Trastornos por uso de sustancias : tratamiento Como ya sabemos, el proceso de desarrollo de una adiccin requiere de la participacin de factores de riesgo

y de proteccin biosicosociales, que en la medida que se produzca un desbalance en ellos, se llega a la dependencia de una sustancia. El cerebro luego de repetidas administraciones de una droga, se neuro-adapta, en un proceso que se autoperpeta; a mayor consumo, mayor prdida del control sobre esa sustancia y un posterior mayor consumo, apareciendo manifestaciones biosicosociales de la enfermedad que son producto de un cerebro enfermo. Por tratarse de una patologa que involucra al sujeto y su medio; es fundamental un abordaje integral y un trabajo en equipo multidisciplinario dado la complejidad de intervenciones requeridas. El tratamiento de los pacientes portadores de TUS, es complejo, no existen tratamiento farmacolgicos que traten este trastorno, los frmacos son en alguna medida paliativos y sintomticos. El mejor tratamiento de un paciente con adicciones es variable segn cada sujeto, por lo que se debe contemplar el tipo de droga, el policonsumo, la existencia de comorbilidades, los factores medio-ambientales, etc. Clasificacin de sustancias de abuso

Otro importante factor que incide en el tratamiento de los TUS, es la alta frecuencia de comorbilidades, se habla de patologas o diagnsticos duales, cuando el TUS, se acompaa de uno o ms trastornos siquitricos y viceversa. La presencia de un TUS aumenta el riesgo de presentar alguna patologa siquitrica, as como influye en la mantencin, recadas, abandonos y resistencia a los tratamientos, y por lo tanto en el

pronstico de los trastornos. Siendo relevante la comorbilidad de TDM y alcoholismo que implica un elevado riesgo suicida. Resulta un problema identificar de forma fiable y vlida la presencia de otro trastorno siquitrico concomitante, por lo cual se han diseado entrevista semiestructuradas que faciliten esta tarea, es as, como la SCID-IV es una entrevista semiestructurada que requiere ser utilizada por clnicos con experiencia, siendo una de las ms utilizada en siquiatra general. Permite realizar los diagnsticos de trastorno primario o inducido por sustancias, tiene la desventaja de que no proporciona unas guas especficas para la valoracin de los criterios sicopatolgicos propuestos por el DSM-IV. Existen dos entrevistas clnicas distintas, una para la valoracin de los trastornos del eje I (SCID) y otra para los trastornos del eje II (SCID-II). Comorbilidad en el abuso de drogas y alcohol Trastorno de la personalidad: Es la comorbilidad ms alta, entre 50% y 90%. Trastornos del control de los impulsos relacionados con sustancias: Son una constante en la prctica clnica, la presencia de este tipo de comorbilidades cuestiona el carcter independiente derivado de su clasificacin como entidades separadas. La asociacin de TUS en la ludopata es muy frecuente (cercana a 50%), as como en la cleptomana, el Trastorno por atracn y las compras compulsivas. Trastornos del humor: Afecta a un porcentaje de poblacin situado entre 20% y 60%. Trastornos bipolares: Tienen una prevalencia de entre 1.3% y 5%; 15% de los pacientes se suicidan. La depresin incrementa el riesgo de desarrollar un TUS debido a diversas condiciones, como un intento de usar las sustancias sicoactivas para disminuir los sntomas de depresin. Esquizofrenia: La comorbilidad de la esquizofrenia y el abuso de sustancias es frecuente; 47% de los pacientes con esquizofrenia presentan un trastorno por abuso de sustancias a lo largo de su vida. Trastornos de ansiedad: Tienen una prevalencia entre 10% y 50%; la ms frecuente, la fobia social, con 13.3%. Trastorno por estrs postraumtico (TEPT): Presenta una incidencia de 7.8%. Su comorbilidad con alcoholismo: hombres 51.9%, mujeres 27.9%; su comorbilidad con drogas ilegales es de 34.5%. Tratamiento Tanto en los pases desarrollados, como en los en vas de desarrollo, los TUS constituyen por problema de salud mental, el tratamiento de estos trastornos no muestra avances significativos, y se han instaurado todo tipo de intervenciones sin muchos logros, es as, que en las ltimas dcadas, se prioriza por intervenciones en que se contemple activamente la prevencin, la participacin de la familia, la generacin de alternativas de ocio y entretencin, y la aplicacin de nuevos mtodos teraputicos.

El tratamiento de los trastornos por uso de sustancias es muy complejo, no existen programas en que se usen slo frmacos, estos se utilizan como medida sintomtica en los TUS, se deben consideran intervenciones ms amplias, las aproximaciones de tratamiento actuales abarcan tres grandes corrientes: 1.- Programas libres de drogas. 2.- Programas de mantenimiento de opiceos asociados a un fuerte componente sicosocial (para los dependientes a opiceos). 3.- Programas de reduccin de riesgos y daos El objetivo de ste ltimo es mejorar la adherencia al tratamiento. Es de menor exigencia y se adapta a las distintas realidades de los pacientes con problemas derivados del consumo de drogas y con otras caractersticas que aumentan la problemtica, principalmente en poblacin especfica. Se debe realizar una correcta evaluacin y diagnstico de la persona con abuso o dependencia, siendo fundamental para una posterior eleccin del tratamiento. La evaluacin debe ser entendida como un proceso continuo realizado tras sucesivas entrevistas, que nos lleve a un mejor conocimiento de la persona con dependencia, Llegando a un diagnstico y definicin de la magnitud biosicosocial del paciente. Se deben considerar algunos puntos esenciales en la anamnesis: - Inicio del consumo - Comienzo de la prdida de control del consumo - Inicio de consumo solo o a diario (indicador de dependencia) - Consumo habitual actual - Frecuencia y cantidad de consumo actual - Consumo mximo - Perodos previos de abstinencia En esta instancia se puede iniciar manejo sintomtico y en las sesiones siguientes se abordarn la Motivacin al Cambio (entrevista motivacional; Prochaska y Di Clemente) y necesidades de tratamiento ms definitivas. Intervenciones sicosociales: Un metanlisis del 2008 que incluy 34 estudios realizados entre 1992 y 2004, se evaluaron cuatro tipos distintos de tratamiento, en pacientes usuarios de cocana, opiceos, marihuana y policonsumo. Las intervenciones estudiadas fueron: Entrevista Motivacional (MET) o Prevencin de Recadas, Abstinencia basada en bonos o Contigency Managment (CM) y Terapia Cognitivo Conductual (TCC). La asociacin de estas dos ltimas mostr mayor efecto. Marihuana Se han utilizado adaptaciones de herramientas utilizadas en alcoholismo (TCC, MET) y cocana (CM), con el objetivo de disminuir el consumo y lograr la abstinencia. Asociadas, permiten un mejor resultado durante el tratamiento y a un ao de seguimiento. En cuanto al tipo de enfrentamiento se ha visto que el objetivo inicial de

abstinencia aparece cuando hay sntomas de dependencia, mayores problemas asociados y mejor percepcin de autoeficacia. Adems, autoeficacia predijo logro de objetivos tanto en abstinencia como disminucin de consumo Cocana Actualmente la neurobiologa y la sicopatologa de la adiccin a la cocana ha permitido establecer una serie de objetivos teraputicos aceptados por la mayora de los programas acreditados a nivel mundial (Millman, 1988; Mendelson y Mello, 1996; Dackis y OBrien, 2004, tomado del II plan Andaluz sobre drogas y addicciones) 1.- Alcanzar la abstinencia de cocana, alcohol, opioides, cannabis y otros estimulantes (porque todas estas sustancias aumentan la tasa de dopamina en el ncleo accumbens y los fenmenos que inducen al consumo). 2.- Evitar las personas, lugares y cosas asociadas al consumo de cocana (que podran disparar la apetencia de cocana, muy vinculada al control sensorial de la amgdala). 3.- Superar la negacin de la enfermedad y admitir las consecuencias de la adiccin (considerar la posible alteracin de las funciones ejecutivas e instrumentales frontales debida al efecto de la cocana). 4.- Acudir a las sesiones de manera regular y colaborar con los distintos objetivos teraputicos mediante: Apertura y veracidad en el tratamiento. Discusin de todas las emociones relevantes. Aprendizaje de tcnicas de afrontamiento sin drogas de problemas u emociones positivas/negativas. Utilizacin de tcnicas de reduccin de la apetencia o craving. Manejo Farmacolgico: No se ha identificado frmacos para el manejo especfico de la adiccin a sustancias. Pese a que se han probado distintas familias de sicofrmacos, ninguna ha demostrado beneficios de forma definitiva. En el caso particular de los antidepresivos, tienen indicacin especfica cuando existe un trastorno de nimo asociado, lo que constituye una Patologa Dual. Las BZD deben usarse de forma puntual, buscando aquellas con menor potencial de abuso (baja potencia y accin lenta). Si es para fines sedantes, es preferible el uso de antidepresivos o neurolpticos sedantes, relajantes musculares o incluso antihistamnicos.