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Guía de presentación de casos

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Original: S. Holbrook PhD 1981
Versión y traducción de M. Schnitter
2002

GUIA PARA LA PRESENTACIÓN DE CASOS CLINICOS

Esta es una guía tentativa para la presentación de casos clínicos. La


presentación de casos variará según el caso en sí, (si hay o no
transcripción) el contexto donde se hará la presentación (intra, Inter.,
o transdisciplinariamente). Se aplicarán todos los mecanismos para
proteger la identidad de las personas. Nombres, fechas, y datos que
permitan la identificación de las personas serán cambiados borrados
u omitidos.

Los casos se presentarán por escrito, acompañados de la


transcripción de una o varias sesiones grabadas con anterioridad. Las
grabaciones se harán siempre con autorización informada del
consultante. Las transcripciones sólo serán editadas para encubrir los
nombres de las personas, pero no el contenido de la sesión que debe
ser transcrito literalmente, indicando silencios, interrupciones durante
la sesión, etc...

1. NATURALEZA DE LA REMISIÓN: En este apartado indique la fuente


de remisión, institución o persona, como llegó el individuo a la
primera sesión. y a que sesión corresponde la transcripción y la
presentación del caso.

2. MOTIVO DE CONSULTA: lo más literal y textual posible. Por qué


acude la persona a consulta? Por qué ahora? Que es, en otras
palabras, lo que el individuo desea trabajar en una terapia?

3. DATOS BIOGRÁFICOS: Dé una visión general de la persona: edad,


sexo, bagaje cultural y educativo, y otros datos de orientación.

4. INFORMACIÓN HISTÓRICA: Cuál es la constelación familiar básica?


Cuales han sido los principales patrones de relación? Los principales
eventos vitales de esa persona, que le hayan afectado? (Aquí es
importante anotar datos sobre escolaridad, crisis anteriores, logros,
relaciones significativas) Es importante saber lo que ocurre
actualmente en su familia de origen, en el pasado reciente, o futuro
inmediato? Cual es su relación actual con la familia. Incluya el
genograma.

5. ESTILO DE VIDA ACTUAL: Estilo de vida que actualmente lleva la


persona? Relaciones más importantes? Trabajo?

6. SECUENCIA DE LA TERAPIA: describa la secuencia del trabajo


terapéutico (por ejemplo: cómo se relaciona la persona con usted
durante la hora de consulta)
- Como es su estilo de relación y cómo le afecta a usted.
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- Cuál ha sido su estilo de intervención y como afecta a la
persona?
- Ha cambiado su estilo de intervención? De qué manera?
- Han ocurrido momentos cruciales o momentos de cambio
dramáticos?
- Describa cualquier cambio dramático o poco usual y lo que
sucedió después.

7. CONCEPTUALIZACIÓN DEL CASO: usted probablemente ha llegado


a algunas conclusiones con respecto a los problemas del consultante.
Podría enunciarlos haciendo alusión a los siguientes aspectos:
a) El “Mapa Interno”: las dificultades en las relaciones
interpersonales y en el trabajo, en su historia, en las relaciones
actuales, y en su interacción con usted son el reflejo de sus
“relaciones objetales internas” (o las representaciones internas
del si mismo y del objeto, que constituyen su mapa
internalizado del mundo).

b) Por favor describa y delimite un “mapa” del mundo


interpersonal del paciente en la medida en que refleja
introyectos e identificaciones basadas en relaciones de objeto
internalizadas.

I. Cual es la tarea psicológica en la que la persona está


trabajando? (Por ejemplo: que experiencia necesita el
paciente con usted en terapia o afuera en la “vida real”?
II. Como está usted trabajando para conseguir esas metas?
III. Como ha introducido usted el problema del individuo dentro
de la hora de terapia? En la relación con usted?, en sus
reacciones y acciones para con usted?
IV. Como está usted haciendo el enlace entre la interacción del
consultante con usted y el problema original? (motivo de
consulta)
V. Que tipo de intervenciones no han funcionado bien?
VI. Que intervenciones o acciones si han funcionado o han sido
las mas adecuadas en el trabajo con esta persona?
VII. Que elementos están dificultando su trabajo?
i. En el estilo del consultante?
ii. En usted?
(En otras palabras, que tipo de problemas ha
encontrado y que cosas preocupan al trabajar con
este individuo? Con que dilemas se ha visto
enfrentado?)
VIII. Una grabación de una hora de consulta, preferiblemente la
más reciente, y una de las más tempranas (si es posible).
IX. Transcriba tanto como pueda de la cinta, desde el inicio. Si
existe una secuencia particular de interacción que usted
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considere significativa y/o típica, por favor señálelo. Si la


grabación no es posible, trate de establecer la secuencia de
los contenidos de una sesión, o la secuencia de contenidos a
través de varias sesiones.

8. DIAGNÓSTICO DESCRIPTIVO DE PROCESO: el diagnóstico de


proceso está basado en la estructura y la dinámica de las
representaciones del paciente y no por los síntomas. Primero se tiene
en cuenta la estructura y en segundo lugar la dinámica. El
diagnóstico de proceso incluye una consideración sobre los aspectos
del proceso evolutivo. Se tienen en cuenta diversos criterios según el
lugar desde donde usted como terapeuta esté haciendo lectura de la
relación terapéutica y de la vida del paciente. La estructura de la
representación del si-mismo, la relación si-mismo-otros y la relación
con la realidad, son tres coordenadas de organización del diagnóstico.

9. INTERVENCIÓN: a partir del diagnóstico descriptivo que objetivos


de proceso se han definido? Si el trabajo es institucional que focos de
trabajo se han elegido? Hacia donde está dirigida la intervención?

NOTAS DE PROCESO

Interacción:
Presente un resumen de las interacciones, el “drama” de la hora.
Anote, en el borde derecho de la hoja de la transcripción del caso, las
cosas que usted estaba pensando y sintiendo pero no las dijo o en su
defecto en la sección sobre las notas de proceso.

Conceptualización por parte del terapeuta de la interacción: Que


siente usted que esta ocurriendo; es su conceptualización de los
pensamientos y juicios de esta persona especialmente durante la
sesión.

Sentimientos del terapeuta: (aburrimiento, frustración, ira, tristeza,


euforia, etc..) que sentimientos estimularon lo que dijo como
terapeuta? De dónde venía la respuesta?

“Conocimiento” intuitivo por parte del terapeuta: corazonadas o


sentimientos (no producidos por la interacción verbal); pensó hacer
algún comentario pero se abstuvo? Que lo hizo detenerse?

Percepción por parte del terapeuta de su dilema: Ej.: me encontraba


irritado pero temeroso de parecer muy crítico”; “sentí la necesidad de
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decir lo correcto o el cliente me acusaría.” “Desee ayudar, ofrecer
consejo pero sentí que ella pensaría que era una intromisión”.

Patrones repetitivos:
“Siempre que le preguntaba por su esposa cambiaba de tema, y yo lo
traía de nuevo pero parecía molesto”
Es importante captar el principal patrón de interacción en la
secuencia de las transacciones.

Aspectos Transferenciales y Contratransferenciales:


Como se establece la transferencia? Que imágenes Transferenciales
tiene el vínculo terapéutico?

Que temores están siendo despertados en usted con relación a este


caso o sesión en particular? Siente que el consultante le obliga a
hacer algo que usted siente terapéutico o antiterapéutico? (enojarse
con él, castigarlo, salvarlo, protegerlo, controlarlo cuando se ve
indefenso, permitiéndole el control a través de adulación, amenazas,
etc.) Escucha usted al consultante o asocia con su propia cinta
mental o experiencias pasadas?

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