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INTRODUCCION

Las vas urinarias se ven comprometidas en el 10 al 15% de los casos de politraumatismos. Los traumatismos genitourinarios se producen por fuerzas penetrantes o contusas como accidentes de trfico, cadas o heridas por arma de fuego o pualadas o por dao yatrognico. Suele ser poco sintomtico y exige un alto ndice de sospecha para poderlo reconocer de forma precoz. La aplicacin de algoritmos diagnsticos y teraputicos reduce al mnimo las complicaciones y conserva la funcin de los rganos. 1,7

TRAUMATISMO RENAL1 Etiologa El traumatismo renal constituye el mas comn de los traumatismo genitourinarios alcanzando tasas de hasta 50% del total. En los ltimos aos se ha evidenciado un considerable aumento de estos trastornos derivados del aumento de los accidentes de trnsito, lesiones deportivas y lesiones producidas por armas. Se pueden clasificar en traumatismos abiertos o cerrados. Los cerrados son mas comunes en reas rurales y pueden deberse a contusiones directas, lesiones por contragolpe o por desaceleracin. Los abiertos tienen mayor incidencia en areas urbanas con los accidentes de trnsito como principal causa. Diagnstico Se requiere una cuidadosa atencin del paciente politraumatizado que debe incluir el mantenimiento de las vas areas, control de sangrado externo y estabilizacin del paciente como puntos prioritarios. Para el diagnstico correcto del paciente se debe evaluar la pre-existencias de condiciones renales en su historial clnico, el mecanismo lesionante (desaceleracin, contusin, penetrante) y la naturaleza de objetos relacionados con las lesiones (armas, objetos fijos o mviles, etc). La exploracin fsica puede dar indicaciones iniciales de lesiones renales y la evaluacin de niveles de hematuria se debe considerar al momento de realizar el diagnstico. Una herramienta importante es el uso de mecanismos radiolgicos que puedan indicar la presencias de lesiones en los rganos internos. Las herramientas radiolgicas y de imagen disponibles incluyen: Ecografia abdominal: permite una evaluacin inicial rpida de la condicin interna del area abdominal.

Urografa endovenosa (UIV): permite obtener informacin morfolgica y funcional del estado renal del paciente. Urografa en mesa de quirfano: prueba que se puede hacer rpidamente con equipos radiogrficos porttiles para la evaluacin previa a intervencin quirrgica. Tomografia axial computarizada (TAC): es el mecanismo mas completo al momento de realizar la exploracin del paciente en busca de lesiones. La resonancia magntica (RM) y la arteriografa aunque pueden ser usados para el diagnstico de lesiones renales no son los mas usado ni la primera eleccin del medico tratante.

Tratamiento El paciente con lesiones renales debe guardar reposo absoluto, debe estar bajo constante vigilancia con control de sus constantes vitales, se debe aplicar antibioterapia profilctica y vigilar los niveles de hematocritos con transfusiones si es necesario para mantener estos niveles y la volemia adecuada. En caso de traumatismo renal presentando estallido renal, avulsin del pedculo renal o desvacularizacin del rin es necesaria la intervencin quirrgica en cuyo caso la tcnica preferida de eleccin es por laparotoma tomando la precaucin de tener identificado y controlado el pedculo renal.

TRAUMATISMO URETERALES1,7 Etiologia La causa ms frecuente de lesin ureteral es la yatrgenia quirrgica, seguida de los traumatismos penetrantes, siendo infrecuente la debida a traumatismos cerrados. Los mecanismos de produccin de la lesin ureteral como en los traumatismos renales pueden ser tambin directos e indirectos. De las fuerzas implicadas en la produccin de las lesiones dependern si el traumatismo es abierto o cerrado. Las intervenciones quirrgicas como la histerectoma, la ciruga colorrectal, cateterismo ureteral, etc.., suelen constituir los principales causantes de estas lesiones. Las lesiones pueden ocurrir al usar electrocoagulador que afecta a los conductos ureterales seccionndolos o por ligaduras de los mismos. Suelen ocurrir erosiones de la mucosa ureteral, perforaciones graves y desinserciones ureterales en procedimientos endourolgicos.

Diagnstico En pacientes que presenten traumatismo abdominal penetrante, traumatismo cerrado por desaceleracin o en pacientes que presentan obstruccion renal con dolor lumbar y fiebre luego de intervencin plvica, se debe considerar la existencia de traumatismo ureteral. El diagnstico de los traumatismos ureterales exige un alto ndice de sospecha, dado que los sntomas y signos iniciales son inespecficos. En muchos casos no se produce hematuria. La tcnica de imagen inicial es la UIV y, si los resultados no son concluyentes, se debe realizar una ureteropielografa retrgrada. En algunos casos el diagnstico se realiza en el quirfano durante la exploracin abdominal. Cuando se retrasa el diagnstico, los hallazgos clnicos incluyen un leo prolongado, la prdida de orina, la obstruccin urinaria, la anuria y la sepsis. Tratamiento Aunque los traumatismos uretrales suelen constituir problemas complicados, se pueden tratar mediante evaluacin y tratamiento adecuados, que se debe elegir despus de identificar el traumatismo y clasificarlo de forma exacta. Es importante ubicar correctamente la lesin y el grado de la misma para adecuar el tratamiento. Lesiones completas - urter superior o Uretero-ureterestoma: reimplantacin directa mediante anastomosis termino-terminal de los extremos ureterales. o Autotransplante renal: se realiza cuando la lesin es extensa. Lesiones completas urter medio o Reparacin mediante la urtero-ureterostoma o mediante la transureterostoma con anastomosis termino-terminal de los extremos ureterales. Lesiones completas urter distal o Ureteroneocistostoma: reimplante a la vejiga directo o indirecto usando siempre un catter ureteral doble J. o Vejiga psoica: movilizar la vejiga y fijarla a la cintilla del msculo psoas para acercarla al extremo distal ureteral. o Flap de Boari: se coloca un flap para reimplantar el conducto ureteral a travs de un tnel submucoso. o Nefrectoma: cuando el dao es irreparable y se pierde la funcin renal se aconsejable la nefrectoma para evitar infecciones.

TRAUMATISMOS VESICALES1,7 Etiologa

La vejiga se afecta en un 20% de los traumatismos genitourinarios externos. El traumatismo externo de la vejiga se relaciona con un traumatismo contuso o penetrante de la parte baja del abdomen o la pelvis, en general por accidentes de trfico, cadas o accidentes laborales. Las lesiones vesicales yatrognicas se relacionan con endoscopias, laparoscopias o ciruga abierta de la pelvis. Entre las complicaciones especficas de las lesiones vesicales destacan las infecciones, la incontinencia y la inestabilidad de la vejiga. Los traumatismos vesicales pueden clasificarse en: 1. Yatrgenos: causados principalmente por cirugas ginecolgicas o colorrectales. 2. Abiertos o penetrantes: cuando hay comunicacin externa y generalmente causados por armas de fuego o blancas. Presentan alta tasa de mortalidad. 3. Cerrados: poco comunes, causados por contusiones directas o desaceleracin brusca estando llena la vejiga. Diagnstico Se debe sospechar un traumatismo vesical ante un paciente con antecedentes de traumatismo abdominal o plvico externo con cualquier grado de hematuria. Entre los hallazgos clnicos sugerentes destacan el dolor o la distensin abdominal, las fracturas de pelvis y la incapacidad para orinar. La presencia de hematoma abdominal bajo con dolor puede indicar traumatismo vesical. Se realiza una cistografa para confirmar el diagnstico y clasificar el tipo de traumatismo. Las roturas extraperitoneales son el tipo ms frecuente de traumatismo vesical grave y se suelen producir por la distensin vesical en el momento del traumatismo. Las contusiones consisten en la lesin de la pared vesical sin extravasacin de orina y se pueden asociar con un desplazamiento de la vejiga en sentido medial. El uso de TAC es recomendado como tcnica diagnstica para evaluar los rganos internos abdominales. El TAC con contraste permite evaluar la funcin renal y la existencia de obstrucciones pero no es concluyente para determinar roturas vesicales. La TAC-cistografa es mas confiable para evaluar la vejiga siempre que se llene la vejiga con contraste diluido. El uso de contraste endovenoso es inadecuado. Tratamiento La eleccin del tratamiento depende del tipo de traumatismo vesical y de la magnitud de las lesiones asociadas. Las roturas extraperitoneales se deben reparar quirrgicamente, salvo que sean pequeas y no afecten al mecanismo de esfnter vesical en la zona del cuello. En dichos casos, una sonda vejigal grande puede conseguir un buen drenaje y permitir la curacin. Las roturas intraperitoneales exigen una exploracin y una reparacin quirrgica rpida. Las contusiones vesicales se pueden tratar con drenaje con sonda Foley.

Contusin vesical: Si la lesin es mnima y hay miccin espontanea sin dificultad no es necesario el uso de sonda vejigal. En presencia de hematuria macroscpica es aconsejable el uso de sonda Foley de calibre grueso. Lesin vesical cerrada afectacin extraperitonal: se trata con sonda vejigal o catter de cistostoma y antibioterapia profilctica. Curacin en 2 o 3 semanas. Lesin vesical cerrada afectacin intraperitonal: requiere exploracin quirrgica del rea abdominal, drenaje de sangre y orina, evaluacin de los rganos internos y reparacin de la lesin de la vejiga con el uso de sutura reabsorbible. Lesin vesical abierta: son de sumo cuidado, requieren exploracin inmediata y reparacin urgente de los daos vesicales al momento de realizar la exploracin.