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Dermatologa y Alergia

REACCIN ADVERSA A MEDICAMENTOS Estbaliz Goienetxe Fagoaga (MIR A lergologa HVC), Sara Garrido Fernndez (MIR Alergologa HVC), M Teresa Lizaso Bacaicoa (Alergologa HVC). 1.CONCEPTO Se entiende como reaccin adversa a medicamentos (RAM) el efecto indeseado que sucede tras la administracin de un frmaco a dosis teraputicas, diagnsticas o profilcticas. Se estima que el 15-30% de los pacientes hospitalizados presentan una RAM pero tan solo el 6-10% de ellas son de causa alrgica. Los frmacos ms frecuentemente implicados son los antibiticos y antiinflamatorios no esteroideos (AINE). 2.CLASIFICACIN A) REACCIONES PREDECIBLES: Representan el 80% de los efectos adversos, son dosis dependientes y relacionadas con acciones farmacolgicas del medicamento (sobredosis, efecto colateral, efecto secundario e interaccin con otros frmacos) B) REACCIONES IMPREDECIBLES: Son dosis independientes, no relacionadas con las acciones farmacolgicas del medicamento y estn ligadas a factores dependientes del paciente, ya que ocurren en sujetos con sensibilidad inmunolgica o susceptibles por diferencias genticas. Se dividen en: - Intolerancia. Disminucin del umbral de accin farmacolgico del medicamento. (Ej.Temblor por dosis mnimas de salbutamol). - Idiosincrasia. Esta genticamente determinada y consiste en una reaccin anormal al frmaco, por presentar una deficiencia enzimtica o anomalas en el metabolismo del medicamento (Ej. Idiosincrasia a AINES). - Reaccin de hipersensibilidad. Respuesta anormal frente un medicamento producido por un mecanismo inmunolgico. Es necesaria una fase previa de sensibilizacin. - Reaccin pseudoalrgica o anafilactoide. Clnicamente indistinguible de las reacciones alrgicas, pero producido por mecanismo no inmunolgico, por liberacin inespecfica de histamina y otros mediadores. No precisa una sensibilizacin previa. Se han descrito, entre otros, con opiceos, contrastes radiolgicos...

3. MANEJO DE LAS REACCIONES ALRGICAS A MEDICAMENTOS El manejo en un servicio de urgencias debe incluir tratamiento sintomtico, anamnesis detallada, y profilaxis de nuevas reacciones. 3.1. Tratamiento sintomtico Depender del tipo de cuadro clnico que presente el paciente (urticaria, anafilaxia, etc.) y no difiere del tratamiento de dichos cuadros de otra etiologa (ver en captulos anteriores). 3.2. Anamnesis detallada

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- Detallar todas las enfermedades concurrentes y registro de todos los medicamentos consumidos en el ltimo mes. - El proceso por el cual se administr el frmaco, el inicio y la duracin del tratamiento, la va de administracin , la dosis, la toma y tolerancia del frmaco y de otros similares de modo previo a la reaccin. - Descripcin detallada del cuadro clnico, intervalo de tiempo transcurrido entre la toma del frmaco y la aparicin de la reaccin. - Reacciones medicamentosas previas y frmacos que ha tolerado posteriormente a la reaccin.

3.3. Profilaxis de nuevas reacciones Si el/los frmaco/s sospechoso/s no es/son estrictamente necesarios se suspender su administracin y la de todos los relacionados qumicamente con l, por la posibilidad de reacciones cruzadas. Si el/los frmaco/s sospechoso/s es/son imprescindibles e insustituibles, se realizar interconsulta a alergologa urgente para valorar posibilidad de desensibilizacin.

3.4. Derivacin al servicio de alergologa Se derivaran para estudio alergolgico todos los pacientes con sospecha de alergia medicamentosa. No olvidar suspender los antihistamnicos con la suficiente antelacin (unos 5 das para los antihistamnicos mas habituales) para la realizacin de las pruebas cutneas. El momento ideal para la realizacin de la pruebas es transcurridas unas 3-4 semanas desde la reaccin. La sensibilidad de las pruebas alrgicas en las primeras 3 semanas es menor, ya que puede haber falsos negativos por consumo de IgE especfica (periodo refractario). FRMACOS MS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS EN PATOLOGA ALRGICA 1.BETALACTMICOS La penicilina es la causa ms frecuente de alergia a medicamentos. La prevalencia en la poblacin general parece ser del 2%. Estn constituidos por 4 familias (Penicilinas, cefalosporinas, monobactmicos y carbapenemos ) La actitud ante la sospecha de que un betalctamico haya podido ser el origen de una reaccin alrgica es evitar cualquier frmaco de este grupo hasta realizar el estudio alergolgico. La reactividad cruzada es alta entre las penicilinas. La reactividad entre penicilinas y cefalosporinas no es mayor del 10% y es menos frecuente con las generaciones ms recientes. Sin embargo, por la cadena lateral similar existe una reactividad mayor entre ampicilina y cefalexina y entre amoxicilina y cefadroxilo. Entre penicilinas e imipenem la reactividad es del 45%. Con monobactmicos es escasa, aunque, tambin por su cadena lateral, la ceftacidima tiene mayor reactividad cruzada con aztreonam.

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2.AINES Los AINE producen reacciones adversas a medicamentos (RAM ) en el 0,3-0,9% de la poblacin general. Podemos diferenciar dos grandes grupos de reacciones adversas a AINEs: 1.1 Alergia a AINEs: Reacciones selectivas provocadas por un nico grupo de AINE y mediadas por un probable mecanismo IgE. La mayora son reacciones por pirazolonas (82%), aunque tambin son frecuentes con otros AINES como los derivados del cido actico. Dan lugar a cuadros anafilcticos completos o a manifestaciones clnicas tpicas de reacciones IgE mediadas . Las pruebas cutneas con el AINE implicado suelen ser positivas y toleran otros AINEs estructuralmente diferentes del causante del cuadro.En este caso se debe evitar nicamente el grupo al que pertenezca el frmaco implicado. 1.2.Idiosincrasia o Intolerancia a AINEs: reacciones provocadas por AINEs estructuralmente diferentes y mediadas por un probable mecanismo farmacolgico. La reaccin se manifiesta con un intervalo de minutos a horas y su intensidad depende de la dosis del frmaco y su potencia inhibitoria sobre la COX. Las pruebas cutneas son negativas. Se describen tres tipos de respuestas: 1. Respiratoria, la mayoria son pacientes con el sndrome ASA- Triada: asma intrnseco habitualmente moderado-severo, rinitis crnica con poliposis e intolerancia AINEs. 2. Cutnea; cursan con urticaria- angioedema. 3. Anafilactoide. En este caso se deben evitar todos los AINEs, dejando como medicacin alternativa: -Analgsicos y antitrmicos: paracetamol con o sin codena, previa prueba de tolerancia. Si se precisa mayor poder analgsico se pasar al uso de analgsicos mayores. (metadona, meperidina, codeina) -Antiinflamatorios: corticoesteroides ( evitando el succionato de hidrocortisona)

Los inhibidores de la COX-2 pueden ser una alternativa antiinflamatoria, previa tolerancia, siempre descartando riesgo cardiovascular, por su posible accin protrombtica. Parece que el celecoxib posee un perfil de seguridad cardiovascular similar a los AINEs.
-Espasmolticos: bromuro de hioscina ( buscapina simple) BIBLIOGRAFA

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1.Gua de alergia para residentes y atencin primaria. Roberto Pelta-Mar Gandolfo. 2. Manual de alergia clnica. Jos Vicente Bras Aznar_Gemma Jorro Martnez. 3. Boletn de informacin farmacoteraputica de navarra. Vol 10 n2 4. Diagnosis of nonimmediate reactions to -lactam antibiotics. Allergy 2004:59: 1153-1160.

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