Sistemas de salud en el mundo Definiciones de sistema de salud (Atención Médica) Un sistema de salud abarca todas las actividades cuya

finalidad principal es promover, restablecer o mantener la salud. (OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2000. Mejorar el desempeño de los sistemas de salud. Ginebra: OMS; 2000). El sistema de salud (Atención Médica) puede ser visto, en sentido abstracto, como uno de los vehículos de la respuesta social organizada al perfil epidemiológico de una población. Modelos de sistemas existentes En general, se pueden clasificar según fuente de financiación, cobertura y tipo de prestación, aunque siempre coexisten otras formas. Se reconocen cuatro modelos de sistemas de salud: 1. Modelo Universalista (servicios de salud): - Cobertura universal - Financiamiento estatal proveniente de la recaudación de impuestos generales. - Provisión estatal de servicios a través de hospitales y médicos retribuidos por sueldo (vg. Gran Bretaña, Cuba, antigua URSS) 2. Modelo de seguro social (seguridad social o mixta): - Cobertura por pertenencia laboral, nivel de ingreso o residencia. - Financiamiento público a través de un seguro social formado por aportes de beneficiarios y contribución patronal y/o del Estado. - Provisión de servicios estatales y privados o sólo privados (vg. Alemania, Holanda, Francia). 3. Modelo de seguro privado: - Cobertura restringida, - Financiamiento privado a través de prepagos - Provisión por servicios privados. (vg. EE.UU., las ISAPRES de Chile) 4. Modelo privado: - cobertura restringida - financiamiento privado a través del pago en oportunidad de la prestación - provisión por servicios privados Los modelos de salud presentan diferentes formas de financiamiento, ámbito de prestación y formas de pago a los prestadores. En la mayoría de los países hay una mezcla de financiamiento, pago y tipo prestación y formas de retribución. Diferentes autores clasifican según esos parámetros. Milton Terris, hacia 1980 decía que existían tres modelos de sistema de atención médica: de Asistencia Pública, que predominaba en Asia, África y Latinoamérica, representaba alrededor del 49% de la población mundial. Estos países eran en general subdesarrollados, con predominio de producción primaria (agropecuaria o minería en bruto). La atención médica disponible para la mayoría de la población era provista por un sistema de asistencia pública destinada a sectores de bajos salarios o indigentes con hospitales y centros de salud, financiados por impuestos generales. El sistema solía estar subfinanciado, los salarios a los médicos y personal eran bajos. Además de este modelo predominante, podía haber otros programas para trabajadores organizados por las agencias de seguridad social que, en general cubrían a una población de pequeño tamaño (vg. mutuales, obras sociales). de Seguro de salud, que predominaba en Europa Occidental y Norteamérica y representaba alrededor del 18% de la población mundial. Estos países eran en general desarrollados, de economía capitalista. Había muchas diferencias entre los seguros, los había gubernamentales y no gubernamentales. En general, el seguro cubre sólo a las personas empleadas y sus familias, y se financia con contribuciones de empleados, empleadores y fondos gubernamentales. La prestación de los servicios se retribuye en pagos por honorarios a profesionales o establecimientos de salud contratados por los seguros. de Servicio Nacional de Salud, predomina en países socialistas y alcanzaba el 33% de la población mundial. Era de cobertura universal, se financiaba con fondos estatales. La mayoría de los médicos eran retribuidos por sueldo o por cápita. En los países socialistas la administración está a cargo de los departamentos de salud de los distintos niveles jurisdiccionales. Hay dos características centrales en este sistema, primero el énfasis puesto en la atención ambulatoria y en segundo lugar la sectorización, unidad básica del servicio, que tiene un equipo de salud de atención primaria como puerta de entrada de los prestadores de mayor complejidad. SISTEMA DE SALUD DEL REINO UNIDO En 1942, aparece de la mano de Lord William Beveridge, el "Plan Beveridge", lineamientos de un amplio sistema nacional con cobertura para toda la población

-

en todos los niveles de atención. En 1948 el gobierno laborista a pesar de las presiones de las corporaciones médicas, creó el Servicio Nacional de Salud (National Health Service, NHS). Las características centrales de este sistema eran:

Los problemas que tuvo el sistema fueron la remuneración de los médicos, la demora en la construcción de nuevos hospitales y el alza de los costos. Una de las modificaciones propuestas a partir de 1974 fue integrar o fusionar las redes sanitarias locales en otras zonales más amplias. La reforma

1. Modelo de atención primaria provista por médicos generales y clínicas de asistencia ambulatoria, 2. Contención de costos, por su posición monopólica (único comprador de servicios médicos y de enfermería y varios tipos de medicamentos), 3. Sistema de control financiero centralizado

Con la reforma de 1990, los hospitales y otros servicios de salud, como los de ambulancias y los centros comunitarios, pudieron elegir voluntariamente constituirse en fideicomisos del NHS, con independencia del control de la autoridad local. En los hospitales de agudos, se separa rol de comprador y prestador de servicios. Las autoridades sanitarias distritales pueden actuar como compradores de servicios hospitalarios y contratar con prestadores servicios determinados con cargo de financiación. Los médicos generales pueden elegir convertirse en tomadores de fondos (fundholders) y adoptar el papel de compradores en nombre de sus pacientes contratando con hospitales la provisión de servicios pertinentes. La opción final dentro de ésta dicotomía comprador/prestador, para los hospitales estatales bien administrados, es cambiar de condición, es decir escapar del control de autoridades distritales y convertirse en trust independientes y autoadministrados. El Sistema Nacional de Salud esta dirigido por un Comité Ejecutivo de Gestión central al que se reportan las autoridades sanitarias regionales (14) y los fideicomisos (156). Las autoridades sanitarias regionales asignan presupuesto a los distritos, supervisan sus actividades, establecen contratos con los médicos y deciden sobre inversión de infraestructura. De ellas dependen las autoridades sanitarias de distrito, las autoridades de servicios sanitarios familiares y los médicos de cabecera que manejan fondos. b) Modalidades de pago y financiamiento El NHS está financiado por impuestos generales (79% del gasto), contribuciones de empleados y empleadores (16%), aranceles cobrados a pacientes y otras fuentes (5%).

a) Organización y funcionamiento Se organizaba a través de: Consejos ejecutivos: Este nuevo plan creó una red de Consejos Ejecutivos descentralizados que administraban la atención ambulatoria y eran quienes pagaban las cápitas a los médicos generales (General Practitioners), que en sus inicios atendían hasta 3500 personas y luego bajaron a 2.200 en promedio. (Roemer, 1980). También de estos consejos dependían los odontólogos, pero estos recibían el pago según el servicio prestado, y no todos los procedimientos estaban cubiertos. Los medicamentos se le pagaban al farmacéutico, calculados según fórmula y el Servicio Nacional los cubría por completo. Pero en 1952, se impuso un copago, y a partir de 1960 aumentaron las restricciones, el Ministerio de Salud confeccionó una lista de medicamentos recomendados. Juntas regionales de hospitales: El NHS creó también una red de Juntas Regionales de Hospitales, 15 en total. Tanto los hospitales estatales, como los privados, tenían grandes dificultades. En 1948 el Estado se hizo cargo de todos, menos de los religiosos y no hubo objeciones; es decir, se nacionalizaron los hospitales. Así 2700 establecimientos con 480.000 camas alcanzaron la estabilidad financiera. Las regiones hospitalarias se proyectaron cada una para 3 millones de personas con alrededor de 30.000 camas de hospital de todo tipo. Para la administración hospitalaria, las Juntas Regionales de Hospitales nombraban comisiones de gestión en cada uno, con un rango de 1000 a 2000 camas. El gobierno central entregaba los fondos las Juntas y estas a las comisiones gestoras.

Los médicos generales perciben una cápita anual por cada paciente aunque también reciben pagos adicionales por prácticas y servicios. Hay tres niveles de cápita según la edad de los pacientes. Los médicos de hospitales son asalariados y también pueden realizar práctica privada por fuera del NHS, dentro de ellos Los médicos generales que manejan fondos están logrando mejorar la respuesta de los hospitales a las necesidades de sus pacientes. A pesar de la universalidad de la cobertura existen marcadas diferencias entre los perfiles de morbimortalidad de las distintas clases sociales. c) Cobertura

Así el parlamento aprobó la Ley sobre el Seguro Obrero de Enfermedad que se financiaba en dos tercios con los aportes de los trabajadores y un tercio con las contribuciones de los empresarios. El seguro cubría el tratamiento médico gratuito, fármacos y subsidio por enfermedad. El sistema contó desde sus inicios con una administración autónoma a través de las cajas de seguro de enfermedad. En 1884 entró en vigencia la primera Ley de Seguro de Accidentes y en 1889 la Ley de Seguro de Vejez e Invalidez que incluía a los obreros y a los empleados de bajos ingresos. En las primeras décadas del siglo XX se ampliaron las coberturas de diversos infortunios y a distintos grupos sociales. a) Organización y funcionamiento

Toda a población está cubierta por el NHS, y puede recibir atención total e integral. Alrededor del 80% de los servicios ofrecidos en el marco del NHS son gratuitos Por otra parte, alrededor del 11% de la población está cubierta por seguros privados d) Problemas del sistema:     variaciones en el rendimiento entre hospitales y médicos generales, escasez o falta de incentivos para estimular la calidad y la eficiencia, centralización excesiva con reducción del ámbito para la iniciativa local, asignación de un lugar secundario al paciente.

Desde la segunda guerra mundial hasta 1990 no se han registrado cambios estructurales al sistema diseñado por Bismarck en los 10 estados de Alemania Federal (occidental). En los estados de Alemania Democrática (oriental) el sistema estaba centralizado con financiamiento y provisión de servicios estatales. Desde la unificación de Alemania este último sufrió grandes modificaciones. El seguro social de enfermedad es obligatorio para todos los trabajadores en relación de dependencia que no superen un tope de ingresos. Los trabajadores que ganan más pueden ingresar como voluntarios. De este modo en Alemania Federal, el 75% de los trabajadores habían ingresado al seguro en forma obligatoria y el 13 % en forma voluntaria, es decir, el 88% de los trabajadores estaban en el seguro de enfermedad. El gobierno federal es el responsable de la política general y su función es brindar servicios de salud a toda a población.

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL DE ALEMANIA
er

El sistema de seguridad social alemán fue creado por el canciller (1 Ministro) Otto Bismarck, en 1883, tendía políticamente a contrarrestar la avanzada de los partidos socialistas y socialdemócratas. El objetivo de Bismarck era además no dejar atado el bienestar de la población a las reglas el mercado. Sostenía que, el bienestar de la población no era resultado automático del crecimiento económico, por lo tanto la distribución debía ser regulada sin limitar la libertad económica, la idea entonces era, minimizar los efectos negativos de la distribución que resulta de la economía de mercado.

Cada estado federado aprueba la legislación federal y es responsable de su cumplimiento, pueden adoptar sus propias leyes mientras no estén en contradicción con la federal. Además tienen como funciones: 0. supervisar las cajas de enfermedad (Krankenkasse) y las asociaciones de médicos, 1. administrar sus hospitales, 2. definir el nivel de inversión para cada establecimiento de salud acreditado.

La organización del sistema es de carácter mixto, con una estructura legal central y una administración autónoma a través de Cajas de Enfermedad. La prestación de los servicios se realizaba en establecimientos estatales y privados. Las Asociaciones de Médicos tanto de atención ambulatoria como hospitalaria tenían una participación activa en el diseño y control de sistema. Las Cajas de Enfermedad son organizaciones sin fines de lucro controladas por trabajadores y empleadores, que operan de manera descentralizada siendo la mayoría de origen local. En 1990 el 86% de la población alemana tenía cobertura de seguro obligatorio o voluntario dentro de las Cajas de Enfermedad y el 11% contaba con seguros privados con pagos de una prima cuyo monto estaba relacionado con la edad. El 3% de la población se financiaba con fondos de asistencia social o de entidades de caridad.

hospitales, que tienen su propia asociación médica, perciben salarios y la remuneración depende de la especialización y jerarquía.

c) Cobertura El criterio global para ser beneficiario del sistema es ser residente de Alemania. La cobertura es integral y de calidad. Combina servicios de alta tecnología con atención homeopática.

d) Problemas del sistema La unificación de Alemania trajo aparejado garantizar los principios de equidad para toda la población. Para ello, los médicos que ejercían en el Este debieron invertir tecnología y adquirir un espacio físico para la atención ambulatoria. Hay exceso de médicos y escasez de enfermeros. e) La reforma La reforma que se llevó a cabo en 1993, impulsó las siguientes medidas: * Homogeneizar las contribuciones a las cajas de enfermedad * Crear un sistema integrado que permita equilibrar financieramente las diferencias de los ingresos de las diferentes cajas, para aplicar la libre elección entre cajas y permitir la competencia. * Impedir el aumento de las contribuciones al seguro social. * Aumentar la conciencia de los asegurados para que abonen algún costo generado en su asistencia: copagos por medicamentos y 10 DM por día de internación. * Ofrecer alguna asistencia básica adaptada al nivel general de ingresos. * Incrementar la libre elección entre las distintas cajas a igual contribución.

b) Modalidades de pago y financiamiento Los empleadores y trabajadores financiaban el seguro por partes iguales y el monto dependía del ingreso promedio de los miembros de cada caja, los valores oscilaban entre el 9% y 16% - con un promedio de 12,8% - del salario bruto y financiaban todas las prestaciones. Además el seguro se extendía a discapacitados, jubilados que antes pertenecían al seguro y a los agricultores. Las fuentes de financiamiento son impuestos generales (21%), los seguros obligatorios y voluntarios (60%) y seguros privados 7% y el gasto directo de las familias el 7%. Las modalidades de pago pueden ser por presupuestos o por honorarios de prestación, pero la determinación de los precios se fija en función de mantener constante los porcentajes de contribución de los asegurados. Hasta 1960 el pago era por capitación. Para atender a los asegurados los médicos deben estar asociados a al Asociación Regional de Médicos de Atención Ambulatoria. Estas asociaciones son las que pagan a los médicos por las prestaciones brindadas. En 1987 se modificaron los valores relativos a los honorarios médicos, para producir una redistribución, jerarquizando más a los médicos de familia respecto a los médicos especialistas. En tanto que los profesionales que atienden en

SISTEMA DE SALUD DE CANADA El sistema de salud canadiense tiene un modelo universalista, de seguro social. La salud es un bien social que garantiza a toda la población cobertura integral y universal en las prestaciones básicas independientemente de su capacidad de pago. El Sistema de Salud de Canadá se encuentra organizado a través de niveles diferentes de responsabilidades jurisdiccionales.

provincial y de comités de profesionales. Cuando los canadienses requieren atención médica presentan únicamente su tarjeta de seguro. pago y control. alrededor de 8 de cada 10 médicos de atención primaria son médicos generales o de familia. Modalidades de financiamiento. que tienen otros regímenes y los residentes en el país que no alcanzan el periodo de carencia) * Transferencia geográfica: las provincias deben cobrarse entre sí. no pagan por los servicios médicos ni completan trámites administrativos. contribuye a nivelar los programas de salud. eligen libremente el médico o dispensario que prefieren y utilizan los servicios cubiertos según su necesidad. Los programas de seguros contemplan modelos de atención que permiten auditar el consumo inducido. supervisa y controla la calidad de alimentos. promueve.Las municipalidades y los departamentos regionales se ocupan del mejoramiento del medio y asumen la responsabilidad de la provisión de agua potable. negociación de los honorarios y salarios de los prestadores. Todos los niveles de atención son susceptibles de ser auditados. medicamentos e instrumental médico. inspección de alimentos. pudiendo en los casos detectados establecer sanciones. Existe un programa federal de nivelación por el cual se transfieren a las provincias más pobres mayores recursos para que estas puedan alcanzar mejores condiciones de salud de su población. . El gobierno federal. a través de su poder de compra. Un sistema informático compara los datos de la actividad de cada médico con los índices promedio establecidos. Los gastos hospitalarios son financiados mediante un presupuesto global basado en cálculos de demanda. tratamiento de desechos. Efectuadas las prestaciones el prestador envía la factura a la provincia. puede disponer del saldo para nuevas inversiones o proyectos. prever el financiamiento de los servicios de salud y la remuneración de todos los servicios de salud asegurados así como el pago de los hospitales. la Gendarmería Real. La autoridad provincial se responsabiliza de todos los aspectos referidos a la prestación de atención médica. suspensiones de matrícula y débitos de lo facturado en exceso. inmunizaciones. producción y población. Todos los hospitales estatales y la mayoría de los privados obtienen sus ingresos del programa de seguro de salud. La mayoría de los médicos hospitalarios perciben un salario. Si la buena gestión hospitalaria permite ahorro sobre el presupuesto asignado. El pago de los profesionales en la atención del primer nivel se realiza por acto médico o prestación cuyos valores se establecen a través de un plan de tarifas acordado entre las asociaciones profesionales y el gobierno de cada provincia. * Accesibilidad: los regímenes provinciales deben evitar los obstáculos en la atención. detectando las situaciones que caen por fuera de la norma. campañas de prevención. Para contener la tendencia al aumento de los costos. financia y administra en forma directa los programas nacionales de promoción y protección de la salud y contribuye financieramente en una proporción importante a los programas provinciales de Salud y de Servicios Sociales. El gobierno Federal contribuye al financiamiento de los seguros con recursos que provienen de rentas generales y que ingresan a rentas generales de las provincias. se realizan controles a través de estructuras que incluyen el nivel federal. El sistema de salud contempla la existencia de seguros privados o pago directo en especialidades no cubiertas por el seguro. Además elabora los lineamientos políticos y las normas generales. * Cobertura integral: los programas deben cubrir todos los servicios esenciales tanto en la atención ambulatoria como en la internación * Cobertura universal: definiendo que el 100% de los asegurados tienen derecho a los servicios de salud asegurados (no incluyen las FFAA canadienses. los servicios prestados a sus residentes fuera de su lugar de residencia. que son responsables ante el gobierno provincial. a través del Ministerio de Salud y Bienestar Social. Este gobierno. Los alcances del control incluyen la calidad de la atención. bienestar social y la prestación de servicios básicos en todo el país. Los gobiernos provinciales o territoriales aseguran los servicios hospitalarios y médicos. etc. La reforma La Ley Nacional de Salud de 1989 establece los siguientes criterios esenciales: * Administración Pública: Los programas deben ser administrados por entidades públicas sin fines de lucro. determinación presupuestos de funcionamiento e inversión y definición de normas. Los médicos de atención primaria representan un 63% del total de los profesionales.

Una variante de las IPA son aquellas en las que el médico individual actúa como "de cabecera" así como de "guardabarrera". en la década de l9l0. Nacidas de entidades diversas adoptaron también formas distintas: 1) las PPGP. entre otras medidas. La Gran Depresión económica de 1929. (Prepaid Group Practice) en las que un plan de salud. uno de sus médicos propuso la cobertura de los trabajadores mediante un pago capitario mensual que funcionó bien.SISTEMA DE SALUD EN EE. Desde entonces el gasto de AM creció aceleradamente en relación al PBI. Así. con el auspicio de la Asociación Americana de Hospitales. incluso promovidas dentro del Medicare. El ideólogo que asesoró al presidente republicano Nixon desde l97l fue el Dr. Pocos años después de la Gran Depresión. que eran muchos y nómadas el mar. alrededor del 15%. en este caso son retribuidos por capita. (resumen) Los colonos del siglo XVII sufrieron epidemias de viruela que. Roosevelt (1933-l945) emprendió una política integral de recuperación que llamó el New Deal. ambos en un área geográfica definida. Terminada la guerra la empresa abrió el sistema al público en general y el seguro se llamó Kaiser Permanente. en general. con alrededor de 4. Se tomó como modelo la Kaiser Permanente y se comprometieron las universidades de Harvard. que se extendió a todo el mundo. iniciado por la senadora demócrata Hillary Clinton y expresado en el controvertido proyecto que remitió al Congreso el Presidente Obama. A partir de la Revolución de la Independencia (1776). las instituciones se fueron creando de abajo hacia arriba. con una población del orden de los 400 millones de habitantes el sistema deja sin cobertura a aproximadamente 40 millones. En EEU. da En 1965 el gobierno demócrata (Kennedy-Johnson) promovió una ley de Seguridad Social en el Congreso. Dos décadas después se establecieron médicos y hospitales para marinos mercantes.5 millones de adherentes. Esta pluralidad y fragmentación de modelos si bien. aunque con la oposición de las entidades médicas tradicionales. dirigido por un Cirujano General. el modelo fue el de las HMO (Health Maintenance Organization). En 1973 el Congreso promovió el control del gasto vinculando los seguros comerciales con nuevas formas de organización. 2) las IPA (Individual Practice Asociación) en las que también un plan de salud contrata médicos pero de consultorios individuales a los que les retribuye por prestación bajo auditaría. seguros sociales. introducida por anteriores expediciones. Sin embargo no pudo poner en marcha un proyectado seguro de salud. se paga una prima mensual por adelantado y a los médicos y hospitales se les retribuye por capitación. El gobierno demócrata del presidente Franklin D. en vez de arriba hacia abajo. Sin embargo.UU. Estos seguros. . John’s Hopkins y Yale. coordinador y administrativo. La situación sanitaria negativa se conoció por el célebre informe Shattuck. creando. que el médico debe controlar y. habían diezmado a los indígenas. provee buena calidad de AM no llega a todos e involucra un gasto que ubica a los EEUU como el país que mayor proporción de su PBI dedica a la AM. basados en la solidaridad. por temor a la fiebre amarilla. cada año. que estableció dos seguros: el Medicare (con administración y financiación federal. la adhesión es voluntaria. a diferencia de las naciones latinoamericanas. las HMO se expandieron. se crearon entidades no lucrativas para financiar parcialmente los gastos hospitalarios: la Blue Cross (1932) y la Blue Shield (1939) que reembolsan al beneficiario parte de los gastos Cuando a la empresa Kaiser le tocó hacer grandes obras de infraestructura y después barcos para la guerra. contrata los servicios hospitalarios. Asimismo se fundó un Servicio de Salud Federal para afrontar las diversas epidemias. contrata a un grupo médico y uno o más hospitales. financiado con aportes mensuales y contribuciones por toneladas trasportadas. Entonces se expandieron los seguros privados que para fines de la década de 1950 llegaron a cubrir a l28 millones de habitantes a los que financiaban por vía de reembolso. para cobertura de indigentes). Esta situación generó diversas propuestas tendientes a un seguro de salud solidario. Este sistema se amplió a personal civil y militar del Estado y a los grupos de pueblos originarios y el Servicio de Hospitales de Marina se convirtió en Servicio de Salud Pública y Hospitales de Marina. Durante la 2 Guerra Mundial (1939-1945) se estableció que los beneficios sociales eran parte de los contratos de trabajo. John Elwood. encomendado por el Congreso (1850). dejó millones de desocupados. se constituyeron juntas locales de sanidad seguidas de comisiones de condados. y sin su autorización no se accede a prácticas especializadas o internación A esto se agrega que a cada capitado se le asigna anualmente un valor de gasto. Este modelo se repitió a través de otras organizaciones. compartir con el plan el superávit o el déficit. para cobertura de personas mayores de 65 años cualquiera fuere su situación socioeconómica) y el Medicaid (administrado por cada estado con participación federal. si bien aumentaron la cobertura contribuyeron también al crecimiento del gasto en AM. y a través de la Blue Cross.

algunos más cirujanos. boticarios y barberos. panaderías y de basurales. aislamiento de enfermos infectocontagiosos. los sistemas poseen varias realidades diferentes. en Rusia llevaron a la Revolución Bolchevique de 1917 con Lenin. con conceptos similares a los de la beneficencia.. Nueva Zelanda y Australia. Martín Rodríguez. En cada ciudad había una manzana reservada para construir un hospital donde fueran “atendidos los pobres enfermos” según mandaban las Leyes de Indias. o por el sector estatal financiado con la recaudación de impuestos generales. vacuna antivariólica. garantizado por el Estado. instalación de letrinas. Se fundó el Instituto Médico Militar (1 escuela de Medicina). En EEUU. Japón. El rasgo general de estos sistemas de salud del Tercer Mundo es su incapacidad para atender las necesidades sanitarias de toda la población. En 1820 cayó la autoridad nacional del Directorio y la Salud quedó a cargo de cada gobernación. predominó la voluntad de las empresas capitalistas y se dio una estructura de mercado en el sistema sanitario. Había pocos médicos titulados. construido en el marco del Estado de Bienestar (Welfare State. El Estado no garantiza prestaciones a la población. Los sectores de altos ingresos tienen acceso a la medicina privada o a seguros privados (prepagos) y hay un tercer sector. excepto. notificación de enfermedades. La caída del sistema soviético ha llevado a que muchos países de la región desmantelaran parcialmente el sistema. sarampión y peste bubónica. desde la década de 1960. políticos. Sistemas similares se desarrollaron en Canadá. Tuvieron bien a la vista las consecuencias de obviar las necesidades y presiones de los trabajadores que. Un sector mayoritario y pobre de la población es atendido por la medicina tradicional. control del ejercicio médico. con raíz en la doctrina de Lord Beveridge) y donde el sistema se considera un servicio público. éstos se fueron construyendo desde el siglo XVI. Predominaban los curanderos. Los enfermos con recursos eran asistidos en sus casas. En Europa Oriental. primera gran figura de la sanidad argentina por su extensa obra de acuerdo a las doctrinas de la época: mejora de hospitales. A pesar de que los sistemas son diversos. a dos grupos (el Medicaid para los indigentes y el Medicare para los adultos mayores). En Europa Occidental los Sistemas de Salud están determinados por la consolidación de la clase trabajadora industrial a través de sindicatos y por la acción de los partidos políticos que lograron constituir variantes del Estado de Bienestar. control de mercados. ministro . No poseen independencia con respecto a ellos. basado en la medicina privada y la no consideración de la asistencia médica como un servicio publico. asociaciones de beneficencia. Con la Revolución de Mayo de 1810 las autoridades (Primera Junta. En el Tercer Mundo.Antecedentes: Durante la Colonia los cabildos se ocupaban de la salud. La de Buenos Aires (gob. Con la creación del Virreynato de Buenos Aires (1776) se consolidó el IMPACTO FUNDACIONAL: se creó el Protomedicato de Buenos Aires cuyo presidente fue el doctor Miguel Gorman. la impronta de la Revolución Bolchevique de 1917 y la da división de Europa después de la 2 Guerra Mundial (bloque occidental y bloque oriental) dio lugar a que los Servicios de Salud que se constituyeron en los países socialistas desde 1945 en adelante se hiciera sobre el concepto de Servicio Publico Gratuito a cargo del presupuesto del Estado. puede hablarse de un modelo europeo. Trotsky y posteriormente Stalin. por las condiciones históricas de su desarrollo. obligatorio y con cuotas aportadas por los trabajadores y los patrones. obras o seguros sociales). Por tal motivo se pueden diferenciar los sistemas de salud según los bloques de poder del país al que pertenecen. Gral. en Argentina se puede analizar conceptualmente en etapas: b) Evolución histórica del Sistema de Salud en Argentina. ideológicos y culturales. Además proyectó una Escuela y una Academia de Medicina.Sistema de Salud en Argentina (Sistema de Salud se refiere en este caso a la Atención Médica) SISTEMA DE SALUD EN ARGENTINA a) Introducción El desarrollo de los sistemas de salud en el mundo es el resultado del sedimento histórico y de la configuración de la estructura de un país. de seguros obligatorios para trabajadores en relación de dependencia (vg. Se producían frecuentes epidemias de viruela. Claramente inmerso en la caracterización que se hizo precedentemente de los Sistemas de Salud del Tercer Mundo y siguiendo una evolución histórica. Triunviratos y Directorio) gobernaron absorbidas por las guerras de la ra Independencia (proclamada en 1816). 1. generando modelos intermedios entre el original y el norteamericano. determinada por factores económicos.

Bernardino Rivadavia) creó el Tribunal de Medicina en reemplazo del Protomedicato. Aproximadamente en 1880 llegó a Argentina el IMPACTO CIENTÍFICO con los progresos desarrollados en Europa. Con la caída de Rosas en la batalla de Caseros (1852) se inicia la Organización Nacional. con pocos recursos. Sus grandes discípulos iniciaron programas especiales de salud: contra las enfermedades infecciosas (Dr. algunas mutualidades. que también promovió obras de saneamiento ambiental). Sin embargo en 1915 éste sancionó la ley 9688 sobre accidentes y enfermedades en el trabajo. la enfermedad.Organizaciones de financiamiento y provisión de atención médica Las organizaciones de provisión de servicios. La unión se logró en 1862. La Constitución se proclamó en 1853. En la breve presidencia de Rivadavia (1826-1828) se hicieron mejoras en los hospitales. el director del Departamento Nacional de Higiene fue el Doctor Gregorio Aráoz Alfaro quién promovió el desarrollo de programas centralizados y fue el precursor del materno-infantil. Se produjeron epidemias de cólera y la gran epidemia de fiebre amarilla de 1871 (en Buenos Aires 13. En algunos casos las funciones de financiamiento y provisión de servicios aparecen integradas. Hizo un estudio epidemiológico de los “conventillos” de la ciudad (equivalentes a las posteriores “villas de emergencia”). Durante el gobierno de J. El doctor Francisco Javier Muñiz preparó vacuna en el país. Emilio Coni. se dictaron reglamentos y se pusieron en manos de la Sociedad de Damas de Beneficencia. reproducen las características de la sociedad que las contiene. Se crearon el Consejo de Higiene Pública y la Comisión Municipal de Higiene. 2. sobre el estado de las clases obreras en Argentina” (1905). como en el caso de la esfera estatal. da Durante las presidencias radicales de Hipólito Irigoyen y Marcelo T. En este contexto las Mutualidades toman a su cargo la cobertura de riesgos vitales. Las conclusiones llevaron su nombre “Informe Bialet Massé. Comenzaron a fundarse los primeros sanatorios privados ya que los hospitales estaban dedicados a los enfermos pobres y los pudientes ya no podían ser atendidos en sus casas por los progresos de la medicina. González. José Penna). La gran inmigración de ultramar (1880-1912) aumentó la población y las comunidades de inmigrantes. de Rosas (1829-1832) hubo pocos recursos para la salud y se perdió la vacuna antivariólica. En materia de salud laboral el ministro Joaquín V. los hospitales de las comunidades.000 murieron sobre 200. fundaron las mutuales de connacionales (Sociedades de Socorros Mutuos: italiana y española) que progresivamente erigieron sus propios hospitales. El doctor Guillermo Rawson. creó la Cátedra de Higiene de la Facultad de Medicina de Buenos Aires (1872).V. se duplicó el número de camas hospitalarias y se fundaron colonias para crónicos (Dr. encomendó a un médico y abogado catalán un relevamiento de las condiciones en que trabajaban los obreros en las provincias del interior y en la capital.M. empresas de atención médica o cooperativas profesionales. que no tuvo andamiento en el Congreso Nacional..000 habitantes). Fue Mazza quien definió los órganos blancos de la enfermedad de Chagas y quien creó el MEPRA (Misión de Estudios de Patología Regional Argentina). entre ellos. pero la provincia de Buenos Aires no aceptó y se separó de la Confederación Argentina. segunda gran figura de la Sanidad argentina. Se crearon el Departamento Nacional de Higiene y la Dirección General de Higiene (prov. Bs. As. Los proveedores de atención en general establecidos en consultorios independientes se vinculan de múltiples formas con ellas. en la 2 presidencia del General Roca. Se fundaron los primeros hospitales de comunidades extranjeras (británico y francés). J. Para la atención de los indigentes había organizaciones que mediaban entre la caridad privada y la responsabilidad estatal con organizaciones administradas por el Estado y otras que lo eran por la Beneficencia. contra la tuberculosis (Dr. fragmentadas y heterogéneas. La doctrina fue la del Higienismo. de Alvear. En la década de 1920 se inscribe la obra epidemiológica del doctor Salvador Mazza sobre las enfermedades infecciosas del norte argentino. Son fuente de financiación de base solidaria y voluntaria para la atención del enfermo.). . las Juntas Hospitalarias y el Departamento de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (1822). Domingo Cabred). González aspiraba a elaborar sobre esa base un Código Nacional de Trabajo.

compensar la pérdida de salarios por enfermedad. La multiplicidad de orígenes revela un mosaico de identidades y propósitos en el que es posible reconocer la fragmentación que caracterizará más tarde a las Obras Sociales. promovidas por los socialistas o los católicos. del derecho a la salud y a la universalización de las coberturas médicas). A principio del siglo XX se amplía la capacidad instalada. Periodo de 1955 a 1977. Las mutualidades representan una forma organizativa preocupada por el financiamiento de la atención médica por los sectores de menores recursos.En el ámbito privado coexistían empresas privadas. se duplica la capacidad instalada y se nacionalizan todos los establecimientos públicos de la Beneficencia. El financiamiento de la atención estaba integrado muchas veces con la provisión del servicio como en el prestado por el Estado. Simultáneamente se impulsa la creación de entidades mutuales por rama de producción de asociación voluntaria u obligatoria según su convenio colectivo. Las condiciones de los hospitales municipales distaban de ser óptimas. se incrementa en forma anárquica la capacidad instalada privada. por su condición de obrero. En los servicios municipales y de Beneficencia la atención era gratuita sólo para los pobres “de solemnidad”. En las instituciones de la beneficencia y en los hospitales de colectividades había una clasificación de acuerdo a sus capacidades de pago. las organizaciones de beneficencia y los hospitales de la comunidad. Los ingresos. Las personas se agruparon por países de origen. mutualidades y hospitales de las comunidades. de sociedades o de particulares. La oferta de especialistas. lo que se hace sin transferencia simultánea de los recursos. La ruptura político-institucional que provoca la caída del gobierno del General Perón conduce a una descentralización de la planificación de los servicios de salud. el número de aportantes y la concentración de aportes eran variados según las Mutualidades entre las que había ricas y pobres y con gastos per cápita muy variados. en la década de 1960. Se crea primero la Secretaría y después el Ministerio de Salud siendo su primer titular el Dr. vinculados a la creciente injerencia estatal en la salud (nace el Sistema de Salud Inglés. rechazando la oferta estatal. y la Sabin después. a la vez que aspiran a crear sus propios servicios asistenciales. Prevalece la idea del Estado como prestador y planificador hegemónico de la totalidad de los servicios de salud. Desde su inicio estas mutuales manifiestan la tendencia a canalizar recursos a los sanatorios privados. Simultáneamente se observa la expansión del Sistema de Obras Sociales. En 1956 se produce la mayor epidemia de Poliomielitis (6. escasa. corazón y pulmón. No ha aparecido aun la medicina comercial de las prepagas. se constituye la OMS -Organización Mundial de la Saludy se impone el concepto de Salud Pública. lo era por aparatos: otorrinolaringología. particularmente en la Capital con dependencia nacional. municipal y de las sociedades de beneficencia. La provisión de los servicios estaba a cargo de los médicos que brindaba su atención en forma gratuita en los hospitales y que percibían honorarios en sus consultorios en forma particular o asociados a algunas de las mutualidades. tercera gran figura de la sanidad argentina. La política de salud seguida en esta época no solo refleja rasgos idiosincrásicos locales sino también las concepciones que se desarrollan en el mundo. La OPS (Organización Panamericana de la Salud) en 1957 recomienda transferir los hospitales nacionales a las provincias. por oficio. Otro tipo de asociación se formó en grandes empresas que descontaban un porcentaje a sus trabajadores para asegurarles cobertura médica y subsidios por enfermedad. venéreas o niños. Ramón Carrillo. por repartición pública. . que transita desde la voluntariedad hacia la obligatoriedad de afiliación. La condición de pobre debía ser certificada por el comisario o el presidente de la Comisión Auxiliar de Higiene parroquial. Período 1945-1955. bajo formas de autogestión. y provoca un rápido deterioro de los establecimientos y la disminución de la oferta de servicios estatales. potenciándose mutuamente ambos fenómenos y neutralizando la hegemonía del sector estatal. que desarrollan importantes actividades mutuales. Los objetivos de las mutualidades eran la atención médica y farmacéutica.500 casos notificados) que con sucesivos brotes. comienza a controlarse con la vacuna Salk primero. El Estado nacional estaba representado en salud por el Departamento Nacional de Higiene que dependía del Ministerio del Interior y la Comisión Asesora de Asilos y Hospitales Regionales que dependía del Ministerio de Relaciones Exteriores y Culto. Los profesionales derivaban sus pacientes privados a comodidades diferenciales en esos mismos hospitales y podían cobrar sus honorarios. y eran considerados tales los enfermos que carecieran de todo recurso mientras que se calificaba simplemente como pobres a aquellos que aun aptos para el trabajo poseían algún recurso propio o recibían auxilio de sus familias. gastos de sepelio y ayuda a los familiares de los socios fallecidos.

el Servicio Nacional de Salud (SNS) que fracasa como el de Liotta. Adicionalmente se universaliza el Sistema de Financiamiento de la Atención Médica. a los jubilados y pensionados (ley 19032) y se desarrollan las Obras Sociales provinciales. La sanción del Nomenclador Nacional. que procura regular y planificar el sistema. La doctrina del Higienismo se reemplazó por la del Sanitarismo. impulsada por la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Buenos Aires (ESPUBA). Ricardo Alfonsín. Perón y SNIS (Sistema Nacional Integrado de Salud) es ideado por su ministro el Dr. se fortaleció la descentralización hospitalaria con apoyo presupuestario. ministerio a cargo del Dr. Simultáneamente la estructura estatal es crecientemente abrumada por los antiguos usuarios y las demandas de los nuevos pobres ante la caída de las fuentes de trabajo y el incremento del empleo en negro que simultáneamente desfinancia a las Obras Sociales. adquiriendo rentas financieras y intereses propios de la corporación. las de tipo gremial y las colegiadas de carácter ético-académico. se crea el PAMI (que al involucrar el 25% de los afiliados al sistema adquiere un papel regulador en algunos de los mercados del país) y se fortalecen las Instituciones Intermedias de prestadores que se transforman en intermediarias en los circuitos de facturación y pago de las prestaciones. aparece la hiperinflación (con el quiebre de los mecanismos de financiamiento tradicionales). Los sectores profesionales generan dos tipos de entidades. Héctor Noblía. Con el advenimiento de la dictadura del General Onganía en 1966 se profundiza el cuadro descrito de consolidación del sector privado y se reflotan los programas de descentralización y transferencia de hospitales nacionales a las provincias y municipios. el Ministerio a cargo del Dr. Crisis del modelo. Bioquímicos. Bajo la presidencia radical del Dr. se saturan los mercados. También se instala la idea del desdoblamiento entre la posesión patrimonial de los establecimientos de salud y la financiación. Aldo Neri. por presión sindical. tanto en el ámbito estatal como privado. Es la 3 presidencia del Gral. Odontólogos y Clínicas y Sanatorios. Farmacéuticos. Durante el periodo democrático 1973/76 se crea el Sistema Nacional Integrado de Salud con el propósito de conformar un Sistema Único con eje en la Medicina ra Estatal que asegurara el acceso igualitario a toda la población. Las entidades de prestadores comienzan a entrar en crisis como consecuencia de los variados y a veces contradictorios roles que juegan. Los hospitales privados se adaptan rápidamente a esta situación. En la provincia de Buenos Aires se creó una innovadora Reforma Hospitalaria. Aparecen oligopolios bilaterales en la contratación de los servicios. cuarta gran figura de la sanidad argentina. se aprueba un Nomenclador Nacional que establece el costo desagregado de las Prestaciones Profesionales (lo que multiplica las prácticas de diagnóstico y tratamiento y favorece la incorporación de tecnología en desmedro de la medicina clínica).En este periodo se observa el desarrollo de corporaciones de Prestadores Médicos. En la década de 1990 la reforma del sector salud se inscribe en el marco de las llamadas reforma de segunda generación del Banco . la educación médica y el régimen de Residencias Hospitalarias. Arturo Frondizi. se desfinancian por el achicamiento de los presupuestos y hay un pase parcial de la docencia. intenta un nuevo modelo de Servicio Nacional. A mediados de la década de 1980 se sanciona la Ley del Seguro Nacional de Salud tratando de integrar la oferta en torno a las Obras Sociales. Bajo la presidencia del Dr. cubriendo las ¾ partes de los habitantes del país. En esta etapa suceden algunos hechos que se destacan ya que se crea la autoridad de aplicación de la ley 18610 (el Instituto Nacional de Obras Sociales). investigación y residencias a ámbitos privados. que privilegia la utilización de tecnología (junto a la sobrevaluación de la moneda nacional) influyó para que se incorporara tecnología de alto costo y se incrementara la capacidad instalada privada. y promovieron las leyes de medicamentos (una científica y otra económica) en plena expansión de los laboratorios farmacéuticos. donde cada sindicato desarrolla su esquema prestacional de acuerdo a su propio criterio y es notoria la escasa capacidad del Estado para reglamentar y coordinar el sector. Bajo la presidencia radical del Dr. De esta forma la Seguridad Social se expande hasta los limites fijados por la población con capacidad contributiva. En las grandes ciudades se incrementan las prepagas. incorporando a todos los trabajadores en relación de dependencia (ley 18610). su Ministro de Salud Pública. Arturo Oñativia. Arturo Illia. Dr. Periodo desde 1977 a 1990. Periodo desde los `90. Se establecen convenios desde la Seguridad Social con pago por capitación a las entidades intermedias (gremios profesionales y cámaras de clínicas) que pagan las prestaciones por acto médico a sus afiliados. En esta etapa se consolida el sistema de Obras Sociales como eje del sistema prestacional. se promovió el planeamiento sanitario. Todo conduce a la sensación generalizada de quiebra del sistema. se impulsaron los programas especiales. Domingo Liotta que entra en conflicto con los gremialistas por sus OOSS. pero los Hospitales Estatales pierden el manejo de los recursos de alta complejidad. que desarrollaron programas de atención primaria.

2) la transferencia de los hospitales nacionales a las provincias. El subsector de prepagas que aprovecharon las épocas de muy alta inflación. . por intento de ejercer autonomía. Las Obras sociales son casi 300 instituciones. Su clientela son las personas de menores recursos. ejerce poca injerencia en este subsector. El subsector privado esta conformado por los servicios financiados por pagos de Obras Sociales y prepagas así como por pagadores directos. municipal. c) El Sistema de Salud actual en Argentina. del pago direcyo de los asistidos. la más grande: el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados conocido como PAMI. Proceso que tuvo poco desarrollo por los intereses afectados y su utilización como moneda de negociación política con los sindicatos. todo ello con poco éxito por vallas a una real descentralización. estatales. con cobertura de obras sociales pobres o solo aparente y los desocupados. en grupos de mayores recursos. Provinciales (que dan cobertura a empleados públicos. colaboran poco entre ellas. Las regulaciones por parte del Estado no han sido efectivas y sus políticas de salud se subordinaron a las cambiantes posiciones gubernamentales 4) la Medicina privada que se financia de los pagos de las Obras Sociales y Prepagas por sus beneficiarios y.y de personal directivo y otras). entre las principales. en ínfima proporción. Para colmo el Estado como regulador. las obras sociales sindicales (80 % de ellas) y por las de administración mixta. 2) Las Obras Sociales. el de la Seguridad Social y el de las Prepagas. y la reconversión de las OOSS. 3) en el sector de OOSS se intenta abrir la competencia entre ellas.Mundial y del BID que intentan reconvertir lo social para poder hacer viable la reforma económica. quedando por fuera de las políticas sanitarias y sin funciones redistributivas. A modo de síntesis puede decirse que la atención médica en Argentina descansa en cuatro Subsectores: 1) La Medicina Estatal que se financia con rentas generales. actualmente aumentan incesantemente sus primas. de administración mixta -vg. El subsector Estatal sufre una subdivisión jurisdiccional (nacional. que es una de las causas de su mal funcionamiento. Suele caracterizarse esta compleja red de subsectores prestadores como un “sistema fragmentado”. Nacionales (sindicales por rama de producción. INSSJyP o PAMI. en hospitales de propiedad provincial o municipal (muy pocos nacionales) y Atención Primaria. el Privado. 3) las Prepagas que atienden al 10 % de las personas. que obtuvieran sus recursos por el arancelamiento de los servicios a las personas que podían pagarlos y a los financiadores de salud como las OOSS. quedando la gratuidad para los indigentes. Como se ha sintetizado el Sistema de Salud argentino provee servicios a la población a través de 4 subsectores: el subsector Estatal. promoviendo la libre elección de los afiliados. que atiende aproximadamente al 50% de la población. Las principales tienen hospitales y policonsultorios propios. es decir con escasa integración (justamente una de las principales necesidades en una red). En el subsector estatal se llevan a cabo dos estrategias: 1) el Hospital Público de Autogestión donde se intenta transformar los Hospitales Públicos en unidades autogestionadas eficientes. provincial y municipal) y poco coordinado. Estas diferentes jurisdicciones. en general. que son sus afiliados obligatorios) y que atienden aproximadamente al 40 % de la población.

Ahora bien. Como bien lo explica Matus. Tres conceptos aparecen ligados al de planificación. Para ello es necesario crear un conjunto de organismos. “debemos entender la planificación como una dinámica de cálculo que precede y preside la acción. no como un plan-libro. Pero la planificación no se agota en eso. Con mucha frecuencia. los servicios y productos que satisfacen esos requisitos y los procesos y recursos que emplea la organización para ello. se suele utilizar el término con dos alcances diferentes.Planificación Cuando se habla de planificación. así como para articular y comunicar sus valores. usuarios o destinatarios de los servicios y grupos de interés. “programas” y “proyectos”. Misión. deben responderse las siguientes cuestiones desde el punto de vista del cliente/usuario del servicio y los grupos de interés:     ¿Quiénes somos? ¿Qué hacemos? ¿Para quién lo hacemos? ¿Por qué lo hacemos? Criterios para el establecimiento de la Misión  Identificar el propósito general de la existencia de la organización. que buscan sus propios objetivos.  Identificar las expectativas y requisitos de los clientes. a través de los cuales la Administración Pública y la Sociedad Civil con sus actores sociales y diferentes organizaciones. usuarios o destinatarios de los servicios (ya sean internos o externos). tiende a que ésta sea concebida sólo como algo cristalizado en “planes”. pero que en nuestra concepción no disociamos:  la planificación como elaboración de planes.visión Una de las primeras tareas a las que se enfrenta una organización es la de definir la Misión y Visión de la misma. a saber: racionalidad. teniendo en cuenta lo que los otros pretenden realizar. Pasos para definir la visión La definición de la visión deberá responder a las siguientes tres preguntas:  ¿Qué es lo que quiere la organización? . puede encontrarse con oposiciones.  Favorecer el desarrollo de medidas del rendimiento que reflejen los requisitos de los clientes y grupos de interés. Esto implica concebir la propia planificación. presentados en un libro o documento escrito. Consecuentemente. El establecimiento de la misión implica la identificación del qué y el para quién se llevan a cabo las actividades de la organización. como herramientas para darse un rumbo. en el que se hacen y elaboran planes y programas. A la hora de escribir la misión de su organización. lo que uno quiere hacer (lo planificado). En el caso de la planificación situacional o estratégica implica la concertación de todos los actores sociales involucrados en la sociedad global y teniendo en cuenta la totalidad social en cuanto el contexto más amplio (y a la vez condicionante) de las áreas de intervención que han sido (o van a ser) planificadas. siendo insustituible para planificar la organización. sino como un plan situacional. directa o indirectamente estén integrados en este proceso.  Identificar a los clientes. Esto supone mucho más que la total articulación entre los responsables políticos. mecanismos y relaciones funcionales. y que desarrollan sus propias estrategias para el logro de sus objetivos. coincidencias (totales o parciales) de otros actores sociales. De lo dicho resulta claro que la planificación aparece como una función inherente a todo proceso de acción o de actividades que procura alcanzar determinados objetivos. según lo establecido en la legislación o sus estatutos.  la planificación como proceso y estrategia.  Identificar las necesidades básicas o aquellos problemas que la organización pretende solucionar. que no cesa nunca. considerar a la planificación como proceso. implica plantearse varias cuestiones: concebirla como algo permanente y establecer un “sistema de planificación”. con sus propias apreciaciones/valoraciones de cómo debe ser la sociedad. Los objetivos diferentes de los distintos actores crean un escenario de conflicto. programas y proyectos. conocimiento de la realidad y adopción de decisiones. la idea que se tiene de la planificación. que es un proceso continuo que acompaña la realidad cambiante”. los cuadros de la Administración Pública y los planificadores. Es necesario establecer una misión y una visión desde el principio considerando que estas definiciones son un paso más diferenciado de las atribuciones y competencias que se reflejan en la legislación que regula la organización. Esto conduce a prestar atención a los diferentes actores y sectores sociales. de inestabilidad e incertidumbre.

Puede decirse. programa de construcción de escuelas. las prioridades. Oportunidades. Amenazas). en sentido amplio.Momento táctico/operacional Es la fase en la que se producen los hechos u operaciones que van provocando el cambio situacional. De ahí que no deban concebirse como momentos de una . coherente e integrado de actividades. habrá que recorrer un camino que supone un conjunto de acciones que se dan en el sistema social. programa de salud materno-infantil. 2. Desde el punto de vista de la Administración Central.D. Toda vez que se consideran desde la perspectiva de diversos actores se definen también los conflictos y se analizan sus posibles causas. que forman parte de un plan más general. Un proyecto hace referencia a un conjunto de actividades concretas. La cuestión fundamental es: ¿a dónde queremos llegar?. que un programa operacionaliza un plan mediante la realización de acciones orientadas a alcanzar los objetivos propuestos dentro de un período determinado. El plan es el término de carácter más global. negativo o neutro. Las estrategias se formulan sobre la base del análisis de la matriz F. Debilidades. El “deber ser” expresa la situación objetivo y de ella se deriva el arco direccional del plan y las estrategias de acción. según vaya cambiando el contexto y los escenarios en que se aplica.Momento estratégico A partir de la situación inicial (momento analítico-explicativo) y teniendo en cuenta la situación objetivo (momento normativo). Estas fases o momentos se van formulando simultáneamente en un diseño que nunca termina. se hace necesario el “cálculo situación interactivo” entre todos los actores y factores sociales presentes en la situación. el plan tiene por finalidad trazar el curso deseable y probable del desarrollo nacional o de un sector. al tener que operar en escenarios diversos el plan se va reformulando y reajustando permanentemente en operaciones cambiantes según las circunstancias. ya sea su papel positivo.A. MOMENTOS DE LA PLANIFICACION ESTRATEGICA Matus distingue cuatro momentos en la planificación estratégica: 1. asimismo.. hace referencia a un conjunto organizado. Programa. servicios o procesos expresados en un conjunto de proyectos relacionados o coordinados. interrelacionadas y coordinadas entre sí. De este modo podemos hablar de programas de la tercera edad. el plan va incorporando lo nuevo y lo incierto. Un plan hace referencia a las decisiones de carácter general que expresan los lineamientos políticos. 4. ¿cuál es la situación de la que partimos? Es el momento de la formulación del diagnóstico. las estrategias de acción y el conjunto de medios e instrumentos que se van a utilizar para alcanzar los objetivos propuestos. analítico/explicativo normativo estratégico táctico/operacional secuencia lineal y rígida. las posibilidades y los conflictos de la coyuntura. Ningún plan se hace de una vez para siempre. Proyecto Si bien estos tres términos en el lenguaje corriente pueden utilizarse indistintamente. Cada uno de estos términos indica distintos niveles de concreción.. aspectos de la situación con los que no hay satisfacción o resolución.. etc. 3.O.. El arco situacional se refiere a “la vía de transición entre dos situaciones inmediatas cualesquiera” que permiten avanzar hacia el cumplimiento del plan o programa. Por el contrario. 4.   ¿Cuáles son sus aspiraciones? ¿Cómo desea la organización ser reconocida por los clientes. en un “juego incierto de inter-retroacciones”. Se recorre un “arco de coyuntura” que el citado Matus define como el “camino que media entre la situación inicial y la situación inmediata siguiente que un actor estima posible”. dentro del lenguaje de la planificación se utilizan con alcances muy diferentes. 2. empleados y la sociedad en general? ¿Cómo mejorará la organización la calidad de vida de aquellos que emplean sus productos o servicios? NIVELES OPERACIONALES Plan. se seleccionan y priorizan los principales. Por aproximaciones sucesivas. la asignación de recursos acorde a esas prioridades. 1. Para actuar eficazmente.Momento analítico/explicativo En este momento se trata de responder a la cuestión ¿qué pasa?. ¿qué camino ir haciendo para transformar la situación inicial de acuerdo a la situación objetivo a la que se quiere llegar? 3. Dentro de él se identifican los problemas. hace referencia a lo que se quiere llegar. (Fortalezas..Momento normativo Aquí se trata de responder a la cuestión del “deber ser” del plan. Un programa. Dentro de este marco se deben entender los cuatro momentos de la planificación. que se realizan con el fin de producir determinados bienes y servicios capaces de satisfacer necesidades o resolver problemas.

insumos. Criterios para su redacción: Deben aludir a cambios o mejoras en la realidad y/o en la organización. administración. . Deben ser producto de la participación de todas las personas que trabajan en la organización (directivos y empleados) No deben fusionar varios objetivos en uno. Diagnóstico externo.  OPORTUNIDADES: se identifican condiciones que pueden producir impactos favorables a las actividades y objetivos.  AMENAZAS: se identifican condiciones que pueden producir impactos desfavorables a las actividades y objetivos de la organización Hay que prepararse para aprovechar las oportunidades o para minimizar las amenazas.Diagnóstico interno: Se refiere a aquellos aspectos o capacidades internas de la organización para hacer frente a los retos del entorno.   FORTALEZAS: Condiciones o recursos internos que favorecen por su calidad el desarrollo de actividades y logros de objetivos. OBJETIVOS ESTRATEGICOS  1. 2. 3. El diagnóstico del medio externo (entorno) tiene como objetivo identificar y prever los cambios que se producen en términos de su realidad actual y comportamiento futuro. tecnología. DEBILIDADES: Condiciones o recursos internos que entorpecen el desarrollo de actividades y el logro de los objetivos. Deben redactarse en lenguaje claro y sencillo. pues dificulta su evaluación. tales como productos. etc. 4. recursos humanos.

Recursos proceso en la sala diariamente por unidad paciente desde su internación hasta el egreso evaluación general de los indicadores - Los recursos son los físicos. por mantenimiento). mientras que un promedio bajo de 40/50% es ineficiente y uno de 90 o más indica saturación. Porcentaje de ocupación (PO) = Total días paciente Número de camas por días del mes x 100 Puede incrementarse por prolongación de estadas de los pacientes. Proyecto de organización y evaluación de una sala de Clínica Médica en un hospital provincial interzonal general de agudos 1.Caso: Gestión Hospitalaria.. El diagnóstico temprano mejorará si existen normas y auditoría. Indica el número de enfermos internados en cada cama en un período o sea los egresados por cama. Giro cama. a) b) 2. Es el número de enfermos que están ocupando camas en un momento dado. Es el cociente entre el total de días-paciente (se anotan los días que cada paciente estuvo internado y se suman dos días de todos los pacientes) y el número de pacientes egresados en cualquier condición (curado-mejorado-óbito) en un determinado período (días-paciente es la suma de los días de internación de cada enfermo en un período). Para afrontar los problemas sociales se propuso reunión periódica con el servicio social. Para pacientes que necesitan radioterapias prolongadas y que ocupan una cama de agudos se propuso alojamiento aparte.24. que es la suma de las camas habituales para internación. demoras en acceder a turnos de los servicios centrales. Para la agilización de los turnos se propuso informatización: evitar traslados para solicitar turnos. También en su análisis debe considerarse el número de camas pues en un servicio de pocas. Un porcentaje óptimo es de alrededor de 80%.19%. Se registra siempre a la misma hora cotidianamente. Lo normal es alrededor de 2. . y las disponibles son las preparadas para uso inmediato (algunas de dotación pueden estar anuladas vg. En la sala estudiada es de 15. El recurso físico utilizado es la cama de internación o censable. Gestión General. Promedio de días de estada.Indicadores a) Indicadores de Proceso: Censo diario. Giro cama = Total de egresos Promedio de camas Se calcula por sala. Es el cociente entre el total de días-paciente multiplicado por 100 y el número de camas disponibles por días del mes. Señala la presión de la demanda sobre la internación. La capacidad de camas es el número óptimo y las camas de dotación son realmente las instaladas.. humanos y financieros.. Para ello se propuso estandarizar protocolos de estudio y tratamiento y hacer auditoría. tratamientos radioterápicos diarios prolongados en pacientes del interior de la provincia. permanencia en la sala de pacientes crónicos. recibir resultados. 3. agilizar interconsultas. un solo ingreso lo eleva considerablemente.Métodos: alternativas de análisis: abandono. En la sala estudiada es de 73. Su aumento puede deberse a tardanza en el diagnóstico.35 días (lo aconsejado para Clínica Médica de un hospital estatal es de 10 a 18). problemas sociales como En la sala estudiada es de 1. Promedio de días de estada (PDE) = Total de días de internación en un período Total de egresos en ese período Porcentaje de ocupación. Los primeros incluyen componentes edilicios y equipamiento.

aparición de escaras. por sus características. un hospital que tiene ocupadas todas las camas por los mismos enfermos. clara y precisa a enfermería y a alimentación Pedido de interconsulta especializada sólo si es imprescindible y estando estudiado el paciente Requerimiento inmediato de estudios complementarios básicos y razonables o complejos evitando el exceso. 3. Miden aspectos del trabajo realizado. familiares y personal. indicar el alta. caídas de pacientes. Aumenta con la complejidad del establecimiento (recibe pacientes de mayor riesgo). limpieza. Esta letalidad debe analizarse por causa y otras variables.Atención a la familia. tendrá una ocupación de 100% pero con un giro cama nulo). Se analiza de acuerdo con la complejidad del hospital. El médico hace a la familia una información inicial y diaria preferentemente en hora fija y al familiar más directo evitando la reiteración. a través de los pasajes de sala y el seguimiento diario. Encuestas de satisfacción: a pacientes. Las visitas deben ser normadas en horarios específicos. horarios de trabajo o distancia) o cuando el paciente requiere 1. Gestión de pacientes internados en un sala de Clínica Médica La gestión de una sala de clínica médica de varones con 16 camas dispuestas en cinco compartimientos de tres pacientes cada uno y uno de aislamiento. si corresponde. Se calcula dividiendo las defunciones ocurridas después de las 48 horas o más del ingreso (por cien) por los egresos.Admisión. Tasa de letalidad hospitalaria = Defunciones de 48 horas o más Egresos x 100 Los primeros registran la filiación. estar atento a la evolución del paciente para modificar el tratamiento. b) Indicadores de Resultados. cobertura social y otros y caratulación de la historia clínica. Derivación a UTI. El ingreso procede de: a) Consultorio de admisión b) Derivado de otra sala del hospital c) Derivado del consultorio externo propio. oxigenoterapia y servicio social según el caso. mantenimiento.Atención al paciente. Debe lograrse una comunicación fluida con el médico derivador. UC.. Atención médica: el jefe de sala evaluará al enfermo junto a los médicos de planta y residentes. Se recaban datos que el paciente no pueda proporcionar. 2. Infección hospitalaria. deriva a la sala sin historia clínica o incompleta o sin firma responsable. Hay aspectos administrativos y médicos. UCO o cirugía oportunas. especialmente de la guardia que. explican y obtienen consentimiento para realizar prácticas o estudios y se informa a la brevedad los diagnósticos comprometidos. en el momento adecuado y así evitar prolongación de la estadía o lo que es inadmisible. Los médicos comprenden el estudio de la historia clínica de derivación si es que la hay.Deben relacionarse al menos estos tres indicadores para un análisis armónico (vg. PROPUESTA. a) Confort: instrucciones o normas escritas claras a enfermería. tromboembolismo pulmonar. Control y registro de evolución según el tipo de patología aconseje Instrucción escrita simple. de ser necesario. En la sala en estudio es de 10%. con la demora en el diagnóstico y tratamiento y con las dificultades para derivación a UTI-UC. o derivar a otros servicios (UTI. servicio de b) alimentación. las patologías y la población internada. Otras tasas. Cirugía).. Tasa de mortalidad hospitalaria ajustada. involucra: La admisión del enfermo a la sala La atención del paciente y familia El control de los registros de enfermería y del material utilizado comúnmente La observación de la bioseguridad y la seguridad El egreso del paciente El seguimiento luego del alta. todo el año. delirio de UTI. . la postergación de un pase a un servicio de mayor complejidad. elabora en base al diagnóstico presuntivo un plan de estudios inicial y. desnutrición hospitalaria.. c) d) e) f) g) Se debe. Luego de examinarlo. tratamiento. En situaciones especiales (vg.

material descartable y vajilla descartable para casos de hepatitis y SIDA. uso de chatas. de acuerdo con la farmacia. Cada alternativa implica aspectos administrativos y médicos. fuga. medicación y tiempo de controles futuros y si se deriva a red. guantes. alcohol..Control de los registros clínicos y de enfermería El jefe de sala deberá controlar que los enfermeros registren diariamente los signos vitales y administren correctamente los medicamentos. 5. bolsas rojas. Las historias clínicas se envían al archivo central. 8. mejoría. a otro establecimiento asistencial. consta de planillas de indicaciones con fecha y horario que deben ser firmados diariamente por el médico a cargo y planillas de enfermería en que debe registrar y firmar en cada ocasión el enfermero. vigilancia). barbijos triples.Seguridad: control de los sistemas de evacuación. El médico provee al paciente de la hoja de indicaciones de alta. actividad física.Bioseguridad: lograr la disponibilidad de recipientes para agujas y material cortante.. que no pueda ser cubierto por enfermería se provee una tarjeta firmada por el jefe de sala. sueros. termómetros.) y de la medicación de cada paciente que llega de la farmacia.ayuda (vg. ..Egresos: la salida de un paciente puede ser por curación. 7. algodón. cuyo cumplimiento debe controlarse. protección contra incendios y eventuales hurtos. nota al médico que lo recibirá. guantes. etc. barbijos. jeringas. Asegurar el permanente lavado de manos. 4. agujas.. Deben reservarse camas para las derivaciones de la guardia. a un instituto geriátrico o similar. 6. En caso de egreso por muerte. El médico cierra la historia clínica con epicrisis. Administrativos: la hoja de egreso debe ser hecha por el médico y procesada en secretaría y estadística.. Esto indica la disponibilidad de camas y el control de los enfermos mutualizados. defunción o traslado y con destino al hogar. a todos los datos administrativos se agregará la confección del certificado de defunción. La secretaría de la sala releva el Censo Diario e informa a Estadística las camas desocupadas en horas de la tarde o noche.Control sobre los pedidos de material utilizado (gasas. El sistema establecido. voluntad propia. con sus implicancias médico-legales. con aspectos dietéticos.

A modo de recordatorio. calidad y especificidad. monitorización y evaluación). Su desarrollo debe responder a las preguntas: ¿qué actividades. para alcanzar resultados esperados. efectividad/ eficiencia de las intervenciones y su factibilidad. la primera. A su vez los primeros se subdividen en: generales (propósito) que indican la orientación global del programa. y constituyen los cambios esperados en la población objeto. los criterios de éxito o fracaso (las normas y criterios de estimación de éxito). Para su planificación se discriminan los recursos en: existentes. con quiénes y con qué recursos? El enfoque de recursos: la realización de actividades está condicionadas por los recursos disponibles. aquellos enunciados que encaminarán y normatizarán las posibles soluciones a los problemas de salud definidos y priorizados. que llegue a cuántos individuos (cobertura). se considera la piedra angular del diseño. la cronología para la obtención de resultados( momento en que el objetivo debiera ser alcanzado). implementación. La planificación por programas en el campo de la salud es la más apropiada para la gestión de servicios. y otras. la identificación de las necesidades y establecidas las prioridades de los problemas según su magnitud. cómo se ejecutará (técnicas a emplear)? ¿Cuándo. y específicos (metas). Los objetivos deben ser formulados en función de una secuencia jerárquica: primero se enuncian los objetivos de salud relacionados con indicadores sanitarios. y finalmente aquellos que favorecerán el refuerzo de los comportamientos y estados deseables. dónde. Sobre ellas se desarrollará la actividad práctica. De las cuatro etapas del proceso de elaboración de un programa (planificación programática. se inicia la etapa de planificación programática o programación propiamente dicha. que incluye la formulación de objetivos. La planificación de un programa debe ser integral. Los objetivos de proceso se refieren al grado de cumplimiento de actividades previstas para alcanzar los objetivos de salud. multidisciplinaria y participativa con la comunidad. gravedad. cantidad de cambio esperado en tiempo y población. luego los de comportamiento o estados deseables. El enunciado del objetivo deberá especificar: la naturaleza de la situación deseada (el resultado propuesto). dirigida a quiénes. permitiendo su extensión a otros actores de la APS. Para alcanzar los objetivos de un programa se requieren de recursos adecuados en cantidad. las ONGs. las actividades y el enfoque de recursos. Descripta la situación de salud mediante la caracterización de la comunidad. la población diana ( la de interés para el programa) y el ámbito de aplicación ( zona geográfica y/o efector donde se realizará la actividad) Las actividades. constituye la prolongación operacional de un plan de salud.Programación Un programa. las asociaciones vecinales. . constituyen las acciones y estrategias determinadas por los objetivos específicos. como las escuelas. disponibles y faltantes. se dividen en objetivos de salud y de proceso. los objetivos. vulnerabilidad.

En estos términos el gasto en salud viene aumentando en forma sostenida en casi todos los países del mundo. Los citados modelos. Finalmente cabe destacar que al hablar de sistema de financiamiento de la salud en Argentina. organizaciones civiles. comprendiendo los que corresponden a los efectores personales e institucionales de todos los subsectores y niveles así como los emergentes de los programas preventivos y especiales de ese rubro. especialmente en los desarrollados. gremiales y religiosas para la población de escasos recursos. con picos superiores a fines de la década de 1990. se fueron acumulando y superponiendo diversos sistemas de financiación (“sedimentos históricos”). El progreso de la Medicina. la distribución y el consumo de servicios. determinando situaciones coyunturales críticas. de acuerdo a la evolución de la Atención Médica. son: Servicios de Salud. La forma habitual de medir el gasto en salud es en proporción al Producto Bruto Interno (PBI). et al.Subsectores de AM y financiamiento El financiamiento de la atención de la salud puede estudiarse teniendo en cuenta cuatro modelos universales puros que comprenden. en una primera aproximación. se debe tener cuenta la organización del sistema sanitario nacional. Es así como las fuentes de financiamiento de la Atención Médica pueden clasificarse. Argentina no es ajena a esta realidad. Un concepto a tener en cuenta es el que define al gasto en salud como los valores monetarios que se erogan en Atención Médica. de la seguridad social. la del pago anticipado de servicios (prepagos y los seguros sociales). recordando que el mismo es la suma de toda la producción llevada a cabo en un país para lo cual se agrega el gasto interior y las exportaciones y se restan las importaciones (“bienes y servicios de un país”).). A través de los siglos se fueron desarrollando servicios de internación y ambulatorios a cargo de estados. cifra que se ha mantenido constante al 2003. Hasta el siglo XIX la fuente de financiamiento de la Atención Médica para los sectores sociales altos y medios era el pago directo del usuario. a los cuales les cabe diferentes fuentes de financiación. lo cual amerita una revisión ideológica y política en la materia. La proporción del gasto en salud respecto del PBI alcanzó el 7. las fuentes de financiamiento. Dicha tendencia marca un aumento promedio del 3% del PBI en 1948 al 8% en 1997. en pago anticipado y pago directo. Seguro de Salud Privado.3 % para 1997. los agentes relacionados con la producción. Seguro Social de Salud y Sistema de Asistencia Pública (Blanco Restrepo J. . como elementos principales. los ingresos solo alcanzan a hacerlo entre el 1 y 3%. las formas de pago y los planes de beneficios. Los subsectores estatal. privado y de prepago comercial marcan la identidad y complejidad de las fuentes financiadoras de cada uno de ellos. En Argentina. la conciencia del derecho a la salud y el aumento de la demanda asistencial impulsaron la creación de sistemas más extendidos de salud y entre otras estrategias. H. marcadas con precisión por autores como Rosanvallon quien puntualiza que mientras los gastos sanitarios en el mundo crecen entre un 7 a 8% por año.

Total 1980 (a) Camas (n°) Distribución (%) 1995 (b) Camas (n°) Distribución (%) 2.35 10. En cuanto a prestadores la dependencia nacional ha venido transfiriendo sus hospitales a las provincias.364 84.580 57.  cubrir prestaciones de AM y otras de índole social.096 17. el militar. Se considerarán las OOSS como:  formas de seguro médico y social. En vez.9 7. el IZEAyC “Dr. las Unidades Sanitarias (de AMP) son. La mayoría de los hospitales estatales son provinciales y. compuestas por aportes de los trabajadores y contribuciones patronales.00 2.34 100. El Subsector de Obras Sociales está formado por instituciones que tienen especiales características. de complejidad.17 18.252 20. dictada por el Congreso o las legislaturas respectivamente. el aeronáutico y el naval centrales y el de la base naval de Puerto Belgrano.137 6. oficio o empresa. algo menos.  con los que forman un fondo para. 1995. Es así como el Ministerio de Salud Nacional le quedan pocos aunque grandes hospitales: el IZGA “Alejandro Posadas” (Morón).7 23.88 65.  del mismo rubro. La de los municipales surge de la Ordenanza Impositiva dictada por cada Concejo Deliberante.341 55.  agrupan a trabajadores en relación de dependencia y otros.811 94.5 99. Las guarniciones militares tienen hospitales más pequeños y de menor complejidad. La financiación de estos prestadores estatales se funda en los recursos que les otorgan la ley anual de presupuesto de la Nación o de las provincias. municipales. b) provincial (incluyendo la Ciudad autónoma de Buenos Aires) y c) municipal. el de Educación los hospitales universitarios de las Universidades de Buenos Aires y Córdoba.903 11.15 60. Garraham” de alta complejidad pediátrica (CABA) y tres colonias de crónicos en el partido de Luján.a) Características de los subsectores El Subsector estatal (es un nombre más preciso ya que públicas son también las OOSS y aún el SS.9 10. Juan P.  que en base a los principios de solidaridad y de responsabilidad. municipales [Cuadro 5. con alguna excepción.416 9. El Ministerio de Defensa tiene los hospitales de las Fuerzas Armadas.094 (a) INDEC y (b) Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. Argentina Camas hospitalarias.a]. 1980 y 1995 Año Subsector Estatal Nacional Provincial Municipal Otras depend.  percibiendo cotizaciones obligatorias y porcentuales al sueldo. por sus obligaciones) está a su vez dividido en tres dependencias: a) nacional. Subsector Estatal s/dependencia. privado. . El Ministerio del Interior tiene Complejo Hospitalario “Churruca-Visca” de la Policía Federal.

465 3. formado por jubilados y pensionados.649 3.663 41. lo que operativamente es como si tuviera el doble de camas.201 39. del pago directo de los pacientes.088 16. en general.3 Estado 18. 2008. Gasto en Atención Médica. es la única que tiene un tercer aporte de los trabajadores activos que son beneficiarios de OOSS nacionales. También hay OOSS e instituciones profesionales que tienen programas prepagos. si el PDE es de 15 en un hospital estatal. seguros comerciales. por lo general de alta complejidad.3: Pocas de ellas tiene prestadores propios. en este caso sin objetivos comerciales. excepcionalmente. En pesos Obras Sociales 20. no trabajan en relación de dependencia y consecuentemente no tienen OOSS. Las primeras se indican en el cuadro 5. La financiación de las OOSS se basa en aportes de los trabajadores en relación de dependencia (en blanco) y la contribución de los empleadores.7 bolsillo Total 64. La proporción es sobre el sueldo y fue incrementándose con las décadas según se aprecia en el cuadro 4. A la inversa. en uno privado de agudos no pasa de 7.2 Gastos del 13. en algunos casos han comprado o constituido prestadores propios. Argentina.b Las provinciales se enumeran el cuadro 6.Se clasifican en dos grupos principales: nacionales y provinciales. Se financia con el pago de las OOSS o las prepagas. de esa forma con el 3% de las camas produce alrededor del 44% de los egresos) y además dispone de equipos de alta complejidad.a El IMSSJyP (PAMI) por su estructura etárea.7 Pami 5. o.1.3. El subsector de prepagas. Cobertura Gasto per Monto población cápita Millones de $ Mill. Se financian con el pago de una prima mensual y adelantada que efectúa sectores de clase media alta o alta.2 Medicina Privada 7. El Subsector privado de prestadores tiene una gran estructura son fuerte dinámica (vg. y la mayoría de sus beneficiarios se atienden en el subsector privado o el estatal. algunos hospitales privados han creado sus propias prepagas. de hab.260 18.3 Fte: ACAMI c) Financiación de los subsectors . cuyos componentes.

sino que afronta las causas últimas (sociales. se exige que las instituciones y personas tengan como objetivo lograr el más alto nivel de salud posible para la comunidad y los grupos más vulnerables y que definan acciones y logren recursos para lograrlo.1. La intersectorialidad implica integrar. siendo éste el nivel de análisis que la problemática requiere.2. Estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS) 1.. protección. Visita periódica domiciliaria de agente sanitario. la referencia y contrarreferencia entre los distintos niveles de complejidad. que dan por resultado una estructura organizacional abierta.Niveles de AM a) Situación En muchos aspectos. funcional. con alta capacidad de adaptación a objetivos comunitarios. nuevos saberes e involucrar a personas e instituciones. Esta es la conceptualización propuesta por el Grupo de Investigación y Difusión de Atención Primaria de la Salud (G. Tal estrategia impulsa un cambio que promueve el desarrollo social y económico.S. Dentro de este contexto. Articulación intersectorial. como por ejemplo el Plan Federal de Salud. por un lado.D. Programación integral por necesidades.5 cada 1000 habitantes) es comparable con muchos países desarrollados.Efectores y redes. gracias al consenso logrado entre las jurisdicciones del país. el fortalecimiento de la APS se impone como política sustantiva del Ministerio de Salud de la Nación. con independencia de relaciones jerárquicas. sin descuidar las funciones sustantivas de cada sector. implica el cuidado de la propia salud. sino que es intersectorial. el lema implicaba un cambio radical de las políticas existentes.P. pues se trataba de privilegiar a los más necesitados y promover una distribución más justa de los recursos. recuperación y rehabilitación de la salud). Adecuación del recurso humano. Implica relaciones horizontales. mejorando la comunicación entre el individuo y su familia –con sus saberes y cultura– y la medicina científica. De este modo. Argentina tiene un sistema de salud aceptable en comparación con otros países en vías de desarrollo. En su visión integra todos los niveles de prevención de Leavell y Clark (promoción. La expectativa de vida al nacer es de 71 años. flexible. superior al promedio de los países de América Latina. Reorientación del financiamiento sectorial. .I. Actualmente. equidad y justicia social. Si bien para muchos este objetivo era utópico y su enunciación consistía sólo una declaración para tranquilizar conciencias. a los gobiernos y las sociedades en su conjunto. Componentes Se reconocen ocho componentes esenciales que conforman los ejes sobre los cuales se desarrollan los programas y actividades.) de la Escuela de Salud Pública. En 1978. La Atención Primaria de la Salud sólo es posible si se asienta sobre los principios de respeto a los derechos humanos. Asimismo articular. connotación mucho más amplia e integral que la de "atención". estrategia global y revolucionaria que involucra al sistema sanitario. de los años 70: “SALUD PARA TODOS EN EL AÑO 2000”. la equidad y la justicia y que alcanza una dimensión social y política insoslayable. económicas y políticas) del déficit sanitario. para lo cual se está trabajando en varias líneas de acción. la solidaridad. No sólo provee servicios de salud.A. Estos son:          Cobertura total. Tecnología apropiada. no se aísla en un programa o en un servicio. Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (1985.. Participación social. exige ciudadanos activos que dejen de ser receptores pasivos. simétricas y participativas. el sistema sanitario hasta la intimidad de las viviendas permitiendo conocer la realidad social y sanitaria de la población. La cantidad de médicos (3 cada 1000 habitantes) y de camas disponibles (4. se adopta la estrategia de atención primaria de la salud. 1. Nuevas modalidades de organización. Su misión consiste en extender. Definición La atención primaria de la salud es una estrategia que concibe integralmente los problemas de salud–enfermedad y de atención de las personas y del conjunto social. La tasa de mortalidad infantil ha disminuido un 45% desde 1970 y hay cobertura de servicios de salud en todos los niveles de ingreso.Estrategia de la APS La atención primaria de la salud se apoya en la declaración de Alma Ata. por otro. Conceptualización La promoción de la salud requiere de la toma de decisiones de Estado que comprometen a todos los sectores sociales. modificado).

A su vez. Consulta e Internación. Se entiende por nivel de atención “la capacidad de resolución de riesgo de morbimortalidad. Modalidades operativas de los efectores de salud Los efectores concretan las acciones de salud a partir de las siguientes modalidades operativas: Visita. pero ello no excluye las prestaciones de baja complejidad destinadas a la población residente en su cercanía. en establecimientos tales como las policlínicas. infraestructura. cómo y cuándo debe referir los pacientes a otro nivel porque su capacidad resolutiva se encuentra rebasada. accidente. Operativamente se definen como: VISITA: concurrencia de algún miembro del equipo de salud al domicilio o lugar donde se encuentra la persona sana o aparentemente sana (programada) o a personas enfermas (no programada). Los efectores de atención ambulatoria por lo general. dotación de insumos y calificación de los recursos humanos que intervienen. Niveles de atención El concepto de nivel de atención. En cambio. El criterio de estratificación es el riesgo. baterías de servicios de diagnóstico y tratamiento y hospitales de día. tanto estatales como comunitarios o privados. centros de salud y unidades sanitarias. Además la tendencia hacia el cuidado ambulatorio y en el hogar son incipientes. en un ámbito geográfico específico”. Los niveles atención según riesgo de morbimortalidad fueron establecidos por la resolución 2282/92 del Ministerio de Salud de la Nación:    Nivel 1 de atención: Resolución de Bajo Riesgo de morbimortalidad Nivel 2 de atención: Resolución de Mediano Riesgo de morbimortalidad Nivel 3 de atención: Resolución de Alto Riesgo de morbimortalidad. equipamiento. De acuerdo a la factibilidad de resolución del riesgo se establecen categorías de complejidad en un ámbito geográfico determinado y en cada efector. Protección. . en el puesto 71 en el de nivel de salud de la población y en el puesto 75 en el ranking del funcionamiento del sistema de salud. La OMS ubica en el puesto 49 en su ranking de logros en el sector salud. b) Efectores de salud Los efectores de salud son instrumentos (combinaciones de recursos destinados a la prestación de servicios de salud personales y/o de Salud Pública) y desarrollan cuatro tipos de acciones. salas de primeros auxilios. Cada establecimiento debe tener claramente definido qué puede y qué debe hacer en materia de atención. Recuperación y Rehabilitación. Se entiende por tal a la medida que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o daño a la salud (vg. desarrollan actividades de baja complejidad tecnológica como es el caso de los consultorios privados y los dispensarios. (las que pueden ser programadas o no programadas) y Emergencia. su falta de coordinación y articulación impide la conformación de un “sistema formal” de salud y atenta contra el uso eficiente de recursos y el logro de niveles aceptables de equidad en su cobertura. a saber: Promoción. El nivel de complejidad de los establecimientos depende de la combinación de los niveles de resolución de los servicios que dispone. Sin embargo estos niveles de gasto no se encuentran reflejados en el estado de la salud de la población. pueden realizarse actividades de mediana y alta complejidad.De acuerdo a la OMS solamente 17 países en el mundo gastan más en salud como porcentaje del PBI que Argentina. Por lo tanto los niveles de atención se definen por la forma de organizar los recursos para producir un determinado volumen y estructura de servicios de salud. surge de relacionar la necesidad con la oferta. CONSULTA: es la atención brindada por un profesional del equipo de salud en un efector específico a una persona que concurre para su atención. enfermedad. Los establecimientos con internación prestan servicios de mediana y alta complejidad. El sistema de salud se encuentra altamente concentrado en atención de la salud especializada y basada en hospitales con una insuficiente atención de la promoción de la salud y el control de enfermedades. El nivel de resolución de los servicios de salud está dado por la combinación involucrada: diseño tecnológico. muerte). considerando que debe existir una respuesta apropiada a cada situación de salud y que existe una relación lógica entre la necesidad y la complejidad técnica de la respuesta para satisfacerla.

en el estudio de las leyes. 4) Clasificación de los efectores con internación . epidemiológica y social y en el campo de la administración. y actividades dirigidas al medio natural y social.INTERNACION: situación en que una persona ocupa una cama. rehabilitación. Acciones de los efectores con internación Deben cumplir tres grandes grupos de funciones: De atención integral de la salud: comprendiendo actividades dirigidas a la población sana. y tareas de educación para la salud. El papel social de los hospitales se ha enriquecido enormemente. principios y métodos de la ciencia y la técnica de la administración y de cada una de sus funciones. Todas ellas ejercidas con orientación preventiva y un triple enfoque somático. dirigidas a los usuarios y población en general. pero además. mientras recibe atenciones de diagnóstico y/o tratamiento. con objetivos de promoción y de protección. y a los enfermos para su recuperación y rehabilitación. en el caso de hospitales con funciones universitarias. psíquico y social. cuidados paliativos). en todos los casos programas de educación continuada para el desarrollo y perfeccionamiento de su propia personal. y que pueden realizase con orientación clínica. convalecencia. EMERGENCIA: situación de urgencia médica en la que la persona requiere atención de cierta complejidad en forma inmediata en el lugar donde se encuentre y con los medios necesarios (tecnología apropiada) para su tratamiento y/o traslado a un centro asistencial de complejidad acorde con el caso. De docencia: en cuatro grandes áreas: para estudiantes y graduados de todas las profesiones y técnicas de la salud. Dicha internación puede efectivizarse en un efector específico o en el hogar (vg. De investigación: para el estudio de los factores que intervienen o condicionan el estado de salud a enfermedad. ampliándose paralelamente sus responsabilidades.

Por otra parte. comienzan por su recepción y admisión al efector y terminan en el alta. La búsqueda de personas dentro del establecimiento debe ser eficaz. de un plano fijo. Parte de esta asistencia ambulatoria se deriva a internación [Cuadro 5. a. La comunicación oral a distancia se funda en diversas técnicas de telefonía y de altavoces. resumidas y al alcance de la mano. identificación de todo el personal. Su ingreso y orientación en el establecimiento debe facilitarse por: indicación visible del área de recepción. con tarjeta con su nombre y función a la vista y en letras grandes. es el eje alrededor de quien todos los servicios y procedimientos deben girar. preferentemente con foto. sin excepciones. La espera en los consultorios requiere similar condición y se basa en la estricta puntualidad de los profesionales.b] . en los establecimientos grandes. Los servicios directos se pueden clasificar en médicos y paramédicos [Cuadro 5. El área de espera requiere un mínimo de comodidad y confort: número de asientos proporcional a la demanda. Ellas son necesariamente escritas. ordenada.. b. señalización de circuitos y salidas de emergencia fechas.a.. Deben indicarse a los visitantes las normas de visita con las autorizaciones y prohibiciones pertinentes (Rea. Las bases son las normas escritas que definen funciones y roles y las que establecen los procedimientos que deben aplicarse. señalización de todos los servicios y áreas. a la vista. quirúrgicas u odontológicas y según la asistencia se lleve a cabo con el paciente en ambulatorio o internación. La recepción e ingreso de visitantes se apoya en las mismas premisas. A su vez la asistencia ambulatoria puede ser en consultorios programados.“Gestión hospitalaria” Gestión de los servicios de atención médica Los servicios directos al paciente son aquellos que operan con relación inmediata a su persona. que indique los lugares y accesos. No obstante estos servicios finales requieren de otros directos de apoyo que aportan desde una perspectiva especial al diagnóstico y/o tratamiento: son los servicios intermedios. La espera en la recepción debe ser mínima. requiere la definición de horarios que no incomoden la tarea asistencial ni a los otros pacientes.Recepción y admisión La recepción debe estar a cargo de personal administrativo entrenado en la atención respetuosa y cordial y muy bien informado de cómo debe orientarse al paciente. días y horarios. con registros a la mano de servicios. La comunicación interna a través de los niveles y las unidades requiere precisión y oportunidad. Las indicaciones en particular y las órdenes de servicio también deben ser escritas con similares características. Clasificación de los servicios que se prestan en un efector de AM con eje en el paciente Se ha dicho que el paciente es la persona a tiempo completo en un establecimiento con internación. equipos de calefacción y ventilación y sanitarios accesibles e higiénicos. en la sede del efector. presencia. Una vez admitidos se orientan a un servicio directo cuyo fin es hacer un diagnóstico y tratamiento para su salida del efector: son los servicios finales. en el domicilio u otro lugar.Servicios finales Los servicios finales pueden clasificarse según se oriente a especialidades clínicas. La admisión está a cargo de médicos experimentados y entrenados para escuchar al paciente y orientarlo al servicio que corresponda a su problema. La espera de una hora debiera considerarse un exceso tanto en el subsector estatal como en el privado. con números si la demanda es alta. en términos sencillos – accesibles a la instrucción variable del personal– concretas. indicación en cartelera de las autoridades del establecimiento y de los servicios. Los consultorios de admisión deben existir siempre que el número de consultorios y/o servicios sea numeroso.]. en el servicio de urgencias. 1963: 349).

Deben tener una secretaría común que reciba. Estos tres últimos deben tener sanitarios internos. Un ofice de enfermería común permite llevar a cabo los procedimientos pertinentes también en la misma visita. “Observa el resto del mundo en posición supina” (Fajardo Ortiz. por sexo pero no por especialidad excepto en ciertas situaciones (vg. guarda de efectos personales y sanitarios para enfermería y personal. La tendencia moderna es a la división de la internación según criterios de complejidad y riesgo del paciente por el principio de cuidados progresivos: AM Servicios Directos Finales. la secretaria y el médico. para lograr que en una sola visita se haga el diagnóstico principal. a la percepción de pequeños estímulos. En las últimas décadas se ha preferido construir o remodelar en salas de 3 ó 4 camas con baño compartido. Los consultorios pediátricos de lactantes pueden estar divididos en 2 o 3 boxes para evitar que el médico espere el tiempo de desvestido y vestido del niño. d. registre y obtenga la historia clínica del paciente. La tradición en efectores estatales. de ropa sucia. la irritabilidad. en especial de Imágenes. es la división de la internación en salas comunes por especialidad y sexo. El consultorio del nutricionista debe formar parte del bloque para la derivación inmediata del paciente que lo requiera. d) Accesos y corredores aptos para la circulación de camas transportables y camillas. Farmacia y Servicio Social deben ser fácilmente accesibles. En los consultorios quirúrgicos pueden realizarse procedimientos de cirugía menor que sólo requieran anestesia local. materiales y medicamentos de uso diario y debe ocupar un lugar central con una distancia máxima de 35 metros a la cama más alejada y con control visual de entradas y salidas (Fajardo Ortiz. Las visitas casi siempre tienen algún grado de restricción. El de traumatología y ortopedia debe tener recursos para hacer yesos. Es el centro de comunicaciones del área. . urología. acceder a llamadas a la guardia y otros servicios así como a la localización de supervisoras y médicos.Servicio de internación La internación de un paciente cambia sustancialmente su ritmo de vida normal a diferencia del que se asiste en forma ambulatoria. tratamiento e indicación de regreso. Es conveniente que se agrupen en bloque y que no estén dispersos en el efector. otorrinolaringología.Clasificación de los servicios finales que se prestan en un efector de AM con eje en el paciente c. por cada consulta. la evolución y parámetros principales. Además de los datos de identificación deben registrarse los antecedentes principales. sometido a normas y procedimientos asistenciales continuos. debe recibir llamadas (por timbre y luz) desde cada cama de internación. El tema de la Historia Clínica se considera en el capítulo de Información. sillas de ruedas y otros elementos. en la planta baja y en la cercanía de la entrada principal si no tienen entrada “ad hoc”. Los consultorios deben señalizarse por especialidad y numerarse. c) Sala de día para pacientes que puedan deambular e incluso tomar raciones fuera de su habitación. Todo lo hace propenso según su personalidad y circunstancias. Esta última debe ser manejada sólo por el personal de archivo. parturientas). que es a la vez el centro de coordinación de cuidados. ginecología y obstetricia. con preferencia. en un lugar accesible.. Queda limitado en su libertad física. por separado. Hay especialidades que requieren instrumental especial: oftalmología. b) Área de vestido. la intervención de enfermería y de servicios intermedios si se dieran. Cardiología requiere electrocardiografía. Internación Cuidados intensivos. Laboratorio Clínico.Servicio de Consultorios Externos (ambulatorio programado) Los servicios ambulatorios programados se prestan en los consultorios externos que deben estar. 1983:290). f)Depósito de ropa limpia y. integrados al edificio principal. Los servicios intermedios. La estructura está formada por las salas de internación y por las siguientes áreas: a) Ofice de enfermería. g) Según el tamaño del establecimiento se agregan: área de curaciones – aunque en nuestro medio se hacen en las habitaciones– sala de médicos y sala de familiares. informe. a la susceptibilidad. 1983:462). de manejo de registros e historias clínicas. e) Cuarto de utilería para guardar camillas. aunque sea compartidos. en nuestro medio.

su familia o quien asuma la responsabilidad. deben ser habituales y no extraordinarios (Temes Montes. Las actividades en un servicio de guardia pueden dividirse en los siguientes 1 2 3 4 Área de clasificación (triage). 2002:237).Servicio de urgencia Los servicios ambulatorios de urgencia en la sede del efector son parte esencial de éste y deben existir en todos los hospitales o clínicas. La urgencia es la atención que requiere inmediatez en el tiempo. Se define. Área de pacientes ambulatorios. 3 Uno o más consultorios para asistencia de pacientes que serán de alta ambulatoria. dentro de lo posible. dentro del sistema de AM. Las puertas deben ser. del día y los 365 días del año sin interrupción. L. internación de día y cirugía ambulatoria. Lo que no obsta a que todos los miembros de una guardia de urgencia deban estar preparados y entrenados para este tipo de asistencia. Una secretaría o. Un ofice de enfermería. J. desde quién la demanda. de apertura automática.e. 2002:207). y para espera de personal de traslado. Consecuentemente el área de espera y los pasillos deben tener la amplitud suficiente para su tránsito. en guardia. 2 Una sala general. Área de observación. En el subsector estatal argentino la tendencia aún no superada. Área de reanimación. Sancho Marín señala también la tendencia a desarrollar “hospitales de alta resolución” con tres componentes principales: urgencia. un escritorio en la sala de espera. al menos. debe tenderse a turnos de 12 a 8 hs tanto para los profesionales como para el resto de personal. Un ámbito de estar para médicos y personal en momentos de descanso. a que los consultorios atiendan de mañana y no funcionen los fines de semana y feriados. con sus sanitarios y facilidades para agua e infusiones. 1963:340 y ss). debe ingresar en camilla o silla de ruedas. La demanda de urgencia tiende a aumentar en todo el mundo por la medicalización de la vida cotidiana. Estos efectores tienen la característica de funcionar las 24 hs. en buena proporción de los casos. Un shock room o más para la asistencia de pacientes críticos y accidentados graves. bomberos o policías. Es recomendable un espacio con bañera sobre tarima para lavar a quienes sea necesario (Flyun. Una vez reconocido el paciente puede captarse el carácter objetivo o subjetivo de la urgencia y definirse la “emergencia”. . En un establecimiento mediano se deben prever: 1 Sala de espera: para pacientes ambulatorios y familiares. para la alta demanda. requiere atención médica inmediata” (Temes Montes. por la mayor percepción y sensibilidad ante dolencias y. de tamaño grande. 6 7 8 9 El personal hace tradicionalmente turnos de 24 hs. sobrecarga naturalmente los servicios de urgencia. sin embargo. preferentemente. para proteger contra las inclemencias climáticas (Flyun. En las regiones de climas rigurosos se pone doble juego de puertas con vestíbulo con capacidad para una camilla. Sanitarios para pacientes y familiares en espera. 4 5 Un consultorio para curaciones y suturas. Suelen ubicarse en el lado posterior o uno lateral del edificio según las disponibilidades de espacio. Deben tener lugar expedito para la maniobra de ambulancias u otros vehículos. Los recursos para asistir las urgencias. como “toda condición que.. para la entrada de personas en pie y rampa para discapacitados. con separaciones por cortinas. La estructura física es función de la complejidad y tamaño del efector en la medida en que la urgencia se distribuye en una red regional de establecimientos. 1963:342). que en un efector pequeño puede ser el mismo que el anterior. El paciente que es traído en ambulancia o por otras personas. para ser atendido más rápido. Actualmente se tiende a formar médicos en postgrado con orientación en Emergentología. a criterio del paciente.

Por ello. 6. que se considera en capítulo aparte. La guardia de un efector debe tener contacto directo y auxilio inmediato de personal de seguridad por situaciones de tensión y aún de violencia que puedan presentarse. El servicio de guardia debe funcionar como un continuo bajo la conducción de un jefe o coordinador de todos los días y turnos. . el área programática.e. en los hospitales grandes.d]. con acceso fácil a quirófano y UTI.d. acceso a teléfono público y aparatos de provisión de agua. La clasificación (triage) debe estar a cargo de un médico o en los accidentes múltiples. conduzca la docencia en servicio y asegure los registros imprescindibles.a. Se recomienda un pequeño consultorio para urgencias psiquiátricas. que los programe. separada alta corto plazo posible por cortinas o boxeado. es la puerta de entrada en accidentes múltiples y catástrofes para lo que debe conocer el plan del hospital en estas circunstancias. como quiera que estén jerarquizados. Se usan diversos modelos [Cuadro 5.Los servicios se estructuran de diversas formas La diversidad de servicios.c. casi siempre cargada de ansiedad y angustia. Ella sin prejuicio de la libre elección y en función de la accesibilidad.b.5 Área de espera e informe. se los observa continuamente hasta 24 hs. Hacia fuera de él uno de los grandes logros de la organización sanitaria es la responsabilidad poblacional-territorial. Este último. Este tema se verá en capítulo aparte. La entrega de guardia de uno a otro turno debe ser formal. Modelo de clasificacion de situaciones de urgencia Situación crítica emergencia urgencia no urgente Riesgo vital seguro grave moderado y leve leve o banal Asiste inmediata ncia internación en UTI a corto plazo posible internación La observación se continúa en un área con camas para pacientes que no reúnen criterios de ingreso al primer examen pero dejan sospechas clínicas. 6. si sigue similar turno.lo más precisa posible del paciente así como de los acompañantes o el servicio ambulatorio que lo trae. por otra parte. debe proveer una ficha clínica resumida del paciente al servicio receptor.. Lo habitual. Los medios imagenológicos elementales (radiografía convencional ecografía). La asistencia ambulatoria se realiza en la salaacomún. 6. provea los reemplazos o cambios. ambos de experiencia. Las urgencias oftalmológicas u otorrinolaringológicas requieren consultorios equipados “ad-hoc” y tienden a organizarse en alguno de los efectores de una red. 6. La información a los familiares o responsables es una función obligatoria del médico asistente o del jefe en situaciones críticas y especiales. o en un consultorio aparte para curaciones y suturas. tipo shock room. De igual manera se debe proceder en enfermería y secretaría. cara a cara entre los jefes con el comentario sobre las situaciones que quedan pendientes y aclaración de los registros que fueran necesarios. y acceso a un quirófano pequeño de ambulatorio cirugía sucia. Se presentará a continuación una serie de cuadros que se consideran modelos posibles de esa organización [Cuadros 6. ambulatorio a medio plazo alta otro para yesos. La guardia. infusiones y otros elementos que faciliten la espera. en nuestro medio es el llenado de un Libro de Guardia con todos los datos fundamentales y las consideraciones especiales si se trata de víctimas de violencia o accidentes así como de toda otra que pueda tener consecuencias legales. La clasificación (triage) es paralela a la identificación -no debe olvidarse que se trata de una admisión. En los pacientes bajo observación deben darse partes periódicos. 6.f]. después de las cuales se define su alta o internación. de un licenciado en enfermería. La sala de espera debe tener un mínimo de comodidades. y La reanimación se realiza en habitáculos equipados. 6. deben estructurarse dentro y fuera del efector. tienden a ser propios de la guardia.

Servicios Especiales Los servicios de mayor complejidad (vg neurocirugía. en los pacientes complejos. medicina interna compleja) deben concentrarse en pocos lugares para lograr el máximo de calidad asistencial ya que se ha evidenciado que.Efectores de AM. más allá de las capacidades individuales. tiende a aumentar en proporción directa a la cantidad de procedimientos que se realizan anualmente en un centro médico . cardiocirugía. terapia intensiva especializada. esa calidad.

los objetivos y las normas generales así como las estrategias del establecimiento. Los directivos deben lograr que haya servicios. de acuerdo a sus fines. así como sus agrupaciones. espacios o equipamiento en la que los directivos deben decidir de acuerdo a las prioridades y armonía del conjunto. los directivos deben documentarse de sus títulos y calificaciones. dedicación y/o identificación con el marco de orientación.Los servicios se articulan de pocas formas Se ha expresado que la dirección hospitalaria o sanatorial debe estar a cargo de un equipo especializado. representantes gremiales y aún directivos. El personal técnico. En esta transferencia de poder suele darse el primer conflicto tanto cuando las instancias superiores no son coherentes en sus definiciones. protagonizadas eventualmente por profesionales. que los profesionales tengan el hábito erróneo de incorporar allegados sin analizar otras alternativas ni ordenar el ingreso por méritos. según las cuales admitirán o no la actuación de los mismos. así como que las responsabilidades se redistribuyen y comparten. El desarrollo y funcionamiento armónico de un establecimiento depende de esas premisas y ellas requieren alguna explicitación. Su heterogeneidad. Se llamará directivos al equipo de conducción que preside el director médico del establecimiento y que como tal. administrativo y auxiliar tiene también problemas del tipo de los expuestos. Esas instancias tienen a cargo la definición de la misión. deben reportarlos a estos últimos. en cierta forma. . Sin embargo. pueden encontrar diversas vallas: que no haya servicios sino profesionales independientes. Estas tradiciones negativas interfieren en el desarrollo y calidad institucional y deben afrontarse tendiendo a una corrección progresiva y pacífica. tales como la defensa irrestricta de defectos o incumplimientos graves. los jefes de departamento de enfermería y de servicios generales. Estos jefes afrontan en un campo más limitado los conflictos propios de los directivos y. que los servicios no tengan normas internas o no las cumplan o que actúen en forma aislada del resto del establecimiento. por lo general adherida a un nivel gremial distrital. Si el establecimiento es «abierto» a profesionales externos. o una junta de gobierno si está descentralizado. jefes. Suele presentarse también la puja distributiva interna por personal. Va de suyo que esta organización.en los establecimientos estatales ellos están previstos. entre otros. Su idoneidad e identificación con el marco de orientación resultan esenciales. objetivos.lo que es razonable en especialidades de baja demanda. normas y estrategias) y el desarrollo armónico de los servicios.marco. Una responsabilidad mutua de los representantes gremiales y directivos es acordar las situaciones y conflictos a la luz del marco de orientación del establecimiento (misión. a su vez. los complica.esto es: grupos organizados por especialidad u orientación con jefes responsables y miembros de los más calificados que puedan incorporar. el directorio o comisión directiva en los privados.o que habiéndolos sus jefes no los conduzcan o lo hagan mal. Considerando que los directivos sean idóneos y tengan por objetivo cumplir la misión del establecimiento. El cuerpo profesional estará más o menos disperso según el tamaño del establecimiento aunque en menor o mayor grado de interacción según la afinidad de los servicios. Hay ciertas tradiciones corporativas injustas. no puede arrogarse la conducción de ningún aspecto del desarrollo y funcionamiento hospitalario. De allí la importancia de los administradores. En ese marco deben dar libertad de acción con cargo de responsabilidad a los directivos. como es obvio. de no poder solucionarlos.7. En este nivel se plantea el segundo conflicto. debe distribuirse la diversidad de tareas nucleares que se mencionan a continuación. Los directivos están posicionados entre varios frentes internos y externos. asegurar los recursos para cumplirlas y desarrollarlas así como de designar a los directivos y evaluar el cumplimiento de sus definiciones. cuando se desinteresan de la marcha del establecimiento como cuando interfieren en la labor propia de los directivos. Tanto los hospitales estatales como los privados dependen de una instancia superior: el organismo jurisdiccional de salud.. en los estatales. una instancia superior responsable no puede dudar en remover sin dilaciones a los directivos que no demuestren idoneidad. Los internos son el cuerpo profesional y el personal. Un hecho positivo es la agremiación interna de los profesionales.

En el frente externo. problemas frecuentes en la Argentina en las actuales circunstancias. consultar y analizar con prudencia y decidir sin aceptar presiones impropias. hay situaciones críticas en las que deben intervenir los directivos. las cuentas «en rojo» no son ajenas al estatal. de los problemas graves que eventualmente ocurran en su establecimiento.sería una irresponsabilidad de ambos que los últimos se enteren de golpe de una deuda impositiva o previsional acumulada y significativa. La conducción acertada y las precauciones debidas (vg. La negociación con los entes gremiales es una función difícil en la que es preciso escuchar con atención y respeto. Finalmente los directivos deben tener en cuenta que son responsables legalmente ante las autoridades estatales. Si bien esta función es propia de los jefes administrativos. a veces. libros de guardia. los colegios profesionales y los jueces. Esto último es válido para los efectores privados en la medida en que aspiren a mantener o ampliar su clientela y sus servicios. Sin embargo. el sector administrativo y el personal. Debe asegurarse que el primero sea respetuoso y cumplidor de las normas administrativas y técnicas. y si el establecimiento tiene área espacial de responsabilidad los centros ambulatorios o consultorios derivadores y la propia comunidad. los directivos se encuentran ante los financiadores y los proveedores de recursos. el ámbito interno por antonomasia de los directivos son los pacientes y sus familias. deben tener al tanto de esas relaciones y sus grandes lineamientos a los directivos. es preciso ceder con equilibrio y autoridad. historias clínicas. La promoción de las virtudes institucionales de la agremiación es función de los directivos dentro del marco de orientación del establecimiento. así como con los bancos y entidades financieras. registro de procedimientos de contrataciones. relaciones en que la situación actual de la AM en Argentina los suele ubicar en «capitis diminutio». Por ejemplo. . En tal sentido. legajos y documentación completa de profesionales y personal) le serán de apoyo sustancial ante cualquier cuestionamiento. en algunos casos diversos en adhesión distrital y orientación. siempre teniendo en cuenta que.El personal tiene también sus gremios internos. atender los problemas y quejas que desbordan los niveles subordinados y valorar su satisfacción por los servicios brindados. ya sea como responsable de acreencias de los financiadores o de las deudas con los proveedores. Si bien esto es plenamente aplicable al subsector privado. La división de tareas y la valoración de las de cada sector hace de los directivos un mediador entre el cuerpo profesional. Los directivos deben tener contacto habitual con pacientes y familiares. Toca a esos jefes administrativos las relaciones con los organismos impositivos y previsionales. de cuentas importantes «en rojo» o del cese de créditos.

33 Las UCIC que actúen como centros de referencia de otras unidades posiblemente tendrán una estancia media más prolongada. Por tanto: Número real de camas = Nt * 1.º de ingresos estimados/año * promedio estancia (días)/365 días Este número teórico (Nt) de camas correspondería a una ocupación. 4. valvuloplastia. con una alta probabilidad. implantación de dispositivos intracardíacos e intravasculares.º teórico de camas = n. Debe formar parte de un hospital general y estar integrada orgánica. Principios generales La UCIC no debe concebirse como una unidad asistencial aislada. efectuada por el mismo equipo médico o por el mismo cardiólogo.33 En la actualidad se podría aceptar que en los hospitales de ámbito provincial donde se acredite un mínimo de 100 enfermos con IAM al año estaría justificada la planificación y dotación de una UCIC. no se ha cuestionado la propuesta de la OMS de que en los países industrializados las necesidades asistenciales por cardiopatía isquémica y sus complicaciones. como los ingresos en las UCIC no están predeterminados. En los hospitales terciarios resulta muy conveniente su proximidad con el laboratorio de hemodinámica y el quirófano de cirugía cardíaca. el aumento del número de pacientes que precisan ventilación mecánica o hemodiálisis. 5. con una probabilidad de al menos un 90%.) obliga.33. Por ello se admite que el índice de ocupación no debe ser superior al 75%. Continuidad en el proceso asistencial y racionalización de los exámenes complementarios. 2. Por este motivo. a disponer de una o dos camas más para estancias breves.33. para núcleos de población de 250. la obligatoriedad de efectuar la trombólisis de manera precoz. funcional y jerárquicamente en el servicio de cardiología. Esto permite la asistencia progresiva. continuada.“Gestión de Servicios Hospitalarios” La unidad coronaria es el área asistencial del hospital dotada de los medios técnicos y de los recursos humanos necesarios para la atención y vigilancia continuada de los pacientes con cardiopatías agudas graves y potencialmente recuperables. dicha fórmula se debe multiplicar por un factor de corrección equivalente a 1. propias del nivel terciario (angioplastia coronaria. Mejorar la gestión de camas de la UCIC y las altas a la planta de cardiología. 6. Reducción de la estancia hospitalaria. Mejorar las relaciones de asistencia urgente entre la UCIC y hemodinámica o viceversa. Rotación de los médicos de cardiología por la UCIC. se debería garantizar. podrían quedar satisfechas con una UC de 8-10 camas. Argumentos asistenciales La integración de la UCIC en el servicio de cardiología permite: 1. etc.000 habitantes. El índice de ocupación no debe ser superior al 75%. Por tanto: Número real de camas = Nt * 1. y con el servicio de cuidados intensivos generales. el ingreso de los enfermos de máxima prioridad. La estimación inicial de la necesidad de camas para cardiópatas agudos se podría obtener mediante la fórmula general: N. Según este criterio. Una asistencia protocolizada del paciente cardiópata agudo a lo largo de toda su estancia e incluso en reingresos. ESTRUCTURA FÍSICA Y EQUIPAMIENTO Su emplazamiento debe estar en vecindad con el servicio de cardiología. balón de contrapulsación. Las características en la construcción de una UCIC son las siguientes: . dicha fórmula se debe multiplicar por un factor de corrección equivalente a 1. que los pacientes que reúnen criterios para ingresar pudieran ser admitidos en ellas. 3. La realización de técnicas intervencionistas de riesgo. programada previamente. Control y apoyo al box de dolor torácico en urgencias o en la zona de cuidados intermedios 7. Según este criterio. la interrelación más estrecha con el servicio de urgencias y el laboratorio de hemodinámica y la exigencia de que la estancia global media sea más reducida son características fundamentales y determinantes de cierto cambio de estilo asistencial ocurrido en las UCIC en la última década. la gestión de las camas de la UCIC debe asegurar. REQUERIMIENTOS DE LA UCIC Planificación Desde 1969. El envejecimiento de la población asistida. Ahora bien. del 100%.

a fin de resolver con prontitud diversas situaciones agudas con las que se va a enfrentar. Equipamiento El material que a continuación se enumera es el mínimo e indispensable para el funcionamiento de una UCIC. – Diagnóstico de IAM de menos de 24 h de evolución. fármacos. así como una sala de sesiones clínicas. aparato de rayos X portátil. independientemente de las guardias que efectúen en la misma.Habitaciones individuales que permitan la observación directa de los pacientes desde la estación central de enfermería. Carro de paro cardíaco con uno de los desfibriladores. Personal administrativo en turno de mañana adscrito específicamente a la UCIC o compartido con el servicio de cardiología. . Área de cuidados intermedios La idea de prolongar la vigilancia de los pacientes con IAM pasados los primeros días de su evolución surgió al comprobar que ciertos enfermos de alto riesgo fallecían fuera de la UCIC. físicamente muy . priorizando los casos susceptibles de tratamiento trombolítico. con aire acondicionado e insonorizadas del ambiente externo. Ecocardiógrafo. Los médicos de plantilla deberán ser especialistas en cardiología y su cuantía dependerá del número de camas de la UCIC.Dichas habitaciones deben ser exteriores. ecocardiógrafo. También serían susceptibles de ingreso. una de aire comprimido y una de vacío.Cada habitación debe tener una superficie mínima de 12 m y su puerta será lo suficientemente ancha para que entre con facilidad la cama del paciente y los equipos ya citados. al menos. Se debe contar con una zona de descanso para el personal de enfermería y sus aseos. con fácil acceso del personal sanitario y de utillaje de diverso tamaño (ECG. hasta cierto límite de edad. el despacho para el personal médico y supervisión de enfermería. Durante los 4 años vigentes de especialización de cardiología. los pacientes afectados de angina inestable de menor severidad. Deben disponer de 2 tomas de oxígeno. Al menos uno de ellos con marcapasos externo mediante estimulación transtorácica. articuladas. 4-6 meses en la rotación por la UCIC. la mitad de las camas. etc. respirador volumétrico. Personal en período de formación: médicos residentes de otras especialidades y alumnos de enfermería en prácticas.. debería responsabilizarse de efectuar las guardias en la unidad. Personal de enfermería Debemos resaltar el elevado nivel de preparación y capacidad de responsabilidad clínica que la enfermería de la UCIC debe tener. y deberá intervenir directamente en la selección y entrenamiento del personal de la misma. carro de paros. En las UCIC que dependan del servicio de cardiología. la secretaría. la sala de espera e información para familiares. Otro personal Auxiliares (uno por cada 4 camas y turno). los médicos residentes deben estar. próxima a la UCIC. para tratamiento médico. equipos para reanimación cardiopulmonar y equipo de asistencia respiratoria (ambú y útiles de intubación endotraqueal). Personal médico El médico jefe de la UCIC deberá ser especialista en cardiología. Dos desfibriladores sincronizables. así como habitaciones de los médicos de guardia y sus aseos. Módulos de monitorización hemodinámica para. CRITERIOS DE INGRESO Y ALTA EN LA UCIC La admisión de enfermos en la unidad incluye toda cardiopatía aguda. Monitor de ECG en la cabecera del paciente que disponga de control incruento de la presión arterial. Estación central con control visual y registrador en papel del ECG de cada paciente. En esta zona. Él es el responsable de la organización. funcionamiento y administración de la unidad. grave y potencialmente recuperable que pueda beneficiarse de los cuidados propios de una UCIC. con cabecera fácilmente retirable. Respirador volumétrico (uno por cada 4 camas).). el personal médico del mismo. – – – – – – – – – Camas móviles. 2 . compartido con los gabinetes de cardiología. como mínimo. Aparato de ECG de tres canales (2 aparatos). sueros. ingresarían los pacientes de mayor riesgo post-IAM antes de ser trasladados a la hospitalización convencional.

Disfunción protésica aguda. enfermedades degenerativas. No deben considerarse adecuados para el ingreso en la UCIC los pacientes con los siguientes procesos patológicos: – – – – – – Pacientes con procesos avanzados no cardiovasculares que se consideran no curables (neoplasias. y será necesario considerar la situación biológica general del paciente. Crisis hipertensiva con repercusión cardíaca. . Fallo multiorgánico aunque se evidencie fallo cardíaco. La estancia en la UCIC de los IAM complicados suele alargarse hasta que han transcurrido 24-48 h del control de la complicación de que se trate. infección por VIH avanzada. Disección aórtica.). no debe constituir un impedimento para la admisión. Tromboembolismo pulmonar. Intoxicación grave digitálica o por otros fármacos arritmógenos. Enfermedades graves del sistema nervioso central. Complicaciones del cateterismo cardíaco diagnóstico o terapéutico. sin evidencia de coma postanóxico.– – – – – – IAM de más de 24 h de evolución con complicaciones. Enfermos cardiópatas en estadio terminal o irrecuperables. Angina inestable severa o sospecha de evolución a IAM. La edad avanzada. etc. por sí misma. Infecciones agudas que requieran aislamiento. Insuficiencia cardíaca aguda grave. Arritmias graves. Existen otras situaciones clínicas en las que el ingreso en la UCIC también está justificado: – – – – – – Taponamiento cardíaco. Paciente que ha sido resucitado recientemente de un paro cardíaco. Psicosis aguda.

En los sistemas públicos y gratuitos el estado financia los servicios de salud y es el mayor interesado en que éstos sean brindados con calidad y eficiencia. a un indicador como “una construcción teórica concebida para ser aplicada a una organización y producir un número por conducto del cual se procura cuantificar algún concepto o noción asociada a esa organización”. La característica básica de un indicador es su potencialidad para medir un concepto de manera indirecta. La dificultad estriba principalmente en que la calidad es un atributo del que cada persona tiene su propia concepción pues depende directamente de intereses. La falta de control y evaluación de estos dos atributos en los servicios de salud se reflejará a la larga en una disminución de las posibilidades reales para brindar todos los servicios sociales. que ésta tiene una relación con el estado del conocimiento actual y el empleo de la tecnología correspondiente. Se acepta. es conocido por ejemplo. En los sistemas de salud no públicos las contradicciones entre clientes (pacientes). Desde el punto de vista del paciente. ni siquiera si el paciente está complacido con el procedimiento empleado. Desde el punto de vista del médico (como exponente principal del proveedor de salud) tampoco existe un patrón estrictamente uniforme de lo que puede considerarse atención médica de buena calidad. de manera muy general. la calidad con que se brinda un servicio de salud no puede separarse de la eficiencia puesto que si no se tiene en cuenta el ahorro necesario de los recursos disponibles. Esta madeja de intereses obviamente no siempre resulta en una atención de buena calidad. gestores y financistas son las principales promotoras del control y evaluación de la calidad y la eficiencia. no pueden ignorarse la variedad de intereses que pueden influir en una evaluación de ese tipo. mientras que para otros la entrevista médica sólo será satisfactoria si el médico destina una buena parte de su tiempo a oír los pormenores de la naturaleza. necesita de una operacionalización cuantitativa que permita comparaciones en el tiempo y en el espacio y la determinación de patrones que consientan la identificación de fallos o logros. no podrá decirse que está brindando atención médica de calidad. además de la complejidad intrínseca que conlleva la medición de conceptos abstractos. pues necesitamos números para medir dos conceptos abstractos: calidad y eficiencia. se ha demostrado que el nivel . Tal es el caso de la tasa de mortalidad infantil (como indicador de salud y nivel socioeconómico de poblaciones) y el de otras tasas menos renombradas como las de mortalidad y morbilidad brutas o específicas. costumbres y nivel educacional entre otros factores. por lo menos. Es decir que. La costumbre ya arraigada de medir el nivel de salud de las poblaciones ha convertido a algunos indicadores en conocimiento ordinario. por caminos teóricos y empíricos. algo que tampoco debería considerarse deseable.Estadística e información hospitalaria La definición de buena calidad de los servicios de salud es difícil y ha sido objeto de muchos acercamientos. Las compañías de seguros han jugado un papel crucial en esta evaluación ya que muchas veces deben pagar la mayor parte de los servicios y calcular debidamente el monto que deben cobrar a sus clientes ya que este pago se produce antes de que el servicio se haya brindado. Y éste es precisamente el caso que nos ocupa. la medición de conceptos abstractos como calidad y eficiencia de los servicios de salud. Definimos. muchos alegan que la práctica de una medicina totalmente basada en la evidencia científica podría conducir a una deshumanización de la relación médico paciente. Por otro lado. Las ganancias de tales compañías dependerán directamente de lo acertado de sus cálculos y del costo real del servicio brindado. Las tendencias más modernas de la atención sanitaria (la llamada “Medicina Basada en la Evidencia”) abogan porque las prácticas médicas estén profundamente basadas en la evidencia científica de que realmente son las idóneas para cada caso. Si un médico utiliza un procedimiento anticuado para tratar una dolencia. el alcance de los servicios será menor que el supuestamente posible. Tampoco podrá afirmarse esto si procede a indicarle a un paciente una prueba diagnóstica o un tratamiento que no es el reconocido (digamos que por la “comunidad médica”) para la supuesta enfermedad. La tasa de mortalidad infantil no es más que la frecuencia relativa de las muertes de niños menores de un año en cierto período pero con ella se puede tener una idea de un concepto relativamente lejano: el desarrollo socioeconómico de una región. Sin embargo. Desde el punto de vista de los gestores o administradores de la atención médica. La medición de la calidad y la eficiencia de un servicio de salud es una tarea compleja ya que. historia y características de los síntomas que aquejan al paciente. que para algunos una consulta médica de buena calidad debe ser breve y dirigirse directamente al punto problemático.

también dependen de la gravedad de los pacientes que han servido como unidades de análisis. puede decirse que los indicadores de calidad y eficiencia de la atención sanitaria jugarían el mismo papel que los que utilizan los laboratorios para evitar problemas en el proceso que afecten la calidad de los resultados y se produzca un descalabro en los niveles donde éstos se utilizan. al punto que algunos consideran la eficiencia como parte de la calidad. debe ser siempre más bien la búsqueda del mejor balance entre calidad y eficiencia. la de infecciones entre otros) varían de acuerdo con la de la atención que se brinde pero. los convierte en los centros más costosos del sistema de salud. Provee también una base para desarrollar planes adecuados para su mejoría”. Las 3 acepciones expresan que un indicador es una variable que pretende reflejar cierta situación y medir el grado o nivel con que ésta se manifiesta. No es poco lo que se discute el tema en el ámbito sanitario actual de un mundo donde prevalece el desigual reparto de todas las riquezas. “Variable susceptible de medición directa que se supone asociada con un estado que no puede medirse directamente. y evaluar el grado en que los objetivos y metas de un programa se han alcanzado”. directa o indirectamente. instrumento importante de la Epidemiología concebido para detectar oportunamente la aparición de una epidemia. 4. Justeza del acceso. 2. lo que les confiere alto significado social. directa o indirectamente. No obstante. la atención especializada y tecnológicamente avanzada que deben brindar. Un símil semejante podría hacerse con la construcción de los canales endémicos. Si bien en el ámbito de la salud el servicio central es el bien humano más preciado y parecería injusto y hasta indeseable “cambiar” calidad por eficiencia. la búsqueda de la calidad. Los indicadores son a veces estandarizados por autoridades nacionales o internacionales”. la natural escasez de recursos debe conducirnos a una posición más realista. pero una discusión profunda estaría fuera del alcance de este trabajo. por otro lado. como se esbozó antes. Por un lado los hospitales albergan a las personas con los problemas de salud más serios. . 5. Experiencia de pacientes y cuidadores. “Variable que contribuye a medir los cambios en una situación de salud. Una posición que refleje la necesidad de alcanzar la mayor calidad en la prestación de servicios con el mínimo de recursos.socioeconómico de una población se refleja en su mortalidad infantil y por ende ésta constituye un indicador del primero. Con este enfoque. Resultados de salud del sistema Indicadores En el glosario de términos de la OMS. los cambios en una situación y apreciar el progreso alcanzado en abordarla. Es obvio que un servicio cualquiera puede brindarse dentro de límites aceptables de calidad con más o menos eficiencia pero también es posible que una búsqueda desmedida de eficiencia vaya en perjuicio de la calidad. aparece el siguiente párrafo para definir el término indicador “variable con características de calidad. quizás mejor. nos permite señalar que la búsqueda del mejor balance calidad-eficiencia transita por el perfeccionamiento y uso racional de los indicadores de ambos componentes y de su relación. En 1999 el Sistema Nacional de Salud de los Estados Unidos (NHS) publicó el llamado “Marco para la evaluación del desempeño” en el que señalan la necesidad de acciones evaluativas en seis áreas: 1. o. La evaluación continua de la calidad y la eficiencia de la atención hospitalaria con sus implicaciones sociales y económicas es un imperativo para el sector de la salud. además del servicio de hotelería que lógicamente ofrecen. La atención hospitalaria juega un papel preponderante en la atención sanitaria. Por lo tanto. la de reingresos. Mejoría de la salud. Muchos de los indicadores conocidos de calidad y eficiencia de los servicios hospitalarios (la tasa de mortalidad. Entrega efectiva de atención adecuada. utilizada para medir. cantidad y tiempo. 3. una posición que favorezca el uso más eficiente de los recursos disponibles dentro de límites aceptables de calidad. Eficiencia. de manera que resulte útil para evaluar cambios en el tiempo y hacer comparaciones en el espacio. 6. Relación entre calidad y eficiencia Calidad y eficiencia son dos conceptos estrechamente relacionados.

Pero. los indicadores de calidad de la estructura. Tasa de utilización de procedimientos . el desarrollo de buenos indicadores no es una tarea fácil ni puede abordarse sin un conocimiento profundo de Medicina. la calidad de la actividad llevada a cabo durante la atención al paciente y los indicadores basados en resultados o indicadores de resultados miden el nivel de éxito alcanzado en el paciente. si se ha conseguido lo que se pretendía con las actividades realizadas durante el proceso de atención. la necesidad de indicadores de valor general ha sido y es una necesidad cada día más comprendida. En la actualidad existen cientos de indicadores concebidos para la evaluación de la calidad de la atención de salud y de la hospitalaria en particular. En la literatura sobre el tema se discuten cuestiones tales como el -Nivel de complejidad: recursos humanos Edilicios Tecnológicos 2) Indicadores de Procesos Complicaciones quirúrgicas Infecciones Intrahospitalarias etc. instituciones. También se utilizan indicadores que miden sobre todo la eficiencia y que resultan complemento obligado de los indicadores de calidad. Ya en 1952.A Lembcke (referido en un trabajo de Milton Terris para la OPS) señalaba entonces: “las medidas de calidad deberían expresarse en términos uniformes y objetivos y que permitan comparaciones significativas entre comunidades. Un buen indicador por lo menos deberá cumplir al menos con cuatro características:     Validez: debe reflejar el aspecto de la calidad para el que se creó o estableció y no otro. Confiabilidad: debe brindar el mismo resultado en iguales circunstancias.En la atención hospitalaria. o si deben o no hacerse públicos los informes sobre indicadores de desempeño. la Estadística y la Epidemiología. grupos y períodos de tiempo… todavía existen muy pocos métodos sencillos y fáciles que satisfagan las necesidades de este tipo de mediciones”. se publicó un estudio que comparaba las tasas de apendicectomía de diferentes áreas de servicios hospitalarios en Rochester (Nueva York) como indicadores de la variación en la calidad de la atención en esas áreas. de aplicar y de explicar. Por tal motivo. Este enfoque se mantiene hoy y suele ser el leit motiv de los trabajos que abordan el problema de la monitorización de la calidad de la atención sanitaria y hospitalaria en particular. Ejemplos de algunos indicadores 1) Indicadores de Estructura: El desarrollo y utilización de buenos indicadores deberá además sustentarse sobre buenos sistemas de información. unido al de otras disciplinas como la Administración de Salud. los indicadores de calidad y eficiencia sirven de base para medir el desempeño de los servicios que brinda o debe brindar el hospital y facilitar las comparaciones en el espacio y en el tiempo. P. De manera general. El autor. es decir. Sencillez: debe ser sencillo de administrar. Comprensibilidad: debe comprenderse fácilmente qué aspecto de la calidad pretende reflejar. miden la calidad de las características del marco en que se prestan los servicios y el estado de los recursos para prestarlos. Es decir que habrá que tener en cuenta cuestiones como: la fuente de datos. el proceso y los resultados. de forma directa o indirecta. o indicadores de estructura. Dr. los indicadores de la calidad del proceso o indicadores de proceso miden. amén de la posibilidad del desarrollo de indicadores específicos a nivel local. Por fortuna. el desarrollo de indicadores de calidad de la atención hospitalaria es de larga data. uso de indicadores agregados para evaluar el desempeño hospitalario. las características de los recolectores o la necesidad de velar por la confidencialidad de datos sobre los pacientes. Tipos de indicadores Donabedian fue el primero en plantear que los métodos para evaluar calidad de la atención sanitaria pueden aplicarse a tres elementos básicos del sistema: la estructura.

Es claro sin embargo. que para la obtención de indicadores oportunos es imprescindible desarrollar los sistemas de información que permitan recoger los datos necesarios para su elaboración. proporción. Concluyendo. detallada y profunda con un enfoque más cualitativo. Estas características pueden repercutir en los métodos de muestreo y medición del indicador. media. autoridades sanitarias y para todos aquellos que de una forma u otra están vinculados con el perfeccionamiento del Sector de la Salud y con los hospitales en particular. El uso de indicadores es y continuará siendo de utilidad para administradores de hospitales. La determinación y evaluación de cada problema y sus causas debe ser objeto de investigación específica. razón etc. global de todos los Procedimientos) 3) Indicadores de Resultados Tasas de morbimortalidad Reinternaciones Correlación anatomopatológica Tasas de infección asociadas a procedimientos invasivos(ajustadas por 1000 pacientes-dia) Satisfaccion del paciente Además de orientarse a estructura. Los indicadores. como herramienta de gestión. en particular la historia clínica.).catéter urinario. así como en el tipo de distribución estadística que se utiliza para interpretar las mediciones. el principal elemento de información sobre las características de cada paciente hospitalizado. Es prioritario además el monitoreo de la calidad de las fuentes básicas de la información. fácil y concisa información valiosa acerca de cómo se está desempeñando el hospital en cuestión y permiten comparaciones en tiempo y espacio que de otra forma serían imposibles de realizar. los indicadores brindan de forma rápida.(ventilación mecánica. brindan una información cuantitativa que permite detectar los espacios con alta probabilidad de problemas en la atención. pueden distinguirse varios tipos de indicadores función de cuál sea el tipo de variable que miden (cuantitativa o cualitativa) y la forma y parámetro estadístico que resume la medición (número absoluto. proceso o resultado. catéter venoso central. .

cursos semipresenciales). proceso y resultados (Donabedian A. Colegios Médicos. La recertificación: con los mismos criterios y proceso asegura que un profesional de salud previamente certificado. evaluando estructura.EVALUACION DE LA ATENCION MÉDICA. tengan las mismas posibilidades de obtenerlos (educación a distancia. es voluntaria y posterior al funcionamiento. municipio). Facultades de Medicina. Su objetivo es definir y promover la calidad de la institución. que no es posible que el Estado solo tome la iniciativa de ordenar y dar coherencia a un sistema de evaluación. suele observarse la aplicación puntual de procedimientos de evaluación asistemáticos y sesgados (control parcial de facturaciones. La evaluación de la atención médica ha sido tan desordenada y atomizada. Calidad: es la capacidad óptima lograda por un profesional o institución asistencial para contribuir a mejorar las condiciones de salud de las personas. 2-Eficiencia: implica llegar al objetivo utilizando los mínimos recursos posibles. La asistencia sanitaria institucionalizada para ofertar servicios de alta calidad debe reunir las siguientes características: 1-Eficacia: implica llegar al objetivo. bajo conducciones. 4-Seguridad: es el balance de la relación beneficios/riesgo positivo. además de adecuadas condiciones éticas y morales. Ambos mecanismos son obligatorios. que un profesional de salud matriculado posee conocimientos. que entienden la necesidad de autoevaluarse con el fin de dar seguridad y mejorar la calidad de la salud de la población. al efecto deseado. Los créditos deberán ser formulados de manera tal que los especialistas de distintas regiones. Los profesionales deben certificarse y recertificarse. Sociedades Científicas) aplicando criterios preestablecidos. El concepto de acreditación está ligado a otros mecanismos que se mencionan a continuación y que en su conjunto configuran un sistema de evaluación: 1-Habilitación: otorga autorización para que el efector funcione. mantiene actualizado sus conocimientos y habilidades. Los dos primeros corresponden a la autoridad estatal provincial de salud y se deben realizar antes de la puesta en funcionamiento. A continuación. Las sociedades científicas están abocadas a esta tarea. Menos posible en el marco de diferentes jurisdicciones (nación. asegura. fiscalización a través de operativos indiscriminados). a través de un proceso de evaluación transparente. hábitos. La acreditación. en distintas etapas de elaboración de planes y programas. destrezas y actitudes propias de una especialidad o actividad reconocida. La otorga la autoridad estatal provincial. Es aceptado por los médicos. es temporaria y se debe realizar periódicamente. habilidades. se ofrecen indicadores seleccionados para la evaluación de la Atención Médica.). los profesionales y la organización. 1-INDICADORES DE CONDUCTAS DIAGNOSTICO-TERAPÉUTICAS Estos indicadores asumen características que los hacen utilizables para una evaluación del desempeño profesional y de la "gestión administrativa" del sistema. 5-Aceptabilidad: incluye la satisfacción del paciente con la asistencia recibida. También la otorga la autoridad estatal provincial 3-Acreditación: indica calidad Institucional. Es el grado de cumplimiento de sus expectativas respecto a la atención recibida y a los resultados de la misma. en muchos casos opuestas. Relaciona la estructura instalada con la capacidad de realizar ciertas prácticas. provincia. La certificación es el resultado de un acto por el cual una entidad competente (vg. con el balance más favorable entre beneficios (satisfacción). 2-Categorización: indica el nivel de complejidad de cada efector. es el sello de calidad institucional. sin ser obligatoria en nuestro medio. o sea mejorar al máximo el estado de salud al costo más bajo posible. riesgos (seguridad) y uso de recursos (eficiencia). 3-Efectividad: es la relación entre los resultados previstos y los alcanzados. Es así como en vez de un sistema. .

edad. INCLUYE: Totalidad de ecografías efectuadas a pacientes ambulatorios por los distintos servicios. sexo. salas o habitaciones).000 CONSULTAS DESCRIPCIÓN: Se obtiene de la suma de los días de estada de los pacientes egresados en el período.brindadas desde un sector organizado a tal fin . una escasa cobertura real y la consecuente inequidad en la atención. Los resultados permiten comparar comportamientos entre instituciones que pudieran estar relacionados con una adecuada aplicación de los conocimientos científicos. consultas externas no programadas . FÓRMULA: NUMERADOR:: Total de días de estada de los egresos de un período. en el mismo período. FUNDAMENTO: Este indicador señala la existencia o no de desvíos en la distribución de consultas de urgencia (se espera que el número de consultas de urgencia sea menor que las programadas). EXCLUYE: Prestación de enfermería en la guardia a pacientes ambulatorios. terapia intensiva. consultas domiciliarias. Sin DESCRIPCIÓN: Son las ecografías ambulatorias efectuadas por el servicio de diagnóstico por imágenes y las que eventualmente efectúen otros servicios especializados que fueron solicitadas desde las consultas incluidas en su estadística. EXCLUYE:: Consultas domiciliarias FUNDAMENTO: Se trata de indicadores que señalan la conducta prescriptiva de los profesionales respecto del uso de las tecnologías diagnósticas. de la disponibilidad y capacitación del personal y de los sistemas de apoyo. Es habitual la comparación entre especialidades (clínico. pases de servicio dentro del establecimiento. Los resultados permiten comparar comportamientos entre profesionales que pudieran estar relacionados con una adecuada aplicación de los conocimientos científicos. EXCLUYE: Recién nacido normal. se considera como 1 egreso con 1 día de estada.A) PORCENTAJE DE CONSULTAS DE GUARDIA O DE URGENCIA/ TOTAL DE CONSULTAS DEL ESTABLECIMIENTO. c) PROMEDIO DE DÍAS DE ESTADA DE LOS EGRESOS DESCRIPCIÓN: Se refiere a la distribución de consultas de guardia o urgencia sobre el total de consultas de la institución FÓRMULA: NUMERADOR: Total de consultas de guardia o de urgencia de un periodo x 100. UTIN. DENOMINADOR: Total de egresos en el mismo período. traumatología y otros). sobre el total de egresos para el mismo periodo. obstetricia. diagnóstico) puede ser cuestionada. UCIC. como los mecanismos de retribución prestacional. Los desvíos podrían estar indicando fallas en la provisión de servicios programados y de la atención ambulatoria de primer nivel. EXCLUYE: Ecodopler. DENOMINADOR: Es el total de consultas ambulatorias (urgencia. pacientes en observación en guardia. solicitadas por los profesionales. INCLUYE: La totalidad de los días de estada y egresos independientemente del sector en el cual permanecieron (UTI. pero también con otros factores. INCLUYE: Las consultas médicas por cualquier causa atendidas en los servicios de urgencia o guardia a pacientes ambulatorios. b) RAZÓN DE ECOGRAFÍAS AMBULATORIAS POR 1. OBSERVACIÓN: La utilización de este indicador sin ajuste por variables confundidoras (vg. Los pacientes que permanecieron internados menos de 24 horas. FÓRMULA: NUMERADOR: Total de ecografías efectuadas por el establecimiento en ambulatorio. DENOMINADOR: Total de consultas del mismo período. quirúrgica. . programadas o espontáneas) efectuadas por el establecimiento. FUNDAMENTO: Este indicador describe la permanencia en la institución de pacientes internados.

Pero la utilización exagerada de esta operación disminuye sus ventajas por la ausencia de indicación y exacerba notablemente sus aspectos negativos. venoclisis. 2-INDICADORES DE DESEMPEÑO Y EFECTIVIDAD CLINICA Miden los desempeños clínicos según las patologías y por lo tanto están vinculados con las enfermedades prevalentes. 3-INDICADORES PACIENTES DE SATISFACCION Y SEGURIDAD DE LOS Estos indicadores señalan la opinión y participación de los principales actores de un sistema de atención médica y adquieren relevancia ya que “el paciente es el sujeto de la atención”. También exterioriza la existencia de desajustes programáticos y operativos en el establecimiento. asociación con infección materna a veces severa. angustia. ante la competencia y los potenciales usuarios. se recomienda su utilización aún sin diagnóstico cuando la medición corresponda a períodos de al menos un año y para análisis descriptivo. . aspectos estos.embargo. Sin embargo. Las curaciones. independientemente de la simultaneidad de prestaciones o procedimientos practicados en la misma. retardo de la recuperación materna y su retorno al grupo familiar. y globalmente. negativos frente a una agresión quirúrgica. morbilidad postoperaratoria. INCLUYE: Totalidad de partos discriminados por vía vaginal y cesárea. asociación con riesgo anestesiológico. A) PORCENTAJE DE CESAREAS/ TOTAL DE NACIMIENTOS medición corresponda a períodos de al menos un año y para análisis descriptivo. DENOMINADOR: Total de partos (vaginales y cesáreas) en el mismo período. En general las instituciones tratan de mostrar. se recomienda su utilización aún sin diagnóstico cuando la FÓRMULA: NUMERADOR: Total de cirugías programadas suspendidas o postergadas por más de 24 hs. retardo en la instalación de la lactancia. DENOMINADOR: Total de cirugías programadas y realizadas en quirófano. FUNDAMENTO: Este es un indicador para evaluar el proceso de la atención médica obstétrica. diagnóstico. EXCLUYE: Aborto. aumento de la muerte materna asociada al nacimiento. suturas o similares. punciones. EXCLUYE: Las cirugías efectuadas fuera de quirófano y las cirugías de urgencia. Por lo cual son muy sensibles a la detección de los mismos A) PORCENTAJE DE TURNOS QUIRÚRGICOS SUSPENDIDOS O POSTERGADOS POR MÁS DE 24 HS. incertidumbre o depresión. a saber: dificultosa relación madre e hijo. INCLUYE: Todas las cirugías programadas realizadas en quirófano (cuantificados por sesión quirúrgica). El nacimiento por medio de operación cesárea abdominal tiene como aspecto positivo el hecho de poder evitar un obstáculo que de no eludirse comprometería seriamente la condición fetal y materna. en el período x 100. FÓRMULA: NUMERADOR: Total de cesáreas realizadas en un período x 100. DESCRIPCIÓN: Se trata de relacionar la totalidad de los partos con aquellos que fueron resueltos por cesárea. otros) puede ser cuestionada. FUNDAMENTO: La suspensión o postergación de una cirugía programada genera en el paciente inestabilidad emocional. en el mismo período. egreso por amenaza de parto o aborto o complicaciones del embarazo. que tienen pocas quejas e inconvenientes y alta satisfacción. OBSERVACIÓN: La utilización de este indicador sin ajuste por variables confundidoras (edad.

que generan un impacto negativo en el paciente. Siniestros: Es la forma adoptada para el registro de los accidentes laborales contemplados por el sistema de Riesgos del Trabajo (Ley 24. El personal del establecimiento integrante del equipo de salud debe ser objetivo de preocupación respecto de su seguridad. cuyo déficit indica la existencia de otras falencias. FÓRMULA: NUMERADOR: Subtotal de pacientes día Cuidados Críticos en el período x 100 Expresa la cantidad de trabajadores o personas siniestradas por motivo y/o en ocasión del empleo -incluidas las enfermedades profesionales. DENOMINADOR: Número total de egresos en el mismo período. Este indicador no mide riesgos. del alta en un período x 100. por cada mil trabajadores expuestos. del alta no tengan completa la epicrísis o resúmen del egreso y el informe de hospitalización. Reingresos por urgencias traumáticas o accidentológicas. cuyas historias clínicas. C) PORCENTAJE DE HISTORIAS CLÍNICAS SIN EPICRISIS A LAS 72 HS. muchas de las cuales son extensivas a los pacientes y familiares que concurren al mismo. DENOMINADOR: Total de egresos del período FUNDAMENTO: La Historia Clínica completa y su contenido es un instrumento central para la evaluación de la atención médica. INCLUYE: Todas las historias clínicas de los pacientes egresados en el período independientemente del diagnóstico y tiempo de estadía.en un . a las 72 hs. EXCLUYE: Reingresos programados por cualquier causa. Los establecimientos expresan esta preocupación en términos de medidas preventivas. una conducta preventiva orientada a un segmento de problemas presume que la misma se extiende a otro tipo de dificultades similares que aquejan a los pacientes. D) TASA ANUAL DE ACCIDENTES DE TRABAJO DEL PERSONAL. siendo la unidad de conteo cada trabajador accidentado o siniestrado con motivo o en ocasión de su empleo incluye los accidentes de trayecto o “in itinere”. es de utilidad para valorar servicios. FÓRMULA: FÓRMULA: NUMERADOR: Total de altas correspondientes a reingresos programados dentro de las 72 hs. En este contexto el resumen del alta y el informe de hospitalización representan exigencias mínimas y básicas. INCLUYE: Todos los egresos correspondientes a reingreso del mismo establecimiento cuyas patologías se relacionan o no con la inicial. Enfermedades profesionales: son las lesiones sufridas por los trabajador incluidos en la nomina de personal derivadas de las enfermedades profesionales contenidas en el Decreto 658/96-. Además.B) PORCENTAJE DE REINGRESOS NO PROGRAMADOS POR LA MISMA PATOLOGÍA DENTRO DE LAS 72 HS.557). FUNDAMENTO: La intempestividad de un reingreso no previsto presupone la existencia de procesos no detectados o valorados adecuadamente. INCLUYE: Siniestro y enfermedades profesionales de los trabajadores incluidos en la nomina del establecimiento en el periodo. DEL ALTA no NUMERADOR: Total de accidentes (siniestros) de los trabajadores incluidos en el denominador en un período (anualizado) x 1000 DENOMINADOR: Promedio mensual de trabajadores formales incluidos en la nomina del establecimiento en el mismo período FUNDAMENTO: La incidencia de accidentes de trabajo en el personal del establecimiento es indicador de la efectividad de los programas preventivos orientados a la seguridad de las personas. DE ALTA período de 1 año. 4-INDICADORES PARA LA TIPIFICACIÓN DE ESTABLECIMIENTOS A) PORCENTAJE DE PACIENTE-DÍA CUIDADOS CRITICOS FÓRMULA: NUMERADOR: Total de pacientes egresados en el período. aunque no las únicas.

.DENOMINADOR: Total de pacientes día del hospital en el mismo período FUNDAMENTO: La proporción de pacientes día en Cuidados Críticos de un establecimiento orienta sobre la magnitud de pacientes con alto riesgo que son atendidos en la internación. UTI Quemados. INCLUYE: La totalidad de los egresos del período agrupados según el diagnóstico quirúrgico principal o la realización de cirugía mayor o mediana. B) PORCENTAJE DE EGRESOS QUIRÚRGICOS FÓRMULA: NUMERADOR: Total de egresos quirúrgicos en un período x 100 DENOMINADOR: Total de egresos del mismo período. Esta circunstancia condiciona los resultados y sus indicadores en forma significativa. UTI Alta complejidad. FUNDAMENTO Se refiere al monitoreo de mono o polivalencia de los establecimientos. En estos casos las actividades quirúrgicas están mucho mejor tipificadas que las clínicas. Unidad Coronaria. pediátricos. UTIN. INCLUYE: Pacientes día en unidades de cuidados críticos de UTI adultos.

. Caso: Parto. -mayor preocupación por litigiosidad. Efectividad: según A. desproporción céfalopelviana. -menor uso de fórceps.5% al 25%.GLOSARIO Indicador: Es una expresión matemática. detención del descenso. -criterio ante presentación pélvica. -menor tasa de inducción del parto. Donabedian: conseguir mejoras en la salud mejorando el impacto de la morbilidad sobre una población definida Eficacia: Es la capacidad de la ciencia y la tecnología para lograr un resultado favorable en casos individuales. Equidad : distribución de los recursos en función de las necesidades de los grupos.requerimientos de pacientes relacionados con prevención de secuelas del piso pélvico. proporción o razón aunque puede ser cualquier otro tipo de valor lógico.1% cuando la meta era 15%. La principal razón de decisión cesárea fue la distocia (detención secundaria de la dilatación.cesárea En los EEUU entre 1965 y 1988 el porcentaje de cesáreas en relación con el total de nacimientos subió 4. El aumento se atribuyó a los siguientes factores: -menor fecundidad y mayor cantidad de nulíparas -embarazadas mas añosas y más casos de nulíparas. generalmente un cociente del tipo tasa. falta de avance del trabajo de parto). Expresa los resultados finales obtenidos en relación con los costos en términos de dinero. la detección del sufrimiento fetal. -mayor cantidad de embarazadas obesas . Eficiencia: Es la relación costo/ beneficio por la que se obtiene la mejor calidad al menor costo posible. recursos y tiempo. en menor medida. -vigilancia fetal electrónica (detección precoz de sufrimiento fetal). Además. Monitoreo: Es una actividad de evaluación sistemática de procesos y resultados así como de las normativas destinadas a controlar desviaciones respecto de estándares establecidos. con independencia de los recursos o insumos necesarios. en 2006 alcanzó su nivel mas alto: 26.

el que toma la decisión de compra. Este repertorio incompleto de posibilidades que enfrentan tanto los médicos como los pacientes. odontológicos y de otros órdenes. como rector y regulador. a) Mercado de salud Un Mercado es un lugar físico o ideal donde oferentes y demandantes. el mercado de la salud está muy lejos de ser perfecto. son muchas las razones por la cuales el mercado fracasa. 2) Desde el punto de vista de la oferta. . 4) Otra característica importante del mercado de la salud. en función de las diferencias entre enfermos. se nota particularmente en la imperfecta información sobre los efectos intertemporales que median entre atención primaria y medicina curativa. Por otra parte. Cuando la competencia es imperfecta.Necesidad. cuyo uso no puede limitarse a los demás. resulta el más eficiente. los proveedores. Además. Esta organización de la oferta. suelen ser monopólicos (como en el caso de algunos fármacos) u oligopólicos. según la clásica terminología económica. Dentro de los servicios que requiere la población. sanatoriales. En principio. o negativas como la contaminación del ambiente por una industria. demostrando que la participación de la demanda en el mercado es en forma indirecta y que la fijación de precios. 3) El riesgo y la incertidumbre son elementos significativos de la prestación médica. que conforman distintos sectores con desarrollos evolutivos propios y particulares. los productos son heterogéneos. ya que los profesionales tienden a maximizar resultados. disputan por bienes y servicios los que se asignan por un precio. con el fin de reducir los márgenes de la incertidumbre tanto en los aspectos diagnósticos como terapéuticos. La gente no tiene los conocimientos necesarios para realizar la elección más adecuada y es el proveedor (sobre todo personal médico). 1) Por un lado. En forma más general. Los mercados de competencia perfecta se caracterizan por tener muchos compradores y vendedores y nadie influye individualmente sobre el precio. favorece las situaciones de exceso de consumo. La tecnología sanitaria como factor dinámico en un mercado caracterizado por la presencia de información imperfecta y asimétrica representa uno de los elementos principales en la explicación del proceso de crecimiento del sector sanitario. como la educación sanitaria por medios masivos o la lucha contra los vectores. preferencia que se manifiesta a menudo en forma de donaciones a instituciones de salud. que se producen cuando la actividad de una persona genera beneficios o costos a terceros. y dan su sello a la mayoría de las características singulares del mercado de la salud. orientando el empleo de sus recursos hacia la equidad. como en el caso del beneficio colectivo que representa la inmunización de una persona. Los servicios de salud ofrecidos y requeridos se suelen denominan como Oferta y Demanda en el Mercado de salud. devino en distintas formas de corporización de prestadores. en la práctica. la calidad y la eficiencia. el mercado como mecanismo de asignación de recursos. se manifiestan por la preocupación de los individuos por la salud de las otras personas. Estas particularidades del campo de la salud hacen indispensable la intervención del Estado. Ahora bien. Por otra parte. Demanda y Utilización en Salud La Atención Medica se refiere al conjunto de acciones especificas que personal capacitado lleva a cabo directamente sobre y con las personas y grupos humanos para asistir a su salud en todos los niveles de prevención. El efecto económico ha sido el crecimiento del gasto de la atención sanitaria. La atención de la salud demanda bienes y servicios médicos. o interacciones ajenas al mercado. asumiendo como una de sus funciones el asegurar a todas las personas la asistencia sanitaria en condiciones de igualdad. que negocian precios y condiciones de prestación y acreditación con organismos públicos y privados responsables de la provisión y del financiamiento de servicios. a la distribución de la riqueza y al desarrollo humano y que la atención medica por si misma es impotente para la resolución de todos los problemas de salud. con suficiente información. Esta asimetría de la información hace muy desigual la relación médicopaciente. Para algunos. el principio de soberanía del consumidor resulta irreal. es la existencia de externalidades. depende más de la capacidad de negociación de los grandes grupos que del costo competitivo de producción. la Atención Médica suele ser denominada como Sector Salud o Sistema de Salud. terapéuticos. alguno (comprador o vendedor) esta en condiciones de influir en el precio. Un claro ejemplo es el uso creciente de tecnología. desde la perspectiva de la población que demanda. Las imperfecciones del mercado de la salud están relacionadas con varios factores. como en algunos servicios de alta complejidad. por lo cual no es un buen asignador de recursos. existen en este mercado una serie de bienes públicos. ignorando los costos a menudo a cargo de un tercer pagador. Resulta claro que la salud es el resultado de múltiples factores muchos de ellos vinculados al crecimiento económico. Estas pueden ser positivas.

de su renta y de los precios de otros bienes. mientras que otras situaciones no son percibidas y no constituyen demanda. del gasto en funcionamiento y mantenimiento. algunos de los más reconocidos autores son: Agnes Heller. entendida como la igualdad de oportunidades sanitarias y la reducción de las diferencias. mientras que la vulnerabilidad.En la práctica. y del precio de los bienes relacionados. 2) igual calidad de atención. la atención a la salud ha sido responsabilidad del estado y se crearon sistemas nacionales financiados por rentas generales (como en el RU). una encuesta llevada a cabo en Córdoba sobre una población de 6873 personas que respondieron. De acuerdo a la evolución histórica de las sociedades. igual acceso a la atención sanitaria y utilización de medios. en aquellos que son financiados por los aportes de los trabajadores y la contribución patronal en las Obras Sociales. Los planificadores de la salud han definido varios tipos de necesidades en salud: Necesidad sentida: la parte de la población que percibe la enfermedad y demanda o no a los servicios de salud. con relación a su financiación. a saber: 1) a igualdad de necesidades. demuestra que el 64 % no percibió enfermedad ni consultó. se mantienen mecanismos de mercado (como en EEUU). presentes y futuras. el 10% percibió y consultó y 3% no percibió y consultó. de los recursos humanos. que constituyen la Medicina Estatal. También son muchos los autores que a través del tiempo han tratado de acercarse a la definición y clasificación de las necesidades humanas. con independencia de que quien esté afectado por el fenómeno tenga o no percepción de la alteración negativa producida en su estado de salud. se trata de eliminar las barreras de accesibilidad geográfica.En el caso del Sector Salud la situación se torna más compleja. En el primer caso. Abraham Maslow y Manfred Max-Neef así como el antropólogo Bronislav Malinowski. En el caso de la oferta. b) Necesidades en Salud Las necesidades han sido un elemento que siempre ha estado presente en la vida de todos los seres de épocas pasadas. La demanda puede ser:   satisfecha o no satisfecha espontánea o inducida. Tiene dos dimensiones. . la enfermedad silente y la morbilidad no declarada (lo que el medico no ve) no se transforma en demanda Otra forma de presentar estas relaciones son los esquemas de Kerr White y de Green. motivados por la escasez de recursos o el desinterés por ofrecer a todos un idéntico nivel profesional. se busca superar los niveles subóptimos de calidad de atención. Resulta evidente que para conocer necesidades se debe disponer de información poblacional. económica. el nivel económico y cultural. predominan los seguros vinculados al trabajo como en Alemania o se constituyen una mezcla de todos ellos como en buena parte de América Latina y Argentina. hacen posible que continuamente se este reevaluando no sólo el concepto que se tiene acerca de las necesidades sino la manera como se puede lograr una plena satisfacción de éstas. En el segundo. trabajando además para lograr una mejor percepción del valor de uso de los servicios. Alguna de las causas de esta diferencia son la edad. de la tecnología disponible. Necesidad de salud definida por expertos: identificación de un fenómeno que altera negativamente la salud de un individuo o de un conjunto de individuos. Los cambios a nivel cultural y social. los financiados por las propias personas en forma de atención privada o de medicina Prepaga y la financiada por el Estado proveniente de sus rentas generales. c) Demanda Se refiere a los “compradores”. que alejan a la población de los servicios. la equidad significa el establecimiento de un uso justo e igualitario de los recursos sanitarios para toda la población. legal y administrativa. d) Oferta de Servicios de Atención En nuestro país se puede agrupar. el sexo. el 23 % percibió y no consultó. En este sentido. el vendedor depende de los precios que debe pagar para producir. Lo que desean adquirir depende de su precio. Hay situaciones de salud que las personas identifican y que se transforman en verdadera demanda al sector. de su preferencia. Surge entonces que las necesidades y la utilización o demanda son diferentes. Un esquema clásico es el de Last donde la demanda(lo que el medico ve) es la morbilidad y la mortalidad.

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

... 708:2/.07  0 5.438:94748 06:5..8 4 -40.2.8 89:./0 . 03 089. /0-0 90307 :3 2J324 /0 .89.947 /0-0 90307 .:389.  :3 506:0N4  . 03 ..9:7.0.O3 :3.   903/03 ..3.78003 . . 8. /0 0397.7/...O3  8.J.3 503/03908   .4 /0 .43 94/48 48 /. 03 .:34 /0 48010.3 /0 ....70.9474 6:0 4 97..425.203  5074 /0.07E03. ..   .20   574..424 /094/.8. /0-0  1:3.74 /0 :3 2F/.8  4974 5..8890390 4 /0 010 03 89:.9E8974108 5./ ..43.4 .. /0 :3 010.3 84850.3.:. /0 80:7/.43. 6:0 089F3 07.748   0 :. 47.. .88903.43 0 ..807.O3 /0 48 7089748 6:0 1:07.76:.43/:.3 24/048 548-08 /0 08..94  /0 507843.5..2./0 08507.3.438:9474 5.7/./05. 90F1434 5-...79:734  . .81472.8 419..O3 97.7.434.5.447/3. 4.39073.9481:3/.07848 24/048 :.790  08 . -70 00.790   48807..084 .2039./03908  29508  /0 :3 .7J9. 020703..8.:7.4393:..  .:.7:J.9. /0391.8. :3 6:7O1..6:7O1.4308 0850.423   805.8 890902..O3 4-.8J .. 08 .8 .:703.807574548 /0.08   348 5. 80... 8:.7/.7..0  890 924  6:0 80 .03.947  ./47 /0 94/48  48 /J. 03 .7.:03.94   ..  .0390 ./48  /0-03 0897:.92..08 80/0130 8:.8O3 /0 ..47.  8  /085:F8  /0 .05947  4 .084 1E.. $0:8.   0 E70.903 .08  . 5747.08  7..08880 97./28O3  42E8 570. 497.1J.:4 320/...4 .7... .4308 .780 5.4308 8:9:7.O3031:3./08   ..4393.3... 03484859.48  4 .5. . 8890 3.. ./48 .-9:.4308  /0 9038O3   .8J.8 802570..7...:./03908 29508  . ..03.  547 497.5.O38070.31472./.3908  4 0 807.43.3/08  4748 /0 . /4.7908 507O/..48 80 0897:.9...O3  /0 :3 010 4 .3/-08  .  48 70025. 0848   ..0390 . 320/.4 .078/.48   .8/0 ./ 54-.0  08 5.. 5:079.024/07./748 6:0 80.2-48 /0 050703. 03.47945.   /   0   1(       .32.7J.  88:082. 4 6:0 /0-0 .424//.9.8  9:7348   6:0 48 5747.3 /. 1..9.43 .790 5.4-807.  .2-:.6:0 5:0/..4 .. 90307 .81.4548-0 .4380./.790748 /0 37084 .. 1:07.3 /0 4859./ 4.9:7.438:9474 ./4 /0 :3 -74/0 :.4 70.8 :703.80:70 48708974825708..8 586:E97.4393:4  -. ../748  .. 80 70.. /0 F :34 /0 48 7. 548-0 /0 5.4393:.  70.20390 .  03 3:08974 20/4 08 0 03.-9E.  31:84308 49748 002039486:0 1.307.3 30..3/08  903/03..7..3.-0808:3.81./40.7.438/07. 7085438./4   4 03 :3 . 03970 48 0108 ./..8 0.2E9..8  : 4947734. 547 ./ /0 807.780 6:0 80 97..7442  .4308 /0:703. :..80:74 7.03 :3 E70.0  /0-0 089.380/.O3 80 .0. 80/0-0 574...43 .03908 -. ../03908.4 /0 :..5J9:4 . 70/  48 20/48 2. 5. .0/0703 03107207J.94  /70.4 ..5J9:4 ..:.74  84-70 .4793.34&%  ..O3./  $05708039.N. /0 2F/.O3  /0-03 /.7 ..424 6:07.47.:./...81.7.7./..47.08-/..9.7.403.439073.439. ..... 8.780   807.48  .7  .2-:. 03 807.7.8./47...7...39.7/.8 ...034O..03970.948 /0 574.007 :3.424 /0 48 ..J3.8  0850.7.O3 .087.7/.2-48  . /0 :3. 80.  ..../ 547 89:.7E .039086:0 34 70303  .4 4-807.O3:.48  002039.3 5708039.O303 &% . 0314720  . /0 010.O3 /0.7/.94708 /0 :3.   ... /0 08507.  ./4  03 03107207J.J3. 1:3. .04-.43. .790  /0-0 574.947.  34:70390 #084 .08 .. 83 570:.  .. :703.7J9. 2. $9:.3/0 /.3:89.424  :3 .:48 06:5.084 ../0 .43 /089:./48 95484.  6:0 5:0/.8  .0 0.08507.. .O3  34 /0-0 4. 5. 8070/0 .O3  ...  $0 70..O3 97. .438/07.780 /03974  1:07.481.4 4 03 48 ./0 :34 .42039.734O.1J.4974 9:734 /0-08071472.34 506:0N4 /0 . 9077947.4203/. .8 5.709./74  /(  4/04 /0.7...078.438/07.-/.8  !47 04  80 48 4-807.70847085438.24O. /0 :.947. . ..8   706:0703  .08.403.   0.43/:..03.4308  6:0 6:0/.. 57207 0..

...  907.7 03 574547../.8 ./:.7/4./4 6:0 2E8 ..3:.48 850.5...9.7:J.//0574./03.03974 2F/./08 3/. .E /0 .7:J.0397.3.47 .3 .4250/.O3 /70. 47..48 /0 2./../.. 0.39/..08 48807.78003 54.08  08..39073. 0850.702E24 /0.4  .94708/0  $07.0/203948 6:0 8070..43.:2039.. 6:0 80 .. ..  /0-03.7.10../ ..  20/.708 5. 39038.30:74.4250.03908 . .5./.425048  903/0../. .48 :.20390 03 :3./ 03 48 5.88903. .

431.8J .O3 .:.48/70.08089.:.74  :3. /054/07 8:00 /.79..83472.4  .7744  1:3.43.9.43.424/0/083..7.90.48 /70..080/70.389.394484859..74 /0 :3 06:54 0850.480.7 .20394 .7./48 8..08.80:7.94744.774. 05.9.424 6:0 .O3/0.8 389./08 80 70/897-:03 .7 4870...8J.3/4 80 /08390708.:78485.40703908  03 8:8 /013. 48807.3.:2520394/08:8/013.8 $0 .428O3/70.//0.8 57028...-0...0397./013.9../4   .0348 57.8 8:5074708 34 843 . 48 /70. 389.20394 .3824:78/.7.48  3089.8J.-/.424 .:39.7.:. 2.7.3.48  $302-.72O3.7-079.4/0-03 /.890303.4244857.48 .20394   /0503/0  /0 08.. 8:50747047.48 80 .4308  2..20394 .28O3 484-09.08.-47 5745.. 4 8./4 6:0.9...-0./08.3.780 057207.. /0 089.:/ 4:3.8 706:0703 ..424..8 7085438./0-0089.394 .07 83 /.4308 .4 /0 :3 089.4308 30802.-0..3/4 390710703 03 . 05708.8 1472.97./  /0/.9.O3  %.3/4 .74.94 9..80897.8.O3 4859.8/08./.:3.425. /0 48 /70.O3.80307.:.:.8389.. .7.9.-0  34 5:0/0 /:/..:257.3.70.-/..7 03 7024.9.43.947./48/0503/03/0:3../4 0348089.7903 /08..48 6:0 34 /02:089703/430/.3/0 54.9.3  /0 .8   0.7. /70.3...74/07085438../04-07348089E /08.3810703.8/0089. 8:50747 7085438.

./ 3899:.:25.431.4/0391.79.3.780 /0 8:8 9J9:48  .7.:07/4.0 702. 25479...  48.3908  702.8 5747/./  03 .079.O3 ..-F3/448  8:8 0108 34 48 .948 .8 .8:81308 34 5:0/0 .2542E829.4 .20394 $:00 5708039.7744 .O3  48/70.. /0 8:4 6:0 089.43/:..748 1703908 3907348  0907348  48 3907348  843 0 ...780 903/03/4  . 7085438..431.9.20394 ../23897.08  03970 49748  89. 807.8 39073.08   ..O3 /0 333 .9.203948  089. .72O3.48 0307.:2039.O3  .08 3/0503/03908  4 6:0 08 7.7 497.-0794  .-0.-/.346:0 .390..8  0.9F.078/.-0.780.9.3/4  6:0 48 /70...4  8948 0108 ..:36:003 203474 2.-0./486:0 5:0/.4308 30.3 03 :3 .......  .947 2F/.47/.:.08  048 089E3 570. /0 .7./.90..20394  /0 03107207J.1./..7 6:0...7.7E /70..20394   5:0/03  03.9.:...08 .424 8:8 .O3 803 ././. . /0-0 /897  -:780 .2./48 83 .43:394  $0089.08 547 4 0307.3908 702./  0 /0391. /8979.  /0 807.3 547 4-09.8 97.J . /01038./4708  48 0108 /0 /05.17439./ 2:9:.43.:257 .43.4 /0 089..43/:.8:.8.48 089E3 548. .9.43.8 390710703 03 0 /08.948 4 3.9.547507843.94  438/07.8.3.948 574548 /0 48/70.  .9.8J .3 /70.-08   202-748 /0482E8.8  5749.0.4 08.O3  708:9. 06:54 /0 .7243J..47547..:0754 57410843.48  .4308  .2.48 .43 0 2../..48  3472.748 /0-03 705479.39073.-0. /897-:9..424 9.7 . /0 /010.774. /0 70894 /0 089.48 08 . /0 48 705708039.08  $: /430/.0 80 5./. 28O3 /0 089. 5:.7 9030 9./ /0 9.48  03 48 089. : /0 2.O3   $0 .8 .7744  1:3.:0754 57410843.43.  0 80:3/4  .43.0.08 .431./.702./08 /0 -..08  . .3   4 4 .4 .8  0897../48 03970 .8 ./  : 47039.080907348 48/70.O3 39073.70.3  0803.-0 03 0850.20394 03.780 9./4 48.7  3 0890 3.  0 .8 6:0 34 .3.:3.4308   803 .4 5489. 807.7 .4770.8948  0894 08 7:548 47.48 834 57410843.  085..4397.748.9.079..8 89:.3.20394  4859..O3/04828248  &3 0.20394 08 ./ /0 48 807..8   0 /08.7E 2E8 4 20348 /850784 803 09.850.708 6:0 80 203.9.O3 .7:5.7744 .8 434 ./4 /0 3907./23897.74  &3.  6:0 48 57410843. 57410843..08   /70.:25203948  7.94 /0 /08.-0..424 08 4-.  507843.8 3 47/03.2-F3 574-02..4  .48 /0-03 /0.. 089.4  /0 48 807.3 .43.  '.0  /03454/07 84:..9.08   0108  705708039.4 /0 47039.N4 /0 089.4393:.4308  .:07/4  ..08 903./08  .9:..8  3:89.48 /0-0347.   4 6:0 . 5./48  547 0850.9..O3  /0 089.20394  28O3  4-09.425..4 /0 47039.-0.424.3..20394 6:0 ..6:0 48 /70.3  2. /0-03 ..48 34 903.9.43 0108 7085438.48   .33.47 7.48  48/70.8 3:.48  9.9.08948 9248  .././7 /0 .9..O3  /0 .2-F3 . /0 48 .48 406:5.13/... .20390  547 57410843..48 80.48 /0-03  /4.47547.3 3472.43 0 2.-0..3 0 E-94 077O304 /0 3.8 /0 954 /0 4805:08948 $:09074030/.4308  ...  0 507843.897.3 /O3048   903.9073.039:... 47.9.47547.4 /0 47039../07/. :3 3.17439.43. /02./297E3434.903 03 1472.O3574708.7 /.. .O3  6:0 5708/0 0/70.078..1.J1..7 0 37084 547 2F7948  6:0 48807.3/.43/:.770897. 1472./0 4857410843.

/48  3. 48 8:00 :-. 6:0 08 570.8./.48570.7/..47.7J9.00/4708   $ -03 089.9..439.20394  9030 E70.43 48 574.3.  47039.3. 03 6:0 .80:7.:7848  70..981.O3 /1J.00/4708  /0 70.43088:87.203948.780 6:0 0 572074 80..  708974 /0 574.:947/.J3.20390 48 /70.7 .:3..8 570.9.-/.390 . 1:3.  /0.7 57084308 25745.9..390307  4 ./4708 .08 ...7 ..-0. 89:.0.O3  /0 .. /07085438./08  13.7 8: ./.07848 03 .:947/./  .008 8:-47/3.7 .507843..86:0/0-033907./048/70.394342.-0.9.8 $-03089408 503.8O3 /0 9./48.843. /0 .8J.07.  0 80.43 .8  3 0 170390 090734  48 /70.77085438..4397.O3  .-/.89F.48 /0-03 90307 03 .059.:039../7 83 ..:.8  802570 90303/4 03 ..9..8  -748 /0 :. ..48 !47 00254 807J. .  03 70393../.79:/08 3899:.2-F3 8:8 702483907348  03 ./08O3  /8979. .304.080 /0 .. 085./08 089.08 08 :3.9:.-9:.9. 8039/4  /0-03 90307 ../48.039:.3./23897.  /0 . ..03.:08943.089.9.-0..:2:.4048 57410843.9..9:.20390 4.2-486:0489248800390703 /0450/0:3.2.947 .48 %4.8  /0 48 13..803 .48843 48 5.  8:8 807.039748.3.8 170..3  48 3.20394    .708  .8 /0 .8.438:9.78:8.84 .03748/70.48 80 03./4708  4 /0 ..08  /048 574-02.48-73/..-0  /0 .48 ..42:3/.08  08570.43.7003./23897.8 25479..08 48:0.9.-0./0:/.8 6:0 /08-47/.8   8 0 089.9. .20390.O3 .947 .08  48 .5.9.8 7.48  /4.  $302-..848 /.. 03 .O3 /0 48 /70.43 5.83472.08 /0 .947484.079../0480108.870.O3 7085094  . 9.48 :3 20/. 9030 9. 6:0  ..74 0E2-94390734547./23897. 0807E3/0.598 /23:94  .:0390803.25489..8.8  .9.8.O3  08 1:3. 57424.48 /0-03 90307 ...94757.:389.. 1:3.-08  0. 2.O3085745. 708509:484.:.8 .25. 20//./47 03970 0 .424 7085438.:0397.424 ..08507843..20394   ..08./4 .70393.2-:.03.3908 03 744  4 /0 .9.O354748807.438:94748/07.48 ..7..0 /0 48 /70./4708   48 574.O3   .47.3 03 8: 089.3.7..43 48 03908 702..8 /0:/.8 .43 48 -.  0-0 ...4  0 507843.//0.390 48 13.84 08.20394   .8:-80.394/008.4 /0 47039.831.70..48  039/.0/07 .4570.E/45.:.7F/948  574-02...48  48 /70.43 06:-74 .8   6:0.0/203948  /0 .6:07.8 .3.08480108.3.:039./4803 .:039.42509.O3  /0 .85703 .7.89:./23897.:039.. 80.:77..4308.903/07 48 574-02.9470857.:348 .390 .2.434847.8  3 9.43/:.9.5745.. 6:0 843 7085438..03908  8:8 1.4357:/03.4308.0390.702.4308  /0-/..O3  /0 089.48010..3  .9..3.48 /03974 /0 2.. 80.7 03 .086:00.4308   0.9.843..94 .20390 .8 03744 34843 .8  .903.  8947.3824825489./057410843.870.3/0830.48/70..:25/47/0./ 89492408.03908  1..O3 .O3 .:2039.:0754 57410843.8.. /.4308  03 6:0 .5448:89.  ..8 ..

 . 390770..:3/..7.394 207470.79074 /../0.903.7/O5.9./08 ..7547:31.... 3.N4 089.30..3.83 /03708480892.1O72:.O306:. ... .08..O3 /0   .O3/49..89   3.  .9J.0892..-08   03. 570....048 /0 54-.7 .O334/0-08078:50747. /0 .307. 4-./F.4308  5. 089O3/0$07..08/.08/..08/0E2-94574.O3 2E8 08970.:5.0794 .08 547 ..0 /04.-47.O3 08/0   34 80 .31.:77/403..8..430807. .3908 54/7J.. 089.&  .:/4880 54/7J.2.80./.   #"&#% $& !.34830./. /0 6:0 ..78..2039.  90O7..4743.8 7. 843 ..2.3908 /0 ...:/.. 4.4  0 ./ /0 010.2.425.8 .43  ..8. 9742-O88 /0 2./48.8 1:3/..00.9:.48/04870.4770./....O3.03908 .889/.88903./04859.J808 3/:897.059.88903./.2039070.08  /090723..2-4 /0 0894 .7..../8054/7J. 2E8 70/:.08  54903.9810.7/45.3.:20394 /0 32074 /0 5..7. 4-.20394 /0 .7/45../04820/48 9F.E3.7485.390.../..748  . 80/0-02:95.9474/0024/3E2. 86:F2.36:0/. /0 48 5..3.85.7.8 J3/.9470/.080E70.039.8 30./.9J..43 .:08943.92.31../..76:003484859...947/0.:507..1O72:. $030890./48 ..5./0.907J89...:7848:2.O3/0:3.&/0  . $ /0 6:0 03 48 5.7J..//0.8.003. /43/0 80 . :891.8&03./4 .0390..  !479.-9.. 20/....  8:8 .O33..3.0307.O3 . 54-./49.7.484859.2.88903.4393:..O3 20... 4 024/E88  .4/0:703.4/0. 5745:089.70/90 :3 2J324 /0   03107248 ..3 .43:3. 80..03908 6:0 570.9:.4-9030720/.

.N4 57420/4089..3.8 . /J.

. 4..O3/0. /0 497...0 907.8.3/.O3/0482F/./48390720/48   047.3..88903.2.430807./29/48030. &  024/3E2.  .8 890 32074 90O7.43897:.3..2.7/J. 0307...748 708:9..88903.:.4308 /0 .:840370370848    4393:/..    43974  .O3 /0 /85489..47708543/07J.-/.8..8.4389..8 ..1O72:../.7 .2. :3/.3./4839038.748   #0/:.3..8 .4..8 4 03 .7/J.5:8. 574-.089.03.430.507290  &3...4 03 :703.//0.8 3907..  7.4/0.43.39./  !47 04 80 ..8 .  4-.7 5:/07.O3  09.  0-0 1472.O334/0-08078:50747.947/0.39...0.O3/0.4/0. 5.424 48 370848 03 .0-780 .88903.3 807..3907.5480307..:5.42502039.4/0. .7.039748 /0 7010703.88903.-/.7.43 :3. ./ ...80:7.9:.08 ..20348:3  037084/048 03107248 /0 2E2.7/O5.  894 507290 ..&030807..8 /0 ..48 0 397..  010. 47E3..88903./  6:0 48 5. 089O3 /0 .. .903 ..43:3.20390 03 0 807. 570.43.089.  1:3.8:089..O3 /0 48 0E20308 ./05.& /0-0. /854307 /0 :3.70.43.8-70./48  80 /0-07J.... $030890.7.O3 /0 ./. /0 .7 03 ....:5.48 397.88:03908 . 06:7O1. .8 & 6:0 ./J..8 /0 3. 574708.2.4859.480307.34/0.089O3/0..0 /0 4.4 .  089.08 ./..089.20/.. 3708..7:J./.9.547..0390.74/0 94/. 43..89.4 /0 ..4 9  /0 .48/0. -4 /0 /447 947E.43..0390.   #49.4743.790748 5. & 34 /0-0 .03.574-...2. -03  .803..08907.4... :3.7  ../08 548-020390903/7E3:3.&    047..7 .08   !73.394 207470.7/44J.08 3484859..4393:.  $%#&%&# $"&!%  $:025. &  ..790 /0 :3 4859.8/0..7/44J..4 4 547 0 2824.7547:31.. 4 /48.2:./.345. .  07E76:. 547 0 2824 06:54 2F/.0303908: 5742/.  ..9474/0024/3E2..74 .8.7 .89   .O3/0:3.9.20390  /0    47.39. .88903.  .2.O306:.:45.9.7....078.4397. /0 .424 :3.79074 /.03908 6:0 70303 .O3/0 9F.0./..8 /0 7084  5745.:/.&843.  ..424 ..7 3907.8 70./ 03 0 574.8 :3/.7/44J.:/4../.907J89.7/44J.82E85..-47.2E857443.7 5.:/.7. .57494.4. :70390 03970 .././.430 807.7/44J.O3  5747.  !479..80 /0-02:95.7/O44  7:203948.544 ...084 .  25.. 5747/.708  -.. ./0./290 6:0 0 J3/..20394/0-0 089.8 & 34 089E3 570/090723.4770.89.8 !470890249.7.  .3.

45.0  54903.8 89:.4/0.20394  2.031472.7J.0 /0 5705...7.774 /0 5.43974.O3 2F/.&   .9.   ./. 8.780 /0 48 ..4 /02824 ...4 ...  A 08 0 7085438..439743.7/45.20394  .4.70../ /0-07J./. /0 8084308. .7/44J. 749.7.4 .8O3 /0 03107207J.7./.03908 /08/0 ../.20394 2F/..2.90303. 29.8 & 6:0 /0503/..9.. /0 . 47.1E.:2348/003107207J. .20394/0 507843.7./48 48 5720748/J.43. .43 574399:/ /.4  48 5.03.43.:/.O3 5747./003107207J.780/0010.  48 2F/. /0 03107207J..708 0/085.89.8048 .8/08:0.38947E.08 .43..7.4308/0482F/.708 :34547.94/07.50/0/0 .. 20348  . &  3708..3900892:. 5.-30908/0./23897..907.J. /0 . &4.8 03 .O303/497.5.794 0850..07 . 97.9:.J3.7.  . /0 48 5.86:0010.7.7. 8.084 /0 507843.8 6:0 80 ..3845..43.43 1E.43. 80.4 010 /0 ..O3039703. & /0-07E 807 0850.3. /0-07E3 807 0850.9. 2F/...7/. /0503/07E /0 32074 /0 .:/.  48 2F/.2./   !07843.-9. &  3 089.7/O7.. 03107207J.078.8 /0 ..76:0..4/0/020348/0/00.8.0357E.7  06:54 /0 ..430807.../0/08.  %./.   89.0794J290/00/..0397.8048 .4  8:507.7/44J.4  2F/. ..... /0 57443.-0/02034780..-0 5.94 7084 1..3O89./47./48/0. &  3/0503/039020390/0.J4   .  .7.3. ..4 /0 .8:. /0 5./08.O3 /70.7085438.. /0 48 5.2F/./ /0 7085438.43 .03908 .79/4./008507.0390   48 /081-7.3089.79..  1J8.2-F3 807J.4308 .&   .01:3..1.8..20390 70.. 08 0 2J324 0 3/85038../47..8 0850. /0..8 ./..79/4.43 2.-0 /0 .48 /0 5.42572/4:3..4.7 .803.43 :34 /0 48 /081-7./0..4859..-0. .89:734   !07843.. 0317039.8   6:5.   5. & /0-0 90307  .8:.48  8:0748  06:548 5.48/0:. ../ /0-07E3907.N4   .O3 /0 .037/70. . . 8:8. 6:0 .-0   43947 /0  03 .08 .J1..-.5.0 /0 /. ./4 0 384347..4308 3/.43  5../4708 83.8/0.43 .424 :3.43:3./23897. 4-807. ..:/.O35.-9.7/. .709.8   #%# $#$ %& .7.3 48 5.14 ./:.O3  1:3.89.94/0/09708../0.43.5708O3..O3 /0-0 90307 :3.47 7084 5489  . .0397.70857.425.0390 6:0 /8543.4 :34547.9.8...8   .4  .-0 6:0 5:0/.O3 80 03:207.:094/.4:2F97.3.:3/.N..39.6:0.424../.7J.. /0 .4 03 9:734 /0 2.48 708/03908 /0-03 089.O3 . /0  2  8: 5:079.948   #0857.7..14 70857../48 574548/0:3.08 6:0 50729./003107207J.5.282./3.3 /0 807. 2F/..43. 0-0248 708.03908. 13 /0 7084.7/45:243.2-908/039:-..-9.7 0 00...059-08/097.  3 . 0 507843. &  :7.0794803107248/0 .O3 547 .5.43/.3908/080797..3 1:07.4:2F97.7. 7...  70./.20390 2: 57O2. 5.0 2J32.:/. .07..439..8:8.9J.4:.7/./   !07843.9.N48 .O3 ..39J..10./ .82O.:3/.039020390 .8 . -0301..0.203907097.424 2J324    20808 03 ..8J./28O3/00310724803.3 .7/J...././8..3 8:8.7  974507843.74  /0 :9.7/O7.03904806:548.   .7/44J.947.70 . /0 5.  8: . 6:0 03970 ..8 .2039003.. 089.:.74 .-/.32.03908 /0 2. 03 .42574-.7.O397.. 43.2./47035..07.  .748  0..0507843.. 8:5071. :3/.07/./0.20394/0:3..8488:8.O3  .43 1..../48  $0/0-0.425.. 70.89.0784 9.2.4308 /0-03 807 09074708  .88903.8J .7 ./0.390 48  ..O3 024/3E2.  0 507843.-9.4393:..3.8. 807E 4 8:1./4 3.203949742-4J9.3/448 .:. 6:0 .7  .9...485479E9 09.43.2.8:.7:0394/0...774 /0 5..O38:7O.:507.2.   !07843..20390 .33../ .5.7907.7.3.4348.2.9.2-0390090734 0-03/854307/0942.48 708/03908 /0 497./48390720/48 .800.4:./4708  1E72./48.70897. .7/44J.03908 /0 0850.282./ /0.O3.8/04J034  :3.O3...J3.743. :.7/44J.2.8   O/:48 /0 243947.9.-08   20348 :34 /0 048 .39.. 03 507J4/4 /0 1472.O3 /0 .059-08 /0 37084  5.-0.7/44J.84809073420/./.9.

438/07..O3 -4O.3.4..7/J..8..7/4.7792O0348  80.:77/4 /0.3.. .4308.43899:7:3250/203945.7./0..803089.O35749F8.90    ...O3547'./28O3   807E 30.8./03.43974/0..&9./087.:..J3..4370507.3089....O3....0/./470..9.4:.4308..4308/0./03.07..  %742-402-48245:243..0390  .O3.425.:/.48.708 6:0 80 .7/J...38.5F:9.03908 .43. /0 5. 089.0/9E..89.74.94O.9./00./490723.   3107248..0848 ..O79.08  !..44907.7/J.3...780 . 5478J282.803. 6:0 ./08 /00307.O37...:/./48 8:00 .780.8  0310720/.08/088902.20394   310720/..:/.3O89.03908 .4/.87.7 ./..4..08.-080..43 574..4547497481E72..039020390/0:35..O3/06:08097.03708403. 09.4   38:1.8/4708:.-08 3045..7/J.0397.4   !8.8  310.4  8903497.4770.484850.7/J./..42.86:0 03708403.-08   310.4  830...7..3.3 34 ../485./4       %. 34/0-0.307..90907824...5489.4308  33.:/.:.3.:8O3.    /02E8/0/00.O3..7.438/07...74 ..:7.03906:0..&485...8.3 97.48  !..:507.86:0706:07.  .  394..03.438/07.7/J.01.3O.9... 03 .7  4/0-03../.  81:3..425. 89:.7.08485.  7792.425..8 89:. & /0 48  .488..484.42:947E3./48 34 ./0..20394...2-F3 089E:891.543.43488:03908574.:36:0800.0   425.4  7885079038.   .7/O5. 0307..4:.

0390 :3.89.03089./4/08:8./ 397J380.4308   0 /0 497.42:3/.780 .. 49748 .05948 . 8:8 .../4708 /0 ./... :3 574.84.4250/.:348 :3.0390 089E ....:.O3 /0 . 5:394 574-02E9.. .03.434.O3 2F/.0  /7780 /70./.O3 .079/4 . .48807.9.4-7.:03.7.:/ 80 7010.43..4..43. -:03.438/07. 20/7 :3 .8 57E.903.70 .. . 03 :3./47 08 8: 54903.47708543/0390  $ :3 2F/.-897..77. 8947.7.-4../4 .0.085.6:02:.42405430390573.430.39..425. ./.4 :9. /0 :3 3/..0594434.8 548-/.74  2:.7. 08 0 .O34859./  34888902.2348 90O7.7./.805:0/090307:3.9.9743086:0.E.4 /0 8./.0 .. 0/.20390:314720/046:05:0/0 ./..O3 5:08 /0503/0 /70.794/4848807.05948.0/048807. 03 :3..8.9.48  .... .0.7:3. .43.8 5.O3 /0 -:03.948. 9..84 /0 ..4774 30.O3 /0 .8 2F/.8.434.4-73/.948  34 5:0/03 347.43. 01. /0 48 807..790 /0 48 807./47.20394 .438/07...08 57424947.3./0:3.O3 ./03./.903.7806:0089E -73/.430803090254030085././4 89.  5. .08..:. .43/:.039J1..34 0 /08.031472.03.:.5.248 6:0 547 .4  20397..854-.20390/04 .8/02479.8 ./0807..85-.3.20/.0..0 84./. -73/.4J7485472034708/0.. 6:050729.. ./J89.NJ. 20/.8.:/  08 0 2. .3/4 .20394 6:0 34 08 0 70./.399.424.3O89.3.:.. . ./090723./. /..20390 -./.... 949..O3 /0 ./.:33/.089. .8 /O30.:..3./47 /0 8.20390 0 .  0 02504 /0 ./.7.907J89. /0 6:0 70.9.. 4507.48 .94708  08/0 0 5:394 /0 .7.97-:948 03 48 807.7 ..08.5.:039.7. 1. .:7.3. :3 5.7:..20390 34 802570 708:9.7 /0-/.43 6:0 80 -73/. /0 -:03.84  $3 02-.4 5.8.079./  3 86:07.3.43.0/0 . 0.8 6:0 5.9.780/080./247-/.43974  0. 8:5:089./02479./ 08 :3 ./01.:./ /0 48 807.9:. 507843.438:9. 03970497481. . 54/7J.4308..4 /0893.O3/0.89. .248 320748 5. 4 :3 97..780 /0 .7.70..8/048 8J3942. 90.94/0..  .5.:/345-...80574.8 /08. 5..4397./4 6:0 0 3.6:0.48..7.70/. /0 .O3/01.0 .0594/02.425.3 -73/...-897..O3/0.05948 .3. :3.2.4884. 57:0-..03908 ./.. 70.430..2.8.43974  0. .4/08./.O3 /05..172..903.03.20390 843 .0390 .48  025J7./0391.20390 0 24394 6:0 /0-03 . /0 39070808 4-..8 9.9... 20/.../4 /0 . 6:0 0890 5.:/  3. 807 ./02F/.7.:.4250.  ./0574./0870.. /08:2..97-:94 /0 6:0 .8 03 .0-/./.7.89./4708 03 ..3. /0 :3..:/  30.03.4 80 . 8 0 5./..43/:./413.307. 01.8 089F3 5741:3/.48  80 .03.4 54/7E ..-897.43.430803970. /0 -:03.2: 0307... -E8../ /0-0 807 -70.4 /0 :3.48807E20347 6:008:5:089.84 6:0 348 4.:..4844748  013248 /02. .43O2../4 /.7E .9.434.. 8 0 2F/. .475.. /823:.203948 .254.:...8. . 03 . 0310720/.981.O3  574/:.7.9.. /0 .5.5.8 843 ./0897-.4/0-07J.9.03908 0894708  13. 47./02E8 /0 .9.03908 5.8 2E8 24/073.:/08:3.00/47 /08./4 547 00254  6:0 5.8 20348 70342-7.790 /0 8: 90254././..43897:. ..9. 9030 8: 5745./45.20390 -.40.O3   F890 08 570../.8  . ..903.48.O3/0080954 34888902..0390  08 ..:348 3/.780 . 0./ .425....35476:0.3.39.. 0 .489:2-708  3. 6:0 ..7../.:9.3908 /0 6:0 0 807.8.43. :3./4 :3 5. .48 /0 8. ./020/703.  . 6:0  ..89.O3 /0 .N403.0 0/:.840850.43 .50 .-0  08/0 0 5:394 /0 ./31.:/ 34 5:0/0 805..039J1.47 390708.O3 2F/. 2F/./-7:9./.3.3/70.434.08/0-035.8 /0 .43.7 6:0  547 .:7848/8543-08 0.. 8O4 807E 8. 3454/7E/0. 47.. 8/4 4-094/02:./.20390 . /0 48 0894708 4 .170.03. 57E../ /0 390708086:05:0/0331:703:3.8.0../403..9. 08...3.48/08..907J89.9./03..307.43 0 574..O3 .0/08.487.  547 4 20348  6:0 F89./..425. .3.7744 84.86:0.O3 2F/.0794 507J4/45074./.:/ 9....254.O3 8. /013.. .424. 70.:/ 08 /1J. ..O3 /0 08948 /48 .9.059.424 3/.8 573./0./  .://0..4 /0 54-...:5../1.NJ.3 :..39 .:48/0.059470.8 /0 80:748 .7 :3 32074547.03.489:2-70..J1.20390036:0 ./ 5.20390 /0 39070808  .40. 70O3  8 /0..  .O3 /0 -:03./4 03 6:0 F8948 80...948 ..07.573.01./.7..70.9:7.89.05.3 6:0 .O3 2F/. .391.8.947./.82:07908/03N482034708/0:3.9:9480089.  5:08 30.489470. .46:09.3934082E86:0 . .8/0503/07E3/70./01.438039..89.0.7.20390548-0  ./ 31./  %. /0 2479..74  %.2. 03970.7 ../23897. :3. 5:0894 6:0 8 34 80 9030 03 .8 .903..424 :3..3.4 . /0 :3./ 2F/.0/20394 0250.43... .43 0 089./48 .7.. /0 5. 20/7 /48 . ..4 80 574/:.74/04870.97O30897.... ../4 ./4  .8 903/03.O3 90O7.0390  08/005:394/0./  $0 .8./4 ./0:3807.  .780 0894 8 574.. 2F/. ..43. 5.8/09..43O2. ...344J..7.8 /0 .089.7.254.48 /0 8.20390 0./0../  01..0/20394.97..-73/.08  !474974./03.. .48 /0 8. 3/.20394 47/3. ..3. /024897. :3 807.9..O3. . .20/. 9030 :3.40890:35..43./0.

03...47 .7./08/0.4/049007J./01..4254303908  /0 8: 70./0. . 89:.O3  3  0 $8902. 548..705747084.5.4  4 4-89.-.7.-08 /0 .7.:947/.07 ..3.0...7. .2. 03 8: 2479. 30. ./48/0.08/.8.03.8  . /0 :3 2:3/4/43/0570./ ./.03 48 . /090.89../4  ../..3.43..5..302824 5.../48/08...8 /0 8.2-48 03 :3...O3 ..40..08  0.9.:/  /70./4 6:0 34 5:0/0 20/780 /70.7  .8 5074:3.03..4/0./4708/0./../47/0572074  .308. . 0 80.03././.008/43/0F894880:9.../48 . .. /0 .2-F3 08 548-0 6:0 :3..843/48.7. .9...947 /0 .7.9.4308 84.4 5. -86:0/../48  80 574/:..:/  .8/0.08439073.O36:080-73/05074 ./../02479.:7848 /8543-08 /03974 /0 J2908 ..3/.059../48547.424:3/.2039070.43 :3 089.94 831./070370848 .3908  9.9.:/  :890.3. 2.43. /0 2047 -./0./ /0 ./01.748 ..:.43..-0 ..7.20390  48 3/. ..8 03 0 574./... /8..... -86:0/.7.O3 /70../47 08 :3.903./ /0 48 5.50 6:0 48 6:0 :9.9. 8.:90 0 902.43.. 08 0 -03 :2./01. -86:0/.08 089..390 /0 .:7848 /0-0 .470..20390 . -. /0 . 547 4974 . /0 8./0. 548./ .3/0. . 8.  90.43.../..4397-:0 . 08.43 2E8 4 20348 01.O3 6:0 1..:..84./ /0 .:/ 0 807.39.2-48 03 0 90254  .4  43 0890 03146:0  5:0/0 /0.8/0 :35747..48  3897:20394 25479.903. 01. 54-./  /0-0 807 802570 2E8 -03 ..20390 .48/0483/.390  348 507290 80N./48 &3/48 $  5:-.O303970..48 ..009.9.780 6:0 48 3/.O38.  1./.7./.7.80. .4894848 /0 88902.8 08 :3 2507.:8O35741:3/.03908.05./ 84-. .4 .08 .03./.  '.9./4 .907J89..903. 3. 547 0 50710...2-F3:3..059. $  .3 6:0 :3 3/..08/.7.03.03.2-.:. .:..7.:/  :.903.03.94748 5...43 ..O3 4859.089./ 31.39/./..4393:.707.O3 4859.. 6:0 80 8:5430 .43080..:.  !47 :3 .43/70.89.10..8.802. 3/080. 5/0244J..079.774..08 03/F2.3 48 ./ 90254 :9...03.084  3970.07J.:7848  4  6:E8 2047  :3..:.43.:./..3.7..2-F3 /0503/03 /0 . 0 :84 2E8 01./4  5..  3/.:07/4.00/08:.084 6:0 .43O2../485.3. 5:0/0 -73/.4 5..3.43O2./443.. 89:..7. .O3 /0 8.3.-0 8:8....:/ 2E8 80748  4 6:0 08 .43/:.039748 2E8 .-0.. -86:0/.. 0./  $ -03 03 0 E2-94 /0 .. !74.7 .794/094/..4308 03 0 085.31089...20/7 /70.34O./.03..70./0.7.43 8:8 25./0.. 20/7 48 ./..4 ./02E8/0807.903. 5074 9.01.43.4245..O3 0850.059-0 /0 20/../0. 6:0 708:90 9 5./47 .39054/7J.0/0089097.6:0O./0.9.0397.8./4  ./ 03 .425.20390 0./0310.4 /0 :3.3..  &3...7.O3. 548.42480 08-4O .  4 08 54.. :0.3 &38J28020.3E88  #0.05/02. 97..434.436:0F89.9. :3 5.7./ 547 01../4 48 4859./.2-4803:3. 57089.0..8:2047J.:348.803808E70. ./01..570.43.903. /0 48 3/.7.. :3..:/.203904170./ .5:394 6:0.0 0 8:0390 5E77./05...-0 6:0 .20390 48..O3 8./4708.O3 /0 /080250N4  03 0 6:0 80N..O3 /0 48 .. /0 $.430803970 49748 .-07.7 45479:3...1:07./4036:0484-09../.43 48 574-02.7 .43./ /0 48 708:9../ 01.48 4859.7./  !47 4 9./4. 03 0 E2-94 8.0594808970. 6:0 /0-03-73/.7348 .20394  :84 7.9..39.50 570543/07.. . ../..34 2E8 570.74 /0 9F72348 /0 . ./08./.5..0390 /0 48 70.3 807.-0 6:0 570903/0 7010..O3 80 7010.43.84.75.3 . 0.307.8 ../083.6:07.O320/707.39  547 03/0F89.70. 3:894  .438/07.-08 /0 .2..89:../0. /0 ....7.-47.:..-47/.:/ /0 48 89.903 .7J.O3.. 0.0.0 .780 /03974 /0 J2908 .43899:0:33/.805./.389.3 .7../048807.0790 03 48 .394  .03908 6:0 ./4708 843 .8 047J.7.4308 05708. /0 2047 -.O 0 .://088902./.  /0 2../4708 /0 . ./4708 3 0 48..03./0820//.876:0.. 30. 7.9:.390 03 .3.9...  50703.O3 2E8 70.790/0.O3/0:3.2-48 .8 507843.903.03507:.0/.08  './403./4 84.431070 .              .705.7J.43897:. /013709F72343/./01.43 0 2J324 /0 70.03.0780 .9:7..O3 /0 807.74 .7.9.7 6:0 ... 0.O3 6:0 70100 ./001..3.7. .14 5./.39.7 .46:0 :3 807..43/70./.003970.43. :3 /08../  .0-/4 5. .80 /0 70.-7403483./4708  #08:9.7J.010.4 4 6:0 80 /8.:.48209.7 574-02. .

../4708/0574.  .7..:039..-7E 6:0 90307 03 . /23897.203906:F../4708  3/.O3/0574.  4859..8 /0 .  .9. ...94/0..425703//.O3 8.8 310.../02E88:89039.39.48 %0. 47  .39030 4  8:00 807 0 09249./..//0.  .2F3 /0 .3.:.  4 3/.7744 /0 3/.O3  %.7.348 /../0870.7 880 ..-/.  48 3/.5.-...0../  02548/0.3 0 574-02. /.3900 574.903..084/0.0./4/0483/./ /0 .9:7./ /0 .8 /0 31472.:257.974./ /0 .87./ /0 3/..0./ /0 ./48 89003146:0802..9:7..08 .0 70107/403:397./4708/0/080250N4  %548/03/. 9. /0 497.84-700902.. 243947.08448708:9.9... 03   80 5:-.0390  48 3/.7.0897:.O3/0-:03483/.8./4708/00897:.7. 01.8.94708 4 . 5:0/03 ./4708 . 3 5:0/0 .. 03 5.../0..942J./4708 -.4/0.9:7.O3 8..7.4240 .903.57089. 89.O34859. . !$ 80N.03..830.7744 /0 -:0348 3/.907J89..O3 03 .. 30.7.:.3.43086:77.08..8 O O O  O '..3 3/./23897.48 6:0 . 0./.8./4708.8 E70. 5.348 807.08/.-47/. 0897:./01./ /0 ..748  483/.//0.805..70O4 089./4708/0!74.0-/48 5.907J89.O3 ..431/03../4708 6:0 2/03 84-70 94/4 .434.8/:7.....06:080../ /0 /08.7.7.948  .39.O3 /0 .903.7. 30..03948 /0 3/..-.7744 /0 3/.424 .4  03 0 90254  !47 9.7  $03.0/0F94.08443/.. 0...850.76:0482F94/485. .48 .8 /0 48 70.425.:./48 4 3/.4  .. .9:.  !074  0 /08.  :3/4 .48 1E.486:0-73/.70.43./.03/0 -.  6:0 708:9.8 .../4708/0.:389.:3483/..7.7744:9.43 ./4708 /0 . . 5/0244J.503/./ 08903 ././J./..70../47547420348/0-07E.03943.94/0.424 3/.20348..2-F3 80 :9.20/70/080250N4/048807../.4859..8.3./.8 20//./70...48 4859.307./485.748 03 #4./.. ..O3 03 08..40.././4708 /0 .:..390./48 03 708:9. .O3 4859.7  :84 /03/.3.0848 425.482F94/48803.O3 /0 .907.08/.780 .70.7./ /0 . ..0/0.7..7..850...8 /0 807.8 . ./.31:00572074035.8 9.48 6:050729./J89./4708 /0708:9.4 036:0 8057089.J.425.:0894308 .53. 1:0390 /0 /.-4/:7.70 4859.7.. 30...  1././.809.. 0307.9.305708.-.08/.O344974  431.7.780039F72348:31472084-09. 03 5.7/005.34O./ /0 .48 /0 88902.480089. /0 48 97..7.4308  7:548507J4/48/090254 94/. 249.7..O3  8 /0. 8/4  08 :3.-..4/0-0-73/./.948 84-70 485.8.7../4708/0.7 6:0 . 3.390.425.425703/07801E.:/  /0 .8/02.74 48 /0-03434..4380:/446:080570903/J. /0 .0390 08/0. .3. .8 /8.:.-0/..086:08..4/0943%07785.7 . ../5.03.803970. .../. /0 /10703908 E70./4708 0850.9.424 ../ /0-0 -73/.903./570903/07010.:/  ..907J89.//0-0.7.8  4257038-/. .0/0-0807803.3./4 03 :...4308397.7 547 ./70.. .. .//0574.  0 /08.0 4..70/080250N44859.O :3 089:/4 6:0 ./4708/0-07E..:08943089./4708/0. 2/03.43/70./482/0303..../0/0-07010.7./4708 /0 .9:7.3.9.4250/.//0-07J.9:7.07805-.981.780 83 :3 ... 0574. 08 /0 .5.:78485.08 ././.48  3/..4308 03 0 085.  %.4308831.0/203948 /08.4848314720884-703/.08/..O3 /0 $.0842/03 /0 1472.089032:54. .43./.:.8 .:903././.7..7.:7848:2..4308  3 .7 /0.20394 5741:3/4 /0 0/.903./40305.9. 483/../0:9.47 0307./.79.7 3.7../..-0./4708/0897:.03908  !47 1479:3./4/04870. 1E.903.7.J1././08/00890954/020/..79.4250203944-.80/8. 9708 00203948 -E8.O3 /0 8. ...8   ./08 3899:..:947  7  !  02-.903. 4859../4708 43. &3-:033/..903.780 84-70 -:0348 88902. ..9.42:3/.../ /0 /.7 0 2824 708:9./4708 34 08 :3...8/0.7  0 2./4708 /0 . 548-/.7...08907 :0.2E8.-47/.

9.43484859.43 0 50710./ /0 574-02.0897:./.8/0247-2479.. 574-.8 /0 310.3/4 0 4859.O3 .8 5.:947/./47081:3.. 8947.0954/0.7./4 5:0/03/893:780 .48.7E 803/4 /0 :9/. %./J89. 31472.  .J3..:./ #039073.. 03 . 574.08.089.7./4708 08  ..7 .J1.7  8 ...8 5:0/03 70507../48 %.../4708/0#08:9..46:0708:20.8 .8.2039.8 547  5.43.7. /0 089O3  -73/.947/0.E3.:.6:080 :9.0/203948   3/.03908 /./4708 /0 4859. 31472.  1E.:97 03 48 2F94/48 /0 2:089704  20/./4708  .9. /0 94/4848!74./.43/05.8 ./.1472.-/./4708 -73/...  8:8 ..  89../02E8024394704 /0 .:.79.7   :84 /0 3/./4708 45479:348 08 25708.425.9.$.-06:02/03 ..O3 32074.:..O3../ /0 ..:E80.8 /0-0 807 4-094 /0 3.0397.4    .-84:94 574547.907J89.907J89. : 497...-47..74  6:0 5.O3 857479.7. 94/48 .9.94830.03484 .7485.7./23897.3.0844708:9..  $....7.8 /0.74 83 02-. .32548-08/070.820/..9.780.:. .O36:050729.8. 7..4308 03 90254  085..O3 20/..20394 /0 $0.. 6:0 507290 /090.9.:.424 077.3 /0 1472.:89.O384-70.:8. 7E5/.4.5..8/031472.4308  43.03904859./08 8.94245.9:7..8:0..424030954/0/897-:.:089O3  5072903 .39.O3 /0 3/.07..:.08  .../. .6:048 6:0 /0 :3.O3 .5..8.74.O30.0/203948 3..9F907 .7 48 085.O3  03 5..903.O309..74  4-.0020394/031472.O3/0..9.8 /0 .5.399.O3 .39075709.... 4-903. 1472.43...74888902.981..O3 20.370.803.O3/03/.7.9.3/-0/08.4308 4770.5..407 48/.1472.8.039. /0 .774.O3089.O3 .... 0573. 807J.. 31472. .7489548/03/..84. 20/.8 1:03908 -E8..4393:./J89.3 :3./4  48 3/.7.O3/0.43 ..9F907 :73.08035.7./ 5../.43:303146:02E8.8J..7./090723.7.O24 80 089E /080250N.7E20974089.4 6:0 /0 497.8... ..  5741:3/.:03/4  48 3/. ./48 .94O.3...0390 /02E8/047039.  /09.574-02. 574..399././.:/.48 ..  . 089E3 .:..79.O3 0850.48 ./47 .

8../.... 47.3./4 /0 8.43/.-0 03970 -0301../.5.:7848 548-08  4 80. 547 :3 57410843./.48.4308 /0 8./.3899:.O3-0301.8948  48 .25.O3 03970 48 708:9. 25. .7./ 08 ...8 . 70..:7848 01.. 4-09. .907J89.94/080.4 548-0   10.88903.70.4 :9...48/0.. 2E24 0 089./48   $0:7/.0/0./ /0-070:37./080-.03.3..:/ /0 ...8  .7 .3/4 48 2J3248 70. 4 3899:. .O3 .7.9.39..43.7 ./ :84/070.. 0.4-09.8 507843.43 0 -.03.981..4397-:7 ./48 570.88:03908...41079.:/ ./ O592.7..7 .3.'& % A  ./4   1..8  1. 5..7807../.0 2E8 1.4894 2E8 -./. 2047.O3  70848 80:7/.48 8.7..7...4 ..9.0.  .5.88903.010. 2047./ 08 .47.

/.9.43./4547482F/..43.7./.38248 6:0 80 203.3.089O3.431:7.7507O/. . .-/.483/8..08/..03 3/.9.9.03:9.:0 .8./ 089.43974 5.O3 97.:7848 802570803..07 .  ..809..084 .  .03.94748  .4 08 /0137  57424./ 4 . ...O3  80 4170.. /0 8.8 /0 :3.O33/.43/:.:.8 548-/../4 .  2:3.-47.8/49.99:/08 5745.:9./48 /02.O3F/./.981.903.54-.39030 ./.O3  0.:/ 570... .20390  48 /48 5720748 .  .7.97.F8 /0 :3 574.80:7.0791.48. 282.:.8 57E... .O3  .43.08  .. .O34947.43 48 28248 .:/  80/0-0370. 03 3:08974 20/4 08 0 804 /0 ..9.3/4 ../08  /08970. 0..O3 ..:.945470.O3 .:2520394/0 8:8 050.-0/.947 #0.20390 .9.0594 /0 .-/. 03/8939./48 /0 ... 6:0 :3 57410843.031:3.8247..8282.89.O3  ...9..3908/0.70.. 574./23897./ 3899:.5.7F/948/0-07E38071472:....0/0:388902..7 .7.:..6:00010.. .-/.9.O3/05...47708543/03 .:.059..O3.38248 8434-.4308 18..:..5..780...42403.723.://0.. 574.3  48 57410843.O35.  4048 F/./ /0 70.4393:./0...43.:947/.0.08 /0-03 .7..O3  0348 548-0 03 0 2.4250/.4308 3.780:7/.. .88903.48  808.0/.08   .././08 /0 4-9030748 0/:../4/0:3.F8/04507../4 844  9420 .70390 6:0:357410843. 389..5.5:089../4708.. .O3  6:0 03 8: ./48 5..43013/0/.O3 /0.430 ./0 574.8089E3.4947.8 48. .9:..-9.:..059.0791.... .O3  574.203948  E-948  ..8  ./48  .4 /0 /10703908 :78/.084 /0 0.0390 .7..8 70850.4393:....0/0.4:39./08../089./.  ./4 8:8 ./70.9:7.. .47..  $: 4-09. 8:004-807.94 ./08/0 0/.:947../4/0. /0 47/03.3./089../08.-/.780  70./08 039J1.3.942.434..  54890747 .O32F/.40703../.48 6:003903/03.43/../454800. 48 708:9.70/9.7  /..../48 43.089.. 49748 20.43.307.70/9.9.574.7.0791.7.O3/0.//0.O3 807.54  -.43:394 .:.43./2047. 8../0.4 .3 :3 88902. /0 1.780  .7 .4308  032:..:.0/203948 /0 0.O3 /0 5.88902E9../..43 .8/0/8939.O3 089E .790748  574.-4./. . ..O3 70.3/0847/03.:... 4857410843././4  2..8  8../02E8/0.9:7..385.:947/.:940..3 .039J1.039/.-/.907J89.   ..9:7../.. 0850..7. 3.80/0-070.20394 2-4820.:/2.8 84./48   .8704308 903.:3.9. 3899:.9.3085747.. /0 0.203948.43../.8  %..010.  08 .08.-0.  .5.:947/.43 .574../ /0 .9.8.434.//0.48  $4.  6:0 34 08 548-0 6:0 0 89.84845:089.8..9047.O3/0/080250N457410843.790748 570089.3/40897:.O3 .9./0 88902.7... 70.O3  83 807 4-..:././ 3.079..084708:9.780. 1:3..O35:39:... /89.2-F3./.4308F9.6:0480850.97.425090390 .70845489./..3.903..-085. /0 0.  ./ /0./08 8.:.434.7.:3..4947. .3.    #$ &%$ $% %#!A&%$ 89483/..O3 3/.86:048.3.O3 08 0 708:9.0791...70/9. 0897:. 97./48 .20394 08902547.903.8 /00..80:7. 0.0/.43. /0 8. ..... 30. 70.8J./4708 800.0791. . .9471:3.. :3 88902.8  .3.947..8:203../ 3899:.4   ..3...2..

 ! #% $&%$&# &#.

83..O3  #& &# #%49..O3 ./00708480302824507J4/4  &% 8903/. . :9.438:9.O3 /0 507843.O3/0 5. /0 48 /J.0708483/0503/039020390 /080.7.8 547 0 089.  .4-079:7.3089.2.9.425.-0.903./48 ../48  48 708:9.O3 /0 0890 3/..434.  /0 48 88902.7./4708 6:0 80N..O3 03970 0850./48  /0 .039J1./.94 /0 :84 /0 .8/08/0.7 .7/.43. :.2.5. /8543-/. .480850.43/J.3899:.2-F3 ./0.8 /.4:./0:35074/4     #%49. . .8 /0 . .. /897-:.8010../486:01:074384../47 83 ..  & #0.5. /0 .:.84085439E30.9:./..9. 4 34 /0 /08.947030.:08943.3 089..6:07 .438:9..4/03974/0089.2-:./.438:9.J3.8 ./.03908 6:0 5072.  907...303..94748547 48/893948807.8 34 5747.5072.//048/J.431:3//47.4/4507  .8 90.03908 39073. 8008507.4380.9./  .544  5074 9./48./08 . .43:3.425479.85474857410843.9:.   #& &# # %49..8.8 .4 547 2E0308  .039:.8  80 .03908  03 4-807.O3 03 :.43/:.2-:.7..:/. /0 57207 3..48  .8  48 /08.947.203948.9.J48 03 .203948 03970 3899:.438:9.03908. 70.84-700949.944J. .2-:.438:9...03908.7.9.:./0..84.7./.8 /0 :.7/.  804  0/.7. 574.20394  $#'  .8/0:703.5.2-:./4./.1J.O3/0.434./0089.438:9./0.5072./48 5072903 .7/.4308 6:0 5:/07.43 :3.-9.8 /0 :703..8 /42.8 &%  $0 97.03.  $3 $#!  $43 .O3  . /0 48 57410843. /897-:..-08 .9:.13  &%  890 3/.//00.5.8 547 0 807.808/0807.7 3/...4 /0 /.8/0..903 49748 807...94747..770.47./.49748  &.8 09073.5.8/02824507J4/4  & .438:9.3O89.8O3 /0 807.903.2.38248 /0 7097-:.0743 39073./../4 3472.086:05:/07./48 20348 /0  47.O3 /0 48 .#  # $&% #$! #  $&%$ $#!  $0 4-9030 /0  .48  /0 .425.7 70.4308  48 5. 5.:0390 306:/.438/07.-0. 20347 6:0 . /0 3/.43..3 ../..30.8/42.8 010. !#   $$% $#$ $ $#!  $0 701070 .3 089.1J.425.85470089.903//.O3 /0 03107207J.....F3 3.8 5747.949./.../03. 08./.:890 547 ..8..O3 /0 ..O3 57089. 4-89097. 80.8.:8.2-:.8 010.43. /0 0.7/.42407084. 08903.3O89.8  48 708:9.-0..2../J89.48  &.1J./47 80N./.% %  $&%$$%%    # 8 0 949.94748 .4  6:77./0/J.039J1. 97.:.7-0.424 48 20.8 03 48 807...3/4 1./.20390 010.3.9:.8 0./.8 :703.8 .438:9.5..08 70850.039080708..J48 54/7J.2-:.8 /0 089.947..438:9. 5.30.0  :3.8/0089.9.0743 &% &% & 8.94708  . .8/0:.48 5747.. 5.759./..8/0089./..9474 84./48030507J4/4 84-700949.438:9.94748  & !7089./.203948 03970 57410843. ./47/08.. 8:2.   8 ..7/..4  5:0/0 807 ./0./. .425479..03908 . /0 48 5... 39038.20394 0302824 507J4/4  &438:9.7 .08  &%49./.8 038:089. 4 :703.4/0:703.8 .8 -73/. .438:9.6:0032074/0.8 2F/.-9:.47./48 5072903 ...947.:.8 ./0../  /. 03 .3899:.8 03 .  5747././00708485. .2-:.7.344J....8 6:0 0.:2.48/0:703.43 49748 1.8 547 ../048070848/0:3507J4/4    #%49..8/08/0:380.02824 5074/4   #& &# #%49.47.20394 03 . 5708 ..203948 ..3O89.O3 /048..8 010.

80310720/.:. .4 .O3 .854749. 8: :9./08570. 507J4/48 /0 .47708543/.48803.O3 . .02-.4    #$$!B %' /0348/080250N48.J3. 20348 :3 ..944J.7..759.74  80 70.85.3O89.3E88 /08.4203/.:.3.43.N4  5. 20/.394089E3 ./48.3 83 /.03908   ! #%$#$.3/4 .

. /0 6:7O1.  & -4794  07084 547 .  48 54903../48 547 808O3 6:77.4-89F97.:.20394 547 20/4 /0 4507.8 03 6:7O1.431:3//47..2.8 .:9.O3 .0/20394857.0./.43 310..-/423.5..424 ..3:89.3/4 ./070.. /0 5./.O3 !474.3 /0 24897.9073.7  709.03900808:094/0.48 170390 .850.4203/.O32.84.-08 ./47 83 .947.74  80 70.O3 /0 48 573.8547 ./ 54894507./48547..84.390 ...282.0303908  . .//05. .08E70.8 3899:.:507.4  49748  5:0/0 807 .O3  3 0307.8  03 0 2824 507J4/4  &% 89008:33/.4 0 0...:89085747.34  0302824507J4/4  &%  .47708543/./0.08E70.949...94708/0:388902... 2:07902. 5747.084/0./0089.O30..08E70..903..4308 5:3..O32.803:3507J4/4    # %49..9..7/4/0.8 5747.O3 .   3.-4794 4 .//057089.4257420907J.:.:890 547 ./4803.O32F/./0/08.748  6:0 90303 54....7:J.8 5472E8/08 030507J4/4    # %49.J../0.7:J.079/:2-70 4 /05708O3  .794 4 .. ./.4308 97./090.8 1:07.708O3 6:77../7004 709..3E88 /08. 453O3  5.70.O3 /0 0890 3/....:.08 .3./..70.2.7948 .4    #$  $%$   $&#   $ !%$ 8948 3/.70574.8.034. .8 70.0.8 010.903.O3 2F/./.7.O3 /0 :3.9073.5../03/.7/4 03 .9..8 5747.  3.-07/1.8 ..20394  &%49../.34   .6:0 0 5.807..4507.7 :3 4-89E.08E70.   #& &# #%49.2.08 80.708     .07..4308/002-. 20348 :3 .203.2.7:J. :9....  .7.O3 .7...07-.8036:7O1.039./.O3.:803.08903.349.3.20390 .425.7948/8.79.O3 /0 . /0 ./475./.8 /0 :703.88 8:9:7.7:J. 8: :9. 03 0 5.3O89. 8:85038O3 4 548907.391..484507.759...3./6:0703700.43084574.7. .O3/04828248   ! #%  %&# $ "&# # $ $&$! $  ! $%# $ ! #  $$  $#! $097. 389.8 ./.. /0 5.4 .7.O3109.. .981.../  /..7  .9.  & ..94 5489.-/. ..:.-0203908:8.48  .9073./4708 80N./. :3.3089084O..8 0 3.34 .9.43..9../0.O3/823:0 8:8 .43/.9073..//0485./.903.8 8:8503//.4 /0 54/07 0.20390.3 .3./.8482.O3 .08  ..8..08E70./ 024.2E9..:4 6:0 /0 34 0:/780 .N4  5. .2..:7.  8: 7094734 .  3/0503/039020390 /0 .:20394/0.O30.3. 0307. .2.-0.48 030089... 8 2:9....4250903.6:048 6:01:0743708:0948547.9.4308 .43./.8 0/.  247-/.8 .0390 3089.2-F3090747.. . 7:54 1.3O89.  !074.07.43.. .870.4  $#'  .8 6:0.84.94830. 9030 ./. 8.7:J.43.08 :8:.948 08948  30.7948.:948.% %% $ 20/...30/.. .  .9.8 4 548907.850.20394  & %4/.723.9. 507J4/48 /0 .850..7:J.O3 2..9:..85747.:08943.  #& &# # %49.  %.3 83 /.9.  $3 02-.437084.8432:8038-08.4 4-.8 70.7..

3 089.43904 ././03908 /0 97.8 5708:20 6:0 .:0 48 ./48547088902.3:..//0.8 570..:/ /0-0 807 4-09.:/48 03 .6:0./08 82./ /0 ...8 . .43/:..:/48 030/03423. 2824  /02E8  :3.08.80:7/..439025..03908  1./47 34 2/070848 08/0:9/.-0.1472.20394083/.O3 70850.20394 3907.-0./47081472.8O3/08:02504 3./4708 05:08948  890 3/. /07.390 /0 06:54 /0 8./459.80300.-.7.2.9.-0.:/48 03 ./4     # !7420/4 2038:.2.94 /0 8: 80:7/.8  2:./08 57410843./..  ! #%  ##$ $   !# # $ ! #  $ !%    %# $$ % 507J4/4 /0  ./4708 3.08 /0 48 97. 2 97./03908.../03908 83089748 /04897..:7703 ..7094.708 6:0 ..-.7./0089.3423.43903/.039. 282..4 0    803/4 .8 084308 8:17/.203948 05708./5../  48 089.-0.94 4 3 93070  310720/.010. /0 089. 80 0903/0 .4 /0 5704.44034. . 4974 954 /0 /1.8 547 48 97./47083.....:5....8507843. 47039./039. 3423. 48 5.:.-0.N4  547 ..0.48 47039..039.8 /0 .7807./44830897.9.8 /0 ../.4 03 0 507843..08 843 09038.03908  & $308974  0310720/./4.8570..0708974/048./0 #0848 /0 %7. 3.203940302824507J4/4 &%  ./47. 570.:5. 5.8 .08 3./. :3/.039. 97..../48.-./0.:9.-.43./08 57410843.:/48 03 .-.485.8 0310720/./.08 .//0485747. /0 . /0 089.3.. :3 8020394 /0 574-02..7086:0.48   #& &# #%49./47/0.203940305074/4 $30897488. /0 507843./0089.-./47 3.43249../4703:3507J4/4 .-47..O3 03 9F72348 /0 20//.-. /0 97.. 5704. 3423./03908 /0 97./..08 843 ..47.8   507843.-./08 57410843./03.

/0.903.O3    #%49.  & #0370848 5747. /0 ...8 /0 48 5.4.8 .20394.  #0370848 547 :703..8 830897./487J9..  0 314720 /0 4859..42509.3434.88 /0..48030507J4/4    5708.0..:36:0 34 .3:325..:4 /F1.O3 705708039...  3 0890 .42509.8   ! #%$% #$ $$!#$$$$ %  #& &# #%49.. J3.:/...:.39/.9.88 /0.20390  6:0 0307.//097.8  .O3/0..:..9./05.:.8 . 8947.3.8  & %4/.47708543/03908 .9../0394O.8547249./.8 .    #$!#%! $%% $  ! #%!%  & $#% $  #& &# # %49.0397..84. 7037084 /0 2824 089.47708543/03908 .0390  & %4/48 48 070848 ./05.7J884708203/0 070840314720/04859.3...490254/0089./J.43903/4 08 :3 3897:20394.34903.:. ..9.J3..8 8947...93/.03908/J.439094 0 708:203 /0 .6:07 .8 2J32.  8: .9430./48030507J4/4 ...:2E9.03908 0708./48/03974/0.../47084507843.//0:3703708434570.88947.-0..43.8945708:5430 ../48 547 .:./.03:3507J4/4    #2074949.039080708./48 .8 .08903../48 4 .81.944J.-.88070./.8  -E8..85.:8. 70370848 34 5747..8 3./0497./00708480302824507J4/4  &% .7.8  ...2.2./0070848/0507J4/4 &%  .8 .9.3O89./48 03 0 507J4/43/0503/039020390/0/.43..5.0848 34 /090..3 003. /0 574. 08903..05.9.39025089.O32F/.40305.47.03.   %$&%$%# !#$    #& &# #$:-949.J3..897...

8O3 /0 02504 3.:/.4 03 4..8 0310720/.8 ./08 57410843.08  03 :3 .

-0.4573...3O89../ &%":02.46:77.47420/.7:J./08 /0 ./.203948  3 08948 ../04859.2039447039..7J9../4708031472../487J9..03908/J.43..//048070848/0507J4/4.86:0.949.:/./...03908 /J.-0.4803:3507J4/4    #%49.48 &3/.03. /0 48 089..8  &.43.574547.  & !.70.831..7.9..848 .O3 89.48/0:3 089./.8 .7:5.  #%49..4.O3/0./00708486:77./0070848/02824507J4/4  &%  $0 701070 .48708:9..9470846:0 843...8 089E3 2:.7./05.3./:948  50/E97. &% &%9.4 2047951.:389.5.39://05. 24394704 /0 2434 4 54./488030 /.39073.    .0302824507J4/4 &% .03908/J..../48   ! #%#$ $"&# # $  #& &# #%49.3.903//4803.84-70. 03 :3/./4743.4250/.03908.43/.2.48 /0 &% ./08 6:77.O3/05.9.03:/./48 ./48 8:83/.2.J3.8.

 /0 48 70./:../ /0 0./ /0 ./ 803   43..8 /0893...0390/0954 9.5. 8.../84-70:3./48  10.8J .03.9.47.6:07 4974 954 /0 .9.47 O..43974.424 /0 ...7 /08.94/0089E3/. 90. 0307. ./.4  4394704 8 :3. $#  3/.:.708089.:.8. ..4894.O3/013/...05708O32.43 3/0503/03./4 1././48 .03.8 3472.4.20390:3.9. 8 ./478:3.O3 .-0/.94/0.4380:7 2047.:7848438:24830..54-.-0 03 .8 ..O3 4 7...848 3/.-0./. 5. .:36:0 5:0/0 807 ..3 .0848  708:9.O3 88902E9.7./.748  1...8 03 .344J.08.7 :3 708:9.902E9. .  .08  .  574547. /0 574.247-/.4308 70850. 70....3/4025.O3 . 1.. 47.:/ 2047. 8 .

O3 .3.430949..:5.48948039F72348/0/3074 70./48.O3547948/.830. /090.3.O3/0/0.//002-.9.80370.47.//897-:.3..97O3.209.8 706:07203948/05.08E70.2039488:-O .08E70.:7848031:3.../2..84!./..-..039.7. 348&&039700547..:3//.4894548-0 5708.94 .7.848/03:J5.084-903/4803 70.  20347:84/01O7.:2039480.O3/080.O3570.39/.O3/05.00.  .02./894.3905708039./03...8 ..0384/08574547. 2047 .488:039081.N48. 1./0.82. 6:0 80 4-9030 ..4 547 ..97-:O.O3 .3/4./08/048 7:548  .0/097. /0903./.7.O35F.47..794  2.4348.O3 80.. .08/.20347../   . 03 .8.O3/0/08.794 /02E8 0320347 20//..450.3O8:3..109.....:0.8 /05845F.4  2.573.7./.03..79074..058  203479.94708 2034710.84-08.O3/0.:784890254  6:/..8O3.48708:9..1:0..:.475704.0390870.43570.43./.    .F1.82E8..07.39/.8.O3/08:1720394109.794 .7./.O3 /0903.  .7.8  .8 02-./0.O3./4813.0/0..5.08E70.O3/04870.//03:J5.:3/. -0301..9./090.4/05./03/:.4/08:1720394109.

3/448....43.43 ..O3 /0 70.0390 31472.0..3 /893948 80.344J.89.3/.4308 0 ./.079/:2-7084300203948831./4:3.:/ /02.4397.079/:2-70 9.424 907.8./4  /08/0 ..:/ &307. ./48.03.948 3907902547.O3 2F/.03908  80 349. 570803. .O3  #08:9. 94/.83..03.84 /0 .7.31089.424 1.00/4708 8:003 807 24345O...4308 ./48 /0 .4250903...3 547 90307 2:../ 02.79.54  48 574/:... .780 .87. 574./4 /0 .. 31472. 8.43O2. 2E8 0307./. :34 /0 48 00203948 573./4 . .947 $.80397003107248 /02E8 48574.1.O3  /85:9. 90.8 507843.790 08903030890207.47J.8 497..20390 84-70  .390/0207.4  !.4308/0207.48.8 89:..3.O3/0.48948 .8  .203948 30.O3/0.:7848  708:9..382485-.254 /0 .:/  4170. .4.42470.8/10703..76:0.:7..08903.48 /0 .008/0570. ..-0 . 07..434.425094/0548-/./4 .8 5.7 .7./4/08.O3/0.903./4708  . 70../408:3:..790   1. .3 547 .41079.O3 84-70 48 010.20394/0.03 .4308 /0 :.3/4 0 02504 /0 8:8 70./0./086:00317039.48 ..9.  4 30./47   08/005:394/0./.3/087:5486:0/0. /0 31472. 57E.O303$.4 . /0 ..   /. 507843.5..424 03 0 ./897-:.39.O38.424 1079..3.  .:.  /0.70.774480.2039084-700570.084 /0 ...7 48 2E70308 /0 ...03./ ..    97. 5704...O3 /0 ...79./0.79.  3 573. /0 .8 6:0 507843.94708  89./08 /0 .84 /0 -0301.:4 :84 34 5:0/0 29. 03 0 07.5.2F/. . . 0390 34 9030 48 ...8 /0 .3/.48/0.0.424 20.8.:/ .5F:9.424 03 .43/.:.907.94 0../. . .:.3485.4  :. 705708039.:. 507850. /0 ./47 /0 70.O3 /0 57089.-08 /0 .5.470..084 /0 . /0 $.4  5.7/.4308 0850.7. .08 903/03 .88903./48  706:07/48 80 8:003 /03423.03 3/85038.4  48 207.8070 /0 -0308 5-. 03 . 50710..:.:/   48 807.39.4308 /0 0.5..00/47 84-7094/4507843.:348 1E72.8 1472.  08 0 574. 903..431472.70.907J89. 7084:.03/0/4708 3.203:/4.08/.3 03970 .O3 0/.3/4 .4/0574/:.O320/.947 /3E2.394 03 48 .5478282...48  /0 49748 O7/0308  6:0 . 1.48 6:0 706:070 .O3 250710.40. 34 08 :3 -:03 .  .7.O3 2E8 .907.:7848 .:348 807../4/0. .4 6:0 705708039.. . 05.48 48 6:0 80 .3824 /0 .8 83:.947 8.:/ .  .5.94708    !47 :3 ...  02.8/40. 8432:.E8..4308/057089.4257..20394 /0 80. 70..8 507843...48  . 00.47./02. 54-. 0/:..3..  6:0 .48  57./4/0..8 ...O3../4 17.:348  0 207.O3.O3 /0 94/48 48 574-02... . 8.08  907. 8. .344J.  80 2..48 ./:.3 8: 804 .48  8.:/ 089E 2: 048 /0 807 50710.9.0748  89.4308547.:/ &3.-4 /70...03./0 8:8 1:3.8 .94770:./4 547 .424 $0.3 . 08 250710.O3  ..43O2.74/0:3907.. 0 2E8 01./4708  6:0 304.70/9.7 .3/...8 .O3 /0 574..3./  .43.3/..0390  47.346:0./4 0. 8.. 3.:34 . 3907./4/0.  20/..  !47 497..3/. . 3/:897.O3/0.48  4/4394O.8 5:0/03 807 5489.48 /0 8.O3 2F/.8250710...3908 .O3/089.5..48 4 .&9.08254903905. 207.:7848 .../48 7085438.4 03 :3 207.08 6:0 20/.23..4 06:0942.:/ 08.3/4 .9. 5.39448 2F/.7400254080:84.O3 /0 570.4308 .3 570..708 /0 207.83..9..O3 6:0 /02..20394 /0 807.439.43 /08. 3/70.7.3899:../0/43..4250/.948 /.39.8. 6:0 48 57410843.903.74   010.4308/031:7030570.7.9.9.748 5.43/... 80 .9072344J.../..030207./.424:3.:/ 803. 8./47 ..0390/090.O3/0487../4 /08. 250710.8O3/0.0390 8907050794743.48  /0503/0 2E8 /0 .34 03  /8939.8 57010703.424 .8 .94  547 4 .  89..57089.41079..71J8.08 03 . 5.O3 F/./.9. 48 /02E8  .48 2F/.48574548 5.438:24  .48  ./:48 547 .948 843 09074F3048  03 1:3.43:394 /0 ./408031472.O3 .82F97./4 .2. 907. 80 701070 .:/0394/48483.48 .3/.43 0 13 /0 70/:.894/0. 0307../ /0 :3.9..8 507843. 32:3.903./031:03/.3J..03.8.80:7.:/ 4 $8902.3O89./48 347. .947..:.7.43 8:1..484. 2...7. 770.48..48948..39.:5. .39.  ..54 /0 84-07..9.7../.720390 03 .. 31472.O3 /0 48 3/.424 .  .:/ !47497.74 6:0 .7 708:9.8O3  /0 13.  0 573..850... 2.25479.425099. .:/089E370.0..8  7:548:2.83.:..39..O3   7084.708 89.9.94708 . -0301.4347..7./0 09073.47547.7744:2..0 ./08  4 3907..203:/4031472. 06:/. 8.44/0.:.907J89.7.9..5F:9.7.4257../. 8:00 807 /03423.  3 1472.8:8.3. -03  03 .4308/08...4:9. 507843./4  6:0 80 574/:.48  : 445O./4 /0 29508 1.:/ /0 .9..48  .08 0 207.8 /0 8.:/ 08 0 708:9.  0 207.438:2/47 708:9. ../47 4 .70.3/46:0.7.:..48 .2-0390 547 :3. 54-. -0308  807.:/  03974 /0 48 807.01.9.79. .8:203/4.075.3...0 2: /08:..48 /0 048.4894.43O2.O3 /0 :3./43/0410703908/02.9.03/0/47  089.. 903.O3 572. /0 .6:0802.54720/482./0.4 ..8.7481.3 547:3570.8 .424 03 0 ..O38.424 48 5...203940.4250903.31089..82097J..9./  47039..43/. /08./ /0 304.O3 /0 ..903.08. .8897..94708 2:.3 547 -0308  807.4257.70.8.8 .48  /024897. 8.

8  570803908  1:9:7... 547 0 89. 46:0020/..008 8:-O59248 /0 .907./4 574.. /0 6:0 6:03 089F .  .  &3 086:02./.-. 94/48:3/F39.84/0$0./45708039003 ./48 547 7039.2 .8 -. .3..43/:. :./ /0 .  /  1079. 2479.438:9O $:70 03943.434.4397-:.-/. .  .O354-.8./:48  ./ 831./.381472.7  /0 48 70.3/. 308908039/4 :3..348  /0 .08/.:089./.. 06:/.48/0903. /08:7039.0/.8/007790 /07003 #08:9. $0 701070 ..8  %.8507843.3 /013/4 .O3 30.48/08. 20.48 97. ..39745O447438. 547 0507948 /0391..  6:0 . 247-/. .03/02. 89.07.2E8.0310720/.  .4.43.03..4 /08:57010703.903.:307.8 30..7:5.43 3/0503/03.2-48 .2-F3 843 2:./08 834 .84/0.43O2./4708 /0 .7707.48 48 . ./08  :.20390 80 0890 700. 001.1472.O3 4 /02.:/   0.05.0 348097.. 02.547908 /0 48 97.85745.8/10703.8.O3 .O3 ./ /0 089. 843 /10703908  :3. 8.3 ..7. /02.48807.947$. .9./4708  ./..3/.O3  03 . 8. 84-70 :3.8 0307.43.7./   0 804  0 3.:78488.././4 .424 03 0 #& 802.870.:/6:0./  . .:7848 :2.424 80 5:0/0 47..903.//045479:3/.7 48 3..0 0.894 03 1:3.7 ..43.3/4.43:394 /0 3/.:784840/083907F85474170.8/0391.F8 /0 90254 .9.0..43./3..0  08 . /0 .O3/0.3/.:/  0.4 08 0 /0 .9.381472.8 /0 089.42403&& 570/423.903.03/0/47/0503/0/048570.4 /0 48 -0308 70..2047507..O3 /0 48807..:....84  80 97.8.//0.. 0 089....O3 3 3:08974 5.7089.O3 /0 :3 103O2034 6:0 .43899:03 :3.39../094/48048.O36:0507.54-.-/.89:.. 4 80 ../ 34 /0.:/ /0 :3 3/.7  .7485.. /8543-0   /0 570.7:3../48 547 48 . 0.3./.08 .7..-07   .43O2.  .08/..08  6:0 .08/./.743 88902.08-/.08/.. /0 023.3.9810..8  %030/48/20384308 ..39030320./07.3 48 80:748 .O3 /0 F89.8 .0594 6:0 80 9030 ..3/. 8:507. 90.7.  0 . 80.348  48 5..84..O3 /0   507843.:94708 6:0 .O35./48547.9743./ 047E1.089.54-./08. .43899:03 .43..3.:.43899:03 /02. /0 .80/070. 8: 13.:07/4 . 0/.08 13.8 507843..03. 574/:.-. /0 94/48 48 80708 /0 F54.903. 2.:348 /0 48 2E8 70.4393:.08 6:0 .4 .790/0.438:9O34507.434./05708039.3/.8$4.31..0..93.6:048 6:0 843 13../4/08.-/.3 ..9. 8. 247-/.9..89 /43/0 .5.:/ .:/ .030390 /0 8:8 7039. .8J. 13...74/04870.7../02E85...438:9O 0 507. /02..903. 4 34 507.:8.3 8/4:300203946:0802570. 503.. 97./4 /0 ./02.:94708 843 308 007  -7./0803$../8039/..-0. 0.6:0034507./..47.:/ /013/.36:08097.07.O3809473.:9:7.3.3 97./0$07..-403 O7/4-.9.08/.O3 03903//.39../48547.8 6:0 . 843 ./  . 97. 0/.9.48  3 0 80:3/4  80 -:8.430884348086:02./ /0 30.3/.3/. !705./08  .07/.8 3. ./. 4 6:0 0 20/.3.47 /0:84/048807.20394  2. /10703.J8 80 5:0/0 . 4 /0 20/.39..O3 249.4257.20390 .-O 34.O3 8.38248/0207.10.8 .-O.-O. 54-.434.03 548-0 6:0 .41079.08/.-...8 /0 .94/...8 5.:/.08 4813.8 84.947  20397. :9.20394 /0 :3 :84 :894 0 :.-O0310720/./23897./03906:05.981.  0./.3..3/4 34 8O4 0 .8 89:. .057410843. .../4708  4 6:0 /080.E8. 54-.830.:../088.O3/0. 30.7..70.:/  ./48 .89:./048570.4308 34 843 507.0.  .05..48/049748-0308 30 .9.70393. 3.  84..0..7 :3.. 574/:.08/.3 . .07.4348.5./08 03 8.0 ./:4 4 /0 :3 . 57E.. /0 ..-0.70/:..8 6:0 708543/0743  /02:0897.3 03 .424 03 02.907..O3  3 0 57207 .038:089.8  34 .4308/08.O3 89O7./08 :2./4  80 .4:.43 70.. 8./08  ./ /02...390320394  /0 .790/02F7. 8/4 7085438..8 6:0 497.486:0/0-05.3. .8 30.0730./6:77 /0503/0 /0 8: 570.8  48 .3.5:0/0807 O O 8.75. /0 ./.08./  20397.  .08/.7./48 . /013.3/.780 . .O3 57.42403-:03. 97. 0310720/.424 ..:9:7.434.8 -7.344J..O3 /0 ../..748 9548 /0 30.084 .4240.4 ...:/ .08/./0880/0-0/854307 /031472..O3  .9810./ 80390  ..4250.  :9.8 0307.43. 085439E30.3..438:9O 0507./ /0 8.9..3170/.8 03 1472.8 30./.81..O3 /0 ..307.  ./4 547 0 103O2034 903. . 48 ..O3/020/48  :../48 30.08/..  0.

  .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful