Ginecologia

Lizet Pérez
 SOP
Síndrome de disfunción ovárica, caracterizado por hiperandragenismo
clínico o bioquímico y alteraciones menstruales, casi siempre
acompañado por alteraciones ováricas por USG

Prevalencia 6% en México
Epidemiología Principal causa de oligo anovulación crónica y
esterilidad en el mundo
Hiperandrogenismo y alt
Etiopatogenia menstruales

↑LH Hiperplasia tecal Sobreproducción de andrógenos

Sx metabólico Insulinoresistencia
Clínica
Datos de hiperandrogenismo Trastornos menstruales
Hirsutismo 60% Amenorrea 60%
Acné 15% motivo 1º consulta Opsomenorrea 30-35 %
Obesidad Infertilidad
Acantosis
 Criterios diagnósticos (2 de 3)

• hiperandrogenismo clínico/bioquímico
• oligo-anovulación (amenorrea-opsomenorrea)
• ovarios poliquísticos
• exclusión de otros trastornos

Principal estrógeno en la mujer fértil → estadiol

En climaterio y SOP → estrona

Pruebas diagnósticas
Niveles serios de testosterona >60 (60-80% elevados)
• USG pélvica o endovaginal 62-75 %
Presencia en uno o los dos ovarios de 12 o más folículos (2-9 mm)
y/o un volumen ovcirico >10 cm3
• Razón LH/FSH >2

• Razón glucemia/insulina </=4.5 sugiere resistencia a la insulina

• Progesterona serica (estudio de ovulación)
• Pruebas tiroideas y pruebas de lípidos

Tratamiento
No farmacológico
Dieta hipocalórica 1000 - 1200 kcal
Ejercicio aeróbico 30 min diarios o 3/semana
 Farmacológico

Tx de hirsutismo

Metformina

Abordaje de la fertilidad

• Citrato de Clomifeno 1ª elección

60-85% logran embarazo, 7-9% gemelas, 0.3% trillizos
• Gonadotropinas 2ª línea
Puede aparecer sx de hiperestimulación ovárica

Tx Qx En falla al tx o E.S importantes

Ovarian Drilling 2ª línea de tx en SOP
Complicaciones → adherencias, infección, sangrado
 Menopausia y climaterio
Menopausia → cese de la menstruación durante 12 meses y se
presenta a partir de los 40 años

• Sx climatérico → conjunto de signos y síntomas que se presentan

en la perimenapausia y posmenapausia.
• Perimenapausia → (etapa transicional a la menopausia)
alteraciones del ciclo menstrual y termina con la ausencia de la
menstruación por 12 meses.
• Posmenopausia → ausencia de la menstruación hasta la muerte
• Falla ovárica precoz → en <40 años, sea transitoria o no

Clínica
Trastornos menstruales: amenorrea, opsomenorrea
Síntomas vasomotores: bochornos
Manifestaciones genitourinarias: ↓ lívido, resequedad
Trastornos psicológicos: labilidad
Ausencia de menstruación >12 meses
 Diagnóstico

Clínico
Duda →FSH >25 UI/L y Estradiol <20 pg/ml

Tratamiento

Tx no hormonal
2ª línea de tx
• IRSN (desvenlafaxina)
• antidopaminérgico ↓ Sx vasomotores 80% (veraliprida)
• fitoterapia
• saya, camote mexicano, valeriana, alfalfa
 Osteoporosis
Disminución de la masa ósea y deterioro de la microarquitectura del
tejido óseo, con un consecuente incremento en la fragilidad ósea y
susceptibilidad a fracturas

= <-2.5 desviaciones estándar de DMO

( densidad mineral ósea)

Epidemiología
Prevalencia en posmenopausicas >50 años =10.3-23%
Fracturas → 16.8% en columna, 15.6% en cadera
90% de fx de columna y cadera son atribuibles a osteoporosis

El desarrollo de FRACTURAS es la principal consecuencia de la

OSTEOPOROSIS
Etiología y fisiopatología
 Clasificación
Tipo I posmenapausica Secundaria
Primaria
Tipo II senil

Clínica
Fracturas de bajo impacto
1. Columna
2. Cadera (mas grave)
3. Carpo o tercio distal de antebrazo

Tamizaje y diagnóstico
1. Densitometría ósea con absorciometría de rayos x dual (DXA)
De elección en cadera y columna lumbar
2. HC completa
3. FRAX (de elección) HERF validado en México)
4. Niveles de 25 hidroxivitamina D (>20 normal)

¿Cuando?
• Mujeres >65 años
• Mujeres >50 años y factores de riesgo
Tratamiento

Seguimiento
Anticonceptivos
Eficacia
DIU hormonal → hasta 5 Dias
DIU cobre → hasta 7 Dias
 Infertilidad

GPC → infertilidad: incapacidad de lograr el embarazo después de

tener relaciones sexuales regularmente, sin métodos
anticonceptivos, durante 1 año
 EPI

Definición

Etiología y factores de riesgo

Clínica
 Diagnóstico

Clasificación

Tratamiento
Cervicovaginitis
Candidiasis

Clasificación
Tratamiento
 Atencion en el embarazo

Suplementación
• 500-1000 mg omega 3
• 0.4 mg/dia acido fólico 1 mes antes y 1º trimestre
• 30-60 mg hierro desde sem 20
• 601 U Vit D durante todo emb

Cafeína <200 mg/día

Agua 2.3 L/día

Tdpa → desp sem 20, preferente 27-36 sem

 Control prenatal
Acciones y procedimientos periódicos, destinados a la prevención,
diagnóstico y tratamiento de los factores que pueden condicionar la
morbilidad y mortalidad materna perinatal
Dieta Ejercicio
Cafeína <200 mg/dia Aeróbico 60-150 min/semana
Agua 2.3L/dia (10 tazas) No >30 min/dia
Omega 3 500 - 1000mg/ día desde
12º sem
Registrar IMC antes emb y cada
Ganancia de peso consulta
1º trim → 0.18 kg/sem Nutriólogo al menos Ver
2º trim → 0.4 kg/sem
3º trim → 0.49 kg/sem
Suplementación

Ácido fólico 0.4 mg/dia 5 mg/dia → defectos tubo

1 mes antes y en durante 1º neurálgico, DM descontrol,
trim anticomiciales

Hierro 30-60 mg/día a partir de 20 SDG

Vitamina A
Vit D 601 UI/d
 Inmunizaciones
A todas vacunar
COVID-19 FR para Hep B → vacunar
Influenza
Tétanos
TDPa entre 16 y 32 SDG ( sin
vacuna previa)
 Vigilancia del embarazo
Número de consultas → 8 NOM, 10-12 (GPC)
Mínimo → 5

Duración
Primera consulta → 30-40 min
Subsecuentes → 20 min

Examen de rutina prenatal

Palpación abdominal, TA, FCF,
fondo uterino, peso, orina,
edema?
 Edad gestacional
Si no se tienen los recursos:
• Fondo uterino (desp
• Regla de Naegele
24SDG)
FUM +7D-3M +1 año
El USG del 1º trimestre (hasta las 12 SDG) es el
método + preciso para edad gestacional
Estudios a solicitar en la 1º consulta

Si Rh - solicitar Coombs indirecto

Px Rh - y pareja Rh - no vacunar
 Ultrasonidos

Cribado de cromosomopatías
 Tamizajes
Diabetes gestacional
Evaluar riesgo desde 1º consulta
Tamilaje a TODAS ( riesgo bajo-mod) 24-28 SDG con gluc en ayuno

Si gluc ayuno >92 mg/dl, riesgo mod-alto → CTOG

DM pregestacional → antes de la 24 SDG

 Preeclampsia

1 FR alto O 2 FR moderados:
• AAS 150 mg/día desde la sem 12 hasta la 36

Si riesgo alto AAS desde la sem 11

Isoinmunización

RH y anticuerpos
Realizarse en 1º consulta
Si negativo → se repite a las 28 SDG y en el parto

Depresión
Escala de Edimburgo
Repetir 2-4 sem
Si >12 puntos envió a psicología

VIH
Prueba rápida en 1º y 3º trimestre
Repetir en 2º trim si practicas de riesgo
 Enfermedad periodontal
Exploración bucofaringea en la 1º consulta

Exploración pélvica y de mama no rutinaria

Intervenciones en síntomas comunes del embarazo

Nauseas y vómitos
Vit B6 10 mg/día
Hidroxicina 25 mg c/12h x 3 sem
Succinato de doxilamina 10mg/hidroclorito de piridoxina 10mg c/24h
x 14 días
Metroclopramida 10 mg c/12h x 3 sem
Ondansetron 4 mg c/12h x 3sem

No farmacológicas → jengibre, manzanilla, acupuntura

Reflujo GE
Estilo vida
Antiácidos → carbonato de Mg o hidróxido de aluminio + simeticona
Tomar 2 h desp del a. Fólico y hierro
Calambres
Ca ++ 1g VO 2 veces al día
Mg 300-360mg 2-3 veces/d x 2-4 sem

Relajación musc, masajes, terapia con calor,

 Actualización

Atencion en el embarazo

Suplementación
• 500-1000 mg omega 3
• 0.4 mg/dia acido fólico 1 mes antes y 1º trimestre
• 30-60 mg hierro desde sem 20
• 601 U Vit D durante todo emb

Cafeína <200 mg/día

Agua 2.3 L/día

Tdpa → desp sem 20, preferente 27-36 sem

 Consultas

8 mínimo

NOM 007
Tamizajes
 Otros datos

USG

Cribado de cromosomopatías
Controles ecograficos especiales
 Hemorragias del 1º trimestre
Embarazo ectópico
Gestación implantada fuera de la cavidad endometrial

Localización
97% son tubáricos
• Ampollar 78%
• ístmico 12%, fimbrial 11%, Distorsión de arquitectura y
Infundibular 5% microambiente de la trompa

Cuadro clínico
Triada (45%) Masa anexial 10%
Sangrado transvaginal + dolor abdominal (abd agudo) + amenorrea

Diagnóstico
 Tratamiento
Expectante B-HCG <1000 inicial
Hemodinamicamente estable
Escasa o nula cantidad de liquido libre <100
Masa anexial <2cm
Ausencia de embriocardia

Medico metrotexate B-HCG <3000

Quirúrgico hemodinamicamente inestables

Px no candidatas a tx médico
Falla al tx médico
Embarazo heterotópico
 Enfermedad trofoblástica gestacional

Clínica
• Metrorragía SUA después de 6º SDG
• Hiperemesis gravídica
• Dolor en hipogastrio

Expulsión de vesículas:
patognomónico
 Diagnóstico
USG de elección

Mola completa

Dx definitivo →
histopatológico

Criterios de malignidad
 Tratamiento

Vigilancia posevacuación

Criterios para QT Criterios de malignidad

Dx de coriocarcinoma
METS >2cm
 Aborto
Definición

Epidemiología
Incidencia 20-25 %, afecta a mujeres de 35 años en un 20%, 40% a
los 40 y 80% a los 45

50% de los abortos son por anomalías cromosómicas

Amenaza de aborto
Presencia de sangrado transvaginal, acompañado o no de dolor
abdominal, y ausencia de dilatación cervical antes de la semana 22

Etapas clínicas
 Diagnóstico Historia clínica
Exploración física (FCF) Realizar siempre
Especuloscopia

En px con amenaza de aborto se debe realizar:

Determinación de B-HGC C/48 hrs
USG → determinar sitio, FCF, SG, LCC. Repetir 7-10 Dias en caso
de marcadores de mal pronóstico
Exámenes →BH, QS, grupo y RH, EGO, exudado cervicovaginal

Tratamiento

Reposo absoluto 48 hr
Evitar relaciones
Tratar la causa
 Aborto (Actualizacion)

Amenaza de aborto
Hemorragia de origen uterino antes de la semana 20, con o sin
contracciones, sin dilatación ni expulsión de productos
A. Recurrente → 2 o mas
Dx → USG TV de elección

Especulascopia Realizar siempre

Tacto vaginal

Tratamiento

• Expectante si saco intacto

• farmacologíco → <10 SDG con aborto incompleto o diferido

Antes de la semana 9 ambulatorio, desp de sem 9 hospitalizar

• Quirúrgico → siempre usar oxitocina y doxiciclina vo

LIU AMEU
Altura >12cm y dilatación Altura <11cm y dilatación
>/= 1cm </= 1cm
Hemorragias del 3º trimestre
Placenta previa

Inserción de la placenta en segmento inferior de útero, que puede

ocluir el OCI
Primera causa de hemorragia de 3º trimestre

Clasificación
Placenta previa → cubre el OCI (ya sea parcial o total)
Placenta inserción baja → <2 cm del OCI
Placenta normal → por encima de 2cm

Factores de riesgo
Cesáreas previas (cicatriz uterina)
Multiparidad, gestación múltiple,
edad avanzada
Clínica
Hemorragia asintomática 29-32 SDG
Estado fetal normal
Estado materno normal

Diagnóstico
Ecografía transvaginal ELECCIÓN
Ecografía abdominal 2º línea

Corroborar Dx con USG en la semana 32 y antes de la cesárea en

la semana 36

Especuloscopia NUNCA realizar tacto vaginal

para valorar
Origen anatómico
de hemorragia

Tratamiento

Acretismo = cesárea
 Abrupto placentario DPPNI

Segunda causa de hemorragias del 3º trimestre

Asociado a CID
1º causa de hemorragia intraparto
Factores de riesgo
Enfermedad vascular (preeclampsia, HTA, netropatas)
Multipalidad, edad >35 años
Tabaquismo, alcohol, hipofibrinagenemia

Clasificación y clínica
Hemorragia + Hipertonia + Dolor
(Compromiso del estado materno)

Diagnóstico y tratamiento

Feto muerto = parto vaginal (evaluar edo materno)

Complicaciones CID 10%
FRA 1-3 %
Utero de Couvalaire
Embolia líquido amniótico

Rotura uterina

Separación completa del miometrio con o sin exposición de partes

fetales en la cavidad peritoneal materna y que requiere cesárea de
emergencia o laparotomía post parto

Epidemiología y factores de riesgo

Causa más común de rotura es dehiscencia de cicatriz uterina

Parto vaginal post a cesárea tiene riesgo de 1 en 200 (5%)

Factores de riesgo
 Clínica y diagnóstico

Sangrado Choque

Tratamiento

Cesárea de urgencia o LAPE

 Hemorragia postparto
Definición
Perdida de sangre > o = 1000 ml o pérdida de sangre con signos o
síntomas de hipovolemia dentro de las 24 hr posteriores al parto,
ya sea vaginal o cesárea.

Epidemiología
Principales causas de defunción: Grupo de edad con mayor
Hemorragia obstétrica riesgo es de 45-49 años
Enf hípertensiva
Aborto
Causas
60% no tiene FR
TONO → 1º atonía uterina
identificables
TRAUMA → laceraciones, ruptura
TEJIDO → retención de productos
TROMBINA

Tratamiento

Preventivo
Por partes Farmacológico e inicial
Quirúrgico
Reanimación
Tratamiento preventivo

• Manejo activo de 3º periodo de trabajo de parto:

Uterotónico, tracción de cordón y masaje uterino

• Tratar la anemia
Hb < o = 11 en embarazadas

Tratamiento farmacológico e inicial

Tratamiento quirúrgico
Tratamiento de reanimación

Dosis de uterotónicos
 Atonía uterina

Causa más común de hemorragia posparto

Por pérdida de la contracción uterina tras la salida de la placenta

Factores de riesgo

Clínica
Sangrado transvaginal, abundante, rojo rutilante, constante y útero
flácido con poca o nula respuesta a la estimulación manual
 Vasa previa
Inserción del cordón en la bolsa amniótica en vez de la placenta
Sucede al momento de la amniorrexis
Mortalidad elevada 75%
Factores de riesgo
Placenta previa Embarazo gemelas
Placenta bilobulada Inserción vellamentosa del cordón umbilical
Clínica y diagnóstico

Tratamiento
 Parto pretermino
Aquel que tiene lugar a partir de la 20.1-36.6 SDG o con peso =o>
500gr y que respira o manifiesta signos de vida
Metrorragias
Ruptura prematura de membranas
Perdida de la integridad de las membranas antes del inicio del
trabajo de parto. Antes de 37 SDG “RPM pretermino”

Factores de riesgo
Infecciones del tracto reproductivo materno
Toxicomanías
E. Múltiple, polihidramnios
Clasificación

Diagnóstico
 Trabajo de parto
Fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión por vía vaginal
del feto a partir de las 22 SDG, la placenta y sus anejos.

1º periodo→ dilatación
2º periodo→ expulsión
3º periodo→ alumbramiento

Primer periodo Comienza con el inicio de las contracciones y

presencia de cambios cervicales

De la dilatación completa a la expulsión del feto

Segundo periodo
Dura 60 min y 2 hr con analgesia

Del pinzamiento y corte del cordón hasta la

Tercer periodo expulsión de la placenta y membranas
Dura 30 min

Pinzamiento tardío >60 seg

Atención durante fase latente

No hospitalizar
Informar datos de alarma

Momento para hospitalizar

Contracciones uterinas 2-4 en 10 min

Fase activa Borramiento >50%
Dilatación >/=5 cm
Dolor abd en hipogastrio
 Indicaciones para INDUCCIÓN

Indicaciones para CONDUCCIÓN

 Cosas que NO se recomiendan de forma rutinaria

Partograma
Favorece el índice de partos espontáneos
Permite intervención temprana en detección del progreso de tp
Valorar contracciones uterinas cada 30 min

GPC 2019 YA NO LO RECOMIENDA

Monitorización transparto
En embarazo de bajo riesgo

Monitorización intermitente con doppler/pinard posterior a la

contracción, cada 30 min

NO

SI

Movilización
Segundo periodo

Proteger el perine con compresas calientes, masaje perineal

 Desgarros

Reciben tx los de 2º a 4º grado

En 1º solo si los bordes no están
afrontados
Manejo del 3º periodo
Revisión de la cavidad uterina

Apego inmediato
Cesárea
Indicaciones absolutas!
 Distocia de hombros

FR → obesidad, DM, TP prolongado, parto instrumentado, embarazo

prolongado

Parto instrumentado

Parto pelviano
 Coricamnioitis

Factores de riesgo

Etiopatogenia Etiología
Clasificación

Clínica

DX Estudio histológico de la membrana y/o liquido amniótico

(citológico)

Tratamiento
Puerperio
 Tratamiento

Muerte materna

1º causa → HTA
2º causa→ hemorragias (posparto principalmente)
3º causa → Pepsis

Falta actualización
 Enfermedad hipertensiva del
embarazo
Preeclampsia
Presencia de hipertensión y proteinaria, después de la semana 20
del embarazo, durante el parto o puerperio.
También es preeclampsia cuando hay hipertensión en el embarazo
y un criterio de severidad, aunque no haya proteinuria
demostrada.

Complicación + común en el embarazo

Epidemiología Afecta 15% de los embarazos
18% de todas las muertes maternas

Etiología

HTA crónica en el embarazo

HT presente antes del embarazo o dx antes de la semana 20

Hipertensión gestacional
HT que se presenta posterior a la semana 20, con ausencia de
proteinuria demostrada por recolección de orina de 24h o cociente
proteínas/creatinina en muestra al azar.
 Clasificación de la enfermedad hipertensiva del embarazo

Hipertensión preexistente Otras formas hipertensivas

Hipertensión gestacional HT enmascarada
Preeclampsia
Preeclampsia sin datos de severidad
Preeclampsia con datos de severidad

Preeclampsia con criterios de severidad

 Factores de riesgo

Diagnóstico
1. Medición de la TA
HT en el embarazo con cifras mayores de 140/90. En 2 ocasiones
con margen de 4h
2. Proteinuria

3. Pruebas complementarias
Tratamiento

Con comobilidades

Contraindicados → IECA, ARA2, tiazidas, atenolol, prazocin

Preeclampsia con datos de severidad: hospitalizar!

Eclampsia
 Diabetes gestacional
Diabetes gestacional → Dx de diabetes durante el embarazo, entre la
semana 24 y 28, y que puede o no resolverse después de este
D. Pregestacional → Dx antes de la semana 24

Factores de riesgo alto → son indicación de curva de tolerancia a la

glucosa (semana 24-28)

DIAGNÓSTICO
Criterios para diabetes pregestacional (sem 13)
TRATAMIENTO
Nutricional
Calcular IMC y clasificar
3 comidas, 2 colaciones, ejercicio aeróbico 30 min/s, la dieta por
nutriologo
Farmacológico

Combinar insulina de acción rápida y de acción intermedia

Propaso de organos pelvicos
Factores de riesgo
Multipalidad
Edad alanzada
↑ presión abd (obesidad)
Menopausia
Incontinencia urinaria