexando copla folosltllica (especitrr.¿Consume o ha consurrido lIgUn tipo de w-oga o estupefaciente..¡. La (jes¡gnéK:ión que se hiCIera de un mayor de edad corno representante de rr....x.. . _satio.>rJCW'II'" . . 11_'1'"' . <lo . aro que 1*""11 n1 iciri&Gon y 1. .22 FKh. fuma o ha fumado en los ultimes 12 meses? NO NO .. De rlO 10\1...ro. La Compai\la.. eporoonai""''' fulciionarIodo Sog<Rosa..."".:::=:.) no exislll saldo ..... "" ""' que _ _ ...S... SIOA.. ti..oonII<'IÓO . a f'1A BENEFICIARIOS Advertencia: En el caso de que se desee nomi>fa< bereficlilOOS a meneres de edad....". ... po ti "l"'I" Y...:al.000.noa~ tos~ ¡jo pago . po< lo CJIlI ...i.. ComiIlOn H. la pOiiZll CClO(. -He . _ ..¡as 0IIl ~ QW10IIllfa de brrIiI ~ ~ de <::onJom'i4ad ccn 11 ÓlIa ~ In cQ rl!Jlll)ff~1 ~ 111 pOl . Pólipos... podrla originar la plrdida de ¡"S derechos del asegurado o beneficillio en su caso.¡~. a s.". _100l1'l>01'11lano.lildo... pISOS 1.¿Ha sutrido la eKlipldOII."" _nau DECLARACION DEL SOLICITANTE YIO CONTRATANTE OKJaro pira todos loa electo. r"'ando .. 01_ dequo ¡>JOdo '" ~ _ de .. lIJIIn ..e.. tIICd#af1..~alal'lI:l.F.1i1n """"**'. .unnllY.) P111'1:ClASICO PllZo~ AÑO IIlgencla: Desde...fl di Seguros.. Enfermedade.. RJlloqes. "'" _ . SIn.lO que me hayan _ ~oU_ . r y _ 1*" waiquool _ _ palqur. . InIeslJno. Infarto. ... el OIdo.punto pot kI. ün nJi.viles previenen la forma en que deben deSIgnarse tutores... Tira<des...-udllqwl...s."'~QI'" . dcbort no4i6ori:lpo<"""'Io.1 calce declllo: 'Que cotejé la idenbdad fisica del Cooualante coOUa el docurrvlll!O ongiOaI de . (s) .1 mlSIN sel1lC1ptada por la Co~¡¡.rllIIJ..'" J6. Pumones.. en bmil ~ biIfO 101 lemIooi: 'f mnciaor-. poder' ojolaCa" u Comp.3 y4 CoL Juaraz C... ~ a .01 <ItCil1Oll.. PATRICIA PEREZ FAJARDO --. .A. _ ' _ti llanoo _ -....• Santander 1""1""11~1~1111~111II11111 DATOS DEL CONTRATANTE (El que paga la p"ma del Seguro) MUY IMPORTANTE PARA EL SOLICITANTE 111~llllllllllllln~1 De acuerdo aloa Articulas 8 y 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.... pagos por concepto de primas ....guienles enfermedades o padeclmenlOS... Lo anterior porque las legislaciones c..·¿ESlá o ha eslado sujelo a ualamiento me<lico po< un periodo mayor a un mes Oha estado infernado en un hospital o dlmca po< ~ de 3 días en los ultimes 5 anos o uone peO{]lInle la realizadOn de alguna inlervenci6n quinJrgic..F.... p..eoores beneficIarios.. Diabetes..: 1 70 000317654-1 ~ de p. puo<lo.A. legales que hiyalug..<:al .. .. .:86490 C.. Dlfieu~ades Respilalonas. _ _~r--_~_No..ac1iplO"'"' ..~S... Asma..." AoooQu'''''' """ • "'" u Compai\la ..)<m_ala('Ia¡¡jI ..enntl...000.'01 Y AMIU.¡ ni _a~_po<_'LaCom¡l a Ooll!>"bma..... llfea. "'" W90 en I cmlacnd cob:iOla.i..'l""" . EpilepSia. ". .... DF.a""'UI..-quo. Patología de Columna o Rodilla.. ...... En ClIIOdequoll".. .... S.de cuentl: S S 250. Amlma... y. Enfisema. Tumeres de cualqUIer tipo.-.....C: SAOM8li08173Y4 Sexo: MASCULINO Fecha de nacimiento: 1710811986 Edad. 9J_dedaoquo cloloo y sOlo tendria una oblig""ón moral.""""'.. podr> dado po< """'*odo 1""... .101 hor5¡lilal o . Renales. 2 .... ..A .oon o rodiIrnJDOn no ~. qto! '"' ni CU1~a. 111 .doSaroP0ol prtnwr_Y" _ _ .R._ T..~ doIllanoo haya alop.HlIllnfonn.• o . m quo hoy. ¿Actualmente _ Yen el supuesto de que en Il(s) r:uenta(s)bancaria(s) upecificada(.ato que tenga aperturlda con al Banco en la cual s Trtulor.. en _ _ U Comp.. """"'""' la ~ <lo ..~.." po< "..C: SADM8IlO8173Y4 Nombre: MARCELO AAWlSIO SAHCHEZ DIAl Domicilio.. u Ooclmlnlackln Contuchfal 'Iu Nota Tknk.. o lada sin costo 800 5~1 OOO~ del interror da fa Rep bllCa. no-... _ quo.2. por_ P.F. • • 1J1Ola(') t1po<aIgIIl eaoosenloo . _ ~ ........la<IIa d l l I _ do la POlla.iOIO quo _... III prina.."'''''''''' po< lo "'" lbwo Illa... l1legriri8o rlot ~ FinaloIero s. Genoral... o r..p........U«M totllmlnta con Iros rwmlnos di 11 1I08c::Itud."*9""'" de _ ..en 100 .. alpagodo que '" _en son de ni Il'QllIorIiii el derecho incondICionado de disponer de la Suma Asesurada.....I..... I r _ "..iI )1 quo. ~ de lIgWl niembrocomo: BrIZO.. o r soo po< .llIc1<na¡mu...... J6.. . do 1 e ..GeNo". la focIIa do r.<lr): lipo delden~licxlón.. ""... con¡a-mam_óocdrro aIOIIzaIot pa ti C<rOratanIll • pif1r ~ dla ... 24 611: EUPt.. . llanooM . 5. CI..... no represenUi g.>rill.10_ ea.00 nrruyo y lUt<rlZD la hshaln Croo:1lda _ . o deba conocer al momento de flrmar la misma. 1IIt..."'a ~o .. _~oIllanoop quo"'" ... ITI ~... Artnbs. en la Inteligencia de que la no declaración..r". ENTRADA SAN ISIDRO LABRADOR SN. por lIinto. .. di Cr..asonta:los on l..1 po< . dur&1le """"n. . "U""lO..