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Original
RESUMEN
bjetivos: El objetivo primario es valorar la situacin inmunolgica frente al ttanos de la poblacin atendida en un servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel. El objetivo secundario es conocer si el test inmunocromatogrfico para la valoracin de la inmunoproteccin frente al ttanos (Ttanos Quick Stick TQS) puede contribuir a evitar la administracin innecesaria de gammaglobulina antitetnica. Mtodos: Estudio descriptivo longitudinal mediante encuesta de los pacientes que acudieron por una herida susceptible de valoracin de profilaxis antitetnica durante los meses de octubre y noviembre de 2001, y situacin real de inmunoproteccin mediante la aplicacin del test TQS. Resultados: Se cumplimentaron los datos de 75 pacientes, con una edad media de 41,14 (mediana 37). El 69,3% fueron varones y el 50,7% present una herida sucia o anfractuosa. Con respecto a la situacin inmunolgica, el 56% haca ms de 10 aos que haba sido vacunado, el 22,7% lo haba sido en los 5-10 ltimos aos, el 2,6% en los 5 ltimos, el 16% no lo conoca y en el 2,6% fue un dato imposible de recoger. El 91% recibieron toxoide antitetnico y el 32% toxoide asociado a gammaglobulina. El TQS fue positivo en 17 casos (23%). El 85% de los pacientes con TQS positivo y herida sucia se haban vacunado haca ms de 5 aos recibiendo, segn el protocolo de actuacin, gammaglobulina. El 85% de los pacientes con TQS negativo tenan ms de 25 aos y el 30% ms de 50. Conclusiones: La inmunoproteccin frente al ttanos disminuye con la edad y la dificultad para conocer la situacin inmunolgica real frente al ttanos hace que el disponer de un mtodo rpido, sencillo y eficaz como el TQS podra evitar la administracin innecesaria de gammaglobulina antitetnica.
bjectives: The first objective is to assess immunologic situation to tetanus on people treated in department of emergency of a tertiary health care hospital. The second objective is to know if immunocromathographic test to assess immunoprotection to tetanus (Tetanus Quick Stick TQS) may contribute to avoid the unnecessary administration of tetanus gammaglobulin. Methods: Descriptive longitudinal trial by elaboration of interview to patients treated of a susceptible tetanus prophylaxis injury in emergency departament from october to november 2001 and real state of immunoprotection to tetanus by aplication of TQS. Results: We obtained data from 75 patients, with average age of 41.14 (median 37). 69.3 % males and 50.7 % with dirty wound. Respect to immunologic situation: 56 % was vaccinated 10 years ago, 22.7 % 5-10 yrs., 2.6 % 5 last yrs., 16 % with unknowledgement and 2.6 % was impossible to know. 91 % recieved tetanus toxoid and 32 % toxoid and gammaglobulin. TQS was positive in 17 cases (23 %). 85 % positive TQS patients and dirty wound had been vaccinated 5 yrs. ago and recieved gammaglobulin, according to actuation protocol. 85 % negative TQS patients was more than 25 yrs. old and 30 % more than 50. Conclusions: Immunoprotection to tetanus decreases with age and the difficult to know real state of immunoprotection makes that to have a rapid, simple and effective method as TQS could avoid unnecessary administration of tetanus gammaglobulin.
gammaglobulin. Emergency.
Correspondencia: Juan Hinojosa Mena-Bernal. C/ Donoso Corts n 45, apartamento 410 28015 Madrid.
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emergencias 2002;14:315-318
INTRODUCCIN
El ttanos es una enfermedad aguda, que suele ser mortal, causado por la exotoxina del Clostridium tetani, bacilo gram positivo, anaerobio y esporulado1. En los ltimos diez aos el nmero de casos declarados en Espaa se sita en torno a los 40 anuales. El problema del ttanos se plantea especialmente en los servicios de urgencias 2, donde acuden los pacientes con heridas de riesgo, y es all donde se aplican los protocolos de actuacin con las recomendaciones frente al ttanos3, que dependen del estado vacunal anunciado por el individuo y las caractersticas de cada herida. En funcin de esto el paciente puede recibir tratamiento con la vacuna antitetnica (toxoide tetnico) y con la gammaglobulina antitetnica (producto hemoderivado humano). La importancia de la situacin inmunolgica frente al ttanos a la hora de aplicar el protocolo de administracin del toxoide y de la gammaglobulina y la dificultad, en ocasiones, para recabar dicha informacin, bien por falta de conocimiento del paciente o bien por incapacidad fsica para ello, nos lleva a valorar la posibilidad de utilizacin de un mtodo rpido, sencillo y eficaz como alternativa para realizar el screening o despistaje en la proteccin frente al ttanos4. El objetivo primario de este estudio es valorar la situacin inmunolgica de la poblacin atendida con heridas en un servicio de urgencias de un hospital de tercer nivel. El objetivo secundario es conocer si el TQS (Test Quick Stick: test unitario para la puesta en evidencia de la inmunoproteccin frente al ttanos) puede contribuir a evitar la administracin innecesaria de un producto biolgico, como es la gammaglobulina antitetnica.
En la encuesta se recogan datos referente a la edad y sexo del paciente, tipo de herida (limpia o sucia), situacin inmunolgica frente al ttanos, haciendo esto ltimo referencia a cinco apartados: ausencia de vacunacin o vacunacin hace ms de diez aos, vacunacin en los 510 ltimos aos, vacunacin en los 5 ltimos aos, falta de conocimiento y a la imposibilidad de recoger estos datos (debido al bajo nivel de conciencia si eran pacientes que presentaban intoxicaciones etlicas o polimedicamentosas, politraumatismos con escala de Glasgow baja o bien pacientes con deterioro cognitivo importante en que era imposible recopilar datos referentes a su situacin inmunolgica). Asimismo, la encuesta tambin recoga datos sobre la administracin de toxoide antitetnico (vacuna) y gammaglobulina por el DUE que atendi al paciente en el momento de realizar la encuesta y sobre la situacin inmunolgica real del paciente encuestado frente al ttanos. Para conocer esto ltimo, se utiliz el mtodo Ttanos Quick Stick (TQS), test inmunocromatogrfico unitario para la puesta en evidencia de la inmunoproteccin frente al ttanos, de Laboratorios Nephroten (Francia) con nmero de Registro R.58642 de la Agencia Francesa de Seguridad Sanitaria de Productos de Salud. El TQS tiene una sensibilidad del 87% y una especificidad y valor predictivo positivo del 100%, con respecto al mtodo serolgico ELISA (test de referencia). En cualquier caso, los pacientes recibieron el toxoide antitetnico y la gammaglobulina, de manera independiente a los resultados obtenidos en el test TQS, siguiendo el protocolo de actuacin aprobado en nuestro centro sanitario.
RESULTADOS MTODOS
El estudio se realiz en el servicio de urgencias del Hospital Clnico San Carlos de Madrid con una poblacin de referencia de 614.745 habitantes y que atiende una media de 156.762 pacientes al ao. Se realiz un estudio descriptivo longitudinal, mediante la elaboracin de una encuesta y recogida de datos por un diplomado universitario en enfermera (DUE) a todos los pacientes mayores de 18 aos que haban sido atendidos en la unidad de Traumatologa del servicio de urgencias por una herida durante los meses de octubre y noviembre de 2001. Del total de pacientes atendidos en el servicio de urgencias durante el perodo de estudio, 75 haban sufrido heridas susceptibles de recibir inmunoprofilaxis frente al ttanos y fueron incluidos en nuestro estudio. La edad media fue de 41,14 aos (mediana de 37) y el 69,3% fueron varones. El 50,7% present una herida sucia o anfractuosa. Con respecto a la situacin inmunolgica, el 56% haca ms de 10 aos que haba sido vacunado o no lo haba sido nunca, el 22,7% se haba vacunado en los 5-10 ltimos aos, el 2,6% en los 5 ltimos aos, el 16% no lo conoca o recordaba y en el 2,6% de los casos fue imposible de recoger por las condiciones del paciente (bajo nivel de conciencia en politraumatismos, intoxicaciones et-
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licas o medicamentosas o pacientes con importante deterioro cognitivo). Siguiendo el protocolo de actuacin de nuestro centro con respecto al manejo de los pacientes con heridas, en funcin de las caractersticas de stas y del estado vacunal del paciente con respecto a la infeccin por el ttanos, se administr toxoide antitetnico (vacuna) a 68 pacientes (91%) y gammaglobulina asociada a toxoide a 24 (32%). Ocho pacientes no precisaron tratamiento profilctico alguno. El test unitario para la valoracin de la inmunoproteccin frente al ttanos (TQS) fue positivo (indica proteccin) en 17 casos (23%). El 30% de los pacientes con TQS positivo desconocan su grado de inmunoproteccin y 41% tenan una herida sucia o anfractuosa. El 85% de los pacientes con TQS positivo y herida sucia se haban vacunado haca ms de 5 aos, por lo que en principio eran candidatos a recibir toxoide antitetnico asociado a gammaglobulina, segn el protocolo de actuacin de nuestro centro. El 85% de los pacientes con TQS negativo tenan ms de 25 aos y el 30% eran mayores de 50.
DISCUSIN
Segn los resultados de nuestro estudio, el 78% de los pacientes haban sido vacunados haca ms de 5 aos, el 16% no conocan su situacin inmunolgica y en el 2,6% de los casos esta informacin fue imposible de recoger. Segn esto, y en funcin de las caractersticas de la heri-
da, 24 pacientes recibieron gammaglobulina antitetnica. En un momento en que la prescripcin de productos biolgicos est muy controlada debido a los problemas que ha habido con la transmisin de determinadas enfermedades infecciosas, el disponer de un medio de despistaje o screening para valorar la situacin de inmunoproteccin frente al ttanos sera muy til para evitar la administracin innecesaria de productos biolgicos. En nuestro estudio, el 85% de los pacientes con test TQS positivo (protegidos frente al ttanos) y herida sucia haban sido vacunados haca ms de 5 aos o desconocan su grado de inmunizacin, por lo que habran recibido innecesariamente gammaglobulina antitetnica. Por otra parte, diversos estudios sugieren que la inmunoproteccin frente al ttanos disminuye con la edad5-15. Esto se confirma en nuestro medio apreciando que el 85% de los pacientes con test TQS negativo tenan ms de 25 aos y el 30% tenan ms de 50. En conclusin, podemos decir que la inmunoproteccin frente al ttanos disminuye con la edad y que la dificultad para conocer la situacin inmunolgica real frente al ttanos en los diversos pacientes que acuden a un servicio de urgencias, especialmente en aquellos en que la vacunacin es incierta, desconocida o en que esa informacin es imposible de recoger, hace que el disponer de un mtodo rpido, sencillo y eficaz ayude a la hora de aplicar el protocolo de actuacin frente al ttanos. Asimismo, podra evitarse la administracin innecesaria de gammaglobulina antitetnica en aquellos casos en que se demuestre que estn realmente protegidos.
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