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EL PRINCIPIO DE AUTONOMA
1.1 El surgimiento de la autonoma en el campo de la moralidad La autonoma aparece hoy en da como un concepto que domina el vasto panorama moral de las sociedades occidentales. Sus races se extienden en todos los mbitos de la vida pblica y las nociones que de l se desprenden resultan piedras angulares de las edificaciones econmicas, sociales, culturales, polticas y morales en las que vivimos. El hombre de la mal llamada postmodernidad no puede imaginar una existencia donde la autonoma individual no desempee un papel preponderante dentro de sus estructuras vitales; pero en el mundo clsico la nocin de autonoma no tena el mismo significado, ni la misma significacin. La palabra autonoma deriva originariamente de griego se entenda dentro del mbito de la ciudadestado que se autogobierna libremente, por lo que se da a s misma sus propias leyes y controla sus asuntos. El modelo autnomo de la ciudad-estado griega se opone al habitual modelo de ciudad controlada por un imperio que en su poca era el predominante y la significacin del concepto se enmarca dentro de la particular concepcin poltica de la Grecia clsica. Evidentemente los conflictos entre el individuo y la comunidad ya estaban presentes en la vida cotidiana de la sociedad griega, pero la autonoma individual no se entenda como un concepto vertebrador de la vida humana. La tica clsica se centra en tratar de responder cuestiones acerca de la forma de vivir y cmo puede ser sta vivida de la mejor forma posible; pone su acento en el comportamiento virtuoso del ser humano1. Los griegos se preguntan por la forma ms racional de alcanzar la felicidad, o el bien supremo, intentando relacionar el bien supremo con las virtudes, considerando stas como medios para alcanzar el bien o como bienes en s. Tal y como expresa Rawls, los griegos concibieron la conducta virtuosa como un tipo de bien al que haba que buscar acomodo junto a los dems bienes de la buena vida, e intentaron hallar una concepcin del bien supremo desde la que poder resolver razonablemente este problema2. Los griegos, desprovistos de una verdad revelada, usan la razn como instrumento para deliberar sobre estas cuestiones, formndose una moral cvica que estimula el comportamiento comunitario en el marco de la ciudad-estado. La autonoma resulta un concepto esencial en la poltica de la antigedad, sin embargo, su penetracin en el campo tico (asociado estrictamente al individuo) habra de darse ms tardamente. Inmanuel Kant disea dentro de su pensamiento filosfico un lugar fundamental para el concepto de autonoma, y ste pasa a convertirse en una nocin central en el pensamiento occidental aplicndose al individuo en tanto que agente moral. El filsofo alemn inaugura una tradicin que focaliza la autonoma en el ser humano expresable mediante conceptos como autonoma de la voluntad o autonoma de la intencin. Tras la estela de Kant, la nocin de autonoma
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Autores como McIntyre rescatan esta visin para nuestros tiempos, en el mbito biomdico la tica de la virtud adquiere un protagonismo especial, tal y como veremos posteriormente. 2 Rawls, J.; Lecciones sobre la historia de la filosofa moral

surge como inspiracin a pensadores como John Stuart Mill, que sita la posibilidad de eleccin como la autntica esencia del hombre, un ser humano libre y autodeterminado por naturaleza. Evidentemente el concepto de autonoma no surge espontneamente en Kant despus de siglos de olvido. El ideal poltico griego va reformndose, desplazndose en su objeto, abarcando ms contenido, hasta que el pensamiento kantiano empieza a configurarlo como el valor que hoy en da es. 1.2 Los orgenes del concepto de autonoma. Factores La autora de la nocin moderna de autonoma tiene a atribuirse a Kant, al ser el primero en dotar a dicha nocin de una preponderancia especial dentro de su sistema filosfico. En los siglos precedentes a la erupcin de la autonoma kantiana, se encuentran distintos factores que acabarn resultando de una importancia vital para su advenimiento en el pensamiento del genial pensador alemn. Gaylin y Jennings3 observan como el discurso de la autonoma cristaliza paulatinamente a travs de distintos procesos histricos. El inicio puede localizarse en el Renacimiento y contribuyen a su desarrollo los pensadores reformistas, el auge del capitalismo y el nacimiento de la democracia liberal. a) En la poca renacentista, el hombre pasa a ser considerado un ser inteligente, racional, libre y poseedor de dignidad por s mismo, tal y como lo expresa Mirndola en su Discurso sobre la dignidad del hombre. El ser humano adquiere la capacidad de gobernar el mundo y su propia vida; su capacidad creadora se enfatiza y empieza a conquistar una significacin moral propia por el mero hecho de ser hombre. En Surez4 el hombre aparece con la capacidad de discernir por s mismo de forma racional qu es lo correcto sin tener que recurrir a una instancia superior. A la vez el descubrimiento de Amrica rompe el naturalismo medieval y la invencin de la imprenta provoca la rpida difusin de textos escritos. Esto contribuye decisivamente a que la moralidad humana, que siempre haba dependido de una autoridad externa, empiece a verse como algo que debe surgir del propio hombre. b) La Reforma fragmenta la unidad religiosa propia del medievo y prepara la aparicin del pluralismo religioso. Los reformistas restauran una relacin ms directa entre Dios y el hombre gracias a la posibilidad de cada hombre de interpretar las escrituras por s mismo sin necesitar de la mediacin de la autoridad catlica, apelando a la conciencia interna en lugar de a la ley externa. ste ser un factor fundamental en la formacin de una Amrica mayoritariamente protestante donde nacer posteriormente la democracia liberal. Tras las guerras que asolan Europa durante todo el siglo XVI, el Edicto de Nantes reconoce la pluralidad confesional dentro de un estado, proporcionando las bases para un principio de tolerancia religiosa. De este pluralismo religioso
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Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society Simn, P.; El consentimiento informado

emerge una libertad de conciencia religiosa que resulta un atributo puramente individual que poco a poco se introducir en los campos poltico y social. La autonoma religiosa conseguida abre la puerta a la consecucin de una autonoma de carcter poltico, algo que se plasmar en las teoras de tipo contractualista. c) La autonoma en el terreno poltico se refleja en los cambios en las normas que rigen la monarqua inglesa sometida a la Declaracin de Derechos de 1689, en la Revolucin francesa o en la independencia de las colonias norteamericanas durante los siglos XVII y XVIII. Las bases intelectuales de estos movimientos de carcter revolucionario pueden encontrarse en las ideas de Hobbes, Locke y Rousseau. En las teoras contractualistas se expresa la existencia de unos derechos bsicos inherentes al ser humano cuya mejor forma de proteccin resulta un pacto, un contrato social, del cual nace una sociedad civil de la que emerger una forma poltica de gobierno. Las teoras contractualistas otorgan al hombre el papel principal en la creacin de las estructuras seculares que lo gobiernan en virtud de los derechos inalienables que por derecho le pertenecen. Dios queda relegado a un segundo trmino en lo que al campo poltico se refiere. Locke5 habla de la libertad como el libre albedro de ejecutar aquello que se desea, y su nica limitacin reside en el derecho de todos los seres humanos a gozar de la misma libertad. Esta libertad se proyecta en el terreno poltico incluyendo tambin la forma como cada uno quiere ser gobernado. El contrato social lockiano slo tiene validez si cada persona consiente libre y voluntariamente a ser sometido. De ah nace la legitimidad del gobierno, del consentimiento de los gobernados, rechazndose explcitamente el despotismo y el paternalismo. Locke acomete la destruccin del modelo que llevaba entonces vigente unos veinte siglos, el del paternalismo sociopoltico, y su sustitucin por el otro, el de las democracias representativas, cuyo ncleo es el del consentimiento libre e informado de los ciudadanos6.Aqu se gesta el marco poltico que dar lugar a la democracia liberal y al liberalismo. d) El ltimo de los factores fundamentales es el auge del sistema capitalista. Se introducen nuevos elementos a considerar como la propiedad privada, la movilidad social, los beneficios e intereses, trminos que en la sociedad medieval no haban alcanzado una fuerte expresin. Los roles tradicionales se ven quebrados, surgiendo la innovacin y el riesgo como pilares de la futura sociedad, que combinndose con la tica protestante, permiten la aparicin de nociones que refieren a la independencia, la autosatisfaccin y al propio progreso. De todos estos procesos surgen caractersticas determinantes que forman una versin moderna de la nocin de autonoma, aplicada principalmente a individuos, y cuyo desarrollo preponderante se produce inicialmente en el campo de la poltica; aunque poco a poco, como veremos, se extender hacia
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Locke, J.; Ensayo y carta sobre la tolerancia Simn, P.; El consentimiento informado

todos los campos, resultando particularmente interesante el retraso con el que se incorpora al campo de las ciencias mdicas. 1.3 La autonoma del individuo dentro del pensamiento filosfico 1.3.1 Las primeras consideraciones de la nocin de autonoma La filosofa moral predominante en la Edad Media no es el resultado de la mera razn, libre y disciplinada7, sino que se subordina a la autoridad de la Iglesia necesitada de poseer una teologa moral. Evidentemente la moral descansa en las directrices morales que marca la ley divina. Dios posee la autoridad legtima sobre el ser humano como creador, y el hombre debe cumplir la obligacin divina bajo pena de sancin. Los movimientos reformistas generan una visin determinadamente distinta en la sociedad europea. Por una parte, se busca una base para el conocimiento moral que fuera independiente de la autoridad eclesistica y accesible para cualquier persona razonable y consciente8; por otra, se forja la necesidad de encontrar medios para convivir dentro de una sociedad fragmentada en distintas religiones que ofrecen mtodos de salvacin diferentes. La controversia sobre la tolerancia origina una corriente de pensamiento donde los principios y preceptos morales estn al alcance de toda persona razonable y normal en general y por lo tanto todos somos plenamente capaces de conocer nuestros deberes y nuestras obligaciones morales y plenamente capaces tambin de guiarnos por ellos9. Los primeros devaneos de la filosofa con la nocin de autonoma pueden encontrarse en Montaigne. El pensador francs10 traza los primeros esbozos, que permitirn ejecutar el trnsito hacia la moralidad moderna, al cuestionarse sobre si los seres humanos pueden realmente vivir con las reglas que les vienen dadas. La sociedad europea de su poca no puede confiar en que ninguna de las normas preestablecidas sirvan como gua til para la accin, ya que tanto la moralidad cristiana, que se vea cuestionada por la separacin religiosa que las corrientes reformistas haban introducido, como la tica aristotlica, que no poda ofrecer respuestas para las necesidades morales de la poca, se ven impotentes ante la situacin social. El pensador francs en sus ensayos recomienda que cada uno de nosotros sea el encargado de llevar el tipo de vida que mejor se ajuste a nuestra naturaleza. En la filosofa del siglo XVII la idea de que el hombre tiene unos derechos individuales, que no quedan subsumidos por el hecho que se formen agrupaciones de carcter social y poltico, se halla presente en la mayora de pensadores polticos. Hugo Grotius insiste en que aunque renunciemos a alguno de nuestros derechos para obtener una seguridad pblica, es condicin necesaria para el hombre el poder determinar su propia vida dentro del marco contractual que se defina. Hobbes subraya que lo que realmente mueve al ser
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Rawls, J.;Lecciones sobre la historia de la filosofa moral Ibid. 9 Ibid. 10 Montaigne, M. de, Assaigs

humano es el propio inters11, y es en virtud de nuestros propios deseos que preferimos evitar el estado de guerra permanente situando un soberano que posibilite la existencia de una sociedad ordenada. La moralidad sirve al egosmo humano para Hobbes12. La corriente de pensamiento que vea la moralidad como algo impuesto a la naturaleza humana pierde su peso especfico y se impone una visin donde el pensamiento moral debe emanar del propio hombre. El hombre pasa a ser un ser con la facultad moral de juzgar segn sus propios motivos y la moralidad puede derivar de los sentimientos13, segn Shaftesbury, o de la razn, segn la corriente iusnaturalista. La capacidad de ejercer juicios morales, propia de este nuevo hombre, determina como correcto un acto cuando produce bien. Hume afirma que la moral debe arraigarse en nuestros sentimientos, ya que son stos los que realmente nos predisponen para la accin, y no la razn14. Las aversiones y los deseos son los que realmente guan nuestro proceder y en ellos tanto late el propio inters como la necesidad de hacer el bien a nuestro prjimo15. Los factores histricos antes reseados se filtran en el campo filosfico de forma paulatina. La moralidad deja de ser dependiente de una trascendencia externa al hombre para convertirse en una tarea que le pertenece, que le define. El hombre es hombre porque puede darse a s mismo la moralidad que debe regir sus acciones. 1.3.2 La autonoma en el sistema kantiano. El filsofo alemn Immanuel Kant aplica el concepto de autonoma al campo de la tica y del individuo mediante los conceptos de autonoma de la voluntad o de la intencin. Sus preguntas se refieren a cmo debe comportarse el individuo dentro del marco de una sociedad si ignora tanto los deseos de los otros como las relaciones sociales ya existentes. Una condicin fundamental es la inevitable sociabilidad del hombre, la pluralidad en la que vive obliga necesariamente a que los principios de actuacin deban servir para todos. La universalidad de las mximas morales es una condicin obligada para el albedro humano. La imagen del ser humano del pensador alemn es la de un hombre con la posibilidad, la necesidad, de establecer un conjunto de normas que sean vlidos para todos. La capacidad legisladora del hombre se expresa mediante el imperativo categrico: Obra segn la mxima que pueda hacerse a s misma al propio tiempo ley universal16
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Hobbes, T., Leviatn Schneewind, J.B.; La filosofa moral moderna; en Compendio de tica, ed. Peter Singer 13 Ibid. 14 Es sta una caracterstica del modelo de racionalidad clsico. Resulta interesante seguir las argumentaciones de Searle al respecto en Razones para actuar. 15 McIntyre, A.C.; Tras la virtud 16 Kant, I.; Fundamentacin de la metafsica de las costumbres

En este sentido, la ley moral nos la damos a nosotros mismos en calidad de personas libres e iguales17, lo que obliga al hombre a asegurarse de que nuestras mximas no someten a los otros a propsitos que no concuerden con una ley que pueden aprobar como una ley consistente con su humanidad18. Es fundamental observar si nuestras mximas pueden ser autorizadas por preceptos que podran servir como ley moral en una repblica, y debemos hacerlo individualmente, no de forma corporativa. Legislamos pues un mundo social al asumir que ese mundo surge de la totalidad de mximas segn las cuales debemos obrar. La universalidad de las mximas es el condicionante ms fuerte con el que nos encontramos; para Kant una mxima no es mala por los efectos que pueda tener o por la concepcin del bien que traicione, sino que lo ser porque no es universalizable. Para el filsofo alemn, la moralidad nos impone obligaciones absolutas, dicindonos lo que debemos hacer en todas y cada una de las circunstancias en las que nos encontremos, pero siempre que las leyes que seguimos sean dadas por nosotros mismos. Slo estamos sujetos a las leyes que nosotros, como seres razonables y racionales, podramos haber hecho; y slo estamos obligados a obrar de conformidad con una voluntad, que es la nuestra propia y que tiene, como fin de la naturaleza para ella, la funcin de legislar universalmente19, lo que confiere al ser humano su particular carcter autnomo. Estamos pues obligados por una ley slo si nos la podemos dar a nosotros mismos (subrayando la clsica oposicin kantiana entre autonoma y heteronoma), y sta ser aquella que superen el procedimiento del imperativo categrico. El hombre no puede verse determinado por algo externo a su propia naturaleza, no podemos perseguir bienes naturales, ni adecuarnos a leyes eternas o leyes impuestas por Dios, porque en todos estos casos estaramos determinados por algo externo a nosotros mismos20. Sin embargo, para Kant ser autnomo no significa voluntariedad o independencia de los dems y de las convenciones sociales, sino que requiere la consideracin del estatus moral igual de los dems, es decir, obrar moralmente a partir de la consideracin que se tiene del ser humano como un fin en s mismo21, de ah la formulacin del imperativo categrico como: Obra de tal modo que uses la humanidad, tanto en tu persona como en la persona de cualquier otro, siempre como un fin al mismo tiempo y nunca solamente como un medio.22 El hombre es un ser racional y razonable (acento que an podemos encontrar en mltiples desarrollos de hoy en da), y es en base a ello por lo que podemos legislar y obedecer las leyes morales por propia voluntad. Los intereses propios deben ser desterrados, una voluntad legisladora suprema, amparndose en la supremaca de la razn, no puede derivar de ningn modo
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Rawls, J.; Lecciones sobre la historia de la filosofa moral Ibid. 19 Ibid. 20 Schneewind, J.B.; La filosofa moral moderna; en Compendio de tica, ed. Peter Singer 21 ONeill, O.; La tica kantiana; en Compendio de tica, ed. Peter Singer 22 Kant, I.; Fundamentacin de la metafsica de las costumbres

de deseos naturales. Kant da una importancia capital a la razn humana y al papel constructivista de sta. Todo ser razonable y racional es autnomo y pertenece a un mundo moral23, el llamado dominio de los fines. ste es un enlace sistemtico de personas razonables y racionales por leyes comunes24, un nexo entre todas las personas razonables y racionales que se tratan a s mismas como tales, o sea como fines en s mismos. Los seres humanos pertenecemos como miembros a este dominio de los fines, lo que nos confiere una personalidad moral, y esto resulta ser lo nico que tiene dignidad. La personalidad moral, como la capacidad de tener una buena voluntad es la que nos hace fines en nosotros mismos y especifica la condicin de nuestra pertenencia como miembros al dominio de los fines25, de tal forma si una persona no legisla universalmente no puede concebirse como fin en s misma, as la autonoma es, pues, el fundamento de la dignidad de la naturaleza humana y de toda naturaleza razonable y racional26. El dominio de los fines, de raigambre rousseauiana, es el lugar donde cada uno se legisla a s mismo, respetando a su vez el estatus igual del resto de legisladores. Un detalle esencial de la teora kantiana es que no debemos obrar para hacer el bien a los dems, sino que nuestros actos deben seguir lo que racionalmente distinguimos que podra ser el comportamiento de cualquiera. La propuesta de Kant no se refiere a ninguna concepcin de bien predeterminada, ni objetiva ni subjetiva sino que se caracteriza por el rechazo a ese consenso contingente de sentimientos y creencias habitualmente defendido en nuestra modernidad. Todas las personas tienen dignidad, dada su racionalidad y razonabilidad y pueden ser miembros de un dominio de los fines ya que son capaces de buena voluntad. As Kant ve en nosotros el deseo de obrar, como personas razonables que somos, segn un ideal que se expresa en una concepcin autnoma de nosotros mismos, en virtud de nuestra libre razn. Podemos observar como el filsofo alemn busca en su filosofa moral un conocimiento de lo que deseamos las personas con la facultad de la libre razn, partiendo de la base que la moralidad es una expresin de la naturaleza humana27. La autonoma, en Kant, es una facultad del hombre que coincide con su racionalidad, racionalidad moral ya que las normas que se da a s mismo son normas morales. La libertad kantiana es una libertad positiva, que no slo alude al hecho de estar libres de ataduras externas, sino a la libertad para hacer el bien o cumplir la ley moral.28 Las crticas a la tica kantiana son de sobras conocidas, y muchas de ellas estn muy bien fundamentadas, pero es importante subrayar que Kant coloca a la autonoma, tal y como l la entiende, en el principio supremo de la moralidad, y este intento penetra vertebralmente el pensamiento tico contemporneo, an cuando la concepcin de autonoma sea completamente distinta a la kantiana.
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Rawls, J.; Lecciones sobre la historia de la filosofa moral Ibid 25 Kant, I.; Fundamentacin de la metafsica de las costumbres 26 Ibid. 27 Schneewind, J.B.; La filosofa moral moderna; en Compendio de tica, ed. Peter Singer 28 Camps, V. La voluntad de vivir

1.3.3 La filosofa moral inglesa: John Stuart Mill Bentham supone que los actos humanos deben estar dominados por el principio utilitarista, mediante el cual se produce la mayor felicidad posible para un mayor nmero de personas y esto puede hacerse de forma racional. Los problemas del utilitarismo sern mostrados posteriormente pero lo importante es que con su formulacin se cierra un periodo histrico a partir del cual es caracterstica bsica de la moralidad que cualquier persona pueda usar un principio del mismo modo29. A partir de ah se suceden los intentos de revalorizacin y explicacin de la autonoma, combinndose con periodos donde trata de reafirmarse la primaca de la comunidad sobre el individuo30. El eje de la argumentacin de John Stuart Mill31 se centra en la eleccin o accin autnoma. Para Mill el nico objeto que autoriza a los hombres, individual o colectivamente, a turbar la libertad de accin de cualquiera de sus semejantes, es la propia defensa; la nica razn legtima para poder usar la fuerza contra un miembro de una comunidad civilizada es la de impedirle perjudicar a otros; pero el bien de ese individuo, sea fsico, sea moral, no es motivo suficiente. Cada hombre es el mejor juez para su propia felicidad, y en base a ello, Mill realiza un vibrante alegato de la libertad individual donde exige una rigurosa limitacin del derecho a coaccionar con el objetivo de permitir el desarrollo del hombre desde la perspectiva que cada uno delimite. Para Mill, la autntica esencia del ser humano no radica en el pensamiento racional, ni en el dominio que manifiesta sobre la naturaleza, sino en la libertad de escoger y de experimentar. Cada hombre debe disponer de un rea inamovible que le pertenece exclusivamente a l y las reglas sociales no deben interferir en determinados mbitos del ser. Esta esfera slo afecta a uno mismo y si afecta tambin a los dems, es slo por una participacin libre, voluntaria y reflexivamente consentida por ellos32. Una persona puede causar dao al lesionar esta esfera de otro individuo, ya sea por accin como por omisin33, con todos los problemas tericos que esto introduce. El problema de este principio es, como comentaremos, que el concepto de perjuicio no se delimita con claridad34. Adems tampoco expone con claridad hasta que punto la omisin es constitutiva de algn tipo de prejuicio, aunque cabe suponer que tena en mente ejemplos que pudieran resultar muy evidentes. Mill es consciente de que estas reglas se determinan por los gustos de la sociedad, y dichos gustos a menudo se relacionan con la tradicin, creencias irracionales y se fundamentan en la ignorancia. As los gustos o disgustos de la sociedad o de alguna poderosa porcin de ella, son los que por lo principal y prcticamente han determinado las reglas impuestas a la general observancia
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Es muy factible que el auge de los principios universales de la mecnica newtoniana influyan decisivamente en la pretensin filosfica de universalizar sus principios. El modelo triunfante en ciencia es exportado a todas las disciplinas. 30 Schneewind, J.B.; La filosofa moral moderna; en Compendio de tica, ed. Peter Singer 31 Mill, J.S., Sobre la libertad 32 Ibid 33 Las teoras consecuencialistas no resuelven la dificultad de considerar si no actuar tiene un estatuto moral igual al de actuar como veremos posteriormente. 34 Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society

con la sancin de la ley o de la opinin35. El individuo no tiene porque someterse al arbitrio caprichoso de las reglas de la sociedad. sta debe permitir que cada ser humano dicte en su conciencia su propio estilo de vida sin interferir, a menos que con su comportamiento se perjudique a alguien. Dada la poca y el lugar en que transita la experiencia vital de Mill, su discurso acerca de la libertad se focaliza en temas relacionados con la relacin entre el individuo y el Estado y la libertad de pensamiento, confesin y expresin. Para los lmites de actuacin del Estado opone el confuso principio del perjuicio. Dada la necesidad del hombre de vivir en sociedad, es preciso que cada uno trate de no lesionar la esfera de libertad del individuo, pudiendo la sociedad restringir la libertad de alguien en beneficio de la proteccin de otro, ya que una parte de la conducta de una persona afecta perjudicialmente a los intereses de otras, y entonces la sociedad tiene jurisdiccin sobre ella y puede discutirse si su intervencin es o no favorable al bienestar general36. Parece difcil conjugar la libertad de la persona con la posibilidad de valorar si determinadas actuaciones pueden perjudicar al bienestar general, a no ser que se acometa una profunda delimitacin sobre que parmetros engloba esa esfera inviolable de la persona que le pertenece exclusivamente a ella misma. Mill no es ajeno a dicha dificultad, admite que ninguna persona es un ser enteramente aislado y que no es posible que nadie haga algo perjudicial para s sin que esto deje de afectar a alguien. Resuelve el pensador ingls que en caso de perjuicio definido o riesgo de ello, el campo de libertad queda disuelto y cae en el de la moralidad o la ley37. La nocin de perjuicio no queda bien determinada en la obra del pensador ingls, y conviene preguntarse cmo se define dicho perjuicio y quin tiene la potestad de hacerlo. El discurso milliano queda continuamente preado de esta ambigedad, donde por una parte se celebra la libertad como condicin esencial y determinativa del ser humano pero, por otra, cualquier circunstancia aconseja poner en cuarentena dicha libertad en beneficio de la libertad del otro. La buena voluntad de Mill se ve seccionada por la necesidad de armonizar el discurso sobre la libertad con la inevitabilidad de convivir en un mundo social, en un mundo de fines, sobre todo porque no define contundentemente cuales son los intereses de la persona que solo le pertenecen a l mismo. Las limitaciones que impone Mill a la actuacin libre son innumerables, la sociedad tiene un derecho inherente a protegerse contra los crmenes por lo que la mala conducta puramente personal puede ser objeto de prevencin y castigo38; o actos perjudiciales perpetrados con publicidad constituyen una violacin de las buenas costumbres y, cayendo dentro de la categora de ofensas contra los dems, pueden justamente ser prohibidos39. Las formas como Mill trata de organizar la disposicin del libre albedro humano abren todo tipo de paisajes intelectuales pero no despejan las contradicciones que surgen inevitablemente al adentrarnos en su pensamiento. Dada la volubilidad de los deseos humanos, es necesario y deseable regular los
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Mill, J.S., Sobre la libertad Ibid 37 Ibid. 38 Ibid. 39 Ibid.

compromisos que las personas adquieran entre s y que stos sean cumplidos. Por otra parte la libertad del ser humano experimenta otro lmite perturbador, ya que el principio de libertad no puede exigir que una persona sea libre de no ser libre40. Rechazando toda forma de paternalismo, el ser humano no puede poner su libertad en manos de otro, postura que se diferencia claramente de la expresada por G. Dworkin en The theory and practice of Autonomy. Mill, pese a las ambigedades de su discurso, proclama su fe en un ser humano capaz de escoger y en un conjunto social que abogue por la tolerancia y la discusin racional, siendo perfectamente consciente de la multilateralidad de la existencia humana y de la dificultad de encontrar reglas precisas para todas las situaciones que puedan darse. Prefiere a partir de un caso concreto, abordar las cuestiones relativas al mismo segn las circunstancias que concurran en l41, aunque el gran principio a seguir sea el de la libertad. En caso de empate entre principios opuestos, el principio utilitarista debe ser el mejor a seguir. El pensamiento de Mill es un referente para todos aquellos que propugnan la necesidad del respeto a la autonoma humana, aunque l apenas aborde este concepto desde esa vertiente sino que habla de libertad. La posible diferencia entre autonoma y libertad no es clara. Dworkin42 usa el ejemplo de Ulises para demostrar que libertad y autonoma pese a estar relacionados no son lo mismo. Ulises temiendo no poder resistir los cnticos de las sirenas y verse obligado a arrojar su nave a las rocas decide ser atado para perdiendo su libertad en un momento concreto pueda preservar su autonoma posteriormente. Sin embargo, pese a que deben estar ntimamente relacionados, no es el momento de delimitar sus diferencias con nitidez. 1.3.4 Los desarrollos filosficos posteriores a Mill. Tras las teoras de Kant y Mill el pensamiento occidental queda teido por una nocin en la que las decisiones individuales de la persona se basan en exigencias morales que por s mismos pueden determinar y que determinarn la comunidad moral. Ya no ser posible contemplar la vida humana fuera del contorno que delimita cada uno para s mismo, si bien no todo el pensamiento filosfico seguir la misma senda. Hegel cree vaco el principio normativo kantiano, y que la nica forma de darle contenido viene de las instituciones, vocabularios y orientaciones que la sociedad proporciona a sus miembros43. En el pensamiento hegeliano la personalidad moral del individuo debe formarse en el seno de la sociedad en la que se vive y no puede mantenerse una actitud crtica que se independice de la misma. La sociologa comptiana decide reducir el valor del juicio moral individual a favor del progreso cientfico y el pensamiento marxista no da mayor importancia a la eleccin individual frente al desarrollo histrico de las fuerzas econmicas44.
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Ibid La casustica hoy en da no est en absoluto desterrada como mtodo de valoracin moral. Los trabajos de Jonsen aplicados al campo de la biotica son un buen ejemplo de ello. 42 Dworkin, G., The theory and practice of autonomy 43 Schneewind, J.B.; La filosofa moral moderna; en Compendio de tica, ed. Peter Singer 44 Ibid.

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La posibilidad de hablar de una moralidad universal ha recibido numerosos ataques durante los siglos XIX y XX. Ninguno tan contundente como el de Nietzsche al negar la posibilidad de que la sociedad pueda ofrecer principios vinculantes para todos. Bajo la moralidad comn se esconde enmascarada la voluntad de poder y lo nico a lo que puede aferrarse el ser humano es a imponer sus propios valores45, negando la existencia de una gua impersonal para la accin46. El pensamiento existencialista, de la mano de Sartre, tambin toma como valor fundamental la autonoma del sujeto de la accin. Nuestras acciones libres son las que dotan de sentido a nuestra existencia y cada hombre debe trazar su rumbo a partir de las acciones que determine.Si por encima del hombre no hay ni Dios ni valores trascendentes, es l mismo quien dar vida a los valores desde el momento en que elija libremente sus actos y se comprometa con ellos47. La realidad que nos constrie es la que a su vez nos hace libres y es en cada situacin donde el ser humano debe hacer uso de la eleccin, cada caso exige su propia solucin48. Durante todo el siglo XX se han sucedido encendidos debates acerca de la posibilidad del razonamiento moral y del significado real del lenguaje moral. No es necesario, de momento, extenderse ms en ello dado que la pretensin es mostrar como la autonoma se ha ido haciendo un hueco dentro del pensamiento occidental hasta llegar a todas las esferas de nuestra vida en sociedad. 1.4 Hacia una definicin de autonoma. Caractersticas La nocin de autonoma adolece de falta de delimitacin. Su definicin parece una tarea donde cada autor rellena el concepto segn la va que prefiera enfatizar. Tal y como hemos visto en el desarrollo histrico del concepto, la autonoma es y ha sido entendida de diferentes formas, poniendo el acento en alguna de sus particularidades dependiendo del autor. Tal tendencia es an ms clara en la filosofa moral contempornea, donde diferentes visiones del concepto arrojan valoraciones y usos particulares. La confusin en su delimitacin persiste en el panorama filosfico de la actualidad. Rawls hace de la autonoma un concepto conector entre el concepto de justicia y la nocin de persona moral como libre e igual. Scanlon defiende el principio de autonoma mientras las personas se reconozcan a s mismos como iguales, autnomos y agentes racionales. R. Dworkin pide un igual respeto por la autonoma de todos los ciudadanos, obviando los posibles ideales de vida buena que puedan encontrarse en el marco de una sociedad pluralista. Wolff lleva al mximo extremo su defensa de la autonoma personal quitando toda legitimidad al Estado para imponer ninguna de sus directrices contra el individuo; resulta ilegtimo obedecer a la autoridad, ya que cada uno debe individualmente generar los lmites precisos para sus actos.

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Nietzsche F., La genealoga de la moral Schneewind, J.B.; La filosofa moral moderna; en Compendio de tica, ed. Peter Singer 47 Bilbeny, N.; Aproximacin a la tica 48 Ibid.

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La autonoma es vista como un equivalente de libertad negativa, una aproximacin al autogobierno, un sinnimo que nos acerca a la libertad de la voluntad, o algo cercano a la dignidad, integridad, individualidad, autoconocimiento, reflexin crtica, y parece operar en el terreno moral, en el poltico y como ideal social. stos son algunos ejemplos concretos de la utilizacin del trmino autonoma, pero no menos importante es la definicin particular que cada uno de ellos hace del trmino, as como las entidades a las que aplican dicho concepto. En todo caso varios filsofos comparten la idea que es deseable que los individuos escojan su propio cdigo moral y acten en funcin del mismo49. El desarrollo y la crtica de nuestros propios principios morales es una tarea que individualmente debemos desarrollar si queremos ser realmente autnomos. En el terreno poltico, la autonoma delimita el papel de las instituciones polticas en su relacin con el individuo. Supone una resistencia de la persona ante imposiciones colectivas ya sean provenientes de visiones teolgicas, seculares de vida buena o morales de excelencia; una oposicin a concepciones paternalistas o perfeccionistas; y una llamada al acto de consentir, inherente a la condicin propia del ser humano en tanto que ciudadano. Puede observarse como la autonoma juega un papel fundamental dentro de la tica moderna (la tambin llamada filosofa moral aplicada); y en alguno de sus contextos, como es el caso de la tica biomdica que trataremos posteriormente, la consideracin de la autonoma ha conllevado la transformacin absoluta de las relaciones que envuelven a los seres humanos. Sin embargo, tambin parece que, pese a su importancia, se echa en falta una cierta concrecin en el concepto mismo, una definicin ms clara que nos ayude a saber qu o quin puede ser autnomo. 1.4.1 Caractersticas relacionales de la autonoma La autonoma, an sin delimitar, s parece relacionarse con determinados aspectos concretos. Para Gaylin y Jennings50, en su intento por trazar un mapa de las distintas asociaciones del concepto, la autonoma se relaciona conceptualmente con nociones de: 1.4.1.1Independencia El ser humano no es independiente de por s. Necesitamos de cuidados hasta una edad relativamente avanzada, de un proceso de aprendizaje sociocultural importante que incluye el aprendizaje del lenguaje, de los roles sociales y de los comportamientos esperables en las relaciones entre los seres humanos, lo que nos lleva gradualmente a cotas mayores de independencia. Esta independencia se lleva a cabo en un contexto social donde los seres humanos se relacionan entre s, y nos da una cierta medida acerca de cmo los hombres
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Dworkin, G., The theory and practice of autonomy Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society

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podemos decidir por nosotros mismos los asuntos que nos competen, lo que a su vez resulta definitivo para poder hablar de autorrealizacin humana. Es usual que la aproximacin al concepto de independencia deba hacerse desde un punto de vista negativo, resaltando lo que significa ser dependiente, las constricciones y barreras que se levantan ante el ser humano, siendo una fuente de las mismas la vida en sociedad, de ah la habitual oposicin entre independencia personal y sometimiento al bien comn. 1.4.1.2 Autosuficiencia orientada. La autonoma nos da la posibilidad de ser suficientes para nosotros mismos, pero esa autosuficiencia debe contener unos grados de inteligencia y de intencin. Resulta fundamental destacar que la autonoma manifiesta como caracterstica la nocin de pertenencia a s mismo. El ser humano se pertenece exclusivamente a s mismo, y en virtud de ello puede orientar sus acciones a aquello que cada uno decida, trazando de esta forma su propia hoja de ruta. 1.4.1.3 Irony51. La idea que tenemos de nuestra propia autonoma nos lleva a una mayor conciencia sobre cules son los roles sociales que experimentamos y las reglas sociales que obedecemos. Se relaciona con la idea kantiana que hemos expuesto anteriormente sobre qu reglas podemos seguir y cules podemos imponer. En The perversion of Autonomy Gaylin y Jennings se refieren a este sentido de la autonoma como unhappy or ironic consciousness52. Reflexionan sobre las causas del comportamiento y de las respuestas automticas que se encuentran en el carcter humano; y aceptando la importancia del razonamiento racional ponen el nfasis en que la mayora de nuestro comportamiento deriva de causas no determinadas racionalmente53. Sin embargo, tendemos a olvidar esta dimensin del ser humano, y cuando nos prestamos a dar consentimiento a algo lo hacemos como debera hacerlo una persona razonable, olvidando que en muchos de nuestros comportamientos no imponemos esa misma condicin. 1.4.1.4 Libertad negativa. Isaiah Berlin en Dos conceptos de libertad contrapone la libertad positiva y la libertad negativa. La libertad positiva deriva del deseo del individuo para ser su propio amo, que implica la capacidad de cada uno para determinar el curso de su vida y de sus actos de manera autnoma. La accin del hombre no debe determinarse por las bajas pasiones de cada individuo, pasiones que lo esclavizan y limitan su
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Gaylin y Jennings usan este trmino para destacar la incongruencia entre la preponderancia que se da al comportamiento racional y la multitud de aspectos de la vida que vienen determinados por aspectos irracionales. 52 Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society 53 Probablemente se refieren a la imposibilidad racional para escoger fines, caracterstica tpica del modelo clsico de racionalidad.

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libertad54. Por el contrario, los actos humanos deben determinarse a partir de la razn, de la naturaleza superior que hay en cada hombre. Se anteponen dos yo, uno racional y otro pasional, para ser verdaderamente libres debemos guiarnos por la razn. La libertad negativa se refiere al campo dentro del cual el hombre puede actuar sin obstrucciones de otros; a partir de esta concepcin se deja de ser libre cuando un tercero nos impide realizar cualquier actividad en aras de alcanzar una meta. El punto central es la intromisin de otros hombres que le impidan actuar en la forma que desea; en consecuencia se es libre en cuanto no existan estas interferencias y obstculos. Esta nocin de libertad implica serios problemas a la hora de vivir en sociedad con otros hombres. Ante la imposibilidad de que los propsitos y actividades de los hombres armonicen entre s, es necesario establecer una serie de normas comunes que limiten la libertad del hombre sin llegar al grado de impedirle todo, ya que se corre el riesgo de inhibir su desarrollo. El problema era determinar entre los aspectos que deberan ser regulados y los que no; trazar una frontera entre el mbito de la vida privada y el de la autoridad pblica. Berlin seala tres elementos caractersticos de este tipo de libertad: a) No esta disociada con la imposicin de dogmas o de una disciplina frrea. Ambos elementos, libertad y autoritarismo, pueden coexistir. b) La idea es manejada slo a partir del Renacimiento; civilizaciones antiguas desconocen este concepto. c) La libertad negativa puede coexistir con la autocracia y no implica necesariamente la existencia de regmenes democrticos o de autogobierno. Naturalmente la nocin de libertad negativa se convierte en uno de los ms importantes dentro del concepto de autonoma que se maneja en nuestros das, dejando el de la libertad positiva desde el punto de vista desiderativo y sujeto a la mayor promocin posible dado su inabarcable carcter55. La libertad negativa establece una zona de privacidad de cada uno donde no puede ser interferido56, y cada cual puede buscar la mayor realizacin posible de sus deseos. Esta libertad necesita vallas y fronteras para la proteccin frente a los intrusos57. En este sentido se establecen unos derechos propios del ser humano, que delimitan lmites estrictos a las posibles injerencias que puede sufrir una persona, ya vengan de otras personas o del Estado.,
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Puede observarse como la clara diferenciacin entre la racionalidad y las pasiones, derivada de la filosofa clsica sigue vigente en el discurso filosfico contemporneo. Como se ha comentado anteriormente, una versin de la racionalidad que integre a las pasiones parece ms apropiada. 55 La primera parece demandar una tica de carcter deontolgico, basada en obligaciones absolutas y la nocin de respeto; la segunda parece caer dentro de las aspiraciones consecuencialistas que implican la promocin de un valor. El concepto de autonoma es tomado por teoras de distinto tipo aplicando indistintamente sus mtodos. 56 La influencia de Mill es notable en este punto. 57 Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society

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edificando el derecho a que nos dejen en paz58, el derecho a no ser controlados. Entre estos derechos podemos citar la libertad de conciencia, de expresin, de voto, de religin, La libertad positiva tambin puede formar derechos (positivos), que se basan en que la autosuficiencia humana es limitada y la consecucin de la libertad puede necesitar de la asistencia de los otros. Estos derechos se relacionan con el bienestar y los llamados derechos sociales: educacin pblica, Seguridad Social, subsidio de desempleo, En general se enmarcan dentro de la creencia de que es necesario compensar las desigualdades que puedan originarse de forma injusta dentro de la estructura mercantil de la sociedad En este sentido pueden darse contradicciones entre las obligaciones que emanan de derechos positivos y el derecho negativo a ser dejado en paz. El mundo de la autonoma dentro de la libertad negativa est lleno de ausencias y omisiones59, y es necesario recordar que en un mundo social donde todos de alguna forma dependemos de los otros, la influencia, el control social e incluso la coercin no son enemigos de la autonoma ya que sta requiere de normas, de roles definidos, de derechos de obligacin,60 La autonoma, vista de la forma en que la presentan Gaylin y Jennings, parece una propiedad intrnseca que tienen los seres humanos mediante la cual uno puede gobernar su vida. Dentro del ejercicio de este gobierno, surgen las inevitables contradicciones propias de las diferentes ejecuciones que cada ser humano realiza de sus propios planes en un entorno social. As, se contrapone autonoma personal con necesidad colectiva, siendo tan necesarias la una como la otra. Los autores expresan esta necesidad afirmando que ninguna sociedad puede gobernarse sin autonoma personal, pero tampoco ninguna se gobierna slo basndose en la autonoma61. En todo caso lo interesante es ver que la autonoma para ellos es una capacidad o propiedad de los seres humanos que entra en el juego social junto con otras, que se relaciona con las nociones que hemos expuesto y que est sujeta a una regulacin dentro de este mundo social. Esta capacidad, evidentemente tiene unos lmites. Creemos que hay componentes de la autonoma que se identifican necesariamente con la libertad positiva de Berlin. Todas las componentes de autorrealizacin humana, ms all de la ausencia de constricciones externas debe de alguna manera formar parte del moderno concepto de autonoma, aunque esta autorrealizacin est limitada. La dificultad para definir el concepto es evidente. Gaylin y Jennings intentan caracterizarlo, pero en ningn momento se atreven a presentar una definicin cerrada del mismo. Tratan de relacionarlo con nociones determinadas pero no alcanzan un dictamen concluyente sobre su naturaleza. 1.4.2 Lmites de la nocin de autonoma

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Ibid Ibid. 60 Ibid. 61 Ibid.

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En todo caso, tomando el sentido de la nocin que sea, s parece claro que es necesario delimitar lo mejor posible el concepto. Para ello es conveniente trazar sus lmites. Gaylin y Jennings tratan de esbozar los lmites de la autonoma, dividindolos en biolgicos y ticos62, una senda que se sigue para as intentar determinar lo mejor posible cules son las dependencias que debemos considerar cuando se intente definir el concepto autonoma. Siguiendo su nocin de autonoma como la amalgama de caractersticas que hemos descrito con anterioridad, Gaylin y Jennings se ven en la necesidad de hacer un anlisis poltico del individualismo dentro de una comprensin biolgica y psicolgica de lo individual. 1.4.2.1 Lmites biolgicos al concepto de autonoma 1.4.2.1.1 Lmites derivados de la naturaleza biolgicamente social del hombre Es una obviedad que el hombre nace incompleto para Gaylin y Jennings (entendiendo hombre como ser racional y razonable probablemente) y que en el camino de consecucin de la completitud humana interviene necesariamente la sociedad. El lenguaje es el ejemplo ms palpable de como la naturaleza del hombre se moldea dependientemente de la sociedad en la que se halla inserto. Sin lenguaje la realidad humana deja de ser realmente humana ya que es el lenguaje el que nos permite estructurar pensamientos, transmitirlos y el que nos confiere de esa naturaleza tan particularmente humana, ms all de lo que dicte el cdigo gentico de la especie. Todos los comportamientos vendrn determinados por estas estructuras y otras formadas durante los distintos procesos de socializacin. As pues, el hombre es obligadamente un animal social, biolgicamente hablando. El hombre puede nacer libre, pero a su vez tiene unos lmites y constricciones de carcter biolgico, muchas de ellas relacionadas con emociones bsicas que el ser humano no puede reprimir. Por decirlo de alguna manera, el ser humano no puede considerarse completamente libre de directrices genticas, pese a que aparentemente puede abstraerse de determinaciones instintivas a travs de la reflexin, hay reductos que condicionan nuestra libertad. Son lmites bsicos las necesidades de alimento, agua u oxgeno necesarios para el soporte individual del ser humano; tambin lo es la necesidad de recurrir al intercambio sexual para reproducir la especie63; o la necesidad de recibir cuidados hasta una edad relativamente avanzada. Los cuidados recibidos los primeros meses de vida pueden determinar de forma aguda el carcter del ser humano en un futuro y condicionar de lleno la totalidad de su existencia. stas son cuestiones determinadas enteramente por condiciones biolgicas, que se proyectarn sobre los distintos colectivos de seres humanos determinando la forma bsica de las culturas a partir de las condiciones ambientales64.
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Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society Lmite que hoy en da resulta discutible, gran parte de los seres humanos no experimentan esa necesidad de forma limitante. 64 Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society

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En otro orden, pero tambin determinados por la estructura biolgica, encontramos comportamientos de carcter moral necesarios para la preservacin de la especie como los que muestra Freud en Ttem y tab65. Para el pensador austriaco ciertos comportamientos o actitudes del ser humano tienen una categora semejante a la que tienen los actos reflejos que nos llevan a retirar la mano del fuego independientemente de una previa ponderacin racional; no pueden ser postulados como meros accidentes culturales, sino que pueden ser considerados genticos, en el sentido de adheridos a nuestro comportamiento. Esto se refleja en la imposicin de tabes que pueden adquirir un carcter universal, como por ejemplo, el tab del incesto u otros destinados a la proteccin del menor. En este mismo sentido el papel de la madre tambin esta determinado a travs de los distintos procesos neurofisiolgicos que se producen en los primeros meses de vida del nio. En general los lmites a la autonoma pueden agruparse en internos y externos66. Forman parte de los internos los reflejos de la mdula especial, condicionamientos internos, la aversin al incesto, el cuidado de los nios, emociones primarias, emociones sociales, Entre los externos sitan llamadas a la racionalidad, a la conciencia, a las emociones sociales, Para los autores de The perversion of Autonomy, la naturaleza de la infancia contradice la posibilidad de una vertiente individualista de la cultura ya que el orden social es precondicin de la autonoma. El cuidado y la educacin del nio implican una formacin en costumbres y valores que tratan de hacer la vida ms sencilla. Nos arrojan a un mundo donde el comportamiento social est etiquetado, pero a su vez nos libran de tener que hacer un examen racional de cada uno de nuestros actos y decisiones y del desgaste mental y emocional que ello comportara. Para adquirir este comportamiento social es fundamental el periodo inicial de la vida del sujeto ya que las lecciones aprendidas en la niez permanecen en la inconsciencia del adulto. Se vern afectados, de forma permanente, comportamientos de tipo superficial como la forma de vestir o la conducta social; tambin el carcter y los valores con los cuales se identificar la persona a lo largo de su vida. Naturalmente no puede negarse la posibilidad de realizar procesos revisionarios a lo largo de su vida. La conducta del ser humano tiene una parte de conciencia limitada y otra debida a pasiones propias, y pese a que afirman que el ser humano es capaz de reinventarse a s mismo67 tambin dan a entender que estos comportamientos adquiridos representan una prdida de autonoma en la vida del ser humano. El ser humano puede variar los hbitos sociales aceptados hasta transformarlos en una generacin, aunque los valores morales estn ms profundamente enraizados y parece ms difcil poder realizar variaciones sustanciales en ellos. 1.4.2.1.2 La gentica

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Ibid. Ibid. 67 Ibid.

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El estudio de las autnticas races del comportamiento humano incorpora en la actualidad los esfuerzos cientficos que pretenden relacionar la conducta humana con la dotacin gentica del individuo. Una parte importante de los impulsos de la investigacin gentica intenta encontrar relaciones entre los genes y el comportamiento de los individuos, y aunque parece que en muchos casos puede haber conexiones las relaciones precisas todava no han sido descritas. No parece plausible poder asociar un tipo de comportamiento a un gen, pero s parece relacionarse con un conjunto de ellos. Las especulaciones en este campo son numerosas, ya que la investigacin se halla en un terreno todava preliminar, sin embargo tras observar como el comportamiento social de los seres humanos se localiza en zonas concretas del cerebro68 se ha llegado a postular la posibilidad de existencia del gen del comportamiento humano. Evidentemente si existe una relacin ms o menos directa entre el pool gentico del ser humano y su comportamiento, sta debera ser mucho ms compleja que la que pudiera dar un gen o un conjunto concreto de stos. Los genes se influencian unos a otros, y a su vez no hay que olvidar que el ambiente, en el sentido amplio de la palabra, tambin interacciona con ellos. Por otro lado cada individuo experimenta una cadena de sucesos particular que lo convierte en un individuo nico. Es todava demasiado pronto, a nuestro juicio, para conocer la relacin exacta entre genes y comportamiento, pero s parece posible pensar que pueda haber una relacin estrecha entre ellos. Es decir, parece improbable que el comportamiento pueda estar plenamente determinado por condicionamientos genticos, de la misma manera que parece implausible pensar que el comportamiento no tenga ninguna relacin con componentes genticos. 1.4.2.1.3 La constitucin fsica de nuestro cerebro La autodeterminacin y libertad de los seres humanos no es tan amplia como en un principio podramos desear69. Gazzaniga70 reflexiona sobre las relaciones entre el cerebro humano y la posibilidad de autonoma. En sus trabajos encuentra indicios de que distintos desequilibrios neuroqumicos o lesiones pueden afectar a la conducta humana a partir de distorsiones en la funcin cerebral normal. Llevado esto al extremo, es lcito preguntarse si esta relacin abarca esferas ms amplias de nuestra conducta; es decir, dado que el cerebro es una entidad fsica, sujeta a las leyes del mundo fsico y como tal determinada en funcin de un nmero de variables, y sabiendo que el cerebro es el que determina la mente, est nuestra mente determinada? Otros estudios neurocientficos nos dicen que en el momento en que el individuo experimenta algo conscientemente, el cerebro ya ha hecho su trabajo, es decir, cuando somos conscientes de que hemos tomado una decisin, el cerebro ya ha inducido ese proceso71. Esto nos lleva a preguntarnos si las acciones son realmente nuestras, o bien si estn controladas determinsticamente por un rgano fsico.

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Damasio, A. El error de Descartes Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society 70 Gazzaniga, M.S., El cerebro tico 71 Gazzaniga, M.S., El cerebro tico

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Podemos pensar que si el cerebro desarrolla su funcin antes de que el individuo sea consciente de un pensamiento entonces el cerebro es el que habilita la mente y por ende al individuo. Distintos experimentos parecen probar que el cerebro conoce las decisiones antes de que seamos conscientes de ello72 o que la actuacin del cerebro se realiza con anterioridad a que se manifieste la propia consciencia. Las neuronas no asisten pasivamente a los procesos de transmisin sino que pueden tener un papel importante en la decisin modificando la intensidad de la descarga elctrica, todo esto antes de que se perciba cualquier atisbo de consciencia. El cerebro hace cosas antes de que lo sepamos. No son stos los nicos indicios que hay entre el funcionamiento cerebral de tipo mecnico y el comportamiento humano. El libre albedro parece depender de zonas concretas del lbulo frontal del cerebro. El clebre caso de Phineas Gage parece correlacionar distintas reas del cerebro con el comportamiento social, concretamente tal y como Damasio73 nota, el crtex prefrontal cumple una funcin determinante en lo que sera el comportamiento social normal. Mltiples experiencias sugieren que el desarrollo conductual del cerebro es de ndole mecanicista lo que viene a reforzar las tesis de los que invitan a aceptar en un determinismo global en el mbito de la conducta humana. Es evidente que el camino de las neurociencias todava se halla en un estado demasiado prematuro como para poder aventurar resoluciones de este tipo. Ser en los prximos aos cuando estas disciplinas avancen lo suficiente como para poder dar explicaciones ms contundentes sobre si la conducta humana est determinada o no. No parece improbable que si consideramos el movimiento de un objeto como determinado slo porque somos capaces de explicarlo al dominar todas sus variables, no podamos pensar que movimientos que dependan de ms variables que tambin sern determinados aunque no podamos ahora mismo predecirlos. Es imposible para la mecnica newtoniana predecir donde caern todas las hojas de un roble al iniciarse el otoo, pero no porque ignoremos el movimiento de un cuerpo, sabemos estudiarlo, sino simplemente porque depende de tantas variables que resultara imposible hacer una prediccin certera. Quiere eso decir que el movimiento de una hoja es indeterminado y el de un coche acelerando s? Puede que todo se deba a que se confunda el estar determinado con prever cmo sucedern las cosas, pero no es nuestro objetivo analizar las caractersticas fundamentales del determinismo. La cuestin fundamental sigue siendo la misma que encontramos en el ncleo del pensamiento kantiano, y es que de la misma forma que la epistemologa kantiana refiere a una concepcin del ser humano que se inserta dentro de la naturaleza y por lo tanto sus actos, sus deseos (y tambin pensamientos, por qu no?), deben poderse explicar de forma causal; la nocin de autonoma humana implica autodeterminacin, de tal forma que el ser humano se dibuja como un ser de naturaleza dual, a veces fenomnico y otras noumnico74. Esto
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Gazzaniga cita a Benjamin Libet, Michael Platt, Paul Glimcher o los trabajos que ha realizado el mismo. 73 Damasio, A., El error de Descartes 74 ONeill O.; La tica kantiana; en Compendio de tica, ed. Peter Singer

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no se arregla argumentando que todo es predecible menos el ser humano ya que somos libres, el determinismo puede ser cierto, ya que es una construccin mental de difcil refutacin. No podemos decir nada a la pregunta qu debera pasar para que aceptramos que algo no est determinado ya que cualquiera de las respuestas nos invita a volver a formular la pregunta; y tampoco podemos decir que no se puede predecir la conducta humana ya que hay indicios de que a menudo s se puede hacer. Aceptar la existencia de autonoma en el ser humano pues nos invita a caer en la misma contradiccin kantiana, tomando al hombre por un ser escindido de la naturaleza; abrazar el determinismo implica aceptar que no somos nosotros los que controlamos el rumbo de nuestras vidas, de forma que nada de lo que hagamos importa realmente ya que no lo hacemos nosotros mismos. Esto nos lleva a plantearnos si nuestra capacidad de eleccin no es ms que una ilusin que se genera en nuestro cerebro. Siguiendo el rumbo al que nos lleva la corriente determinista conceptos como el de responsabilidad moral, del cual como hemos visto deriva mayoritariamente nuestra edificacin social, dejaran de tener sentido y por lo tanto la funcin de la propia moralidad perdera todo tipo de contenido, pierde todo fundamento objetivo. No dilucidaremos ahora la verdad o no del determinismo; lo que importa es que realmente nuestro cerebro nos hace pensar que s somos agentes libres y por lo tanto creemos que cada uno de los otros s es un ser autnomo, y mientras manifestemos esa creencia con ella viviremos, independientemente de si es cierto o no. Strawson75 expresa un punto de vista parecido al afirmar que lo importante es la percepcin que tenemos de nosotros mismos, luego que el determinismo sea cierto o no, no invalida la responsabilidad moral, la obligacin, el compromiso, la culpa o el castigo. Nos lleven por donde nos lleven las neurociencias del futuro, no es sencillo para nosotros desligarnos de la idea que somos nosotros mismos los que trazamos el rumbo de nuestra vida. Esto implicara una visin del ser humano completamente diferente y afectara decisivamente a nuestro entramado social. La base fundamental de lo que consideramos la autonoma del ser radica en que cada ser se siente a s mismo como un yo coherente con intenciones y razones que explican lo que concebimos como acciones unificadas76. Esto se debe a una zona modular de nuestro cerebro que Gazzaniga llama intrprete del hemisferio izquierdo donde se interpretan los datos recibidos en cada momento elaborando una historia continua de nosotros mismos y de nuestras creencias. Ah se explican los acontecimientos que nos suceden en el devenir de nuestra existencia y se interpretan los distintos hechos con los que nos encontramos. Ya se ver que proporcin de nosotros mismos forma parte realmente de nosotros, pero no estamos preparados para renunciar a nuestro papel de agentes de nuestras propias vidas.. Es de esperar que cuanto ms avance la visin determinista de la conducta humana, ms feroz ser la resistencia en contra de esta visin.

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Strawson, P.F.;Freedom and resentment ; en Free will ed. G.Watson Gazzaniga, M.S., El cerebro tico

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Gazzaniga se opone al determinismo mediante la distincin entre cerebro, mente y personalidad, las personas son libres y, por lo tanto, responsables de sus acciones: los cerebros no son responsables77, ya que los cerebros son mecanismos automticos, regulados, determinados, mientras que los individuos son agentes con responsabilidad personal, libres para tomar sus propias decisiones78. Los mecanismos cerebrales no explican, segn Gazzaniga, las relaciones existentes en una estructura social, ni las reglas de convivencia, ni conceptos como la responsabilidad personal ya que estn en el ter79. Nuestra libertad se manifiesta en la interaccin del mundo social80. Por eso, prosigue Gazzaniga; la neurociencia jams encontrar el rastro de la responsabilidad en el cerebro ya que pertenece a las personas, es una decisin social, y la idea de responsabilidad, constructo social que existe en las reglas de la sociedad, no existe en las estructuras neuronales del cerebro81. Personalmente, me resulta ms difcil comprender cmo puede estar en el cerebro la idea de que las relaciones sociales no se hallan inscritas en ninguna de nuestras redes neuronales, ms an cuando parece evidente que distintas partes del cerebro rigen determinadas formas de comprender las relaciones sociales. Si el crtex prefrontal determina parcialmente determinados usos del comportamiento social, o la ausencia de masa gris favorece la desaparicin de impulsos de carcter inhibitorio, no parece que haya una ausencia absoluta de correlacin entre cmo concebimos las estructuras sociales, cmo nos comportamos, y el funcionamiento del cerebro. Damasio cita el ejemplo de Gage para indicar que algo en el cerebro concerna especficamente a propiedades humanas nicas, entre ellas la capacidad de anticipar el futuro y de planear en consecuencia dentro de un ambiente social complejo: el sentido de la responsabilidad hacia uno mismo y hacia los dems; y la capacidad de orquestar deliberadamente la propia supervivencia, y el control del libre albedro de uno mismo82. Parece pues que el juicio tico o la conducta social dependen significativamente de ciertas partes del cerebro y del funcionamiento de stas. En este sentido, tal y como comenta Damasio, la distincin entre cerebro y mente a la que hace referencia Gazzaniga podra leerse como una desafortunada herencia cultural que impregna nuestra sociedad y nuestra medicina83. La impresin que da es que ante la dificultad que supone asumir que somos menos dueos de nuestras acciones de lo que nos gustara, es preferible distinguir entre cerebro y persona cuando realmente an no es el momento de delimitar con precisin donde debe terminar dicha distincin. Es posible que nuestra ciencia no sea capaz de desvelar la totalidad de la relacin entre ambos, pero s es posible que la nocin de persona deba redefinirse a partir del futuro desarrollo de las neurociencias. An es pronto, y conviene ser prudente a la hora de emitir juicios sobre ello. Damasio alberga la esperanza de establecer un doble puente entre la neurobiologa y las humanidades, para as
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Ibid. Ibid 79 Ibid. 80 Ibid. 81 Ibid. 82 Damasio, A., El error de Descartes 83 Ibid.

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abrirnos el camino hacia una mejor comprensin del conflicto humano y una explicacin ms global de la creatividad84, destacando que cada vez se avanza ms en el descubrimiento de las tramas que se tejen entre neurobiologa y cultura, relacionando la estructura cerebral con el razonamiento moral o la experiencia esttica. Independientemente de las consideraciones neurolgicas sobre nuestra radical autonoma, conviene considerar como el discurso sobre la autonoma, de influencia claramente kantiana en este caso, enfatiza la parte racional y reflexiva del ser humano, en la medida en que las decisiones que se adoptan dependen en general de un proceso racional. Gaylin y Jennigs85 pretenden mostrar como se est relegando al olvido una parte del ser humano fundamental que no tiene una caracterstica meramente racional, lo que permitir, segn ellos, rebajar el papel de la autonoma en el devenir de la existencia humana. El aparato de decisin del hombre es caracterizado por el modelo de racionalidad clsico. Trazar lneas fronterizas entre lo autnomo y lo no autnomo depende del conocimiento que se tenga de cmo funciona nuestro aparato decisor, nuestra maquinaria instrumental. El modelo de racionalidad clsico se funda en una serie de hiptesis86: a) Las acciones de carcter racional tienen como causa un conjunto de deseos y creencias. b) La racionalidad se consigue a travs de la obediencia a unas reglas que distinguen lo racional de lo irracional. c) La racionalidad es una facultad cognitiva separada87. d) La debilidad de voluntad slo surge si hay algo errneo en los antecedentes del ser en cuestin. e) Las metas ltimas del ser humano no quedan sujetas a restricciones racionales. La razn slo parece intervenir en los medios que nos permiten conseguir estos fines. f) Si los fines ltimos son contradictorios, el sistema racional se colapsa. Son numerosas las adhesiones a la creencia de que este modelo no describe eficazmente la racionalidad humana. Hay indicios de que determinados postulados no son tan fuertes como realmente se pensaba: a) Es sencillo objetar que las acciones de carcter irracional tambin estn causadas por creencias o deseos88, por lo que debemos suponer que el conjunto de creencias y deseos no resulta suficiente para determinar la
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Ibid. Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society 86 Searle en Razones para actuar realiza una exposicin de las hiptesis del modelo y de sus posibles errores. 87 Searle, J.R.; Razones para actuar. 88 Searle recurre aqu tambin a la figura del adicto.

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accin. Searle rellena la diferencia entre el conjunto de creencias y deseos y la toma de la decisin con el fenmeno de brecha89. En esta brecha es donde se encuentra el libre albedro, donde late la autonoma del ser90. b) La racionalidad no es una cuestin de seguir reglas. c) La racionalidad no es una facultad separada, sino que no puede separarse del lenguaje, del pensamiento, de la percepcin, de la intencionalidad91, de la emocin92, Hemos hecho hincapi anteriormente en la necesidad de considerar la estructura racional que se da en el cerebro de forma necesariamente integrada. d) Evidentemente si las acciones vinieran determinadas por las creencias y deseos sera imposible la debilidad de voluntad, por ello Searle lo remite al fenmeno brecha nuevamente93. e) Hay razones para la accin independientes del deseo94.

f) El conjunto de fines primarios no tiene porque ser consistente. De hecho la mayora de fines perseguidos mantienen relaciones de relativa inconsistencia entre s; y a travs de la razn (por ejemplo) tratamos de ordenar la prioridad de dichos fines. La racionalidad humana no se ajusta realmente al modelo clsico de racionalidad tal y como Searle nos muestra en su teora del libre albedro. Por otro lado, la maquinaria instrumental humana no es un mero entramado lgicoracional que determina todo lo dems. Numerosos autores nos recuerdan que el hombre no es un mero animal racional sino que late dentro de l una componente instintual-emocional fundamental95. Para Spinoza, los afectos y las pasiones son formas de relacionarse del sujeto con s mismo y con los otros. En ellas, trata de encontrar respuesta al origen de la supersticin, la tristeza tica y las circunstancias que llevan al colectivo social a la obediencia poltica. En este sentido reconoce que las pasiones son un fenmeno de la naturaleza, tanto en sus aspectos negativos como positivos. Pero ello no lo conduce a plantear cmo suprimirlas o dominarlas sino, por el contrario, cmo comprenderlas para tomar mayor conciencia de ellas y utilizarlas en el
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Searle, J.R.;Razones para actuar Nosotros usaremos el trmino maquinaria instrumental para mostrar este aparato que decide en ltima instancia entre las diferentes opciones que se vislumbran. 91 Searle, J.R.; Razones para actuar 92 Damasio, A.; En busca de Spinoza 93 Searle, J.R.; Razones para actuar 94 En mi opinin, la afirmacin de Searle se basa en ejemplos dudosos. Al exponer el caso del hombre que se niega a pagar la cuenta por que no encuentra ningn deseo que le haga pagar, olvida que el hecho de no pagar puede sumirle en situaciones indeseadas por el, y al escoger pagar (normalmente) espresa su deseo de no pasar por esas situaciones. La razn para pagar no es tan independiente del deseo como Searle quiere hacer ver. 95 En este sentido conviene recordar numerosos autores que enfatizan estos componentes como Spinoza, Elster o el anteriormente citado Damasio.

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desarrollo de la potencia de ser96. Muchos otros autores subrayan el rechazo a la tradicional oposicin entre pasin y razn. Damasio apunta a una interaccin de los sistemas subyacentes en los procesos normales de emocin, sentimiento, razn y toma de decisiones97. El modelo de racionalidad clsico no parece poder explicar realmente el conjunto de pensamientos racionales que se aglutinan en el ser humano. La racionalidad clsica de raigambre ilustrada aparece hoy en da como un modelo en quiebra. Es evidente que tenemos la capacidad de realizar razonamiento analtico y sinttico, pero nuestro pensamiento no es exclusivamente as; y nuestro comportamiento tampoco se basa simplemente en pensamiento analtico. La consideraracin del ser humano como un ser racional sin ms implica no conocer la naturaleza humana. La psicologa del siglo XX no se ha cansado de repetirnos que debemos olvidar dicha consideracin. El pensamiento de influencia freudiana nos revela que vivimos en un mundo de percepciones, y lo que sentimos modifica lo que pensamos acerca de las cosas. Por otra parte no siempre conocemos realmente nuestras motivaciones, muchos de nuestros comportamientos se determinan por percepciones que ignoramos; ya hemos comentado antes que condiciones bsicas de nuestro comportamiento vienen dados por hechos pasados debido a la influencia parental o cultural. En este mismo sentido, Skinner98 niega la posibilidad de libertad para el ser humano, convirtindolo en un ser que reacciona a partir de respuestas predecibles a partir de las experiencias anteriores y los psicoanalistas confirman las relaciones entre los actos del hombre y las experiencias pasadas por l mismo. Tomando ambas acepciones parece complicado encontrar resquicios que muestren la voluntariedad de nuestro comportamiento. La ciencia del siglo pasado ha mostrado que las emociones no pueden desligarse de los procesos racionales; la tradicional oposicin entre razn y emocin parece hoy en da ms obsoleta que nunca99. La consideracin de emocin y razn como un todo integrado parece ms necesaria que nunca (si es que realmente es separable, cosa por lo que actualmente no nos decantaramos), donde cada razonamiento tiene componentes de las mismas imbrincadas de tal forma que no es posible una separacin. El hombre no es una mquina meramente racional, la racionalidad operativa a menudo puede asociarse a la eleccin de medios para acometer un fin, pero difcilmente convendremos que la eleccin de nuestros fines resulte de un proceso meramente racional. Ms bien parece todo lo contrario, nuestro razonamiento parece una adecuacin disimulada a nuestros deseos, donde la razn opera desde un punto de vista prctico en la consecucin de los mismos y entra en el plano argumental como mero justificante. Sin embargo, el peso que se da al pensamiento racional en el pensamiento autnomo es fuerte, incluso en el terreno judicial. Segn Miles y August100 los tribunales tienden a aceptar las preferencias de los hombres en decisiones sobre tcnicas de soporte vital por
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Spinoza, tica Damasio, A.; En busca de Spinoza 98 Skinner, Beyond freedom and dignity 99 Damasio, A. El error de Descartes 100 Miles, S.H.; August, A.; Courts, Gender and The right to die. Law, Medicine and health care 18, 8595

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considerarlas razonables, ya que las de las mujeres se consideran poco reflexionadas, emotivas o inmaduras101, algo que muestra la particular valoracin que puede darse a un razonamiento que contenga una dimensin emotiva importante102. 1.4.2.1.4 El significado de estos lmites La presentacin de estos lmites biolgicos103 tiene el objetivo de hacernos ver como la autonoma que demandamos para cada uno de nosotros, y que en muchos casos se representa como valor fundamental para la sociedad occidental, resulta una pretensin irrealizable si lo que pretendemos es ver al hombre como un ser que puede ejecutar por s mismo su voluntad. Nosotros convenimos exactamente lo mismo. El hombre tiene una serie de condicionantes biolgicos, y eso es innegable. Sin embargo, la autonoma que propone el hombre del siglo XXI no pretende ignorar dichos condicionantes sino que se edifica a partir de ellos, al menos hasta que la ciencia permita clarificar algunas de las limitaciones mencionadas anteriormente. Conocernos limitados, saber que nuestra voluntad no es omnipotente no desvaloriza nuestra pretensin de autonoma, por cuanto dicha pretensin se realiza en un momento puntual y concreto y nosotros mantenemos la creencia que nuestros actos pueden ser en cierta forma escogidos por nosotros mismos. Dicho de otra forma, cuando nosotros conducimos un coche tenemos unos lmites determinados por los condicionantes orogrficos o climatolgicos, incluso podemos sentir miedo al ir por una carretera que da a un precipicio debido una mala experiencia cuando tuvimos cuatro aos, pero parece que s hay lugar para una cierta autonoma en el conductor; no podemos atravesar una montaa, pero s podemos escoger evitarla, atravesarla por un tnel, dar media vuelta, La existencia de lmites es evidente pero eso no desvaloriza la nocin de autonoma, todo lo contrario, le da el peso justo al ser la expresin de los deseos que sacuden nuestra existencia y la proyeccin de las cadenas de sentidos que conferimos a la realidad. No podemos olvidar la existencia de lmites, desde luego, y es en su conocimiento donde la razn puede situarse en un proceso que revise como determinadas experiencias anteriores o configuraciones mentales afectan a nuestro comportamiento en un momento dado. La razn en este caso no se compone slo de ese componente sinttico-analtico sino que se halla integrada ntimamente con componentes de carcter emocional. Respecto a la posible determinacin gentica de nuestro comportamiento conviene mostrarse escpticos, no porque no pueda existir una relacin (todo lo contrario), sino porque es demasiado pronto para clasificar todos los pormenores que entran en ella. Las condiciones ambientales a las que se ve sometido cada ser, la cadena de eventos que sufre son de una variedad tal que no parece que el comportamiento pueda venir nicamente determinada por el cdigo gentico del individuo.

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Ibid. Tambin puede interpretarse a partir del sesgo que determinadas ideas de componente social pueden producir en decisiones judiciales. 103 Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society

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1.4.2.2 Lmites ticos al concepto de autonoma Los lmites de ndole biolgica no son los nicos que presentan Gaylin y Jennings, para ellos es tambin fundamental la consideracin de los lmites ticos de la autonoma104. Si los primeros se presentan como intuitivamente evidentes, pero necesitados de comprobaciones que la ciencia promete para un futuro; los segundos quedan sometidos al mbito de la red de estructuras sociales que se genera por la vida necesariamente en comunidad en la que el hombre se ve inmerso. En stos ltimos no tenemos la posibilidad de esperar un dictamen definitivo, sern polmicos por s mismos. Cuando conducimos nuestro automvil hemos visto que tenemos unos condicionantes determinados por limitaciones que podramos llamar naturales. Si llueve de forma torrencial, no podemos ir a la velocidad que podramos desear ya que nuestra visibilidad no es ptima, y las condiciones de adherencia del vehculo tampoco. Tampoco podemos atravesar un mar o un ro por donde nos plazca, ni recorrer desniveles pronunciados apelando a la piedad newtoniana. Nuestra autonoma se ve pues limitada, aunque eso no quiere decir que deba ser eliminada. Hay otros factores que afectarn de forma decisiva a la autonoma de nuestra conduccin, y stos se derivan de la necesidad de articular un mundo que permita salvaguardar la seguridad de todos los integrantes de la red social en la que se ve definida el fenmeno en cuestin. La conduccin slo es comprensible como un fenmeno social, en un mundo de fines, en el que para garantizar el acto en s deben introducirse otros lmites. Debemos delimitar sentidos para las calles, prohibiciones, seales; y en un segundo trmino, nos veremos obligados a imponer sanciones para garantizar el cumplimiento de esos lmites. stas sern reforzadas con campaas de prevencin, educacin vial clases en las escuelas sobre conduccin y un largo etctera. Es significativo que la forma de conducir de cada uno, su autonoma de conduccin, deber regirse por unos principios que pretenden garantizar el bien comn. Ms all de la metfora del conductor, la vida en sociedad implica una prdida de autonoma del individuo al intentar garantizar el orden social deseado. El individuo ve recortadas sus prerrogativas a la vez que, tericamente, ve garantizadas determinadas necesidades, en funcin del tipo de sociedad a la que pertenezca. Estos lmites podemos decir que tienen un carcter tico, y son difciles de determinar plenamente. Nunca podemos estar seguros que parcela de autonoma debe ceder el individuo, ni hasta que punto el orden social puede recortar determinadas actuaciones del individuo. Puede resultar razonable que el orden social prohba el uso del telfono mvil mientras se conduce y podra parecer irrazonable que las autoridades tuvieran la potestad de pinchar las ruedas del coche si se conduce a menos de 40 Km/h. La razonabilidad de las medidas a menudo entra dentro del campo del discurso pblico y de las valoraciones (no siempre meramente racionales, de hecho casi nunca) que se haga de la situacin pblica, Trazar esos lmites va a resultar
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Ibid.

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enormemente difcil, y justificarlos coherentemente parece casi imposible105. Lo nico que tenemos claro es que esos lmites deben existir, pero a su vez no todo lmite es aceptable. Tanto Locke, como Montesquieu, Tocqueville o Mill reconocen la necesidad de conceptos como responsabilidad, lmites, orden y control. Locke trata de buscar un uso razonable de libertad106 al proponer una cuota de libertad para los ciudadanos, unos derechos asegurados, especialmente el derecho a la propiedad; as como una necesidad de mantener el orden y un control para que los derechos de nadie no sean menoscabados. Montesquieu, Rousseau y Tocqueville proponen una libertad para el ser humano pero enfatizando su labor de agente dentro de la interrelacin con los otros agentes. Rousseau107, expres el ideal poltico social de la pequea burguesa y del artesanado. Este pensador fue contra la corriente del siglo, desarroll la teora de la soberana popular, daba todo el poder a todo el pueblo. El papel que le reservaba al Estado era reprimir los abusos de la propiedad individual, mantener el equilibrio social por medio de la legislacin respecto de la herencia y el impuesto progresivo. Sin embargo el individuo debe someterse a la Voluntad General, que emana del pueblo, aunque no se sabe bien de donde. Montesquieu108 opina que el garante de los derechos debe ser la aristocracia, que capitanea el contrato social establecido por los miembros de la sociedad. Mill justifica el uso de coercin para prevenir el dao que se pueda hacer a otros109, de forma que la libertad de cada uno se ve constreida al evitar el dao que se pueda hacer a terceros. Sin embargo, definir el concepto de dao resulta fundamental, y a su vez difcil. El harm principle no da una lnea clara de actuacin110. Uno puede desear leer las obras de Eurpides en el banco de un parque y otro puede creer que es daino para la sociedad tener gente en los parques pblicos leyendo literatura clsica. Como la mayora de conceptos que nos relacionan, es evidente que el dao existe, pero trazar donde estn los lmites del significado de daar a alguien resulta complejo. En todo caso, la libertad del individuo s debe ser protegida, la persona debe poder ejercitar sus planes de vida, pero este ejercicio debe realizarse de una manera cvica y comunal111 no de forma libertaria, atentos a la interdependencia, la reciprocidad y la moralidad112. Es evidente cuanto peligro encierra el concepto ejercer la libertad de forma no libertaria sino comunal con atencin a la moralidad. La autonoma debe pues lindar con un concepto de bien comn garantizado por el Estado, que en determinadas circunstancias puede imponer la coercin social en pos de defender valores comunitarios esenciales como la justicia113, la igualdad, la tolerancia...
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La justificacin manifiesta un carcter problemtico de por s. No parece posible remitir las justificaciones a niveles indiscutibles, sino que caen dentro del entorno parcialmente discursivo de las sociedades occidentales de hoy en da. 106 Locke, J., Dos tratados sobre el gobierno 107 Rousseau, J.J., El contrato social 108 Montesquieu, El espritu de las leyes 109 Mill, J.S., Sobre la libertad 110 Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society 111 Ibid. 112 Ibid. 113 Ibid.

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Hay mltiples ejemplos donde la autodeterminacin se confronta con valores importantes para el colectivo social. Si aceptamos que es humano que cada cual trace sus planes de vida y otorgue los sentidos que realicen dichos planes tambin debemos considerar que lo humano incluye muchas otras cosas, se relaciona con otras nociones sin las cuales la existencia humana habra de tornarse en compleja. Valores como la lealtad, el compromiso, el bienestar o la racionalidad tambin son igual de importantes, y sus relaciones con la autonoma pueden ser a menudo difciles. Un mundo humano donde no haya lugar para el compromiso o la promesa nos parece efectivamente menos humano, por cuanto las relaciones humanas requieren un cierto grado de confianza, y si aceptamos que no pueda existir ningn compromiso esta confianza se diluye. Nadie querra un mundo de los fines donde se aceptar la posibilidad de hacer falsas promesas como ley universal. Por eso G.Dworkin nos recuerda que una condicin previa es la consistencia del concepto con otros conceptos consistentes y aceptados114. En el momento en el que nos comprometemos con algo pasamos a aceptar que nuestras acciones dependen de algo externo; as el compromiso se muestra incompatible con una visin profunda de la autonoma, de igual forma que lo ser la lealtad, la promesa, la autoridad, la tradicin,Wolff subraya que nadie puede ser autnomo si tiene que obedecer la ley slo porque es ley115, pero por otra parte parece que en ausencia de ley las libertades no pueden ser garantizadas. Para Dworkin116 una concepcin de autonoma sustantivamente independiente nos lleva a errores teorticos sobre la autoridad poltica y moral e ilustra su aseveracin con el razonamiento de Wolff. Para Wolff, como representante de la nocin fuerte de autonoma, el hombre autnomo no puede estar sujeto a la voluntad de nadie, a no recibir rdenes de nadie, ni acatar las indicaciones de nadie. La autonoma es la primera obligacin del hombre. Por otra parte una promesa o un compromiso implican una autoridad, sugiere una prdida de independencia. De tal forma si la autonoma es inconsistente con el compromiso o la promesa no puede ser un valor supremo ya que entonces no seramos autnomos para hacer una promesa117. As parece que es necesario que la autonoma sea consistente con la posibilidad de cumplir promesas, y a la vez, podramos aadir, con la posibilidad de hacer una promesa y no cumplirla. La autonoma, en general, se ve sujeta a los lmites derivados de la condicin humana de vida en comunidad, ya que no es un valor absoluto, sino que debe armonizarse con otros que tambin consideramos importantes. La consideracin de las consecuencias que se generan al promover la autonoma en distintas esferas sociales imponen otras limitaciones al concepto de autonoma. Las consecuencias pueden chocar con intuiciones morales concretas que potencian otros valores. Evidentemente, los valores a menudo surgen tras un anlisis consecuencialista de determinados actos anteriores, as
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Dworkin, G., The theory and practice of autonomy Wolf, R.P En defensa del anarquismo 116 Dworkin, G., The theory and practice of autonomy 117 Dworkin, G., The theory and practice of autonomy

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que no resulta sencillo distinguir claramente cuando un acto se opone a un valor B concreto o bien a un conjunto de consecuencias probables, a partir de las cuales, por repeticin, ha acabado por generar el valor B. Nos parece evidente que el anlisis consecuencialista es inevitable a la hora de ponderar un acto cuando estamos hablando de un marco social determinado. Los lmites biolgicos de la autonoma cercenan por s solos determinadas actuaciones, pero si los lmites son ticos a menudo requieren de medidas coercitivas que se imponen sobre el ser pretendidamente autnomo. Agredir fsicamente alguien puede ser una expresin de autonoma de A que puede no estar sujeta a ninguna restriccin biolgica, sin embargo resultar habitual que este tipo de actos sean reprobados por el conjunto social que considera el acto inapropiado. Para impedir la agresin, la comunidad dispone de mecanismos que limitarn la autonoma de A. Podemos preguntarnos acerca de si son necesarios unos lmites ticos al concepto de autonoma del individuo o si por el contrario, tal y como pretende Wolff, podemos ignorar todo intento de cercenar la autonoma del ser humano apelando a la colectividad en la que vivimos. Dicho de otra forma, podemos aceptar una autonoma individualista como idea fundamental de autonoma o bien nuestra concepcin de autonoma debe necesariamente encontrar la forma de definirse en funcin de la sociedad en la que se halla inmerso el ser humano? Nuestro sistema de vida se halla caracterizado por la centralidad que tiene el individuo dentro de nuestro esquema de pensamiento. La libertad es un grito que se deja or en todos los mbitos, libertad respecto del sistema poltico, de las instituciones sociales, de todo lo que amenace la autonoma del ser humano. La vida en comunidad impone necesariamente una serie de normas comunes, sin ellas no hay sociedad118. Este es el mensaje que quieren transmitir Gaylin y Jennings al denunciar el sentido perverso de la cultura de la autonoma de hoy en da. Si la autonoma slo es vista como la base de demandas y querellas de unos contra otros, no podr ser al mismo tiempo la base de la cohesin y la solidaridad social119. La autonoma requiere unos lmites ticos, y el problema reside en donde colocar ese lmite; un lmite que permita vincular la autonoma con el inters individual y con el inters comn. La autonoma no puede desvincularse de una teora del bien humano, segn Gaylin y Jennings120, una nocin de autonoma individualista acabar siendo perversa ya que no contribuir a la construccin de una sociedad mejor. 1.5 La posibilidad de autonoma del ser humano dado su valor Independientemente de la definicin que prefiramos de la autonoma del ser humano, y teniendo en cuenta las diferentes versiones expuestas hasta ahora, parece claro que la autonoma es algo valioso para nosotros.

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Camps, V., La voluntad de vivir Camps, V., La voluntad de vivir 120 Camps, V., La voluntad de vivir

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La consideracin de la autonoma como parte fundamental de todo proyecto humano nos otorga la posibilidad de poder ejercer de agentes de nuestras propias vidas. Cada uno de nosotros puede concebirse a s mismo de la mejor manera que crea y poner todos los medios necesarios para edificar su existencia en funcin de los parmetros, estructuras y valores que uno mismo autodetermine como vlidos para s. De esta forma, la vida de cada cual, toma el sentido que realmente cada uno quiere darle y eso es lo que, siguiendo a Mill121, hace que realmente seamos humanos. Por otra parte, esta consideracin conlleva implcitamente la demanda de cada ser humano de ser respetado como agente autnomo, lo que a su vez obliga a ver a todo el resto de comunidad humana como un ser igualmente autnomo. Esta idea de raigambre inevitablemente kantiana es respetada por distintas teoras, slo aparentemente, enfrentadas. Los utilitaristas lo incluyen en su teora calculando las utilidades de todos por igual; las demandas de derechos exigen que esos derechos sean los mismos para todos; los igualitaristas prometen idntica consideracin moral para todos; Tambin todas las teoras aceptan la eleccin en condiciones de independencia procedimental122, aunque no sea sencillo encontrar situaciones donde se de esa independencia en un mundo como el nuestro donde todo parece interrelacionado tan ntimamente. Tal y como se esfuerzan en recordar Gaylin y Jennings123, esta interrelacin provoca que, pese a que los seres humanos no puedan ser tratados como meros medios, la autonoma no es el nico valor que deba respetarse. Valores como la libertad, la racionalidad, la excelencia, la autoridad, la tradicin o el bienestar individual, que a menudo depende del colectivo, tambin merecen consideracin, y las colisiones entre ellas se dan en el mundo contingente en el que vivimos. La consideracin de un ser humano globalmente autnomo parece pues algo fundamental para el propio ser, una dimensin intrnseca e irrenunciable, una premisa innegociable, pero a su vez, sea como sea concebida la nocin de ser autnomo, parece difcil conseguir tal meta. El agente moral debe ser autnomo (casi por definicin de agente moral), y esto slo se produce si una persona se da a s mismo sus propios preceptos morales. Tal y como Nietzsche124 advierte el hombre slo es realmente hombre si consigue imponerse a s mismo sus propios valores y se desliga de las ideas preconcebidas que en l anidan. sta propuesta se presenta como algo ingenua, sabidas las necesarias conexiones entre el proceso de creacin de valores y la cultura en la que se vive. Por otra parte, la empresa tampoco parece al alcance de todos los hombres, ni tan siquiera de una minora. No parece tener sentido que sea necesario inventar una moral para poder vivir con uno mismo dignamente125, y dicho sea de paso tampoco parece posible. El hombre no nace aislado, desprovisto de todo, ms bien al contrario. Las influencias culturales y sociales son tan profundas ya desde la ms temprana infancia, que el hombre se hace hombre inserto en una matriz cultural de la que
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Mill, J.S., Sobre la libertad Dworkin, G., The theory and practice of autonomy 123 Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society 124 Nietzsche, F., La genealoga de la moral 125 Dworkin, G., The theory and practice of autonomy

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no puede sustraerse126. Habermas127 hace alusin en repetidas ocasiones que podemos realizar un proceso revisionario sobre las estructuras sociales y culturales que hemos aceptado, sin embargo esta revisin jams podr ser completa por cuanto tambin deberamos revisar la influencia social y cultural de las estructuras revisadoras y eso, en algn caso, parece una posibilidad implausible como Hegel nos recuerda al negar una posibilidad crtica sobre las estructuras en las que crece el ser humano128. En cambio Dewey129, en una actitud ms optimista, nos recuerda que aunque moldeados por su comunidad la racionalidad es capaz de encontrar soluciones a los problemas sociales reformulando sus propias concepciones morales y posteriormente su comunidad. Dworkin130, sin entrar en este tipo de autorreparacin posterior, se muestra escptico ante dicha posibilidad ya que los principios morales tienen un inherente carcter social, y toda reforma moral implica una posicin contraria a lo establecido. Conviene examinar desde que postulados se ejerce esa presupuesta revolucin moral. Es muy posible que no se pueda crear una moral propia que provenga de la nada, pero s nos da la impresin de que lo establecido puede aceptarse o rechazarse de distintas formas. La adhesin a un determinado sistema moral puede ser un acto de componentes racionales (y emociones racionalizadas) que nos lleva a pensar que uno puede aceptar o rechazar libremente distintos sistemas morales. Es muy probable que en esa adhesin o rechazo jueguen factores no conscientes de un orden no racional pero de igual manera s que hay factores de clculo que sopesan y se prestan al aparato decisorio que se rige por la voluntad del ser. De qu forma unos principios morales pueden ser considerados como no propios? Una opcin para que esto se produzca se da cuando los principios son tomados sin poder dar cuenta de ellos. Es decir, aceptando que es imposible la ausencia de influencias siempre debo poder justificar mis creencias, pero coincidiendo con Gerald Dworkin131 esto parece un tanto ambiguo. La autonoma moral del ser humano depende de que cada individuo pueda escoger los principios que rigen sus actos, sus acciones y sus consideraciones por s mismo. La persona autnoma es autor de sus propios principios, o al menos escoge por s mismo a qu principios morales quiere someterse. La fuente de su moral ser l mismo, y como tal, aceptar la responsabilidad moral que se derive de la aceptacin de los principios que l libremente ha escogido. Las otras autoridades morales son rechazadas en s, puesto que el individuo es la nica autoridad para s mismo. Sin embargo, en este acto de eleccin, no podemos afirmar que la aceptacin de nuestros principios est
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Distintas corrientes filosficas insisten en que la configuracin del ser humano se realiza a travs del lenguaje, de manera que un ser humano requiere por su propia definicin de esa prctica social. 127 Habermas, J. 128 Hegel F.; Filosofa del derecho 129 Dewey J., Naturaleza humana y conducta 130 Dworkin, G., The theory and practice of autonomy 131 Dworkin, G., The theory and practice of autonomy

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basada en una cierta objetividad. La condicin as descrita para la autonoma moral del individuo requiere de la inexistencia de un valor moral cierto objetivamente, algo que en teora define categricamente el proyecto cientfico. Dicho de otra forma, cuando nosotros afirmamos que la dinmica newtoniana presenta un sistema de principios ciertos que nos sirven para operar dentro del campo de la naturaleza (al menos a nivel macroscpico), esta afirmacin se ve respaldada por una serie de observaciones, fenmenos o universalidades que nos verifican los principios en todos y cada uno de los casos que encontremos. Algo as no puede encontrarse en el campo moral, donde los fenmenos, las observaciones e incluso la formulacin de los objetos no acuden siempre a nuestro rescate. Dworkin132 destaca como la autoridad cientfica refiere a los cnones de la evidencia, la teora y la relevancia. En ciencia no cabe la opinin, todo se remite al consenso. Sin embargo la ciencia no es un cuerpo tan hermtico y racional como a menudo se cree. Las teoras de T.S Kuhn133 nos muestran como la ciencia tambin se somete de una forma u otra al territorio de la opinin. Los paradigmas cientficos aceptados en cada momento son los que definen la veracidad o falsedad de las proposiciones, y a un nivel an ms profundo es la que realmente construye los objetos que despus se revelarn como fundamentos explicativos de la realidad134. No tiene sentido hablar de la existencia de partculas subatmicas fuera del paradigma de la mecnica cuntica, de hecho no sabemos si realmente dichas partculas existen, slo sabemos que dentro del modelo matemtico-experimental la existencia de las partculas forma parte de la teora como un integrante fundamental de la misma, y se adecua a la explicacin que hacemos de los fenmenos relacionados. Sin embargo, eso no quiere decir que dicho presupuesto sea cierto, slo es verdad si aceptamos el paradigma cientfico actual, y esa aceptacin no remite a la verdad absoluta. Los experimentos y las observaciones tambin dependen del ncleo interno del paradigma, dicho de otra forma, uno siempre acaba por encontrar lo que realmente desea encontrar135. S hay una diferencia entre los campos moral y cientfico, al menos aparente. Ante la duda en la ciencia cabe recurrir al experto, que nos la resolver apelando a su ciencia indiscutible; no parece que pueda ser as en materia moral, aunque los haya habido a lo largo de la historia de la moralidad, mxime si cada ser humano puede autnomamente (o irnicamente debe) definir su sistema moral. El terreno moral parece guardar aparentemente ms relacin con las ideas estticas136, aunque no deja de ser curioso que en esttica s haya expertos. Hay evidentes ventajas sociales en la necesidad de tener

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Dworkin, G., The theory and practice of autonomy Kuhn, T.S., Teora de las revoluciones cientficas 134 Siguiendo esta idea no tiene sentido considerar la fsica aristotlica como equivocada, simplemente responde aun tipo de preguntas que en nada se asemejan a las formuladas por la mecnica newtoniana. La fsica griega trata de responder el porqu de las cosas; la newtoniana se centra en el cmo. 135 Sera necesaria una mayor contextualizacin de la frase, pero no es necesaria para el trabajo que nos ocupa. En este caso debe tomarse como que el diseo de los experimentos y la forma de tomar las observaciones dependen decisivamente del paradigma desde el cual se trabaja. 136 Dworkin, G., The theory and practice of autonomy

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expertos cientficos, y probablemente tambin sera ventajoso a nivel moral, pero el agente moral es crtico y un self-conscious actor137. No hay verdad moral, los pantanos de la moralidad se nutren mejor de la razonabilidad que no de la veracidad, La moralidad se construye a la vez que se descubre y la mal llamada objetividad moral parece independiente de la idea de verdad objetiva ya que las dependencias que experimenta con respecto a la tarea a juzgar y sus circunstancias son numerosas. El ser moral autnomo no se fabrica a s mismo agarrndose a la verdad, pero la fabricacin de los principios morales no se halla en absoluto desligada de la casustica ni del consecuencialismo. No cabe esperar ingenuamente que la creacin de un principio, o sistema de principios, se produzca espontneamente del mundo mental de un particular sabio y a partir de ah, por aceptacin, la realidad pase a valorarse en funcin de aquel principio. Ms bien parece que de la experiencia, a partir de la distinta forma de procesarlas en el cerebro, se edifiquen un cuerpo de principios que se van modificando paulatinamente a partir de las consecuencias de los distintos actos realizados. As los sistemas principialistas, consecuencialistas o casusticos, pretendidamente diferenciados, no lo estn tanto como se quiere hacer creer, sino que resultan formas distintas de acentuar los distintos procedimientos de la valoracin moral. 1.6 La autonoma 1.6.1 Una posible definicin de autonoma Gerald Dworkin trata de encontrar una definicin plausible de la nocin de autonoma a partir de diferentes consideraciones morales y empricas. Dworkin enfatiza la diferencia entre libertad y autonoma, como ya se ha comentado con anterioridad. Entendiendo la libertad como la habilidad de una persona para hacer aquello que ella desea, utiliza el ejemplo de Ulises, que pide ser atado al mstil para poder resistir los cantos de sirena para mostrar como alguien puede escoger recortar su libertad voluntariamente para poder continuar con la definicin deseada de su vida. Una persona que escoge recortar su libertad de distintas formas no es menos autnoma. Contrapone aqu lo que podramos llamar las preferencias de primer orden con otras de segundo orden de una naturaleza ms evaluativa acerca de las primeras. La argumentacin gira en torno a la condicin del ser humano de poder controlar los deseos ms inmediatos. Una reflexin acerca de nuestros deseos puede provocar un intento de modificacin de los mismos (o no). Para Dworkin centrarse slo en las preferencias de primer orden es obviar una dimensin fundamental de la naturaleza del ser humano agente. As, lo realmente fundamental no son las identificaciones que realiza la persona, sino la capacidad que tiene para aceptarlas o rechazarlas; la posibilidad de variar las preferencias tras estar sometidas a una reflexin y evaluacin es lo que caracteriza a una persona autnoma.

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Dworkin, G., The theory and practice of autonomy

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La autonoma, segn Dworkin, se concibe como una capacidad de segundo orden de las personas para realizar una crtica acerca de sus preferencias de primer orden, deseos o aspiraciones, y la capacidad de aceptar o intentar cambiar las preferencias y valores de primer orden138. Esta capacidad es para Dworkin la que permite a los seres humanos definir su naturaleza y dar un sentido a sus vidas, y la que les define como personas. Dworkin sita el reino de la autonoma en el de la reflexin de segundo orden siguiendo una lnea diferente a otras concepciones que la autonoma ha tenido histricamente, y pese a que apunta algunas opciones interesantes no parece claro el porqu se detiene en reflexiones de segundo orden pudiendo trasladarse a rdenes superiores. Imaginemos en el caso de Ulises y las sirenas que realmente la reaccin de Ulises hubiera sido inducida culturalmente (aunque la forma sea lo de menos) por motivos diversos. Supongamos que Ulises pertenece a la marina mercante, y su compaa le adiestra a evitar las sirenas por ser un peligro mortal, cuando en verdad son las propietarias de una compaa rival que dobla el sueldo de sus pilotos139. La decisin de Ulises se basa en una reflexin de segundo orden programada para atarse cuando oiga los cantos de sirena, sin embargo, esta decisin hace realmente a Ulises autnomo? Una reflexin acerca de los motivos que le llevan a atarse (una reflexin de tercer orden) podra haber contribuido a aumentar su grado de autonoma, y en cambio la reflexin de segundo orden la ha disminuido. No parece haber motivos para detener el aumento de los grados de reflexin a menos que tomemos lo que nos dice Dworkin como una idea metafrica que puede ser difcil de concretar. Remite en todo caso ms a las estructuras que permiten la evaluacin que no a la evaluacin en s, resiguiendo los delicados vericuetos que a menudo conectan adoctrinamiento con coercin. Otra duda que surge se refiere a cmo quedan los actos que se realizan sin pensar. Alguien que se come una tableta de chocolate porque le apetece, deja de ser autnomo?slo es autnomo si reflexiona sobre si quiere comerse la tableta y el porqu?o tal vez debera reflexionar sobre cules son los motivos que le llevan a reflexionar sobre si debe comerse o no la tableta de chocolate? Consideraciones de este tipo se dan al tratar con el problema de la adiccin. Dworkin lo usa como ejemplo para mostrar como la imposibilidad de imponer la reflexin de segundo orden sobre los deseos primarios es causa de prdida de autonoma, y es este ejemplo clsico el que le sirve para demandar una reflexin de segundo orden ante deseos que nos esclavizan. Sin embargo su consideracin condena a todo hombre que realice actos de primer acto a ser considerado un ser no autnomo, algo que en nuestro medio social se contemplara como un hecho contraintuitivo. Ciertamente, existen alegaciones de carcter jurdico que admiten una componente diferente, legalmente hablando, para actos realizados sin pensar, pero no consideraramos razonable valorar como no autnomo a todo el que acta de forma inmediata, golpear a un polica cuando nos va a multar no podra excusarse diciendo que no ramos autnomos en ese momento. Siguiendo el razonamiento de Dworkin una consideracin as de la autonoma sera poco
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Dworkin, G., The theory and practice of autonomy El problema de la calidad de la informacin ser tratado ms tarde.

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consistente con determinados valores sociales importantes y aceptados, algo que el mismo impone como condicin de un concepto vlido de autonoma. Otro ejemplo que contradice la visin dworkiniana, es el tpico caso de un primer deseo bueno y una reflexin inducida que inhiba ese deseo. En este caso, la reflexin de segundo orden puede restar ms autonoma que no procurarla. La induccin puede realizarse desde el paradigma moral de la poca, desde el conjunto de circunstancias sociales del lugar, desde el cuerpo de conocimientos cientficos aceptados o en base a una experiencia anterior que haya resultado traumtica en alguna medida para el ser en cuestin. En cierta forma, parece que el grado de reflexin no es tan importante como realizar el acto que consideramos adecuado140, presuponiendo siempre que un acto que no consideremos correcto debe tener algn fallo. Supongamos que un agente tericamente autnomo decide comer impulsivamente un helado de chocolate. Milagrosamente refrena sus impulsos y recuerda que la ltima vez comi chocolate enferm gravemente. As que decide no comer chocolate. Podemos plantearnos si la decisin ha sido autnoma, si lo hubiera sido sino hubiera reflexionado, si hubiera reflexionado para decidir lo contrario. Tambin podramos reflexionar sobre si decidiramos lo mismo si no supiramos que el chocolate no es algo especficamente daino para el ser humano. Sean cuales sean las respuestas, podemos convenir que el esquema dworkiniano para caracterizar la autonoma no nos da todas las claves para entender el fenmeno141. En todo caso las reflexiones de Dworkin sitan a la autonoma en un plano ligeramente distinto al provocado por argumentos anteriores. No elimina algunas de las dificultades que presenta el concepto, como es la dificultad para definirlo de forma precisa (por no decir imposibilidad) pero aporta matices lo suficientemente interesantes como para ser seriamente tomados en cuenta. La dificultad que se plantea al intentar definir sustantivamente la nocin de autonoma plantea problemas de difcil solucin. Parece que intuimos que puede significar el concepto de autonoma, pero al tratar de precisarlo siempre encontramos un agujero por donde nuestra definicin se escapa. Por otra parte parece un concepto demasiado importante como para abandonarlo ante las dificultades tericas que presenta, ya que las consideraciones que merece no se limitan slo al campo de lo emprico sino que exigen penetrar en el campo del razonamiento racional, de los deseos, de los actos y sus motivaciones, Y ello quiere decir que la autonoma se relaciona con aquello que nos hace humanos, con la posibilidad de construir cada uno su propia vida dando valor a aquello que cree a su manera y otorgando un sentido a cada uno de los actos

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Siguiendo la reflexin dworkiniana un adicto que despus de reflexionar largamente sobre su adiccin decide continuar con ella est realizando un acto autnomo. Sin embargo el terico siempre sera capaz de argumentar que su decisin no es libre ya que el razonamiento queda determinado por la adiccin que sufre (recobrando la conexin aristotlica entre la ignorancia y la mala accin). Por otra parte, no parece que haya forma de distinguir entre el acto antes o despus de la reflexin, a no ser que el adicto nos convenza con sus razones. 141 La informacin que se tiene a la hora de realizar una decisin pasa a ser una caracterstica propia del acto autnomo. Entendiendo los motivos esgrimidos para ello, no parece tener sentido que alguien slo sea autnomo si tiene la informacin adecuado. Hablaremos de ello ms adelante.

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que constituyen la existencia, ya que cada persona concibe la autonoma a su manera. Algunos de los elementos que Dworkin apunta hbilmente resultan sugerentes y merecen una amplia consideracin. En este sentido, la autonoma debe tener en cuenta no slo las preferencias de primer orden que la persona experimente sino reflexiones que se estructurarn en un marco de preferencias de orden superior. La autonoma alcanza su mximo fundamento en la creencia emprica propia de los seres humanos acerca de que somos nosotros los que dirigimos nuestra vida a travs de nuestras decisiones. No parece un fundamento fuerte, pero es lo suficientemente poderoso como para aceptarlo, ya que las versiones deterministas, sean del tipo que sean, no evitan que percibamos nuestros actos como propios. sta parece ser la nica forma de considerar la autonoma de manera que no de lugar a ejemplos abiertamente contraintuitivos, como los que considerbamos al discutir las tesis de G.Dworkin. 1.6.2 La valoracin de la autonoma La autonoma puede tratarse como un fenmeno global o local. Al decir global queremos decir que tratamos sobre una consideracin general acerca de si un ser humano es autnomo o no. Intuitivamente parece difcil hacer un tratamiento tan amplio, ya que cada tipo de accin requiere unas consideraciones de autonoma distintas, depende de un momento y de unas circunstancias concretas y tiene un valor distinto. Podramos preguntarnos sobre que condiciones debe cumplir un ser humano para considerarse autnomo y enunciarlas de forma concreta (por ejemplo, un ser es autnomo si todas y cada una de sus acciones son autnomas), pero eso no requiere nuestro inters. Cuando emitimos un juicio relevante, por ejemplo en temas bioticos, nos referimos a una decisin que debe tomarse en unas circunstancias muy determinadas en las que rara vez requerimos la consideracin del ser humano como el de un ser ntegramente autnomo, solo necesitamos los parmetros a los que se ve sometido en ese momento y en esa situacin en concreto. Para nosotros reviste ms inters tratar la autonoma como un concepto local aplicable a situaciones determinadas acotadas a un tiempo concreto, y considerar solamente aquellas variables que afectan a la decisin concreta a tomar en un determinado momento. Una de las caractersticas intrnsecas propias de la nocin de autonoma es su carcter valorativo. Es una creencia que implica en s misma una valoracin de si se cumplen las condiciones para que un hombre pueda ejecutar sus planes, sus proyectos de autorrealizacin sin que medie coaccin de ningn tipo. La valoracin de la autonoma se realiza en funcin de una serie de parmetros concretos que podemos agrupar en internos y externos. Limitndonos pues a esta consideracin local de la autonoma podemos intentar, a travs de lo esbozado en los lmites, observar y tratar de definir de qu variables depende la valoracin de la autonoma de una accin, pensando que una vez determinadas las variables de las que depende el fenmeno

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podemos observar sus variaciones y comprender mejor dicho fenmeno. La posicin de un cuerpo no reviste dificultades para nosotros cuando conseguimos determinar los grados de dependencia que muestra respecto a sus variables (tiempo, velocidad inicial,). De tal forma diremos que la variable posicin depende de un conjunto de variables independientes que la definen. Lamentablemente la valoracin de la autonoma y la prctica totalidad de valores morales no pueden tratarse como variables de tipo cientfico como sera el caso comentado anteriormente de la posicin del mvil. Evidentemente la principal es que los valores que podemos dar a las variables no son numricos, sino que simplemente se refieren a consideraciones cualitativas. Es tentador pretender asignar valores cuantitativos pero no parece prudente intentarlo. Otra dificultad, conceptualmente igual de importante como mnimo, es que las variables de las que depende la autonoma no son independientes. Las variables de las que podemos hacer depender la autonoma no son en absoluto independientes entre s. Slo podemos hacer un listado de stas aparentes variables confiando que una adecuada comprensin de las conexiones existentes entre ellas nos permita comprender mejor lo que queremos decir cuando hablamos de autonoma. Los parmetros de los que depende la valoracin pueden ser internos al sujeto o externos 1.6.2.1 Los parmetros internos de la valoracin. 1.6.2.1.1Experiencia. La experiencia define su campo en el mbito de las experiencias anteriores a la decisin/acto del momento actual que puedan tener relacin con l. Cada ser humano posee un pool de experiencias anteriores que han originado estados mentales que son importantes en las decisiones que se tomen en la actualidad. La influencia de esta experiencia es muy variable en funcin de muchos parmetros; puede bloquear el aparato decisorio humano o puede servir de acicate para una reflexin mas profunda. A priori no parece factible determinar cul va a ser el efecto que produzca una experiencia pasada en una decisin presente. Por otra parte, dicha experiencia puede manifestarse en el momento de la decisin de forma consciente o inconsciente. Supondremos que es consciente si la persona sabe las implicaciones que se han generado a partir de las situaciones anteriores (aunque sea de forma muy general); e inconsciente si las desconoce por completo142. No es una definicin definitiva, por supuesto, pero slo intenta separar las directrices fundamentales asociadas al acto. El campo definido como experiencia incorpora anteriores vivencias del ser humano en cuestin que pueden manifestarse en forma de recuerdos, creencias, bloqueos inconscientes,

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Parece difcil trazar una lnea divisoria entre lo consciente y lo inconsciente, dejaremos esta definicin como vlida para nosotros, de momento, siendo conscientes que el conocimiento de las cosas a menudo se da por grados.

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Un ejemplo de lo comentado puede encontrarse en el caso de un paciente que deba someterse a una operacin quirrgica. Si anteriormente las operaciones que ha tenido que sufrir han resultado malas experiencias, es evidente que su capacidad de decisin para aceptar la intervencin queda condicionada por las anteriores experiencias. Sobre este supuesto pueden darse multitud de variaciones. Podra ocurrir que deba operarse por primera vez y sienta un miedo irracional al quirfano, por ejemplo por que su padre muri en uno cuando l era nio. Desde aquel momento el paciente siente miedo ante la posibilidad de operarse aun cuando l no sea realmente consciente o bien no lo manifieste. En el primer caso, su aparato decidor, aparentemente en ptimas condiciones, queda constreido por una experiencia anterior y es posible que decida no operarse aun cuando todos los requisitos de autonoma tericos se vean satisfechos. Se ha venido a decir que los enfermos poseen una serie de valores ocultos que laten en su inconsciente. En el segundo, es el mundo exterior el que no comprender la autonoma de los actos del paciente y los valores ocultos no son conocidos por el mdico. El conjunto de estructuras mentales generadas por el pool de experiencias pasadas afectan decisivamente a todas las dems variables que comentaremos a continuacin, aunque evidentemente no puede ser considerada la nica variable en cuestin. La experiencia del ser humano influye tanto en la valoracin de la autonoma que haga uno mismo, como en las valoraciones exteriores a travs de conceptos como el de perjuicio. 1.6.2.1.2 Extensin Definiremos el campo de extensin del ser humano como aqul al que se refiere el estado fsico de la persona en el momento de realizar la decisin. Distintos impedimentos pueden provocar que la decisin a tomar no sea la que el agente tomara en otras condiciones, Se argumenta habitualmente que estados de naturaleza depresiva favorecen posturas como la peticin de auxilio asistido o la eutanasia. En estados de inconsciencia la capacidad extensiva del sujeto para tomar decisiones se ve tambin completamente mermada. Evidentemente se plantean algunos problemas si queremos agrupar en una categora los distintos problemas fsicos que se le pueden plantear al ser humano. La definicin de depresin, de locura, de alteracin del estado mental normal en definitiva requiere un estado mental normal preestablecido que se define en funcin de la ciencia mdica de la poca. As cuando queremos decir que un sujeto tiene su capacidad de decisin mermada por algn problema referido a su campo extensivo la identificacin de ese problema depender de la clasificacin cientfica del momento, sujeta al paradigma reinante. El problema que subyace esta cuestin se relaciona con el escaso conocimiento del funcionamiento de la estructura cerebral. Para nuestro trabajo resulta interesante hacer este tipo de distincin, as que la hacemos pero con toda la prudencia posible.

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Los problemas de extensin pueden ser temporales o permanentes. Alguien sujeto a un estado de enajenacin puede verse incapacitado de tomar las decisiones que tomara normalmente, pero puede recuperar su estado fisiolgico adecuado al cabo de poco tiempo. Otros casos pueden revelar problemas permanentes, por ejemplo Phineas Gage manifestaba un problema fisiolgico en el lbulo prefrontal donde la capacidad extensiva no poda ser recuperada, lo que mermaba su capacidad para proceder de forma autnoma. Las caractersticas extensivas pueden ser entendidas de distintas formas, tanto para el sujeto, como para la comunidad externa (por ejemplo, dependiendo del paradigma mdico imperante en el momento de hacer la valoracin); y la autonoma del sujeto valorada en funcin de dicha consideracin. Phineas Gage podra ser considerado autnomo en un paradigma que no incluyera una valoracin neurolgica del sujeto (algo que en los aos setenta no se utilizaba para valorar la competencia de un paciente). 1.6.2.1.3 Cognicin Se refiere al mbito de la mquina instrumental que tiene cada cerebro humano para operar con estados mentales, analizar sus relaciones y tomar decisiones. Separar los campos de extensin y cognicin puede hacernos caer en el cartesiano error que denuncia Damasio143. No es sta nuestra intencin, ya que ya hemos comentado que dicho atributo genuinamente humano tambin parece devenir de una realidad fsica. Sin embargo, tambin resulta til hacer una distincin de este tipo, aunque no podamos asegurar hasta donde llega la separacin entre ambos campos ya que el vocabulario empleado en esta temtica a menudo sugiere dicha divisin La capacidad intelectual de los individuos puede depender de mltiples factores (genticos, accidentales, culturales,). Entre el grupo de problemas que podemos encontrar en este campo encontramos el de las decisiones que deben tomar menores o personas sujetas a minusvalas mentales ya sea temporalmente o de forma permanente. Dichos grupos no poseen la maquinaria instrumental adecuada para tomar segn que decisiones con respecto a los planes que deben seguir en la vida. Las valoraciones externas que se hagan de los diferentes estados cognitivos del paciente (tanto mdica como socialmente) son fundamentales dentro de la valoracin que se haga de la autonoma del sujeto. 1.6.2.1.4 Voluntad Una condicin necesaria para poder valorar si un acto es o no autnomo es la voluntariedad de la accin por parte de un sujeto. La voluntariedad del sujeto puede verse mermada, o incluso desaparecer, en una enfermedad debilitante (relacionado con la componente extensiva), un trastorno psiquitrico (relacionado con la componente cognitiva) o en casos de adiccin a las drogas. La voluntad tambin puede relacionarse con las influencias externas que trataremos posteriormente, al ser objeto de coacciones, coerciones, manipulaciones Es obvio que una medicin objetiva de la componente de
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Damasio, A.; El error de Descartes, En busca de Spinoza

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voluntad de un ser humano es poco menos que imposible, sin embargo si pueden hacerse valoraciones de tipo cualitativo aunque sean aproximadas. 1.6.2.1.5 Esfera emotiva La autonoma tiende a valorarse en trminos de racionalidad pura, lo cual representa un error que debe subsanarse. Hemos visto anteriormente como la dimensin emotiva del hombre es fundamental y no puede obviarse en la valoracin de la autonoma. Evidentemente, no es sencillo medir la esfera emotiva en trminos de autonoma, pero gran parte de las decisiones humanas se toman dentro de este mbito. Histricamente, gran parte de los tests que tratan de medir la competencia de las personas olvidan esta faceta del ser humano y se centran nicamente en valorar aspectos cognitivos. Sin embargo, las personas tienen una serie de valores ocultos, relacionados con los sentimientos, que no respetan los cnones habituales de racionalidad. Dichos aspectos pueden no ser comprendidos por un evaluador, pero estn integrados de forma decisiva dentro del sujeto evaluado. 1.6.2.1.6 Las creencias del sujeto que edifican el esquema de valores propio Es esencial comprender que la valoracin de la autonoma de un ser humano depender, en alguna medida, de si las creencias que manifiesta el sujeto son compartidas o comprendidas por los sujetos externos valoradores. El caso de las creencias religiosas, como veremos con posterioridad, plantea interrogantes acerca de cmo debe realizarse la valoracin de la competencia. Un sujeto que se automutile argumentando que sigue las doctrinas expresadas en la Biblia puede ser tildado con mayor facilidad de incompetente que un sujeto que se niegue a ser transfundido por el mismo motivo. Creer que hay que vivir de la misma forma que expresa un libro escrito por sujetos annimos hace miles de aos puede parecer irracional, pero difcilmente se le otorgar el vedericto de incompetencia. En cambio, la deteccin de falsas creencias de otro orden puede ser motivo para determinar que el sujeto no es autnomo a la hora de tomar determinadas decisiones, ya que su capacidad para percibir los pormenores de la situacin est alterada. 1.6.2.2 Las componentes externas de la valoracin de autonoma

1.6.2.2.1 La informacin La capacidad de procesar depende decisivamente de la informacin de la que se dispone. Un ser humano con todas las capacidades extensivas y cognitivas intactas puede no ser capaz de tomar decisiones autnomas por falta de informacin. Un preso al que dejamos la puerta abierta sin informrselo no podr trazar los planes que indudablemente seguira si dispusiera de dicha informacin144; un hombre que no sabe de los peligros de adentrarse en un bosque por la noche puede tomar decisiones que consideraramos no autnomas, debido a la falta de condiciones deseadas para ejecutar la capacidad de segundo orden que representa que es la autonoma. Esta
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Dworkin, G., The theory and practice of autonomy

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variable es relativamente controlable desde el exterior y afecta a los procesos de cognicin del individuo, pero de igual forma dependiendo del aparato cognitivo del sujeto, la informacin necesaria para efectuar la comprensin de la naturaleza de la decisin puede variar. Acostumbra a hablarse de una correlacin necesaria entre informacin y cognicin para que pueda hablarse de autonoma. La informacin que se suministra depende de muchas variables, el tipo de circunstancia, el paradigma social o cientfico dominante, la imagen que se tiene de la persona a la que se le da la informacin Tratar de suministrar la informacin adecuada ha sido uno de los caballos de batalla de la biotica en la segunda mitad del siglo pasado, tanto en la experiencia clnica como en el campo de la experimentacin con seres humanos proponindose diversos estndares de informacin que trataban de provocar la comprensin adecuada en el paciente, como veremos posteriormente. El llamado derecho a la informacin, posteriormente rediseado como derecho de informacin adecuada es una muestra clara de lo complicado que a menudo puede resultar distinguir entre respetar y promover un valor y como los conceptos de respeto o promocin dependen de circunstancias definidas con anterioridad. Respetar parece significar no interferir en esa esfera propia del ser humano que Mill pretenda describir. Promover se entiende como ayudar desde el exterior para maximizar un valor determinado, entendiendo el valor mnimo como el adecuado. Promover un valor hasta alcanzar un mnimo equivale a respetar dicho mnimo; y ese punto debe quedar prefijado con anterioridad. En determinados casos esto parece necesario y no podemos aceptar una accin como autnoma a menos que se suministre una informacin adecuada; sin embargo hay muchas otras situaciones donde la no existencia de informacin no es considerada como una seal de prdida de autonoma. 1.6.2.2.2 El paradigma externo

Por paradigma externo entendemos un vasto conjunto de consideraciones que agrupamos de forma genrica por cuestiones operativas. La valoracin de la competencia de un enfermo depende de la definicin de enfermedad (o de competencia) que provenga del paradigma mdico dominante de la poca. Por otra parte, como sealan Gaylin y Jennings, gran parte de los actos que realiza el sujeto, y que son pretendidamente autnomos, vienen inducidos por la realidad social externa dominante. El paradigma externo tambin aplica criterios pragmticos para valorar la autonoma del sujeto como es el caso de la edad; e influye en las distintas valoraciones que pueden hacerse de un sujeto. Por ejemplo, en el caso de la adiccin, el paradigma moral de la sociedad y el paradigma cientfico de la poca establecen, definen, lo que son adicciones y lo que no. La valoracin que se har de la autonoma de una persona depender pues de circunstancias ajenas al acto en s, sino de predeterminaciones realizadas por los que establecen dichos paradigmas.

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1.6.2.2.3 La coercin externa Si la influencia del paradigma social externo no se limita a inducir creencias, sino que presiona para forzar la voluntad del sujeto de forma explcita entonces estamos ante un caso de coercin. Hablaremos de las distintas violaciones de la autonoma en el punto siguiente, dado que segn lo sutil que resulte esta coercin puede clasificarse de forma distinta. La coercin implica que la voluntad y la intencin de la accin no pertenecen al que la hace. El uso de coercin se valora negativamente a menos que haya una justificacin moral superior para ello, pero siempre presupone una restriccin de la libertad y del movimiento del otro. En este sentido, la coercin se opone frontalmente a la autonoma, habitualmente definida como la ausencia de coerciones. La diferenciacin habitual para hablar de este tipo de coercin categoriza la coaccin, la persuasin y la manipulacin; y dependiendo del mbito pueden justificarse moralmente de una manera o de otra. Gaylin y Jennigs145, por ejemplo, denuncian que el control racional no puede garantizar el orden esencial para una sociedad, para ello son necesarias las emociones sociales, y stas, si es necesario, pueden ser impuestas por coercin. En general, los pensadores que resaltan la necesidad de un bien comn para el conjunto de la sociedad aceptan que determinadas directrices pueden imponerse justificadamente por coercin con tal de garantizar dicho bien. Ninguno de ellos, eso s, cuestiona la necesidad de que existan unos lmites para esa coercin. En general podemos decir que la coercin envuelve acciones que la gente no hara si pudiera evitarlas146. La coaccin es la fuerza o violencia que se hace a alguien para obligarlo a que diga o ejecute algo. Tiene un carcter impositivo e implica el uso de fuerza. Es poco efectivo, excepto a nivel inmediato. La coercin por amenaza tambin puede considerarse coaccin. La amenaza trata de imponer la actuacin a travs del miedo que anticipa el dolor, captando las posibilidades futuras se determina el comportamiento deseado. El sujeto debe percibir la posibilidad de recibir un dao, ya sea fsico, econmico, emocional... Otra forma agresiva que limita la autonoma del ser humano se encuentra en los distintos caracteres que encierra la manipulacin. En la manipulacin el ser humano decide y ejecuta, pero lo hace a partir de premisas inducidas externamente que el sujeto no percibe. La percepcin propia ser posterior a la ejecucin del acto o bien externa. Los grados que admite la manipulacin son mltiples y se relacionan con la veracidad y la falsedad de las premisas y con la existencia de una intencionalidad manipuladora que transforma el hombre en un mero medio para un fin externo. Una de las formas ms comunes de manipulacin es el engao.
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Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society

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La manipulacin es un fenmeno complejo. El individuo toma una decisin inducida por un estado de cosas que es presentado por alguien externo a l. La decisin, planteada y tomada, beneficia al marco exterior que intencionadamente muestra el estado de cosas referido. Es necesario que en la presentacin del estado de cosas la informacin que fluya no sea veraz, y que la falta de veracidad sea la que motive la decisin del sujeto. Tomemos el ejemplo siguiente. A sabe que si B realiza C, A obtendr un fin deseado por l. B no quiere hacer C, pero lo hara si creyera D. Si A induce D en B, diremos que A est manipulando a B para obtener el fin que deseaba. No es necesario que B sea perjudicado, o quiera ser perjudicado, simplemente se trata de incitar en A la creencia deseada para que haga el acto necesario. Tomemos los siguientes casos: El Dr. X no explica las posibles complicaciones de una operacin a la que debe someterse su paciente por miedo a que ste no quiera operarse, siendo sta la nica forma de aliviar sus dolencias. El Dr. X explica las posibles complicaciones a su paciente, pero ste no entiende nada y decide operarse ya que confa en la opinin de su mdico. El Dr. X ignora las posibles complicaciones de una operacin y decide operar al paciente afirmando que no hay posibilidad de que surjan problemas. El Dr. X, sabedor de las posibles complicaciones de la operacin y de la naturaleza aprensiva de su paciente, decide no informarle de los problemas que pueden surgir.

Manipular implica necesariamente la presencia de una intencin manipuladora consciente, sea cual sea el propsito de esa intencin. En el primer caso, la postura del doctor es claramente manipuladora ya que induce en el paciente la creencia de que no existirn problemas, y lo hace intencionadamente para conseguir el fin propuesto. El fin es beneficioso para el paciente, pero la orientacin moral del fin no es relevante. S es relevante que la informacin dada debe ser veraz para que podamos considerar que no hay manipulacin, o ms concretamente que el mdico debe creer que es veraz. En el segundo caso no hay manipulacin, simplemente el acto comunicativo no es efectivo. La autonoma del paciente solo es salvada si ste tiene toda la informacin relevante para poder emitir juicios. En el tercer caso tampoco hay manipulacin, pero s hay incompetencia. En el ltimo caso tambin hay manipulacin, aunque sta se justifica en funcin de las caractersticas propias del caso. A la vista de los ejemplos podemos observar como inducir una creencia (positiva o negativa) se relaciona con varios supuestos, algunos de ellos de ndole prctica: la intencin del agente que induce la creencia; la manera como se induce dicha creencia; la valoracin epistemolgica que se haga de la creencia; y las justificaciones morales que se encuentren para aceptar esa manipulacin.

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La induccin de creencias es un fenmeno global que se realiza a lo largo de toda la historia de cada uno de los seres humanos y que se efecta desde infinidad de mbitos. Dicha induccin es una condicin indispensable de una sociedad que acumula e integra conocimientos y donde todos los miembros que en ella operan requieren de estos conocimientos para sobrevivir. Las creencias servidas, las distintas formas de operar con ellas y las aplicaciones que de ellas se derivan forman parte de un proceso de socializacin que nos parece necesario. Las formas bsicas en las que se ejecuta el proceso de induccin son la presentacin de la informacin y la manera en la que debe procesarse la informacin recibida. La mayora de las consideraciones sobre los procesos de manipulacin se refieren a la informacin que se da y en cmo se da, suponindose que dicha informacin es veraz. La veracidad de las proposiciones no es algo tan sencillo como habitualmente se presenta, ya que en definitiva siempre se basan en un paradigma u otro (cientfico, moral, religioso,), y esto es siempre convenientemente olvidado a raz de distintas consideraciones que nos sirven para operar funcionalmente en nuestro mundo. El acento se marca en la informacin servida por aqul que determina la veracidad de las proposiciones, que debern ser valoradas por otro. Resulta paradjico observar las fuertes diferencias entre la consideracin que recibe el acto de dar una informacin segn el mbito en el que nos encontremos. Nadie se echa las manos a la cabeza ante la informacin que se nos da cuando compramos una vivienda, jugamos en bolsa, usamos un aparato tecnolgico nuevo o votamos a un determinado partido o candidato en las elecciones. Pero en otros marcos, la informacin recibida es un pilar fundamental que garantiza la autonoma de nuestros actos. De esta forma es primordial para la autonoma del ser humano que entienda que al extirparle un lipoma en el antebrazo pueda contraer una infeccin, pero no que al pedir una hipoteca se nos informe de cmo afectar a nuestra existencia en los prximos treinta aos (y si es necesario a la de los descendientes). La informacin que debe darse depende pues de la naturaleza de la creencia que el ser humano sostiene y de las circunstancias con las que se relaciona. No es trivial establecer esta diferenciacin, ya que muestra como los prerrequisitos que garantizan nuestra autonoma dependen de la consideracin social que tenga el acto en el cual establecemos el acto autnomo; y los motivos para esto son muy diversos. En el campo mdico y de investigacin, como ya veremos, los condicionantes a los que se ve sometido el acto de dar una informacin son muy fuertes, hasta el punto que el edificio terico de la autonoma se sustenta en dicho acto. Las causas de esto son mltiples pero todas ellas se proyectan creando un clima social donde se presiona a las instituciones pblicas para que se legisle en este campo. La manipulacin resulta justificable en determinados supuestos segn la moralidad comn, especialmente si se consideran determinados enfoques consecuencialistas. Lgicamente, si las consecuencias derivadas de una accin manipulada son mejores que las derivadas de la misma accin sin manipular, un consecuencialista puro no dudar en aceptar la primera opcin. Las teoras deontologistas centradas en la autonoma pondran ms reparos en aceptar la misma resolucin. En todo caso, lo relevante es que la manipulacin, justificable o no, induce creencias que pueden disminuir la autonoma del ser

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humano. Toda manipulacin coacciona la autonoma del ser humano en el momento de tomar una decisin, pero no toda manipulacin es censurable si consideramos que lo censurable se somete al mbito de la discusin moral de la sociedad. La manipulacin ofrece la ventaja prctica de no originar resistencia en el ser manipulado ya que ste no la percibe Tambin es importante observar que en el momento en el que la autonoma dependa de la informacin externa que se reciba (que un ser externo deba suministrar) la autonoma del ser pasa a depender de la valoracin externa que se haga del concepto, y de hecho si esto es as es porque el concepto de autonoma lleva asociado el concepto de valorar la autonoma del otro. Es decir, el hecho que el ser se sienta autnomo es distinto al hecho que se valore la autonoma de otro en funcin de unos parmetros determinados. Gaylin y Jennings diferencian distintas formas de manipulacin: adoctrinamiento y el lavado de cerebro. El adoctrinamiento habla directamente con el subconsciente y ponen como ejemplo el poder que tiene la medicina al definir los conceptos de salud o enfermedad. El adoctrinamiento es un peligro, en el sentido de que implica una prdida de autonoma, y a la vez es una necesidad en situaciones como la educacin de los nios. Todas las sociedades tienen un conjunto de instituciones cuya funcin es la de adoctrinar a la poblacin (no slo a los nios). El lavado de cerebro no trata de obligar a hacer cosas, sino a hacer que se desee lo que otros desean. La persuasin se remite al mbito de un dilogo donde se exponen motivos racionales para tratar de variar la decisin de un sujeto. La diferencia con la manipulacin es que en caso de que el sujeto modifique su decisin, lo har convencido en base a la racionalidad de los argumentos del otro. Si el dilogo no es abierto, donde ambos exponen sus argumentos racionales sopesndolos para tratar de encontrar la mejor solucin, es sencillo que esta persuasin sea engaosa, cayendo al extremo de la manipulacin. Creemos que lo fundamental es la forma que intencionadamente utiliza el que intenta persuadir. Si en el dilogo se deslizan intencionadamente premisas falsas (aunque sea con una buena intencin) la persuasin se transforma en manipulacin. 1.6.3 Las diferentes clasificaciones de la valoracin de autonoma En todo caso s conviene destacar dos fenmenos distintos, pero que se confunden con facilidad. Una cosa es la autonoma, y otra es la valoracin que se hace de si un sujeto es autnomo o no. La autonoma de un sujeto puede ser valorada por uno mismo (VI) o por los otros (VEn), ya que la valoracin de la autonoma de un individuo puede realizarse por parte de otros seres humanos con los que comparte redes sociales. En funcin de las valoraciones que se hagan se pueden realizar distintas categorizaciones de la prdida de autonoma del ser humano. Las decisiones del sujeto pueden verse impedidas por determinados factores, algunos externos y otras internas. En este sentido la accin/decisin D1 puede ser modificada a D2, por motivos externos o internos. Un hombre sometido que sea sometido a internamiento forzoso, valora que pierde su autonoma por un factor externo a l mismo; por otra parte si el factor limitante es un trauma de origen psicolgico, la prdida de autonoma se

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produce por un factor interno. La separacin entre factores internos y externos pretende resaltar el olvido que los factores internos sufren dentro de las distintas teoras de la coercin. Por otra parte, las valoraciones externas de la autonoma han dependido de visiones muy concretas del ser humano. Algunas consideraciones anteriores han producido juicios sesgados del siguiente tipo: El hombre presa de la emocin no es autnomo. Este juicio tambin se ve representado a travs de la discontinuidad decisional entre lo planeado y lo ejecutado. La lectura que puede hacerse puede ser ejemplificada de la siguiente manera. Si yo decido votar a un candidato A, despus de haber analizado todos los programas electorales y valorado tanto los principios en los que se basan, as como las consecuencias posibles de lo que prometen para mi persona, y al encontrarme ante la urna voto por B, porque me inspira mayor confianza o porque me cae ms simptico, no estoy realizando un acto autnomo. Esto no parece demasiado consistente. Tal juicio nace de una visin racionalista del hombre, que olvida como la dimensin emocional se halla tejida alrededor de la pura razn. La autonoma al vislumbrarse como una capacidad racional, poniendo su acento en lo planeado racionalmente, provoca que las valoraciones que hacemos de ella pequen de un exceso racionalizante. Naturalmente esto resulta abiertamente contraintuitivo, de forma que se escoge lo razonable en lugar de lo racional, y evidentemente lo razonable debe ser definido exteriormente tambin a travs de criterios discutibles. La valoracin de la autonoma de un ser humano debe incluir aspectos emotivos que muchas veces se convierten en factores claves para la decisin. Hay comportamientos del hombre predeterminados genticamente, luego no puede considerarse al hombre como un ser genuinamente autnomo. No hay forma de saber hasta que punto estamos programados, al menos de momento. Hasta que no podamos encontrar relaciones ms slidas entre gentica y comportamiento parece ms prudente pensar que el ser humano a partir de sus dotaciones genticas puede seguir escogiendo el rumbo de su vida. Tener genes no debe ser equivalente a ser un robot preprogramado, hasta que tengamos pruebas objetivas, si es que eso es posible, que nos digan lo contrario. Las posibles predeterminaciones biolgicas en el comportamiento y razonamiento del hombre no anulan la creencia de ste de que puede ejecutar sus propias decisiones a partir de las circunstancias en las que se encuentre. Los lmites fisiolgicos del hombre impiden que ste sea autnomo. Las realizaciones autnomas del hombre se realizan a partir de estos lmites, la autonoma es un fenmeno posterior a estas limitaciones, ya que nuestros planes y emociones se realizan a partir de los lmites y en funcin de los mismos. Evidentemente, s hay ocasiones en que la extensin del ser humano implica una prdida de autonoma. Trazar la separacin precisa entre ambas

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situaciones es difcil y, a menudo, remite a consideraciones del paradigma externo de la poca y de la actitud del sujeto en cuestin. Pulsiones internas del hombre cercenan la posibilidad de autonoma del hombre. La lnea freudiana de pensamiento, como ya hemos comentado, hace ver como el comportamiento del hombre sufre condicionantes que vienen determinados por experiencias en etapas anteriores que se almacenan en el subconsciente. Estos condicionantes pueden bloquear en determinados momentos la autonoma del hombre, impidiendo tanto el planteamiento como la ejecucin de determinadas elecciones. Efectivamente, esto puede ocurrir, aunque su valoracin externa remita a un paradigma psicolgico determinado. Slo si el sujeto percibe realmente la discontinuidad decisional, ste ve lesionada su autonoma; aunque las valoraciones externas pueden no coincidir con su propia valoracin. Por otra parte, La imagen maquinal del hombre expresada por Skinner es una valoracin externa del hombre de valor emprico discutible que resulta poco consistente con la creencia que tiene el hombre de s mismo. La respuesta reflexiva dworkiniana no es tampoco aplicable en este mbito ya que la reflexin tambin se ve afectada por las experiencias condicionantes. La autonoma del ser humano permite a cada uno de nosotros tomar las decisiones que creamos oportunas en las distintas situaciones en las que nos encontremos. Determinadas decisiones son simplemente puntuales, y otras nos obligan a seguir un patrn de comportamiento durante un tiempo ms largo. A lo largo de la existencia del hombre, es muy posible que las intenciones y las decisiones varen a lo largo del tiempo, podemos llamar esto discontinuidad temporal en el mbito de la decisin. Entender esta discontinuidad puede resultar fundamental a la hora de clarificar las diferentes prdidas de autonoma catalogables. Insistimos, estas clasificaciones se basan en las valoraciones externas e internas del acto, de la decisin. Algunas de ellas pueden clasificarse en trminos de coercin o de manipulacin. El significado de las palabras es en principio peyorativo, aunque no se pretende aqu justificar determinados usos coercitivos, emplearemos los trminos de una forma amplia. Tomaremos como significado de coercin lo que se relaciona con acciones que la gente no hara si pudiera evitarlas. Los parmetros que tendremos en cuenta a la hora de clasificar las valoraciones de la autonoma son las valoraciones interior (propia de la persona que juzga su autonoma) y exterior (correspondiente a la comunidad); y en el caso de que se perciba prdida de autonoma si el motivo es externo o interno al sujeto. Evidentemente, las valoraciones exteriores pueden ser plurales, es decir, puede haber un sector de la comunidad que haga una valoracin VE1, y otro sector que haga la contraria VE2, pero por simplificar tomaremos que del exterior solo deriva una valoracin. Muchos de lo problemas derivados de la toma de decisiones en el mbito moral incluyen valoraciones distintas de la autonoma del ser humano. Tambin resulta

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interesante el caso en que el sujeto no puede valorar su autonoma y debe hacerlo la comunidad de forma externa. Las valoraciones pueden hacerse de actos que realiza el sujeto, o bien de situaciones a las que el sujeto debe enfrentarse debido a las acciones de otros. Esto nos permite, dependiendo de la valoracin que haga el individuo y el coindividuo que valora, determinar una serie de espacios caracterizados por distintos tipos de coercin externa o interna. Consideramos el concepto de coercin interna para atender las demandas de Gaylin y Jennings (y de parte de la psicologa clsica) al hacernos notar que determinadas experiencias del ser humano sirven como motivos de autocoercin. En este caso la coercin no parte del colectivo exterior, se localiza dentro del propio ser. Los casos en los que podemos encontrar este tipo de coercin son mltiples147 y a menudo no son percibidos por el propio ser sino que son valorados exteriormente a travs de los paradigmas morales y cientficos dominantes. Trataremos de contextualizar a travs de distintos casos y observar como podemos dar el mejor tratamiento a los problemas que de la coercin interna se desprenden. Imaginemos un individuo que recluido en su hogar no consigue salir de l. Cada vez que lo intenta sufre ataques de angustia, mareos, y debe volver a casa sin conseguir su objetivo. Trastornos de este tipo son percibidos por el individuo que los sufre, y los sujetos observadores, como una incapacidad para poder realizar sus planes de vida, y supone en este sentido una prdida de autonoma clara. La discontinuidad decisional es debido a un trastorno de origen fisiolgico, donde no es posible aplicar la reflexin que demanda Dworkin, que proviene del interior del sujeto. La valoracin externa remite al paradigma cientfico que cataloga este tipo de trastornos y que a su vez permite intentar invertir la situacin. Diferentes aflicciones148 pueden modificar ligeramente dicho esquema haciendo que el individuo no perciba esta variacin decisional. La depresin, por ejemplo, puede provocar que el individuo perciba como autnomos actos que el resto no valorar de la misma forma149. Esto sita la nocin de autonoma en un difcil trance ya que si bien el individuo se percibe como autnomo y exige que su condicin sea respetada, el paradigma cientfico y distintas consideraciones moralistas permiten la justificacin de la postura no autonomista150. La discontinuidad temporal entre la decisin planeada y la ejecutada es la forma observable de la prdida de autonoma siempre que la causa de dicha disonancia no sea a su vez libremente escogida por el sujeto. Valorar hasta que punto la eleccin es libre resulta confuso. Un individuo que sufra una enfermedad de carcter fsico con su maquinaria instrumental decisora intacta
147 148

En las pginas anteriores hemos dado ejemplos de ellos. La adiccin rene caractersticas que permitiran incluirla dentro de esta catalogacin. 149 Gaylin y Jennings utilizan este argumento para justificar la negacin de suicidio asistido o eutanasia. Para ellos es preferible invertir en cuidados paliativos que permitan al individuo salir del estado depresivo. 150 El individuo considerar al colectivo como fuente de coercin externa, mientras que la comunidad vislumbra una coercin interna del ser. Las valoraciones que cadacual haga de la autonoma no son en absoluto intrascendentes.

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puede verse incapacitado de ejercer los planes de vida que previamente haba trazado ya que su cuerpo no obedece las decisiones que toma el sujeto. Sin embargo no siempre afirmaremos que los actos del sujeto no son autnomos151, en muchas ocasiones el ser humano es capaz de readaptarse a su situacin y modificar sus decisiones en funcin de sus nuevas circunstancias. Toda decisin viene decisivamente determinada por los condicionantes concretos del momento. Una nueva circunstancia puede causar una decisin que el sujeto no haya contemplado anteriormente. El anlisis de la discontinuidad debe tener en cuenta si las circunstancias en las que se planea la decisin son las mismas cuando dicha decisin debe ejecutarse. Algunas de las tcnicas empleadas que pretenden respetar la autonoma de los sujetos no tienen en cuenta la variacin de dichas circunstancias; o dicho de otra forma, cuando el individuo proyecta que decisin tomar ante unas circunstancias concretas slo intuye, pero realmente no sabe, si esa ser su decisin. Un error habitual que se comete en la valoracin de la autonoma de alguien es que el valorador no est, ni ha estado jams, en las mismas condiciones que el sujeto al que se juzga su autonoma. Por ltimo, pueden derivarse matices dependiendo de s el sujeto hace una accin, o bien experimenta los efectos de una accin hecha externamente. En algunas ocasiones la distincin entre ambas no parece sencilla, por ejemplo en el caso de las adicciones. 1.6.3.1La coercin externa pura Si un individuo toma una decisin D1 que un colectivo exterior inhibe, la persona ve despreciada su capacidad para hacer suyos sus propios actos. El sujeto percibe que no es autnomo; y la comunidad tambin percibe la prdida de autonoma del individuo. Esta prdida acostumbra a ser justificada en trminos de justicia o de bien comn, de forma que no es percibido como un problema moral por la comunidad, aunque el individuo pueda ver menoscabada su capacidad de decisin. El discurso de Mill fundamentalmente se apoya en este tipo de coercin, reclamando la esfera propia para el ser humano, aunque sin lograr delimitarlo eficientemente. El razonamiento de Kant trata de eliminar la disonancia entre individuo y sociedad a partir de la legislacin universal de cada ser humano inserto en este mundo de fines. Dworkin remite a una reflexin sobre la decisin tomada inicialmente; y Gaylin y Jennings enfatizan la dependencia del individuo respecto a la comunidad aunque sin trazar los lmites tiene la comunidad a la hora de imponerse a la autonoma del individuo. S parece que haya mbitos donde la coercin externa sea aceptada globalmente por la estructura de una sociedad, y algunos afectan a colectivos muy determinados. La diferencia entre libertad y autonoma puede localizarse al situar a la libertad como una demanda moral que exige la supresin de las cadenas que limitan
151

Podemos preguntarnos si los actos de Stephen Hawking son o no autnomos, y a partir de esa valoracin ver qu decisiones suyas pueden anularse y cules no y en funcin de qu.

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nuestra autonoma y encuentra su expresin en movimientos sociales conocidos por todos. La solicitud se realiza en situaciones donde el colectivo impone unos valores que una minora considera injustificados y despus se proyecta sobre el ser individual. Un ejemplo de este tipo de coercin podra encontrarse en la detencin o arresto de un hombre por infringir una ley. Comunidad e individuo valoran igual la autonoma del sujeto, pero la comunidad cree justificada esta coercin en funcin del paradigma social determinante. Fundamentalmente este tipo de coercin se sufre, aunque tambin se pueden realizar actos bajo este tipo de coercin cuando se est bajo amenaza o en determinadas situaciones lmites. Siempre puede discutirse sobre si la decisin del sujeto se realiza despus de sopesar los pros y los contras de la amenaza, de manera que el resultado final refleja la autonoma del ser humano, pero en determinados casos eso parece poco concluyente. Si un miembro, de marcado carcter pacifista, de una comunidad es obligado a realizar un servicio militar obligatorio bajo amenaza de prisin; es evidente que el sujeto sopesa todas las opciones y decidir una cosa u otra, pero si concluye asistir a la llamada a filas nos parece que est bajo coercin externa pura siempre que la comunidad valore el hecho de la misma forma. Las posibles acciones, hechas o sufridas, que pertenezcan a este entorno constituyen lo que podramos llamar un espacio coactivo. 1.6.3.2 Coercin por sancin o recompensa Este caso es paradigmtico y viene representado por la percepcin del individuo de prdida de autonoma sin que la sociedad lo perciba como tal. El individuo se expone a una posible penalizacin por las diferentes instituciones sociales constituidas por el colectivo, para evitar dicha sancin el individuo siente coartada su autonoma pero cede ante los valores comunitarios impuestos. Toda sociedad impone lmites a la autonoma del ser humano; la justificacin de esas limitaciones corresponden al discurso moral de dicha sociedad y crean un encendido debate donde a menudo se mezclan argumentos de tipo consecuencialista y deontolgico. Posiblemente los dilemas morales que se producen no sean resolubles de ninguna forma que no recoja un debate dentro del seno de la sociedad, aunque siempre habr sectores sociales que no aceptarn la resolucin que se adopte. Otro caso ms problemtico es el de la recompensa. En determinados casos, el colectivo puede ofrecer recompensas escogibles obligatoriamente y alguno de los miembros puede aceptar la situacin percibiendo como sacrifica su autonoma. Ofrecer recompensas irresistibles es un acto que puede coercionar (manipular) al individuo si este siente que su autonoma no esta siendo respetada, pero se ve obligado a aceptar dicha oferta.

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Sin embargo, el mismo argumento que aplicbamos al espacio coactivo puede aplicarse aqu. Imaginemos un caso extremo. Un ser humano puede entender que ir a trabajar constituye una prdida de autonoma debido a factores de tipo externo, algo que no percibir una sociedad que acepta que trabajar es algo que uno hace autnomamente. El ser humano siente coercin en el acto de ir a trabajar, una coercin determinada por la recompensa que recibe a final de mes, indispensable para su subsistencia. Es posible argumentar que el sujeto decide ir a trabajar despus de considerar reflexivamente todos los puntos de vista, por lo tanto no tiene motivos para considerarse coercionado, pero el sujeto en cuestin no tiene porque verlo as y seguir pensando que vive en coercin por una sociedad estructurada de manera que para poder subsistir se debe trabajar. Hay casos en la literatura clnica que abordan este tipo de situaciones. En 1722, las autoridades de la prisin de Newgate ofrecieron a varios reclusos, condenados a muerte, la libertad si accedan voluntariamente a inocularse el virus de la viruela152. Otro ejemplo es el experimento de TusKegee153 sobre la sfilis, donde se realizaban ofertas muy apetecibles (por ejemplo, comida caliente gratis todos los das que durara el experimento) a sujetos en condiciones econmicas precarias. 1.6.3.3 Coercin interna pura En esta circunstancia tanto el sujeto como el colectivo perciben la prdida de autonoma del sujeto, y en ambos casos la explicacin que dan se debe a factores internos al sujeto. Un ejemplo puede ser el de un sujeto enfermo en el que su dolencia impida al individuo valorar adecuadamente la situacin (siendo el individuo consciente de ello). Otro ejemplo podra ser el de un sujeto incapaz de entender una situacin que delega su decisin a un experto de forma consciente. La coercin interna pura puede deberse a factores cognitivos, extensivos, de experiencia, falta de informacin Todos los actos realizados en este tipo de circunstancias entran dentro de este mbito. En l, puede generarse un mbito de paternalismo aceptado dentro de circunstancias particulares de pacientes enfermos. 1.6.3.4 Coercin manipuladora o engaosa Hemos hablado anteriormente de la manipulacin y del engao. La caracterstica fundamental es que el sujeto no percibe la prdida de autonoma y el exterior (el que manipula o engaa) s la percibe. Habitualmente la variable fundamental es la informacin, que se sirve tergiversada o simplemente se esconde. Hay justificaciones que dependen de la concepcin del bien comn o del intento de beneficiar en algn mbito a la persona. El espacio de la manipulacin tambin incluye aquellos actos realizados bajo manipulacin o engao. 1.6.3.5 Coercin paradigmtica
152 153

Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica Ibid.

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Se refiere al tipo de actos hechos o sufridos donde el individuo no es consciente de ninguna prdida de autonoma, pero sta s es detectada por parte del paradigma externo dominante. Un ejemplo puede darse en el sujeto sometido a algn tipo de trauma psicolgico del cual l es inconsciente. La determinacin del problema por parte de un experto externo depende del paradigma mdico (psiquitrico o psicoanaltico). Imponer un tratamiento a un nio de corta edad que est de acuerdo, no presupone en el nio una prdida de autonoma, ya que no concibe la autonoma de la misma forma que el adulto. El paradigma exterior considera no autnomo al nio por cuestiones pragmticas que pertenecen al interior de la persona (en este caso, su edad), tal y como hemos explicado anteriormente. El caso de la adiccin puede encajarse en este tipo de coercin, ya que habitualmente el que est sometido a una adiccin no es consciente de su prdida de autonoma aunque s es diagnosticada por el exterior. Sin embargo, el tratamiento terico de la adiccin no es sencillo. El caso de las adicciones es un clsico en las discusiones sobre la autonoma y conviene detenerse en l. El problema de la adiccin es un fenmeno que puede categorizarse dentro del marco de la coercin interna. La adiccin se comprende como un hbito de quien se deja dominar por el uso de alguna o algunas drogas txicas, o por la aficin desmedida a ciertos juegos. En esa adiccin el ser humano cede parte de su autonoma segn la literatura tradicional para entregarse a una actividad desmesuradamente, sin poder determinar el rumbo de su vida libremente. La definicin de adiccin debe poder ampliarse a otras actividades que produzcan limitaciones similares en la autonoma de las personas. Lo acontecido en la adiccin puede ejemplificarse imaginando un instante de tiempo t1 donde el ser humano toma una decisin notada como D1. En un instante distinto (tanto da si es posterior o anterior) ante la misma situacin la decisin sera otra (D2). Se produce pues una discontinuidad temporal en el mbito de la decisin154, pero el carcter especfico de la adiccin debe ser que el individuo considera que el cambio de decisin viene dado por factores fisiolgicos que l no puede controlar en t1. La disonancia entre D1 y D2 se produce cuando habiendo trazado la segunda como plan a seguir en la vida, en t1 tomamos la primera decisin sin poder evitarlo, lo que nos lleva a pensar que en t1 no somos dueos de nosotros mismos. No est claro si dejamos de ser autnomos en ese momento de debilidad155, lo que s aparece ntidamente ante nosotros es que hay una valoracin posterior de nuestra autonoma, y nos parece que sta no se ha visto respetada. Esta es una visin ms consistente con valores sociales tales como la responsabilidad o el compromiso156.
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Supongamos D2 = Dejar de fumar, y en t1 el individuo decide D1 = Fumar un cigarrillo. El individuo debe postular D2 como su plan de vida a seguir, y el cambio en la decisin debe relacionarse con factores como la necesidad fisiolgica de nicotina o determinadas dependencias de ndole psicolgica que el individuo no puede controlar en D1. 155 La disonancia entre las decisiones no asegura que en t1 no tengamos una idea de lo que queremos hacer, slo podemos decir que es una decisin que no habramos querido tomar en otro momento.

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Dworkin157 propone, siguiendo este ejemplo, que slo se es autnomo en t1 si tras reflexionar podemos imponer la decisin que debe regular el ritmo de nuestras vidas que anteriormente habamos diseado. Esta condicin (especialmente en el caso de la adiccin) no es consistente ya que a menudo los mecanismos reflexivos tambin pueden estar influenciados por la adiccin. Por otra parte considerar no autnomo al individuo tampoco garantiza la consistencia de su concepto de autonoma con otros que l mismo menciona como fundamentales158. Es complicado afirmar rotundamente que el individuo deja de ser autnomo al tomar D1, al menos si consideramos slo el instante concreto en el que toma esa decisin. Toda decisin viene dada por unas connotaciones concretas. Si las circunstancias cambian, parece lgico poder tomar otra decisin; y en t1 y t2 las circunstancias son distintas. Un individuo puede manifestar su voluntad de no ejercer la violencia contra nadie, pero en determinadas circunstancias puede, sin que medie ningn tipo de reflexin, atacar a otro individuo. No parece que podamos afirmar que el individuo deja de ser autnomo en circunstancias como las anteriores. Esto debe hacernos ver lo complicado que a menudo resulta intentar discernir dentro del mbito de la valoracin terica. El problema de las adicciones sin embargo genera otros tipos de coerciones tal y como las hemos ido definiendo. El individuo que no se plantea abandonar la adiccin no siente que su autonoma est en peligro, normalmente su pensamiento gira en torno a que es su autonoma la que le autoriza a continuar con su adiccin. La valoracin externa piensa que el sujeto no es autnomo presa de la adiccin, y dependiendo del tipo de sustancia al que sea adicto carga el peso en factores externos (coercin manipuladora o engaosa) o internos (coercin pragmtica). Por otra parte, si la adiccin no es sentida por el individuo ni por el exterior, entrar dentro de lo que denominaremos el espacio moral. En general podemos afirmar que la imagen que destila Dworkin de la autonoma no es eficaz para la mayora de formas de no-autonoma que derivan de lo que hemos venido a llamar como coercin interna. Estas formas de coercin interna resultan, en algn caso, formas que realmente limitan la autonoma de las personas y los intentos de preservar dicha autonoma presentan problemas tericos posiblemente insalvables como veremos posteriormente. Por otra parte, ser conscientes de las limitaciones intrnsecas del ser humano no nos convierte instantneamente en no-autnomos a no ser que nuestra visin de la autonoma sea ya directamente abiertamente inconsistente con la visin de ser humano (o de cualquier otro tipo de ser que no sea la de un dios). 1.6.3.6 Coaccin interna desenfocada
156

Considerar todo acto cometido bajo los fenmenos de la adiccin como no autnomo no es una visin consistente con la moralidad existente en nuestras sociedades. Alguien que cometa un delito bajo los efectos de la adiccin puede ver atenuado su castigo pero no se ve liberado de sus actos anteriores. 157 Dworkin, G., The theory and practice of autonomy 158 Siendo adems la consistencia entre valores sociales reconocidos como un requisito obligado para dar validez a su concepto de autonoma.

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Un individuo que en un estado de enajenacin provocado por un trastorno se niega a recibir un tratamiento, y se le impone dicho tratamiento, siente como su autonoma es menoscabada por el juicio externo que se hace. El individuo cree que el factor que debilita su autonoma es externo, mientras que el paradigma exterior identifica la fuente del problema en el interior del sujeto. Caen bajo el mismo mbito las acciones realizadas en el mismo contexto. 1.6.3.7 Coercin externa desenfocada En este caso, el individuo se percibe no autnomo por un factor interno, mientras que la valoracin exterior tambin es de no autonoma pero por un motivo externo. Este puede ser el caso de las acciones realizadas bajo emociones sociales como la culpa o la vergenza. Bajo estas emociones, el individuo puede realizar acciones que limitan su autonoma, y el las percibe como un factor interno, cuando distintas valoraciones exteriores coinciden en que la limitacin de la autonoma viene dado por un factor externo. 1.6.3.8 Coercin interna oculta En este tipo de coercin, el paradigma exterior considera al sujeto autnomo, pero ste se ve a s mismo como no autnomo. Un ejemplo puede darse en individuos con un trauma psicolgico importante, referidos a hechos acaecidos en su pasado, que afectan decisivamente la experiencia vital del sujeto pero que no son sabidos por el exterior. En este sentido, ya hemos comentado anteriormente, pueden encontrarse valores ocultos dentro de los sujetos que el exterior no percibe como limitante. 1.6.3.9 Espacio impropio Este es un caso excepcional, pero donde tendern a situarse muchos de los dilemas de los que se nutre el debate biotico actual. En caso de que no exista una valoracin del individuo que sufre la accin, por ejemplo por estar en un estado de inconsciencia, el exterior le otorga la etiqueta de no-autnomo. Las decisiones que se tomen dependern de criterios de actuacin basados en distintas valoraciones. Las actuaciones que se realizan sobre un recin nacido o a una persona en estado de coma recaen en este entorno. Hay distintas formas de actuacin segn las consideraciones realizadas. Se puede decidir imaginando que hubiera escogido la persona en cuestin de encontrarse en aquella situacin, se pueden seguir directrices previas que la persona ha determinado previamente, se puede designar a alguien que decida por la persona en cuestin, se puede actuar siguiendo el mejor inters de la persona, siguiendo el paradigma moral predominante del momento. Evidentemente en coyunturas de carcter tan extremo todas las soluciones presentan distintos problemas de ndole tanto terica como prctica. 1.6.3.10 El espacio moral

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El espacio moral es el espacio libre de coercin donde un acto es percibido como autnomo tanto por el sujeto que lo realiza (o sufre) como por la comunidad externa. No hay ningn problema de menoscabo de autonoma siempre que la comunidad externa en su totalidad est convencida de la autonoma de los actos del sujeto. La persuasin, tal y como se ha explicado anteriormente, parece ser la nica forma de intentar modificar la actitud de alguien dentro de este espacio moral y se convierte en la nica manera de interactuar sin atentar contra la autonoma. El consentimiento, despus de un dilogo donde se exponen razones, debe ser pues la forma nica donde la intersubjetividad se respete plenamente. Este espacio moral queda sometido a posibles sanciones posteriores si el paradigma externo as lo dispone, ya que la expresin de la autonoma puede lesionar la autonoma de otros, o bien atentar contra principios de bien comn o justicia. 1.6.4. Unas ltimas consideraciones sobre la valoracin Hay determinados factores que condicionan la valoracin de la autonoma y posteriormente las distintas concepciones que se relacionan con la prdida de autonoma del sujeto. Las valoraciones externas, como ya hemos indicado, pueden ser mltiples. Determinados actos pueden ser percibidos como autnomos o no autnomos en funcin del paradigma que se use (cientfico, social, moral, poltico). En caso de considerar la no autonoma de una accin pueden existir distintas valoraciones acerca de lo interno o externo de los factores que limitan la autonoma. Dicha valoracin tambin remite a distintos paradigmas y la interpretacin que se haga de ellos. Lo que ahora es catalogado como una adiccin (factor interno al sujeto) antes poda no ser clasificado como tal, o puede clasificarse como un factor externo segn cmo se explique el concepto de adiccin. No hay en la anterior clasificacin ningn atisbo de valoracin moral, aunque las palabras a menudo queden preadas de un matiz peyorativo, simplemente en funcin de las valoraciones que de la autonoma haga cada sujeto se extrae una catalogacin de las posibles prdidas percibidas. Las coerciones son justificables, o no, en funcin de las distintas articulaciones que cada sociedad habilite con el esquema de valores propio. La preponderancia de un bien comn, o de alguna forma de justicia retributiva, o de la misma autonoma del ser humano es una cuestin que cae dentro de la valoracin moral de cada uno, y del conjunto de la sociedad.

Valoracin Externa
Si No Ext Int

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ESPACIO MORAL
Si

Persuasin dentro de la bsqueda de acuerdos

ESPACIO DE LA MANIPULACIN Coercin manipuladora y engaosa

ESPACIO PARADIGMTIC O Coercin paradigmtica, donde el paradigma exterior se impone ESPACIO DE COERCIN OBLIGADA Coercin interna desenfocada ESPACIO PATERNALISTA Coercin interna pura

Valoracin Interna

e x t

ESPACIO DE SANCIN

ESPACIO COERCITIVO

Coercin por sancin o recompensa, siempre difcil de marcar los lmites Coercin externa de la coercin real pura

N o i n t

ESPACIO OCULTO Coercin interna oculta

ESPACIO DE LA CULPA Coercin externa desenfocada

valoracinNo hay

ESPACIO IMPROPIO

Hemos considerado distintos tipos de limitaciones a las que la autonoma del ser humano se ve constreida, y se han dividido en biolgicas y ticas. Parece claro que no podemos creer que todas nuestras decisiones tengan un carcter plenamente autnomo. Un ejemplo paradigmtico de no-autonoma es el que presentan las adicciones. Habitualmente pensamos que un adicto no es realmente l mismo159, y que su comportamiento ms podra describirse como el de un ente robotizado presa de unos impulsos que no puede controlar. Es en este sentido en el que Dworkin160 destaca la autonoma como una capacidad de segundo orden que se opone o reafirma las preferencias inmediatas del ser humano. De tal forma la autonoma que poseemos nos permite no sucumbir a determinados deseos o creencias que aparecen instantneamente en nuestro
159 160

Searle, J.R.; Razones para actuar Dworkin, G., The theory and practice of autonomy

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cerebro, derribando esos impulsos a travs de una maquinaria racional que modifica sobre la marcha nuestras decisiones iniciales. Sin embargo esta maquinaria racional no se ajusta al modelo clsico de racionalidad esbozado a lo largo de los siglos anteriores en la historia de la filosofa, ni tiene caractersticas puramente instrumentales. En ella se imbrincan decisivamente elementos de carcter emocional con algunos otros del modelo clsico de racionalidad que ahora mismo no estamos en capacidad de desvelar. Indudablemente una consideracin ms plena de lo que entendemos por racionalidad161debe ayudar a una mejor consideracin de lo que pensamos que define de la autonoma, y es necesario en posteriores reflexiones tener ms en cuenta lo que autores como Elster, Searle o Parfitt postulan sobre cmo funciona la racionalidad. 1.6.5 La definicin de autonoma La autonoma debe verse como un fenmeno que consiste en la creencia propia de cada ser humano de que l es el agente de las decisiones que debe tomar en la vida y que tiene la capacidad de poder ejecutar lo que decide intencionalmente. La autonoma del ser humano debe consistir en eso, en una creencia y en la capacidad para llevar a cabo dicha decisin. Por otra parte, esto conlleva necesariamente la identificacin de todo ser humano como un ser presuntamente autnomo, y siendo sta la principal caracterstica del ser humano obliga a plantear las reglas de la intersubjetividad como reglas que respeten esa caracterstica. Esta nocin de autonoma tiene una serie de caractersticas que se han ido sealando en las pginas precedentes. Las fundamentales son las siguientes: a) No es una capacidad de carcter absolutamente racional, ni tan siquiera razonable; pero evidentemente implica componentes de carcter reflexivo. Tambin tiene unas componentes que pertenecen a la esfera emotiva del ser humano que han tendido a ser ignoradas a lo largo de las distintas consideraciones que histricamente ha recibido el concepto. Creemos que las teoras clsicas de la racionalidad no son compatibles con la toma de decisiones real del ser humano y que es necesario profundizar en los mecanismos que rigen la toma de decisiones para poder aproximarse a una definicin mejor de lo que significa ser autnomo, teniendo en cuenta la dimensin emotivo-reflexiva del concepto. b) El ser humano tiene unas limitaciones de carcter evidente que hemos ido citando anteriormente que provienen del lenguaje, necesidades fisiolgicas, consideraciones educacionales y sociales, la dotacin gentica, los procesos psicolgicos, la constitucin neurolgica de nuestro cerebro, accidentes imprevistos La nocin de autonoma subyace a todas estas limitaciones, ya que se edifica en funcin de stas. c) Es un concepto que lleva asociado una nocin valorativa que se impone de inmediato para constatar las prdidas de autonoma y que juzga que tipos de limitaciones son realmente significativas. No se valorar que la
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Elster, J.; Alquimias de la mente

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d)

e)

f)

g)

h)

existencia del lenguaje sea una prdida de autonoma del ser humano pero s que determinados trastornos psicolgicos puedan coercionar nuestra capacidad autnoma. Es inevitable que la valoracin sea hecha por el sujeto afectado por la accin y por el colectivo externo que la observa. Esta valoracin depende de factores internos y externos, y la influencia de determinados paradigmas construidos social o cientficamente es fundamental. La nocin de autonoma se forma a travs de determinados procesos histricos que se combinan con las distintas formulaciones que se hacen del concepto. De este proceso surge una concepcin de la autonoma que se constituye en fundamental dentro del desarrollo de nuestras sociedades de hoy en da de marcado carcter pluralista. La autonoma se convierte en una herramienta fundamental para gestionar la intersubjetividad en los entornos aparentemente democrticos de hoy en da. La autonoma se intuye como un concepto de tintes universalistas ya que la presuncin de la autonoma de uno mismo comporta la sospecha de que el resto de seres humanos deben caer bajo la misma presuposicin. En funcin de ella, se constituye un espacio moral donde los seres se tratan como autnomos y en el que deben edificarse las herramientas necesarias para lograr la convivencia entre distintas personalidades. La autonoma no se opone a la vida en comunidad, todo lo contrario, sta debe edificarse tomando al ser humano como tal. Las distintas consideraciones sobre el bien comn, la justicia, la igualdad, la libertad en relacin con la autonoma entran dentro del campo de la discusin moral y dependern de una gran cantidad de criterios distintos. La autonoma se relaciona con la libertad pero no es equivalente. La libertad opera como demanda en el terreno poltico y puede ser una expresin de la creencia de autonoma. La densidad de nuestro sentirnos autnomos nos lleva a solicitar exigencias tenues de libertad. La autonoma no se opone a creencias deterministas, simplemente las pospone hasta que stas sean una evidencia cientfica. La autonoma dentro de un sistema moral articulado

1.7

1.7.1 La autonoma y las teoras morales. Condiciones La nocin de autonoma no acta como un instrumento potico ni como un objeto de contemplacin, sino que debe articularse dentro del campo de la moralidad. La tica emprende una tarea de reflexin sobre el comportamiento humano que acaba por manifestarse a nivel prctico en una serie de juicios particulares que toman como referencia distintas teoras morales. La reflexin tica tiene por encima de todo un inters pragmtico motivado por la urgencia en la que las circunstancias cotidianas nos sitan, exigindonos una eleccin deliberada de los distintos criterios que deben regir las acciones de los seres humanos.

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Las teoras morales son estructuras morales que clasifican los agentes, las consecuencias o las acciones en una serie de categoras ordenadas como son bueno, malo, correcto, inmoral, obligatorio, permisible, Segn la teora se pone el acento en lo que se clasifica o incluso en las categoras a ordenar lo clasificable. Estas teoras pueden formularse normativamente con mayor o menor precisin, pero su importancia reside en que todos los seres humanos las usamos como elementos dentro de nuestro proceso deliberativo previo a decidir o como justificacin para nuestras acciones realizadas. Las teoras morales pueden requerir pocos condicionantes, pero dos son difcilmente negociables: la universalidad y la consistencia162. La universalidad de las teoras parece importante ya que una teora slo aplicable a unos pocos casos particulares no parece poder sostenerse con demasiada fortaleza. La consistencia de una teora puede percibirse en si los distintos caminos a los que nos lleva no resultan contradictorios entre s. Una teora que nos diga que A puede hacerse y a la vez no puede hacerse no nos dice nada, ni explica ni justifica, sino todo lo contrario. Dworkin163 al intentar delimitar la nocin de autonoma formula una serie de critrerios que debe cumplir una teora moral (o un concepto englobado dentro de una teora moral). Los dos criterios fundamentales que menciona son: a) Consistencia lgica, tanto internamente como con otros conceptos que nosotros consideremos consistentes. La nocin de atonoma debe ser consistente con otros valores que se consideran previamente consistentes, valores a los que tanto Dworkin como Gaylin y Jennings dan una importancia capital. Nuestra concepcin de autonoma puede es consistente con nociones como el respeto, el compromiso, el bien comn... aunque habr de verse si puede establecerse una teora que combine todos estas prerrogativas. b) Posibilidad emprica, lo que le lleva a negar la posibilidad de autonoma si sta quiere decir estar libre de influencias paternas, sociales, culturales, Hemos dedicado un gran esfuerzo a tratar de observar como la autonoma debe edificarse a partir de las condiciones empricas del hombre, elevndose por encime, y mediante, las diferentes limitaciones que aparentemente constrien al ser humano. Es fcil observar como estas dos condiciones aparentemente triviales esconden numerosos problemas a nivel terico y prctico. Por ejemplo, si un concepto B, consistente para nosotros, fuera inconsistente con el concepto de autonoma, debemos renunciar a la autonoma o bien renunciar al concepto que antes nos pareca consistente? Por otro lado, cul es el lmite concreto hasta el que pueden llegar las condiciones culturales que deben facilitar la posibilidad emprica del concepto? Dicho de otro modo, hasta dnde puede llegar una influencia para continuar considerando al sujeto autnomo y que a su vez la autonoma sea algo empricamente posible? stas son slo algunas
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Brant, R.; Teora tica Dworkin, G., The theory and practice of autonomy

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de las dificultades que se esbozan aqu, pero evidentemente un examen detallado subrayara posibles incompatibilidades. No son stas las nicas condiciones que impone G.Dworkin a una teora de la autonoma, tambin incluye la necesidad de explicar por qu ser autnomo es un estado deseable de las cosas, la compatibilidad con otros valores significativos, una neutralidad ideolgica (referida a la posibilidad de que varias ideologas admitan la posibilidad de autonoma aunque en distintos grados), la posibilidad de tener una relevancia normativa dentro del discurso filosfico y a la vez que sean relevantes a la hora de emitir juicios. Las teoras se ven motivadas por impulsos pragmticos, las usamos para diversos fines: para valorar y categorizar a los agentes, actos y resultados; para relacionarlas con distintas creencias religiosas y perspectivas culturales; para evaluar, analizar, proponer, etc.164, aunque habitualmente pueden servir de excelente coartada para favorecer la consecucin de nuestros deseos. Es tarea cotidiana excusarse en elaboradas teoras morales cuando lo nico deseado es conseguir un fin concreto. Es necesario, y fundamental, preguntarse cul es el fundamento moral de las distintas teoras ticas, y si hay un criterio que nos permita determinar si alguna de ellas sirve mejor a su objeto. Tal y como McIntyre enuncia,165 la filosofa moral moderna ofrece todo un mostrador de moralidades en conflicto entre las cuales es impotente para decidir. La eleccin de la moralidad adecuada para valorar moralmente de forma adecuada es difcil de realizar. Un elemento fundamental que podra posibilitar la eleccin entre una teora y otra podra surgir al tratar de averiguar que es lo que funda cada una de las teoras. Los fundamentos de cada una de las teoras parecen provenir de distintas suertes de intuiciones que experimenta el ser, ya sea individualmente o participando de un modelo colectivo. Rawls es de la opinin que slo podemos encontrar dos vas para poder hablar de la accin correcta: la deontolgica y la teleolgica166. 1.7.2. El deontologismo y la autonoma Los que suscriben ticas de carcter deontolgico determinan que hay actos que resultan correctos o incorrectos por s mismos independientemente del fin que se consiga. Las ticas deontolgicas son aquellas que o no especifican el bien independientemente de lo correcto, o no interpretan que lo correcto maximiza el bien167. La bondad de las consecuencias que genera una accin no permite definir la accin como correcta. De tal forma, los enunciados negativos que expresan mandatos deontolgicos no se derivan ni de intereses personales, ni del bienestar. Tampoco pretenden maximizar valores ni comparar consecuencias. El acento pues se pone en el agente, en sus decisiones y actos que sufre las restricciones de enunciados del tipo no hars y de una interpretacin estrecha y limitada de dichos enunciados. El
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Jamieson, D., El mtodo y la teora moral; en Compendio de tica ed. P.Singer Ibid. 166 Rawls, J.; Teora de la justicia 167 Ibid.

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individuo queda sometido moralmente a una obligacin de respetar un determinado valor. La nocin de respeto es la herramienta fundamental de la articulacin conductual de las teoras deontolgicas que no pretenden promover los valores hasta ningn lmite imaginable. Simplemente pretenden que se respeten unos mnimos. La verdad del deontologismo radicara en destacar que ni la felicidad individual ni la colectiva que constituye el bien subjetivo del hombre (su bien), pueden anteponerse al respeto o promocin de lo valioso en s: la persona humana.168 La autonoma puede enmarcarse dentro del deontologismo a travs de principios que promulguen el respeto por la autonoma, universalmente reconocida de todos los seres humanos, bajo enunciados del tipo respetars la autonoma de todos los seres humanos o no interferirs en las decisiones autnomas de ningn ser humano. El enunciado deontolgico, de estrecha interpretacin, no sirve adecuadamente para cubrir aspectos de promocin de la autonoma aunque puede reconvertirse tal pretensin mediante enunciados como favorecers la autorrealizacin de todos los seres humanos. La solidez de las teoras deontolgicas se ve cuestionada por distintas consideraciones de orden terico y prctico: El problema fundamental de las ticas deontolgicas es, como no poda ser de otra forma, la identificacin de lo que debe restringirse. Dicha identificacin apela a intuiciones morales comunes, que pueden verse influenciadas por la tradicin, o a principios fundamentales. En ambos casos la gnesis de la norma acaba por demandar la recepcin intuitiva de un valor concreto y, de hecho, requiere una evaluacin de las consecuencias de los actos pasados, aunque esta evaluacin se haya hecho en tiempos pretritos y se haya insertado en nuestro pensamiento moral convencional. La formacin de un enunciado como No torturars requiere la identificacin de que el acto que se comete al torturar genera unas consecuencias indeseables porque el individuo sufre, y evitar el sufrimiento del individuo (el dolor) es una intuicin moral que tiene la mayora de individuos. En todo caso el deontologismo olvida de donde derivan sus normas para establecer unas normas de obligacin absoluta. No se da ninguna indicacin de por qu la autonoma es el valor escogido. El deontologismo ha tenido el inconveniente de justificar las normas epistemolgicamente, es decir, asegurando que existen unos principios materiales a priori que conocemos por intuicin. Las normas morales son verdaderas si se acogen a tales principios. El problema del intuicionismo deontolgico es tambin doble: 1) el conocimiento intuitivo nos descubre una pluralidad de principios entre los que no cabe decisin racional cuando entran en conflicto, porque no disponemos de un criterio de discernimiento169; 2) pero, adems el intuicionismo supone e la preexistencia de unos principios que deben ser universalmente aceptados por su evidencia, con independencia de nuestra idea de persona; semejante imposicin supone regresar a un estadio
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Cortina, A., tica mnima Esta dificultad se har especialmente patente al tratar de la aplicacin del deontologismo en el mbito de la biotica.

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previo al kantiano incurriendo en heteronoma, porque los hombres no elegimos los principios de nuestra convivencia, sino que nos regimos por principios ya dados170 Otro problema deriva de la consideracin de distintas posibilidades catastrficas. El deontologismo no acepta violar una norma sea cual sea su consecuencia; as considera impropio torturar a alguien aunque con ello se pueda salvar toda la humanidad entera. Intuitivamente no parece que podamos aceptar una teora moral que genere y bendiga tales consecuencias, y la adicin de clusulas para salvarnos de dichas situaciones reviste abundantes problemas de tipo conceptual. Si el respeto a la autonoma debe combinarse con otras prerrogativas morales, no puede definirse bajo la orientacin de mximas absolutas inviolables como el deontologismo propugna. Otro problema importante reside en la diferenciacin entre ejecutar un mal acto y causar malas consecuencias, por ejemplo, a partir de no accin en determinadas consecuencias. Si actuamos bajo la exigencia deontolgica de No matars nos est prohibido empujar a un individuo por un puente, pero si tenemos una opcin sencilla para evitar que alguien caiga por un puente no tenemos la obligacin moral de hacerlo. La diferencia radica en ser el ejecutor o un mero espectador de una situacin, sin embargo todo nos devuelve a la definicin ltima que se d a un acto. Los fenmenos de causacin y ejecucin son conceptos mentales derivados de nuestro espectro cultural que dependen de ideas formadas. No parece especialmente coherente culparnos slo de las acciones cuando no actuar tambin es realmente una accin. El axioma que se desliza es que no somos responsables de las consecuencias previstas de nuestras acciones sino ms bien de lo que pretendemos, y la distincin entre previsin o intencin es cuanto menos cuestionable.

1.7.3. El consecuencialismo (o teleologismo). Evidentemente el consecuencialismo centra su atencin en las consecuencias que se generan a partir de determinadas decisiones o acciones. El agente, colocado en la posicin de tener que tomar una decisin, siente como distintas opciones se abren ante l. Cada una de ellas provoca una serie de consecuencias que fomentan unos determinados valores y, se supone que previamente ya ha realizado la eleccin de qu valor debe fomentar (no respetar) entre todas las opciones debe escoger la que maximice el valor escogido. Lgicamente el espectro consecuencial que se presenta ante nosotros depende del pronstico que nosotros hagamos, tanto de las consecuencias como de los valores derivados de dichas consecuencias. Medir las consecuencias de una eleccin puede no ser algo sencillo, ya que a menudo debemos conjeturar que caracterstica derivar de un suceso, an cuando esa caracterstica no sea mesurable fielmente. Las concepciones teleolgicas no consideran que haya acciones buenas o malas en s, que
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deban ser evitadas por el carcter propio de la accin; lo escogible es lo que maximizar el valor escogido. Un caso habitual es el que presenta el utilitarismo clsico que trata de maximizar la felicidad. En un momento concreto debe decidirse cul de las opciones que pueden tomarse generar mayor felicidad dentro del universo. Naturalmente, la felicidad puede entenderse de mltiples maneras. Puede identificarse con el placer o como la actividad ms perfecta segn la actividad propia del hombre; puede ponerse el acento en la felicidad individual como fin propio de todos los hombres o en la felicidad social, tal y como pretende el utilitarismo propio de la Ilustracin171. Es necesario tener un hedonmetro en el momento de tomar la decisin capaz de ser aplicado a todas las situaciones posibles, y adems debe proyectarse su alcance en el tiempo, ya que de las consecuencias inmediatas siempre se generan otras a largo plazo. La dimensin temporal de mis decisiones tambin debe ser considerada, y no parece posible determinar con fiabilidad cuando debe detenerse el proceso calculador de situaciones futuras. En caso contrario, ningn profesor utilitarista suspendera jams a un alumno (a menos que hacerlo supusiera un placer mayor que la infelicidad que siente el alumno, y presumiblemente su familia) si no considerar que a largo plazo dicho suspenso producir mayor felicidad al alumno. En todo caso, la capacidad para producir la felicidad no tiene porque ser la nica medida para analizar la correccin de las acciones. Por una parte, ningn ideal de felicidad puede justificar la eliminacin o la disminucin de las capacidades fsicas o mentales de los que no es valioso para m sino que es valioso en s. La desigualdad puede cuestionarse aunque sea la opcin que genere mayor felicidad colectiva. Por otra, para el individuo puede ser profundamente insatisfactorio justificar con vistas a la produccin de felicidad ciertas acciones que permanecen en la conciencia colectiva de la humanidad como moralmente buenas; ya que, pensando en la felicidad, la mentira o la injusticia pueden ser ms productivas que la justicia o la verdad172. El consecuencialismo se marca programas de mximos, contrariamente a las doctrinas deontolgicas, aspirando a promover el valor deseado de la mayor forma posible. Su carcter propio es el de la promocin de un valor, por ejemplo de la autonoma. Pueden disearse estrategias para maximizar dicho valor, tomando la autonoma como un ideal. La promocin de un valor tiene unos lmites derivados de la escasez de recursos, por ejemplo. El consecuencialismo, en general, puede presentar problemas derivados de la naturaleza del valor considerado, de la posibilidad de ordenar los estados pronosticados, de la validez del pronstico que se realiza y de cmo se realiza a comparacin de los distintos estados imaginados. Sin embargo s que parece que puede aportar algo si el valor est algo ms acotado, resulta fcil de medir y los estados de consecuencias se detienen a plazos inmediatos. El consecuencialista que pretende salvaguardar la vida
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humana tiene claro que debe detener al individuo antes de que caiga por un puente, pero la naturaleza de la obligacin que se genera puede ser discutible. Pero normalmente los valores no se miden con tanta facilidad, de forma que puede caerse en permitirlo todo en funcin de unas consecuencias futuras imaginarias, algo que en circunstancias terribles parece difcil de defender. Torturar a alguien puede ser admisible para los consecuencialistas si con ello se permite un gran bien potencial (siempre que no se genere el derecho a torturar siempre por parte del Estado, por ejemplo). Sin embargo podra resultar difcil impedir una tortura sistemtica si siempre se consigue imaginar un gran beneficio potencial para muchos. Seguir esta peligrosa pendiente resbaladiza puede llevarnos a tolerarlo todo sin limitacin asociada a los derechos de los agentes independientes. Otra dificultad es la de clarificar cuando debe detenerse el clculo de situaciones futuras, el ser humano puede convertirse en una calculadora moral, que yace en la inanicin y la imposibilidad de actuar. A menudo las teoras consecuencialistas tienen una funcin ms justificativa que realmente deliberativa, ya que los distintos modelos de eleccin racional olvidan la esfera emocional del individuo. Por ltimo, la eleccin del valor a fomentar se enmarca en una dimensin previa a la del clculo consecuencialista pero no por ello parece menos importante. Por qu la felicidad debe ser el valor a promover? O la salvaguarda de la vida humana?... Ambos tipos de teoras, deontolgicas y consecuencialistas, apelan de una forma u otra a valores que se forman intuitivamente en nosotros y tienden a formularse en enunciados morales. No es plausible que ambos tipos estn tan desligados como realmente parece; y es que las normas deontolgicas a menudo entraan un estado consecuencial posterior. Cuando Kant nos pide que slo obremos mediante leyes que podamos hacer universales, nos invita a analizar el medio de los fines resultantes para ver si nuestra ley merece ser universalizada, y a menudo la valoracin de unas consecuencias depende de forma inconsciente de enunciados deontolgicos insertos en nuestra tradicin cultural. La diferencia entre ambos tipos de ticas puede ser ms una cuestin de grado ms que de diferente sustantividad. 1.7.4 Los mtodos habituales de justificacin Los enunciados morales derivados de una teora moral pueden dividirse en principios o reglas. A partir de ellos pueden confrontarse los juicios que deben hacerse en las situaciones reales y decidir si los actos son o no son correctos moralmente. La distincin entre ambos tipos de enunciados se realiza en funcin de lo especfico que resulte el mismo. Los principios acostumbran a ser tomados de forma ms general, enunciados que disean una estructura en la que despus se superpondrn distintas reglas para situaciones particulares. Las formas de operar en la justificacin moral han sido, habitualmente, el deductivismo, el inductivismo

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a) El deductivismo. El mtodo deductivo requiere de unas premisas, a menudo principios, tomadas como ciertas a partir de las cuales se inicia un razonamiento silogstico que culmina con un juicio moral. El juicio moral queda justificado por apelacin a las reglas que a su vez, se justifican por su apelacin a los principios que, a su vez, se basan en los enunciados genricos de la teora173. El mtodo es impecable, si los pasos realizados resultan realmente consistentes, pero debe considerarse la naturaleza a menudo intuitiva, o inductiva, de los principios de los que se deriva la argumentacin. Spinoza es un ejemplo del uso de la deduccin para la reformulacin de principios morales174. Su uso dentro de la filosofa moral es limitado ya que este modelo no captura adecuadamente como proceden el razonamiento y la justificacin moral175. b) El inductivismo. La induccin es un mtodo que nos permite obtener conclusiones generales a partir de datos empricos observables. Aristteles vea la teora moral como una expresin generalizada de la opinin moral a la que se llega por induccin de la experiencia176. Su dominio es el de la estadstica. De los hechos demostrados se infieren un conjunto de leyes. El problema es que los hechos nunca son exactamente iguales, de ah que ante la posibilidad de hallar excepciones significativas, estas leyes a menudo sean slo probabilsticas. Siguiendo a Hume, el conocimiento inductivo no produce certezas, slo creencias que en el mejor de los casos las probabilidades dan como casi ciertas. Esta por ver si las creencias casi ciertas pueden ser un fundamento adecuado para las teoras cientficas. En el terreno moral, la forma de operar del inductivismo consiste en partir de juicios morales particulares y formular principios o reglas de carcter derivado. La fuente de dichos juicios morales parece ser el sentido comn o la tradicin compartida y asentada, lo que resta poder de fundamentacin al mtodo inductivista. La tica no es una ciencia emprica, ya que una cosa son los datos y otra es lo que tenemos que hacer con ellos177, aunque el inductivismo tiene la ventaja de que parte de la experiencia, terreno en el cual debe moverse la biotica. 1.7.5 Operando con la autonoma El particular valor que se constituye en torno a la nocin de autonoma puede defenderse desde puntos de vista deontolgicos o teleolgicos, como ya hemos visto, ya sea entendindose como un valor a promocionar o postulando un principio que inste al respeto del valor que la autonoma representa. La justificacin puede operar en trminos inductivistas o deductivistas, segn el caso. En todo caso, cada teora establece unos mtodos que les permite emitir juicios morales acerca de la realidad circundante. Las formas de llegar a dichos juicios pueden ser diversas, al menos en su apariencia. Los juicios pueden referirse a distintas esferas del comportamiento humano, y
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Simn, P.; El consentimiento informado Hamphshire, S., Morality and conflict 175 Beauchamp, T.L., History and theory in applied ethics 176 Hamphshire, S., Morality and conflict 177 Camps, V. La voluntad de vivir

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evidentemente pueden ser mecanismos previos que modifiquen tanto el proceso deliberativo de la persona como las acciones que se vayan a realizar. Reviste pues una cierta importancia observar bajo qu estructuras se formulan o se crean los juicios, dado que dicha estructura a menudo contribuye a configurar los juicios mismos. Sin embargo, ninguna de las opciones parece realmente adecuada si observamos los problemas que subyacen en las caractersticas de cada una de las teoras o de los diferentes mtodos de justificacin. Jamieson178 clasifica las teoras ticas en fundacionalistas y coherentistas. Las primeras requieren verdades que el ser considera evidentes o verdaderas por s mismas179, y abarcan tanto las deontolgicas como las consecuencialistas. A partir de las verdades evidentes se relacionan otras, ya sea a travs de deduccin o induccin. La naturaleza evidente de las creencias ltimas dentro de la cadena de justificaciones es cuanto menos dudosa, aunque s resulta claro que el ser humano es un ser que necesita creer en algo, agarrarse a un conjunto determinado de creencias aparece como una necesidad vital del hombre. El coherentismo rawlsiano propone empezar por un conjunto de creencias ponderadas, formular principios generales para explicarlos y luego revisar tanto los principios como las creencias a la luz de unas y otras hasta alcanzar un equilibrio reflexivo180. Sin embargo tampoco puede asociarse a las creencias ponderadas valores morales objetivos ya que stos tambin acaban justificndose por mera intuicin. Metdicamente es interesante el proceso dado que asume una reflexin continua acerca de los principios a los que se llegan y su adaptacin a la realidad, y pese a que la fuerza del sistema reside en el mismo sistema parece necesario sostener una base para las creencias ponderadas. El consenso entrecruzado que se consigue con este mtodo es resultado de un pluralismo en el que los actores interactan para alcanzar un equilibrio. Las creencias morales a los que llega el coherentismo tambin derivan de meras intuiciones, ya que la identificacin de las creencias ponderadas tambin depende de una valoracin de las intuiciones que cada uno tenga, pero la fundamentacin del proceso rawlsiano no deriva de las creencias en s, sino del procedimiento (fundamentacin procedimental181) Las distintas teoras alcanzan pues sus principios o su forma de resolver conflictos a travs de una hbil reformulacin de un conjunto de intuiciones morales, cuyo valor, hoy en da, depende en gran medida de la aceptacin pblica obtenida. No es sta una caracterstica intrascendente, ya que si bien antes la fundamentacin de nuestras creencias requera una verdad trascendente indiscutible, ahora nuestras creencias se fundamentan dentro del entorno de las sociedades democrticoliberales occidentales182. No debatiremos en profundidad la propuesta rawlsiana, pero el coherentismo que
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Ibid. Muchas de estas creencias evidentes se basan en fenmenos que son considerados quasiuniversales. Por ejemplo la santidad de la vida emerge de la inexistencia de sociedades a lo largo de la historia humana que acepten el homicidio sin ningn motivo y de la moral cristiana. 180 Jamieson, D., El mtodo y la teora moral; en Compendio de tica ed. P.Singer 181 Cortina, A., tica mnima 182 No slo la institucin democrtica pone las bases para este entorno. El sistema de mercado, el modelo Estado-nacin o el uso de los massmedia resultan condicionantes decisivos dentro de este proceso valorativo.

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de ella se desprende puede ser un mtodo interesante para generar normas vlidas dentro de nuestra comunidad183. La autonoma juega, dentro de este proceso, un papel fundamental. La persona que participa en el consenso entrecruzado es una persona al estilo kantiano, es decir, una persona autnoma con capacidad autolegisladora y la autonoma es el constitutivo de la persona moral, la condicin previa necesaria que se presupone a todo ser humano (por lo tanto una caracterstica universal), gracias a la cual puede operar dentro del procedimiento. Rawls presupone que de su propuesta nace una objetividad fruto de las subjetividades que se anan en la pretensin de alcanzar el acuerdo, aunque para ello necesita crear una situacin de idealidad mediante el uso de la posicin original y el velo de la ignorancia. En esta situacin, se pretende que cada participante no pueda recurrir a sus intereses personales dentro de la argumentacin. De esta forma se reafirma la autonoma de cada individuo, donde todos tienen el mismo derecho a decidir y discutir las leyes por las que quieren regirse, y adems se preserva la discusin de los intereses personales y de los principios previamente establecidos. En la deliberacin, las personas se comportan como seres racionales y deciden a travs de las leyes de la decisin racional. Tal y como expresa Cortina184 el mtodo rawlsiano es una versin liberal de la necesidad del dilogo y la cooperacin, que hace de lo intersubjetivo un instrumento de la felicidad individual, aunque con matizaciones kantianas. En ella, se armoniza la autonoma como concepto previo y la necesidad de promover un bien comn que permita articular los intereses de una comunidad moral. La propuesta rawlsiana contiene caractersticas muy interesantes y es especialmente vlida como juego. El consenso del que nos habla es fcticamente inviable, entre otros motivos porque no puede hacerse con todos los afectados y porque la mayora de personas afectadas no podran ponerse en las condiciones necesarias que explicita la posicin original. La renuncia a los propios intereses es vlido como ejemplo terico, incluso como prerrogativa ideal, pero la autonoma de cada ser demanda defender los propios intereses, ya que stos son constitutivos de la propia personalidad autnoma. En el concepto rawlsiano, la dimensin autorrealizadora que se desliga de la nocin de autonoma debe ser eliminada ya que el individuo en posicin original no puede interesarse por la consecucin de las propias metas. Por otra parte, el uso de los mecanismos de decisin racional parece olvidar la dimensin emotiva del ser humano, que tanto se basa en los propios intereses, algo que es inviable a la hora de hallar un consenso en la mayora de decisiones que deben tomarse en dilemas morales. La autonoma debe vislumbrarse como una condicin previa e innegociable para alcanzar los consensos. La universalidad de la autonoma debe ser presupuesta, lo que quiere decir que la valoracin externa de la autonoma siempre debe arrojar un resultado favorable. Toda persona ser considerada autnoma hasta que no se demuestre lo contrario.
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Procedimentalmente, Rawls usa el concepto de posicin original, a travs del velo de ignorancia, para fomentar un debate donde se defiendan los intereses de todos, no slo de los presentes. As, los intereses a defender son intereses generalizables que no tienen en cuenta los intereses particulares de las personas que pretenden alcanzar el consenso. 184 Cortina, A., tica mnima

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Es cierto que el principal problema ser conectar la autolegislacin individual con la inevitable intersubjetividad surgida del espacio comn de las comunidades humanas. La gestin de la intersubjetividad se hace dentro del espacio moral, donde todo el mundo considera sus actos y los del resto de la comunidad como autnomos, y dentro del marco procedimental de una tica dialgica que fomente la aparicin de un consenso respetuoso con la autonoma de todos. Un espacio donde cada persona ser considerada como un fin en s misma, nunca como un medio para otro fin y, por tanto, la organizacin econmica, poltica y social debern girar en torno a cada hombre, estar a su servicio.185 En las sociedades pluralistas de hoy en da, donde los intereses, a menudo se vislumbran antagnicos este consenso aparece como casi imposible. De esta forma, el valor fundamental reside en el intento, en el deseo, de alcanzar dicho consenso mediante el juego de la argumentacin y del discurso. El virtuoso es el que se predispone al dilogo racional, aceptando la presencia de componentes emotivos dentro de la argumentacin, que presupone al resto de seres como seres autnomos con los que establece una relacin en condiciones de simetra. Dentro de este dilogo, las concepciones del bien de cada persona surgen libremente y buscan la forma de adecuar las decisiones morales a las mltiples concepciones del bien. Los esfuerzos retricos de carcter demaggico no tienen lugar en la bsqueda del acuerdo y, entendiendo la virtud como la disposicin moral que anhela hallar acuerdos que respeten la autonoma del ser a travs de la argumentacin, el virtuoso desecha tales procedimientos. En determinadas situaciones, el paradigma exterior situar fuera del espacio moral a determinados agentes. Estos representan casos ms difciles ya que a menudo quedan fuera de la posibilidad de argumentacin. Recuperar la autonoma del ser que quede excluido del espacio moral, siempre que sea posible, o utilizar criterios que busquen el mejor inters del sujeto son posibles estrategias. Otras opciones tratan de recuperar la autonoma del ser desde el punto de vista de lo suponible (a partir de las experiencias pasadas del sujeto), de lo interpretable (directrices anticipadas) o de una reactivacin dudosa del espacio moral (tutor que decide por el ser no-autnomo). En todos los casos la autonoma, dentro del campo moral: a) Es condicin previa de todos los seres humanos. b) Se articula en torno a principios que tratan de garantizar el respeto de dicha condicin. c) Trata de promoverse en sujetos que no tienen las herramientas necesarias, o no se hallan en las circunstancias adecuadas, para el uso de dicha autonoma. La autonoma es valiosa ya que permite gestionar la intersubjetividad discutiendo la forma en la que la comunidad debe regirse. No se opone a
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valores colectivos, simplemente se discuten dentro del mbito de la argumentacin. Todos los acuerdos son revisables, ya que en el terreno fctico en el que nos movemos nada puede ser inamovible. La posibilidad de alcanzar acuerdos demanda una predisposicin moral al dilogo sincero, fuera del cual no podrn alcanzarse acuerdos.

2. PRINCIPIO DE AUTONOMA EN EL CAMPO BIOTICO


2.1 La historia del concepto de autonoma en el mbito biomdico La particular condicin de la ciencia mdica ha provocado que la intrusin del concepto de autonoma en la medicina se haya producido de una forma particularmente lenta. El carcter de ciencia, junto con la especial significacin de la misma, ha provocado que la autonoma del paciente no haya sido un concepto con especial relevancia en el campo biotico hasta hace relativamente poco tiempo. El mdico aparece como un especialista cientfico que domina un cuerpo de conocimientos, esto lo convierte en un experto frente a la ignorancia del enfermo. El dominio del mdico es el de la vida, el de la lucha contra la enfermedad, relacionada con un principio quasiuniversal como es el principio de santidad de la vida. La vida es un valor supremo, aquello que probablemente es lo nico que posee el hombre para s. El miedo a la muerte es el que confiere el estatus tan particular a la naturaleza del mdico. El mdico pertenece a un cuerpo profesional de caractersticas muy determinadas, la orientacin de su profesin es la beneficencia del paciente, an cuando ste no lo desee, aunque la penetracin de los valores mercantiles ha hecho modificar determinadas particularidades de la medicina. La relacin entre mdico y paciente contiene diferentes propiedades, a su orientacin paternalista se le ha aadido un carcter contractual que, enmarcado dentro de la sociedad actual, obliga a cumplir unos requisitos especficos.

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El espritu de la medicina clsica queda perfectamente explicitado en el juramento hipocrtico: 1. Juro por Apolo Mdico, Esculapio, Higea, Panacea y dems dioses y diosas, puestos por testigos, cumplir, en todo cuanto yo pueda y sepa, este es mi juramento verbal y escrito. 2. Considerar ante todo a mi maestro en el Arte como a mis propios padres; har vida comn con l; le dar lo que me pidiere; tendr a sus hijos varones por hermanos y les ensear el Arte, si desearen aprenderlo, instruyndoles sin remuneracin alguna inmediata ni ulterior; transmitir, adems, las enseanzas escritas y orales y todas las restantes, no slo a mis hijos y a los de mis maestro, sino tambin a los alumnos matriculados y juramentados segn regla mdica; pero a nadie ms. 3. Para el tratamiento me inspirar en el bien de los enfermos, en lo que yo pueda y sepa; jams en dao suyo ni con mala intencin. 4. A nadie que me pidiere mortfero veneno se lo dar; ni aconsejar su uso; tampoco administrar abortivo a mujer alguna. 5. Pura y santamente vivir y ejercer mi arte. 6. No cortar (tallar, mutilar), ni tan siquiera, por cierto, a los calculosos, dejando este negocio a menestrales de oficio. 7. En cuantas casas yo entrare, harlo para el bien de los enfermos, abstenindose de caer en injusticia involuntaria y corrupcin, por ningn concepto ni por actos libidinosos con mujeres o con hombres, as libres como esclavos. 8. Lo que acaso en el ejercicio de la profesin, y an fuera de sta, viere u oyera acerca de la vida de las personas, y que no deba alguna vez ser revelado, callar, considerndolo secreto186. 9. Ahora bien; si cumplo este mi juramento en toda su integridad, vlgame ello para gozar de la vida, y alcanzar, como mdico, perpetua celebracin en la memoria de los hombres; ms, al transgresor y perjuro, avngale lo contrario. Pese a haber sido ampliado con posterioridad, el juramento hipocrtico pretende dar una base tica de actuacin para el mdico; consciente de la enorme responsabilidad que implica poseer este arte, el mdico acepta un cdigo que muestra la especial naturaleza de la profesin. El mdico griego pasa a ser un tcnico con la capacidad de restaurar la salud perdida por el paciente, dentro del paradigma particular de la medicina griega. El paciente debe someterse a los dictados del mdico, cumpliendo sus instrucciones, ya que el mdico es el tcnico y el cientfico. La autonoma del paciente no es algo a tener en cuenta dado que el enfermo es un ser pasivo que no debe colaborar en la toma de decisiones. El trato del mdico es fundamentalmente paternalista, buscando lo mejor para el enfermo (lo que vendr a relacionarlo con el famoso principio de beneficencia). El paternalismo es pues aquella forma de relacin en la que un sujeto trata de proporcionar bienintencionadamente a otro el mayor bien posible, tal y como el que acta
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Esto puede ser lo ms cercano a la autonoma en el pensamiento hipocrtico, la confidencialidad sobre la vida privada del enfermo.

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entiende tal cosa, despreocupndose de si el que recibe dicho bien tiene otra opinin al respecto187. La nica prerrogativa hacia la autonoma, en la medicina griega, se encuentra en un cierto derecho a la privacidad. La autonoma penetra en el campo de la medicina de manera particularmente lenta, probablemente debido al carcter cientfico de la materia. Ya hemos comentado anteriormente como las relaciones paternalistas a nivel polticosocial van dando lugar a una consideracin ms alta de la autonoma del ser humano a travs de los siglos XV, XVI, XVII y XVIII, sin embargo la medicina de esos siglos contina siguiendo el modelo paternalista188. La medicina entra con mucho retraso en el territorio de la autonoma, que se extiende en todos los dems mbitos de la sociedad, no es hasta el siglo XX donde la tica mdica empieza a entrar en este campo. Simn189 trata de explicar este desfase entre la realidad sociopoltica y moral y la realidad de la prctica clnica a travs de las diferencias entre los ritmos de transformacin en el mbito pblico y el privado. Los mbitos privados slo se modifican cuando los pblicos han sufrido transformaciones ya profundas, y para Simn la relacin entre el mdico y el paciente pertenece al mbito de lo privado. El impulso definitivo tendr lugar en Estados Unidos a principios de siglo XX190 y evidentemente llega a travs de los tribunales. La autonoma empieza a desarrollarse en el campo mdico en el terreno judicial. El respeto a la autonoma como un comportamiento tico fundamental dentro de la praxis mdica entra dentro de la valoracin moral del mdico tardamente debido a lo cerrado del cuerpo mdico profesional y al carcter no contractual del espritu clsico de la medicina. sta es una especialidad poco permeable a las variaciones sociales de carcter general, pero su entrada dentro del mundo mercantil y determinados abusos a nivel de investigacin obligan a repensar la relacin entre el profesional sanitario y el paciente. Los primeros casos se encuentran en el derecho norteamericano, instancia a la cualquier ciudadano puede llegar ante una situacin concreta. La necesidad de resolver los conflictos, propia de la esfera jurdica, y el especial carcter de la jurisprudencia norteamericana, facilitan la entrada de variaciones dentro del normalmente aislado mundo de la medicina. Los primeros casos responden a casos quirrgicos en su mayora, de fecha anterior a 1900 y se agrupan normalmente en categoras jurdicas que en el derecho americano se denominan negligence y malpractice191. Negligence se refiere a producir un dao de forma no intencionada por accin u omisin al tener un deber de cuidado hacia alguien. Malpractice se refiere a un profesional que incumple sus deberes de cuidado, deberes estos de una especialidad y especifidad concretas. El derecho a la autonoma no entra en el juego judicial, el error simplemente se debe a una mala forma de realizar la actividad profesional, como podra hacerse con cualquier otra profesin. La idea que se trasluce en estas sentencias es que la prctica mdica est sujeta a una serie de cdigos de actuacin que penalizan la mala praxis en el sentido funcional, es decir, una mala actuacin mdica debe ser penalizada de la misma forma
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Simn, P., El consentimiento informado Simon toma como excepciones Sorbire (1670) y Gregory (1772) 189 Simn, P., El consentimiento informado 190 Ibid. 191 Ibid

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que se penalizara a un arquitecto que no cumpliera correctamente con su cometido. A principios del siglo pasado las resoluciones de Pratt v. Davis, Mohr v. Williams, Rolater v. Strain y de Schoendorff v. Society of New York Hospitals introducen una nueva forma de considerar los casos referidos al mbito mdico, ms ligados a la esfera de la agresin (battery). En esta ltima, el juez Cardozo sentencia: Todo ser humano de edad adulta y juicio sano tiene el derecho a determinar lo que debe hacerse con su propio cuerpo; y un cirujano que realiza una intervencin sin el consentimiento de su paciente comete una agresin por la que se pueden reclamar legalmente daos192 Por primera vez se vislumbra la posibilidad, judicialmente hablando, de que el paciente tenga ocasin de determinar su futuro, abriendo una primera puerta a la posibilidad de que el paciente pueda expresar su autonoma en un terreno donde hasta entonces su influencia era prcticamente nula. La forma de expresin de este derecho deba realizarse a travs del consentimiento del paciente. No se propone ninguna condicin especial para este consentimiento hasta varias dcadas despus, donde de forma general empieza a hablarse de la necesidad de dar una informacin suficiente para hacer que el consentimiento del paciente tenga un cierto sentido. Paralelamente al desarrollo de la praxis mdica, entendiendo sta dentro del marco de la relacin entre mdico y paciente, la relacin entre el investigador de la ciencia mdica y el sujeto de la misma tambin se ve modificada aunque por circunstancias diferentes. En el siglo XIX algunos autores hablan sobre el problema de la investigacin con seres humanos193, sin permitir la entrada de la autonoma del sujeto de la experimentacin dentro de la toma de decisiones en los experimentos, siempre que los experimentos realizados no provoquen un perjuicio sobre el sujeto. Es a principios del siglo pasado, irnicamente en Alemania, cuando empieza a requerirse un consentimiento en los sujetos sometidos a experimentacin y, posteriormente, una informacin sobre el tipo de frmacos que se proporcionaban as como de los riesgos y beneficios de las sustancias194. El punto de inflexin determinante vendr dado por la constatacin de los experimentos realizados por mdicos alemanes bajo el mandato del Tercer Reich a prisioneros en los campos de concentracin durante la II Guerra Mundial. Si bien no eran stos los primeros actos de caractersticas eugensicas que se realizaban, la magnitud de los mismos sacude las conciencias de la sociedad de la poca impulsndose un cdigo de tica investigacin de carcter internacional. No es ste un punto cualquiera en la historia de cmo la autonoma se hace un hueco dentro de la esfera biomdica, sino que ms bien resulta ser uno de los puntos culminantes. Los ojos del
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Simn, P., El consentimiento informado Simn cita a Claude Bernat por ejemplo. 194 Simn, P., El consentimiento informado

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mundo ya no podrn dar la espalda a actuaciones que vulneren de forma tan flagrante la autonoma del ser humano hasta el punto de convertirlos en meros medios sometidos a los caprichos de un grupo de investigadores del mbito sanitario. Esto afectar no slo al futuro desarrollo de la investigacin farmacolgica, aspecto fundamental de la investigacin mdica en la segunda mitad del siglo XX, sino que tambin modificar la relacin entre el mdico y el paciente en el conjunto de las actividades mdicas. La resolucin del Tribunal Internacional de Nuremberg reza lo siguiente: El gran peso de la evidencia ante nosotros demuestra que algunos tipos de experimentos mdicos, en humanos, cuando se mantienen dentro de lmites bien definidos, satisfacen -generalmente- la tica de la profesin mdica. Los protagonistas de la prctica de experimentos en humanos justifican sus puntos de vista basndose en que tales experimentos dan resultados provechosos para la sociedad, que no pueden ser procurados mediante otro mtodo de estudio. Todos estn de acuerdo, sin embargo, en que deben conservarse ciertos principios bsicos para poder satisfacer conceptos morales, ticos y legales. 1) El consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esencial. Esto quiere decir que la persona envuelta debe tener capacidad legal para dar su consentimiento; debe estar situada en tal forma que le permita ejercer su libertad de escoger, sin la intervencin de cualquier otro elemento de fuerza, fraude, engao, coaccin o algn otro factor posterior para obligar a coercer, y debe tener el suficiente conocimiento y comprensin de los elementos de la materia envuelta para permitirle tomar una decisin correcta. Este ltimo elemento requiere que antes de aceptar una decisin afirmativa del sujeto sometible al experimento debe explicrsele la naturaleza, duracin y propsito del mismo, el mtodo y las formas mediante las cuales se conducir, todos los inconvenientes y riesgos que pueden presentarse, y los efectos sobre la salud o persona que pueden derivarse posiblemente de su participacin en el experimento. El deber y la responsabilidad para determinar la calidad del consentimiento recaen sobre el individuo que inicia, dirige, o toma parte del experimento. Es un deber personal y una responsabilidad que no puede ser delegada a otra persona con impunidad. 2) El experimento debe realizarse con la finalidad de obtener resultados fructferos para el bien de la sociedad, que no sean procurables mediante otros mtodos o maneras de estudio, y no debe ser escogido al azar ni ser de naturaleza innecesaria. 3) El experimento debe ser diseado y basado en los resultados obtenidos mediante la experimentacin previa con animales y el pleno conocimiento de la historia natural de la enfermedad u otro problema bajo estudio de modo que los resultados anticipados justifiquen la realizacin del experimento.

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4) El experimento debe ser conducido de manera tal que evite todo sufrimiento y dao innecesario sea fsico o mental. 5) Ningn experimento debe ser conducido donde hay una razn a priori para asumir que puede ocurrir la muerte o dao irreparable: menos, quizs, en aquellos experimentos donde los realizadores del mismo tambin sirvan como sujetos de experimentacin. 6) El grado de riesgo tomado no debe exceder nunca el determinado por la importancia humanitaria del problema a ser resuelto por el experimento. 7) Se deben proveer las precauciones adecuadas y tener facilidades ptimas para proteger al sujeto envuelto de la ms remota posibilidad de lesin, incapacidad o muerte. 8) El experimento debe ser conducido nicamente por personas cientficamente calificadas. El grado ms alto de tcnica y cuidado deben ser requeridos durante todas las etapas del experimento, bien de quienes lo conducen as como de los que toman parte de ste. 9) Durante el curso del experimento el sujeto humano debe tener la libertad de poner fin a ste, si ha llegado al estado fsico o mental donde la continuacin del experimento le parece imposible. 10) Durante el curso del experimento el cientfico que lo realiza debe estar preparado para interrumpirlo en cualquier momento, si tiene razones para creer -en el ejercicio de su buena fe, habilidad tcnica y juicio cuidadoso- que la continuacin del experimento puede resultar en lesin, incapacidad o muerte para el sujeto bajo experimentacin195 El Cdigo de Nuremberg (1947-8) trata de regular las condiciones en las que se puede realizar una experimentacin con seres humanos desde un punto de vista tico, es decir dar unas directrices bsicas de cmo debe hacerse la experimentacin con seres humanos. Ante la necesidad de la investigacin para asegurar el bien comn futuro para el conjunto de la humanidad, debe aceptarse la necesidad de realizar investigacin. Esta investigacin debe cumplir una serie de condiciones: est sujeta al consentimiento del individuo que participa en ella y debe darse la informacin relevante acerca del propsito y posibles consecuencias de la investigacin. No se especifica ninguna condicin que asegure que dicha informacin sea comprendida por el sujeto. La forma en la que se define el ejercicio de la autonoma del paciente es la del consentimiento. Se relaciona con libertad negativa de Berlin, en el sentido en que uno no puede ser usado como medio, pero no involucra necesariamente conceptos de libertad positiva, slo representa una forma de proteccin de los pacientes. La forma en la que se da el consentimiento ir variando a lo largo de la segunda mitad del pasado siglo a travs de las sentencias que se irn produciendo sobretodo en el entorno judicial de los Estados Unidos. Si
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Extraido de http://www.uchile.cl/bioetica/doc/nurem.htm

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inicialmente slo se exige que la informacin que se da sea veraz posteriormente emerge la idea de que informar pasa a ser un deber moral que tiene el especialista196, de tal manera que facilite la posibilidad de que el paciente ejerza de forma consciente su autonoma. El caso Salgo es el primero donde aparece por primera vez la nocin de consentimiento informado. En dicho contexto la informacin que se da al paciente para que pueda ejercer su autonoma debe resultar adecuada, lo que motivar intensos debates sobre la adecuacin de la informacin. Se ha comentado con anterioridad que una de las variables fundamentales para que un acto pueda considerarse autnomo es que la informacin que se disponga a la hora de realizar dicho acto sea adecuada. Tambin se ha discutido que la falta de informacin no permite considerar el acto como no autnomo en s, pero la formulacin del principio de autonoma dentro del acto mdico implica que la autonoma debe verse favorecida siempre que sea posible a partir de la consideracin consecuencialista pertinente. La gran preocupacin es encontrar criterios que permitan definir qu tipo de informacin debe darse al paciente. Los aos 60 son una poca donde pasa a definirse cules deben ser los estndares apropiados para que una informacin sea adecuada y donde informar pasa a ser, dentro del panorama social americano, un deber de la profesin mdica. En Natanson v. Kline197 se seala el estndar de mdico razonable como el estndar que debe seguir el mdico para dar la informacin al paciente, preocupndose de sealar no ya slo la extensin de esa informacin, sino las reas que deba abarcar, los criterios, la necesidad de exponerla de forma inteligible por el paciente, y la consideracin de que este nuevo deber no constituye un obstculo insuperable198. Las sentencias posteriores199 ponen de manifiesto que la relacin mdicopaciente adquiere tintes contractuales, algo que no nos causa extraeza pues ya suponemos que la entrada del ejercicio de la autonoma en las ciencias mdicas, aunque tarda, se debe a los mecanismos socioeconmicos gestados durante los siglos precedentes. Pese a que la medicina conservaba un cierto carcter antiguo, su mercantilizacin va convirtindose poco a poco en un hecho. El espritu clsico de la medicina casa mal con su nuevo carcter mercantil, de tal forma no es de extraar que las relaciones entre mdico y paciente deban sufrir transformaciones importantes. En un contrato es exigible que las personas que lo firman sean conscientes de lo que firman. Esto provoca que las estructuras de los estndares de informacin que deben darse se modifiquen; ya que no es tan importante que se d la informacin que el mdico cree que debe saberse, sino que el acento debe ponerse en que la persona entienda lo que le esta diciendo el mdico. Las diferentes formas en que cada persona puede conceptualializar la informacin y que no parece posible que el personal sanitario pueda siempre exponer la informacin de una manera que cualquier paciente la comprenda surge el estndar de persona razonable. Tal y como advierte Simn el deber del mdico de informar no
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Simn P., El consentimiento informado Ibid. 198 Ibid. 199 Gray v. Grunnagle, Berkey v. Anderson o Cooper v. Roberts

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emana tanto de su condicin de sanitario como de su condicin de profesional200, as que los contenidos de este deber de informacin no pueden fijarse unilateralmente por la prctica profesional de los mdicos, antes al contrario, es el propio paciente el que los determina201 aunque lgicamente no de forma absoluta. El mdico deber poner sobre el tapiz la informacin que una persona razonable deseara saber, aunque los problemas que puede dar la nocin presuntamente objetiva de razonable son mltiples. Quin determina lo qu es razonable y bajo qu criterios es algo razonable deber convertirse en el caballo de batalla de los casos conflictivos que vayan surgiendo dentro del mbito de la medicina. La serie de excepciones posibles a dicho estndar, como el privilegio teraputico o la necesidad de actuar de forma urgente, debernquedar claramente reguladas. En el campo de la investigacin mdica el Cdigo de Nuremberg hall eco en la legislacin norteamericana de forma medianamente rpida. En 1962 se aprueba la Drug Amendments Act donde se establecen prerrogativas para la necesidad de obtener el consentimiento informado en los sujetos de experimentos mdicos y farmacolgicos. En Europa, la tragedia de la talidomida marca como la mercantilizacin de la medicina obliga a repensar la relacin entre los sujetos y las investigaciones clnicas. En la 18 Asamblea Mdica Mundial, reconociendo lo valioso pero incompleto del Cdigo de Nuremberg, se aprueba la Declaracin de Helsinki en 1964, donde se introducen nuevos elementos a considerar relacionados con el bienestar del individuo; el mismo debe prevalecer sobre los intereses cientficos y de la sociedad. Se introduce adems el tema de las poblaciones con autonoma disminuida ( menores de edad, enfermos mentales o en estado de gravedad extremo que no puedan dar su consentimiento, reclusos etc), los cuales necesitan de una proteccin especial. De igual forma, introduce el uso de formularios de consentimiento por escrito donde cada paciente debe plasmar su firma. Numerosos escndalos que se suceden hasta la dcada de los setenta colocan en el disparadero de la opinin pblica la metodologa a seguir dentro del campo de la experimentacin202. Una vez establecidas normas ticas internacionales, se continu realizando estudios que atentaron contra los derechos del ser humano, como fue el acontecimiento de Tuskegee, en EUA, donde se evalu el curso natural de la enfermedad de sfilis en 412 pacientes negros pobres de Alabama y que dur 40 aos y produjo la muerte a 285 personas. El Senado Norteamericano calific este hecho como atroz e intolerable y determin la indemnizacin de los sobrevivientes, sin embargo, no provoc la sancin de los investigadores responsables. Ante situaciones de este tipo, temas de carcter social que slo se reflexionan cuando el escndalo sacude a la sociedad por entero, los gobiernos deciden calmar a la opinin pblica encargando una comisin que estudie el caso y proponga unas
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Simn, P., El consentimiento informado Ibid. 202 Especialmente graves resultan jewish cronic disease hospital case, willowbrook state school hepatitis study y Tuskegee Syphilis Study que cita Simn em El consentimiento informado donde incluso se llega a perjudicar la integridad fsica de los pacientes con tal de obtener datos sobre enfermedades graves.

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soluciones que despus sern pblicamente bendecidas a travs de los medios de informacin. De tal forma, la consideracin de la autonoma del paciente se haba colocado dentro del debate social americano, lo que provoca que el Gobierno americano cree la Nacional Comisin for the Proteccion of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research, cuyo trabajo culmina en el Informe Belmont que acabar resultando determinante en gran medida para el rumbo que seguir la aplicacin de la biotica en los aos siguientes. El Congreso de los Estados Unidos insta a la Comisin a identificar los principios ticos que deberan guiar la conducta dentro del mbito biomdico. Las directrices, que incluyen el consentimiento libre y sin coercin, marcadas por la Cdigo de Nuremberg y la Declaracin de Helsinki son explicitadas en forma de principios morales203. El informe Belmont promover la reflexin sobre qu principios ticos deben seguirse dentro del campo de la biotica, y marcar una pauta en el desarrollo posterior de la disciplina204. Baker y McCullough205definen el trabajo de la Comisin con el trmino de apropiacin. Segn ellos, los ticos profesionales se apropian de fragmentos de conceptos y teoras filosficas para usarlos en contextos prcticos. El concepto de apropiacin incluye, bsicamente, las caractersticas siguientes: - Recontextualizacin de conceptos filosficos o teoras para aplicarlos en situaciones especficas. - Poca fidelidad a la fuente original. - Innovacin en el campo tico donde se enfatiza la tarea realizada por el apropiador. - El propsito de la apropiacin es el factor determinante que motiva la misma. Para Baker y McCullough la revolucin moral dentro del campo de la biotica, propia de los aos 1970-90, es una apropiacin de determinados conceptos para crear nuevos paradigmas ticos que justifican normas morales que se enfrentan a las normas convencionales del momento. El trabajo de la Comisin es una apropiacin de conceptos, como el de la autonoma, y teoras kantianas, a partir de la formulacin del imperativo categrico, que tras ser aceptadas se han convertido en un paradigma. El uso de la terminologa kantiana se corresponde a la necesidad de crear un aparato regulador que proteja a colectivos vulnerables. Baker y McCullough, segn lo que puede suponerse de sus palabras, imaginan que la Comisin toma la terminologa kantiana, apropindosela para crear un modelo que permita proteger a posibles poblaciones vulnerables. S parece
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Jonsen, A.R., How to appropriate appropriately: A comment on Baker and McCullough Camps, V., La voluntad de vivir 205 Baker, R., McCullough, L., Medical ethics appropriation of moral philosophy: The case of the sympathetic and the unsympathetic physician

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claro que el propsito de la Comisin es la de proteger a poblaciones vulnerables, pero la fuente de los conceptos que maneja la comisin no es Kant, sino el derecho de autodeterminacin que se ha gestado en los tribunales americanos a lo largo de los cien aos precedentes. Es evidente, segn lo que hemos explicado con anterioridad, que Kant (o Mill) han tenido influencia en el moderno concepto de autonoma, pero el concepto no llega a la Comisin directamente, sino que pasa por el filtro de las instituciones sociales que han tomado los conceptos a lo largo de su devenir. Resulta sorprendente el olvido de los autores de un siglo de jurisprudencia americana a la hora de establecer los orgenes de los valores propios del Informe Belmont. La influencia filosfica del concepto de autonoma en los integrantes de la Comisin no llega de Kant directamente, sino que se debe principalmente a los trabajos de G. Dworkin y Feinberg206. Respecto al concepto de apropiacin, los comentarios de Jonsen en How to appropriate appropriately: A comment on Baker and McCullough reproducen nuestra opinin y, dado que no es el objetivo del trabajo, no nos extenderemos ms en ello. Las tendencias de la poca, y casi podramos decir que las actuales, llevan a dos tipos de consideraciones posibles sobre los marcos de actuacin de la biotica, un enfoque consecuencialista y otro principialista. Ambos enfoques se consideran opuestos aunque tal oposicin slo es aparente El marco principialista propone unos principios que sirven como directrices para tratar de analizar como deben conducirse los juicios morales y las actuaciones de los seres humanos ms all de las consecuencias que se deriven de los mismos. El Informe Belmont pretende pues dotar de una estructura a partir de la cual puedan definirse reglas con las que realizarse actuaciones dentro del marco de las decisiones biomdicas (concretamente se refiere a los problemas ticos de la investigacin) tal y como textualmente encontramos en el Informe donde el objetivo es proporcionar un marco analtico que dirija la resolucin de problemas ticos originados por investigaciones que incluyan sujetos humanos207. Los principios ticos bsicos de la comisin se justifican por su pertenencia a la tradicin cultural de nuestra sociedad. ste es un intento de justificacin dbil, lo que concuerda con la necesidad de los intentos filosficos posteriores de reforzar dicha fundamentacin. Una fundamentacin basada en el acervo cultural de nuestra sociedad descansa en una cierta ambigedad, pues tanto podran ser aceptables unos como otros cualesquiera. Sin embargo, no debemos olvidar que el Informe Belmont surge como respuesta a la necesidad social recogida por el gobierno de dar una respuesta prctica a los problemas que conmocionaban a la salud pblica. No es de extraar pues que la fundamentacin de los principios sea dbil, sino que ms bien es una consecuencia obligada teniendo en cuenta como se produce dicha resolucin. El principio que hace referencia explcita a la autonoma es el enunciado como respeto a las personas, y es el primer lugar donde la nocin de respeto se articula como principio:
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Beauchamp, T.L., History and theory in applied ethics Informe Belmont

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El respeto a las personas incorpora cuando menos dos convicciones ticas: primero, que los individuos debern ser tratados como agentes autnomos y segundo, que las personas con autonoma disminuida tienen derecho a ser protegidas. As, el principio de respeto a las personas se divide en dos exigencias morales separadas: la exigencia de reconocer autonoma y la exigencia de proteger a aquellos con autonoma disminuida. Una persona autnoma es una persona capaz de deliberar acerca de sus metas personales y de actuar en el sentido de tales deliberaciones. Respetar la autonoma significa dar valor a las opiniones y elecciones de personas autnomas al mismo tiempo que se evita obstruir sus acciones, a menos que stas sean claramente en detrimento de otros. Mostrar falta de respeto por un agente autnomo es repudiar las decisiones de esa persona, negar a un individuo la libertad de actuar segn sus decisiones o retener informacin necesaria para hacer una decisin, cuando no existen razones apremiantes para ello. Sin embargo, no todos los seres humanos son capaces de hacer decisiones propias. La capacidad para hacer decisiones propias madura en el transcurso de la vida del individuo y algunos individuos pierden esta capacidad total o parcialmente debido a enfermedad, incapacidad mental o circunstancias que limitan su libertad severamente. Las personas inmaduras o incapacitadas pueden requerir proteccin en lo que se refiere al respeto que merecen mientras estn incapacitadas. Algunas personas necesitan proteccin completa, al punto de excluirlos de actividades que puedan lastimarlos; otras personas requieren escasa proteccin mas all de asegurarse que participan en actividades por su propia voluntad y con conciencia de las posibles consecuencias adversas. La cantidad de proteccin suministrada debe depender del riesgo de dao y la probabilidad de beneficio. La decisin de que algn individuo carece de autonoma deber evaluarse peridicamente y variar en situaciones diferentes. En la mayora de los casos de investigacin incluyendo sujetos humanos, el respeto a las personas exige que los sujetos participen en la investigacin voluntariamente y con informacin adecuada. Sin embargo, en algunas situaciones la aplicacin del principio no es obvia. La inclusin de prisioneros como sujetos de investigacin proporciona un ejemplo instructivo. Por un lado parecera que el principio de respeto a las personas exige que no se prive a los prisioneros de la oportunidad de participar en la investigacin voluntariamente. Por otro lado, en las condiciones de una prisin pueden ser obligados sutilmente o influenciados indebidamente para participar en actividades de investigacin para las que no accederan en otras condiciones. En este caso, el respeto a las personas exigira que se protegiera a los prisioneros. Permitir que los prisioneros participen "voluntariamente" o "protegerlos" presenta un dilema. En la mayora de los casos difciles, el respeto a la persona, demandado por el propio principio de respeto, implica un equilibrio entre exigencias conflictivas.208
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Informe Belmont

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El Informe Belmont incorpora dos convicciones ticas: la autonoma y la necesidad de proteccin de las personas con autonoma disminuida. La autonoma es observada como una caracterstica global del individuo, implicando tanto el acto deliberativo, razonador, que demanda Dworkin, aunque no sea definido de la misma forma, como la posibilidad real de ejecutar el objeto de dichas deliberaciones. El mandato moral que se deriva implica respetar la autonoma del paciente y protegerla cuando sta se vea comprometida. La forma de realizar operativamente el primer mandato es el consentimiento informado, mientras que para el segundo se insta a la proteccin de las personas que no puedan disfrutar de autonoma. El significado de respeto diferencia personas con distintos grados de autonoma y presupone una relacin inversa entre autonoma y proteccin209. Este principio puede encontrarse en el texto del telogo Paul Ramsey, The patient as person (1970), donde se reflexiona sobre qu significa el concepto de respeto en distintas situaciones mdicas, aunque dentro de un contexto religioso. La autonoma no es el nico precepto que debe seguirse, el Informe Belmont destaca tambin el principio de beneficencia y el de justicia. No es inters del trabajo definir estos principios, pero s conviene no olvidar que las relaciones entre los distintos principios (y no slo stos) no estn claramente determinadas: - Las nociones de autonoma, bien o justicia (entre otros posibles evidentemente) no quedan, ni pueden quedar, plenamente definidas. Son conceptos confusos, sujetos a mltiples interpretaciones, cuya definicin no parece que pueda darse por cerrada. Por otro lado, son conceptos que han quedado tan ntimamente relacionados dentro de nuestra tradicin cultural que a menudo es posible que uno quede subsumido en otro. Es sencillo que lo justo se identifique con lo bueno, o la consideracin de un sujeto como autnomo sea lo justo, an cuando no sepamos exactamente a qu nos referimos cuando hablamos de ello. - La consideracin de alguno de los principios en determinados casos puede dar lugar a recomendar actuaciones contradictorias para una situacin determinada. Con esto, queremos significar que el sistema de principios esbozado por el Informe Belmont no resulta coherente ya que sus principios no se complementan, sino que a menudo se contradicen. El sistema emana de la buena voluntad poltica de los miembros de la comisin y de la necesidad de no daar demasiados de los intereses enfrentados all presentes. - Si los principios dan lugar a actuaciones contradictorias, es necesario que al menos se presente una cierta jerarqua entre ellos. Sin embargo, tal precisin en un sistema de este tipo, y gestado de esta forma, es imposible. La concrecin no acostumbra a ser una caracterstica habitual de los sistemas que emergen de una buena voluntad poltica.

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Lysaught, M.T., Respect: Or, how respect for persons became respect for autonomy

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- Es necesario pedir un esfuerzo mayor de fundamentacin para estos principios, ya que simplemente reside en el grado de aceptacin, no necesariamente razonable ni racional, presente en la sociedad norteamericana. - El diseo del marco normativo que se dibuja en el Informe Belmont es tan suave que no da lugar a conocer cul es su estatuto normativo210 ya que se refiere a aquellos criterios generales que sirven como justificacin bsica para muchos de los preceptos ticos particulares y evaluaciones de las acciones humanas. La autonoma del paciente, o del sujeto sometido a experimento clnico, va penetrando de forma lenta dentro de un campo tradicionalmente paternalista como es el de la medicina. Los distintos hechos que han conmocionado a la opinin pblica a lo largo del siglo XX han obligado a repensar el trato que se destina a estos sujetos, y a explicitar normas y leyes que defiendan los intereses de los seres humanos. La autonoma bajo la forma del respeto al ser humano se ha convertido en una prerrogativa innegociable que debe considerarse en cualquier actividad de tipo mdico. La mercantilizacin de la medicina y los avances tcnicos obligan a considerar de forma mucho ms prudente las relaciones que se estipulen en el mbito biomdico. 2.2 La valoracin de la autonoma en el campo biotico 2.2.1 La dependencia de la medicina del paradigma cientfico Una caracterstica fundamental de la medicina es su carcter cientfico. La ciencia no est vaca de contenidos morales concretos. Es interesante recordar el concepto de paradigma de Kuhn211. Entendemos paradigma como realizaciones cientficas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad cientfica. El paradigma es un modelo o ejemplo a seguir, por una comunidad cientfica, de los problemas que tiene que resolver y del modo como se van a dar las soluciones. Un paradigma comporta una especial manera de entender el mundo, explicarlo y manipularlo212. De tal forma, cada paradigma nos proporciona una base de afirmaciones tericas y conceptuales, un cierto acuerdo entre los problemas urgentes a resolver, unas tcnicas de experimentacin concretas, unos supuestos metafsicos que encuadran y dirigen la investigacin y sobre los que no hay ninguna duda aunque no puedan comprobarse. La ciencia no es un proceso de acumulacin de descubrimientos e inventos cientficos que se realiza de una forma lineal desde un pasado borroso hasta nuestros das, esta idea ha sido inculcada a los profesionales y estudiantes de la disciplina como consecuencia de la mala interpretacin y enseanza de los hechos cientficos plasmados en los libros de texto que nos lleva a pensar que las realizaciones cientficas actuales son la herencia de una serie de conceptos
210 211

Simn P., El consentimiento informado Kuhn, T.S., Teora de las revoluciones cientficas 212 Ibid

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y hallazgos, unidos y transformados mediante una cuidadosa depuracin de la que se han ido desechando, a lo largo del tiempo, todas aquellas cosas que hoy se definen como inservibles e ingenuas213. No es necesario introducirse ms en la teora kuhniana, pero s conviene tener en cuenta que los conocimientos mdicos no son una serie de conocimientos cerrados e indudables, sino ms bien una representacin del modelo predominante del cuerpo de estudio en cuestin. Los conceptos de salud o enfermedad son conceptos que se definen socialmente, y en funcin de ellos se estructura la relacin entre mdico y paciente, las tcnicas de experimentacin, la forma de entender el estado del paciente,... Gaylin y Jennings214 recuerdan que el poder de la medicina a la hora de definir el concepto de salud no deja de ser una forma de coercin por adoctrinamiento. Las interacciones entre el paradigma cientfico y el paradigma moral externo, no siempre unificado, son mltiples y en algunos casos revisten gran importancia. La valoracin de la autonoma del paciente por parte de la comunidad externa, representada por el personal sanitario, se hace a partir del concepto de competencia. La competencia del paciente se determina en funcin del ncleo del paradigma mdico predominante del momento. Los conceptos de salud, muerte o vida dependen de cmo han sido definidos en el mbito del paradigma, y esa definicin no es puramente cientfica. En ella se filtran valores morales predominantes de la sociedad en la que se crea el marco paradigmtico en cuestin. En funcin de la valoracin de la autonoma del paciente se articular posteriormente la toma de decisiones morales de la situacin en concreto. 2.2.2 El concepto de competencia 2.2.2.1 Las caractersticas fundamentales de la nocin de competencia La autonoma se relaciona con la capacidad racional del hombre para tomar decisiones. Se ha comentado anteriormente las delicadas relaciones entre lo autnomo y lo racional, Beauchamp y Childress no dedican especial inters por resolver este dilema, pero s aclaran que el ser humano debe cumplir unas condiciones mnimas para poder afirmar que sus decisiones sean autnomas. El concepto que aglutina dichas condiciones es el de competencia. La competencia215 del sujeto (o capacidad) es un requisito bsico de la eleccin autnoma, aunque es una nocin que presenta abundantes problemas desde el punto de vista conceptual. Este concepto se crea exclusivamente para poder ser usado por unos profesionales que determinarn si el individuo es competente o no, o sea, si sus decisiones deben ser tenidas en cuenta o no. Es un concepto que se enmarca en el mbito de la valoracin que unos

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Ibid Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society 215 Jonsen, Siegle y Winslade en tica clnica prefieren nombrarla capacidad de decisin para separarla del concepto legal propio de los tribunales de justicia.

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profesionales hacen de un ser humano a partir de unos criterios previamente definidos. A nivel prctico, la necesidad de utilizar la nocin de competencia aparece cuando hay de un desacuerdo entre los deseos del sujeto y los de los profesionales (o conocidos en algn caso). Mientras el sujeto acepte los criterios del mdico, rara vez se evala la competencia de la persona. Histricamente, negarse a seguir los consejos del mdico poda suponer la declaracin de incompetencia; en la actualidad, declarar a alguien incompetente no es tan sencillo, dado el auge de la autonoma dentro del paradigma moral de la poca permite tener desacuerdos con los profesionales de la medicina. El concepto de competencia se relaciona con la habilidad para realizar una tarea216. No es un concepto integral que pretenda evaluar la totalidad de las posibles actuaciones del ser humano, sino que se plantea exclusivamente en funcin de la tarea a realizar. Dependiendo de esto, se pretende evaluar el conocimiento, la capacidad deliberativa y la coherencia a lo largo del tiempo217, definiendo como competente a alguien capaz de tomar una decisin si es capaz de entender la informacin material, de hacer un juicio sobre dicha informacin tomando como base sus valores personales, de pretender alcanzar un determinado objetivo y de exponer sus deseos ante sus cuidadores o investigadores218. Es necesario insistir en que este es un concepto creado para una funcin muy especfica; y cuando Beauchamp y Childress afirman que los criterios necesarios para considerar a una persona autnoma son muy similares a los necesarios para que la persona sea competente219, posiblemente quieren decir que los criterios necesarios para que se valore a una persona como autnoma son muy similares a los necesarios para que se valore a una persona como competente. Martin seala la relacin entre capacidad cognitiva (racional) y competencia que se destila del concepto de competencia que esbozan Beauchamp y Childress220. Es importante hacer esta distincin ya que debe analizarse cuidadosamente la relacin entre la competencia especfica de una persona y cmo los profesionales valorarn dicha competencia. Distinguir entre competentes e incompetentes, trazar la lnea divisoria, depende de las habilidades que se tengan en cuenta221; y de quin y cmo se juzga, podramos aadir. Culver y Gert222 proponen que una persona es incompetente para hacer x si es razonable esperar que cualquier persona en su situacin, o cualquier persona normal, pueda hacer x, y esta persona no puede (y su incapacidad para hacer x no es debida a una incapacidad fsica). Culver y Gert distinguen entre dos tipos de incompetencia al aplicar al acto de consentir (realmente es el acto relevante a considerar). El primero se refiere a pacientes que no son conscientes de lo que ocurre a su alrededor ni pueden expresarse, a menos
216 217

Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica Ibid. 218 Ibid. 219 Ibid. 220 Martin, A.M., Tales publicy allowed: competence, capacity and religious belief 221 Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica 222 Culver, C.M. y Gert, B: Philosophy in Medicine

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que se refiera a estmulos muy concretos. Es la incompetencia incluso para prestar consentimiento simple. El segundo se refiere a personas que carecen de la capacidad de comprender o apreciar la informacin que se le esta dando. Son los incompetentes para prestar consentimiento vlido. Una persona es considerada competente cuando es capaz de comprender en qu consiste un determinado tratamiento o proyecto de investigacin, de ponderar los posibles riesgos y beneficios y de tomar una decisin sobre esta reflexin223. Entender, reflexionar y decidir son facultades que el sujeto competente debe poseer; aunque resulta complicado determinar qu grado de dichas facultades, y qu tipo, debe poseer el individuo para poder ser declarado competente. Existen grados de competencia segn el tipo de tarea y segn las capacidades del sujeto, incluso un paciente puede perder su competencia a raz de la ansiedad, el dolor, la propia enfermedad o el proceso de hospitalizacin mismo224. La competencia de un sujeto tambin puede variar temporalmente225. Los juicios sobre la competencia pueden resultar verdaderamente complicados por la necesidad de clasificar la enfermedad en categoras, distinguiendo entre aqullas en que los cambios son crnicos y afectan al intelecto, al lenguaje o a la memoria, y aquellas en que las alteraciones son rpidamente reversibles, como ocurre en los accidentes isqumicos transitorios, la amnesia global transitoria y enfermedades similares226. La necesidad de ajustar convenientemente este concepto al uso prctico, especialmente si en algn caso puede suponer una violacin en la autonoma del ser humano, obliga a Beauchamp y Childress a tratar de ser rigurosos con la determinacin de los distintos criterios de competencia. Los criterios que mencionan se han utilizado, y se siguen utilizando, para tratar de determinar de forma adecuada si el comportamiento de un ser humano en una situacin, a menudo complicada, puede ser declarado competente, de forma que sus decisiones, presuntamente autnomas, sean respetadas; o incompetente, anulando su capacidad para decidir sobre s mismo. Respecto a este ltimo caso, es necesario resaltar que la funcin fundamental de este concepto en biomedicina es la de proteger al sujeto de los daos que puedan derivarse de sus decisiones, la autonoma en estos casos acostumbra a sacrificarse en beneficio del paciente. Los criterios y las capacidades requeridas son los siguientes segn Beauchamp y Childress: Capacidad requerida Capacidad para exponer
223

Caracterstica protegida - Incapacidad para expresar Autonoma Criterios especficos

Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica No resulta sorprendente que en la ejecucin prctica de este concepto se use un anlisis consecuencialista. De igual forma, no debe extraar que el anlisis a realizar trate de vislumbrar como alguien distinto al evaluador realiza unos clculos de tipo consecuencialista, ni tampoco que estos clculos deban coincidir con los que tericamente hace el evaluador. Tambin cabe observar como se enfatiza la dimensin racional de la persona en dicho proceso. 224 Jonsen, A.R., Siegler, M., Winslade, W.J.; tica clnica 225 Hartmann habla de islas de ego-autonoma que emergen en determinadas condiciones. 226 Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica

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una preferencia

o comunicar una preferencia o eleccin. - Incapacidad para comprender una situacin y sus consecuencias. - Incapacidad para entender Autonoma y informacin relevante. beneficencia. - Incapacidad para dar razones. - Incapacidad para ofrecer una razn racional (aun habiendo expuesto otras razones)227. - Incapacidad para ofrecer razones de riesgo/beneficio (aun habiendo expuesto motivos racionales)228. - Incapacidad para tomar una decisin razonable (segn el criterio, por ejemplo, de un modelo de persona razonable)229.

Capacidad para comprender informacin y la situacin en la que uno se encuentras

Capacidad para razonar sobre una decisin vital

Beneficencia

Para Beauchamp y Childress si el objetivo principal consiste en evitar abusos de la autonoma, probablemente el nico de los criterios de la seccin anterior230 que sera vlido sera el primero, o incluso el segundo y el tercero. Pero si lo que se pretende es que los pacientes reciban el mejor tratamiento mdico posible, lo ms probable es que se exijan todos los criterios231. La autonoma y la competencia no parece, segn estas palabras, que tengan significados sinnimos, ya que al ser el concepto una nocin pensada para proteger al paciente, los profesionales de la competencia no creen que la autonoma sea la nica caracterstica a proteger del ser humano. Por esto se imponen criterios rgidos, que nada tienen que ver con la autonoma, como criterios que pueden determinar la competencia o la incompetencia de una persona. Si tomamos como ejemplo una persona que no cumpla el modelo de persona razonable, es muy probable que nadie que no cumpla dicho criterio pueda ser declarado competente. Es complicado determinar cuando el concepto de competente puede aplicarse a personas que, aunque racionales, no nos parezcan razonables. De hecho, imponer la razonabilidad puede ser difcilmente compatible con el respeto a la autonoma del paciente,
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Criterio que ilustra paradigmticamente hasta que punto lo racional toma ventaja sobre las otras dimensiones del ser humano a la hora de valorar la actuacin de los seres humanos. 228 Las ticas de carcter deontologista no acabaran de estar de acuerdo con este criterio. 229 La importancia de los valores admitidos por la sociedad queda subrayado mediante este criterio. Habra que preguntarse si, por ejemplo, el modelo de persona razonable puede realmente aplicarse a situaciones en las que la biotica de hoy en da puede llegar a encontrarse. 230 Expresados en el cuadro de capacidades anterior. 231 Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica

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escondiendo sesgos paternalistas evidentes, ya que la infrecuencia de una preferencia no puede ser motivo fuerte para cuestionar la competencia del sujeto. 2.2.2.2 Los criterios dentro de la valoracin de la competencia La determinacin de los criterios, estndares y protocolos para la determinacin de la competencia de un sujeto ha experimentado una evolucin donde se constata la dificultad de construir el concepto y la dificultad de valorarlo objetivamente. La forma en que los mdicos norteamericanos evalan la capacidad de sus pacientes sigue siendo hoy en da algo muy irregular y con numerosos puntos oscuros.232 A continuacin, en una tabla, se exponen los distintos criterios que en orden cronolgico han surgido para tratar de determinar qu entendemos por competencia233: Tests capacidad Criterios Expresar una eleccin. Tomar una decisin razonable. Motivos racionales de la decisin. Comprender riesgos, beneficios y alternativas. Comprender los aspectos relevantes de la decisin. Expresar la decisin. Comprender los problemas ms relevantes. Manipular racionalmente la informacin. Apreciar correctamente la situacin en la que se encuentra. El sujeto debe poseer una escala de valores y un conjunto de metas. El sujeto debe poseer la posibilidad de comunicarse y comprender una informacin. El sujeto debe poseer aptitud para el razonamiento y la deliberacin acerca de las decisiones que se toman. Nivel 1 Nivel 2 Consciencia. Asentimiento. Comprensin. Decisin. Factores determinantes Balance riesgo-beneficio del tratamiento. Sentido de la decisin del paciente. Las posibles consecuencias juegan un papel en las decisiones de los pacientes. Determinacin de los indicios caractersticos de cada uno de los criterios, as como de aspectos psiquitricos relevantes que demuestren incapacidad. Las posibles consecuencias juegan un papel en las decisiones de los pacientes. La determinacin es especfica para cada paciente. No es una evaluacin genrica. Evaluacin en funcin de los valores del paciente, no del evaluador. Uso de la escala mvil en funcin de las posibles consecuencias del tratamiento.

Roth, Meisel y Lidz

Appelbaum y Roth

Presidents Commission

Drane

232 233

Simn, P., El consentimiento informado Simn, P.; El consentimiento informado

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Nivel 3

Apreciacin de la realidad. Decisin racional. Rechazo de criterios que marcan unos estndares fijos independientes del tipo de decisin a tomar. Los estndares de capacidad slo pueden definirse como grados que pueden tomar distintos valores.

Buchanan y Brock

Comprensin y comunicacin. Razonamiento y deliberacin. Escala de valores Susceptibilidad de ser informado. Capacidades cognitivas y afectivas. Toma de decisiones. Revisin crtica del proceso de decisin.

White

Se ha anteriormente lo desafortunado del criterio de razonabilidad, motivo por el cual va desapareciendo paulatinamente de los criterios a considerar al valorar la competencia de la persona. Esta situacin tiende a producirse cuando el paciente tiene creencias de tipo cultural o religioso que provocan decisiones claramente contrarios a su beneficio mdico. Un ejemplo puede ser el representado por la negacin de los testigos de Jehov a ser transfundidos bajo ningn concepto. Sus creencias religiosas les llevan a rechazar un tratamiento de bajo riesgo y puede llevarles a la muerte. Un primer pensamiento de un mdico que no sostenga estas creencias es que el paciente no est en sus cabales. La simple observancia de una creencia poco usual, no es en s y por s misma, prueba de incapacidad.234 En periodos anteriores, simplemente la negativa a recibir tratamiento ya hubiera significado incompetencia; actualmente, en ausencia de signos clnicos claros, estos sujetos deben ser considerados capaces de elegir, siempre que sus decisiones no perjudiquen a terceros. No existe el criterio de acuerdo o desacuerdo con el mdico, aunque ste sea una seal que pueda indicar incapacidad. La decisin de la competencia tiende a ligarse en exceso a las habilidades racionales del sujeto, el concepto de autonoma que se baraja olvida la dimensin emotiva del ser humano. Algo que puede tratar de subsanarse a travs de un conocimiento adecuado de la escala de valores del sujeto que debe tomar la decisin. La escala de valores del evaluador debe ser ignorada lo mximo posible, aunque siempre permanecen sesgo inevitables, y es a travs del conocimiento de cmo el sujeto entienda la vida y se relaciona con sus semejantes como puede intentarse la inclusin de la esfera emotiva del ser humano ms all de la mera toma de decisiones puramente racional. Los distintos protocolos que tratan de determinar la competencia del individuo olvidan mayoritariamente esta dimensin del ser humano, caracterstica que por otra parte resulta difcil de medir. Gradualmente se han ido incorporando valoraciones de carcter neurolgico que permiten determinar de una forma ms precisa la competencia real de la persona.
234

Jonsen, A.R., Siegler, M., Winslade, W.J.; tica clnica

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En todo caso, la competencia se liga con niveles de experiencia, madurez, responsabilidad y bienestar235, de ah que Drane, Buchanan y Brock propongan la estrategia de escala mvil. Esta estrategia viene a decir que segn el riesgo al que se expone el sujeto, el nivel de capacidad exigible al sujeto debe aumentar. Realmente no es que uno sea ms o menos competente segn los riesgos que se corren, sino que son tareas distintas decidir si quiero ponerme una tirita o decidir si quiero vender un rin por dinero. Buchanan y Brock236 defienden que la competencia vara con el riesgo. Estamos de acuerdo con Beauchamp y Childress al pensar que no existe ninguna razn para pensar que toda decisin arriesgada exige una mayor habilidad para la toma de decisiones que las decisiones menos arriesgadas237, as que es mejor pensar que lo que realmente debe variar es la necesidad de evidencia segn el riesgo que tenga cada tarea. Hay otros factores, a tener en cuenta, basados en criterios pragmticos de eficiencia, factibilidad y aceptacin social238 para determinar si una persona es competente o no. Uno de los ms habituales es el de la edad, as se protege a personas inmaduras o mal orientadas de acciones que puedan ir en contra de su beneficio239. Es habitual considerar que los progenitores tienen la responsabilidad de velar por el bienestar de los menores, y disfrutan de un amplio margen para definir las condiciones de bienestar. Si las decisiones de los progenitores contravienen severamente lo que se considera el bienestar del nio, los tribunales pueden obligar a realizar determinados tratamientos. Es el caso de las transfusiones de sangre para hijos de Testigos de Jehov, donde los tribunales obligan a anteponer la curacin del menor a las convicciones religiosas de la familia. Hay situaciones donde la preferencia del menor s es tenida en cuenta, de hecho cada vez es ms habitual invocar la figura del menor maduro, ste es todava legalmente dependiente de sus progenitores pero parece tener juicios muy razonables. En ese caso las medidas a tomar aconsejan tener en consideracin las opiniones del menor aunque siempre debe prevalecer el criterio del mejor inters del menor. 2.2.2.3 La valoracin de los criterios La valoracin prctica de la competencia del individuo, a partir de estos criterios, acostumbra a realizarse a partir de unos protocolos determinados. En ellos no slo se tiene en cuenta los elementos psicolgicos de la toma de decisiones, sino que tratan de detectarse dficits neurolgicos que puedan alterar las actividades mentales. Las valoraciones de competencia no pueden realizarse exclusivamente de la parte psiquitrica sino que deben explorar la constitucin neurolgica del sujeto. Alexander, Freedman, Stuss o Gordon reconocen que las reas cognitivas relevantes para una evaluacin adecuada comprenden la atencin, el lenguaje, la memoria, la percepcin espacial, el
235 236

Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica . Buchanan y Brock, Deciding for others 237 Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica 238 Ibid. 239 Parece ser este un buen motivo para determinar que la autonoma de un menor no debe ser respetada. Se puede adecuar el concepto afirmando directamente que un menor no es autnomo, ya que sus facultades deliberativo-comprehensivas no se hallan desarrolladas plenamente.

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rea de clculo, el razonamiento, la actividad emotiva y afectiva,240El uso de tests neuro-psiquitricos es una constante dentro de la medicina estadounidense, aunque Buchanan y Brock sealan los posibles peligros de ello241: - Procuran un anlisis muy genrico de la funcin mental que no necesariamente est relacionado con la decisin en concreto que el paciente debe tomar. - Tienen sensibilidades y especificidades variadas que hay que tener en cuenta. - Algunos daos neurolgicos circunscritos pero relevantes para la decisin pueden no ser detectados. - El rea afectiva es ignorada o mal evaluada por estos tests. Las principales caractersticas de estos protocolos son242: Tests capacidad Mtodo empleado Kaplan-Price Entrevista Consciencia de toma de la decisin. Identificar alternativas. Sopesar pros y contras. Deliberacin. Toma de decisin. Evaluador. No orienta al evaluador. Evaluacin subjetiva. Fitten Vietas Comprensin de la situacin. Proceso de la informacin. Toma de decisiones Puntuacin test respecto a una poblacin sana. Se hace en funcin de casos hipotticos, Hopkins McCAT-T

Presentacin Entrevista de informacin clnica y batera de estructurada preguntas Comprensin Comprensin. de la situacin. Apreciacin. Proceso de la Razonamiento. informacin. Eleccin. Puntuacin subjetiva potenciando la presuncin de capacidad. Slo orientativo.

Criterios

Evaluacin Lmites del protocolo

Puntuacin test. Slo evala la capacidad de los sujetos para

240 241

Simn, P.; El consentimiento informado Simn, P.; El consentimiento informado 242 Simn, P.; El consentimiento informado

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no del caso real. No marca estndares Ignora el claros. rea afectiva. No atiende a dficits Pensado para neurolgicos ni a la una dimensin afectiva. poblacin anciana.

cumplimentar poderes de representacin.

El procedimiento para determinar la competencia de un paciente, si el caso es problemtico se inicia mediante una conversacin informal con el mismo. Si el mdico trata de evaluar la competencia del paciente no debe basarse en descripciones de tipo global, sino que debe preguntarse cmo los estados del paciente pueden afectar a la capacidad del paciente para entender y decantarse por una solucin particular243, ya que muchas personas con una determinada enfermedad mental pueden adoptar decisiones razonables sobre las elecciones concretas. As, no basta con determinar el estado de depresin de un agente sino que debe observarse que dicho estado afecta a la capacidad de adoptar una u otra resolucin. Estos criterios se ven reforzados por pruebas operativas de incompetencia tales como escalas de demencia, pruebas de capacidad mental244, aunque ninguna prueba por s sola basta para captar el complejo concepto de capacidad de decisin en el contexto clnico.245Para aceptar la incapacitacin debe haber un motivo mdico y unas evidencias clnicas slidas. El test fundamental para calibrar la competencia de una persona es demostrar que ha entendido la naturaleza de su problema y las consecuencias que emanarn de cualquier decisin que tome en relacin a ella.246 Evidentemente, la dificultad es valorar qu condiciones lmite deben cumplirse para determinar cuando alguien comprende o no. Entendiendo la necesidad de contar con el concepto de competencia, es evidente que su evaluacin no es tarea fcil. Creemos apreciar que el estndar de competencia es una valoracin, una opcin de valoracin, dependiendo de cmo se quiera articular la adecuacin de los parmetros mentales del sujeto con respecto a los predeterminados como normales por un conjunto de especialistas. Como tal, contiene tener en cuenta que la evaluacin de la competencia es una tarea prudencial, un juicio probatorio en el que no existen certezas, fundamentalmente porque es un juicio de valor247 2.2.2.4 La competencia. Viabilidad La nocin de competencia aparece como una nocin necesaria y deseable, un concepto cuya utilidad fundamental estriba en el deseo de proteger a pacientes que no son quienes realmente son. Parece necesario y en determinados casos resulta evidente que las alteraciones sufridas por el sujeto en unas
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Jonsen, A.R., Siegler, M., Winslade, W.J.; tica clnica Algunos de los ms usados son Minimental State Examination, Mattis Dementis Rating Scale, Short Portable Mental Status Questionary o Cognitive Capacity Screening Examination. En general la mayoria de estos cuestionarios ignoran el rea afectiva de la toma de decisiones. 245 Jonsen, A.R., Siegler, M., Winslade, W.J.; tica clnica 246 Jonsen, A.R., Siegler, M., Winslade, W.J.; tica clnica 247 Simn, P., El consentimiento informado

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circunstancias particulares hacen que no pueda ser el mejor juez para s mismo. La valoracin de la autonoma del sujeto siempre contiene dificultades a nivel terico y prctico. A nivel terico, se busca mayoritariamente determinar las componentes extensivas, sobre todo en funcin de la capacidad para expresar una opinin, y cognitivas. La evaluacin de la dimensin cognitiva se centra prioritariamente en calibrar la racionalidad, la razonabilidad y el clculo consecuencialista de riesgos y beneficios que haga el paciente; ya que el modelo asociado en la medicin de la competencia es la teora de eleccin racional clsica. Aunque afortunadamente se han incluido protocolos que tratan de medir el estado neurolgico del sujeto. Existen situaciones donde la determinacin de la competencia es especialmente problemtica. Misak muestra como en pacientes internados en la UCI es necesario repensar la nocin de competencia248. A travs de su experiencia dentro de la UCI afirma, como hemos comentado en alguna ocasin, que hay cosas que slo pueden entenderse desde dentro. En la UCI, intubada, hay dos tipos de horrores a los que el paciente se ve sometido, el puramente fsico y el mental. Es habitual confundir la realidad mientras se est internado, observar conspiraciones en contra o mezclar realidad y ficcin en una misma experiencia. Esta sintomatologa es definida por Misak como UCI Psicosis, y desvirta completamente la relacin entre mdico y paciente, y por aadidura la posibilidad de tomar decisiones de forma conjunta. Los tests de competencia realizados se refieren a tests habitualmente informales que en absoluto pueden confirmar la competencia del enfermo. Hay casos sencillos donde la incompetencia es fcilmente predecible ya que el paciente ni tan siquiera puede recordar su nombre o el lugar donde se encuentra, pero si el funcionamiento del sujeto es tranquilo y los problemas ms sutiles muy probablemente la competencia no pueda determinarse de forma fiable. La forma ms fiable que existe es el Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Los CAM-ICU son tests para reconocer un mnimo de razonamiento claro, reconocimiento y memoria, puede ser vlido para localizar deliriums, antes indetectados, pero es demasiado primario para poder determinar competencia. Misak insiste que no hay forma de medir el estado mental de los intubados en UCIs, ya que la UCI psicosis no slo origina deliriums sino que tambin comporta un estado de agitacin que impide ensar con claridad. La incompetencia va ms all del mero periodo de agitacin o delirium. Los tests pueden pasarse sin dificultad incluso cuando el paciente no sabe distinguir la realidad de la ficcin249; ya que no son suficientemente sensibles para determinados estados donde el paciente no puede tomar decisiones competentes. Este caso ilustra claramente la dificultad de catalogar convenientemente los estndares de competencia en todas las situaciones posibles. Por otra parte, como ya se ha comentado, diversas posturas denuncian el olvido de la dimensin afectiva dentro del proceso de determinacin de la competencia del paciente. Esta dimensin puede resultar determinante a la
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Misak, C., ICU psychosis and patient autonomy: Some thoughts from the inside Misak, C., ICU psychosis and patient autonomy: Some thoughts from the inside

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hora de ponderar los riesgos y beneficios de un procedimiento, ponderacin que no tiene porque concordar con la que se hara siguiendo un mtodo puramente racional. Puede discutirse sobre si es racional que un paciente rechace un tratamiento para evitar ser una molesta carga para sus familiares, pero en la deliberacin que el paciente realiza los factores emocionales pesan mucho ms que los puramente racionales. Lo racional o lo razonable resultan nociones sesgadas determinadas completamente por le paradigma externo que determina que es racional o razonable; y poco puede decirse realmente de cmo un paciente comprende las consecuencias de sus acciones. Se dedica mucho ms esfuerzo a analizar la competencia del paciente que la competencia de los distintos criterios y protocolos de actuacin. Que la valoracin de la competencia de un paciente depende de criterios mdicos extrados del paradigma cientfico predominante en las ciencias de la salud, es algo que est fuera de toda duda. Sin embargo, el paradigma externo ejerce influencias mucho ms amplias, algunas referidas, por ejemplo, a las creencias religiosas del paciente. Las creencias religiosas pueden considerarse incompatibles con el conjunto de creencias factuales que la ciencia acepta como vlidas. La tolerancia y el respeto por las distintas confesiones religiosas es uno de los logros notables de las sociedades pluralistas. Se defiende un espacio privado de las personas donde cada cual orienta su escala de valores dependiendo de la fe que profese. En base a esta escala de valores, un conjunto de las decisiones que puede tomar el ser humano no corresponden a las reglas estrictas de racionalidad ni de adecuacin con el mundo exterior secular al que corresponde el mbito biomdico. Si consideramos que la comprensin de la informacin suministrada debe ser comprendida por el paciente, a travs de su aparato cognitivo, las creencias religiosas pueden interferir en la forma de operar de su proceso cognitivo impidiendo la correcta comprensin de la informacin. El elevado valor que se concede a la libertad religiosa hace que no acostumbren a ponerse en duda este tipo de decisiones, decisiones que siguiendo los cnones de racionalidad podran merecer el calificativo de incompetentes; ya que las creencias religiosas interfieren en las capacidades del paciente para apreciar los hechos relevantes en tomas de decisiones especficas al impedir la apreciacin de las particularidades de determinados problemas. Tal y como afirma Martin250, las creencias religiosas pueden hacernos rendir ante personas incapacitadas; aunque ms que las creencias religiosas, deberamos afirmar que la caracterstica propia de nuestro paradigma moral que nos hace ser especialmente tolerables con la diferenciacin religiosa es la que nos hace rendirnos ante personas incapacitadas, en el sentido cognitivo de la palabra. La aceptacin de las creencias religiosas nos hace situar a una serie de individuos dentro del espacio moral, an sabiendo que si las mismas creencias no tuvieran base religiosa, las situaramos sin dudarlo dentro del mbito del espacio de coercin obligada.
250

Martin, A.M., Tales publicy allowed: competence, capacity and religious belief

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Efectivamente, Martin seala que la comunidad mdica toma ciertas creencias religiosas como falsas, pero que ante ellas no se plantean la incapacidad del paciente. Si las creencias fueran exactamente las mismas, pero la explicacin del sujeto dependiera de creencias factuales s podra haber algn tipo de intervencin. Martin251 propone el ejemplo de Mary y Bess, donde ambas rechazan un tratamiento; Mary por motivos religiosos y bess por motivos nutricionales. Es factible que Mary sea considerada competente y Bess incompetente, aunque si Bess afirmar que es Dios quien le dicta la dieta probablemente volvera a ser considerada competente. El caso de Mary revela que la capacidad cognitiva del sujeto no es una condicin necesaria para otorgar el estatus de competencia a un paciente. Probablemente, Martin no haba tenido en cuenta con anterioridad que la dependencia del concepto de competencia con el paradigma externo, ya sea cientfica o moralmente hablando; y en este caso, la permisividad con los razonamientos motivados por creencias religiosas forma parte explcita del paradigma exterior dominante en la actualidad. Los criterios pragmticos son un caso de especial aceptacin del paradigma externo. Todos ellos se basan en la consideracin de un tipo concreto de ser humano. Lo que salga fuera del modelo de persona razonable debe, paradigmticamente, ser situado fuera del espectro de la competencia. La competencia es un juicio de valor que trata de aproximarse a una nocin necesaria para proteger a los que no estn en condiciones de hacerlo por s mismos. Debe incluir en su consideracin terica aspectos relacionados con la afectividad y la voluntad propia del sujeto (algo que trata de determinarse a partir de la escala de valores del sujeto); y en su consideracin prctica, esforzarse por mantener alejado el inevitable sesgo paradigmtico que surge siempre que se mide algo. La competencia que se mide a travs de estos criterios y protocolos se relaciona siempre con una incompetencia que el especialista cataloga como debida a factores internos relacionados con la enfermedad. Sin embargo, un paciente engaado, manipulado o coaccionado tambin es incompetente en funcin de la informacin que ha recibido desde el exterior. Los protocolos olvidan gestionar, confiando en la virtud del personal sanitario, la posibilidad de que el paciente est sumergido en un espacio manipulativo, coactivo o de culpa. El paciente bajo privilegio teraputico o placebo, o al que no se le revela la informacin adecuada o se le engaa en una investigacin tambin es convertido en incompetente. Las justificaciones para ello son varias como veremos despus. La capacidad cognitiva ha sido a menudo la nica prueba demandada para la aceptacin de la autonoma del paciente. Sin embargo, hemos observado que la autonoma no slo se relaciona con las capacidades racionales del sujeto, sino que se imbrinca necesariamente con un mundo afectivo, de creencias, de recuerdos Es un error alinear capacidad cognitiva y autonoma, pues esta presenta muchas ms dependencias que las que esta relacin pretende expresar. Los parmetros que determinan la competencia del sujeto deben
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Ibid.

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tener en cuenta su particular dependencia con el paradigma externo. La autonoma tiene que ver menos con la racionalidad epistmico y el razonamiento que con la consistencia de los valores propios de cada uno252. Y eso puede implicar respetar decisiones de incapacitados253, o bien entender el concepto de autonoma como algo que va ms all de lo puramente racional. 2.2.5 La nocin de autonoma La nocin de autonoma que se esconde de lo que se valora tiene unas caractersticas muy determinadas. Para Beauchamp y Childress la autonoma no es un concepto unvoco ni para la lengua ni para la filosofa contempornea254, aunque milagrosamente se vuelve ms especfico en el contexto de las teoras.255 La autonoma se define como la regulacin personal de uno mismo, libre, sin interferencias externas que pretendan controlar, y sin limitaciones personales, como por ejemplo una comprensin inadecuada, que impidan hacer una eleccin.256 Hay dos condiciones esenciales: la libertad y la capacidad de actuar intencionadamente; refirindose ms al gobierno en s que a la capacidad de autogobierno257. En todo caso, Beauchamp y Childress no pretenden entrar en una definicin completa del concepto de autonoma, simplemente pretenden dar unas pautas para reconocerla, o bien para poder descartar determinadas teoras de autonoma258. Las caractersticas fundamentales de una nocin vlida de la autonoma deben ser: - La existencia de unos criterios slidos que permitan distinguir las influencias y los deseos que reducen la capacidad de autonoma de aquellos consistentes con ella259. No esta claro como pretenden abordar dicha distincin, ya que los nicos conceptos que ponen al servicio de dicha diferenciacin son el de competencia y la informacin que se suministra al paciente. - La nocin de autonoma debe poder aplicarse a cualquier ser humano normal260, aunque no haya reflexionado sobre sus preferencias en los niveles ms altos261 ya que una teora de autonoma que presenta un ideal inalcanzable para las personas normales no es vlida262. Con esta condicin los autores pretender desvanecer todas aquellas teoras autonomistas que basadas en una idea extremadamente racional de la autonoma, hacen de la
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Martin, A.M., Tales publicy allowed: competence, capacity and religious belief Ibid. Dicha aplicacin depender, evidentemente, del peso que se conceda a la autonoma dentro del sistema moral articulado definido. 254 Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica 255 IBid. 256 Ibid. 257 Ibid. 258 Por ejemplo rechazan las tesis de G. Dworkin por considerar poco claros (e innecesariamente complicados) los deseos de rdenes superiores; y las de R. P. Wolff dada la necesidad de la vida eb comunidad de los seres humanos. 259 Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica 260 Beauchamp y Childress no especifican como debemos entender dicha normalidad. 261 Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica 262 Ibid

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reflexin de todas las posibles influencias la caracterstica primordial de la nocin de autonoma. - La autonoma no es incompatible con la autoridad, ya que los individuos aceptamos autnomamente263 ciertos hechos que generalmente derivan de las tradiciones culturales. S puede haber situaciones donde autonoma y autoridad sean incompatibles, especialmente cuando la autoridad no ha sido debidamente delegada o aceptada264. En todo caso, la vida en comunidad y las relaciones humanas proporcionan la base para el desarrollo del ser, y ninguna teora defendible de la autonoma niega este hecho265. Enfrentan la necesidad de combinar autolegislacin y gestin de la intersubjetividad argumentando la autonoma con la que se acepta la autoridad. No explican como la autoridad se delega o se acepta adecuadamente, pero la impresin que se vislumbra, simplemente, es que no es el espacio donde tratar este tipo de problemas, ya que lo que pretenden es encontrar un modo operativo de resolver dilemas morales. - La autonoma no es el nico factor considerar en el anlisis de las situaciones humanas. Otros factores, como la beneficencia de las acciones o la justicia de las situaciones deben ser tenidos en cuenta. No especifican una posible jerarqua de los principios, lo que a juicio de numerosos autores provocar que el esquema principialista sea ineficaz en la misin de resolver conflictos. - El ser humano realizar acciones autnomas si en ste se manifiesta intencin, conocimiento y ausencia de influencias externas que pretendan controlar y determinar el acto. La valoracin de estas condiciones que hacemos los agentes externos no es sencilla. En este caso parece que la intencin no admite gradacin, pero las otras dos deben determinarse de forma gradual. El conocimiento y la ausencia de influencia externas no deben satisfacerse de forma absoluta, slo es necesario que su satisfaccin sea parcial ya que el manejo de la informacin y la ausencia de factores externos no tiene por qu ser mayor en el mbito de la asistencia sanitaria que al realizar una inversin financiera, al contratar a un nuevo empleado, al comprar una casa o al elegir una universidad.266 El lmite entre qu grado es permisible y cul no se establecer en funcin de los objetivos especficos. La autonoma debe valorarse a partir del contexto267. Sin embargo, el manejo de la informacin y la ausencia de factores externos s es una condicin ms fuerte en el terreno biomdico que en otros muchos campos, ya que lo que est en juego son decisiones que decidir la vida de seres humanos, y el principio de santidad de la vida sigue firmemente arraigado en la moralidad comn en la que se basan los propios autores. Ellos mismos no han dedicado toda su vida a reflexionar sobre que condiciones deben darse para escoger bien a un empleado.
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No hay indicacin de los autores respecto a qu autonoma hacemos servir para aceptar autnomamente estos hechos. 264 Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica 265 Ibid. Siendo esto presumiblemente cierto, no se traza ninguna frontera sobre cmo pueden articularse tradicin y autonoma. 266 Ibid. 267 Ibid.

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- La autonoma es un concepto pragmtico, se aplicar en situaciones concretas ante la necesidad de realizar una toma de decisiones concreta. Kukla268 considera que esta visin de la autonoma no cubre ciertas dimensiones de la actividad sanitaria. La autonoma entendida por Beauchamp y Childress es traducida por Kukla como autodeterminacin. La autodeterminacin s es operativo para cubrir la toma de decisiones puntuales que se realiza a travs del consentimiento informado, pero la autonoma es mucho ms segn Kukla. El consentimiento informado no tiene sentido para procesos sanitarios, ya que la autonoma no cristaliza en la autodeterminacin de las decisiones, no puede slo equipararse a consentimiento informado. El objetivo de Kukla es desdoblar autodeterminacin y autonoma y sugerir una alternativa de trabajo de la autonoma que no se restrinja a la mera toma de decisiones puntuales.269La medicina no slo consiste en tests y operaciones, a menudo implica rutinas, compromiso, colaboracin, responsabilidad dentro de estas rutinas no se exige una comprensin absoluta de todo lo que envuelve a la asistencia sanitaria. Se aceptan estndares mdicos y culturales como autoritativos y se internalizan como propios, lo que no explica la nocin de consentimiento informado. En la medicina hay poco de autodeterminacin y mucho de paternalismo, segn Kukla. La autodeterminacin no es vlida en muchos contextos, por eso propone el concepto de conscientious autonomy, que permitira ceder ante el paternalismo mdico porque nuestra conciencia entiende que a menudo debemos ser conducidos. Tambin puede envolver las nociones de compromiso y fidelidad a normas no entendidas, pero cuyas fuentes merecen nuestra confianza. La autonoma consciente consiste en la deferencia a normas y autoridad, en las que fundamos nuestro compromiso en las prcticas mdicas realizadas. Las ideas de Kukla resultan interesantes en el sentido en que la medicina envuelve ms que decisiones meramente puntuales; y acierta, efectivamente, al sealar que distintas formas de autodisciplina que los pacientes aceptan se deben a estndares mdicos inducidos que son autoritativos. La dependencia respecto del paradigma externo, en este caso mdico, siempre es fundamental; y si el paradigma no es discutido estas inducciones tambin se dan dentro del espacio moral. La propuesta de Kukla, siendo interesante, requiere una mayor delimitacin de sus caractersticas propias. Echamos en falta en la delimitacin del concepto de autonoma una demarcacin de cmo la esfera emotiva del ser humano entra dentro del mbito de la autonoma. Tampoco hacen ninguna referencia a la naturaleza fsica del cerebro ni a como este opera en la toma de decisiones. Por otra parte, la identificacin entre capacidad cognitiva y autonoma que resulta de los conceptos de Beauchamp y Childress hace que los pacientes incapaces no sean autnomos. Sin embargo, cuando entran en juego creencias religiosas donde no se siguen las decisiones racionales Beauchamp y Childress no se atreven a declarar incompetente al sujeto. Childress insiste que si una poltica implica que aquellos que tienen creencias religiosas poco ortodoxas son considerados menos competentes, aunque ellos razonen adecuadamente segn sus creencias, es moralmente peligrosa y falla como poltica a seguir270.
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Kukla, R., Conscientious autonomy: Displacing decisions in health care Ibid. 270 Childress, J.F., Must we always respect religious belief

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Este argumento no ataca debidamente el ncleo de la argumentacin de Martin, ya que ella resalta que la consideracin de la autonoma depende de las creencias del sujeto; otra cosa es el tipo de polticas a seguir donde la autonoma, en el esquema de Childress, slo es una consideracin prima facie. Creemos que Childress no atiende al argumento bsico de Martin en su respuesta, ya que cuando afirma que puede haber motivos para dejar actuar a alguien incompetente y no dejar actuar a alguien competente271, no atiende a las relaciones entre autonoma, capacidad cognitiva y creencias religiosas, sino que se sita en la consideracin de la autonoma dentro de su marco de principios que pueden estar enfrentados. Estas debilidades se vern proyectadas en su sistema al no saber donde encajar ninguna de las tres caractersticas. Los pacientes pueden tener preferencias contradictorias en funcin de los valores propios donde se d especial relevancia a la esfera emocional de la persona. Esta contradiccin no puede ser considerada irracional, simplemente, obedece a valores que en determinadas situaciones son contradictorios. A la hora de tomar decisiones importantes los sujetos desarrollan preocupaciones, de tipo social, emocional y existencial, complicadas. Y stas pueden ser prioritarias en la toma de decisiones, ms all de consideraciones meramente racionales272. 2.3 La autonoma articulada dentro del sistema moral biotico 2.3.1 La orientacin principialista 2.3.1.1 La autonoma dentro del sistema principialista de Beauchamp y Childress Analizada la posible autonoma de un paciente dentro del mbito biomdico, la discusin sobre qu debe hacerse en una situacin concreta y como se gestiona la autonoma dentro de este mbito sigue abierta. Los especialistas debaten sobre que sistema o teora moral puede articular mejor lo que debe hacerse dentro del marco biosanitario, una vez que la autonoma del ser humano es una prerrogativa innegociable dentro de la gestin de la intersubjetividad propia de las comunidades humanas y que la orientacin primaria de la medicina no es otra que la beneficencia del sujeto con respecto a su estado fsico. La primera orientacin que discutiremos se refiere a la deontologa de carcter principialista que trata de ordenar el campo de la decisin a travs de unos principios fundamentales en funcin de los cuales debe tomarse la decisin. El sistema principialista ms reconocido en el marco biotico es el que proponen Beauchamp y Childress en sus Fundamentos de biotica. La importancia de su tica principialista en nuestros das hace que sea necesario contemplar el principio de autonoma dentro de su sistema y las distintas articulaciones del mismo con los otros principios. Es a partir de la visin de estos autores que el
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Ibid. Berger, J.T., Gundarson, M., Say what you mean and mean what you say: A Patients conflicting preferences for care

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resto se posiciona y deja ver sus actitudes con respecto al valor de la autonoma en el mbito biomdico. Beauchamp y Childress extienden el mbito de la tica principialista a cualquier problema de tipo biomdico, aunque lo hacen con una serie de matizaciones. Su sistema no proviene de un inters filosfico concreto, aunque probablemente no estn exentos del mismo; pero su motivacin principal es encontrar una estructura que posibilite la resolucin de dilemas de tipo tico que se dan en el campo de la medicina. Como en todos los campos, los actos realizados estn sujetos a una valoracin de tipo moral, y parece un logro de la modernidad que dicha valoracin se extienda a todas las esferas de actuacin de la vida humana. As es necesario obtener un sistema que analice la moralidad de las acciones en el campo biomdico, de forma que dichas acciones puedan ser aceptadas. Es evidente que el anlisis moral de las acciones no es tarea fcil, pero los autores intentan clarificar y resolver los distintos problemas ticos suscitados en biomedicina a travs de cuatro grupos de proposiciones de principios: el respeto por la autonoma, la actuacin sin maleficencia, la actuacin benfica y el respeto por la justicia273. Este sistema debe ser, a su vez, coherente con una serie de juicios morales que son evidentes y ciertos por s mismos, sin necesidad de justificacin, y que pertenecen al conjunto de creencias morales que la humanidad o las sociedades han ido asumiendo a lo largo de la historia de su progreso moral.274 La moralidad comn resulta pues un elemento fundamental dentro del juego que se establece entre los principios de actuacin y el uso que se haga de ellos dentro de las sociedades humanas. Los juicios morales resultantes no tienen porque ser ciertos, pero se sitan en una teora consensual de la verdad.275 En la ltima edicin de su libro, Beauchamp y Childress sitan su teora dentro de las teoras de la moralidad comn basadas en principios, tomando como punto de partida de un proceso reflexivo crtico los juicios morales compartidos por una comunidad276. Los principios, y las reglas, que resultan se someten de forma constructiva a un dilogo constante con la moralidad comn de forma que ambos pueden verse sometidos a variaciones definindose una teora que construye dialcticamente, a partir de los juicios morales relevantes considerados correctos por las sociedades, un conjunto de principios y reglas, hasta alcanzar un equilibrio reflexivo que proporcione coherencia al proceso de justificacin de los juicios morales particulares que sobre sus actos realizan las personas.277 Lgicamente, el espritu del coherentismo rawlsiano late en la articulacin del sistema de Beauchamp y Childress. En todo caso, ante la imposibilidad de una fundamentacin de los principios en s, optan por la
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Este sistema de principios, evidentemente, no es el nico posible, aunque s el que ha tenido ms exito en los ltimos aos. Sgreccia, tal y como nos muestra Siurana en La idea de sujeto en la tica del discurso de Karl-Otto Apel aplicada al problema de las directrices anticipidas en el mbito de la tica biomdica, seala que los principios de Beauchamp y Childress se ajustan al modo de ser americano pero que no sirven para la realidad del pensamiento europeo. 274 Simon, El consentimiento informado 275 Ibid. 276 Ibid. 277 Ibid.

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fundamentacin procedimental en la bsqueda de un consenso, aunque no especifican quienes entran a formar parte de este proceso. Probablemente, se refieran a un conjunto de expertos que discutan que tipo de reglas deben aplicarse en las distintas situaciones problemticas que surjan en el campo biosanitario. No parece que los pacientes puedan entrar en la bsqueda de este consenso ya que ni estn en condiciones simtricas con el personal sanitario, ni pueden retroceder a una posicin original en el contexto en el que se encuentran. Si slo son los expertos los que deben dirimir como resolver los problemas, parece que estn olvidando una parte importante de la cuestin, aunque consideren que los expertos ya tendrn en cuenta las opiniones de los pacientes. 2.3.1.2 El principio de autonoma en Beauchamp y Childress De esta caracterstica humana en la toma de decisiones, emerge un principio moral conocido como el principio de respeto a la autonoma. El principio de autonoma se alza como el principio dominante en la biotica actual. Desde luego, frente al resto de principios, ste es el que recibe ms atencin de todos los dems. Una formulacin negativa de dicho principio reza lo siguiente: Las acciones autnomas no deben ser controladas ni limitadas por otros.278 Este principio debe especificarse en el contexto, y en este proceso surgirn las posibles obligaciones y derechos derivados, aunque en la literatura actual no existe unanimidad sobre el alcance de estos derechos, pero todo el mundo parece estar de acuerdo en que en ocasiones estos derechos se ven limitados por los derechos de otros279. El respeto a la autonoma slo establece derechos u obligaciones prima facie. Las obligaciones prima facie son definidas por Ross280 como condicionales, obligaciones que deben ser seguidas a menos que haya una obligacin moralmente relevante mayor. El respeto a la autonoma, por tanto, slo tiene valor prima facie y puede estar supeditado a otras consideraciones morales281, ya que debemos pensar que el principio de respeto a la autonoma establece el derecho a controlar el propio destino, pero que esto no significa que sea la nica fuente de obligaciones y derechos morales282. Lamentablemente no hay una gua clara que nos permita identificar que fuente de obligaciones debe ser preponderante. Este principio debe admitir una formulacin positiva complementaria, ya que no basta con respetar la autonoma de las personas sino que debe hacerse lo posible para promoverla, favoreciendo la toma de decisiones autnomas. Esta formulacin se desliga parcialmente del concepto de libertad negativa de Berlin,
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Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica Ibid. 280 Ross, W.D., Lo correcto y lo bueno 281 Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica. Aqu se introduce la posibilidad de discrepancia entre este principio y los otros que Beauchamp y Childress significarn posteriormente. No habr una forma sencilla de escoger el principio que debe ser respetado en caso de conflicto entre principios. 282 Ibid.

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abrazando toscamente dimensiones positivas del concepto de libertad. Gaylin y Jennings283no identifican la autonoma como relacionada con la libertad positiva, sino que simplemente se relaciona con el derecho a no ser molestados. Clouser y Gert284 hacen ver como esta formulacin positiva provoca que dentro del principio de autonoma no puedan distinguirse las reglas morales de los ideales morales. Si el principio de autonoma de Beauchamp y Childress condiciona a respetar y promover la autonoma de las personas; respetar es una regla moral, pero promover slo es un ideal moral, que segn Simn se enmarca en una forma de beneficencia285. La promocin de la autonoma es una proposicin desiderativa que no puede imponerse ni exigirse, ni hay que obedecerlos necesariamente, ni siempre ni imparcialmente286. De esta forma se mezclan es el principio de autonoma deberes prima facie, con ideales deseables o moralmente buenos287. Esta crtica no es nada desdeable, desde luego, aunque la formulacin positiva del principio de autonoma encuentre expresin en la actualidad en el comnmente aceptado consentimiento informado, ya que los deberes suscitados por la promocin de ideales morales difcilmente pueden limitarse. 2.3.1.3 El consentimiento informado. Sus elementos 2.3.1.3.1 Definicin y posibles problemas del consentimiento informado Consentir es una accin que consiste en dar permiso a algo. Su valor social radica en que otorga legitimacin a las acciones realizadas en su nombre. Hay varias formas de otorgar ese permiso288: - Consentimiento expreso. El sujeto otorga el permiso de forma explcita. - Consentimiento tcito. El sujeto no expresa este consentimiento, sino que este es percibido por otros tras inferirlo de la forma de vida del sujeto. Este consentimiento presenta problemas infinitos desde el punto de vista terico, ya que no se sabe que se consiente ni bajo que condiciones. Un ejemplo de su aplicacin se halla en el pensamiento de Sgreccia. El biotico italiano considera que cuando un sujeto entra en un hospital est dando su consentimiento implcito a que el mdico preserve su salud, as ste no debe escoger alternativas que amenacen la vida del paciente289. Para el autor italiano el principio fundamental a seguir dentro de la medicina es la preservacin de la vida, por encima de la libertad de las personas. Reconoce, eso s, que es mejor es mejor no violentar la conciencia ni del mdico ni del paciente. El punto de vista del pensador italiano se sustenta en la creencia de que el principio de santidad de la vida est muy por encima del principio que trata de defender la
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Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society K.D. Clouser y B. Gert, A critique of principialism, The Journal of Medicine and Philosophy, vol 15, 1990, pp. 219-236 285 Simon P., El consentimiento informado 286 Ibid. 287 K.D. Clouser y B. Gert, A critique of principialism, The Journal of Medicine and Philosophy, vol 15, 1990, pp. 219-236 288 Dworkin, G., The theory and practice of autonomy 289 Siurana, J.C., La idea de sujeto en la tica del discurso de Karl-Otto Apel aplicada al problema de las directrices anticipidas en el mbito de la tica biomdica

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autonoma de los sujetos, por lo que no es necesario obtener el consentimiento expreso del paciente; el mdico ya sabe lo que hay que hacer. - Consentimiento supuesto. Es un juicio acerca de lo que el agente hubiera consentido en determinadas circunstancias. - Consentimiento por poderes. Realmente tampoco es un tipo de consentimiento ya que el incapacitado puede no haber abandonado su derecho para decidir. Se adoptan distintos criterios como el mejor inters, la revisin biogrfica El consentimiento informado es la forma de expresar, de materializar, el principio de autonoma dentro del mbito mdico. La medicina establece una relacin entre mdico y paciente donde no siempre surge el acuerdo entre ambos para determinar cul es la mejor opcin para el paciente. La medicina es una especialidad que incide en todos los aspectos de la vida humana. El mdico aparece como el experto tcnico que acumula unos conocimientos que no siempre puede comunicar de la mejor manera al enfermo. Por otra parte, una porcin del papel del mdico se ve envuelta en un carcter esotrico290 que queda expresado en el juramento hipocrtico. El enfermo, a veces mero extrao, siente una gran distancia con el profesional sanitario. En ocasiones, el mdico debe convertir al enfermo; en otras ocasiones sus visiones de vida buena son irreconciliables. La prctica comn de la medicina plantea interrogantes, elecciones donde no siempre se garantizan todos los derechos o bienes de todos los pacientes. La decisin de la asignacin de fondos a unos determinados proyectos u otros, el perjuicio que puede sufrir un paciente dentro de la bsqueda de mejora en determinadas tcnicas quirrgicas, un alud de situaciones donde el beneficio del individuo no coincide con el de la sociedad291 El mdico no es un mero experto, sino que en su profesin intervienen tanto valores morales como no morales. Si a ello aadimos la creciente mercantilizacin de la profesin mdica obtendremos una situacin donde los intereses entre mdico, paciente, distintos sectores de la sociedad y familia pueden ser encontrados. Es por ello que dentro de la articulacin de la relacin entre mdico y paciente debe hallarse una forma de expresin que posibilite la autonoma tanto de paciente, aceptando la ayuda o rechazndola, y del mdico, dedicndose al cuidado de los dems o retirndose. La forma adecuada de expresin de la autonoma del sujeto es el consentimiento expreso e informado292. El significado deseable de consentimiento informado se supedita a una toma de decisiones conjunta entre mdico y paciente, es el significado que debera tener293, una especie de
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Engelhardt, T.H., Los fundamentos de la biotica Engelhardt menciona en este caso la primera operacin que deben realizar mdicos jovenes con la intencin de aprender las tcnicas quirrgicas. 292 Beauchamp y Childress rechazan el consentimiento implcito y el supuesto como expresin del principio de autonoma, aunque puedan resultar operativos en determinadas situaciones. 293 Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica

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alianza teraputica entre un facultativo y su paciente294. El consentimiento informado existe si, y solo si, un paciente y sujeto con suficiente capacidad de comprensin y que no esta siendo controlada por otros, autoriza intencionadamente a un profesional a hacer algo295. Esto, para los autores, favorece la autonoma del sujeto, y las reglas institucionales deben establecerse en funcin de ello. El significado del consentimiento informado se liga a un proceso activo de toma de decisiones. El consentimiento informado no debe identificarse con la accin burocrtica de firmar un papel. Ante la dificultad de realizar un consentimiento informado es habitual sustituir todo el proceso por la mera firma en un papel, firma que sella una relacin contractual donde el paciente acepta las posibles consecuencias derivadas del tratamiento. El consentimiento informado obliga a mucho ms. El proceso del consentimiento informado se inicia cuando el doctor comunica al paciente, de forma sensible y honesta, el diagnstico y los posibles procedimientos a seguir. Explica las probabilidades de todos los procesos y la forma en cmo stos afectarn a su vida. El paciente dialoga con el doctor acerca del porqu de sus recomendaciones (el porqu debe seguirse este tratamiento y otros no, si otros mdicos recomendaran lo mismo); y ste se toma un tiempo para reflexionar y discutirlo con sus seres queridos. Puede consultar a otros mdicos o hacerle ms preguntas a su doctor sobre los tratamientos a seguir, hasta que se decide un tratamiento que responde a una alianza teraputica entre paciente y doctor, y que corresponde a la escala de valores del paciente y sus compromisos tras una reflexin racional de las posibles consecuencias296. El consentimiento vlido requiere que el agente debe poder elegir libremente como agente moral. Para ello debe cumplirse que: a) El agente entienda y valore el significado de sus actos y las posibles consecuencias. b) La eleccin no se halle condicionada por procesos neurolgicos o psicolgicos ajenos a la voluntad real del agente.297 Para Engelhardt298 la nocin de consentimiento informado resulta clave para resolver dilemas morales promovidos por las distintas visiones de vida buena que pueden tener mdico y paciente. Es la nica forma de establecer acuerdos comunes dentro del entorno de acciones pacficas con autoridad moral, especialmente si no comparten los mismos criterios sobre los objetivos de la medicina o tienen cosmovisiones vitales con distintos cnones de vida buena. Si el individuo es competente es sencillo justificar la validez del consentimiento
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Jonsen, A.R., Siegler, M., Winslade, W.J.; tica clnica Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica 296 Martin, A.M., Tales publicy allowed: competence, capacity and religious belief 297 Engelhardt, T.H., Los fundamentos de la biotica. Pueden plantearse problemas a la hora de valorar externamente si el paciente ha comprendido realmente el significado de sus actos y, por otra parte, a la hora de determinar que es un proceso neurolgico o psicolgico perturbador. Una excusa utilizada habitualmente para denegar una suspensin de tratamiento es que el paciente no est en un estado psicolgico adecuado, probablemente porque el concepto estado psicolgico adecuado no ha sido pensado para pacientes que piden la suspensin de un tratamiento. 298 Engelhardt, T.H., Los fundamentos de la biotica

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informado, ya sea porque cada cual es el mejor juez de lo que le conviene, por el respeto a distintos criterios de dignidad o valores de libertad o por la autoridad moral que emana del permiso que se otorga. Evidentemente pueden surgir focos de tensin en este proceso, por ejemplo cuando el paciente escoge lo que no le conviene299. Un agente moral siempre puede escoger mal, y no slo por un error intelectual. Dworkin300admite que puede haber excepciones vlidas en la obtencin del consentimiento informado. Las situaciones de emergencia o la incompetencia del paciente no comportan problemas excesivos. En una situacin de emergencia el paciente no puede manifestar el consentimiento ni puede recibir informacin, as que es conveniente actuar para preservar la autonoma futura301 si no hay razn para suponer que el paciente no quiere. No tiene nada que ver, segn Dworkin, con consentimientos implcitos o tcitos. El concepto de emergencia parece fcil de determinar. Tambin es posible suprimir el consentimiento informado si el paciente renuncia a tal derecho. Cualquier sujeto puede libremente renunciar a un derecho302, lo nico que debe vigilarse, a nivel prctico, es que la renuncia del paciente no se deba a factores psicolgicos evitables. El consentimiento informado puede obviarse si la enfermedad de un paciente supone un peligro serio para los que le rodean o para la salud pblica en general, en ese caso puede menoscabarse justificadamente la autonoma del individuo303, invocando cualquiera de los otros principios. El consentimiento informado, como expresin del principio de autonoma que trata de proteger la autodeterminacin de los seres humanos dentro del mbito biomdico ha recibido numerosos ataques, protagonizados por aquellos que no defienden la preponderancia de la autonoma en dicho campo. Simn304caracteriza las objeciones ms relevantes al consentimiento informado: - La teora del consentimiento informado constituye una injerencia notable de la sociedad y, sobre todo, de los legisladores y los jueces en la actividad mdica profesional, porque atribuye a los mdicos unas obligaciones ajenas al sentido de su profesin, el cual consiste en buscar a toda costa la salud y la proteccin de la vida de los pacientes. Este argumento se basa en la preservacin del papel del mdico de pocas anteriores. En la actualidad las profesiones, sean las que sean, quedan determinadas por el marco moral preponderante de la sociedad, las obligaciones de los profesionales, de todos, van ms all de lo que determina el marco de su profesin ya que su profesin
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Engelhardt, T.H., Los fundamentos de la biotica Dworkin, G., The theory and practice of autonomy 301 Es un argumento reiterado en Dworkin. A partir del ejemplo de Ulises y las sirenas muestra como la autonoma en un presente puede anularse para preservarla en un futuro. En el ejemplo de Ulises es el propio actor el que escoge dicha anulacin. En situaciones de emergencia, es el personal sanitario el que lo hace. Este punto de vista no parece una buena solucin ya que cualquier forma de paternalismo podra ser justificado de la misma forma. 302 Singer, P., Una vida tica. Escritos 303 Simn, P., El consentimiento informado 304 Simn, P., El consentimiento informado

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se estructura y define en relacin al marco social correspondiente. No parece, pues, un argumento excesivamente slido. - La teora del consentimiento informado se basa en una premisa errnea, porque los pacientes no desean ser informados ni participar en el proceso de toma de decisiones. El deseo de recibir informacin depende de muchos factores: el tipo de enfermedad, el contexto sociocultural del afectado, la edad, el nivel educativo pero es conveniente resear que todos los sujetos que no deseen informacin pueden rechazarla, emitiendo un consentimiento ignorante. No se discrimina a nadie ofertando informacin, algo que s se hara en el caso contrario. - La teora del consentimiento informado plantea una tarea intil, porque los pacientes no comprenden en realidad la informacin que se les transmite, porque sta es demasiado compleja y difcil de evaluar por ellos. ste s puede ser un argumento serio en contra del consentimiento informado, al afirmar que un consentimiento mdico no puede ser realmente informado ya que no es comprendido por los afectados. - La teora del consentimiento informado es moralmente cuestionable porque genera ansiedad en el paciente de forma innecesaria. Independientemente de si el ser informado y tomar una decisin genera ansiedad, que la genera, no parece motivo suficiente para ocultar la informacin al paciente. Si creyramos positivo eliminar todo aquello que puede generar ansiedad en el ser humano probablemente no podramos hacer nada. Nuestro modelo actual rechaza el paternalismo benfico de los que suscriben tal informacin. - La teora del consentimiento informado es moralmente cuestionable porque lo nico que hace es precipitar la aparicin en los pacientes de ms molestias y efectos secundarios que cuando no reciben informacin. Es vlida la misma respuesta que en la objecin anterior. - La teora del consentimiento informado es moralmente cuestionable porque lo que hace es aumentar la frecuencia con que los pacientes rechazan los procedimientos diagnsticos y teraputicos propuestos por los mdicos y ponen en peligro su vida y su salud. Este argumento parece ms un dato emprico que no un objecin racional. El paciente es libre de rechazar el tratamiento tal y como se articula la autonoma de los pacientes hoy en da, el hecho que se rechacen tratamientos slo preocupar a los que observen un predominio de la beneficencia mdica sobre las tesis autonomistas. El argumento pretende revalorizar el principio de beneficencia a costa del de autonoma, sin dar ninguna objecin vlida para ello. - La teora del consentimiento informado es inaplicable porque produce un consumo enorme del tiempo de los profesionales, lo que es inasumible por un sistema sanitario que pretenda ser efectivo y eficiente. Es este un problema operativo derivado de la estructura de los servicios mdicos de la actualidad, especialmente cuando stos son pblicos. Son las administraciones las responsables de generar estructuras, dentro del mbito sanitario, que

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satisfagan tanto el derecho del paciente a ser informado correctamente, como que todos los pacientes puedan ser atendidos adecuadamente. Creemos que la literatura biotica olvida otros problemas ms serios del consentimiento informado: - Si las creencias o las elecciones de las personas se modifican con el tiempo es posible que surjan dificultades interpretativas con respecto a la voluntad terica del sujeto305. La clave, para Beauchamp y Childress, reside en determinar si el cambio de opinin ha sido autnomo, a partir, por ejemplo, de si la nueva actitud coincide con el carcter que la persona ha mostrado a lo largo de la vida, aunque reconocen que no es necesario actuar de acuerdo con el carcter para que exista autonoma. - No est claro hasta que punto deben respetarse lo consentido cuando esto se ha realizado en un momento anterior a una situacin concreta. La nueva situacin puede aportar matices que no haban sido comprendidos con anterioridad. - La identidad personal y la continuidad del ser a travs del tiempo no son temas perfectamente definidos, ni claros. El ser humano puede cambiar a lo largo del tiempo, de forma que decisiones tomadas anteriormente no tengan nada que ver con las decisiones que se tomaran en otro momento. - Puede darse el caso de haber adquirido unos compromisos previos que imposibiliten la libre adopcin de una postura concreta en determinadas circunstancias306. Estas cuestiones s pueden cuestionar distintos aspectos del consentimiento informado, aunque no parece que tengan fuerza suficiente como para justificar la eliminacin de ese tipo de consentimiento. Pueden servir como base reflexiva dentro de la discusin de un nmero concreto de casos mdicos. Por otra parte, en la aplicacin del consentimiento informado se manifiestan problemas operativos que trataremos posteriormente. 2.3.1.3.2 Los elementos del consentimiento informado Los elementos fundamentales del consentimiento informado, segn Beauchamp y Childress, pueden definirse separando las componentes de consentimiento y las de informacin307. Elementos
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Descripcin

Hemos notado antes esta dificultad como discontinuidad temporal en el mbito de la decisin Engelhardt, T.H., Los fundamentos de la biotica. En el caso Olmstead los tribunales denegaron la solicitud de un paciente de rechazar una transfusin de sangre porque su muerte hubiera supuesto el abandono de su hijo de siete meses. El deber en este caso no era con la criatura, sino para con la comunidad con respecto a la criatura, ya que los individuos no deben crear nuevas cargas para la comunidad. Esta decisin puede, desde luego, imponer coercitivamente unos valores morales particulares, pero ejemplifica como estas cuestiones dependen a menudo del marco social en el que se halla inserto el individuo. 307 Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica

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Competencia Voluntariedad Exposicin de la informacin material Recomendacin de un plan Comprensin Decisin Autorizacin

Elemento inicial. Es una condicin necesaria evaluable por profesionales Elemento inicial Elemento informativo Elemento informativo, innecesario en investigacin Elemento informativo Elemento de consentimiento Elemento de consentimiento

La promocin de la autonoma, o su respeto segn como se entienda la nocin, pasa por revelar una informacin que permita la eleccin autnoma del sujeto. 2.3.1.3.2.1 La voluntariedad Hablar sobre la voluntariedad verdadera de un acto siempre resulta profundamente difcil. Los autores entienden voluntariedad como ausencia de influencia externa308 y destacan que las distintas formas de influencia son la coaccin, la persuasin y la manipulacin309. Influencias Coaccin Definicin Amenazar de forma creble y sera con el objetivo de controlar al otro Convencer a alguien mediante razones y argumentos310 Conseguir que alguien haga lo que el manipulador quiere sin recurrir a los mtodos anteriores Ejemplo - Leyes de vacunacin obligatorias - Ingreso contra la voluntad - Proceso de toma de decisiones conjunta Consecuencia La autonoma del acto se anula, el autogobierno del sujeto desaparece Convencer no implica controlar, la autonoma puede quedar salvaguardada311 La manipulacin elimina a menudo la capacidad autnoma del sujeto

Persuasin

Manipulacin

- Informativa - Recompensas

La justificacin de tcticas manipuladoras, persuasivas o coactivas obedece a la bsqueda de un mejor beneficio para el paciente. La persuasin puede, incluso, favorecer la autonoma del paciente ya que exponer argumentos razonados a favor de una opcin es una forma de proporcionar informacin y puede resultar fundamental para que el paciente comprenda. Nunca es una
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Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica Hemos comentado y clasificado anteriormente los distintos tipos de influencia. 310 Creemos que la naturaleza de los argumentos y las razones dadas forman parte intrnseca del concepto de persuasin. 311 El proceso de convencer a alguien no asegura siempre que la influencia que se ejerce no ofrezca control sobre el sujeto.

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forma de influencia injustificada, aunque en algunos casos puede resultar intrusiva y, por ello, injustificable. 312 La coaccin o la manipulacin pueden estar tambin sobradamente justificadas: si un mdico amenaza a un paciente, irracional, pueril y desobediente, con interrumpir el tratamiento si no modifica ciertas conductas, la actitud del mdico, an siendo coactiva, es justificada.313Beauchamp y Childress entienden que la coaccin puede estar justificada en determinadas situaciones especiales. La frontera entre determinadas formas de coaccin, manipulacin y persuasin sin embargo no est clara, aunque dentro de la estructura conceptual del consentimiento informado todo acuerdo coactivo no puede ser vinculante314, a menos que las preferencias o actos del paciente transgredan los derechos y actos de otros.315 Hay determinadas situaciones donde la presuncin de voluntariedad debe ponerse en duda. Como hemos comentado anteriormente, pacientes en UCI pueden no encontrarse en un estado como para poder asegurar que sus acciones son voluntarias. La presuncin de autonoma, obligatoria universalmente, debe suspenderse en este tipo de casos316. 2.3.1.3.2.2 La revelacin de informacin La revelacin de la informacin, por parte del personal sanitario, debe servir al sujeto para realizar una comprensin eficaz de la circunstancia en la que se halle implicado. Es parte fundamental del proceso de revelacin el tratar de determinar qu tipo de informacin debe darse y cmo debe hacerse. Los debates sobre la naturaleza de la informacin a revelar han sido intensos, tratando de determinar cunta informacin hay que facilitar sobre los riesgos del procedimiento, su naturaleza, sus ventajas y las posibles alternativas, incluyendo nuevos frmacos, tcnicas y tratamientos317. Es factible considerar un interrogante serio la determinacin de lo que realmente constituye una eleccin informada318. Los criterios sobre el tipo de informacin han llegado a menudo de la va judicial, algo que no debe extraarnos ya que hemos visto la importancia de las decisiones judiciales dentro del contexto de las decisiones biomdicas. El uso de la va judicial garantiza una resolucin concreta, lo que provoca que sea habitual recurrir a ello en determinadas situaciones, donde la imposibilidad de hallar una solucin que contente a todas las partes requiere una decisin en un sentido u otro.

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Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica Ibid. 314 Engelhardt, T.H., Los fundamentos de la biotica 315 Jonsen, A.R., Siegler, M., Winslade, W.J.; tica clnica 316 Misak, C., ICU psychosis and patient autonomy: Some thoughts from the inside 317 Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica 318 Engelhardt, T.H., Los fundamentos de la biotica

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El principio de autonoma exige que la comunicacin sea veraz. Los criterios ms utilizados han sido tres: - Criterio de la prctica profesional. La informacin debe darse en funcin de la costumbre establecida por la profesin mdica, en bsqueda del mayor bienestar para el paciente. Este tipo de criterio puede socavar la autonoma del paciente, ya que la informacin es plenamente controlada por el personal sanitario que en aras del mayor beneficio del sujeto puede determinar la eleccin autnoma de forma decisiva. Este criterio se encuentra con problemas si, por ejemplo, el paciente valora ms la autodeterminacin que la eficacia del tratamiento319. Este criterio se aplica en determinadas situaciones como situaciones de urgencia, incompetencia o renuncia320 Otros casos ms polmicos donde podemos encontrar la primaca de este criterio son el privilegio teraputico, la administracin de placebos o la mentira en ensayos clnicos. El privilegio teraputico consiste en la ocultacin de informacin en caso de que el personal sanitario considere que dicha informacin pueda resultar potencialmente peligrosa para el individuo. Este engao quebranta el principio de respeto de autonoma del individuo favoreciendo el principio de beneficencia. El privilegio teraputico slo puede utilizarse con validez si el mdico tiene importantes razones para creer que la revelacin completa de la informacin puede motivar que el paciente carezca de la competencia necesaria para aceptar o rechazar el tratamiento321. El argumento de los autores es comprensible, aunque teniendo en cuenta lo complicado que puede resultar evaluar la competencia de un ser autnomo. Ms difcil an parece evaluar la competencia futura de un paciente en el caso condicional de suministrar una informacin en el futuro. No creemos que con la solucin de Beauchamp y Childress realmente no plantee problemas con respeto a la autonoma322. En situaciones donde se d un gran valor a la libertad se producirn situaciones de carcter problemtico evidentes. Engelhardt323 plantea la posibilidad de que algn sujeto pida explcitamente autonoma total, en ese caso tal peticin debe acatarse. Para Jonsen, Siegler y Winslade324 el privilegio teraputico slo esta permitido si hay motivos claros para sospechar que el conocimiento de la verdad afectar negativamente a la competencia del paciente para tomar decisiones. Para Dworkin325 el privilegio teraputico es puro paternalismo, se pone por delante el bienestar del paciente y no se promueve la autonoma; y Simn326 recomienda que su uso se haga solo en casos excepcionales. Habitualmente se aplica a situaciones de emergencia suponiendo que el paciente desee el mejor tratamiento posible.
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Engelhardt, T.H., Los fundamentos de la biotica Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica 321 Ibid. 322 Ibid. 323 Engelhardt, T.H., Los fundamentos de la biotica 324 Jonsen, A.R., Siegler, M., Winslade, W.J.; tica clnica 325 Dworkin, G., The theory and practice of autonomy 326 Simn, P., El consentimiento informado

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El uso teraputico de placebos es el uso de substancias farmacolgicamente inertes para el objetivo que se pretende. Sin embargo, est demostrado que en muchos casos el uso de estas substancias alivia los sntomas de afecciones determinados, especialmente si el paciente ignora que son inertes. El uso paternalista de placebos no se justifica por el principio de autonoma, aunque s por el principio de beneficencia. Puede haber en algunos pacientes un consentimiento implcito a ser engaados con tal de verse liberados de una cuota de ansiedad327. An considerndolo controvertido los autores de tica clnica consideran que es admisible administrarlo si se cumple una de las siguientes condiciones: - Que se sepa de antemano que la situacin que se est tratando tiene un alto ndice de reaccin positivo al placebo. - Que la alternativa al placebo sea seguir con la enfermedad o el uso de frmacos de alta toxicidad. - El deseo del paciente de someterse a un tratamiento que lo cure. - La insistencia del enfermo en someterse a un tratamiento farmacolgico.328 Estos criterios son intentos de delimitar situaciones donde el principio de beneficencia puede anteponerse al de autonoma de forma justificada. Se sacrifica la veracidad de la informacin en aras de un posible beneficio fsico concreto para el paciente. Para Jonsen, Siegler y Winslade el uso de placebo puede llevar al paciente a desconfiar del mdico de forma que se rompa toda posibilidad de tomar decisiones en un futuro, por lo que acaban afirmando que aunque creamos que el uso del placebo podra ser tericamente justificable, segn las condiciones antes expresadas, recurrir a ellos es imprudente en la prctica.329 Su negativa no se debe al respeto por la autonoma del paciente sino porque puede lesionarse el vnculo entre mdico y paciente de forma que se anule la posibilidad de tomar decisiones conjuntas en el pasado. La omisin de informacin a los sujetos de experimentacin puede permitir obtener mejores resultados dependiendo de los objetivos de la informacin. Este engao slo debe permitirse si resulta esencial para obtener informacin bsica, si no existe ningn riesgo importante, si se informa a los sujetos de que el engao forma parte del estudio y si stos aceptan participar en estas condiciones330. El respeto al principio de autonoma resulta contradictorio con la obtencin de los resultados deseados dentro de una experimentacin, y dependiendo de los argumentos a favor de otros principios puede justificarse tal omisin. Jonsen, Siegler y Winslade sostienen que en el campo de la investigacin la informacin debe ser completa331. No hay que olvidar que gran parte de la necesidad para tratar de delimitar un marco moral en biotica se debe a la omisin de informacin a sujetos que participaban en estudios clnicos.
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Engelhardt, T.H., Los fundamentos de la biotica Jonsen, A.R., Siegler, M., Winslade, W.J.; tica clnica 329 Jonsen, A.R., Siegler, M., Winslade, W.J.; tica clnica 330 Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica 331 Jonsen, A.R., Siegler, M., Winslade, W.J.; tica clnica

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- Criterio de la persona razonable. La informacin debe darse segn un modelo hipottico considerando como debe comportarse una persona razonable. Este criterio intenta respetar la autonoma de la persona aun en detrimento del beneficio del paciente. Su principal problema reside en que la conceptualizacin de persona razonable es algo abstracta, y es difcil definirlo adecuadamente; as como determinar cul es el tipo de informacin que una persona razonable necesita. Los valores de la sociedad acabarn por determinar que se entiende por prudente y razonable. Por otra parte, es complicado afirmar que una persona en concreto necesite la misma informacin que una persona razonable. Adems, Gaylin y Jennings332 dan el clavo al afirmar que este criterio no defiende realmente la autonoma del paciente ya que se aleja de la subjetividad del paciente que debera tomar la decisin. Puede justificarse su uso en el caso en el que la profesin mdica est bajo la autoridad moral de la sociedad, algo que no ocurrira en el caso de acuerdos especficos333. Jonsen, Siegler y Winslade lo consideran ticamente suficiente334. El criterio de razonabilidad se ha ido eliminando de los protocolos que determinan la competencia del paciente por estos mismos motivos. - Criterio subjetivo. La informacin que debe suministrarse depende de la persona a la que se le transmite dicha informacin. Cada persona tiene unas creencias, unos problemas, un entorno familiar distinto; la informacin debe depender de estas circunstancias particulares de cada paciente. Nada tiene que ver ni con la razonabilidad ni con la prudencia. Indudablemente, ste es el criterio mejor desde el punto de vista moral335, al menos desde el punto de vista de la autonoma336, sin embargo resulta complicado a nivel operativo esperar que el personal sanitario sepa qu tipo de informacin debe dar a cada uno de los pacientes. 2.3.1.3.2.3 La comprensin de la informacin Comprender requiere una informacin adecuada y una idea acerca de la naturaleza y de las posibles consecuencias del acto. Beauchamp y Childress proponen considerar necesarios el diagnstico, el pronstico, la naturaleza y el objetivo de la intervencin, las alternativas, los riesgos y beneficios y las recomendaciones.337 Aceptando que la capacidad de comprensin de los seres humanos es limitada, proponen ceirse a la comprensin de la informacin importante. Ese puede seguir siendo un objetivo difcil de conseguir, parece complejo entender realmente todas las posibles consecuencias a las que podemos vernos expuestos tras una intervencin
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Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society Engelhardt, T.H., Los fundamentos de la biotica 334 Jonsen, A.R., Siegler, M., Winslade, W.J.; tica clnica 335 Jonsen, A.R., Siegler, M., Winslade, W.J.; tica clnica 336 Engelhardt, T.H., Los fundamentos de la biotica 337 Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica

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cuando no hemos pasado nunca por algo parecido. Estrategias como el uso de analogas porcentuales sobre riesgos de carcter cotidiano comparndolos con los riesgos que se corren en una intervencin mdica pueden ser una forma de incrementar la posibilidad de comprender una situacin futura posible, aunque es dudoso que sea realmente efectivo. Beauchamp y Childress dividen los posibles problemas en la comprensin de una informacin: Problema Descripcin Distorsin de la informacin al Procesamiento de recibirla dando la informacin lugar a errores o temores injustificados El sujeto valora la informacin Falta de desde un prisma aceptacin e errneo debido a ideas ignorancia o una equivocadas338 idea distorsionante El paciente rechaza su derecho a ser autnomo Ejemplo Exceso o defecto de informacin Posible solucin Exposicin por parte del profesional de la informacin desde varios puntos de vista Imponer informacin para preservar la autonoma del sujeto - Posponer la intervencin - Seguimiento del caso por un comit de acuerdo con unas reglas establecidas

El paciente sostiene la creencia de que no se est realmente enfermo

Renuncia al consentimiento informado

El paciente delega todas las decisiones en el mdico

En todos estos casos el sujeto puede ser protegido, priorizando la beneficencia, pero las soluciones propuestas por los autores tratan de recuperar la autonoma del sujeto mediante distintas estrategias. Es preciso sealar la complejidad que entraa determinar errores en la comprensin de la informacin por parte de sujetos con ideas acerca de la experiencia vital muy variadas. El siguiente ejemplo mencionado por Jonsen, Siegler y Winslade es tremendamente ilustrativo acerca de las dificultades que pueden existir en la comunicacin entre facultativo y paciente: Un indio de la tribu de los navajos, de 58 aos, ingresa acompaado de su hija en un hospital de su comunidad que est autorizado por el Servicio de Salud Indio para atender a pacientes indios norteamericanos. El enfermo presenta una grave angina de pecho y los anlisis que se le practican indican que es un firme candidato para realizarle una derivacin aortocoronaria. El cirujano le habla al paciente de los riesgos de la intervencin quirrgica y le comenta, como tiene por costumbre, que hay una pequea probabilidad de que no despierte de la operacin. ste escucha en silencio y vuelve a casa, pero se niega a regresar al hospital. Su hija, que es enfermera diplomada explica que
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Puede resultar difcil determinar cuando una idea es verdadera o equivocada o distinguir cuando una idea es equivocada o simplemente criticable.

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los trminos empleados por el cirujano eran pura rutina para l, pero para su padre equivalan a una sentencia de muerte.339 En sociedades pluralistas, cumplir con los requisitos del consentimiento informado puede ser difcil, ya que asegurarse la comprensin de la informacin revelada es difcil. El consentimiento informado, con sus complicaciones dentro del campo terico, se vuelve an ms complejo en el terreno prctico. A las posibles complejidades que se han comentado con anterioridad, podemos encontrar dificultades como: - Las conversaciones entre mdico y paciente no se mantengan de forma sistemtica. - Los facultativos pueden usar demasiados tecnicismos, intentar no asustar al paciente, estar inquietos por la incertidumbre que comporta todo tratamiento, verse apurados por el exceso de trabajo, no entender porque el paciente debe participar - Los pacientes pueden ser cortos de entendimiento, estar nerviosos por su enfermedad y no prestar la concentracin necesaria, pensar que todo lo debe decidir el mdico - La pretensin de contencin de gasto mdico o de recursos puede provocar serias limitaciones temporales de las visitas. - El paciente puede no comprender el significado de la informacin que se le da debido a que no tiene formacin mdica, puede darse el caso que los mdicos al ser pacientes no lleguen a comprender la informacin que guarda relacin con su dolencia.340 Fisher341 advierte que dentro del campo de la investigacin biomdica se producen procedural misconceptions tanto en la revelacin de la informacin como en la comprensin de la misma, lo que provoca que el consentimiento no sea realmente informado. Tanto lo que piensa el investigador, con respecto al experimento, como lo que cree el sujeto, resultan aspectos cruciales que apartan realmente a ambos del dilogo comprensivo requerido dentro del marco del consentimiento informado. Procedural misconception debe entenderse como la tendencia de los individuos a hacer falsas asunciones sobre la investigacin, stas responden a lo que es familiar en otros contextos, no referidos a la investigacin, y a pasar por alto lo que es diferente342. Dentro del mbito de la investigacin el consentimiento informado tambin sufre la therapeutic missconception. sta consiste, bsicamente, en la tendencia de los individuos que participan en investigacin clnica a confundir la orientacin cientfica de la investigacin con la orientacin teraputica en el cuidado
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Jonsen, A.R., Siegler, M., Winslade, W.J.; tica clnica Jonsen, A.R., Siegler, M., Winslade, W.J.; tica clnica 341 Fisher, J.A., Procedural misconceptions and informed consent: Insights from empirical research on the clinical trials industry 342 Ibid.

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mdico343. Esto puede invalidar el proceso del consentimiento informado dentro de la investigacin clnica, ya que realmente los sujetos que participan en la investigacin, no comprenden realmente el proceso de investigacin ya que confunden el beneficio que puede ocasionarse a futuros pacientes con el beneficio que ellos recibirn del proceso. Los sujetos participantes no entienden que el inters de los mdicos no es su tratamiento, sino obtener datos fiables en una investigacin de carcter meramente cientfico344. Applembaum y Lidz sealan que es necesario intentar limitar los efectos de esta falsa concepcin ya que atenta contra la dignidad de la persona345, ya que los seres humanos merecen la oportunidad de tomar decisiones acerca de lo que debe sucederles. Sino pueden producirse daos intangibles como: costes por oportunidades perdidas, sensacin de objeto en la investigacin, frustracin al descubrir que la terapia no va a ser beneficiosa, destruccin de la confianza en los procesos de investigacin mdica y una afrenta a la dignidad346. La inadecuacin de este tipo de falsas concepciones demuestra lo complejo que puede resultar asegurar el consentimiento informado, incluso en condiciones donde se muestra la mejor de las voluntades. Es evidente que el proceso es complicado y difcil, pero no es imposible y siempre es mejorable347. 2.3.1.4 Operar ante las valoraciones de no competencia 2.3.1.4.1 La sustitucin Existe la posibilidad de que el sujeto no pueda expresar sus elecciones autnomas, por ejemplo en el caso de ser declarado incompetente. La importancia dada a la autonoma provoca que se busquen estrategias para tratar de asegurar la autonoma de la eleccin an en casos en los que sta no pueda expresarse en aquel momento. La importancia de la sustitucin como forma de preservar la decisin autnoma del paciente arranca del caso de Karen Ann Quinlan. En 1975, Karen Quinlan tena 21 aos. Una noche mezcl alcohol y drogas y la combinacin le produjo una parada cardiaca. Fue recuperada de la misma en un hospital cercano al lugar de los hechos, pero su cerebro qued lesionado para siempre. Jams recuper la conciencia. Aunque abra los ojos cuando la estimulaban y mantena en apariencia los ritmos de sueo y de vigilia, nunca se comunic otra vez con alguien. La joven Karen se qued en lo que se llama coma vegetativo persistente, un drama -sobre todo para los familiares- que ha llegado a durar en algunos casos hasta 40 aos. Su caso fue el primero que marc una nueva poca en la medicina. La lucha de sus padres por conseguir para ella una muerte digna fue pionera en la historia de la tica mdica. Despus de litigar durante aos, el seor y la seora Quinlan consiguieron que
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Applebaum, P.S., Roth, L.H., Lidz, C., Therapeutic missconception in clinical research Miller, F.G., Joffe, S., Evaluating the therapeutic Missconception 345 Applebaum, P.S., Lidz, C.W., Evaluating the therapeutic Missconception: Response to Miller And Joffe 346 Applebaum, P.S., Lidz, C.W., Evaluating the therapeutic Missconception: Response to Miller And Joffe 347 Jonsen, A.R., Siegler, M., Winslade, W.J.; tica clnica

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un juez autorizara a que se retirara el respirador de su hija que estaba en estado vegetativo persistente. La Corte Suprema de Nueva Jersey acept la peticin de los padres de Karen, previa evaluacin de un comit de pronstico que resultara pionero en el desarrollo de los actuales comits ticos. El juez dictamin: existe una diferencia fundamental, y en este caso determinante,entre acabar ilcitamente con la vida de una persona e interrumpir, por una cuestin de autodeterminacin, los medios extraordinarios que la mantienen con vida348. El caso Cruzan tambin abri nuevas perspectivas acerca de la toma de decisiones en pacientes incompetentes. Nancy Cruzan estuvo en estado vegetativo, intubada, durante varios aos desde 1983. Los padres pidieron la desconexin de las mquinas de soporte vital a los tribunales durante aos argumentando que Nancy no hubiera deseado continuar viviendo en ese estado. La falta de documentos que probaran este hecho permiti prosperar distintas apelaciones hasta que en 1990 se permitio la interrupcin del soporte vital y se recomendo la realizacin de documentos que expresarn las directrices previas del sujeto antes de llegar a un estado como el de Cruzan. Desde entonces numerosos casos como los de Joseph Saikewicz, Claire Conroy, Terry Schiavo o Earle Spring han provocado un alud de argumentos acerca del tipo de criterios utilizables para preservar la autonoma de la persona cuando sta ya no puede expresar sus intenciones. Estos casos se resuelven habitualmente en los tribunales, las decisiones de los cuales sirven para nutrir el panorama biotico en general. El consentimiento por poderes resulta evidentemente problemtico, sea el tipo de sustitucin que sea. Engelhardt349diferencia entre tutores que escogen lo que mejor conviene a la comunidad, tutores segn distintos modelos de razonabilidad, padres en funcin del beneficio de los hijos y sustitutos que resultan extensiones de la primera persona. Los problemas derivados de la sustitucin abarcan todo tipo de desavenencias entre lo que conviene desde el punto de vista mdico y lo que decide el sustituto, pero tambin podemos afirmar que el sustituto rara vez escoge lo mismo que escogera el paciente ya que este no tiene unos directrices claras350, si es que se pueden llegar tener. Siempre es difcil saber quin realmente puede decidir, quin est autorizado a decidir por otro o quin es un buen juez de lo que le conviene al otro351. Siempre es posible recurrir al arbitraje de comisiones ticas, pero distintos autores mencionan que es preferible moverse en el mbito de relaciones ms informales352. Ante la dificultad terica y prctica de llevar a cabo una sustitucin que garantice la autonoma del paciente en cuestin, Beauchamp y Childress

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Boladeras, M., La dignidad humana Elpais.es 2005 Engelhardt, T.H., Los fundamentos de la biotica 350 Engelhardt, T.H., Los fundamentos de la biotica 351 Engelhardt, T.H., Los fundamentos de la biotica 352 Engelhardt, T.H., Los fundamentos de la biotica

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proponen tres criterios distintos para realizar este proceso. El primero es el criterio del juicio sustitutivo. El juicio sustitutivo consiste en emitir un juicio en base a lo que la persona que no puede emitir dicho juicio hubiera deseado. El sustituto debe tener en cuenta las preferencias y deseos del paciente, su escala de valores y su forma de vida de manera que pueda responder concretamente a lo que el paciente hubiera deseado en aquella situacin de haber podido decidir por s mismo. El juicio sustitutivo puede usarse cuando: - El paciente ha expresado sus deseos con anterioridad. - El tutor es capaz de inferir razonablemente las preferencias del enfermo a partir de declaraciones o actuaciones pasadas.353 Es un criterio basado en la autonoma, aunque Beauchamp y Childress opinan que es un criterio de autonoma dbil354. Estamos plenamente de acuerdo con la debilidad de dicho criterio. Normalmente, creemos, es poco lo que se sabe de las preferencias reales de los pacientes en situaciones en las que debe usarse este juicio sustitutivo. El juicio del sustituto, probablemente bienintencionado, es a lo sumo una suposicin aventurada en base a las creencias del sustituto sobre el esquema de valores del paciente cuya decisin autnoma se pretende proteger, es habitual que el sustituto traspase su propia escala de valores y de creencias al proceso de toma de decisiones355, ya que slo pueden ser considerados vlidos los valores y creencias del paciente. No podemos estar seguros de que las preferencias del paciente no hayan cambiado al experimentar una determinada situacin traumtica. Para Beauchamp y Childress es mejor evitar este criterio siempre que sea posible. Si no se puede asegurar el conocimiento de las preferencias del paciente, no hay autonoma que salvaguardar, en ese caso es preferible optar por el criterio de mejor inters. Gaylin y Jennings sealan como a menudo persiste el inters de la familia, haciendo ver que es el paciente el que toma la decisin, lo que resulta inaceptable para la cultura de la autonoma356. 2.3.1.4.2 Las directrices previas El segundo criterio que proponen Beauchamp y Childress es el de la autonoma pura. Este criterio slo es til para pacientes que previamente autnomos han manifestado una preferencia concreta sobre una circunstancia que se refiera a s mismo. Es necesario que estos juicios sean conocidos fehacientemente, constituyndose a travs de un documento escrito, una directica oral, un poder notarial... El sustituto slo debe ser garante de las decisiones expuestas anteriormente. Se pretende pues asegurar la autonoma del paciente en base a que el derecho de un adulto que en el pasado fue competente para decidir el curso de su tratamiento, permanece intacto, aun cuando ya no es capaz de ejercerlo ni de asegurarse su cumplimiento.357
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Jonsen, A.R., Siegler, M., Winslade, W.J.; tica clnica Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica 355 Jonsen, A.R., Siegler, M., Winslade, W.J.; tica clnica 356 Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society 357 Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica

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Es posible preveer el momento en el cual uno ya no ser competente para poder escoger por s mismo, y tratar de anticiparse a ese momento mediante unas directrices previas (voluntades anticipadas en Espaa) que insten a actuar de una determinada manera al llegar a una situacin concreta. Es sta una estrategia destinada a asegurar la autonoma del paciente en un momento futuro en el que dicha autonoma ya no ser escuchada. Los motivos a favor de las directrices previas son numerosos. Siurana358ha recogido numerosos argumentos a favor y en contra de ellas, fundados en todo tipo de motivos. Algunos se relacionan con los principios bioticos, otros con argumentos filosficos o convicciones religiosas. La clasificacin que propone es, aproximadamente, la siguiente: Base del argumento Principio de autonoma Argumento a favor - Las decisiones deben ser tomadas y es preferible que lo haga el paciente. - Posibilitan que el paciente exprese su voluntad cuando an es capaz de ello. - Recupera su derecho de confidencialidad. - Es un deseo de las personas cuando se les explica lo que es. Argumento en contra - Etiquetan al sujeto como un moribundo. - El paciente podra haber cambiado de opinin si no hubiera pedido la capacidad. - No podemos prever ni la situacin futura ni como nos sentiremos. - Los olvidos al redactarlas pueden volverse contra la persona. - Aquellos que no las realicen serqan vistos como personas que desean todo tipo de tratamientos. - No es la unica forma de eliminar el encarnizamiento teraputico359. - Promueven el suicidio y la eutanasia activa360. - Incitan a renunciar a tratamientos antes de tiempo.

Principios de beneficencia y no-maleficencia y metas de la medicina

- El paciente define las nociones de calidad de vida y futilidad. - Reducen el sufrimiento del paciente. - Mejoran la relacin mdico-paciente.

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Siurana, J.C., Voluntades anticipadas Entenderemos por encarnizamiento teraputico a la tendencia a luchar en favor de la prolongacin de la vida de un modo exagerado. Normalmente se trata de una muerte medicalizada, intubada, que se produce en el hospital, limitando la esfera afectiva de los amigos y familiares y lejos del hogar. 360 Los amantes del argumento de la pendiente resbaladiza tienden a verla en todas partes.

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Principio de justicia

- Ahorro en gastos sanitarios.

Argumentos jurdicos

Argumentos religiosos

Argumentos filosficos

- La afirmacin del paciente es ms fiable. - El mdico o los tribunales no deben decidir. - Aportan transparencia a la eutanasia pasiva. - Se considera a la persona por su espiritualidad. - Permiten la muerte de acuerdo con las creencias religiosas del afectado. - Respeto por el valor fundamental de la vida humana y expresan la ilustracin del paciente. - Respetan el derecho que tiene la persona de hacerlas. - Reducen el sentimiento de culpa y el estrs de mdicos, familia y jueces. - Permiten proyectar el futuro y terminar la narracin de la vida en coherencia con lo vivido. - Son el resultado de valorar

- Se socava la confianza con el mdico. - Reducen el inters por la investigacin por salvar vidas, o para mejorar su calidad de vida. - Es prefrible establecer criterios objetivos para no aplicar o retirar tratamientos. - Se ejercer presin para rellenarlos para as poder contener gastos - Fomentan la medicina defensiva.

- No podemos usurpar el papel del Creador que es el que debe decidir nuestro final. - Deshumaniza al mundo ya que se rechazan las deficiencias y la debilidad. - La vida del paciente es digna en todo momento. - Impiden la proximidad entre mdico y paciente. - Fomentan el individualismo. - Puede ser ofensivo hacia el mdico en

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riesgos y beneficios. - Se fundamentan en el consenso entre los afectados tras un dilogo en condiciones de igualdad.

algunas culturas. - No resuelven el problema de los que no quieren dialogar sobre estas cuestiones.

Estos son algunos de los argumentos que han sido utilizados para posicionarse a favor o en contra de las directrices anticipadas. El proceso de realizacin de dichas directrices debe contener una serie de condiciones de carcter evidente: el sujeto no debe sentirse una carga para sus familiares, debe consensuarse con todos los afectados, el paciente debe ser competente, no debe expresar ideas irracionales... Por otra parte, es importante resaltar que dentro del aparato burocrtico de los hospitales a menudo realizar un documento de directrices anticipadas puede convertirse en un trmite dentro de la admisin del hospital sin que medie consentimiento informado. Debe vigilarse que el aspecto operativo de las directrices previas no diluya el verdadero espritu de las mismas, directrices que se fundamentan en el peso de la autonoma en la cultura occidental de hoy en da361. Hay argumentos poderosos para considerar discutibles las directrices previas. Algunos de ellos quedan dentro del campo operativo-procedimental, otros pueden considerarse irrelevantes, pero algunos son un problema serio si tenemos en cuenta que el espritu de las directrices previas es el de asegurar la autonoma del sujeto cuando ste ya no es competente para elegir autnomamente. Un problema evidente de este criterio es que en el momento de redactar las directrices previas la situacin que viva no es la misma que vive en la actualidad. Dado que ha sido declarado incompetente, no podemos saber si el cambio de opinin realmente corresponde a una eleccin autnoma ya que esa consideracin depende de la evaluacin de competencia que ha realizado un profesional. Si en un estado de enfermedad avanzado, pedimos que se nos retire la medicacin, y que no se reanude el tratamiento por mucho que lo pidamos despus, podemos encontrarnos con el eseo autnomo de querer cambiar de opinin posteriormente. La decisin tomada en t1 vara de la tomada en t2, y no parece claro cul es realmente la expresin autnoma de nuestros deseos. Al redactar las directrices previas, por ejemplo un testamento vital, no estamos en la misma situacin en la que nos encontraremos despus. No debera permitirse a nadie tomar decisiones sobre tratamientos bajo circunstancias completamente ms all de nuestra experiencia362.Es posible que en el momento determinado, los pacientes prefieran, autnomamente, aferrarse a una ltima posibilidad y prefieran olvidarse de las directrices previas firmadas anteriormente. Naturalmente que parece contradictorio cambiar los argumentos competentes firmados antao por los argumentos incompetentes de un moribundo, pero no parece una preferencia incompetente querer seguir viviendo. En caso de pacientes incompetentes conscientes es posible que
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Casado, M., Materiales de biotica y derecho King, N.M.P., Making sense of advanced directives.

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salvaguardar la autonoma no sea necesariamente seguir las directrices previas. En todo caso, cuando un ser humano toma una decisin, sea del tipo que sea, es difcil asegurar que realmente ha comprendido todos los riesgos o beneficios que puede experimentar, realmente la vida por anticipado no puede comprenderse realmente. Las directrices previas no son ajenas a este problema, aunque ste se vuelve mucho ms acuciante dada la significacin moral que tiene el enfrentarse a la muerte. En caso de pacientes inconscientes, en los que no haya ninguna posibilidad razonable de que recuperen la consciencia, es ms sencillo pensar que las directrices previas s pueden servir de base para una eleccin autnoma, aunque no sepamos realmente cul es la situacin mental de pacientes en un estado vegetativo persistente. Aun as, siempre es posible afirmar que las personas que se han vuelto incapaces, como las que se encuentran en un estado vegetativo persistente, han cambiado mucho respecto a cuando eran capaces y las decisiones que tomaran si pudieran comunicarse podran ser diferentes.363El uso de condicionales podra invalidar cualquier tipo de operatividad, incluso en campos menos problemticos. S creemos que en el caso de inconsciencia deban respetarse las directrices previas siempre que se hayan cumplido las condiciones para que stas sean vlidas. Otro problema surge del lenguaje empleado en este tipo de directrices, mediante trminos vagos que requieren de la interpretacin en el marco del caso en cuestin364. Esto hace que algunos expertos sugieran que han de tenerse muy en cuenta pero en modo alguno sustituyen a la interpretacin reflexiva y responsable que es preceptiva formular para cada caso particular.365stos, y otros problemas operativos, no deben constituir un escollo insalvable desde el punto de vista terico sino que simplemente deben servir para refinar la tcnica con la que se emplea dicha directriz. Si el objetivo es restituir la autonoma prdida, todo lo que no debilite la autonoma del paciente no debe servir como barrera para la aplicacin de la medida, a menos que haya costes que inviten a repensar lo anteriormente definido. Gaylin y Jennings366sealan como el objetivo de la Patient Self-Determination Act (PSDA) es que los mdicos tengan una evidencia clara y convincente de los deseos del paciente, pero sealan que los motivos por los que se toman las directrices anticipadas pueden no responder al marco diseado por el principio de autonoma,ya que en este marco puede obligarse al paciente a redactar unas directrices, imponiendo una concepcin de bien ajena, ya sea social o familiar. Este argumento, desde luego, no es desechable y s amenaza el sentido por el que han sido creadas dichas directrices. El hecho de obligar a hacer disposiciones anticipadas no tiene porque respetar el marco de autonoma. En un gran numero de ocasiones, las directrices sealan los intereses de la familia, no del afectado; y esto puede abrir una va, resbaladiza, que permita que en un futuro sean las familias las que decidan367.
363 364

Howsepian, A.A., Are advanced directives an advance? Ethics and medicine. 14/2 (1998), p.34 Jonsen, A.R., Siegler, M., Winslade, W.J.; tica clnica 365 Jonsen, A.R., Siegler, M., Winslade, W.J.; tica clnica. El carcter propio del mtodo casustico queda muy bien expresado en este juicio de los autores. 366 Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society 367 Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society

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Es preferible para Gaylin y Jennings que se reconsidere la implantacin de la cultura autonomista ya que es demasiado conflictiva, maxime cuando an no es suficiente el consenso alcanzado. Proponen abandonar el marco autonomista y centrarse en valores como el cuidado, el amor, la familia o el respeto; valores donde el familiar no ejercer el rol impersonal que ahora debe tomar. El marco de la cultura de la autonoma no expresa adecuadamente la naturaleza del hecho ya que dentro de una perspectiva social y contextual del hombre una definicin unilateral del propio bien individualista no tiene demasiado sentido, ya que se basa en una idea de voluntad y eleccin que se abstrae del contexto real en el que se vive.368 Burt369se mueve en la misma direccin al sealar que el intento de generalizar el uso de directrices anticipadas en Estados Unidos ha fracasado. El marco generado por el autonomismo provoca, segn Burt, la desconfianza hacia los mdicos. La muerte no es un fenmeno que pueda integrarse dentro de un balance de consecuencias, y la imposibilidad de comprender la muerte como un fenmeno ms provoca, dentro del marco de la autonoma, que el moribundo se castigue a s mismo. De esta forma cree que el marco de la autonoma debe ser eliminado de la toma de decisiones en los momentos cercanos a la muerte y debe fomentarse el consenso y la generacin de normas que regulen estas decisiones en funcin de las instituciones, los recursos, el personal, los familiares y el propio afectado. La consideracin de que este tipo de medidas deshumanizan al mundo son comprensibles, pero no son un argumento serio en contra de las directrices previas. S pueden servir como marco de reflexin sobre los valores preponderantes de nuestra sociedad y para iniciar un debate sobre si el funcionalismo de las sociedades occidentales paga precios demasiado elevados. Bobbert y Werner ponen cuatro condiciones para que las directrices previas sean ticamente vinculantes370: - Han de ser suficientemente especficas para poder orientar la accin en situaciones concretas. - Han de reflejar la opinin que expresara el paciente en la situacin actual371. - La decisin de firmar se tom bien informada, sin presiones y meditada. - Las afirmaciones del paciente tienen consistencia interna. El sustituto tiene el papel de garantizar el respeto por esas decisiones autnomas, pero tambin pueden surgir problemas al respecto. Es posible que el sustituto crea que una determinada directiva es aplicable a una situacin
368 369

Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society Burt, R.A., The end of autonomy 370 Siurana, J.C., La idea de sujeto en la tica del discurso de Karl-Otto Apel aplicada al problema de las directrices anticipidas en el mbito de la tica biomdica 371 Aunque de hecho slo pueden expresar la opinin que el paciente crea que tendra en aquella situacin.

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cuando realmente no es as; que existan problemas de procedimiento para valorar si el sustituto respeta realmente los deseos del paciente; o en ausencia de directivas muy concretas, pueden seleccionarse aspectos determinados de la biografa del paciente que no respeten realmente la autonoma del mismo. 2.3.1.4.3 La apuesta por la beneficencia La opcin benfica se aplica mediante el tercer criterio propuesto por Beauchamp y Childress: el criterio del mejor inters. El sustituto debe determinar cul es el mayor beneficio que el paciente podra obtener de todas las opciones posibles, puntuando los diferentes beneficios que el paciente obtendra de cada una de las opciones y restando los riesgos o costes inherentes correspondientes372. El sustituto tiene la obligacin de maximizar los beneficios realizando un anlisis comparativo de las diferentes posibilidades que le permita identificar cmo se puede obtener el mximo beneficio neto.373 Es un criterio de calidad de vida374, de naturaleza claramente consecuencialista. La idea fundamental reside en que el valor de la vida de uno mismo es principalmente el valor que tiene para la persona que la vive, y en los casos extremos lo mejor es decidir lo ms beneficioso para el paciente en lugar de pensar en qu sera lo que el paciente habra decidido en un mundo imaginario.375 A raz de las dudas manifestadas anteriormente sobre cmo pueden variar los estados mentales del ser humano, y lgicamente sus elecciones, este ltimo argumento tiene una cierta fuerza. Sin embargo, dentro del corte utilitarista de este criterio, quedara determinar cmo se mide el beneficio, cmo se restan los riesgos y los costes, qu valor se le da a cada cosa, cmo se realiza ese anlisis comparativo que permite obtener el mximo beneficio neto... Todas los recelos expresados anteriormente sobre el pensamiento utilitarista estn presentes en este criterio, pensando que la valoracin de los beneficios, riesgos y costes se corresponde con una valoracin social determinada en la mayora de los casos376. En todo caso, es un criterio debe seguirse cuando no pueda presuponerse una autonoma del paciente, priorizando el beneficio que pueda obtenerse, especialmente cuando ste es claro. El caso prescrito por Misak377puede ser uno de ellos, aunque curiosamente la alta consideracin que se tiene por la autonoma puede hacer que se apliquen otros criterios al no determinarse convenientemente la competencia del agente. Las ideas de Beauchamp y Childress al respecto de los criterios pueden sintetizarse en la siguiente tabla:

372 373

Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica Ibid. 374 Ibid. 375 Ibid. 376 Gert, B.: Morality. Gert expresa que uno de los tipos ms frecuentes de desencuentros morales se da cuando no es posible la valoracin de los daos y de sus probabilidades. Resulta imposible juzgar adecuadamente si es peor sufrir o morir. 377 Misak, C., ICU psychosis and patient autonomy: Some thoughts from the inside

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Criterio

Personas anteriormente competentes inconscientes

Personas jams competentes La suposicin aqu incluye encontrar la decisin que tomara una persona incompetente en el caso que fuera un competente sabiendo que es incompetente. No existe base para realizar un juicio de eleccin autnoma si la persona jams ha sido competente No puede haber constancia de decisiones competentes anteriores

Pacientes incompetentes conscientes Menores Adultos

Juicio sustitutivo

Al usarse solo hay una presuposicin de los deseos del paciente en funcin de lo que previamente deseaba

El juicio sustitutivo no ofrece garantas reales de Siempre que que se ese juicio se proteja la sustente en el autonoma criterio de del mejor inters paciente. El esquema de valores del paciente puede haber cambiado El menor slo puede ser autnomo con algunas reservas (menor maduro) Siempre debe buscarse el mejor inters del menor. Si los tutores no actan en base a ello se garantiza judicialmente

Autonoma pura

Los deseos expresados previamente deben respetarse La autonoma queda respetada si se busca el mejor inters ante una intervencin claramente contraproducente contra el estado del paciente, a menos que haya una directiva autnoma que apoye dicha medida

Los deseos expresados previamente deben respetarse

Mejor inters

Ante la imposibilidad de hablar de autonoma, se debe aplicar este criterio

Slo se usar si no hay directrices previas claras de lo contrario

2.3.1.4.4. El dilogo imaginario El dilogo imaginario378 puede utilizarse como tcnica adecuada para tratar a sujetos que pierden su competencia de forma gradual, como son determinadas formas de demencia. El estado sano del ser humano implica el mantenimiento
378

Boetzkes, E., Collective moral imagination: Making decisions for persons with dementia

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unificado de un sentido del yo, una capacidad para reflejarse en experiencias pasadas, presentes e incluso futuras, organizandose temporalmente. En ausencia de esta capacidad el yo se disuelve. El ser humano necesita concebirse como un agente unificado que integra sus situaciones pasadas, presentes y se proyecta en un futuro, sintiendo que el agente futuro ser el mismo que el actual. En los distintos estados de la demencia el yo se va comprometiendo cada vez con mayor intensidad, pasando de fragmentaciones del yo momentneas a estados permanentes e irrecuperables de fragmentacin, lo que afecta decisivamente a la capacidad relacional del sujeto. Boetzkes recupera las principales objeciones metafsicas y epistmicas contra las directrices anticipadas, que ya hemos comentado anteriormente: el yo vara de forma decisiva de manera que las prioridades anteriores ya no son vlidas en el ltimo estado; y la imposibilidad de imaginar los estados posteriores y determinar las necesidades de estados posteriores. Por otra parte, el juicio sustitutoria duplica estos problemas y el mejor inters disminuya la importancia de las preferencias del paciente. Es evidente que el predominio del paradigma autonomista se perpetua en este modelo de toma de decisiones, que pretende asegurar, lo mximo posible, la autonoma del paciente. Dado que ninguna de las opciones parece exenta de problemas es necesario encontrar una nueva va para tratar con pacientes que sufran demencia, pero que no parezcan sufrir en su estado. El modelo a seguir es el propuesto por Lynn y Dresser, aunque matizado, que pregonan el uso de conversaciones imaginarias. Las directrices previas pueden no reflejar el estado gradual de la demencia. En cambio, un dilogo imaginario con el yo anterior, el presente y los allegados ms ntimos pueden ser un buen vehculo para formar una decisin competente y respetuosa con la autonoma del sujeto, an cuando este no sea competente. Este dilogo pretende trazar una senda realmente mral, donde los intereses de los participantes deben ser sinceros.El dilogo imaginario es moralmente ms convincente cuanto ms se acerca a un dilogo real entre el paciente, sus allegados y los cuidadores. Esto es factible en demencias que avanzan de forma lenta, aunque siempre se requiere una interpretacin para construir un dilogo plausible. Las condiciones bsicas de este dilogo son: los allegados deben ser dignos de confianza, libres de impedimentos emocionales, capaces de contar una historia coherente,... Esto debe elevar el dilogo a algo con fuerza prescriptiva. Distintas narrativas deben ser comparadas y los mejores intereses ganarn ascendencia si la demencia es profunda. Boetzkes acaba por recordar que la autonoma no es la nica prerrogativa moral que debe tenerse en cuenta, aunque su anlisis parece destinado a garantizar la fuerza de la autonoma en este tipo de decisiones. 2.3.1.5 La articulacin de la autonoma en la moral biomdica en el sistema principialista de Beauchamp y Childress. En los distintos casos en los que hemos dividido la valoracin de la autonoma, Beauchamp y Childress reconocen ejemplos concretos y proponen una serie de estrategias a seguir en funcin de su consideracin por el principio de autonoma.

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Ejemplos en el mbito biomdico Valoracin Externa


Si No Ext Int

Persuasin Renuncia al consentimiento informado


Si

Privilegio teraputico No revelar informacin Placebo Omisin de informacin en sujetos de experimentacin Vacunaciones obligatorias Internamiento forzoso Vigilancia HIV o diabetis

Incompetencia Menor de edad

Valoracin Interna

E x t

Posible manipulacin por recompensa en investigacin Renuncia al consentimiento informado

Incompetencia Menor de edad Creencias religiosas fuera de lo comn

N o I n t

Falta de aceptacin e ideas equivocadas no detectado Procesamiento de la informacin defectuoso no detectado Renuncia al consentimiento informado

Incompetencia Menor de edad

valoracinNo hay

Incompetencia Menor de edad

Estrategias a seguir Valoracin Externa


Si No Ext Int

124

Si

Espacio moral donde el consentimiento informado legitima al mdico, si se se ha realizado correctamente. Espacio donde la persuasin es una estrategia vlida

Slo excepcionalmente: - Privilegio teraputico - Placebo

Recuperacin de la autonoma si es posible Menor maduro si es posible Incompetencia: - Mejor inters (menor) - Directrices anticipadas Recuperacin de la autonoma si es posible Menor maduro si es posible Incompetencia: - Mejor inters (menor) - Directrices anticipadas Recuperacin de la autonoma si es posible Menor maduro si es posible Incompetencia: - Mejor inters (menor) - Directrices anticipadas Recuperacin de la autonoma si es posible Mejor inters en el caso de menores Incompetencia: - Mejor inters - Directrices anticipadas

e x t

Consentimiento informado

Valoracin Interna

Coaccin slo aceptable si la enfermedad de un paciente supone un peligro serio para los que le rodean o para la salud pblica en general

N o I N t

Consentimiento informado

Las estrategias a seguir dependen de los principios a seguir en determinadas circunstancias, segn la situacin, y las posibles justificaciones que operen en 125

No hay valoracin

el terreno moral. La controversia que puede darse en cada situacin est asegurada al no estar los principios jerarquizados convenientemente. Es difcil asegurar en cada posible situacin cul debe ser la orientacin predominante, el peso de las justificaciones no se define con claridad. A menudo son justificables las actuaciones que priorizan el bien comn a la autonoma de los sujetos; aunque, como ya hemos dicho repetidas veces, es complicado definir cuando uno debe imponerse al otro. La priorizacin del bien comn puede observarse en las polticas neoyorquinas sobre la supervisin de HIV y diabetis. Estas polticas implican una simplificacin del derecho al consentimiento informado, la autorizacin para informar a las autoridades sanitarias de los casos detectados y la identificacin de pacientes que no sigan los tratamientos adecuados. Estas medidas pueden provocar importantes beneficios para la salud pblica pero puede atacar la autonoma de los sujetos ante la rebaja de la obligatoriedad del consentimiento informado, la invasin de la privacidad del paciente y la interferencia de la relacin entre mdico y paciente379. La opcin a tomar para aplicar la medida depende del peso que se considere que cada argumento ofrece pero lo importante es resaltar la siempre difcil convivencia entre la autonoma individual y la legislacin necesaria para la vida en comunidad. Si la medida es aceptada, la autonoma cede protagonismo ante el bien comn, algo que Gostin justifica en el caso de los portadores de HIV, dado el carcter infeccioso y contagioso de la enfermedad (justificacin que no se basa en la beneficencia de la medida para el afectado). Ms complicado de justificar es el caso de la diabetis. Para aplicar la medida, ante los evidentes prejuicios que pueden producirse para los afectados (discriminacin tanto a nivel laboral como dentro del marco de las aseguradoras), es necesario imponer una serie de condiciones suplementarias; por ejemplo, que los datos obtenidos no se usen en contra de los afectados o que no se divulguen los datos fuera de las agencias de sanidad pblica380. Este tipo de polticas pueden coercionar a los afectados, y la justificacin de este tipo de coercin debe tener en cuenta todas las posibles consecuencias ocasionadas al individuo. En el caso de menores incompetentes, la beneficencia (el mejor interes) parece tener preponderancia sobre otro tipo de consideraciones, especialmente si la incompetencia se manifiesta desde etapas muy iniciales de la vida del menor. Los padres son los que deben custodiar los intereses del menor, tomando las decisiones en funcin de la proteccin y promocin de los intereses del menor. Es posible que se genere controversia en torno a cules son los mejores intereses del menor, sobretodo si los intereses propios de los padres tambin estn en juego. En determinados casos la diferenciacin es clarisima, y es factible defender los intereses del menos aunque sea por la vida judicial. Otros casos, como el de Ashley381, es ms difcil y siempre habr opiniones encontradas. La dificultad fundamental, a la hora de resolver la controversia, es que la determinacin de mejor inters requiere el anlisis consecuencialista que valora beneficios y riesgos, y, como ya hemos comentado en ms de una
379 380

Gostin, L.O., Police powers and public health paternalism: HIV and Diabetes surveillance Ibid. 381 Liao, M., Savulescu, J., Sheehan, M., The Ashley treatment: Best intereses, convenience and parental decision-making

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ocasin, es muy difcil medir el peso de cada posible beneficio o riesgo. Los padres de Ashley argumentan, slo es una de las razones, que mediante la intervencin se elimina la posibilidad de embarazo de la menor en un futuro. Dada la particular naturaleza de la encefalopata esttica, la nica posibilidad de embarazo radica en un posible abuso sexual a la menor. El interrogante es como catalogar el beneficio que la operacin supone en funcin del riesgo eliminado. Los argumentos que pretenden determinar cul es el mejor inters no siempre son claros, y esto abre las puertas a posibles dudas acerca de cul ser ese mejor inters. Los autores sealan382, adecuadamente, que llegados a este punto tambien es posible preguntarse si las desventajas que obligan a realizar esta intervencin no podran ser remediadas mediante una distribucin de los recursos sociales diferente. En este caso, entran en liza argumentos autonomistas, derivados del respeto a la integridad de la menor, de beneficencia, tanto de la menor como de los progenitores, y de justicia distributiva dependiendo de como se gestionan los recursos de los que dispone la sociedad. La articulacin de una solucin depende de tantos factores que parece complicado encontrar una gua simple para actuar. Los menores, y los incompetentes tambin, son objeto de proteccin especial en el campo de la investigacin clnica. Lgicamente, no pueden prestar un consentimiento informado vlido pero debe hacerse por los beneficios generales que pueden extraerse. Sin embargo, deben postularse la existencia de unas condiciones especiales para poder aprobar la participacin de los menores en investigacin. El criterio habitual es el de riesgo mnimo que implica que los menores no deben correr ms riesgos de los que pueden estar expuestos en su vida diaria. Este criterio tiene problemas a la hora de delimitar cules son los riesgos son los riesgos mnimos por a los que se enfrenta un menor diariamente. La valoracin de estos riesgos puede realizarse mediante la interpretacin relativa y la objetiva. La interpretacin relativa se refiere a una valoracin de los riesgos en la vida diaria de los individuos que probablemente participarn en el estudio. Este criterio se rechaza generalmente ya que hay poblaciones concretas que estn sujetas a riesgos grandes y podran ser empleados para determinadas investigaciones potencialmente peligrosas. La interpretacin objetiva se refiere al estndar de riesgos que la poblacin sana corre habitualmente. Este criterio puede manifestar distintos problemas segn Wedler383. No poseemos un control real sobre los riesgos que se corren diariamente, por otra parte los riesgos que corre una persona habitualmente se relacionan con los beneficios que espera obtener. Sin la perspectiva de estos beneficios, los riesgos pueden ser inaceptables; y los participantes en una investigacin clnica no deben esperar ningn beneficio. Wedler rechaza el criterio de mnimo riesgo para usar en investigacin clnica de incompetentes o menores. Dado que no sabemos el dao que puede sufrir, a priori, el que participa en una investigacin, tampoco puede usarse el criterio de dao serio; as que Wedler propone el criterio de la participacin caritativa. En todo caso, la investigacin con menores o incompetentes es una muestra de que el principio
382 383

Ibid. Wendler, D., Protection subjects who cannot give consent: Toward a better standard for minimal risks

127

de autonoma puede doblegarse ante la futura beneficencia esperada. La alta consideracin que se otorga a la autonoma de los sujetos, an cuando stos sean incompetentes, obliga a poder justificar la inclusin en los ensayos clnicos asegurando que el dao que se puede causar es mnimo. As se encuentra un motivo para apoyar la justificacin de la inclusin de estos seres humanos en ensayos clnicos. Por otra parte, las tendencias de tipo autonomista tienden a intentar buscar resquicios autonomistas tambin en el trato a menores de edad. El trabajo de Alderson, Sutcliffe y Curtis es una buena muestra de ello384. Las autoras argumentan que la valoracin que se hace de los menores en el campo de la biotica est dominada por las teorias de Piaget385 sobre la maduracin por etapas del nio, donde se enfatiza la ignorancia, inexperiencia y la imposibilidad de prestar un consentimiento informado adecuado. Los nios, segn la imagen que se deriva de las ideas de Locke y Kant, son seres preracionales y premorales. Las investigaciones ponen en duda la validez de esas tesis ya que la capacidad de prestar consentimiento en menores de corta edad es mucho mayor de lo esperado386. El trabajo de las autoras se centra en nios de corta edad que son diagnosticados como diabticos, enfermedad crnica que puede requerir mayor madurez que la necesaria para consentir una operacin puntual. Las capacidades del nio son mucho mayores de las que designan los mtodos psicolgicos, que acostumbran a intimidar a los menores. El consentimiento informado de un menor debera requerir: - Comprensin de la intervencin. Los nios pueden entender la naturaleza y el propsito, as como los mtodos, el significado del tratamiento diario al que deben someterse y su duracin. - Comprensin de los beneficios, peligros, inconvenientes y prdida de confort. - Comprensin de los efectos en la salud del tratamiento, en el modo de vida y las posibles alternativas. Los nios pueden cumplir todas las caractersticas requeridas para prestar un consentimiento realmente informado, y ste mejora los resultados obtenidos en los distintos anlisis de control. En la mayora de entrevistas realizadas por las autoras, los nios se muestran responsables, informados y es posible confiar en ellos. Las experiencias por las que deben pasar debido a su enfermedad los convierten en seres mucho ms maduros de lo que inicialmente se concibe. La edad no es la variable ms importante, a menudo aspectos relacionales que tienen que ver con el apoyo que siente el menor de los que le rodean. La voluntariedad de las acciones est fuera de toda duda ya que deben hacerlas continuamente al ser un tratamiento que se gestiona a lo largo de toda la existencia cotidiana del menor. Aprenden continuamente a travs de la enfermedad, ellos podran prestar consentimiento informado y decisiones que favorecen sus mejores intereses, y son capaces de intentar fuertemente
384 385

Alderson, P., Sutcliffe, K., Curtis, K., Childrens competence to consent to medical Treatment En este caso el paradigma externo predominante es el psicolgico de Piaget, lo que reafirma la tesis de que las valoraciones siempre acaban por remitir a un paradigma aceptado por la comunidad, en este caso cientfica. 386 Las autoras no se pronuncian sobre este punto si el menor se niega a recibir un tratamiento beneficioso.

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mantener sus compromisos, trabajando con, no contra, los cuidadores adultos.387 Minusvaloradas habitualmente sus capacidades, los menores demuestran unas cualidades ocultas que evidencian que la psicologa tiene que revisar las capacidades supuestas del menor, por otra parte, los adultos pueden no entender algunas de las consideraciones que el nio hace desde su punto de vista. Las autoras se mueven en la lnea del menor maduro que especifica que cuando el menor da sntomas de madurez es importante hacerle partcipe de una toma de decisiones conjunta. Ciertamente muchas de las decisiones que el paciente debe tomar no se refieren a circunstancias de urgencia o puntuales, sino que demandan un cierto compromiso que el concepto de autonoma esbozado aqu no contempla. Kukla388hace especial hincapi en la necesidad de la biotica en determinar una prctica factible y eficaz para situaciones concretas, lo que provoca que no atienda al carcter continuado de gran parte de la asistencia sanitaria necesaria. 2.3.1.6 Los problemas del principialismo La existencia de problemas, que a continuacin sealaremos, tanto tericos como prcticos de la tica de principios no debe servir para pretender anular el innegable esfuerzo filosfico que dentro de ella se manifiesta. Son los principios los que nos indican cules son los valores ltimos que debemos reconocer y cules las prescripciones ms inescapables. Los principios proporcionan el marco de referencia que constituye nuestra tica.389Evidentemente es necesario reconoces cules son las carencias de dicho sistema, slo de esta forma puede intentar construirse una tica que ayude realmente a la toma de decisiones. 2.3.1.6.1 Conflicto entre los principios La teora principialista de Beauchamp y Childress es eminentemente pragmtica, basndose mas en el consenso moral de juicios comunmente aceptados que en los problemas de fundamentacin que evidentemente comportan. Ya se ha comentado que a raz de la situacin que se viva en Estados Unidos a principios de los setenta, era necesario encontrar una gua practica de actuacin en el marco biotico. La propuesta de los autores pretende encontrar una gua de actuacin a travs de la articulacin de los principios sin olvidar que la medicina es una actividad fundamentalmente benfica, y que los otros principios sirven para limitar la extensin del antes aceptado paternalismo mdico. Por otra parte, el principialismo de Beauchamp y Childress no se usa de una forma meramente deductiva, el coherentismo en el que se enmarca su teora permite un cierto equilibrio entre la casuistica y el principialismo, de forma que los principios se construyen y a la vez se aplican teniendo en cuenta la particularidad de los casos.

387 388

Alderson, P., Sutcliffe, K., Curtis, K., Childrens competence to consent to medical Treatment Kukla, R., Conscientious autonomy: Displacing decisions in health care 389 Camps, V., La voluntad de vivir

129

El principal problema para aceptar el sistema principialista, sea el de Beauchamp o Childress o cualquier otro dentro del mbito moral, es que surgen distintas situaciones donde la aplicacin de los distintos principios da lugar a resoluciones distintas, en algunos casos incluso contradictorias. Esto provoca que dicho sistema puede ser intil para operar. Una adecuada jerarquizacin del uso de los distintos principios puede ayudar a resolver este inconveniente; pero encontrar una jerarqua perfectamente definida entre los principios parece complejo. Diversos autores trazan distintas estrategias que pretenden articular los principios, ya sea priorizando unos frente a otros o delimitando la importancia relativa de los mismos en determinadas situaciones. H. Tristam Engelhardt390 reconoce la utilidad de los principios de Beauchamp y Childress para resolver controversias morales entre personas con ideas morales parecidas; pero, en la actualidad, las sociedades tienen un marcado carcter pluralista donde hay distintos grupos de personas con cosmovisiones morales distintas. El pensamiento de Engelhardt se ha hecho un hueco dentro del panorama biotico internacional, merece la pena repasar sus principales ideas. Su estrategia consiste en priorizar el principio de autonoma frente a los otros. En Los fundamentos de la biotica, Engelhardt reconoce la imposibilidad de descubrir una moralidad secular cannica dotada de contenido. Las visiones seculares no estn dominadas nicamente por el panorama de la razn, siempre hay una perspectiva moral particular, en palabras de Lyotard todo est comprometido.391 En nuestras sociedades, no hay una unidad en los conceptos de justicia, ni en las ideas de bien. No hay una sola perspectiva moral, y todo perspectiva particular puede caer bajo el mbito de lo arbitrario y lo convencional. Engelhardt pone el dedo en la llaga, al sealar que el marco de moralidad comn que Beauchamp y Childress postulan, no es tan comn en las sociedades pluralistas de hoy en da. No hay manera de escoger una perspectiva moral entre las otras, ya que ningn mtodo de comparacin entre teoras morales es capaz de asegurarnos cul es la mejor. No puede haber un modelo de vida buena que tenga una autoridad moral, lo que nos deja segn Engelhardt, al borde del nihilismo. La necesidad de encontrar una forma de resolver los problemas bioticos de hoy en dia nos lanza a tratar de superar esta ambigedad de alguna forma. Rechazados la fuerza, la argumentacin racional (ya que dicha argumentacin siempre depende de un compromiso moral) o la conversin masiva a una cosmovisin moral determinada, la nica manera puede surgir de la autonoma del ser humano. El consenso, el consentimiento entre personas autnomas puede ser la autoridad moral secular ya que expresa la autoridad de los que estn de acuerdo en colaborar. Esta autonoma se convierte en la autoridad moral de la postmodernidad, ya que la razn sin ms no sirve, y adems contiene la ventaja de que no depende de ningn ideal de vida buena cannica. En poltica sanitaria esta autoridad se obtiene del permiso. La idea de Engelhardt es atractiva, aunque en nuestra opinin s se presupone un ideal de vida buena aunque no sea de ninguna cosmovisin concreta.
390 391

Engelhardt, T.H., Los fundamentos de la biotica Lyotard, J.F.; La condicin postmoderna

130

El principio moral fundamental que propone es el del respeto mutuo en la negociacin comn, para as crear un mundo moral concreto. El principio de beneficencia no es tan importante como el del permiso ya que plantea muchos mas problemas. El principal es que el concepto de beneficencia necesita un contenido que depender de la visin de vida buena que se tenga. El concepto de bien es demasiado abstracto por lo que no puede ofrecer una regla de oro que nos ayude realmente en el proceso de toma decisiones. No hay forma de ordenar qu es mas beneficioso en una comunidad con distintas formas de hacer el bien. A lo sumo podemos hablar de un principio de beneficencia que exprese una mera inquietud por ofrecer el bien a los dems. Adems, para Engelhardt los principios no pueden justificarse consecuencialmente, y la beneficencia es eminentemente teleolgica. Engelhardt reconoce que en el mbito sanitario los conflictos a menudo se presentan como conflictos entre los principios. Los motivos para ello pueden ser diversos: - Distintas ordenaciones de bienes implican distintas nociones de lo que es ms beneficioso. - Valores que entran en contradiccin (por ejemplo, libertad y salud). - La definicin de lo que es salud y enfermedad...392 En las decisiones morales siempre se plantean problemas no resueltos dentro del razonamiento moral, es lo que Engelhardt llama teyku. En este tipo de problemas, los argumentos parecen equilibrados en funcin de las distintas maneras de valorarlos. En el terreno biomdico esto se produce con mayor asidiudad ya que no podemos encontrar una jerarqua ni definitiva ni global de los derechos ni de los bienes en juego. De hecho, a menudo no pueden satisfacerse todos los derechos ni cumplir todos los bienes. La prdida de bienes es una constante y tener que escoger entre qu tipo de bienes optaremos a menudo comporta situaciones donde todas las partes quedarn insatisfechas. Es por eso que, para Engelhardt, un valor fundamental dentro del funcionamiento del mbito sanitario de las sociedades pluralistas de hoy en da debe ser la tolerancia393. La fundamentacin de dicho principio reside en que si no se provoca un entorno favorable al desarrollo de la tolerancia la nica opcin que queda es la de imponer por la fuerza una determinada cosmovisin. Engelhardt no desprecia en absoluta la importancia de la moral comn y advierte que hay que tener muy en cueta las ideas que se hallen arraigadas dentro de una comunidad, aunque sean irracionales, ya que son las que guan el funcionamiento habitual de dicha comunidad. El principio jerrquicamente ms importante para Engelhardt es el principio del permiso, derivado de la autonoma de los sujetos humanos:

392 393

Engelhardt, T.H., Los fundamentos de la biotica Victoria Camps en Virtudes pblicas hace un razonamiento semejante aplicado a las sociedades democrticas de la actualidad.

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La autoridad de las acciones que implican a otros en una sociedad pluralista secular tiene su origen en el permiso de stos.394 Lgicamente como consecuencia sin dicho consentimiento o permiso no puede haber una autoridad moral; y actuar sin esta autoridad es moralmente censurable, situando al infractor fuera de la comunidad moral y permitiendo que ste sea reprendido incluso por la fuerza. Este principio sirve de fundamento a lo que se puede calificar de moralidad de autonoma entendida como respeto mutuo.395 Este principio se justifica en que las discusiones morales en nuestras sociedades no pueden resolverse mediante la apelacin a las creencias comunes ni mediante argumentos meramente racionales. En este principio se constituye para Engelhardt la posibilidad de la creacin de una comunidad moral y proporciona la gramtica minma para un discurso moral secular396. El resto de principios que Engelhardt propone397 son conceptualmente posteriores a ste y tienen una prioridad menor. En el pensamiento de Hottois se halla implcita la misma idea, el criterio de libertad reclama el consentimiento de todas las partes, tras una informacin que haya sido adecuada y comprendida398, aunque hay tambin que intentar evitar hacer algo que no sea para bien del hombre o de la humanidad. Para el pensador francs resulta evidente que en sociedades pluralistas como las nuestras, hay un conjunto de situaciones donde es imposible que todos nos pongamos de acuerdo dada la gran diferencia de valores que coexisten en los corazones de los seres humanos. La nica forma de hallar una manera posible de regular estas situaciones reside en la comunicacin y en el consentimiento. Engelhardt enfoca determinadas cuestiones con un transfondo ms filosfico que Beauchamp y Childress, que tienden a buscar una forma pragmtica de resolver las disputas. Engeldhardt acierta, tal y como se ha comentado anteriormente, al observar como la medicina es una ciencia, con un carcter muy determinado y un objetivo muy especial, pero ciencia al fin y al cabo; y como tal tiende a medicalizar la realidad399. La medicina es una institucin social que depende en gran medida de la historia y de la cultura, y los conceptos que de ella se derivan (dolor, disfuncin, enfermedad...) estn sujetos a la valoracin social. Peirce400 expresa muy adecuadamente como hablar de la realidad es un acto que se liga ntimamente a la naturaleza de los conocedores de dicha realidad. Fleck401 y Kuhn402 tambin expresan la misma idea aunque sea usando distintos conceptos. En todo caso, puede resaltarse que la medicina no es una ciencia neutra, en ella hay una evidente intrusin de distintos valores sociales. La interaccin de estos valores con los presupuestos cientficos configura nuestra valoracin de un determinado problema mdico. Echamos en falta en numerosos autores una consideracin
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Engelhardt, T.H., Los fundamentos de la biotica Ibid. 396 Ibid. 397 Los principios propuestos son el del permiso, el de benefivencia, el de la propiedad y el de la autoridad poltica. 398 Hottois, G., El paradigma biotico. Una tica para la tecnociencia 399 Engelhardt, T.H., Los fundamentos de la biotica 400 Peirce, C.S., Collected papers of Charles Sanders Peirce 401 Fleck, L.; Genesis and development of a scientific fact 402 Kuhn, T.S.; La estructura de las revoluciones cientficas

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hacia los distintos valores sociales que influyen determinadamente sobre una medicina que posteriormente crea una realidad que socialmente se acepta de forma equivocadamente objetiva. La mayora de los autores tratados prefieren dar un salto adelante, evitando los problemas que una mayor reflexin comportara, y dedicarse a evaluar situaciones en funcin de lo que se acepta previamente. El concepto de competencia, por citar un ejemplo, creemos que puede manifestar dependencias claras con determinados valores sociales, es por eso que insistimos que es un acto valorativo realizado por unos profesionales que se basan para tomar una decisin en criterios, previamente establecidos, que en absoluto son neutros. Una de estas valoraciones no objetivas se refiere a qu se determina como persona o qu se considera normal. Queremos decir que en ciencia, en filosofa, o en cualquier disciplina en la que actualmente se realice una acumulacin de conocimiento, se proyecta una especie de fijismo sobre lo que tiene que ser una persona o como debe comportarse. El ser humano es aquel ser que encarna unas caractersticas tpicas, y quel que no se corresponda con las caractersticas reseadas deja de serlo. Por eso, para Engelhardt un enfermo de Alzheimer no es una persona propiamente dicha403; o los menores no cumplen motivos pragmticos de edad para ser considerados competentes segn Beauchump y Childress; o la opinin de un enfermo terminal puede ser dejada de tomar en cuenta si hay unas directrices propias que la contradigan. Si un enfermo no se comporta como una persona normal, inmediatamente debemos velar por l, protegerlo, designar un tutor que decida por el o proteja las directrices que anteriormente se haban prescrito... Sin embargo, esta visin, que empaa todo tipo de valoracin mdica o social, puede no mostrarse adecuada. La enfermedad altera la visin individual de la vida, y transforma radicalmente, nunca mejor dicho, el esquema de valores, la perspectiva moral y las aspiraciones vitales del ser que padece. Pretender tratar a la persona que se encuentra en aquellas circunstancias mediante los cnones establecidos de cmo actan, piensan o sienten las personas normales parece, en principio, fundamentalmente absurdo. El sistema propuesto por Engelhardt depende de la valoracin que se haga de la autonoma de los sujetos, y en el caso de las personas no competentes, como los menores, el sistema tiene dificultades para definirse. Los menores no son personas en sentido estricto, as que no pueden entrar dentro de la dinmica contractual que Engelhardt propone. Hanson404 propone un dos casos hipotticos para mostrar las limitaciones del sistema engelhardtiano. Los menores que en ellos se presentan no pueden otorgar consentimiento dado su carcter de no-personas. Una forma de salvar la situacin es considerar al nio como propiedad de los padres, ya que ellos los han producido, pero eso hace que queden expuestos a la voluntad de los padres para lo que sea, y la benevolencia o la malevolencia de sus acciones no puede ponerse en duda ya que dependera de una idea concreta de bien, que es lo que Engelhardt pretende evitar. Por otra parte, las caractersticas que debe cumplir el nio para ser propiedad de alguien tampoco parecen claras, Hanson rechaza el punto de vista gentico, el de crianza o la gestacin. Otro concepto que podra ayudar a resolver los casos es el de personalidad social. La personalidad social es una
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Engelhardt, T.H., Los fundamentos de la biotica Hanson, S., Engelhardt and children: The failure of libertarian bioethics in pediatric interactions

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forma de garantizar un status moral para ciertas no-personas por el estatus que tiene para la sociedad. Este parece desde luego un concepto algo ms prometedor que el de la mera propiedad; y puede aplicarse a menores, adultos con severos problemas mentales o con incompetencia, ya sea temporal o permanente. Sin embargo, este concepto no parece no justifica la interferencia con una persona actual que opine lo contrario que la persona social. En todo caso, ninguno de las dos conceptos sirve para resolver casos donde se hallen implicados menores. Engelhardt traza un principio complementario para delimitar cundo y cmo se puede intervenir en determinadas situaciones. Las condiciones para poder aplicar el principio de intervencin son405: - El menor pide ayuda, es competente y puede sufrir lesiones contrarias a sus mejores intereses. - Las acciones realizadas contra el menor son maliciosas. - Las acciones realizadas contra el menor son contrarias a lo que l escogi antes de ser incompetente. - Se realicen acciones maliciosas contra un ser competente. Evidentemente, todas las posibles justificaciones para intervenir que requieran competencia, o previa competencia, son inaplicables en el caso de un menor. Slo el segundo criterio parece adecuado para el caso del menor; pero requiere una definicin de beneficencia o malevolencia, que no puede defenderse desde el punto de vista secular406. El sistema de Engelhardt no da una respuesta adecuada cuando se enfrenta a problemas relacionados con menores de edad, lo que podra hacer indicar que la prioridad otorgada al consentimiento podra ser discutibles en un buen nmero de casos. Para Beauchamp y Childress el respeto a la autonoma es un principio importante, pero no es el nico y debe articularse con los otros principios: beneficencia, no maleficencia y justicia. Diego Gracia407 observa como la jerarquizacin de los principios queda a expensas del anlisis consecuencial, lo que lesiona, a su juicio, el carcter normativo de los principios. Es cierto que el principio de autonoma al no ser jerarquizado con respecto a los otros de forma explcita, pierde parte de su fuerza quedando a expensas de una valoracin casustica, aunque ste es un problema que cabe encontrar en todo sistema de principios de carcter moral. Los problemas de la confrontacin de principios parecen difciles de resolver dentro del debate moral. En el panorama actual el principio de autonoma tiene
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Engelhardt, T.H., Los fundamentos de la biotica Hanson, S., Engelhardt and children: The failure of libertarian bioethics in pediatric interactions Gracia, D. :Procedimientos de decisin en tica clnica

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una prioridad mayor en casos con pacientes perfectamente competentes, aunque su postura pueda derivar en daos hacia su persona. Lo mximo que puede hacerse es intentar el camino de la persuasin, pero sin transgredir la autonoma del paciente. Los motivos por los cuales el principio de autonoma es preponderante con respecto al de beneficencia en estos casos posiblemente habra que buscarlos dentro del acervo cultural dominante en la actualidad. No hay ningn motivo racional por el cual podamos preferir uno u otro, de ah que abundantes tericos encuentren que la confrontacin de principios no resuelva los dilemas morales. El principio de autonoma entra en conflicto con el resto de principios. El conflicto entre beneficencia y autonoma se da fundamentalmente a partir de las siguientes premisas408: - Ser autnomo es tener la capacidad real de deliberar y decidir sobre qu hacer en situaciones difciles. - La deliberacin y la decisin dependen de una serie de valores que afectan a la vida de cada uno. - Es bueno que en una sociedad haya pluralidad de puntos de vista y que las valoraciones de la realidad de los distintos individuos no sean absolutamente homogneas. - Es necesario que haya un mnimo de valores compartidos y comunes a fin de que la convivencia y el respeto a los derechos fundamentales sea real y posible. La beneficencia es un lmite para la nocin autonomista, un lmite posiblemente necesario, pero situar el lmite en el lugar preciso parece tarea compleja. La autonoma queda limitada evidentemente por la justicia dentro de un marco de recursos finitos. Encontrar una distribucin de recursos que sea justa y a la vez respete la autonoma de los pacientes debe de ser posible, pero tampoco parece un objetivo sencillo. Mientras los lmites entre las distintas nociones no queden especficados con claridad, el sistema principialista queda en jaque al no tener las herramientas adecuadas para poder resolver los distintos conflictos que surjan. Clouser y Gert409 parecen encontrarse en una perspectiva semejante al afirmar que el sistema de principios aplicado a la filosofa moral son intiles para resolver conflictos. Sirven simplemente para observar el problema desde distintos puntos de vista que nos permiten reflexionar sobre la situacin pero que no nos determinan que debemos hacer. Los sistemas de principios no ayudan a erradicar el relativismo moral ni permiten una toma de decisiones

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Camps, V., La voluntad de vivir K.D. Clouser y B. Gert, A critique of principialism, The Journal of Medicine and Philosophy, vol 15, 1990, pp. 219-236

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adecuada410. Esto puede observarse en las ideas de Beauchamp y Childress cuando afirman que algunas veces la beneficencia proporciona razones para restringir justificadamente acciones autnomas de la misma manera que acciones no autnomas411; aunque es posible que esta distincin se deba al deseo de restringir el paternalismo al mbito de las decisiones en actos concretos sin traspasar la frontera de la reglamentacin poltica412. Clouser, Gert y Culver413van ms lejos en la consideracin del principio de autonoma y desvelan la naturaleza confusa de la nocin de decisin o eleccin autnoma. Dada la dificultad del concepto, es poco menos que imposible, para los autores, que ste sirva realmente para tratar casos difciles. Simn414 ataca el principio de autonoma desde una perspectiva diferente, aunque slo el principio, no la autonoma del ser humano en s, a la que considera como una condicin indispensable del sistema de referencia cannico de todo ser humano. Para Simn, la autonoma no debe definirse como un principio ya que realmente es un cambio de perspectiva radical respecto a lo que deben ser las relaciones humanas que, a partir de entonces, ya no iban a poder ser asimtricas, entre intrpretes beneficentistas del orden natural y sujetos pasivamente beneficiados, sino que las convirti en relaciones simtricas entre sujetos morales autonomos y con obligaciones de nomaleficencia, beneficencia y justicia.415 La autonoma es pues un atributo de los hombres, de la cual nace una idea de moralidad416. Desde este punto de vista, Simn afirma que la autonoma no puede constituirse en un principio subjetivo de la accin ya que la principal novedad que comporta la modernidad es la obligacin de respetar la autonoma de las personas para tomar decisiones, lo cual entra dentro del principio de no-maleficencia, ya que en ste se juega todo lo que sea hacer dao a los individuos en su vida biopsquica, en su vida moral personal, y no respetar las decisiones autnomas de los sujetos es lesionarles en esta esfera, es lesionar un derecho fundamental.417 Beauchamp y Childress hacen especial hincapie, en la ltima edicin de su texto, en que los principios bioticos son independientes, es decir ninguno est contenido en los otros. Diversos autores entran en un juego de disoluciones donde se pretende demostar que uno de los principios puede subsumirse en los otros, y para Simn el principio de autonoma puede enmarcarse en el principio de nomaleficencia (en el sentido de respetar las decisiones autnomas) o de beneficencia (en el sentido de promover la autonoma de la persona). El
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Clouser y Gert usan este argumento para desvirtuar las teoras ticas que no permiten resolver los conflictos adecuadamente; tanto para el sistema principialista de Beauchamp y Childress, como para las ticas de Kant o Mill. 411 Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica 412 Un ejemplo de su pensamiento se encuentra en las reflexiones acerca del suicidio asistido. ste no puede plantearse como poltica reguladora ya que puede aplicarse el argumento de la pendiente resbaladiza de forma pertinente (aunque evidentemente crea problemas); pero hay casos en los que es adecuado permitir el suicidio o incluso asistirlo. 413 Gert, B., Clouser, K.D. y Culver, C.M.: Bioethics. A return to fundamentals 414 Simon, P.: El consentimiento informado 415 Ibid. 416 Estamos plenamente de acuerdo, aunque tal vez podramos acotar que la autonoma es un atributo que los hombres creemos tener. 417 Simon, P.: El consentimiento informado

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principio de autonoma surge como medida necesaria para intentar evitar el paternalismo mdico, es por ello que se crea un principio de autonoma que sea capaz de enfrentarse al fantasma del paternalismo. Simn afirma que hay poderosas razones histricas y prudenciales para afirmar la existencia de algo llamado principio de autonoma. Sin embargo una revisin ms profunda de sus contenidos produce el efecto disolutorio antes comentado.418Simn matiza sus palabras al afirmar que dicha disolucin slo se refiere al principio de autonoma enmarcado en el principialismo biotico. Tratar de disolver los principios unos en otros es una actividad que creemos puede realizarse tomando como principal cualquiera de ellos, y subsumiendo el resto en el principal dependiendo de los aspectos que quieran enfatizarse. Esto es especialmente cierto al observar que la nocin de autonoma resulta confusa y poco determinada y que las definiciones bien,mal o justo resultan definiciones de una flexibilidad extrema. Si especificamos una regla como No incapacitars propia del principio de no-maleficencia, podemos observarla bajo el prisma que incapacitar implica una prdida de autonoma ya que impide que el sujeto pierda la capacidad de realizar un conjunto de acciones autnomas. Ayuda a las personas discapacitadas puede enmarcarse dentro de la promocin de autonoma que prescribe el principio; igual que podra verse dentro del principio de justicia que impone redistribuciones para que todo el mundo pueda gozar de la misma cuota de autonoma. A cada persona una parte igual puede verse como dotar de autonoma a sujetos que no pueden disfrutar de dicha autonoma por algn tipo de incapacidad. Lo que queremos decir es que este juego de disoluciones depende ms del deseo de enfatizar algn principio en concreto de lo que los principios son realmente, ya que todos ellos quedan en funcin de como se defina la nocin previamente. Si el principio de beneficencia prescribe hacer el bien, este principio slo gozara de una fundamentacin adecuada si se define de forma precisa qu es el bien; y a la hora de hacer este tipo de definiciones el punto de vista del que define resulta ser ms importante que lo que el mismo concepto nos dice. No se pretende aqu hacer una diseccin de conceptos como bien, mal o justicia, simplemente se recalca la poca concrecin de estas nociones, lo que permite que segn el sistema moral, el estatuto moral de la nocin de autonoma pueda adecuarse a lo que el definidor desee. Sin embargo para ser del todo justos con Simn, la disolucin que propone no debe entenderse como un rechazo a la importancia de la autonoma del ser humano. Todo lo contrario. La autonoma forma parte del ser humano de una forma que, en palabras de Simn, vendra a constituir un sistema de referencia cannico desde el cual se articulan los dems principios. Rebaja el principio de autonoma hasta disolverlo basndose en que la autonoma del ser humano es un hecho que le consituye per se. Desde este punto de vista, simplemente propone una revisin de los principios que rigen los juicios morales que se realizan de actividades realizadas por seres humanos autnomos. As pues, el principal problema de los que aceptan el sistema principialista en tica moral proviene de las incompatibilidades que surgen al aplicar los distintos principios a un mismo caso. Es muy posible que la accin a seguir sea distinta segn el principio que se aplique. Este es un problema particular de los sistemas de principios ticos. Si este mismo problema se diera en el mbito
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Simn, P., El consentimiento informado

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cientfico, el sistema sera inmediatamente invalidado dada su inutilidad para resolver los problemas para los cuales ha sido creado419. En tica, parece ser habitual considerar que los principios pueden estar en desacuerdo, y la primera medida es tratar de hallar una jerarqua entre ellos. Si no se disuelve dicha ambigedad, y creemos que su disolucin slo puede depender de la preponderancia de un determinado paradigma tico de imposible fundamentacin, los principios constituirn un conjunto de normas formales, vacias, imposibles de preservar, que no tendrn ninguna utilidad real para resolver conflictos420; aunque s puedan servir como fuente de argumentacin para tratar de encontrar un consenso provisional. Probablemente, la idea de tratar de jerarquizar los principios sea absurda, no son jerarquizables, simplemente sirven para dar argumentaciones vlidas dentro de una de una discusin entre distintas partes que pretendan llegar a una solucin dentro de un conflicto moral. Raanan Gillon421, sin embargo, destaca una particularidad del sistema principialista, que se deriva de la no-jerarquizacin explcita de los principios. Estos posibilitan un lenguaje moral comn y un compromiso moral internacional prima facie, despus cada comunidad puede realizar un uso distinto de los mismos en funcin de las caractersticas propias de la misma. Algunas culturas daran prioridad a la beneficencia y otras a la autonoma, pero puede servir de gua dentro de cada comunidad de forma que se apliquen los principios de forma parecida en casos similares. La creacin de un marco moral comn es lo que hace que los principios (en este caso los de Beauchamp y Childress) puedan considerarse universales. No sabemos si es posible aplicar la condicin de universalidad a partir de esta posible caracterstica del sistema principialista, pero s que parece evidente que el predominio del sistema principialista fomenta un debate del cual pueden emerger consensos provisionales. Es posible que esa sea la gran ventaja de los sistemas principialistas, ya que slo desde la va comunicativo-consensual parece ser posible alcanzar mecanismos reguladores que permitan tomar decisiones para las distintas situaciones en las que el marco biotico se ve actualmente inmerso. Diego Gracia da preponderancia a los principios de no-maleficencia y justicia sobre los de beneficencia y autonoma, distinguindolos en dos niveles distintos. El nivel 1 marca los contenidos exigidos a todos los integrantes de una sociedad; y el segundo nivel se relaciona con los proyectos de autorrealizacin y de felicidad de los mismos.422 El nivel 1 se enmarca dentro de lo pblico y constituyen deberes de obligacin perfecta. El nivel 2 se queda en lo privado y slo establece deberes de obligacin imperfecta. El motivo por el cual el nivel 1 es prioritario, segn Gracia, es que el primer nivel obliga aun en contra de la voluntad de las personas; pero esto no quiere decir que sean absolutos, simplemente que quebrantarlos obliga a una justificacin ms extensiva. La autonoma para el autor debe entenderse como la capacidad de
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Si aplicramos el primer principio de Newton a un caso y obtuviramos resultados inconsistentes con los del segundo principio, simplemente nos limitaramos a descartar el sistema newtoniano. 420 Hottois, G., El paradigma biotico. Una tica para la tecnociencia 421 Siurana, J.C., La idea de sujeto en la tica del discurso de Karl-Otto Apel aplicada al problema de las directrices anticipidas en el mbito de la tica biomdica 422 Gracia D., Procedimientos de decisin en tica clnica

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realizar actos con conocimiento de causa y sin coaccin423, una definicin que no incide en caractersticas importantes de la nocin de autonoma. Echamos en falta una concrecin mayor de la lexicografa de los principios aplicados a casos concretos, as como una determinacin ms clara de o que se entiende por mal, justicia o bien. Coaccionar a alguien puede considerarse algo malo, pero recae en el contenido del principio de autonoma. Probablemente, aplicar prcticamente esta jerarquizacin en algunos de los casos, tal y como hacen Beauchamp y Childress o Toulmin y Jonsen, ayudara a entender ms la clasificacin, ya que probablemente no estemos obligados a promover la autonoma de las personas, pero s lo estamos a respetar la suya. La autonoma, entendida como algo a respetar, debe ser una condicin necesaria, aunque no suficiente de la autorrealizacin personal de cada uno. Probablemente, la autorrealizacin s pueda quedar comprendido dentro de una tica de felicidad que pertenezca al mbito de lo privado, pero el respeto a la autonoma del ser humano, probablemente en el sentido de libertad negativa de Berlin, no es un bien que pueda caer dentro del mbito de lo privado. No comprendemos el porqu de la exclusin de la autonoma de este primer nivel. Gracia afirma que esta clasificacin tiene la ventaja de recoger la sabiduria de siglos424, es una ventaja que casi todos los sistemas pretenden poseer. Viefhus425 propone considerar cada caso a la luz de tres principios prima facie como son el de beneficencia, autonoma y justicia, donde el de autonoma es preponderante, ya que actualmente es el paciente el que define lo que el considera su propio bien. Seidler426 tambin se reafirma en que la nica forma de llegar a un consenso es a travs del respeto de los esquemas de valores de los afectados. Reiter-Theil427, a travs de la terminologa kunhiana, constata que la autonoma se ha convertido en el paradigma dominante (algo que Gaylin y Jennings constatan tambin denominndolo cultura de la autonoma) frente al antiguo paradigma paternalista, aunque coexisten caractersticas de ambos paradigmas, ya que el paradigma de la autonoma sirve mejor a la resolucin de conflictos. Estamos de acuerdo con esta apreciacin, y hemos explicado anteriormente como la nocin de autonoma, aun con los problemas tericos descritos, se ha hecho con un hueco dentro del pensamiento moral a lo largo de los siglos hasta convertirse en el concepto fundamental de las sociedades occidentales. El nuevo paradigma incorpora nuevas nociones que deben ser comprendidas si queremos entender cmo debe actuar la medicina actual: - La persona, el paciente, es un ser con derechos, y eso incluye el derecho a ser respetado como agente autnomo.

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Ibid. Ibid. 425 Siurana, J.C., La idea de sujeto en la tica del discurso de Karl-Otto Apel aplicada al problema de las directrices anticipidas en el mbito de la tica biomdica 426 Seidler, E., Ethics in medicine : historical aspects of the present debate 427 Siurana, J.C., La idea de sujeto en la tica del discurso de Karl-Otto Apel aplicada al problema de las directrices anticipidas en el mbito de la tica biomdica

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- La salud se redefine respecto a otras pocas, no es la mera lucha contra la enfermedad de antao, sino que incluye el estado de completo bienestar fsico, mental y social y no slo la ausencia de enfermedades. - La medicina actual tiene un coste econmico enorme, lo que provoca una cierta preponderancia de aspectos econmicos sobre otros meramente sanitarios. Cortina no duda en sealar que la autonoma merece mayor relevancia que la que le otorga Gracia. La autonoma se mueve en el terreno de lo justo, de lo mnimo, de lo exigible; mientras que la autorrealizacin s que puede entrar dentro del terreno de lo privado428. Creemos que Cortina tambien separa las componentes de respeto y las de promocin de la autonoma. Hottois429considera tambin que es necesario separar la autonoma de la autorrealizacin. El primer nivel es transcendental para todos, universal, idntico para todos pero formal y vacio. El segundo nivel se concreta en tantas concreciones del bien como comunidades morales haya.430 Gillon tambin constata la diferenciacin necesaria entre ambos conceptos. El principio de autonoma slo debe cubrir la obligacin de desistir de actuar en decisiones autnomas de los sujetos, no debe interferirse en las elecciones deliberadas de la gente431. Sgreccia432, como ya hemos comentado anteriormente, considera que el principio prioritario es el de la preservacin de la vida, algo que caracteriza, segn l, el espritu del pensamiento europeo. El principio de beneficencia, que no separa del de no-maleficencia, garantiza mejor la defensa de la vida, por lo que debe ser respetado con mayor vehemencia, ya que preserva el verdadero objetivo de la medicina433. El principio de autonoma forma parte del de beneficencia, pero es inaplicable en casos de pacientes incapaces de prestar consentimiento. Probablemente las ideas sobre la biotica de Sgreccia estn poderosamente influidas por la creencia catlica. 2.3.1.6.2 La fundamentacin Otro problema de los sistemas de principialistas consiste, pese a basarse en el mtodo coherentista del equilibrio reflexivo, en que parten de una serie de juicios que pertenecen a la tradicin moral de la sociedad que son
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Cortina, A., tica aplicada y democracia radical Hottois, G., El paradigma biotico. Una tica para la tecnociencia 430 Hottois, G., El paradigma biotico. Una tica para la tecnociencia 431 Siurana, J.C., La idea de sujeto en la tica del discurso de Karl-Otto Apel aplicada al problema de las directrices anticipidas en el mbito de la tica biomdica 432 Siurana, J.C., La idea de sujeto en la tica del discurso de Karl-Otto Apel aplicada al problema de las directrices anticipidas en el mbito de la tica biomdica 433 La forma como se entienda la medicina define en gran parte sus objetivos. No nos extendemos demasiado en cuales son los objetivos de la medicina, ya que stos se definen en funcin de la postura que se quiera defender. De tal forma, los objetivos de la ciencia mdica pueden formularse segn la idea que se tenga de qu principios fundamentales deben regir la accin mdica. G.Dworkin, por ejemplo, considera que uno de los objetivos de la medicina es la satisfaccin de los deseos del paciente, ya que para l la medicina debe respetar la autonoma del paciente. Sgreccia se inspira en la versin clsica de la medicina para determinar sus objetivos, ya que considera que la medicina debe, por encima de todo, preservar la vida del paciente.

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considerados autoevidentes434, en una suerte de intuicionismo moral. Esto es evidente, de la misma forma que la autonoma del ser humano tambin descansa en una determinacin intuitiva que hacemos los humanos acerca de nuestra propia naturaleza. Las ideas de bien, mal o justicia tambin descansan en formulaciones intuitivas de cmo deberan ser las cosas y tambin se relacionan decisivamente con la tradicin moral de las comunidades humanas. Intentar encontrar un sistema basado en dichas nociones conducir necesariamente a que dicho sistema quede preado de dicha ambigedad, y probablemente pretender lo contrario slo permitir clarificar hasta que punto las conexiones son evidentes. La fundamentacin de los principios en la moral comn hace que estos puedan parecer infundamentados. Las premisas bsicas del sistema surgen de una moralidad comn, del conjunto de normas que comparten todas las personas moralmente serias435; y las directrices marcadas por el sistema principialista tienen espritu normativo y universal. Lamentablemente no hay una definicin concreta de lo que es una persona moralmente seria, a menos que sea aquella que sigue los preceptos de la moral comn. Esta infundamentacin puede verse justificada, como ya se ha comentado, en la necesidad de encontrar una gua prctica para la accin en este tipo de situaciones. Por otra parte, la estructura social comporta la necesidad de acotar las acciones debidas en este tipo de contextos. Primero porque las decisiones judiciales son fuentes de obediencia moral, de manera que las decisiones que se extraen del marco jurdico provocan que el razonamiento moral sea la base en la que se forman las reglas morales de actuacin. Segundo, las decisiones judiciales no quedan fuera del mbito de la opinin pblica, la cual exige determinaciones concretas en situaciones en las que filosficamente puede resultar complejo determinarse plenamente. Sin embargo, las decisiones judiciales deben limitarse a un momento concreto, no pueden quedarse en suspenso. Tercero, esto provoca que el mbito de las decisiones en el terreno biomdico quede permanentemente abierto, de forma que decisiones sobre suicidio asistido, denegacin de tratamiento, venta de rganos... siempre sean un polo de reflexin desde puntos de vista a menudo contrarios. As el sistema principialista no queda como un marco cerrado ni ordenado, sino que se retroalimenta continuamente en funcin de los casos existentes y de la opinin pblica. Las normas que se obtienen dentro de este consenso son de orden pragmtico, sirven para resolver problemas de la vida cotidiana que aquejan a sociedades pluralistas; pero es intrnseco al carcter de dichas normas su marcado atributo de provisionalidad. No es posible pretender buscar una moral de ndole universalista o esttica436, ya que las soluciones se revisan continuamente. Casado437fundamenta los principios en los derechos humanos, pensando tanto en la libertad y en la igualdad. En general son numerosos los autores que afirman la imposibilidad de fundamentacin ltima de los principios morales, aunque dada la necesidad de
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Simon, P., El consentimiento informado Beauchamp, T.L., Childress, J.F., Fundamentos de tica biomdica 436 Hottois, G., El paradigma biotico. Una tica para la tecnociencia 437 Casado, M., Materiales de biotica y derecho

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una regulacin acerca de los principales aspectos bioticos hay que encontrar un mecanismo que permita tomar decisiones, aunque no este fundamentado. La decisin final sobre cul es el procedimiento a seguir en un determinado caso puede llegar a depender de infinidad de situaciones distintas. En las sociedades occidentales siempre es posible apelar a un comit tico (o a un consultor). El consultor no queda aslado de las posibles interacciones que se dan dentro del mbito biomdico profesional. Es muy posible que se pueda imponer al paciente la visin ms aceptada dentro de la subcultura en la que se encuentre438. En todo caso, Crigger acepta que hay formas alternativas de intentar encontrar la solucin a una situacin tica comprometida dentro del campo biosanitario y propone dos modelos distintos439: - Modelo clnico. Se conforma por el paradigma definido por los principios de la biotica. Se intenta encontrar que paradigma normativo servir para una situacin concreta. Puede tener como inconveniente el reducir los valores propios del paciente dentro del campo normativo de la biotica. Tal modelo resultara una floja expresin del principio de autonoma, aunque paradjicamente ste est contenido en l. - Modelo dialctico. Trata de fomentar la conversacin entre las distintas partes del proceso para poder hallar los mecanismos ms relevantes que pertocan a la situacin en concreto. Se relaciona con la casustica y el razonamiento prctico en el estudio de casos, dando poder al paciente para quye pueda afrontar su caso de acuerdo con sus expectativas. Este modelo trata pues de fomentar la autonoma del paciente desde el punto de vista del consenso con las distintas partes en conflicto, intentando a su vez que el paciente explore sus valores centrales, valores que pueden quedar ocultos dentro de la madeja de la normatividad biotica. 2.3.2 El casuismo en el marco biotico El mtodo principialista parece considerar que una vez determinados los principios, el problema de la correccin e incorrecin de los juicios morales desaparecer. Sin embargo, la prctica es mucho ms compleja que la teora y encaja mal en ella440. Los principios formales pueden no ser tiles para resolver los conflictos reales, de ah que los casuistas proponen un mtodo que sea realmente til dentro del propsito de tomar decisiones ticas. La casustica es el arte de resolver conflictos morales inventando para cada caso particular una solucin concreta, la mejor posible; estas soluciones sirven como referente para casos futuros. Hemos comentado anteriormente la tensin conceptual sobre cmo debe estudiarse un caso concreto, y hemos visto que a la va principialista, de carcter normativo se le aade una casustica que a su vez es la que puede servir para confrontar los distintos principios. Cmo se viven las distintas situaciones y cmo se conforman los principios son procesos
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Crigger, B-J.; Nogociating the moral order:paradoxes of ethics consultation, Kennedy Institut of Ethics Journal, vol 5, n 2, pp. 89-112 439 Ibid. 440 Camps, V., La voluntad de vivir

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que se conforman el uno al otro. Toulmin y Jonsen afirman que antes de redactar unos principios debe haber un debate basado en los casos, y de ese debate surgirn los principios. Si tuviermos que establecer un posible orden cronolgico probablemente estaramos de acuerdo con ello, si bien es cierto que una vez postulados los distintos principios, stos ejercen una influencia decisiva en cmo se tratan o se conceptualizan los distintos casos. Partiendo pues del casuismo por induccin se pretende llegar a unos juicios, no ciertos, pero es de esperar que s probables441. As intentan evitar debatir en abstracto sobre los principios o, lo que es ms, asumir un solo principio, sea el de autonoma o el de beneficencia, como el nico elemento gua del caso442, ya que en un caso determinado lo importante es la confluencia de consideraciones en torno a las preferencias, las indicaciones mdicas del tratamiento, la calidad de vida, la capacidad decisoria, el papel de los familiares, el punto de vista de los doctores, la poltica del hospital... El modelo casustico no despreca en absoluto las consideraciones por la autonoma del paciente, o el principio de autonoma en s, simplemente aborda el caso desde un punto de vista metodolgico distinto para despus intentar enfocar el principio desde el mximo nmero de consideraciones. Realmente, es habitual querer presentar el casuismo y el principialismo como mtodos antagnicos, pero en nuestra opinin tal antagonismo es slo aparente, tal y como Camps expresa al sealar la inevitable complementariedad de ambos sistemas o mtodos.443 Victoria Camps en el prlogo de tica Clnica444afirma que el modelo principialista, basado en la aplicacin de los principios a los casos concretos no acaba de funcionar. Las discrepancias entre los valores del personal sanitario y de los pacientes puede acabar por hacer irresoluble una situacin y abocar toda controversa al campo de los comits y los consultores, que como Crigger comenta, no tiene porque respetar los valores propiso del paciente445. Se sealan que los parmetros en los que basar las posibles decisiones: - Indicaciones mdicas, referidas a los posibles beneficios que obtenga el paciente del tratamiento. - Preferencias del paciente, donde se busca el respeto de la autonoma del mismo adems de facilitar la comprensin de su esquema de valores y modo de entender la situacin - Calidad de vida, aunque todo lo refrido a la calidad de vida tenga un carcter muy parcial. - Aspectos contextuales como la familia, la religin, el marco legal o los costes econmicos. No es necesario aadir que todos estos parmetros no son independientes. Hemos comentado con anterioridad lo expresado por Jonsen, Siegler y
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Jonsen, A.R, Toulmin, S.; The abuse of casuistry. A history of moral reasoning Jonsen, A.R., Siegler, M., Winslade, W.J.; tica clnica 443 Camps, V., La voluntad de vivir 444 Jonsen, A.R., Siegler, M., Winslade, W.J.; tica clnica 445 Crigger, B-J.; Nogociating the moral order:paradoxes of ethics consultation, Kennedy Institut of Ethics Journal, vol 5, n 2, pp. 89-112

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Winslade acerca de los problemas relacionados con la autonoma, as que no nos repetiremos ahora. Resulta interesante el anlisis que realizan los autores tanto de la calidad de vida como de los aspectos contextuales que rodean a un caso. En dicho anlisis se observa el esfuerzo de los autores por conocer todos los aspectos de un caso en concreto antes de decidirse por una posible solucin. El papel del principio de autonoma en las ideas casusticas es muy importante, ya que debe ser considerado fuertemente en todos los casos y hay pocas casos donde se pueda optar por prescindir de dicho principio. 2.3.3 Las ticas del dilogo y de la virtud No todo termina en las ticas de principios o de casos, para Camps la biotica debe desarrollar tambin una tica de las virtudes adaptada a las necesidades de la medicina y de la prctica cientfica de nuestra poca446.Las llamadas ticas de la virtud ponen el acento en los comportamientos y hbitos de los agentes que toman las decisiones. Se trata de observar los agentes que han destacado por su elevada moralidad y seguir el ejemplo. El procedimiento empleado es el mtodo narrativo, donde se rechaza toda razn de tipo abstracto y especulativo, y todo sistema universalista. La vida humana se concibe como una tarea moral en tanto que cada hombre tiene que ir dotndola de argumento447. La enfermedad de cada cual slo obtiene su verdadero significado dentro del camino que cada ser humano traza. El mtodo narrativo tiene tambin inconvenientes serios, ya que es posible trazar varias narraciones congruentes con los valores del paciente. Distintos autores destacan diferentes virtudes: benevolencia, compasin, amistad pero la virtud cardinal es la de la tolerancia448, ya que es fundamental el respeto a la autonoma de la persona. En este caso, los principios se enmarcan en una tica de tipo decisional y las virtudes dentro de medidas de carcter preventivo. El mtodo narrativo se ajusta mejor a la realidad de la enfermedad ya que trata de relacionar las distintas partes de la biografa del enfermo con la enfermedad. Oponindose al carcter abstracto de los principios y al factual de los casuistas, las ticas de la virtud tienden a integrarlo todo en procesos de manera que cada una de las partes se explique en funcin de la biografa anterior. Hay una tendencia entre los seguidores de la tica de la virtud en colocar el papel del mdico en una esfera preponderante respecto al papel del paciente. Reafirmando la autonoma del paciente, observan que el papel del mdico est separado de dicha autonoma, y la responsabilidad profesional del mismo debe tenerse en cuenta. Es una reaccin tratando de limitar el excesivo respeto a las preferencias del paciente frente a la responsabilidad mdica propia de la profesin. La libertad del paciente no es absoluta, ya que eso deshumanizara a los mdicos449.
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Camps, V., La voluntad de vivir Siurana, J.C., La idea de sujeto en la tica del discurso de Karl-Otto Apel aplicada al problema de las directrices anticipidas en el mbito de la tica biomdica 448 Ibid. 449 Gafo, J., 10 palabras claves en biotica

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En todo caso, determinados autores, frente al formalismo del principialismo, tratan de sealar la importancia de desarrollar una tica de virtud dentro del mbito de la biotica. Camps450opina que la biotica debe articularse no slo en torno a principios, derechos, deberes o normas, sino alrededor de unas virtudes ya que: - La realizacin adecuada de las disposiciones concentradas en los principios o en las normas dependen del carcter adecuado de aquellos que deban cumplirlas; adecuado en el sentido de cumplirlas de acuerdo al espritu de la norma, no slo respecto a lo jurdicamente ordenado. - Los principios y derechos no son meras obligaciones, sino prcticas que los seres humanos deben hacer suyos dentro del mbito de su cotidianeidad. - En la virtud se halla contenida la dimensin emotiva que tan a menudo olvida la tica normativa. Hemos comentado al hablar de la autonoma que la forma de valorar la autonoma del ser humano tiende a reparar exclusivamente en aspectos racionales. Sin embargo, la razn no es el auriga que doma las pasiones para encauzarlas, sino que estas deben estar integradas dentro del aparato decisor del hombre y dentro de una tica que pretenda realmente resolver los problemas de la sociedad contempornea.

La tica del discurso no parte del sujeto, sino que toma la nocin de intersubjetividad, bajo la cual una norma slo es moralmente correcta si todos los afectados consienten tras un dilogo simtrico, al reconocer que ste satisface los intereses universalizables.451En este sentido pueden construirse ticas mnimas que se fundan en la nocin de autonoma452. Las ticas de mnimos no deben violar los proyectos de autorrealizacin de los individuos a menos que atenten contralos ideales de los dems hombres. El paciente, reconocido como interlocutor vlido establece una comunicacin dialgica con su mdico para llegar a un acuerdo unnime, fruto de un dilogo sincero, en el que se busca satisfacer intereses universalizables.453 El paciente debe participar en el dilogo para que su visin del mundo sea respetada y tenida decisivamente en cuenta. Por otra parte, la construccin de una voluntad autnoma requiere esfuerzos comunicativos que eludan los intereses paternalistas. Dentro del dilogo entre mdico y paciente, el bien de ste debe quedar determinado, como expresin propia de la subjetividad del paciente.
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Camps, V., La voluntad de vivir Siurana, J.C., La idea de sujeto en la tica del discurso de Karl-Otto Apel aplicada al problema de las directrices anticipidas en el mbito de la tica biomdica 452 La llamada autorrealizacin del individuo corresponderia a ticas de mximos. 453 Siurana, J.C., La idea de sujeto en la tica del discurso de Karl-Otto Apel aplicada al problema de las directrices anticipidas en el mbito de la tica biomdica

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El proceso discursivo debe proseguirse tanto en los distintos comits de tica como en la totalidad de la sociedad ya que es necesario hacer coexistir los valores compartidos.454 El paso tico fundamental es entrar una comunidad comunicativa donde se reconoce a los otros como sujetos de la argumentacin, se escucha y se habla a travs de los criterios establecidos por la filosofa para determinar el procedimiento correcto del discurso. En l se constituye la verdadera comunidad moral. El pluralismo razonable exige argumentar sobre una base compartida, no hay otra salida para las sociedades de hoy en da. La base compartida queda formada por valores como la autonoma, la igualdad, la solidaridad, la tolerancia y la actitud de dilogo. El mtodo principialista manifiesta un conjunto de carencias insalvables. Sus insuficiencias se concretan en la definicin de los principios, en la imposibilidad de encontrar la deseada jerarquizacin de los mismos o en la fundamentacin de sus principios. Esto hace que a la hora de tomar decisiones morales, la deduccin a partir de las normas sea un camino que no confiere expectativas esperanzadoras. Significa esto que los principios deben ser abandonados y desechados del panorama tico de la actualidad? Creemos que no. Los principios pueden servir como marco comn, como lenguaje moral compartido, que sirva de base a una reflexin orientada a resolver los problemas. La realidad nos obliga a tratar de aplicar los principios a los casos particulares, interpretando los significados que de ellos se deriven. Las decisiones morales no consisten en la inferencia de principios generales a partir de la consideracin de casos concretos, ni tampoco de la deduccin de aplicaciones concretas a partir de principios generales455, es un dilogo entre casos y principios lo que nos llevar a tratar de encontrar la mejor de las soluciones, y envuelto en este dilogo aparecer de forma irrenunciable la autonoma de las personas, pero una autonoma matizada por condiciones de las que el ser humano no puede escapar. Por una parte, el ser humano vive en comunidad, y es necesario compartir una serie de valores que formarn el cuerpo de lo que podemos llamar el bien comn. Por otra, los recursos a los que tiene acceso una comunidad, y por ello cada uno de sus miembros, son limitados. Esto obliga a una distribucin de dichos recursos, bajo parmetros de lo que venimos a llamar justicia. El bien comn y la justicia trazan lmites a la autonoma absoluta del hombre, pero estos no son los nicos. Las condiciones biolgicas el ser humano y el sistema econmico imperante en nuestra sociedad limitan con mayor fuerza an las posibles elecciones del ser humano. La tarea de encontrar un marco unvoco para la toma de decisiones debera pasar por una precisin titnica de dichos lmites, algo que slo podra ser posible desde el entorno del dilogo y consenso de los integrantes de la sociedad. El procedimiento de discusin y bsqueda de consenso, de deliberacin456, parece ser la nica va para formular soluciones plausibles,

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Siurana, J.C., La idea de sujeto en la tica del discurso de Karl-Otto Apel aplicada al problema de las directrices anticipidas en el mbito de la tica biomdica 455 Camps, V., La voluntad de vivir 456 Camps, V., La voluntad de vivir

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abiertas, sujetas a revisin y que nada tienen que ver con lo verdadero y lo falso, sino con lo que se cree deliberativamente correcto. Cada ser humano, autnomamente, delibera considerando todos los factores que hemos sealado; cada cual desde el rol que le ha tocado ejercer, los roles no son intercambiables en la realidad, el velo de la ignorancia slo es un juego que se presta a la reflexin, y se dan en un momento preciso.

3. UN DILEMA MORALES EN EL MBITO DE LA BIOTICA: EL

SUICIDIO ASISTIDO Y LA EUTANASIA


Los distintos abanicos que se han abierto a raz del fortalecimiento del papel de la autonoma en el mbito biomdico incluyen dilemas morales donde los diferentes autores se posicionan dependiendo de donde cargan el peso de sus argumentos (indudablemente influidos por sus convicciones morales). Uno de los problemas ms controvertidos que rene fieles aclitos para cada una de las posturas es el que se relaciona con el tratamiento que debe darse a un paciente terminal que solicita que se ponga fin a su vida, y por lo tanto a su sufrimiento. Trminos como suicidio asistido, eutanasia, testamento vital, asesinato se deslizan en el escenario meditico portando cada cual distintos estandartes donde se ensalza una postura y se denigra la otra. Los filsofos tambin toman situacin argumentando en favor de un principio moral u otro segn la utilidad que tenga para justificar su postura. En trminos de autonoma los trminos de suicidio asistido o eutanasia son relativamente semejantes457, en ambos el resultado es el fin de la vida de la persona, en un caso dejando la actora del ltimo paso al paciente, y en el otro es realizada por otra persona que procura una buena muerte al enfermo. La lnea que separa la eutanasia y el auxilio al suicidio se encuentra en quin toma la ltima decisin458, aunque probablemente la lnea no sea tan clara ya que en ambos casos se da una cooperacin entre mdico y paciente. Frey459 o Sdaba460 se preguntan si hay una diferencia moral entre ambos y si la distincin entre activo y pasivo es tan importante. Jones, Siegler y Winslade lo enmarcan dentro del contexto de la calidad de vida del paciente, con un respeto absoluto hacia la legalidad vigente461. Para Engelhardt el principio de permiso apoya el derecho moral secular de los individuos libres a elegir su forma de vivir y, lgicamente, la forma de morir462. La moral comn de gran parte de la sociedad considera la santidad de la vida como uno de los pilares fundamentales de nuestra comunidad463; la concepcin cristiana de la existencia habla de la redencin que supone el dolor, de la prohibicin del suicidio y recuerda que la muerte no es el final de la existencia.
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Engelgardt, T.H., Los fundamentos de la biotica Dworkin G., Frey, R.G., Bok, S., La eutanasia y el auxilio mdico al suicidio 459 Jonsen, A.R., Siegler, M., Winslade, W.J.; tica clnica 460 Sdaba, J., Principios de biotica laica 461 Jonsen, A.R., Siegler, M., Winslade, W.J.; tica clnica 462 Engelhardt, T.H.; Los fundamentos de la biotica 463 Dworkin G., Frey, R.G., Bok, S., La eutanasia y el auxilio mdico al suicidio

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Gran parte de la forma de vivir de nuestras sociedades occidentales recoge valores de este tipo, lo que a nivel prctico se traduce como el deber de mantener la vida del enfermo al coste que sea. Sin embargo, fuera de un contexto religioso, esta clase de valores no tienen porque ser aceptados. Es exactamente vlido moralmente desear terminar con su propia existencia cuando uno lo decida, ya que el no creyente no cree que el dolor tenga ningn sentido y no ve razones para soportarlo cuando no es posible que remita. Igualmente, fuera de este contexto no hay distincin entre intencin y previsin, entre eutanasia activa o pasiva, entre matar o dejar morir464 La nica gua secular que puede liberarnos de la confusin procede del consentimiento de todos los implicados, y todos tenemos derecho a que nos dejen decidir morir.465 R. Dworkin466 sigue un punto de vista similar al afirmar que las personas no tienen porque estar de acuerdo en el principio de santidad de la vida, y tanto para la eutanasia como para el suicidio asistido la postura del marco legal debe ser de no interferencia en las creencias particulares de cada uno, ya que toda persona competente tiene el derecho de tomar sus propias decisiones a partir de sus propios valores en sus hechos de vida. Singer467se manifiesta a favor de la eutanasia voluntaria justificndolo en el respeto a las preferencias o autonoma, y en el claro fundamento racional de la propia decisin. Otro argumento esgrimido a favor del suicidio asistido o la eutanasia es el de la compasin. Esto implica la consideracin de que el dao que se hace al paciente mantenindolo con vida es mayor que el beneficio que se le da al mantenerlo con vida. Esta consideracin es externa al paciente, ya que la que hace el paciente queda dentro de los mbitos de su autonoma, y esta consideracin externa se entremezcla con conceptos como dignidad, bondad, humanidad No creemos que la mejor forma de defender una postura proeutanasia, o pro-auxilio al suicidio pueda provenir de una justificacin a travs de la compasin, ya que el balance externo que se haga de daos o beneficios proviene de una valoracin que depende fundamental de la cosmovisin particular que la haga y en ese mbito cualquier cosmovisin puede tener razn, tanto la que arroja un balance de beneficios positivo, como al que las cuentas le salen negativas. Otros puntos de vista evidentemente defienden lo contrario. El mdico jams debe matar o ayudar a morir a un enfermo, ya que el objetivo de su profesin es exactamente el contrario468. Para Kass ni la autonoma del paciente ni la benevolencia del mdico ante el dolor que experimenta el sujeto sirven para justificar una accin, activa o pasiva, del mdico que desemboque en la muerte de un ser humano. El objetivo de la medicina es la preservacin de la salud del paciente469, aunque Dworkin470 opina que ese no es el nico objetivo de la medicina: rechazamos el punto de vista segn el cual las consideraciones que

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Engelhardt, T.H.; Los fundamentos de la biotica Engelhardt, T.H.; Los fundamentos de la biotica 466 Dworkin, R.; Lifes dominion 467 Singer, P., Una vida tica. Escritos 468 Kass, L. Neither love nor Money: why doctors must not kill, The public interest, n.94. 1989 469 Kass, L. Neither love nor Money: why doctors must not kill, 470 Dworkin G., Frey, R.G., Bok, S., La eutanasia y el auxilio mdico al suicidio

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proceden de la naturaleza de la medicina o las normas profesionales descartan que los mdicos puedan facilitar la muerte471. Un argumento habitual usado para rechazar la eutanasia y el auxilio al suicidio es el de la pendiente resbaladiza. Si se permiten estos casos entonces se abrir una puerta al caos, de manera que del suicidio asistido pasaremos a la eutanasia activa y a partir de ah, quin sabe adnde vamos a llegar? Este argumento descansa en la suposicin si A entonces B y despus C, irremediablemente. La vinculacin entre A y B (y C) no es de necesidad causal, nada asegura que al decidir A deberemos llegar a B (o a C), existe una probabilidad (una posibilidad), pero eso no tiene porque pasar. Bok seala que tales predicciones con frecuencia son slo de carcter retrico y advierten de riesgos improbables contra los que existen medidas preventivas y garantas probadas.472Las apelaciones a un pasado, no son convincentes, ya que lo que haya pasado una vez, no tiene porque volver a repetirse necesariamente. Es habitual querer impedir la legalizacin del auxilio al suicidio, invocando los riesgos sociales que pueden seguir de dicha legalizacin; riesgos que, adems, sufriran los sectores ms desfavorecidos de la sociedad, especialmente en tiempos donde los criterios econmicos resultan imperantes473. La idea que trasciende del argumento de la comisin es que si se acepta el auxilio al suicidio, de ah se pasar a la eutanasia voluntaria y posteriormente a la involuntaria (vuelta a los campos de concentracin). El auxilio al suicidio no podra mantenerse dentro de los lmites prefijados. El argumento es rebatible en funcin de que no se observa ningn mecanismo causal que comporta que del auxilio asistido se pase al asesinato indiscriminado. La experiencia holandesa no sugiere en absoluto que flexibilizado el marco legal nos lancemos hacia el asesinato. En Holanda hay una especial permisividad hacia la eutanasia activa si se cumplen las condiciones: - El paciente ha solicitado la eutanasia de un modo voluntario, meditado, insistente y explcito. - El mdico tiene una relacin con el paciente lo bastante estrecha como para poder establecer si la peticin ha sido voluntaria y meditada. - De acuerdo con la opinin mdica imperante, el sufrimiento del paciente era insoportable y no haba perspectivas de mejorar. - El mdico y el paciente han analizado las alternativas a la eutanasia. - El mdico ha consultado, como mnimo, a otro colega con un punto de vista independiente.

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Ibid. Ibid. 473 New York State Task force on life and tha law, When death is sought: Assisted suicide and euthanasia in the medical context, 1994. No deja de ser curioso que este sea un argumento para rechazar el auxilio asistido pero a la vez no se ponga en cuestin la creciente dependencia de criterios econmicos e la medicina.

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- La eutanasia se ha llevado a cabo de acuerdo con una prctica mdica adecuado.474 Bok subraya que la existencia de unas normas escritas no comporta que no existan problemas a la hora de aplicarlas. Gaylin y Jennings insisten que no es posible una regulacin para mantener lejos los abusos475. Bok remarca que en la mitad de los casos no se informa, y en los que se informa en muchos de ellos se violan determinados criterios, especialmente aquellos relacionados con el primer punto. Es difcil mantener una lnea estricta en relacin con los criterios ms fundamentales establecidos. Por otra parte, en Oregn se ha legislado a favor de una muerte digna favoreciendo el auxilio mdico al suicidio en unos casos determinados: - El paciente est en su sano juicio. - Tenga una esperanza de vida menor de seis meses. - Se haga una solicitud tanto por escrito como oralmente. - El paciente no est bajo un sndrome depresivo grave. Si se cumplen esas condiciones los pacientes pueden obtener una dosis letal de medicamentos, tras quince das de espera. El mdico puede recetar barbitricos, pero no puede estar presente en el momento del suicidio476. Naturalmente, aceptada esta primera medida, aparecen casos que no cumplen estos criterios que manifiestan suficiente fuerza moral como para merecer idntico trato a los anteriores. Bok seala dos clases de pacientes477: - Pacientes que no pueden realizar por s mismos el acto del suicidio. - Pacientes que no sufren, ni cumplen el plazo de esperanza de vida establecido, pero que temen que cuando eso ocurra ya no tengan la capacidad exigida para acogerse a la medida. Es evidente que flexibilizado el marco legal, es posible plantearse quin debe favorecerse de esta medida, y es posible que haya condiciones razonables que aboguen por flexibilizar an ms la medida478, pero todo ello pertenecera a un debate moral sobre los factores que deberan influir en nuestros juicios moral sobre el tratamiento de casos que de ningn modo estn preconcebidos o cuya solucin es evidente, respuestas que ceden ante las condiciones de garanta como resultado de la autonoma del enfermo y el alivio del dolor479. Es posible tambin que surjan daos derivados de que la gente reciba presiones para
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Dworkin G., Frey, R.G., Bok, S., La eutanasia y el auxilio mdico al suicidio Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society 476 Dworkin G., Frey, R.G., Bok, S., La eutanasia y el auxilio mdico al suicidio 477 Dworkin G., Frey, R.G., Bok, S., La eutanasia y el auxilio mdico al suicidio 478 Si inicialmente slo se aplicar a enfermos terminales competentes, probablemente hallaramos casos donde un incompetente hubiera delegado en un tutor o enfermos de distrofia muscular no terminales podran pedir acogerse a la misma medida. 479 Dworkin G., Frey, R.G., Bok, S., La eutanasia y el auxilio mdico al suicidio

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poner fin a su vida en contra de su voluntad, pero pese a ello Gerald Dworkin480 admite que es preferible defender el derecho moral de los que no que no quieren recibir tratamiento y armar un derecho moral para los que quieran recibir auxilio. Recuerda que segn el anlisis kantiano se usa a la persona como medio, tanto cuando se le niega la ayuda como cuando se le frustra481. No es esta la nica razn esgrimida para detener la legalizacin del auxilio al suicidio. Se sostiene que no pueden hacerse polticas que dependan de nociones como dolor y sufrimiento, ya que estas son incontenibles, porque ninguno de los dos pueden medirse de modo objetivo ni estn sujetos al tipo de juicios necesarios para dar forma coherente a una poltica pblica.482 Es de suponer que argumentos de este tipo no se hagan servir para justificar la existencia del campo de concentracin de Guantnamo. Otro argumento ms fuerte defiende que la mayora de pacientes que solicitan auxilio asistido estn envueltos en un proceso depresivo, y que lo que debe hacerse es dedicar ms esfuerzo a los tratamientos paliativos y a la atencin psicolgica. Bok483, Gaylin o Jennings484tambin hacen especial hincapi en este factor. Kbler-Ross485 afirma que dando atencin personal y la medicacin correcta la gente acaba aceptando su muerte y muriendo en paz sin dolor. Cuando dichos cuidados estn al alcance de todos los ciudadanos, entonces el debate sobre el suicidio podr reabrirse486. Hasta entonces, siempre quedar la solucin particular, de espaldas a toda poltica pblica, de forma que no se amenace a enfermos vulnerables ni al tejido social, lo que tranquiliza a algunos de los miembros de la New York State Task Force487, recordando eso s el efecto disuasorio que pueden tener las condenas sobre los mdicos que ayudan en este tipo de casos. Bok menciona como posible riesgo social que la confianza que tiene el paciente en el mdico puede quedar socavada al verlos como individuos capaces de servir tanto la vida como la muerte488, afirmando tambin que ninguna sociedad ha resuelto todava las difciles cuestiones que plantea el modo de ayudar a los enfermos que deseen morir sin poner en peligro a los que no lo desean489; abogando por lo tanto por reforzar los derechos de los pacientes a recibir un trato humano y respetuoso, as como colaborar con las muchas personas que, desde los distintos puntos de vista, luchan por acabar con los malos tratos inhumanos y, al mismo tiempo, mejorar y fomentar las mejores formas de tratamiento mdico y humano cuando la vida se acaba490, mientras
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Dworkin G., Frey, R.G., Bok, S., La eutanasia y el auxilio mdico al suicidio Probalemente no sea adecuado planear una moral dedicada a la no frustracin de las aspiraciones de cada persona en sociedades con recursos limitados. 482 New York State Task force on life and tha law, When death is sought: Assisted suicide and euthanasia in the medical context, 1994 483 Dworkin G., Frey, R.G., Bok, S., La eutanasia y el auxilio mdico al suicidio 484 Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society 485 Kbler-Ross, E., Sobre la muerte y los moribundos 486 New York State Task force on life and tha law, When death is sought: Assisted suicide and euthanasia in the medical context, 1994 487 Arras, J., On the slippery slope in the Empire State: The New York State Task Force on physicianassisted death American philosophical association newsletters. 1996 488 Dworkin G., Frey, R.G., Bok, S., La eutanasia y el auxilio mdico al suicidio 489 Dworkin G., Frey, R.G., Bok, S., La eutanasia y el auxilio mdico al suicidio 490 Dworkin G., Frey, R.G., Bok, S., La eutanasia y el auxilio mdico al suicidio

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a determinados sujetos se les anula la autonoma para elegir como quieren morir dndoles como razonamiento que su muerte puede poner en peligro la vida de otros. En sociedades occidentales como las nuestras, donde la consideracin moral que se tiene por la autonoma de las personas es tan elevada, tratar de defender una postura contraria a los valores que se propugnan desde la perspectiva autonomista parece que obliga a realizar unos juegos malabares que difcilmente consiguen convencer a nadie que, bajo otro tipo de argumentos, no est convencido del carcter santo e inviolable de la vida que emana de la tradicin cristiana. Es evidente que toda decisin que termine con la muerte de una persona debe ser estrechamente analizada. No parece que las posibles cargas que sufran los familiares sean un buen motivo para acabar con la vida de alguien, especialmente cuando el paciente no puede expresar su opinin y el tutor es alguien que sufre estas cargas, aunque l mismo pueda no ser consciente que su opinin pueda estar guiada ms por su situacin personal que por la voluntad del paciente. La posibilidad de que en una tica de mantenimiento de costes econmicos, el mdico no garantice el mejor inters del paciente moribundo tambin debe ser controlada491.En general, el nico argumento sostenible de los que rechazan el auxilio mdico al suicidio se basa en argumentos relacionados con el colectivo o diversas concepciones de justicia. El argumento del riesgo social es el mas utilizado, aunque con dificultad se puede observar si ese riesgo existe realmente, ms que nada se presupone (o se quiere presuponer); aunque algunos de los argumentos puedan contener elementos plausibles (no as el de la pendiente resbaladiza en nuestra opinin), pero debe poder demostrarse ineludiblemente el nexo causal entre los distintos procesos que se presupone andan parejos. Otro tipo de argumentos son los utilizados segn el estado del paciente. El paciente puede no estar todava condenado (cualquier mdico conoce el caso de algn paciente que, despus de rogar que lo dejen morir, termina recuperndose y agradeciendo que no le hayan hecho caso492), puede estar en un proceso depresivo grave, puede no estar recibiendo los cuidados paliativos debidos, puede que no haya una comprensin correcta del diagnstico factores que a lo sumo deben resolverse para dar garantas al proceso, pero no necesariamente para invalidarlos493. Otros argumentos refieren que el nmero de beneficiados sera tan minsculo494, en caso de regularse de forma estricta, que no vale la pena, lo que obliga a pensar que no es necesario que se adopten leyes que no vayan destinadas a proteger a mayoras significativas de la poblacin, argumento que roza el absurdo. En nuestra opinin, los nicos argumentos que pueden sostenerse seriamente son aquellos que proclaman perjuicios contra la comunidad, siempre que ese perjuicio sea realmente demostrable, no mera imaginera catastrofista.

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Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society Dworkin G., Frey, R.G., Bok, S., La eutanasia y el auxilio mdico al suicidio 493 Es por ello, por ejemplo, que se crean los conceptos de competencia o consentimiento informado, para que dichas decisiones sean realmente informadas y no estn sometidos a condicionantes externos o internos. 494 En Holanda el porcentaje se sita en torno al 3% de las muertes totales.

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Gaylin y Jennings495 destacan que la neutralidad liberal comporta una filosofa individualista de la vida y de la muerte, donde se enfatizan los derechos individuales, pero se falla al hablar de mutualidad, reciprocidad o interdependencia. Ya hemos ido comentando anteriormente las tesis bsicas de Gaylin y Jennings, en este problema en particular su enfoque es el mismo. Para ellos, la neutralidad liberal da primacia a los derechos individuales sobre el bien social, de manera que la poltica a seguir segn los liberales es la de no interferencia en relacin al bien humano y a la buena vida; cada uno tiene derecho a obrar como crea oportuno, tolerando y respetndose mutuamente. Los autores de The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society, postulan que la muerte no es un problema de ndole personal, sino que es una cuestin cvica. Ms all de la va autonomista que critica detalladamente, prefieren lo que llaman una nocin ecolgica de la integridad de la persona496. No creen que la neutralidad liberal ofrezca el mejor marco para tratar las decisiones referidas al final de la vida como un problema cvico, ya que sta oscurece el contexto interpersonal en el proceso de morir, ya que no enfoca el problema dentro del reino de significados compartidos que nos permite escoger realmente. Enfatizan el concepto de integridad relacional de la persona y la necesidad de proteger a la persona de lo que llaman traspaso moral. No se refieren a la integridad fsica de la persona simplemente, sino que pretenden potenciar la personalidad y la identidad moral de la persona. Lo que viole dichas caractersticas de la persona constituye un traspaso moral y concierne tanto a la biotica, como a la ley y la poltica pblica. La privacidad debe entenderse como la idea de que los derechos e intereses fundamentales de la persona y el espacio fsico del cuerpo son traspasados, no slo contra su voluntad, sino por ser una va degradante y poco respetuosa. Ms que preguntar si se quiere morir, la pregunta debe referirse a cmo quiere ser cuidada la persona. Slo desde esa va imponer un tratamiento que promueva no flourishing es una imposicin equivocada que rompe la piel moral del sujeto, y ah si podemos hablar de que se violenta la privacidad, no porque se viole el derecho autnomo de morir sino porque es bueno mantener la piel moral hasta el final. Se refiere a lo que es bueno o lo que malo en trminos de bien humano o dignidad humana. Lo importante en trminos morales no es actuar de acuerdo a los deseos o preferencias autnomos del paciente, sino proteger a la persona (el paciente) sumergida en un mundo de relaciones personales y memoria497. Creemos, sin demasiada seguridad, que la pretensin de Gaylin y Jennings con estos conceptos es tratar de enfatizar la dignidad de la persona y la humanidad que requiere la atencin que se presta al moribundo, antes que visualizar el proceso que termina con la vida del paciente como una reclamacin de deseos y preferencias. Conceptos como dignidad, piel moral o bondad parecen excesivamente abstractos para tratar de forma concreta estos casos, aunque destilan un espritu que autonomistas o no autonomistas seguro que comparten, simplemente que lo conceptualizan de forma diferente. Estamos de acuerdo, como ya hemos expresado, que mucho deberan mejorar en las sociedades occidentales los cuidados paliativos a los
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Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society 497 Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society

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que se ven sometidos los moribundos, pero Jennings y Gaylin ms parecen querer desviar el discurso que argumentar sobre el porqu no debe aceptarse el auxilio al suicidio. La renuncia a un tratamiento vital es vista de una forma parecida para Gaylin y Jennings. Las decisiones para renunciar al tratamiento que mantenga la vida se refieren a decisiones acerca de tcnicas que prolongan el sufrimiento de la persona sin aumentar la calidad de vida de la persona. Segn Gaylin y Jennings498, a travs del concepto de autonoma se construye una filosofa pblica secular que puede clarificar dilemas sobre el fin de la vida pero que introduce una mentalidad abstracta dentro del mundo del cuidado mdico. Esta mentalidad puede ser ciega a necesidades de los moribundos, sordo a valores culturales o religiosos de gente que quiere dar sentido a una muerte inminente. As que prefieren una tica destinada a preservar la integridad del paciente. Una tica que potencie el cuidado al moribundo y preserve su red personal afectiva hasta el ltimo momento. S es cierto que el encarnizamiento teraputico puede no servir a los mejores intereses del paciente ni a la dignidad del mismo. La renuncia a este tratamiento puede argumentarse desde la prohibicin de invasin de nuestro cuerpo que el derecho norteamericano reconoce, aunque un problema surge cuando el que renuncia al tratamiento no es uno mismo sino alguien en su nombre. Para los autores, ni las directrices avanzadas ni el juicio sustitutorio son vlidos para realizar este paso499. El lenguaje empleado por los expertos bioticos a menudo sirve ms para oscurecer el contexto que para alumbrarlo. Distinguir entre auxilio o eutanasia ms parece un recurso floral que adorna segn que decisiones judiciales de cara a la opinin pblica que una argumentacin seria sobre lo que hay que hacer en caso de que un paciente terminal solicite poner fin a su vida. Establecidas las garantas exigibles (que son muchas, complicadas de verificar y difciles de definir realmente), mejorado todo el mbito sanitario de atencin a un moribundo lo mximo posible, la autonoma de la persona puede servir para justificar la eutanasia o el auxilio al suicidio a menos que se demuestre que hay razones, referidas a la comunidad, que hagan preferible que dichos procedimientos no se apliquen. Naturalmente, demostrar es un proceso que no es neutro, y dentro del debate moral cada parte dar las argumentaciones pertinentes, que probablemente no convencern a los que no quieran ser convencidos. Las decisiones a tomar en este caso ejemplifican la dificultad de operar con visiones principialistas o casusticas. Ninguna de las dos aborda una resolucin clara al conflicto; ya que opciones opuestas valoran de distinta forma los principios enfrentados en esta situacin (o analiza el caso en funcin de la preponderancia de unos principios u otros). El nico camino que se vislumbra en este tipo de situaciones es el de la parlisis, la imposibilidad de resolver los distintos casos que se presenten debido a la imposibilidad de priorizar un principio a otro. El especial auge de la autonoma del ser humano en el mbito biomdico (que deriva de la importancia que se le da en el resto de contextos sociales) provee de argumentos slidos a los que apuestan por el principio de
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Gaylin W., Jennings B.; The perversion of autonomy; coertion and constraints in a liberal society Hemos visto su opinin anteriormente cuando discutamos sobre las directrices anticipadas.

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autonoma; por otra parte, un nmero importante de consideraciones sociales bsicas para la vida en comunidad apuestan por la santidad de la vida humana expresada mediante el principio de beneficencia. El punto fundamental del enfrentamiento reside en la necesidad de encontrar un punto de acuerdo que no promueva la inmovilidad de determinadas situaciones; y, en funcin de la voluntad de encontrar dicho punto de acuerdo, entrar en una dinmica argumentativa que trate de hallar una resolucin aceptable para todos los puntos de vista. Es necesario que dentro de esta dinmica argumentativa intervengan los distintos participantes de la situacin, pero que dicha intervencin est presidida por una orientacin virtuosa, entendiendo la virtud como la tendencia a ser susceptible a valorar todos los puntos de vista enfrentados y tratar de encontrar una solucin. Los participantes en la gestin de la intersubjetividad somos todos. Desde los expertos en biotica que asesoran la toma de decisiones en situaciones puntuales hasta los enfermos, pasando por el personal sanitario, las instituciones gubernamentales y los distintos seres que formamos la comunidad que aspira a vivir conjuntamente. Todos los afectados deben mostrar idntica orientacin virtuosa, incluidos los pacientes, aunque sea a los que menos pueda exigrsele tal consideracin debido al carcter a menudo urgente de las circunstancias en las que se halla implicado. Es difcil valorar el peso de las distintas argumentaciones, y siempre esta valoracin depender de mltiples factores. El peso que tengan los distintos paradigmas morales presentes en la sociedad resultar decisivo, por ello es necesario fomentar la entrada en vigor de una autntico paradigma argumentativo, que si bien no resuelva de buenas a primeras los problemas, s que permita encontrar una forma de ir trazando soluciones provisionales que siempre queden abiertas al dilogo y a posterior revisin. La visin principialista ha aportado enfoques interesantes a la resolucin de conflictos en el mbito biomdico. Nos indican los valores ltimos que debemos reconocer y nos prestan un marco de referencia que acaba por constituir nuestra visin tica de las cosas. La inevitable ambigedad en el que dicho marco a menudo se halla sometido no debe hacernos olvidar que en ella se halla el germen de una reflexin profunda acerca de los distintos puntos de vista que presiden determinadas situaciones problemticas; posibilitando un lenguaje moral comn y un compromiso moral internacional prima facie, que despus cada comunidad puede intentar plasmar en un acuerdo u otro. Los acuerdos nos llevan a consensos provisionales, que slo resultarn viables si la argumentacin se realiza de forma virtuosa. Aqu emerge la importancia de la autonoma, al aceptarnos como interlocutores vlidos los unos a los otros, en el respeto por las opiniones de cada uno

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__________________________________________________________ Conflicto entre los principios preponderancia de un determinado paradigma tico de imposible fundamentacin, los principios constituirn un conjunto de normas formales, vacias, imposibles de preservar, que no tendrn ninguna utilidad real para resolver conflictos As el sistema principialista no queda como un marco cerrado ni ordenado, sino que se retroalimenta continuamente en funcin de los casos existentes y de la opinin pblica. Las normas que se obtienen dentro de este consenso son de orden pragmtico, sirven para resolver problemas de la vida cotidiana que aquejan a sociedades pluralistas; pero es intrnseco al carcter de dichas normas su marcado atributo de provisionalidad. No es posible pretender buscar una moral de ndole universalista o esttica500, ya que las soluciones se revisan continuamente. No fundamentacin clsica, solo procedimental

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Hottois, G., El paradigma biotico. Una tica para la tecnociencia

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