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II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICA

Prof. Titular: Dr. Antonio Brahin

U.N.T

HERNIAS Y EVENTACIONES

PRACTICO N 2

Dr. ENRIQUE MUIZ

II Ctedra de Patologa y Clnica Quirrgica U. N. T. Prof. Titular: Dr. Antonio Brahin

HERNIAS Y EVENTRACIONES

DEFINICION: Se denomina hernia a la protusin o salida del contenido abdominal a travs de una zona congnitamente dbil de la pared abdominal. Estas zonas dbiles de la pared abdominal son: a) regin inguinal; b) regin crural; c) cicatriz umbilical; d) lnea media supra o infra umbilical; e) lnea blanca externa o de Spiegel; f) tringulo de Petit; g) cuadriltero de Grinfeld; h) regin isquitica; i) regin obturatriz; j) regin diafragmtica. Se denomina eventracin a la protusin del contenido abdominal a travs de una zona dbil adquirida, que puede ser traumtica, secuela neurotrfica o postoperatoria como ocurre en la mayora de los casos. Puede aparecer en cualquier parte de la pared abdominal. CONSTITUCION: Las hernias y eventraciones estn constituidas por: a) El anillo: formado por los bordes msculo aponeurtico de la pared abdominal por donde hace prominencia la hernia. b) El saco: en el caso de las hernias est formado por la evaginacin del peritoneo que sale a travs del anillo; en algunas oportunidades est formado por la pared del colon que se ha deslizado por el anillo traccionado por el peritoneo parietal. En la eventracin es un seudo saco ya que est formado por una membrana fibrosa reaccional de los tejidos vecinos y no por peritoneo. Podemos distinguir en el saco: una boca, un cuello, un cuerpo y un fondo. c) contenido: algunas veces vaco, pero generalmente ocupado por las vsceras abdominales (epipln, colon, yeyuno, etc.). Cuando solo una porcin de la pared intestinal est dentro del saco, se denomina enterocele parcial o hernia de Richter (su importancia reside que se puede presentar compromiso vascular sin atascamiento) y cuando lo que se encuentra dentro del saco es el divertculo de Meckel, se la designa como hernia de Littre. NOMENCLATURA: Por su condicin se dice que una hernia es: a) Reducible: cuando el contenido del saco se lo puede reintroducir a la cavidad abdominal, ya sea espontneamente o por medio de maniobras. b) irreductible: cuando no se lo puede reintroducir. c) Coercible: cuando una vez reducido el contenido ste permanece dentro del abdomen (en reposo del paciente). d) Incoercible: cuando una vez reducida inmediatamente vuelve a salir la hernia. Est en directa proporcin con el tamao de la hernia y del anillo. e) Atascada: cuando en su condicin de irreductible hay un compromiso del trnsito intestinal (oclusin).
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f) Estrangulada: cuando la compresin ejercida a nivel del anillo determina un compromiso de la circulacin con alteracin de la nutricin y la consiguiente isquemia. g) Recidivada: cuando luego de operada se vuelve a formar. h) Congnita: se deben a un defecto del desarrollo. El saco y el contenido pueden estar presentes desde el nacimiento o el contenido puede penetrar luego del nacimiento en un saco preformado (generalmente en la regin inguinal). i) Adquirida: Es cuando el saco se forma luego del nacimiento, atravesando una brecha de la pared msculo tendinosa normalmente no presente en el nacimiento. SINTOMAS Y SIGNOS: El enfermo refiere la aparicin de una tumoracin en una zona determinada, que aumenta de tamao con los esfuerzos, la tos, la defecacin o los cambios posturales. En muchos casos es un hallazgo ocasional al realizar la semiologa del enfermo por otra patologa. En algunas oportunidades se acompaa de dolor no muy intenso tipo urente, continuo, y puede ser la nica expresin de una hernia inguinal muy pequea. Cuando se torna irreducible manifiesta que ya no se la puede reintroducir como antes, cuando est atascada refiere un dolor intenso tipo clico de aparicin brusca acompaado de nuseas y/o vmitos. Cuando se ha estrangulado, el dolor se hace insoportable, aparecen manifestaciones generales como transpiracin, Disnea, desasosiego, etc. y manifestaciones locales como enrojecimiento de la piel que la cubre, aumento de la temperatura etc.. El examen del enfermo debe realizarse con el mismo en posicin de pie y acostado y en esta situacin con el abdomen relajado y con esfuerzo (maniobra de Valsalva). Se debe describir la ubicacin, forma, tamao, coloracin, los cambios que se producen con las distintas posiciones, etc.. Al palpar determinaremos la sensibilidad, la caracterstica de la superficie (lisa o abollonada), la consistencia (dura, blanda, crepitante, etc.), su condicin de reducible o no y el tonismo de los msculos vecinos. Cuando la hernia se reduce, se introduce el dedo en el anillo o trayecto y se describe el tamao, la forma, la consistencia (elstico o firme), la sensibilidad, etc.. Debemos recordar que para que se formen las hernias se requiere de factores predisponentes: Herencia, edad, sexo, obesidad, deficiencia msculo aponeurtica, etc., y factores desencadenantes: todos aquellos que determinen un aumento de la tensin abdominal: constipacin, hipertrofia prosttica, tos crnica, levantamiento de pesos, esfuerzo brusco, etc.

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HERNIA INGUINAL Se denomina as a la hernia que hace propulsin por el trayecto inguinal. ANATOMA: En el trayecto inguinal podemos distinguir: a) un orificio superficial: formado por los pilares del oblicuo mayor; el externo se inserta en la espina del pubis y el interno se entrecruza con el del lado opuesto y se inserta en la cara anterior y espina del pubis del otro lado. b) un orificio profundo: que comunica la regin inguinal con el retroperitoneo y por donde emerge el cordn espermtico. c) un borde inferior o arcada crural extendida entre la espina ilaca antero superior y la espina del pubis, formado por un ngulo diedro abierto hacia arriba y atrs cuya vertiente anterior se contina con la aponeurosis del oblicuo mayor, la arista es un grupo de fibras denominado ligamento inguinal externo de Henle y la vertiente posterior es la cintilla leo pubiana de Thompson. d) un borde superior formado por el borde inferior de los msculos oblicuo menor y transverso, que se denomina tendn conjunto (no es tendn pues es carnoso y no es conjunto pues lo msculos estn separados). e) una pared anterior formada par la aponeurosis del oblicuo mayor. f) una pared posterior que es la ms importante y formada en su totalidad por la fascia transversalis. La misma se encuentra reforzada por unos espesamientos tendinosos denominados ligamentos: 1) de Heselbach: nace en el arco de Douglas se dirige hacia abajo y hacia afuera y a nivel del orificio profundo describe un asa que abraza la mitad interna del cordn. 2) de Henle: Es una formacin paralela al borde externo del msculo recto y que se inserta en el ligamento de Cooper (fuerte engrosamiento fibroso que cubre la cresta pectnea). En la pared posterior se reconocen tres zonas: 1) Externa: por fuera de los vasos epigtricos, corresponde al orificio profundo y el ligamento de Heselbach. 2) media: formado nicamente por la fascia transversalis (zona dbil hernigena) y 3) Interna donde la fascia transversalis se encuentra reforzada por el ligamento de Henle, el ligamento de Colles o pilar posterior (del oblicuo mayor del otro lado, que se entrecruza con su homnimo y se inserta en el borde superior del pubis y en la parte interna de la cresta pubiana). g) El cordn espermtico formado por el conducto deferente y las arterias y venas espermticas, el conducto peritoneo vaginal en el hombre y el canal de Nuck en la mujer, la rama genital del nervio genitocrural (rama del 1ero. y 2do. nervios lumbares) envueltos por la fascia espermtica interna (resultante de la invaginacin de la fascia transveralis a nivel del orificio profundo), por el msculo cremaster que se origina de los haces inferiores del oblicuo menor y la fascia espermtica externa (a partir del orificio superficial como proyeccin de la aponeurosis del oblicuo mayor). La rama genital del abdominogenital menor (Rama del plexo lumbar) corre adosado la cara anterior del cordn. Tringulo de William Hessert: es un tringulo patolgico que se origina con la insercin alta del tendn conjunto y sus lmites son: el borde externo del msculo recto, el borde inferior del tendn conjunto y la arcada inguinal. Es importante considerar que la anatoma de la regin inguinal condiciona una funcionalidad defensiva de los msculos ante los esfuerzos.
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Clasificacin de las hernias inguinales: a) intrainguinales o indirectas: penetran por el orificio profundo del trayecto inguinal permanecen en el conducto o salen por el orificio superficial envueltas por la fibrosa comn del cordn espermtico. Segn su tamao pueden ser: 1.- Punta de hernia: apenas sale por el orificio profundo. Generalmente no se las ve ni se las toca, dan dolor y molestias inguinales. es un hallazgo intraoperatorio. 2.- insterticial: ocupan el cordn espermtico entre ambos orificios. Generalmente no se las ve pero se las toca. 3.- inguino funicular: cuando salen por el orificio superficial. 4.- inguino escrotal: cuando llegan hasta el escroto. 5.- inguino testicular: cuando el saco herniario pone en comunicacin la cavidad peritoneal con la vaginal del testculo. b) Retro inguinales o directas: cuando empujan desde atrs la pared posterior del conducto a nivel de la parte media de la misma pudiendo o no salir por el orificio superficial pero por fuera del condn espermtico. Finochietto las clasifica segn la constitucin del saco en: 1.- Saculares, cuando predomina el saco peritoneal. 2.- Lipomatosas cuando predomina la grasa preperitoneal. 3.- Viscerales cundo presentan deslizamiento de vejiga o intestino grueso. c) Hernia mixta o en pantaln cuando en la misma regin se encuentran presentes ambas variedad de hernias. Examen semiolgico: Debe recordarse que el examen de la regin inguinal incluye la inspeccin y palpacin del escroto y testculos, como as mismo del cordn espermtico que se toma en pinza entre los dedos ndice y medio contra el pulgar y se hacen rodar los elementos para identificarlos. Durante la inspeccin describiremos la forma, tamao, localizacin, etc. de la tumoracin. As tendremos que las hernias directas generalmente son pequeas, globulosas o en cpula (bubonocele) y prximas al pubis; en cambio las indirectas son alargadas o cilndricas, localizadas sobre el trayecto o en direccin al escroto. para realizar la palpacin de la regin inguinal se invagina el escroto en su parte media con el dedo ndice de la mano del mismo lado a palpar y se dirige hacia la lnea media para individualizar la snfisis del pubis y desde all correr el dedo hacia afuera hasta la espina del pubis. Por encima y dentro de la misma encontramos el orificio superficial, que normalmente solo permite entrar el pulpejo del dedo. En casos patolgicos, cuando el tamao del mismo es mayor o se encuentra dilatado por la presencia de una hernia podemos penetrar en el trayecto inguinal y rotando la mano podemos palpar el tendn conjunto y la pared posterior del mismo. Si hay una tumoracin herniaria pedimos al paciente que realice un esfuerzo y as podremos notar que la propulsin del saco nos empuja el pulpejo del dedo en caso de hernias directas o la punta del mismo en caso de ser indirectas.
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Maniobra de Landivar: Es un procedimiento para realizar el diagnstico diferencial entre las hernias directas e indirectas: Consiste en reducir la hernia y comprimir el orificio profundo con una mano (se lo localiza a 2 cm. por encima de la parte media del pliegue inguinal o a dos traveses de dedo por debajo y dentro de la espina ilaca antero superior), se invita al paciente a realizar un esfuerzo y se observa o palpa con la otra mano que pasa con la tumoracin herniaria: si no aparece o no se palpa: indirecta. Si aparece o se palpa: directa. Diagnstico diferencial Debe realizarse con la hernia crural, con el hidrocele, con los quistes del cordn, con un hematocele, criptorquidia, varicocele, adenitis inguinal, etc.. HERNIA CRURAL Es la protusin del contenido abdominal por el orificio crural. Es ms frecuente en la mujer, y del lado derecho. Anatoma Anillo crural: limitado hacia adentro por el ligamento de Gimbernat; hacia afuera por la cintilla ileopectnea; hacia abajo encontramos el ligamento de Cooper y hacia arriba la arcada crural. Conducto crural: de forma prismtica triangular, su base corresponde al anillo crural y su vrtice corresponde a la desembocadura de la vena safena interna en la vena femoral. Su pared anterior est formada por la fascia lata perforada por mltiples orificios que dan paso a vasos y nervios por lo que se denomina fascia cribiforme; la pared postero externa est constituida por un desdoblamiento de la fascia lata, que se fusiona con la aponeurosis del psoas ilaco; la pared postero interna depende de la aponeurosis del muslo y se une a la aponeurosis anterior del pectneo. Infundbulo crural: El conducto crural est ocupado en su tercio externo por la arteria femoral y en su tercio medio por la vena homnima; el tercio interno que solo contiene vaso y ganglios linfticos se denomina infundbulo crural y ser el lugar donde se albergue la hernia crural. Hernia crural incompleta: se denomina as cuando el saco herniario permanece en el infundbulo crural sin sobrepasar la fascia cribiformis. Hernia crural completa: se denomina as, cuando el saco herniario dilata alguno de los orificios de la fascia cribiformis y se aloja en el tejido celular subcutneo. Para diferenciar una hernia inguinal de una crural, se traza una lnea entre la espina ilaca antero superior y la espina del pubis; las tumoraciones que se encuentren por encima de ella sern inguinales y las por debajo crurales. Adems las hernias crurales son ms profundas y se encuentran en contacto con el latido femoral. Se introduce el dedo en el anillo inguinal y se observa la relacin del mismo con la tumoracin: si la hernia es crural, la tumoracin est por debajo del dedo colocado en el anillo inguinal superficial.

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Diagnstico diferencial Fundamentalmente con la adenitis inguinal y las dilataciones varicosas del cayado de la vena safena interna. HERNIA UMBILICAL Esta hernia tiene lugar cuando la procidencia del contenido abdominal se produce a travs del anillo homnimo. El anillo umbilical se encuentra en el centro de la pared abdominal anterior constantemente sometido a la traccin divergente de los msculos anchos del abdomen y adems a la presin del contenido abdominal. El embarazo y la obesidad son los factores predisponentes ms importantes. Anatoma El anillo umbilical se encuentra rodeado por el ligamento redondo (antes vena umbilical) en su borde superior y por el uraco y arterias umbilicales en su borde inferior y tapizado en su cara posterior por la fascia de Richet. Esta fascia determina que el saco herniario que la empuja directamente para salir por el anillo umbilical reciba el nombre de variedad directa. Cundo el saco penetra por su borde superior o inferior describiendo un trayecto se denomina variedad indirecta superior o inferior. Las manifestaciones clnicas de esta patologa, adems del tumor, estn dadas por las adherencias epiploicas que determinas tracciones viscerales y manifestaciones vagas digestivas como nuseas vmitos, dolores reflejos, etc. que se conoce como dispepsia umbilical. CUADRILATERO DE GRYNFELT (hernia lumbar): Limitado por la masa muscular por detrs, la XII costilla por arriba, la cresta ilaca por debajo y una lnea imaginaria vertical que pasa por el extremo anterior de la XII costilla por delante. TRIANGULO DE PETIT: Limitado por la cresta ilaca por debajo y los bordes de insercin de los msculos oblicuos por los lados. HERNIA OBTURATRIZ: Sale por el canal obturatriz y si tiene mucho volumen puede visualizarse en la cara interna de la pierna. si es pequea, puede individualizarse mediante tacto rectal o vaginal. Puede manifestarse nicamente como neuralgia del nervio obturador (signo de Howship-Romberg).

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HERNIA ISQUIATICA: Sale por el orificio sacrocitico mayor o menor y se manifiesta por un tumor en la regin glutea o se presenta como una neuralgia citica. HERNIA PERINEAL: Emerge a travs de las fascias y msculos del piso de la pelvis y pueden ser anterior (slo en la mujer) y posterior (en ambos sexos). HERNIAS INTERNAS: Consisten en la penetracin de una vscera en una fosita peritoneal y se presentan generalmente como oclusin intestinal. Se clasifican en: a) retroperitoneal: 1) paraduodenal 2) paracecal 3) intersogmoidea 4) en el foramen de Winslow. b) Anteperitoneal 1) a travs del mesenterio 2) a revs del epipln 3) a travs del ligamento ancho.