WIDGET de Historia de Salud: Gestor genrico de avisos clnicos en pacientes crnicos de EPOC de las Islas Baleares

A. A. Conde Geli1, M. Pons Cresp1, M. N. Meli Aguil1, X. Tous Llull1, M. Romn Rodrguez2, I. Doncel Jurez2
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Departamento Salut, Fundaci iBit, Palma de Mallorca, Espaa, {aconde, mpons, mmelia, xtous}@ibit.org OTIC, IB-Salut, Palma de Mallorca, Espaa, miguelroman@ibsalut.caib.es, inmaculada.doncel@ibsalut.es

Resumen
En el presente artculo se define el proyecto de interoperabilidad, propuesto en el mbito de la sanidad pblica balear de diversos sistemas de informacin que tienen relacin con el seguimiento y diagnstico precoz de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) mediante un motor de integracin de aplicaciones sanitarias y la informtica aplicada a las guas de prctica clnica A nivel clnico mediante las guas de prctica clnica y la medicina/enfermera basada en la evidencia se puede realizar un diagnstico precoz de los pacientes de riesgo EPOC. El gestor de avisos es un proyecto de interoperabilidad que se integra con los diferentes sistemas de informacin del entorno sanitario balear y que tiene como fin informar mediante avisos de los pacientes en riesgo y de los pacientes en tratamiento de EPOC. Permite al profesional clnico ejercer un control especfico sobre los pacientes que sufren o estn en situacin de riesgo EPOC. Cuando el clnico consulta la historia clnica electrnica del paciente, el gestor de avisos se sincroniza con su aplicacin de trabajo y analiza los datos clnicos de acuerdo a las guas de prctica clnicas, y, si los valores consultados sugieren que existe una situacin de riesgo, se mostrar un aviso informando de esta situacin, igualmente ocurrir si el paciente est diagnosticado y se encuentra en seguimiento especfico. El gestor de avisos es genrico y configurable pudiendo los profesionales realizar seguimientos de varias enfermedades de manera aislada o conjunta. La arquitectura se basa en un modelo SOA (Services Oriented Architecture).

mujeres en el caso de las Islas Baleares. Estos valores estn por debajo de la media nacional. Segn el estudio IBERPOC [2][3], que tena como fin medir la prevalencia y variacin de la distribucin de la EPOC en Espaa, la prevalencia de la EPOC por sexos fue del 14,3% en hombres y del 3,9% en mujeres. Segn el hbito tabquico, la prevalencia fue del 15% en fumadores, del 12,8% en ex fumadores y del 4,1% en no fumadores. Se estim que ms de 1.200.000 espaoles tenan obstruccin no reversible del flujo areo compatible con EPOC. Las enfermedades crnicas implican procesos costosos y complejos y representan un gran porcentaje de los costes sanitarios. El gestor genrico de avisos clnicos es una aplicacin enfocada en el marco de las enfermedades crnicas que tiene por objetivo principal minimizar el infradiagnstico de la enfermedad facilitando el diagnstico precoz y mejorar la calidad asistencial facilitando el seguimiento de los pacientes que la padecen. El gestor de avisos es configurable en previsin a una escalabilidad a diferentes enfermedades crnicas: el profesional selecciona qu enfermedades crnicas tiene inters en realizar un seguimiento. Obviamente, los criterios de riesgo para la deteccin varan segn la enfermedad crnica. De ser posible se seguirn las guas clnicas apropiadas, por ejemplo, para el caso de la EPOC algunos de los criterios para ser un paciente de riesgo es tener una edad mayor de 40 aos y un hbito de fumador de ms de 10 paquetes/ao. El Sistema de Informacin (en adelante SI) que da soporte al Gestor de avisos de enfermedades crnicas adquiere el nombre de WIDGET DE HISTORIA DE SALUD y nos referiremos a l en adelante como simplemente WIDGET. El SI WIDGET consta de una parte cliente, instalada en el ordenador personal de la consulta del profesional y de una parte servidor que acta como ncleo de integracin con los diferentes sistemas de informacin sanitaria. La parte cliente se nutre de la aplicacin sanitaria que est consultando el profesional: cualquier aplicacin en general que tenga integrado el protocolo de comunicacin HL7 CCOW (Health Level Seven Clinical Context Object Workgroup) [4]. Mediante CCOW la parte cliente del WIDGET es informada sobre qu paciente est en contexto, es decir, qu paciente est consultando el profesional clnico en la aplicacin sanitaria y sobre qu

1.

Introduccin

Las enfermedades crnicas son las epidemias del s. XXI en los pases con una pirmide poblacional con elevada tasa de envejecimiento. La EPOC es causa de elevada morbilidad, mortalidad y discapacidad en Espaa. Se estima que entre un 9% y un 10% de la poblacin adulta de ms de 40 aos padece EPOC, y que ms del 70% de ellos permanece sin diagnosticar. Segn la Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud [1], a nivel nacional, la EPOC es la quinta causa de muerte entre los varones y la sptima para las mujeres. Obviamente la mortalidad de la EPOC no es homognea en Espaa registrndose en el 2006 una tasa de mortalidad de 31,42 cada 100.000 hombres y 5,7 cada 100.000

enfermedades crnicas en concreto le interesa al profesional realizar un seguimiento. Una vez recopilados estos datos el motor de integracin del WIDGET informa al cliente si es imperativo mostrar avisos sobre alguna de las enfermedades crnicas de inters para el profesional en relacin al paciente consultado en ese momento.

2.

Objetivos del proyecto

Mejora asistencial: Soporte al clnico en el seguimiento y tratamiento de la enfermedad crnica EPOC. Minimizar el infradiagnstico de la EPOC facilitando el diagnstico precoz de las personas con riesgo EPOC.

3.

Anlisis de las necesidades

El diseo debe contemplar como primer paso un proceso de sincronizacin previo entre el paciente que consulta el profesional clnico en su aplicacin y el SI WIDGET. Esta sincronizacin se realiza con una implementacin del protocolo-estndar HL7 CCOW sobre el SI WIDGET en su parte cliente y el aplicativo clnico habitual utilizado por el clnico. La aplicacin clnica habitual asumir el rol de instigadora de cambios de contexto, propagando, cada vez que se produzca una nueva bsqueda de paciente, un cambio de contexto al resto de aplicaciones que compartan el protocolo (en este caso el SI WIDGET). Una vez el clnico ha realizado la bsqueda del paciente en su aplicativo habitual, ste realiza una propagacin del nuevo contexto y el SI WIDGET empieza a recabar informacin si es un paciente con riesgo o con EPOC diagnosticado. Las acciones de integracin de informacin se ejecutarn en el momento que el SI WIDGET reciba el nuevo paciente en contexto. En este momento, el SI WIDGET establecer las reglas funcionales implementadas intentando determinar en un primer caso si el paciente tiene EPOC detectado y, en caso de recoger una negativa, intentando conocer mediante la implementacin de las guas de prctica clnica si el paciente pasado en contexto pudiera ser un paciente de riesgo EPOC. Los avisos a mostrar segn la informacin recabada oscilan en diferentes estadios: paciente con riesgo de sufrir EPOC, paciente con EPOC detectado, paciente con EPOC detectado y con una visita pendiente, etc. Todos los diferentes mensajes y adaptacin de las guas de prctica clnica se definieron junto al personal clnico que lidera el piloto a nivel funcional/asistencial. Una prioridad absoluta a nivel tcnico y para una progresiva adicin de otras enfermedades crnicas era una solucin adaptada para la reutilizacin, flexibilidad y escalabilidad a futuro. La frmula para satisfacer esta reutilizacin, flexibilidad y escalabilidad se puede definir en dos puntos principales: 1. Dividir el proyecto en la parte cliente y la parte servidor. a. El SI WIDGET cliente se comunica con la aplicacin clnica mediante CCOW y muestra los avisos. Necesita ser instalado en local y no necesita ser actualizado en aras de alcanzar una mayor escalabilidad.

Para dar respuesta a la primera pregunta, debamos encontrar fuentes de informacin que proporcionasen la informacin de si un paciente concreto padece una enfermedad crnica determinada o no. Este sistema de informacin existe en el entorno sanitario balear en la base de datos sanitaria corporativa y deba ser interoperado con el SI WIDGET. Por otro lado se planteaba el aspecto de la prevencin y diagnstico precoz de la enfermedad crnica, se impuso la necesidad de generar reglas y algoritmos que reflejaran la casustica de las guas de prctica clnica para que el SI WIDGET pudiese pronosticar mediante los avisos la posibilidad de un paciente de riesgo. En general sabemos que los SI han adquirido una gran relevancia en el mbito sanitario, ya que proporcionan una serie de ventajas tanto desde el punto de gestin administrativo como desde el punto de prctica clnica. Sin embargo, presentan una gran heterogeneidad, por esto se ha optado por una estrategia tcnica basada en un modelo de Arquitectura Orientada a Servicios (SOA), adems de contar con un SI especial, denominado Enterprise Master Patient Index (en adelante EMPI), que es capaz de identificar de manera inequvoca al paciente dentro del marco de la sanidad balear.

4.

Diseando la solucin del piloto EPOC

La informacin que debemos interoperar de forma inicial teniendo en cuenta las necesidades del programa clnico WIDGET, ser la que corresponda a pacientes potenciales que cumplan los siguientes requisitos: Paciente identificable (nombre y apellidos) Con edad comprendida entre los 40 y los 75 aos Residente en las Islas Baleares Que disponga o de un telfono o de una direccin completa Que tiene diagnosticado EPOC o bien, Que atesore una historia de tabaquismo superior a los 10 paquetes/ao o que tenga limitacin del flujo areo (FEV1/FVC < 0.70)

b. El SI WIDGET servidor comunica al cliente las diferentes patologas crnicas sobre las que puede elegir el clnico efectuar el seguimiento y sobre l se definen las reglas derivadas de las guas de prctica clnica. Es el motor de integracin que provee al cliente de los avisos a mostrar segn las diferentes configuraciones del clnico.

2. Aplicar la estrategia SOA al SI WIDGET servidor, lo que implicaba que se deban definir interfaces de servicio web adicionales reutilizables, as como un encapsulamiento de la informacin que permitiera mediante una sintaxis comn interpretar y usar la informacin intercambiada. 4.1. Arquitectura de la solucin La arquitectura adoptada es un modelo de interaccin sncrono entre servicios Web y una base de datos clnica corporativa en la clsica relacin cliente/servidor. La informacin de contexto (informacin del paciente que est pasando consulta) de cada ordenador de cada profesional clnico se almacena en el servidor CCOW.

Notificacin de diagnstico EPOC: el SI WIDGET cliente est sincronizado con la aplicacin clnica mediante el protocolo-estndar HL7 CCOW. Una vez el clnico consulta un paciente en su aplicacin clnica habitual, el SI WIDGET cliente se sincroniza obteniendo el contexto de trabajo (el identificador del paciente) y lo comunica al SI WIDGET servidor, quin recibe el identificador de paciente en contexto. A travs de la integracin con EMPI obtiene el resto de datos del paciente y se integra con la base de datos corporativa Oracle HTB (Healthcare Transaction Base) [5], mediante servicios web y el estndar HL7 v3 [6] de mensajera. Cuando los datos son recibidos por el SI WIDGET servidor, ste determina si el paciente posee diagnstico EPOC o no. En caso positivo, se consulta la base de datos de seguimiento de pacientes crnicos y se consulta la informacin de inters para el profesional clnico: si el paciente est incluido o excluido del programa de la enfermedad, las visitas realizadas y la prxima visita pendiente. Esta informacin desencadena los procesos y reglas para inferir el aviso a mostrar. Si los procesos implementados aplicados a los datos obtenidos resuelven que se debe mostrar una alerta, el SI WIDGET servidor devuelve al SI WIDGET cliente el aviso/s que debe mostrar. En caso de que el paciente consultado padezca EPOC alertar al clnico e indicar si el paciente se encuentra en el programa especfico de la enfermedad y si tiene una visita de consulta pendiente. En caso de que no padezca la enfermedad se desencadenar el siguiente proceso. Notificacin de riesgo EPOC: el SI WIDGET servidor determina mediante la informacin recogida que el paciente consultado no padece EPOC, esta informacin desencadena la activacin de otros procesos mediante los cuales el SI WIDGET servidor obtendr otros datos de inters de HTB para la evaluacin de las reglas implementadas segn los criterios establecidos por las guas de prctica clnica para determinar el riesgo EPOC: edad del paciente, si el paciente es fumador, la frecuencia, el tipo de tabaco que consume o ha consumido, valores de las espirometras realizadas, etc. Una vez obtenidos estos valores y procesadas las reglas implementadas el SI WIDGET servidor emitir un aviso para un diagnstico precoz de EPOC o, en caso contrario, no se mostrar nada al clnico. 4.2. Interoperando la informacin

Figura 1. Modelo completo de la arquitectura del proyecto de interoperabilidad

El modelo resultante se ha adoptado como solucin a la realidad tecnolgica sanitaria, heterognea y dispersa. Debido a la diferencia de ubicacin y los criterios de seguridad propios de algunos sistemas, se ha optado por el empleo de servicios web. Para la recoleccin de informacin clnica se ha optado por una conexin a la base de datos de seguimiento de pacientes crnicos. Cada vez que el profesional consulta un nuevo paciente, la aplicacin clnica notifica al servidor CCOW el identificador del paciente en contexto, a continuacin el servidor CCOW instiga al SI WIDGET cliente a un cambio de contexto, notificndole el nuevo paciente, en este momento el SI WIDGET cliente comunica al SI WIDGET servidor el identificador del nuevo paciente inicindose los procesos de consulta. A pesar de que el piloto se ha realizado con los patrones de seguimiento y diagnstico precoz de EPOC, el diseo de la solucin es genrico. En el SI WIDGET cliente el profesional sanitario configura sobre qu enfermedades desea realizar un seguimiento. En el SI WIDGET servidor slo se desencadenarn los procesos en consonancia con est configuracin. Los procesos definidos para dar solucin a los objetivos han sido:

Para hacer efectiva la interoperabilidad de la informacin se necesitaba un medio de transporte de la misma y un estndar de sincronizacin entre aplicaciones de escritorio. Para ello se utiliz el estndar HL7 CCOW y HL7 v3.

5.

Futuro

Las siguientes acciones que se plantean para este proyecto de interoperabilidad, y as incrementar las funcionalidades del SI WIDGET, son:

Seguimiento y diagnstico vascular/diabetes mellitus.

precoz

de

riesgo

de informes, diagnsticos y tratamientos, es decir, de costes.

Seguimiento del plan de cuidados enfermero.

6.

Conclusiones

Referencias
[1] Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. Sanidad 2009 Ministerio de Sanidad y Poltica Social. [2] Sobradillo V, Miravitlles M, Gabriel R, Jimnez-Ruiz CA, Villasante C, Masa JF, et al. Geographical variations in prevalence and underdiagnosis of COPD. Results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest. 2000; 118:981-989. [3] Sobradillo-Pea V, Miravitlles M, Jimnez CA, Gabriel R, Viejo JL, Villasante C, Masa JF, et al. Estudio Epidemiolgico de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica en Espaa (IBERPOC): Prevalencia de sntomas respiratorios crnicos y limitacin del flujo areo. Arch. Bronconeumol. 1999; 35: 159-66. [4] Health Level Seven Clinical Context Object Workgroup [on-Line] http://www.hl7.org/Special/committees/visual/index.cfm (Consultada: Agosto de 2011). [5] Oracle Healthcare Transaction Base [on-Line] http://www.oracle.com/us/industries/healthcare/046614.ht ml [6] Health Level Seven International Version 3 [on-Line] http://www.hl7.org/implement/standards/v3messages.cfm

Se ha implantado el SI WIDGET cliente en quince centros de salud de las Islas Baleares y tres hospitales pero, si bien las tecnologas estn convergiendo haciendo posible una mejor gestin de las enfermedades crnicas, no se cuenta todava con un estudio sobre las implicaciones que ha podido tener sobre el seguimiento de la enfermedad o el diagnstico precoz. Lo que s se sabe y est recogido en la literatura clnica es el retraso diagnstico de la EPOC y una elevada tasa de infradiagnstico y con una significativa falta de diagnstico precoz a nivel nacional. Las principales causas son: Los sntomas de EPOC son poco relevantes hasta que la enfermedad est bien establecida. Las personas enfermas con frecuencia son personas fumadoras con poca o ninguna motivacin para dejar el hbito. Falta de conocimiento de las caractersticas de la enfermedad y de su tratamiento por parte del pblico en general y de los profesionales sanitarios. Falta de conocimiento sobre la morbilidad y mortalidad por EPOC por parte de los mdicos de familia. Falta de acceso fcil Atencin Primaria. a la espirometra desde

Adems, en la literatura clnica la propuesta ms aceptada consiste en combinar la presencia del factor de riesgo principal (consumo de tabaco) con el criterio edad (a medida que aumenta la edad, aumenta la prevalencia de la enfermedad) y el empleo de una prueba de alta consistencia como la espirometra. Esto es precisamente lo que contempla el SI WIDGET aumentando la calidad asistencial tanto del paciente como del clnico asistencial por tres motivos claros: 1. Seguimiento y diagnstico precoz mediante la informatizacin de las guas de prctica clnica y la medicina basada en la evidencia cientfica para dotar de calidad asistencial a una de las epidemias del s. XXI en los pases desarrollados: las enfermedades crnicas. 2. Resuelve el problema actual de la carencia de comunicacin entre los diferentes niveles asistenciales generando un aviso, en cualquier nivel asistencial que se encuentre el paciente, o bien para indicar al clnico la deteccin precoz o bien para advertir que el paciente se encuentra en seguimiento. 3. Comunicacin de los diferentes niveles asistenciales mediante protocolos y estndares de comunicacin intentando mitigar la duplicidad