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Ventilacin oscilatoria de alta frecuencia de rescate versus ventilacin convencional para recin nacidos a trmino o cerca del trmino,

con disfuncin pulmonar grave


Bhuta T, Clark RH, Henderson-Smart DJ
Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2

Producido por

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NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................2 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................3 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................3 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................3 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................3 CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................4 RESULTADOS.............................................................................................................................................................4 DISCUSIN.................................................................................................................................................................5 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................5 AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................5 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS.....................................................................................................................5 FUENTES DE FINANCIACIN....................................................................................................................................5 REFERENCIAS...........................................................................................................................................................5 TABLAS........................................................................................................................................................................7 Characteristics of included studies.......................................................................................................................7 Characteristics of excluded studies......................................................................................................................7 CARTULA..................................................................................................................................................................7 RESUMEN DEL METANLISIS...................................................................................................................................8 GRFICOS Y OTRAS TABLAS....................................................................................................................................9 01 AROAF versus ARC en recin nacidos a trmino o cerca del trmino............................................................9 01 Muerte a los 28 das.................................................................................................................................9 02 Fracaso del tratamiento en la modalidad de la asistencia respiratoria asignada.....................................9 03 OMEC Recibido......................................................................................................................................10 04 Hemorragia intracraneal.........................................................................................................................10 05 Aumento de la prdida de aire durante el estudio..................................................................................10 06 Enfermedad pulmonar crnica a los 28 das..........................................................................................11

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Ventilacin oscilatoria de alta frecuencia de rescate versus ventilacin convencional para recin nacidos a trmino o cerca del trmino, con disfuncin pulmonar grave
Bhuta T, Clark RH, Henderson-Smart DJ
Esta revisin debera citarse como: Bhuta T, Clark RH, Henderson-Smart DJ. Ventilacin oscilatoria de alta frecuencia de rescate versus ventilacin convencional para recin nacidos a trmino o cerca del trmino, con disfuncin pulmonar grave (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificacin ms reciente: 20 de noviembre de 2000 Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 13 de noviembre de 2000

RESUMEN Antecedentes Las enfermedades pulmonares son una causa importante de mortalidad y morbilidad en los recin nacidos a trmino o cerca del trmino. La asistencia respiratoria convencional (ARC) ha sido utilizada durante muchos aos pero puede originar lesiones pulmonares, requiere el uso posterior de un tratamiento ms invasivo, como la oxigenacin con membrana extracorprea (OMEC), o puede causar la muerte. Hay algunos estudios que indican que la asistencia respiratoria oscilatoria de alta frecuencia (AROAF) puede ser ms efectiva en estos recin nacidos, comparada con la ARC. Objetivos El objetivo de esta revisin es determinar si la AROAF, comparada con la asistencia respiratoria convencional, disminuye la mortalidad y la morbilidad en recin nacidos a trmino, o cerca del trmino, con enfermedad pulmonar intratable, sin un aumento de los efectos adversos. Estrategia de bsqueda Se utilizaron los mtodos estndar del Grupo Cochrane de Revisin de Neonatologa (Cochrane Neonatal Review Group). Se realizaron bsquedas en la Oxford Database of Perinatal Trials, MEDLINE, EMBASE, en revisiones previas incluidas las referencias cruzadas, en resmenes, actas de congresos y simposios, informantes expertos, y en la bsqueda manual en revistas de la Colaboracin Cochrane. Criterios de seleccin Se incluyeron en esta revisin los ensayos aleatorios o cuasialeatorios que compararon la AROAF con la ARC en recin nacidos a trmino o cerca del trmino, con insuficiencia respiratoria intratable. Recopilacin y anlisis de datos Se utilizaron los mtodos estndar del Grupo de Revisin Cochrane de Neonatologa (Cochrane Neonatal Review Group). Los investigadores, por separado, extrajeron, evaluaron y codificaron todos los datos de cada estudio. Cualquier desacuerdo se resolvi por discusin. Los efectos del tratamiento se expresaron con el uso del riesgo relativo (RR) y la diferencia de riesgo (DR). Resultados principales Slo un ensayo cumpli los criterios de inclusin. Este ensayo de rescate, de 81 recin nacidos, no demostr pruebas de disminucin de la mortalidad a los 28 das [RR 0,51 (0,05 a 5,43)] o del fracaso del tratamiento asignado que requiri pasar al mtodo alternativo [RR 0,73 (0,47 a 1,13)]. No hubo diferencias significativas del nmero de pacientes que requirieron oxigenacin con membrana extracorprea [RR 2,05 (0,85 a 4,92)], ni en los das en un respirador, los das con oxigenacin o los das en el hospital.

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Conclusiones de los autores No hay datos derivados de ensayos controlados aleatorios que apoyen el uso sistemtico de la AROAF de rescate en recin nacidos a trmino o cerca del trmino, con disfuncin pulmonar grave. Este tema es complicado por la diversidad de enfermedades presentes en estos recin nacidos y porque este tratamiento coincide con otras intervenciones (agente tensioactivo, inhalacin de xido ntrico, frmacos inotrpicos). Es necesario realizar ensayos controlados aleatorios para establecer la funcin de la AROAF de rescate en recin nacidos a trmino o cerca del trmino, con disfuncin pulmonar, antes del uso generalizado de esta modalidad de asistencia respiratoria en estos recin nacidos.

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS Sinopsis pendiente

ANTECEDENTES Las enfermedades pulmonares son una causa principal de mortalidad y morbilidad en los recin nacidos a trmino o cerca del trmino (35 o ms semanas de gestacin al nacer). Los trastornos pulmonares graves ms frecuentes son la aspiracin de meconio, la neumona, el sndrome de dificultad respiratoria (SDR), la hipertensin pulmonar persistente y la hernia diafragmtica. La asistencia respiratoria con presin positiva intermitente (ARPPI) se usa para la insuficiencia respiratoria grave en cerca del 0,3% de los recin nacidos a trmino. La asistencia respiratoria convencional (ARC) es administrada con un respirador ciclado por el tiempo con presin limitada, que proporciona generalmente una frecuencia respiratoria en el rango de 30 a 80 respiraciones por minuto. Esta forma de ARPPI, junto con la exposicin a niveles txicos de oxgeno, se piensa que causa lesin pulmonar y morbilidad pulmonar (Clark 2000a). En algunos recin nacidos la ARC no logra mantener el intercambio de gas adecuado y mueren o son tratados con oxigenacin con membrana extracorprea (OMEC), un tratamiento ms invasivo. Algunos estudios han indicado que la asistencia respiratoria oscilatoria de alta frecuencia (AROAF) es un mtodo efectivo para proporcionar intercambio de gas pulmonar en animales con enfermedad pulmonar grave (Truog 1984, deLemos 1987, Gerstmann 1988) y tambin puede reducir la gravedad de la lesin pulmonar inducida por la asistencia respiratoria mecnica. La AROAF incluye la provisin de una onda oscilatoria de alrededor de 10 Hz, donde la presin media de las vas respiratorias determina la transferencia de oxgeno, y la amplitud de la oscilacin determina el intercambio de dixido de carbono. La onda se genera con osciladores de pistn de propsito especial, interruptores de flujo o diafragmas. La AROAF ha sido utilizada para la asistencia respiratoria mecnica de los recin nacidos prematuros nacidos con menos de 35 semanas de gestacin con sndrome de dificultad respiratoria (SDR). sta ha sido utilizada de forma electiva, como forma inicial de la asistencia respiratoria mecnica o como tratamiento de rescate cuando la asistencia respiratoria convencional fracasa (Bhuta 1997, Henderson-Smart 2000). Los estudios de rescate no controlados en recin nacidos a trmino (Kohlet 1988, Carter 1990) indican que la AROAF quizs sea de valor en los recin nacidos con insuficiencia respiratoria intratable, que son los candidatos a la OMEC. En las series de casos de Carter y cols. (Carter 1990) se admitieron 50 recin nacidos a trmino o cerca del trmino, para OMEC. Todos los recin nacidos tenan un gradiente PAO2-PaO2 mayor o igual a 600 mmHg, a pesar de la asistencia respiratoria convencional agresiva y el tratamiento farmacolgico. A todos los pacientes se les ofreci la AROAF y, si no mejoraban eran tratados con OMEC. Se trataron 46 pacientes con un protocolo por etapas, que usaba la AROAF antes de la OMEC. De stos, 21de estos 46 (46%) respondieron al tratamiento con AROAF sla y no necesitaron tratamiento con OMEC. No hubo diferencia estadsticamente significativa de los resultados del nmero de das con el respirador, das ingresados en el hospital o la supervivencia, entre los pacientes que respondan a la AROAF y los pacientes que recibieron la OMEC. Sin embargo, la morbilidad aument en los pacientes con la OMEC. Ocurrieron hemorragias, crisis convulsivas e insuficiencia renal con mayor frecuencia que en los recin nacidos tratados con AROAF. OBJETIVOS El objetivo de esta revisin es determinar si la AROAF comparada con la asistencia respiratoria convencional disminuye la mortalidad y la morbilidad en recin nacidos a trmino o cerca del trmino, con enfermedad pulmonar intratable, sin un aumento de los efectos adversos. Anlisis de subgrupos preespecificados.

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1) Ensayos con y sin tratamiento de reemplazo de agente tensioactivo. El tratamiento de agente tensioactivo aumentara el restablecimiento alveolar, y podra ser beneficioso cuando se utiliza conjuntamente con la AROAF. 2) Ensayos con y sin estrategias de ventilacin de volumen pulmonar alto. Estas incluyen el uso de las presiones medias ms altas de las vas respiratorias, las maniobras para reinsuflar el pulmn despus de succionar y suprimir el oxgeno inspirado antes de las presiones. 3) Ensayos con respiradores diferentes para administrar la AROAF. 4) Recin nacidos con diferentes enfermedades pulmonares. Estas enfermedades incluyeron aspiracin de meconio, neumona, sndrome de dificultad respiratoria (SDR), hipertensin pulmonar persistente, hernia diafragmtica. Ensayos con y sin el uso de la inhalacin de xido ntrico junto con AROAF o ARC. CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios. Tipos de participantes Recin nacidos a trmino o cerca del trmino (mayor que 35 semanas de edad gestacional) con disfuncin pulmonar grave, con asistencia respiratoria mecnica convencional. Tipos de intervencin La AROAF de rescate (recin nacidos asignados al azar cuando fracasa la ventilacin adecuada con ARC) versus ARC. La AROAF fue definida como la asistencia respiratoria con frecuencias de cerca de 10 a 20 Hz, con la fraccin del tiempo inspiratorio de 0,3 y una amplitud de presin suficiente para producir un movimiento visible de la pared torcica. La ARC se defini como la ARPPI con presin limitada y ciclada por tiempo con frecuencias respiratorias menores de 120/min. Tipos de medidas de resultado Las principales medidas de resultado observadas en la revisin son las siguientes. 1) Mortalidad a los 28 a 30 das, al momento del alta y en el primer ao 2) Uso de OMEC 3) Das con ventilacin mecnica 4) Sndromes de prdida de aire pulmonar Cualquier prdida de aire pulmonar Prdida de aire pulmonar grande (extrapulmonar como neumotrax) 5) Oxgeno suplementario a los 28 a 30 das y al momento del alta a la casa

6) Pruebas de dao cerebral en la ecografa, la tomografa computarizada u otro mtodo imagenolgico (hemorragia intraventricular o intracerebral, quistes, o atrofia cerebral) 7) Das en el hospital y costes 8) Enfermedad o insuficiencia respiratoria (asistencia al mdico o ingresos en el hospital) en el primer ao o posteriormente durante la niez 9) Desarrollo sensorial (audicin y visin), motriz y mental en la niez ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Se hicieron bsquedas de los estudios aleatorios presentes en MEDLINE por medio de los trminos MeSH "high frequency ventilation", "high frequency oscillatory ventilation", "oscillatory ventilation" and "infant, newborn", desde los aos 1980 a 2000. Se busc en las bases de datos EMBASE, Oxford Database of Perinatal Trials y en el Registro Cochrane de Ensayos Controlados Aleatorios (Cochrane Randomized Controlled Trials Registry, CENTRAL). Se obtuvo informacin de expertos en el campo y tambin se revisaron las referencias cruzadas. Se revisaron las actas de los congresos recientes de la Society for Pediatric Research and the European Society for Pediatric Research desde 1995 a 2000 en busca de estudios nuevos que no se han publicado completos. MTODOS DE LA REVISIN Se utilizaron los mtodos estndar del Grupo de Revisin Cochrane de Neonatologa (Cochrane Neonatal Review Group). Esto incluy la evaluacin de la calidad de forma independiente por cada revisor. Mtodos utilizados para obtener los datos de los ensayos incluidos: Cada autor extrajo los datos por separado, luego fueron comparados y se resolvieron las diferencias. Se recogieron los datos de las siguientes variables principales de evaluacin predeterminados, tambin sealados en los "Objetivos": muerte, el uso de OMEC, el nivel de asistencia respiratoria a los 30 das de vida, el estado al momento del alta, el nmero de das en el respirador. Mtodos utilizados para analizar los datos: El mtodo estndar del Grupo Cochrane de Neonatologa (Cochrane Neonatal Review Group) con el uso del riesgo relativo (RR), la diferencia de riesgo (DR), y sus intervalos de confianza del 95%. DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS Slo se encontr 1 ensayo (Clark 1994). Este ensayo reclut los pacientes entre 1990 y 1992. Se seleccionaron los recin

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nacidos para el estudio si su edad gestacional estimada era mayor de 34 semanas, su peso al nacer era igual o mayor de 2 kg, tenan menos de 14 das de edad, y estaban con asistencia respiratoria mecnica convencional, sus necesidades de Fi02 eran mayores de 0,5, la presin media de las vas respiratorias era mayor de 30 cm de H20 y la frecuencia respiratoria mayor de 40/min. Se seleccionaron para administrar la OMEC de forma inmediata si la presin parcial del oxgeno era menor de 35 mmHg en tres estudios de gases en sangre arterial, o si los recin nacidos presentaban shock profundo o necesitaron reanimacin cardiopulmonar, y la exclusin del reclutamiento se hizo sobre esta base. Se asignaron al azar 81 pacientes a AROAF o ARC. Antes de la entrada al ensayo 22% de los pacientes haban recibido agente tensioactivo. La AROAF se realiz con Sensormedics 3100 fijado a una frecuencia de 10 Hz, la fraccin del tiempo inspiratorio de 33% y una amplitud de presin suficiente producir un movimiento de la pared torcica visible. La presin media inicial de la va respiratoria se fij en 1 a 2 cm mayor que en la ARC. La ARC fue administrada con respiradores de presin limitada, ciclados por tiempo. El rango proyectado para la PCO2 fue 25 a 35 mmHg en los pacientes con hipertensin pulmonar y en todos los otros pacientes fue 45 a 55 mmHg. Fracaso del tratamiento: Los pacientes que no lograron responder a la modalidad de asistencia respiratoria asignada se cruzaron a la modalidad alternativa de asistencia respiratoria. Los criterios del fracaso del tratamiento fueron 1) PaO2 menor de 65 mmHg con un FiO2 de 1,0 durante 2 horas; 2) PaO2 inferior al rango proyectado durante 2 horas; 3) prdida de aire grave (ms de 2 tubos torcicos) o persistente (ms de 24 horas) o 4) deficiencia de la actividad cardiaca requerida para lograr el intercambio adecuado de gas durante la estancia en el respirador. Criterios de la OMEC: Para ser considerado para la administracin de la OMEC, el recin nacido tena que tener enfermedad pulmonar reversible y no tener evidencia de hemorragia intracraneal o de coagulopata. Adems, el recin nacido tena que tener uno de los siguientes signos de insuficiencia respiratoria: 1) diferencia alveolar-arterial mayor de 610 mmHg durante 8 horas; 2) diferencia de oxgeno alveolar-arterial mayor de 605 mmHg y presin mxima de al menos 38 cm H2O durante 4 horas; 3) ndice de oxigenacin mayor de 40 en 3 de 5 gases posductales obtenidos al menos con 30 minutos de diferencia; 4) insuficiencia respiratoria grave, refractaria, con descompensacin sbita a pesar de tratamiento mdico mximo durante 2 horas. CALIDAD METODOLGICA Los sujetos se estratificaron antes de la asignacin al azar en base a su diagnstico primario al ingreso. Estos fueron neumona, enfermedad de la membrana hialina, sndrome de aspiracin de meconio, prdida de aire u otro. La asignacin al

azar fue cegada. Se excluyeron 2 recin nacidos despus de la asignacin al azar, uno de cada grupo, debido a anomalas congnitas. Uno tena retorno venoso pulmonar total anmalo y uno tena sndrome de Jeune. Los resultados se evaluaron cegados a la asignacin del grupo para los ultrasonidos de la cabeza y el diagnstico de EPC, pero no para las prdidas de aire pulmonar. RESULTADOS En esta revisin slo hubo 1 ensayo, con 81 recin nacidos incluidos. Este ensayo no mostr diferencias significativas en ningn resultado entre el grupo con AROAF y el grupo control. Medidas de resultado preespecificadas. 1) La mortalidad a los 28 das ocurri en 1 de los 39 pacientes del grupo de AROAF y 2 de los 40 del grupo de ARC [RR 0,51 (0,05 a 5,43)]. 2) Hubo una tendencia hacia un aumento del nmero de pacientes que reciban OMEC en el grupo de AROAF (12/39) comparado con el grupo de ARC (6/40); sin embargo, esto no fue estadsticamente significativo [RR 2,05; IC del 95%: 0,85 a 4,92]. 3) La mediana de los das en el respirador (y el rango) para todos los sujetos fue 8 (3 a 36) en el grupo de AROAF y 8 (2 a 28) en el grupo de control. 4) La enfermedad pulmonar crnica, definida como la necesidad de oxgeno suplementario a los 28 das, ocurri en 11 de 39 en el grupo de AROAF y 5 de 40 en el grupo de control [RR 2,26 (0,86 a 5,90)]. 5) Las tasas de cualquier hemorragia intracraneal a los 28 das o al alta, si ocurri antes, fueron similares [RR 0,51 (0,05 a 5,43)]. No se informaron otros resultados preespecificados en este estudio. Es importante que no hubo datos sobre el crecimiento y desarrollo a largo plazo despus del alta. No pudo realizarse ninguno de los anlisis de subgrupos especificados previamente. Medidas de resultado que no se preespecificaron. 1) El fracaso del tratamiento que requiri el cruzamiento (cross-over) de la modalidad de la asistencia respiratoria asignada ocurri en 17 de 39 en el grupo de AROAF y 24 de 40 en el grupo de control [RR 0,73 (0,47 a 1,13)]. 2) No hubo diferencias significativas en el resultado de "aumento de la prdida de aire durante el estudio" [RR 0,68 (0,21 a 2,24)]. 3) La mediana de los das con oxgeno (y el rango) para todos los sujetos fue 12 (3 a 180) en el grupo con AROAF y 13 (2 a 55) en el grupo con ARC.

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4) La mediana de los das en el hospital (y el rango) para todos los sujetos fue 21 (9 a 124) en el grupo con AROAF y 22 (7 a 83) en el grupo con ARC. DISCUSIN En esta revisin slo hubo 1 ensayo que cumpli con los criterios de seleccin preespecificados. Este ensayo orient el uso del tratamiento alternativo s se cumplan los criterios preespecificados de fracaso, por lo tanto llev a la subestimacin de cualquier efecto real del tratamiento. El tamao de muestra necesario para este ensayo era de 250 pacientes. Sin embargo, debido a la dificultad para la inclusin de pacientes por el aumento del uso de AROAF en los centros de referencia, el ensayo fue interrumpido prematuramente cuando haban sido asignados al azar slo 81 pacientes. Por lo tanto, este ensayo no tena el poder adecuado para detectar diferencias significativas del resultado. La AROAF tambin es utilizada en los recin nacidos prematuros para prevenir la enfermedad pulmonar crnica y es objeto de otra revisin (Henderson-Smart 2000). Un informe reciente del ECMO Life Support Organization (ELSO) Registry revela que la asistencia respiratoria de alta frecuencia se usa frecuentemente antes del tratamiento de rescate con OMEC (Roy, en prensa). Adems, los estudios de la inhalacin de xido ntrico han indicado que la AROAF es importante como una herramienta de recuperacin del pulmn (Clark 2000b). Hay un aumento del uso de AROAF en el tratamiento de rescate de los recin nacidos con insuficiencia respiratoria. Sin embargo, ya que los estudios observacionales iniciales y el nico estudio aleatorio incluido en esta revisin no muestran efectos significativos en los resultados, ha habido cambios importantes en la prctica de la neonatologa, incluido el mayor uso del agente tensioactivo, la inhalacin de xido ntrico y otras intervenciones como los agentes inotrpicos. Con el antecedente del cambio de las prcticas, es difcil dejar fuera los factores de confusin, y por ello es de vital importancia que se realicen ensayos controlados para establecer la funcin de la AROAF en estos grupos de pacientes.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica No hay datos de ensayos controlados aleatorios que apoyen el uso sistemtico de la AROAF de rescate en recin nacidos a trmino o cerca del trmino, con enfermedad pulmonar grave. Implicaciones para la investigacin En vista del mayor uso de la AROAF en la prctica, se necesitan urgentemente ensayos controlados aleatorios para establecer su funcin en recin nacidos a trmino o cerca del trmino, con enfermedad pulmonar grave. La asignacin al azar debe estratificarse por la enfermedad y deben informarse los resultados a largo plazo. AGRADECIMIENTOS El Dr. RH Clark proporcion gentilmente los datos adicionales con respecto a su estudio en cuanto al cegamiento de la asignacin al azar y de los resultados. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS Ninguno FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos La informacin sobre los recursos de apoyo no est disponible Recursos internos New South Wales Newborn and Paediatric Emergency Transport Service (NETS), Sydney AUSTRALIA Royal Hospital for Women, Sydney, Australia AUSTRALIA Pediatrix Medical Group, Ft Lauderdale, Florida USA Royal Prince Alfred Hospital, Sydney, Australia AUSTRALIA Centre for Perinatal Health Services Research, University of Sydney AUSTRALIA

REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisin Clark 1994 {published data only} Clark RH, Yoder BA, Sell MS. Prospective, randomized comparison of high-frequency oscillation and conventional ventilation in candidates for extracorporeal membrane oxygenation. J Pediatr 1994;124:447-54. Referencias de los estudios excluidos de esta revisin Kinsella 1997 Kinsella JP, Truog WE, Walsh WF, Goldberg RN, Bancalari E, Mayock, DE et al. Randomized, multicenter trial of inhaled nitric oxide and high frequency oscillatory ventilation in severe persistent pulmonary hypertension of the newborn. J Pediatr 1997;131:55-62.

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Referencias adicionales Bhuta 1997 Bhuta T, Henderson-Smart DJ. Rescue high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for pulmonary dysfunction in preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 3, 2000. Oxford: Update Software. CD000438. Carter 1990 Carter JM, Gerstmann DR, Clark RH. Pediatrics 1990;85:159-64. Clark 2000a Clark RH, Slutsky AS, Gerstmann DR. Lung protection strategies for ventilation in the neonate: What are they?. Pediatrics 2000;105:112-114. Clark 2000b Clark RH, Keuser TJ, Walker MW, Southgate WM, Huckaby JL, Perez JA, Roy BJ, Keszler M, Kinsella JP, for the Clinical Inhaled Nitric Oxide Research Group. Low dose nitric oxide therapy for persistent pulmonary hypertension of the newborn. N Engl J Med 2000;342:469-474. deLemos 1987 deLemos RA, Coalson JJ, Gerstmann DR et al. Ventilatory management of infant baboons with hyaline membrane disease; the use of high frequency ventilation. Pediatr Res 1987;21:594-602.

Gerstmann 1988 Gerstmann DR, deLemos RA, Coalson JJ et al. Influence of ventilatory technique on pulmonary baroinjury in baboons with hyaline membrane disease. Pediatr Pulmonol 1988;5:82-91. Henderson-Smart 2000 Henderson-Smart DJ, Bhuta T, Cools F, Offringa M. Elective high frequency oscillatory ventilation versus conventional ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm infants. In: Cochrane Library, 3, 2000. Oxford: Update Software. CD000104. Kohlet 1988 Kohlet D, Perlman M, Kirpalani H. Crit Care Med 1988;16:510-16. Roy, in press Roy BJ, Rycus P, Conrad SA, Clark RH. The changing demographics of neonatal ECMO patients reported to the ELSO Registry. Pediatrics (in press). Truog 1984 Truog WE, Standaert TA, Murphy JH et al. Effects of prolonged high frequency oscillatory ventilation in premature primates with experimental hyaline membrane disease. Am Rev Respir Dis 1984;130:76-80.

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TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Clark 1994 Multicentre randomised controlled trial. 4 centres. The subjects were stratified according to the admission diagnosis and then randomized. Randomization was blinded. The intervention for obvious reasons could not be blinded. Completeness of follow up: 2 patients were excluded after randomization. The outcomes of head ultrasound and CLD were blinded, however the air leak outcome was not blinded. Eighty one infants greater than 34 weeks gestation, birthweight equal or greater than 2 kg, less than 14 days of age and requiring > 0.5 FiO2 and mean airway pressure > 10 cms were eligible for the trial. HFOV. High volume strategy was used, thus oxygen was weaned before mean airway pressure. Frequency was set at 10Hz, pressure amplitude sufficient to produce visible chest motion. Characteristics of included studies The goal was to use the lowest possible peak pressures to avoid lung barotrauma. In patients with alkalosis-responsive pulmonary hypertension, the target partial pressure of arterial carbon dioxide was 25 to 35 mm Hg. In other patients it was 45 to 55 mm Hg. Mortality at 28 days, failed treatment requiring crossover, use of ECMO, CLD at 28 days of age, numbers of days in hospital, on ventilator and on oxygen. Trial specified use of the alternate treatment following failure of assigned mode of ventilation. Additional information regarding the blinding of randomization and of the outcome of head ultrasound were provided by Dr RH Clark. A

Participants

Interventions

Outcomes Notes

Allocation concealment

Characteristics of excluded studies Study Kinsella 1997 Reason for exclusion This study was a randomised controlled trial comparing inhaled nitric oxide with high frequency oscillatory ventilation in severe pulmonary hypertension of the newborn.

CARTULA Titulo Ventilacin oscilatoria de alta frecuencia de rescate versus ventilacin convencional para recin nacidos a trmino o cerca del trmino, con disfuncin pulmonar grave Bhuta T, Clark RH, Henderson-Smart DJ Tushar Bhuta, David Henderson-Smart y Reese Clark evaluaron los estudios y extrajeron los datos de forma independientemente. Tushar Bhuta y David Henderson-Smart prepararon el manuscrito. Nmero de protocolo publicado inicialmente Nmero de revisin publicada inicialmente 1997/3

Autor(es) Contribucin de los autores

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Fecha de la modificacin ms reciente" "Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente Cambios ms recientes Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores Direccin de contacto

20 noviembre 2000

13 noviembre 2000 El autor no facilit la informacin El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

Dr Tushar Bhuta MD, FRACP Consultant Neonatologist Dept of Neonatology Royal North Shore Hospital St Leonards Sydney 2065 NSW AUSTRALIA Tlefono: +612 99265586 E-mail: tbhuta@med.usyd.edu.au Facsimile: +612 99266155 CD002974 Cochrane Neonatal Group HM-NEONATAL

Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANLISIS 01 AROAF versus ARC en recin nacidos a trmino o cerca del trmino Resultado 01 Muerte a los 28 das 02 Fracaso del tratamiento en la modalidad de la asistencia respiratoria asignada N de estudios 1 1 N de participantes 79 79 Mtodo estadstico Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Tamao del efecto 0.51 [0.05, 5.43] 0.73 [0.47, 1.13]

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01 AROAF versus ARC en recin nacidos a trmino o cerca del trmino 03 OMEC Recibido 04 Hemorragia intracraneal 05 Aumento de la prdida de aire durante el estudio 06 Enfermedad pulmonar crnica a los 28 das 1 1 1 1 79 79 79 79 Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% Riesgo Relativo (efectos fijos) IC del 95% 2.05 [0.85, 4.92] 0.51 [0.05, 5.43] 0.68 [0.21, 2.24] 2.26 [0.86, 5.90]

GRFICOS Y OTRAS TABLAS Fig. 01 AROAF versus ARC en recin nacidos a trmino o cerca del trmino
01.01 Muerte a los 28 das

01.02 Fracaso del tratamiento en la modalidad de la asistencia respiratoria asignada

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01.03 OMEC Recibido

01.04 Hemorragia intracraneal

01.05 Aumento de la prdida de aire durante el estudio

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01.06 Enfermedad pulmonar crnica a los 28 das

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