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APROXIMACION AL SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO

Dr. Mauricio Saldarriaga Londoo Especialista en Medicina de Emergencias Centro Internacional de Entrenamiento en Emergencias, S.M.I. SALAMANDRA COSTA RICA San Jos Costa Rica

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SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO DEL ADULTO


DEFINICION: La conferencia Americano-Europea de investigadores (AECC, de sus siglas en ingles) en 1992 lo define como un sndrome de aparicin sbita con infiltrados radiogrficos bilaterales compatibles con edema pulmonar, con presiones de oclusin de la arteria pulmonar menores a 18 mm Hg ( o ausencia de evidencia clnica de Hipertensin Auricular Izquierda ), acompaado de hipoxemia calculada esta por medio del ndice respiratorio (PaO2/FiO2)

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SEVERIDAD SEGN EL PaO2/FiO2 PaO2/FiO2: De 200 a 300 se define como Injuria Pulmonar Aguda ( ALI de sus siglas en Ingles) PaO2/FiO2: Menor de 200 se habla de SDRA. www.aspame.net

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La incidencia es aun poco definida y las diferentes estadsticas difieren enormemente unas de otras esto puede ser aducido a: 1. El uso de diferentes definiciones para el SDRA 2. Grupos demogrficos estudiados, y sus condiciones socioeconmicas difieren 3. Diferentes factores de riesgo en los estudios mostrados Sin embargo estudis ms recientes del Dr. Esteban muestran incidencias de hasta un 4,5% de los pacientes ingresados en Cuidados Intensivos

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FACTORES DE RIESGO CAUSAS DIRECTAS Pneumona Aspiracin Contusin pulmonar Inhalacin de txicos Casi ahogado Lesin post reperfusin (posterior a transplante pulmonar) CAUSAS INDIRECTAS O EXTRAPULMONARES: Sepsis Trauma mayor Transfusiones masivas Pancreatitis Intoxicacin Embolia grasa Lesin cerebral aguda

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ETIOPATOGENIA Fase exudativa Fase proliferativa Fase fibrtica

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FACTORES COMPROMETIDOS: FACTOR SURFACTANTE SODIO Y AGUA MEDIADORES INFLAMATORIOS Y LOS NEUTROFILOS www.aspame.net

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DIAGNOSTICO Si nos vamos a analizar la definicin dada por AECC sus variables son: Radiografa de trax Anlisis de oxigenacin- Gases ArterialesHallazgos clnicos Anlisis de hipertensin pulmonar izquierda

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TRATAMIENTO Manejo hemodinmico: Liquidos endovenosos, cuanto se deben restringir? Esteroides: Su mayor beneficio se da en la fase fibroproliferativa. Los esquemas ms utilizados son el de ARDS-NETWORK y el de Meduri CUALES SON SUS REPERCUCIONES CLNICAS?

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TRATAMIENTO Vasodilatadores: el que muestra mayor beneficio es el Oxido Ntrico, en pacientes con hipoxemias severas Antioxidantes: Uno de los ms prometedores es la N-Acetil-Cisteina NAC ha demostrado que reduce la resistencia vascular pulmonar, mejora la compliance pulmonar, mejora los puntajes de evolucin radiogrfica y mejora los ndices PaO2/FiO2 de forma ms rpida. Aun no se ha encontrado diferencia en mortalidad, das de ventilacin mecnica, o mejoramiento rpido de la oxigenacin.

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TRATAMIENTO: Surfactante: El uso de esta teraputica en los estudios ms recientes demuestra una mejora significativa de la oxigenacin en las primeras 24 horas, pero no se ha demostrado disminucin de la mortalidad ni de los das en ventilacin mecnica www.aspame.net

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VENTILACION MECANICA
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V E N T I L A C I O N C O N V E N C I O N A L

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OBJETIVOS: Hipercapnia permisiva, tolerando niveles de CO2 hasta de 60 mm Hg, teniendo en cuenta que el PH no sea inferior a 7,1 Mantener saturacin arterial de oxgeno mayor a 90%. Uso rutinario del PEEP en niveles de 10-20 cm H2O. Mantener volumen corriente (VT) entre 5 a 8 mL/kg Evitar FiO2 mayores a 60% Realizar cambios de posicin utilizando la posicin prona.

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Las estrategias ventilatorias bsicas son la propuesta basada en la curva Presin/Volumen que recomienda un nivel de PEEP mayor al punto de inflexin inferior (Tcnica de Presin/VolumenP/V) y el recomendado por el ARDS-Network. www.aspame.net

P R O T O C O L O A R D S N E T W O R K

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PARAMETRO
MODO VENTILATORIO VOLUMEN TIDAL PRESION MESETA FRECUENCIA RELACION I:E OBJETIVO DE OXIGENACION 6 ml/Kg MENOR O IGUAL A 30 cm H2O 6 a 35 RESP/MINUTO 1:1 A 1:3 PaO2 55-80 mm Hg SaO2 88-95% 0.3/5, 0.4/5, 0.4/8, 0.5/8, 0.5/10, 0.6/10, 0.7/10, 0.7/12, 0.7/14, 0.8/14, 0.9/14, 0.9/16, 0.9/18, 1.0/18, 1.0/20, 1.0/22, 1.0/24 EN PRESION SOPORTE CUANDO LA FIO2/PEEP SEA MENOR O IGUAL A 0.4/8

PROTOCOLO
VOLUMEN CONTROL

COMBINACION PERMITIDA FIO2/PEEP

DESTETE

N. ENGLAND J. MED. 342:1301-1308, 2000

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CURVA PRESION VOLUMEN: En esta tcnica la idea es ventilar al paciente con un PEEP superior al punto de inflexin inferior. este puede ser obtenido agregando volmenes de 50 ml al paciente hasta 1500 ml, en cada paso que se agregue volumen se mide la presin meseta obtenida y se anota esta vrs el volumen utilizado y as podemos construir la curva de P/V De esta manera se puede calcular manualmente el punto de inflexin inferior.

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CURVA PRESION VOLUMEN: De forma prctica se puede decir que el valor de PEEP a utilizar es entre 10 y 20 cm H2O y el VT es entre 5-8 ml/kg.

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..OTRAS ESTRATEGIAS VENTILATORIAS

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VENTILACION EN POSICION PRONA: Mecnica ventilatoria Tiempo de pronacin Riesgos VENTILACION DE ALTA FRECUENCIA: Volumen? Frecuencia? Cuando iniciarla?

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VENTILACION POR APRV ( AIRWAY PRESSURE RELEASE VENTILATION ) Se ventila entre dos niveles de presin uno mximo y uno mnimo El APRV ha demostrado utilidad en el mejoramiento fisiolgico tempranamente en el SDRA www.aspame.net

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Tanto la Ventilacin de alta frecuencia como el APRV, ayudan al reclutamiento alveolar, mantienen el volumen pulmonar con niveles de presin constantes en la va area, evitan la sobre-distensin y la prdida del reclutamiento., mejoran la V/Q y el intercambio de gases, hay una distribucin homognea de las fuerzas. www.aspame.net

MUCHAS GRACIAS
CENTRO INTERNACIONAL DE ENTRENAMIENTO EN EMERGENCIAS, S.M.I. SALAMANDRA COSTA RICA

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