FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDAD LABORAL

Nota: Diligenciar sólo cuando la enfermedad esté calificada como laboral de manera definitiva

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL

(1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO

ASOCIADO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

DIRECCIÓN

CORREO ELECTRÓNICO (E-MAIL)

DEPARTAMENTO MUNICIPIO

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR PROCESO

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL

II. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDA

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO TIPO DE IDENTIFICACIÓN

CC CE NU TI PA Nro.
D D M M A A A A
DIRECCIÓN TELÉFONO

CARGO OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO ANTIGUEDAD DE OCUPACIÓN HABITUAL AL M

OCUPACIÓN (EN DÍAS Y MESES)

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIO MENSUAL

D D M M A A A A
ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO

III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD LABORAL

DIAGNÓSTICO

HA SIDO CALILFICADA LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL (PCL) SI NO

FECHA DEL DIAGNÓSTICO CLÍNICO FECHA DE CALIFICACIÓN EN PRIMERA OPORTUNIDAD

D D M M A A A A D D M M A A A A
FECHA DE LA CALIFICACIÓN DEFINITIVA ENTIDAD QUE CALIFICA DE MANERA D
D D M M A A A A
 FECHA DE LA CALIFICACIÓN DEFINITIVA ENTIDAD QUE CALIFICA DE MANERA D
D D M M A A A A

¿LA ENFERMEDAD LABORAL HA GENERADO INCAPACIDADES MÉDICAS TEMPORALES? SÍ NO CUÁNTOS

INDICADORES DE LA ENFERMEDAD LABORAL A LA FECHA DE LA INVESTIGACIÓN: INCIDENCIA PRE

OTRAS ENFERMEDADES PREVIAMENTE DIAGNOSTICADAS

DIAGNÓSTICO 1
DIAGNÓSTICO 2
DIAGNÓSTICO 3

IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD

FACTOR DE RIESGO ASOCIADO

INDIQUE LOS FACTORES DE RIESGO A LOS CUALES HA ESTADO EXPUESTO EL TRABAJADOR Y QUE SE ENCUENTRAN RELACIO
INDIQUE TIEMPO DE EXPOSICIÓN SEGÚN SE TRATE DE LA EMPRESA ACTUAL O EMPRESAS ANTERIORES.

FACTOR DE RIESGO DESCRIPCIÓN DEL RIESGO

BIOMECÁNICO
BIOLÓGICO
FÍSICO
QUÍMICO
PSICOSOCIAL
CONDICIONES DE SEGURIDAD

V. INFORMACIÓN SOBRE CONDICIONES DE SALUD

¿SE DETECTÓ LA ENFERMEDAD O LA PRESENCIA DE SÍNTOMAS ASOCIADOS EN ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONE
Marque con una X si o no, según sea el caso.
(1) Evaluación médica de ingreso si No (2) Evaluación médica periódica si No (3) Evaluación médica de e
Si se detectó la enfermedad o se reportaron síntomas, indique la fecha de la evaluación médica
Describa el resultado de esta evaluación:

DESCRIBA OTRAS VALORACIONES MÉDICAS QUE CONSIDERE RELEVANTES PARA LA INVESTIGACIÓN Y EL RESU
TIPO DE EXAMEN FECHA DEL EXAMEN
(Ingreso, control, periódico, egreso) RESULTADO DEL EXAMEN
D M A

¿SE DETECTÓ LA PRESENCIA DE SÍNTOMAS A TRAVÉS DE ENCUESTAS DE MORBILIDAD DESTINADAS PARA TAL FIN? SI
SI LA RESPUESTA ES SÍ, INDIQUE LA FECHA EN LA QUE SE REALIZÓ LA ENCUESTA

VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD O EL FACTOR DE RIESGO ASO

En caso de que cualquiera de los siguientes se hubiera realizado, debe citarse, anotar la fecha de su realiza
TIPO DE MONITOREO FECHA
SI NO D M A TIPO - CUÁLES
(1) Mediciones ambientales
(2) Indicadores Biológicos
(3) Estudios de puestos de trabajo
(4) Otros
VII. INFORMACIÓN RELACIONADA CON MEDIDAS DE CONTROL

¿De acuerdo a la jerarquía de medidas de controles se realizó alguna intervención del riesgo? SÍ
FECHA
MEDIDA DE PROTECCIÓN SI NO DESCRIBA LA MEDIDA D
D M A
(1) Eliminación
(2) Substitución
(3) Controles de Ingeniería
(4) Controles Administrativos
(5) Elementos de protección personal
EL TRABAJADOR (A) RECIBIÓ CAPACITACIÓN SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD SÍ
Describa temáticas y fechas de capacitación

VIII. OBSERVACIONES DEL EQUIPO INVESTIGADOR

Escriba aquí observaciones y datos adicionales que considere relevantes para la investigació

IX. IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS

Describa en orden cronológico los posibles factores causales que desencadenaron la enfermedad laboral desde e

X. IDENTIFICACIÓN DE LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN

Mencione las medidas de control necesarias y priorizadas para disminuir la probabilidad de que se repita la enferme
TIPO DE CONTROL
MEDIDA DE CONTROL
FUENTE MEDIO PERSONA

XI. RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN

NOMBRE Y APELLIDOS CARGO
¿SE ANEXAN DOCUMENTOS A ESTA INVESTIGACIÓN? SÍ NO ¿CUÁLES?

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDAD LABORAL

DE ENFERMEDAD LABORAL
alificada como laboral de manera definitiva

OR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

SEDE PRINCIPAL. NOMBRE DE LA ACTIVIDAD
ECONÓMICA CÓDIGO

TIPO DE IDENTIFICACIÓN
NIT CC CE NU PA Nro.
TELÉFONO FAX

NICIPIO ZONA
U R
OCESO ZONA/LUGAR

DIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA DEL CENTRO DE TRABAJO

N SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD LABORAL

UNDO APELLIDO

UNDO NOMBRE

GÉNERO
PA Nro. M F

ÉFONO CIUDAD

TIGUEDAD DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO

DÍAS Y MESES)
D D M M
JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
(1)DIURNA (2)NOCTURNA (3)MIXTO (4)TURNOS
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO

ENFERMEDAD LABORAL
CÓDIGO CIE 10

O PORCENTAJE % DE PCL

RIMERA OPORTUNIDAD ENTIDAD QUE CALIFICA EN PRIMERA

OPORTUNIDAD
A
ENTIDAD QUE CALIFICA DE MANERA DEFINITIVA
 ENTIDAD QUE CALIFICA DE MANERA DEFINITIVA

LES? SÍ NO CUÁNTOS DÍAS EN TOTAL

INCIDENCIA PREVALENCIA

DAS CÓD CIE 10 LABORAL COMÚN EN ESTUDIO

SGO ASOCIADOS A LA ENFERMEDAD

¿EXISTE SISTEMA DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA?
SÍ NO
AJADOR Y QUE SE ENCUENTRAN RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD.
PRESAS ANTERIORES.

TIEMPO DE EXPOSICIÓN EN
TIEMPO DE EXPOSICIÓN EN EMPRESA
O CONTRATO ACTUAL EMPRESAS O CONTRATOS
ANTERIORES

NDICIONES DE SALUD
GUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES?

si No (3) Evaluación médica de egreso si No

uación médica D D M M A A A A

ANTES PARA LA INVESTIGACIÓN Y EL RESULTADO RESPECTIVO

RESULTADO DEL EXAMEN

DAD DESTINADAS PARA TAL FIN? SI NO

D D M M A A A A
MEDAD O EL FACTOR DE RIESGO ASOCIADO
debe citarse, anotar la fecha de su realización y el resultado
RESULTADO
CON MEDIDAS DE CONTROL

ó alguna intervención del riesgo? SÍ NO

DESCRIBA LA MEDIDA DE CONTROL

OCIADOS A LA ENFERMEDAD SÍ NO

QUIPO INVESTIGADOR
e considere relevantes para la investigación

N DE CAUSAS
cadenaron la enfermedad laboral desde el ingreso del trabajador

EDIDAS DE PREVENCIÓN
probabilidad de que se repita la enfermedad en otro trabajador (a)
Fecha Fecha
Intervención Verificación RESPONSABLE
D M A D M A

A INVESTIGACIÓN
DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA
LES?

D LABORAL D D M M A A A A