ARTÍCULO
NIÑOS, ADOLESCENTES Y DEPRESIÓN MAYOR.
DETECCIÓN Y TRATAMIENTO
Rosa Mª Sánchez Muñoz1, Jaime J. Cuervo2, Teresa Martínez Rey3
1.Médico de familia. 2.Pediatra Atención Primaria. 3.Psiquiatra.
Introducción
Las actitudes sobre la presencia de los trastornos
del humor en la edad infanto-juvenil han ido
evolucionando en el pensamiento psiquiátrico desde la
negación de su existencia antes de la adolescencia
tardía, hasta su reconocimiento como entidad propia,
incluso en edades tempranas.
Aunque la depresión mayor es relativamente
frecuente y se asocia a una morbilidad significativa y a
una mortalidad potencial, se infradiagnostica con
frecuencia en niños y adolescentes. Aproximadamente
dos tercios de los adolescentes con depresión clínica
no están reconocidos ni tratados7, 11.
En una revisión sobre características clínicas,
epidemiología, etiología y tratamiento de la depresión
mayor en niños y adolescentes, enfatizamos la idea de
que el primer paso para el manejo en Pediatría es su
reconocimiento.
Características clínicas
Hablamos de un episodio depresivo mayor cuando
por un período de al menos dos semanas aparece un
estado de ánimo deprimido, o pérdida de interés o placer
(anhedonia), suponiendo un cambio apreciable del
funcionamiento previo del individuo.
Se acepta que la depresión mayor es un trastorno
que se desarrolla en la infancia y la adolescencia con
perfiles sintomáticos similares a la edad adulta 1-2, aunque
puedan existir con mayor frecuencia variaciones en la
expresión de los síntomas, tipo alteraciones de la
conducta, molestias somáticas o hiperactividad, según
el momento del desarrollo emocional y cognitivo.
En la actualidad, los criterios DSM-IV-TR utilizados
en el niño y el adolescente para el diagnóstico de un
episodio depresivo mayor son similares a los del adulto,
salvo dos anotaciones. En primer lugar, el estado de
ánimo en niños y adolescentes puede ser irritable como
un equivalente al ánimo deprimido, y en segundo lugar,
más que valorar pérdida de peso o aumento de peso
(propio del adulto), se valorará el fracaso en lograr los
aumentos de peso esperables.
El estado de ánimo deprimido debe estar
acompañado de un malestar o deterioro significativos, y
6 FORO PEDIÁTRICO
Centro de Salud Urbano I Mérida
no ser el resultado de cualquier condición pediátrica o
de los efectos de una medicación o droga3.
Tabla I. Los criterios diagnósticos de
depresión mayor deben ser al menos 5 de los
siguientes 9 criterios durante un mínimo de 2
semanas y siempre han de estar presentes el punto
1 o el 23-5 (extraído del DSM-IV).
- Estado de ánimo deprimido o irritable.
- Pérdida de interés o de capacidad para el placer
en todas o casi todas las actividades habituales.
- Pérdida o aumento significativo de peso o del
apetito.
- Insomnio o hipersomnia.
- Agitación o enlentecimiento psicomotor.
- Fatiga o pérdida de energía.
- Sentimiento excesivo de inutilidad y culpa.
- Disminución de la capacidad de pensar y
concentrarse (“me bloqueo, me quedo en blanco”).
- Ideas repetidas de muerte, idea suicida o acto
suicida.
Epidemiología
La edad de aparición de la depresión está
disminuyendo, de tal forma que muchos individuos
experimentarán sus primeros episodios de depresión
durante la adolescencia6, 20. La prevalencia general varía
desde 0,4% a 8,3%9-11 y es mayor en adolescentes que
en niños 9.
Se estima que la prevalencia de depresión mayor
es aproximadamente del 0.5% para la edad preescolar,
sube al 2% en la edad escolar y se incrementa
sustancialmente en la edad adolescente, pudiendo llegar
incluso hasta un 5%.
En la preadolescencia la depresión mayor afecta a
niños y niñas en la misma proporción, con un incremento
progresivo con la edad. Al llegar la pubertad el riesgo se
incrementa en las niñas, de tal manera que en la
adolescencia tardía, las chicas tienen de 2 a 3 veces
más posibilidades de estar afectadas que los chicos.
ARTÍCULO
Etiología
No existen causas únicas claramente definidas en
los diferentes casos de depresión pediátrica. La
depresión en estas edades suele ser, de hecho, la
expresión fenotípica de un camino final común de
numerosos procesos patogénicos.
Hay múltiples factores que están asociados con la
aparición, duración y recurrencia de trastornos del humor
en la adolescencia. Señalamos factores biológicos,
socioculturales y psicológicos que interaccionan para
aumentar el riesgo de desarrollar depresión7.
Factores biológicos: los niños que tienen un padre
o ambos padres deprimidos tienen dos y cuatro veces
más probabilidad de desarrollar un trastorno depresivo,
respectivamente 2,7 . No existen sin embargo
anormalidades o polimorfismos genéticos establecidos
que proporcionen un riesgo mayor para el desarrollo de
depresión mayor en niños, adolescentes o adultos.
Aunque se han elaborado diversas hipótesis no
existen alteraciones neuroendocrinas específicas
asociadas a la depresión infanto-juvenil, si bien algunos
estudios sugieren disrregulaciones del metabolismo de
la GH, que podrían en el futuro convertirse en
marcadores de rasgo del trastorno depresivo.
Factores socioculturales: factores familiares que se
asocian con depresión incluyen depresión parental,
conflicto o divorcio y muerte precoz de un padre2, 7, 10.
Factores psicológicos: Los adolescentes con
depresión exhiben frecuentemente baja autoestima, alta
autocrítica, distorsiones cognitivas significativas,
sentimientos de ausencia de control sobre los
acontecimientos negativos, desesperanza y déficit en las
habilidades sociales, comparados con los niños no
deprimidos 7, 12.
El modelo de “distorsión-cognitiva” de la depresión
mantiene que los adolescentes con distorsiones
cognitivas, como una imagen negativa de sí mismo, del
mundo y del furturo, es decir, y con estilos negativos
para interpretar y afrontar el estrés, tienen alto riesgo de
desarrollar síntomas depresivos cuando se exponen a
acontecimientos estresantes 7, 10, 12. El modelo de
“desesperanza aprendida”, se caracteriza por el
desarrollo de actitudes pasivas ante situaciones a las
que no se ve salida, lo que conduce a un estado
penetrante de desesperanza aprendida que predispone
a la depresión7, 12 .
Diagnóstico
Para la formulación diagnóstica nos basaremos
principalmente en la elaboración de un historial clínico
detallado, tratando de identificar los factores de riesgo.
El uso de escalas de evaluación estandarizadas puede
ayudarnos.
Clínico. El humor triste o deprimido del niño o
adolescente es más asunto del clínico cuando se
acompaña de signos persistentes de funcionamiento
alterado como: trastornos del sueño, apetito, nivel de
energía, o capacidad para concentrarse, disminución de
la autoestima, incapacidad para experimentar alegría de
las actividades normalmente agradables, tendencia al
llanto, irritabilidad, agitación o apatía7.
Aunque la presentación sintomática de la depresión
mayor en niños y adolescentes se parece a la observada
en el adulto, el proceso diagnóstico puede variar. Así
aparte de la exploración directa, prestaremos especial
atención en la información aportada por los cuidadores,
principalmente padres y profesores.
Una persona joven puede presentar menor
conciencia de su propio malestar y puede hacer que la
depresión se diagnostique con dificultad. Aunque los
niños y adolescentes pueden reconocer o darse cuenta
que tiene mal humor y se irritan con facilidad, estos niños
y adolescente no se consideran a sí mismos como
depresivos.
En este sentido la evaluación diagnóstica es más
difícil a medida que disminuye la edad, los niños
pequeños tienen más dificultades para reconocer y
entender el significado de sus síntomas, así como para
comunicar sus experiencias emocionales y psicológicas
a los otros.
La frecuencia de los síntomas puede variar en
función de la edad, así la expresión de tristeza, las quejas
somáticas, la hiperactividad, la ansiedad de separación
y las fobias, son más frecuentes en los niños; en los
adolescentes la hipersomnia, las alteraciones en el peso
y el consumo de tóxicos son más frecuentes.(...). los
síntomas psicóticos son poco frecuentes en la depresión
mayor del niño y del adolescente.
Factores de riesgo. Identificar los problemas
psicosociales usando cuestionarios de screening y
entrevistas7.
Escalas de evaluación: Las escalas de evaluación
de la depresión tienen el objetivo de establecer una
cuantificación psicométrica estandarizada y bien
controlada de determinadas conductas manifiestas o
intrapsíquicas. Su mayor aplicación en la clínica está en
la comprobación de las modificaciones del cuadro clínico
a través de la observación del curso evolutivo de un
determinado enfermo. Como siempre, el resultado de la
valoración de las distintas escalas nunca debe sustituir
al juicio del clínico, sino ser consideradas como
elementos de ayuda para el diagnóstico y constatar la
evolución del paciente. Las más utilizadas en la
depresión del niño y del adolescente son las siguientes.
1. El inventario de Depresión de Niños (CDI) es un
cuestionario de 27 ítem para niños y adolescentes entre
7 y 16 años, que se realiza en 10 minutos. El CDI tiene
validez aceptable11.
FORO PEDIÁTRICO 7
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2. Inventario de depresión de Beck (BDI): Es la
medida de autoinforme de la depresión más extendida y
utilizada. Consta de 21 ítems con diseño alternativo de
4 respuestas múltiples:
Valoración:
0-13..........No deprimidos.
14-19........Ligeramente deprimidos.
20-28........Moderadamente deprimidos.
29-63........Gravemente deprimidos.
El BDI ha sido ampliamente estudiada y se considera
un instrumento válido7, 10.
3. Escala de valoración de Hamilton para la
depresión: La valoración de esta escala se hace a través
de un observador externo convenientemente entrenado
y familiarizado en su utilización. Se considera que
puntuaciones superiores a 18 son indicativas de
patología depresiva.
4. MMPI-D: Carece de validez de constructo, por lo
que la mayoría de las pruebas fiables sobre la validez,
proviene de la utilización de la escala en combinación
con otras escalas del MMPI.
5. Escala autoaplicada para la depresión: Ha sido
uno de los instrumentos de autoinforme más utilizados
en los campos médicos y psiquiátricos. Es sencilla de
manejar y puntuar. Los sujetos deben responder a 20
ítems. La escala está equilibrada: la mitad de los ítems
son sintomáticamente negativos y la otra mitad positivos.
6. Otras escalas y cuestionarios: Escala de
Depresión de Radolf (CES-D), Inventario de Depresión
multipuntuable (MDI), Lista de Apreciación de Adjetivos
Depresivos y la Escala de Valoración Carroll para la
Depresión.
Diagnóstico diferencial
Es siempre importante descartar:
Trastornos orgánicos, como una enfermedad
viral (mononucleosis), hipotiroidismo,
deficiencias nutricionales y enfermedad sistémica
crónica (anemia, LES)7.
Abuso de sustancias, que no sólo imitan la
depresión, sino que pueden enmascarar
adicionalmente los síntomas de la depresión
cuando un adolescente intenta auto-medicarse
los síntomas de la depresión3, 7.
Otros trastornos psiquiátricos:
- La ansiedad por separación y la depresión
mayor tienen en común los antecedentes
familiares de depresión y alcoholismo, las crisis
de pánico asociadas y las quejas somáticas, lo
cual hace más difícil el diagnóstico diferencial14.
8 FORO PEDIÁTRICO
- La esquizofrenia de inicio precoz suele debutar
con mayor sintomatología negativa que en el
adulto, lo que puede confundirse con un
trastorno depresivo inicialmente. Los
antecedentes familiares pueden ayudar a
orientar el diagnóstico.
- La baja autoestima secundaria a
discapacidades aprendidas imitan los síntomas
de la depresión clínica7.
- El trastorno somatoforme: los dolores
abdominales y las cefaleas forman parte del
trastorno de dolor somatoforme. Ocurre en
asociación con algún conflicto emocional o con
problemas psicosociales que son suficientes
para llegar a la conclusión de que tienen una
influencia etiológica. La condición es, sin
embargo, excluir que el dolor sea parte de un
trastorno depresivo15.
Comorbilidad
A parte de la comorbilidad psiquiátrica, la depresión
mayor se puede complicar con alteraciones en diferentes
aspectos del funcionamiento. Cuando aparece un
episodio depresivo mayor en un jóvenes suele asociar a
una importante afectación funcional, conflictiva
intrafamiliar, problemas con otras relaciones personales,
y disminución en el rendimiento académico.
De gran importancia es la relación con el suicidio.
La presencia de un episodio depresivo mayor es un
importante factor de riesgo de suicidio.
Tratamiento.
Casi todos los ensayos de tratamiento publicados
en los adolescentes referidos clínicamente con depresión
mayor se ha centrado en los tratamientos
psicofarmacológicos16.
1. Educación: El adolescente y sus padres deben
ser educados de que la depresión es una condición
biológica y que no está bajo el control del adolescente,
así como de la importancia de la nutrición, el sueño y el
ejercicio 7.
2. Apoyo y tranquilidad. La anergia, el desinterés,
en combinación con los sentimientos de desesperanza,
conducen a evitar responsabilidades sociales y
académicas, lo cual conduce al empeoramiento de la
depresión, así como al desarrollo de trastornos
comórbidos como la fobia al colegio. Los adolescentes
con depresión deben ser estimulados para participar en
sus actividades normales de la vida diaria. Se les debe
enseñar habilidades efectivas de resolución de
problemas7.
ARTÍCULO
3. Intervenciones en el colegio. Las
modificaciones de las actividades relacionadas en el
colegio se deberían dirigir para ayudar al adolescente a
experimentar éxito e incluir reducción temporal de la
carga de trabajo y disminución del número de horas en
el colegio7.
4. Psicoterapia. Las intervenciones psicológicas
son una parte integral del tratamiento de la depresión
en los adolescentes7, 17.
a. Terapia del comportamiento cognitiva. Se usa la
terapia del comportamiento cognitiva a causa del papel
de la distorsión cognitiva en el establecimiento de la
depresión 10 y su objetivo es reemplazar las distorsiones
cognitivas con creencias más saludables. Es de uso
limitado en adolescentes, ya que ellos aún no han
desarrollado las habilidades cognitivas necesarias para
participar en esta forma de tratamiento7.
b. Psicoterapia individual. Ayuda al paciente a
desarrollar habilidades de resolución de problemas
interpersonales7.
c. Terapia de grupo. La terapia de grupo promueve
el desarrollo de habilidades sociales y es útil para reducir
el aislamiento social del adolescente deprimido7.
d. Intervenciones familiares. Las intervenciones
familiares son parte integral del tratamiento de la
depresión en adolescente7, 10. La terapia familiar del
comportamiento sistémico es una combinación de
aproximación de 2 tratamientos que han sido usados
efectivamente en las familias disfuncionales de los
adolescentes10. El médico debería determinar el nivel
premórbido del funcionamiento familiar, el impacto que
la depresión del adolescente ha tenido en la familia y
cómo han respondido los miembros de la familia a este
factor estresante7, 10.
Tratamiento psicofarmacológico.
Existen relativamente, por el momento, pocos
estudios sobre el uso de fármacos en niños y
adolescentes deprimidos, a pesar de los datos de
prevalencia y morbilidad de este trastorno en la edad
infanto-juvenil.
Hasta el momento no hay tratamientos
farmacológicos que hayan demostrado de forma
definitiva ser seguros y más eficaces que el placebo en
el tratamiento de la depresión pediátrica. Por esta razón
ningún antidepresivo ha sido aprobado por la FDA para
el tratamiento de la depresión mayor en estas edades.
Pero cuando asumimos el tratamiento
farmacológico de un episodio depresivo mayor en un
niño o adolescente y prescribimos antidepresivos,
debemos valorar el cociente riesgo/ beneficio dada la
potencial gravedad de la naturaleza de la enfermedad.
La aparición de nuevos antidepresivos,
principalmente, los inhibidores selectivos de la
serotonina (ISRS), con un perfil de tolerabilidad y de
seguridad mayor frente a los antidepresivos clásicos,
como los antidepresivos tricílicos (ADT) y los inhibidores
de la MAO (IMAO), ha permitido la ampliación del uso
clínico y la investigación del tratamiento
psicofarmacológico en la depresión pediátrica.
La proliferación de estos nuevos antidepresivos con
un margen más amplio de seguridad ha conducido al
incremento del uso de estos agentes entre los niños y
los adolescentes, no sólo para los trastornos afectivos
sino también para trastorno de ansiedad y trastornos
del comportamiento19, entre otros.
Es importante discutir los efectos colaterales
sexuales con los adolescentes. La mayoría de los
antidepresivos causan disfunción sexual como la
disfunción eréctil, anorgasmia y disminución de la libido
en adolescentes varones y mujeres. El establecimiento
repentino de tales efectos colaterales sexuales puede
alterar la alianza entre el paciente y el médico. Por lo
tanto, es importante notificar a los adolescentes la
positibilidad de tales efectos colaterales2.
1. Antidepresivos tricíclicos (ATC). Varios
ensayos preliminares con ATC en niños y adolescentes
deprimidos proporcionan datos tentadores que sugieren
que estas medicaciones podrían proporcionar beneficio
en estos pacientes, por lo que se realizaron estudios
controlados con placebo para examinar la eficacia
antidepresiva de la imipramina, desipramina, nortriptilina
y amitriptilina. Sin embargo, los estudios controlados
con placebo en niños y adolescentes deprimidos han
sido incapaces de demostrar la superioridad de los ATC
frente al placebo, como el realizado por Hazell et al3, 8, 17,
20-21
.
Los ATC intervienen inmediatamente en la
recaptación de la norepinefrina, dopamina y serotonina;
sin embargo, los efectos terapéuticos en la depresión
duran varias semanas21.
La dosis inadecuada es un factor viable con agentes
de segunda generación, porque no parece
correlacionarse entre la respuesta y los niveles
plasmáticos de la medicación19.
Los efectos adversos comunes son los efectos
anticolinérgicos, como sequedad bucal, visión borrosa,
retención urinaria y estreñimiento 21 . Los efectos
adversos más importantes son las crisis convulsivas
(debido a la disminución del umbral de convulsión) y la
manía. Sin embargo, estos dos efectos se ven también
con cualquier antidepresivo3, 22. La cardiotoxicidad de
los antidepresivos tricíclicos, que les hace
particularmente letales en la sobredosis, es
problemática. La toxicidad es más impresionante cuando
se compara con los amplios márgenes de seguridad de
sobredosis de los ISRS8, 19-22.
FORO PEDIÁTRICO 9
ARTÍCULO
Dado los efectos adversos posibles causados por
estas medicaciones y la variabilidad individual en los
niveles plasmáticos, el uso efectivo, responsable de
estas medicaciones incluye la monitorización cuidadosa
por el médico que las prescribe21.
2. IMAO. Los IMAO inhiben la enzima monoamina
oxidasa. El bloqueo de la enzima MAO impide que la
tiramina sea inactivada en el tracto intestinal y potencia
30 a 40 veces la sensitividad de las neuronas
noradrenérgicas periféricas a la tiramina a causa de la
disponibilidad aumentada de los neurotransmisores
noradrenérgicos en las terminales nerviosas. Es esta
combinación de acciones la que conduce a la producción
de hipertensión por la ingestión de productos que
contienen tiramina 23, 24. Como más del 75% de las
enzimas MAO que existen en el tracto digestivo son tipo
A, sólo aquellos agentes IMAO que bloquean la enzima
tipo a pueden precipitar una crisis hipertensiva. Por esta
razón, se están desarrollando nuevos agentes IMAO que
no llevan el riesgo de crisis hipertensiva como IMAO-A
reversible e IMAO-B selectivo23-24.
Los IMAOs atraviesan la pared gastrointestinal, se
metabolizan en el hígado y se excretan a través del tracto
intestinal y en menor grado a través del riñón. La vida
media de los IMAO es corta, de 1,5 a 4 horas. El
metabolismo hepático de estos fármacos dicta las
precauciones al prescribir e iniciar el tratamiento con
los IMAOs. Además, las características enzimáticas
hepáticas varían de forma importante de un individuo a
otro, lo cual justifica el papel de iniciar el tratamiento
con dosis muy pequeñas4.
Tabla II. Grupos de Inhibidores de la Monoamino
Oxidasa (IMAO) 24:
IMAO: Irreversible:
1. Fenelzina
2. Tranilcipromina
IMAO-A: Reversible (selectivo para la monoamino
oxidasa A)
3. Moclobemida
4. Brofaromina
5. Toloxatona
6. Defloxatona.
IMAO-A: Irreversible
7. Clorgilina
8. Selegilina
9. Pargilina.
Existen nuevos agentes de IMAO que están
desprovistos del riesgo de crisis hipertensivas e incluyen
los IMAOs tipo B o los IMAOs reversibles. El desarrollo
de compuestos más seguros permite la consideración
10 FORO PEDIÁTRICO
de los IMAOs para el tratamiento en niños. Sólo se han
llevado 5 estudios de los IMAOs en niños. La eficacia
de los IMAOs está asociada con la inhibición de la
enzima tipo A más que con la tipo B porque los ensayos
de bajas dosis de IMAOS-B selectivos, la pargilina han
demostrado poca eficacia terapéutica. Se espera que
los IMAO-A reversibles selectivos como la brofaromina
y la moclobemida, que son mejor tolerados y más
seguros que la vieja generación de IMAOs tengan un
papel prominente en el tratamiento farmacológico de la
depresión mayor23.
Los IMAO puede ser seguros en el tratamiento de
la depresión en adolescentes, pero este tratamiento sólo
podría ser considerado con la monitorización cuidadosa
de adolescentes serios 3.
Los efectos adversos de los nuevos antidepresivos
no tricíclicos se dividen en 3 categorías: agitación
aumentada y/o hipomanía, trastornos del sueño y
síntomas gastrointestinales (náuseas y vómitos)23.
3. Antidepresivos no tricíclicos
3.1. Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la
Serotonina (ISRS). Asberg et al encontraron que el
comportamiento suicida es más común en pacientes
con niveles bajos de serotonina en líquido
cefalorraquídeo que en los normales25. La llegada de
los nuevos antidepresivos no tricíclicos (no-TCAs),
particularmente los inhibidores selectivos de la
recaptación de la serotonina (ISRS), ha constituido un
avance principal en psiquiatría, ya que constituyen la
primera línea de elección en el tratamiento de la
depresión en poblaciones de pacientes especiales 8, 23.
Los ISRS inhiben la recaptación neuronal de la
serotonina, pero a pesar de su nombre, la mayoría
poseen un grado variable de afinidad para inhibir la
recaptación de otras aminas biogénicas centrales
(norepinefrina, dopamina)26. Tienen menos efectos
colaterales, más baja toxicidad en la sobredosis y un
rango potencialmente más amplio de las indicaciones
clínicas. Los no-TCA se usan para tratar una variedad
de condiciones, como los trastornos afectivos, el TOC y
otros trastornos de ansiedad y el trastorno por déficit de
atención23.
Tras el éxito de la fluoxetina, otros cuatro ISRS (la
sertralina, la paroxetina, la fluvoxamina) y más
recientemente el citalopram se encuentran en el
mercado8, 17, 23-25. La mayoría de la información disponible
sobre la eficacia de los ISRSs con depresión en niños y
adolescentes es con la fluoxetina, aunque se han
completado otros estudios positivos con la sertralina y
la paroxetina1, 8, 17, 23, 25. Los ISRS son tan eficaces en
niños y adolescentes con depresión mayor como en las
formas adultas de este trastorno, y además son más
eficaces que los ATC estándares17.
La sertralina y la paroxetina son los ISRS más
potentes, mientras que la fluoxetina es el menos
ARTÍCULO
potente23. La sertralina inhibe la recaptación de la
dopamina de forma más importante que la fluoxetina y
clomipramina1, 23. La paroxetina, la fluvoxamina y la
sertralina tienen metabolitos inactivos, mientras que el
metabolito principal de la fluoxetina, la norfluoxetina, es
4 veces más potente que la fluoxetina inhibiendo la
recaptación de la 5-HT 23.
Los ISRS se metabolizan en el hígado por el sistema
enzimático citocromo P450. El ISRS inhibe las
isoenzimas CYP450, lo cual conduce a la interacción
farmacológica, con los fármacos metabolizados por la
misma isoenzima23.
Los agentes serotoninérgicos son beneficiosos en
los estados depresivos y el tratamiento debería
mantenerse durante al menos ocho a diez semanas19.
Emslie et al y Jain et al han documentado un
porcentaje mayor de mejoría con el tratamiento de la
fluoxetina comparada con placebo en niños y
adolescentes con depresión mayor enrolados en un
ensayo controlado con placebo y doble ciego1, 18. Simeon
et al demostraron que la fluoxetina es superior al placebo
en todas las medidas clínicas, excepto en el trastorno
del sueño20.
Los efectos adversos más frecuentes son
gastrointestinales y neuropsiquiátricos, que conducen al
abandono de la fluoxetina. Los efectos gastrointestinales
Tabla III. Uso de la Fluoxetina en Niños y Adolescentes.
Nº de pacientes Diseño del estudio Dosis diaria
Emslie et al 96 Prospectivo
Control placebo
Simeon et al 40 Prospectivo
Control placebo
Strober et al 52 Abierto
Control histórico
incuyen dispepsia, náuseas, vómitos o diarrea 27. Aunque
la manía, la hipomanía o la irritabilidad disminuyen con
la reducción de la dosis o la interrupción de la medicación,
a veces necesitan tratamiento con estabilizadores del
humor (como el litio o ácido valproico) y/o interrupción
de la medicación. El rash fue la segunda causa más
común de abandono de la fluoxetina. Otros efectos
adversos de la fluoxetina son la pérdida de apetito,
temblor, sequedad de boca, sudor, insomnio, sedación,
cefalea y síntomas de manía. Si se hacen persistentes
o más severos, estos efectos adversos remiten con la
disminución de la dosis3, 8, 20, 25, 27-28. Los ISRS son capaces
de disminuir mínimamente el umbral convulsivo y son
más probables de causar convulsiones en situaciones
de sobredosis27.
Los síntomas de retirada de los ISRS son las
náuseas, cefalea y alteración del sensorio. La retirada
del ISRS rápida se asocia con síntomas de hipomanía,
trastornos del humor, agresión y suicidio. Una explicación
para los síntomas de retirada de los ISRS es un estado
hiposerotoninérgico27.
La sertratina es útil en la reducción de la
sintomatología depresiva. Los efectos adversos comunes
descritos con el tratamiento con sertralina son similares
a los encontrados con la fluoxetina. Consisten en fatiga,
cefalea, insomnio y síntomas gastrointestinales
(epigastralgia, náuseas, vómitos y pérdida de apetito).
La sertralina es útil en el tratamiento de niños y
adolescentes deprimidos. Como la fluoxetina, la causa
más común de abandono de la sertralina es el desarrollo
de manía y síntomas manía-like1,3.
La paroxetina a dosis más bajas que aquellas
descritas en adultos es más efectiva en el tratamiento
de niños y adolescentes con depresión mayor. Los
efectos adversos son los síntomas gastrointestinales
(vómitos, epigastralgia) y ansiedad3, 16.
3.2. No-ISRS
La venlafaxina inhibe la recaptación tanto de la
serotonina como de la norepinefrina3, 23, 27. Tiene una vida
media relativamente corta en adultos (3-7 horas) y se da
en dosis divididas. La venlafaxina es un inhibidor mucho
menos potente del citocromo P450 que los ISRS. Es
efectiva en el tratamiento de la depresión resistente en
adultos; pero en niños y
adolescentes existe una
información limitada 3,23 .
Duración Los efectos adversos son
20 mg 8 semanas moderados y consisten en
náuseas y aumento de
20-60 mg 7 semanas
apetito3.
La nefazodona, con
20-40 mg 6 semanas una estructura química no
relacionada con los ISRS o
ATC, bloquea el receptor
de la serotonina (postsináptica) e inhibe la recaptación
de la serotonina (presináptica) y norepinefrina 3, 23-24. Es
útil en los pacientes ansiosos. Su perfil de efecto colateral
ofrece ventajas frente a los ISRS con menos disfunción
sexual y mejoría actual en la arquitectura del sueño3,23.
Como en adultos, los efectos adversos más
frecuentemente descritos fueron la cefalea, los síntomas
gastrointestinales, la astenia, la somnolencia y el vértigo3.
El bupropion es principalmente noradrenérgico y
anticolinérgico 23-24 ; los efectos antihistamínicos e
hipotensivos ortostáticos son insignificantes. Las
convulsiones han limitado el uso del bupropion23; sin
embargo, el bupropion no tiene un efecto negativo en el
desarrollo de la memoria, en contraste a otros
antidepresivos24.
Conclusión: En la tabla IV se recomienda comenzar
la administración del fármaco a la mitad de la dosis
FORO PEDIÁTRICO 11
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recomendada en adultos, porque tanto los niños como
los adolescentes responden a dosis más pequeñas que
los adultos y dosis mayores se asocian con un alto riesgo
de efectos adversos inducidos por el tratamiento3 y en
la tabla V se exponen las dosis a administrar de los
ISRS28.
Tabla IV. Guías para la prescripción de los
antidepresivos más modernos en niños y
adolescentes deprimidos3.
1. Iniciar tratamiento a la mitad de la dosis del adulto.
2. Monitorizar cuidadosamente al paciente por la
aparición de efectos adversos relacionados con
la enfermedad o con cualquier fármaco.
3. Los aumentos de la dosis no se deberían hacer
con una frecuencia superior de una vez a la
semana.
4. Considerar usar aumentos de dosis más
pequeños que los recomendados en adultos.
5. Usar guías del adulto para la dosis diaria máxima.
6. Los niños y adolescentes no necesitan una
administración más frecuente que los adultos.
7. No hay datos que apoyen una relación entre las
concentraciones farmacológicas séricas y la
respuesta del tratamiento.
Tabla V. Dosis pediátricas de los ISRS28.
ISRS Dosis pediátrica (diaria)
Fluoxetina 5-40 mg (60 mg)
Sertralina 25-125 mg (150 mg)
Paroxetina 5-40 mg (60 mg)
Fluvoxamina 25-125 mg (150 mg)
El rango de dosis es para los preadoslescentes. Dosis = límites
superiores para los adolescentes.
4. Litio. El litio o el IMAO puede tener algún beneficio
en sujetos que no responden a los antidepresivos
tricíclicos. Los nuevos antidepresivos (nefazodona) son
bien tolerados y potencialmente útiles para los trastornos
del humor juvenil19.
Los antidepresivos o la psicoterapia aislados son
útiles en niños y adolescentes deprimidos. Sin embargo,
12 FORO PEDIÁTRICO
como en adultos con depresiones recurrentes o más
severas, un tratamiento que incluye la psicoterapia más
la medicación es superior en pacientes pediátricos3.
d. Otros tratamientos. La terapia electroconvulsiva
se ha empleado en este grupo de edad y es un
procedimiento relativamente bien tolerado. Una revisión
reciente ha descrito que el 63% de los niños deprimidos
y adolescentes tratados con terapia electroconvulsiva
tienen mejoría marcada o remisión de los síntomas3.
PROFILAXIS
Los esfuerzos preventivos implican la identificación
de niños de alto riesgo con objetivos subsecuentes de
realizar intervenciones dirigidas a prevenir la emergencia
de los trastornos depresivos. Como los médicos de
atención primaria, los pediatras juegan un papel
primordial en el reconocimiento y tratamiento de los
trastornos depresivos en los adolescentes. En el futuro,
como la profilaxis puede llegar a ser una opción
terapéutica, los pediatras deberían estar al frente en la
prevención de esta enfermedad potencialmente
devastadora7.
PRONÓSTICO
El curso de la depresión es diferente en la niñez y
en la adolescencia, con niños y adolescentes que tienen
tiempo de remisión más corta de los episodios iniciales
que los adultos 2. La existencia de dos o más trastornos
al mismo tiempo es la regla más que la excepción en la
depresión de la niñez. Los diagnósticos comórbidos
comunes incluyen los trastornos de ansiedad, el abuso
de sustancias, el déficit de atención y los trastornos del
comportamiento 7. Según Harrington et al y Rao et al
todos los datos relacionados con la depresión del
adolescente sugiere continuidad con la depresión en el
joven adulto 17.
1. DSM-IV utiliza el término de trastorno distímico
para indicar un trastorno del humor más crónico cuando
dos o más de los síntomas típicos de la depresión están
presentes durante al menos un año. La duración de un
episodio de trastorno distímico no tratado es
aproximadamente de 4 años7. Este trastorno se asocia
con alteración sintomática crónica, disfunción social y
un alto riesgo de desarrollar otros trastornos del humor
con el tiempo (depresión mayor y trastornos bipolares).
Se ha demostrado que la medicación antidepresiva, que
incluye los ATC, IMAOs e ISRSs son seguros y efectivos
en los estudios de eficacia a corto plazo y son
prometedores en el tratamiento a largo plazo16, 29.
2. El trastorno bipolar se desarrolla en el 20% de
los adolescentes y en el 30% de los niños con historia
de trastorno depresivo mayor 2, 7, 19. La falta de respuesta
a los antidepresivos entre los preadolescentes con
ARTÍCULO
trastorno depresivo mayor podría ser secundario a su
alto potencial bipolar 19. El tratamiento precoz con ISRS
puede inducir el trastorno bipolar en los individuos que
no lo han desarrollado aún 23; por ello, es importante
considerar primero las terapias psicoterapéuticas, que
son efectivas en el tratamiento de niños y adolescentes
con depresión. Es importante que los ISRS se usen
después de probar que el tratamiento sea inefectivo 2.
3. En un intento de aliviar el humor disfórico y otros
síntomas depresivos, el adolescente se compromete en
actividades de alto riesgo como el abuso de sustancias
y la promiscuidad sexual. Estos resultados de la
depresión contribuyen a la perpetuación del trastorno
creando un círculo vicioso de deterioro 2, 7.
4. El trastorno de hiperactividad con déficit de
atención y trastornos de ansiedad (irritabilidad, trastornos
del sueño) 3.
Existe un acuerdo general de que el establecimiento
de la depresión en la niñez predice trastornos afectivos
futuros 19. La longitud media del episodio depresivo mayor
no tratado es de 7-9 meses. Es un trastorno recurrente,
con un 40% estimado de casos que experimentan una
recurrencia a los dos años, y un 70% a los 5 años. Los
trastornos depresivos en adolescentes se asocian con
altos porcentajes de recurrencia y cronicidad 7, 11. La
evidencia sugiere que una edad más joven en el
diagnóstico se asocia con una duración más larga del
trastorno 7. Según Aslie et al la recurrencia de la
depresión ocurre tanto con como sin medicación como
en adultos donde se ha descrito un 20% de recurrencia
con fluoxetina. Los predictores identificados de
recurrencia incluyen la depresión psicótica, tres o más
episodios previos (lo cual no es frecuente en una muestra
de pacientes jóvenes) y una depresión doble. Habría que
considerar también la historia familiar de depresión
recurrente 9.
La presencia de un episodio depresivo mayor es un
factor de riesgo significativo para el suicidio, y el suicidio
es una causa principal de muerte en los años pediátricos3,
11
. El suicidio constituye una de las principales causas
de muerte en adolescentes, concretamente en niños
entre 8 y 18 años 8, ya que explica el 12% de la mortalidad
total en este grupo de edad 6-7, y actualmente es la
segunda causa de muerte en la población de 15-24 años
de edad 7, 30. Las chicas adolescentes tienen una mayor
incidencia de intentos de suicidio que los chicos; sin
embargo, los chicos adolescentes tienen mayor
porcentaje de suicidio consumado 7.
La recuperación está asociada con la edad más
joven, la menor severidad de los síntomas depresivos,
un mayor funcionamiento familiar y menos diagnósticos
comórbidos, especialmente la distimia 8-9.
CONCLUSIONES
1. Ya que la depresión mayor pre-adulta es un
trastorno recurrente a menudo complicado por la distimia
crónica, una vez que la eficacia para el tratamiento agudo
de la depresión mayor está establecido, se deberían
realizar estudios de mantenimiento.
2. El objetivo de la farmacoterapia es optimizar la
eficacia, reduciendo la morbididad y la mortalidad,
optimizando simultáneamente la seguridad. Los datos
clínicos sugieren que los ISRS deberían ser el
tratamiento de primera línea en niños y adolescentes.
3. Se deberían considerar estudios futuros para
comparar la eficacia de intervenciones psicosociales,
farmacoterapia y tratamientos combinados.
4. Actualmente no está resuelto si el trastorno
distímico y otras formas de depresión crónica (depresión
mayor crónica, depresión mayor en remisión parcial)
representan trastornos inherentes o se deberían
considerar esencialmente presentaciones diferentes del
mismo trastorno.
5. Coste de los ISRS. Prescribir tabletas más
grandes (cuando estén disponibles) tiene mayor coste
efectividad, que si puede ser dividida en dosis
individuales más pequeñas, comparadas con la
prescripción de dosis equivalentes de comprimidos más
pequeños. Por ejemplo, prescribir la mitad de una tableta
de sertralina de 100 mg al día es la mitad de caro que
prescribir una tableta de sertralina completa de 50 mg al
día.
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