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ORGANIZACIN PANAMERICANA dE LA SALud SERIES SALud AMBIENTAL 2

ENfOquES ECOSISTMICOS EN SALud: Perspectivas para su adopcin en Brasil y los pases de Amrica Latina

Organizacin Panamericana de la Salud Organizacin Mundial de la Salud Ministerio de la Salud Secretaria de Vigilancia Sanitaria Fundacin Oswaldo Cruz

Enfoques Ecosistmicos en Salud Perspectivas para su adopcin en Brasil y los pases de Amrica Latina

Series Salud Ambiental 2

Braslia 2009

2009 Organizacin Panamericana de la Salud OPS / Ministerio de la Salud Todos los derechos reservados. Se permite la reproduccin total o parcial, y sin propsitos comerciales, de este documento si se cita su fuente. Impresin: 1 Edicin 2009 1,000 ejemplares Series Salud Ambiental 2 Elaboracin, distribucin e informaciones: Organizacin Panamericana de la Salud OPS/OMS Setor de Embaixadas Norte, Lote 19 CEP 70800-400 Braslia-DF Brasil Fundacin Oswaldo Cruz Instituto Lenidas y Maria Deane Fiocruz Amazonia Rua Terezina, 476, Adrianopolis CEP 69057-070 Manaus-AM Brasil Internet: http://www.amazonia.fiocruz.br/ Escuela Nacional de Salud Pblica Srgio Arouca Avenida Leopoldo Bulhes, 1480, Manguinhos CEP 21041-210 Rio de Janeiro-RJ Brasil Internet: http://www.ensp.fiocruz.br/ Organizador: Carlos Machado de Freitas Escuela Nacional de Salud Pblica Srgio Arouca Fiocruz Colaboracin: Antonio Levino Instituto Lenidas y Maria Deane Fiocruz Amazonia Brani Rozemberg Escuela Nacional de Salud Pblica Srgio Arouca Fiocruz Carlos Corvalan OPS/OMS PWR Brasil Carlos Machado de Freitas Escuela Nacional de Salud Pblica Srgio Arouca Fiocruz Daniel Forsin Buss Fundacin Oswaldo Cruz Jean Remy Davee Guimares Instituto de Biofsica UFRJ Josino Costa Moreira Escuela Nacional de Salud Pblica Srgio Arouca Fiocruz Leandro Luiz Giatti Instituto Lenidas y Maria Deane Fiocruz Amazonia Marcelo Firpo de Souza Porto Escuela Nacional de Salud Pblica Srgio Arouca Fiocruz Marcus Vinicius Polignano Facultad de Medicina UFMG Marisa Soares Fundacin Oswaldo Cruz Paulo Chagastelles Sabroza Escuela Nacional de Salud Pblica Srgio Arouca Fiocruz Sergio Luiz Bessa Luz Instituto Lenidas y Maria Deane Fiocruz Amazonia Revisin: Mara Lcia C. Oliveira OPS/OMS PWR Brasil Caroline Habe OPS/OMS PWR Brasil Capa, Proyecto Grfico y Diagramacin: All Type Assessoria Editorial Ltda Impresin en Brasil

Ficha catalogrfica elaborada por el Centro de Documentacin de la Organizacin Panamericana de Salud PWR Brasil Organizao Pan-Americana da Sade. Enfoques ecossistmicos em sade perspectivas para sua adoo no Brasil e pases da Amrica Latina. / Organizao Pan-Americana da Sade. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2009. 51 p: il. ISBN 978-85-87943-95-8 1. Ecossistema - Brasil. 2. Sade Pblica - Brasil. I. Organizao Pan-Americana da Sade. II. Ttulo. NLM: QT 230

Sumrio
5 7 11 19 21 Presentacin Introduccin Las dos grandes vertientes de los enfoques ecosistmicos Enfoques ecosistmicos y salud pblica Una breve vista para Brasil Enfoques ecosistmicos en las revistas de salud pblica de Amrica Latina Enfoques ecosistmicos en salud resumen de las presentaciones de la oficina de Manaus Perspectivas para la adopcin de los enfoques ecosistmicos Bibliografa Taller Internacional del Grupo de Trabajo de Salud & Ambiente de la Red Pan-Amaznica de Ciencia, Tecnologa e Innovacin en Salud

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Enfoques Ecosistmicos en Salud Perspectivas para su adopcin en Brasil y los pases de Amrica Latina

Enfoques Ecosistmicos en Salud Perspectivas para su adopcin en Brasil y los pases de Amrica Latina1
Abreviaturas
AES ASE AM Bird C CAP CETAM DDT EEP ENSP FMI FUNASA GTA Hg IDRC ILMD MEA MeHg N ODM OMC OMS OPS/OMS PB PCB PLUPH PNUMA PR PSF SARS SCIELO Se SIG SOHO SP SUS UFMG UFPA UFRJ USP UQAM VPSRA
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Abordaje Ecosistmico en Salud Abordaje de la Salud de Ecosistemas Estado de Amazonas Banco Internacional para la Reconstruccin y el Desarrollo Smbolo qumico de carbono Comunidad Ampliada de Pares Centro de Educacin Tecnolgica del Estado de Amazonas Dicloro-Difenil-Tricloroetato Escuela de Engeara de Piracicaba Escuela Nacional de Salud Pblica Fondo Monetario Internacional Fundacin Nacional de Salud Grupo Tcnico de Apoyo Smbolo qumico de mercurio International Development Research Centre Instituto Lenidas y Maria Deane de la Fiocruz Amazonia Evaluacin de los Ecosistemas del Milenio Cloruro de metilmercurio Smbolo qumico de nitrgeno Objetivos de Desarrollo del Milenio Organizacin Mundial de Comercio Organizacin Mundial de la Salud Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud Smbolo qumico de plomo Policloruros de Bifenilo Poor Land Use - Poor Health Programa de las Naciones Unidas para el Ambiente Estado de Paran Programa de la Salud de la Familia Severe Acute Respiratory Syndrome A Scientific Electronic Library Online Smbolo qumico de selenio Sistema de Informacin Geogrfica Self Organizing Holarquic Open Estado de So Paulo Sistema nico de Salud Universidad Federal del Estado de Minas Gerais Universidad Federal del Estado de Par Universidad Federal del Estado de Rio de Janeiro Universidad del Estado de So Paulo Universit du Quebec Montreal Vice-Presidencia de Servicios de Referencia y Ambiente

Texto elaborado para la Oficina Abordaje Ecosistmico en Salud, realizada en los das 18 y 19 de noviembre 2008, en Manaus, en el Instituto Lenidas y Maria Deane de la Fundacin Oswaldo Cruz (ILMD FIOCRUZ), en parcera con la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/ OMS), PWR Brasil.

Presentacin
La Representacin de la Organizacin Panamericana de Salud (OPS/OMS) en Brasil, en asociacin con el Ministerio de Salud, a travs del Instituto Lenidas y Maria Deane de la Fiocruz Amazonia (ILMD/FIOCRUZ/ MS), presenta el segundo volumen de la serie de publicaciones sobre Salud Ambiental con el ttulo Enfoques ecosistmicos en salud perspectivas para su adopcin en Brasil y los pases de Amrica Latina, producido como subsidio para los debates realizados en la oficina Abordaje Ecosistmico en Salud, realizada en Manaus, en los das 18 e 19 de noviembre de 2008. La oficina, realizada por el ILMD/FIOCRUZ/MS en asociacin con la OPS/OMS, cont con la participacin de representantes de 15 instituciones federales, estaduales y locales, actuantes en las reas de salud y ambiente de la regin Amaznica y de estudiosos e investigadores de los temas de salud y enfoques ecosistmicos. La Evaluacin de los Ecosistemas del Milenio fue desarrollada entre 2001 y 2005, para mejor comprender las consecuencias de las mudanzas en los ecosistemas sobre el bienestar humano y para establecer la base cientfica de las acciones necesarias para la mejora, la conservacin y el uso sustentable de los ecosistemas y sus contribuciones para el bienestar humano. El enfoque ecosistmico haz la conexin de la gestin ambiental con la comprensin holstica de la salud humana, considerando los factores sociales, econmicos y culturales inherentes a un ecosistema. El objetivo del evento fue de conocer mejor la propuesta de evaluacin ecosistmica y sensibilizar los profesionales que actan en el rea de salud para su aplicacin teniendo por fin conocer como las mudanzas en los servicios de los ecosistemas influyen en el bienestar humano. En complementacin a las ediciones en espaol e ingles se incluy el informe del Taller Internacional del Grupo de Trabajo de Salud & Ambiente de la Red Pan-Amaznica de Ciencia, Tecnologa e Innovacin en Salud, realizado en Belem/Par en los das 19 y 29 de agosto de 2009. La red Red Pan-Amaznica es una red cooperativa formada por universidades, institutos de investigacin, Organizacin de Cooperacin Amaznica (OTCA), Organizacin Pan-Americana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS), Fundacin Oswaldo Cruz (Fiocruz) de Ministerio de Salud de Brasil y los Ministerios de Salud y Proteccin Social de los ocho pases-miembros de la Organizacin del Tratado de Cooperacin Amaznica (OTCA) o sea: Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana, Per, Surinam y Venezuela Se espera, con estas ediciones, contribuir, en Brasil y los otros pases de la regin, con los gestores y trabajadores en las reas de salud y ambiente, as como representantes de la sociedad interesados en el asunto y para que se busque una actuacin ms efectiva de todos dirigidas a la proteccin de la salud.

Diego Victoria Representante OPS/OMS en Brasil

Roberto Sena Rocha Director del Instituto Lenidas y Maria Deane de la Fiocruz Amazonia

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Fuente: www.fmc.am.gov.br/floresta amazonica1.jpg Vista area de la floresta Amaznica

Introduccin
Segn una sntesis preparada por la OMS sobre los resultados de la Evaluacin de los Ecosistemas del Milenio1, impulsada por las Naciones Unidas con el propsito de conocer y evaluar las consecuencias de las relaciones existentes entre el medio ambiente y el bienestar humano, el asunto que se busc responder fue porque los ecosistemas son importantes para la salud humana, quedando la respuesta asociada al hecho de que estos constituyen los sistemas de apoyo, las diferentes formas de vida, incluyendo la especie humana (Corvalan, Hales, McMichael, 2005). Este esfuerzo resulta de la constatacin de que los servicios de los ecosistemas son indispensables para el bienestar y la salud de los humanos en cualquier lugar, involucrando relaciones causales complejas entre las mudanzas ambientales y salud humana, que son indirectas y incluyen distintas escalas espaciales y temporales, quedando dependientes de innumerables fuerzas de mudanzas (OPS, 2005). Podemos considerar que el documento citado constituye un gran esfuerzo de una trayectoria que, particularmente en la transicin del siglo XX para el XXI, busca cada vez ms comprender y solucionar los problemas resultantes de las acciones humanas en las mudanzas en la estructura y el funcionamiento de los ecosistemas. Este esfuerzo surge en un momento en que se constata que a partir de la segunda mitad del siglo XX, si por un lado las acciones humanas sobre los ecosistemas propiciaran beneficios para el bienestar y salud, por otro lado resulta en gastos crecientes, con la degradacin de 60% de los servicios de los ecosistemas, la exacerbacin de la pobreza y las crecientes inequidades sociales y ambientales. Es en este contexto que los enfoques ecosistmicos en salud estn adquiriendo importancia en los pases de Amrica Latina, representando un potencial para los modos de comprensin y bsqueda de soluciones en la salud pblica y, por lo tanto, exigiendo un anlisis critico de sus limitaciones. Feola y Bazzani (2002), de la Oficina Regional para Amrica Latina y Caribe (ubicado en Uruguay) del Centro Internacional de
Ecosistemas y Salud Humana: algunos resultados de la Evaluacin de los Ecosistemas del Milenio1
La Evaluacin de los Ecosistemas del Milenio fue desarrollada entre 2001 y 2005, para evaluar las consecuencias de las mudanzas en los ecosistemas sobre el bienestar humano y para establecer tambin la base cientfica de las acciones necesarias para la mejora, la conservacin y el uso sustentable de los ecosistemas y sus contribuciones para el bienestar humano. La evaluacin se basa en las vinculaciones entre los ecosistemas y el bienestar humano, en particular los servicios de los ecosistemas, o sea, los beneficios que las personas obtienen de los ecosistemas. Esos incluyen el proveimiento de servicios como el abastecimiento de agua y alimentos; madera y fibra; servicios que afectan el clima, las inundaciones, la sequa, las enfermedades, los residuos y la calidad del agua; servicios culturales, que proporcionan beneficios recreativos, estticos y espirituales; y servicios de apoyo, como aquel dado a la formacin de suelos, la fotosntesis y el ciclo nutricional. La especie humana, mientras que se adapta a las mudanzas ambientales a travs de la cultura y de la tecnologa, depende, en ltima instancia, plenamente del flujo de servicios de los ecosistemas. La Evaluacin de los Ecosistemas del Milenio trata de evaluar como las mudanzas en los servicios de los ecosistemas influyen sobre el bienestar humano. Se supone que el bienestar humano tiene constituyentes mltiplos. Estos incluyen la salud, considerada como sentirse bien y tener un ambiente fsico circundante saludable, el aire limpio y el acceso al agua limpia; el material mnimo para una buena vida, las formas de vida seguras y adecuadas, alimentos suficientes en todo momento, la morada, el vestuario y el acceso a productos; las relaciones sociales, incluyendo la cohesin social, el respeto mutuo y la capacidad de ayuda a los otros, especialmente los nios; la seguridad, el acceso seguro a los recursos naturales y otros recursos, la seguridad personal y la vigilancia de los desastres naturales o provocados por el ser humano; por fin, la libertad de escoja y de accin, incluyendo la oportunidad de alcanzar lo que un individuo valoriza como ser y hacer.

O processo de Avaliao Ecossistmica do Milnio, impulsionado pelas Naes Unidas, um grande esforo da comunidade cientfica para conhecer e avaliar as consequncias das relaes existentes entre meio ambiente e bem-estar humano, o qual gerou grandes informes, que podem ser acessados no endereo http://www.maweb.org/en/index.aspx.

El documento Ecosistemas y Salud Humana: algunos resultados de la Evaluacin Ecosistmica es una sntesis elaborada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y traducida para el portugus por la Oficina de la OPS/OMS en Brasil,

Fuente: Ecosistemas y bienestar humano: Sntesis de la salud Un informe de la Evaluacin de los Ecosistemas del Milenio (EM) (Corvalan et al, OMS 2005)

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Por que los ecosistemas son importantes para la salud humana?


Fundamentalmente, los ecosistemas constituyen sistemas de apoyo a la vida del planeta para las especies humanas y para todas las otras formas de vida. La necesidad biolgica del ser humano de tener alimento, agua, aire puro, abrigo y una condicin climtica relativamente constante es bsica e inalterable. Los servicios de los ecosistemas son indispensables para el bienestar de todas las personas, en todos los lugares del mundo. Las relaciones de causa y efecto entre las mudanzas ambientales y la salud humana son complejas, porque son frecuentemente indirectas, dislocadas en el espacio y en el tiempo, y dependientes de distintas fuerzas modificadoras.

Figura: Relacin entre los servicios de los ecosistemas y sus impactos sobre el bienestar humano, con nfasis en la salud Servicios de apoyo

Servicios necesarios para la produccin de todos los otros servicios de los ecosistemas (p.e. ciclo de nutrientes)

Material mnimo

Relaciones sociales

Servicios obtenidos de los ecosistemas (p.e. alimentos y agua)

Servicios de abastecimiento

Salud
Libertades y escoja Seguridad

Beneficios obtenidos a travs de la regulacin de los procesos de los ecosistemas (e.g. regulacin climtica y desinfeccin del agua)

Servicios de Regulacin

Fuente: Ecosistemas y bienestar humano: Sntesis de la salud Un informe de la Evaluacin de los Ecosistemas del Milenio (EM) (Corvalan et al, OMS 2005).

Investigaciones para el Desarrollo (Canad), inician las reflexiones finales de la publicacin Desafos y Estrategias para la Implementacin de un Enfoque Ecosistmico para la Salud Humana en los pases en Desarrollo: reflexiones a propsito de las consultas regionales realizadas con un enunciado que llama la atencin para los desafos que se colocan para este
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Beneficios no-materiales obtenidos de los ecosistemas (p.e. herencia cultural)

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Servicios Culturales

tipo de abordaje: El enfoque ecosistmico para la salud humana (ecosalud) presenta muchos retos, pues atraviesa las fronteras tradicionales de la investigacin. De hecho, se constituye en un nuevo enfoque que conecta la gestin ambiental integrada con una comprensin holstica de la salud humana, considerando los importantes factores sociales, econmicos y cultu-

rales inherentes a un ecosistema. (Feola & Bazzani, 2002:67). De la citacin del texto de Feola y Bazzani (2002), podemos inferir que el enfoque ecosistmico en salud representa, como abordaje integrado, importantes posibilidades de aplicacin en los pases de Amrica Latina y tambin en lo que se refiere a las posibilidades de trabajo integrado para el diagnstico y la gestin de los problemas ambientales y de salud. Basado en este texto, as como en otros que vienen buscando abordar estos enfoques en sus aspectos tericos y conceptuales, como tambin prcticos y de investigacin, tanto en Brasil (Possas, 2001; Minayo, 2002; Freitas, 2007) como en otros pases (WRI, 2000), principalmente Canad (Waltner-Toews, 2004; Lebel, 2003), consideramos que estos incluyen por lo menos tres presuposiciones: 1) para que sean integrados, incluyen la reunin de informaciones distintas, que posibiliten demonstrar los interfaces entre bienes y servicios de los varios ecosistemas que deben ser equilibrados con las metas ambientales, polticas, sociales y econmicas; 2) para que resulten en propuestas de gestin ambiental integrada, incluyen la formulacin de polticas pblicas anchas e instituciones ms efectivas para implementarlas; 3) para que sean ms holsticos en la comprensin de los problemas y que resulten en gestin ambiental

ms efectiva, deben envolver la participacin del pblico en la gestin de los ecosistemas, particularmente las comunidades locales. Basados en estas tres presuposiciones, organizamos este texto para fornecer subsidios para la reflexin sobre las perspectivas de adopcin de estos enfoques en Brasil, en especial, y en Amrica Latina, de manera general. En la primera parte, describimos y comparamos las dos vertientes que se encuentran en la base del debate terico y metodolgico acerca de los enfoques ecosistmicos: (a) Abordaje de la Salud de Ecosistemas (ASE); (b) Abordaje Ecosistmico en Salud (AES). En la segunda parte, realizamos un breve anlisis de la produccin cientfica brasilea, teniendo como base artculos, libros y captulos de libros. En la tercera parte, analizamos la produccin cientfica teniendo como base artculos publicados en revistas de salud pblica de Amrica Latina. En la cuarta parte, exhibimos el resumen de los trabajos presentados en la oficina Abordaje Ecosistmico en Salud, realizado en los das 18 y 19 de noviembre de 2008 en el Instituto Lenidas y Maria Deane Fiocruz Amazonia, Manaus. En la ltima parte, a partir de estos elementos y subsidios, hacemos un breve balance de los enfoques ecosistmicos en Brasil y Amrica Latina.

Fotografa: All type Assessoria Editorial

Vitria Rgia Fuente: www.fmc.am.gov.br

Las dos grandes vertientes de los enfoques ecosistmicos


Segn Freitas e col. (2007), podemos identificar hoy da dos grandes vertientes que estn en la base de los estudios que adoptan un enfoque ecosistmico. Una valoriza fuertemente el desarrollo de modos de mensuracin que permiten identificar los indicios y sntomas de como las mudanzas en los ecosistemas pueden afectar su propia salud y, por consiguiente, presentan el potencial presente o futuro de afectar la salud humana (Rapport, 1998a; Jorgensen e col., 2005; Aron & Patz, 2001). La otra valoriza fuertemente el desarrollo de abordajes contextualizados y participativos para la comprensin y busca de soluciones acerca de mudanzas en los ecosistemas de determinados lugares (aldeas, aldehuelas, pequeas ciudades, por ejemplo) y sus consecuencias sobre la salud de las comunidades locales (Kay e col., 1999; Waltner-Toews, 2004; Lebel, 2003). La primera privilegia la construccin de informaciones cientficas que subsidian la toma de decisin. La segunda privilegia la construccin colectiva de informaciones, de manera que los actores locales puedan participar de una manera ms calificada de las demandas o asimismo de las tomas de decisiones.

Ocurrieron mudanzas en los ecosistemas? Cuales son las implicaciones para la salud humana?
La estructura y el funcionamiento de los ecosistemas del mundo fueron ms rpidamente modificados en la segunda mitad del siglo 20 de que en cualquier otro perodo de la historia de la humanidad. Los seres humanos estn alterando de una manera fundamental y, de cierta manera, irreversible la diversidad de la vida en la tierra en un grado significativo de irreversibilidad. En lo general, y para la mayora de los pases, las mudanzas causadas en los ecosistemas del mundo, en dcadas recientes, propiciaran beneficios substanciales para el bienestar humano y para el desarrollo. Muchas de las alteraciones ms significativas en los ecosistemas fueron esenciales para satisfacer las necesidades crecientes de alimento y agua; esas alteraciones ayudaran a reducir la proporcin de personas desnutridas y mejorar la salud humana. Mientras tanto, estos logros fueron obtenidos con costos crecientes en la forma de degradacin de distintos servicios de los ecosistemas, aumento del riesgo de alteraciones no-lineares y de gran magnitud en los ecosistemas y exacerbacin de la pobreza para un cierto nmero de personas, contribuyendo para el crecimiento de las inequidades y disparidades entre grupos de personas. Existen grandes desigualdades en el acceso a los servicios de los ecosistemas. Entre los pases y dentro de cada uno de ellos, la pobreza es un determinante bsico de subnutricin y enfermedades causadas por la falla en el saneamiento bsico (abastecimiento de agua, agotamiento sanitario, limpieza urbana y drenaje) y otros servicios pblicos. Muchas personas y locales afectados de una manera nociva por mudanzas en los ecosistemas y disminucin de los servicios de los ecosistemas son altamente vulnerables y mal equipados para enfrentar las pierdas an ms profundas de los servicios de los ecosistemas. Las mudanzas promovidas por el hombre en los ecosistemas y en los servicios de los ecosistemas dan forma tanto a las amenazas a las cuales las personas y locales son expuestos como a la vulnerabilidad de esas personas y locales a estas amenazas. Entre los grupos altamente vulnerables estn aquellos cuyas necesidades de servicios de los ecosistemas excedieran ya la disponibilidad de estos servicios, tales como las personas carentes del abastecimiento adecuado de agua limpia y habitantes de reas con produccin agrcola en declino (incluyendo una serie de regiones de frica). Las regiones que enfrentan los mayores desafos para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) coinciden en gran parte con las regiones que enfrentan los mayores problemas relacionados con el abastecimiento ecolgicamente sustentable de servicios de los ecosistemas. Muchas de estas regiones incluyen grandes reas de tierras secas, en las cuales una combinacin de populacin en crecimiento y degradacin del suelo est aumentando la vulnerabilidad de las personas tanto a las mudanzas econmicas como ambientales. La vulnerabilidad fue tambin incrementada por el crecimiento de las populaciones en los ecosistemas bajo riesgos de desastres tales como inundaciones y sequa. Las populaciones estn creciendo en reas de cuesta litoral y en ecosistemas de tierras secas. En parte como consecuencia del crecimiento de estas populaciones vulnerables, el nmero de desastres naturales (inundaciones, sequas, terremotos, etc.) que necesitan de asistencia internacional cuadruplic en las ltimas cuatro dcadas. La disminucin de la salud y del bienestar humano tiende a aumentar la dependencia inmediata de los servicios de los ecosistemas, y la presin adicional resultante puede perjudicar la capacidad de estos ecosistemas de proveer tales servicios. En la medida que el bienestar disminuye, las opciones disponibles para que las personas regulen su uso de recursos naturales en los niveles sustentables tambin disminuyen. Eso, por su vez, aumenta la presin sobre los servicios de los ecosistemas y puede criar una espiral descendiente de pobreza creciente y una degradacin an mayor de estos servicios de ecosistema.

Fuente: Ecosistemas y bienestar humano: Sntesis de la salud Un informe de la Evaluacin de los Ecosistemas del Milenio (EM) (Corvalan et al, OMS 2005)

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Abordaje de la Salud de Ecosistemas (ASE)


El ASE busca ser una ciencia integrativa, intentando ir ms all de las fronteras del estrs ecolgico, un campo dirigido estrictamente a los aspectos biofsicos de los problemas ambientales. Busca integrar ciencias naturales (dimensin biofsica), sociales (dimensin socioeconmica) y de la salud (dimensin de la salud humana), utilizando como recurso la metfora del ecosistema como un paciente, que implica: 1) diagnosticar las disfunciones de los ecosistemas, a travs del monitoreo de indicios e indicadores, con el objetivo de identificar riesgos de deterioracin, distinguiendo los ecosistemas saludables (deseables) de aquellos considerados patolgicos (indeseables); 2) ofrecer opciones para mudanzas del estado de los ecosistemas, focalizando en las estrategias preventivas con el objetivo de reducir costos de intervenciones pos-daos, as como pierdas de oportunidades econmicas, de riesgos para la salud humana y de rupturas sociales debido a la degradacin ambiental ocurrida (Rapport, 1998b; Rapport, 1998c).

Investigacin ambiental Fotografa: Leandro Giatti

de soluciones especficas basadas en estrategias de comando y control). La integracin propuesta por el ASE se hace a travs del anlisis de distintas dimensiones y atributos. En relacin a las dimensiones, se consideran cuatro grandes estrategias de anlisis. En la dimensin biofsica se evalan las estructuras y funciones de los ecosistemas, investigando los factores asociados a los ciclos de nutrientes, flujos de energas, diversidad, dominancia de especies biolgicas, ciclos y secuestro de substancias toxicas y la diversidad de hbitats. En la dimensin socioeconmica, los aspectos econmicos y sociales son tratados de una manera conjunta, enfatizando las diferencias en la capacidad productiva de los ecosistemas, as como la atribucin de distintos valores para el medio ambiente por parte de las poblaciones, que repercuten directamente en las polticas econmicas de los pases, independientemente de la situacin del desarrollo en que se encuentran. En la dimensin salud humana se establece el nexo causal entre enfermedades y riesgos para la salud humana y el desequilibrio del estado de salud de los ecosistemas, independientemente de ser enfermedades infectocontagiosas o crnico-degenerativas. Y, por ltimo, en lo que consideran la dimensin espacio-temporal, son abordadas las distintas respuestas de los ecosistemas las diversas formas de estrs, sean ellas uni o multi-causales, al producir mudanzas de efecto cumulativo y/o sinrgico afectando la viabilidad del sistema. Por ejemplo, los indicios de disfunciones observados en componentes aislados en la escala local en un anlisis tradicional y reduccionista pueden acabar por considerar el ecosistema en cuestin como saludable. Mientras tanto, los patrones complejos inherentes a las respuestas de los ecosistemas bajo el estrs pueden significar, en larga escala espacial y temporal, disfunciones que vuelven el mismo ecosistema no saludable (ejemplo de las actividades agrcolas en el nivel local que pueden

Inundacin en Amazonia 2009 Fotografa: Ana Fischer, SVS/MS

Como ciencia integradora, el ASE busca superar los limites de los abordajes dominantes econmicos (centrados en los precios de los mercados que reflejan la escasez actual de los recursos naturales y no considerando las consecuencias para las generaciones futuras), ecolgicas (tendencia a dejar de lado la sociedad y las actividades econmicas, siendo ambas vistas como fuerzas externas) y de las engearas (busca
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transformarse en impactos para todo el sistema agropecuario) (Rapport, 1998b; Rapport, 1998c). Con relacin a los atributos, el ASE sugiere ocho criterios/indicadores para la salud de los ecosistemas aplicables en la integracin de las dimensiones explicitadas. Los tres primeros criterios/indicadores (vigor, resilicencia y organizacin) se caracterizan por su origen predominantemente biolgico y permiten evaluar la estructura y las funciones de los ecosistemas, siendo considerados los componentes primarios de la salud de ecosistemas. Los dems criterios/indicadores representan la capacidad de gestin, planeamiento y sustentabilidad de las medidas de mitigacin y de compensacin tomadas por la sociedad frente a las situaciones de daos ambientales (Rapport, 1998b; Rapport, 1998c). Los ocho atributos son describidos en el Cuadro 1. El uso de la metfora del paciente en el ASE constituye un requisito fundamental para el suceso de ese abor-

daje, funcionando como una poderosa herramienta de comunicacin con el pblico en general. Su importancia existe en la posibilidad de ampliacin de la nocin de salud individual y/o colectiva para la comprensin y evaluacin de la salud de los ecosistemas, as como la dependencia de la salud individual en la salud del ecosistema en que sea inserida. Esta nueva percepcin de la salud causa tanto un ejercicio de integracin de las ciencias naturales y sociales, como trae a tona discusiones que objetivan una mejor comprensin de la complejidad asociada al comportamiento de los ecosistemas bajo las distintas presiones que en ellos inciden (Rapport, 1998a). El ASE entendido como una propuesta de integracin de las ciencias une dos perspectivas distintas: (a) una cientfica con la finalidad principal de elucidar como un determinado ecosistema funciona, analizando posibles patrones deseables (saludables) de los ecosistemas a travs del uso de indicadores cuantitativos mul-

Cuadro 1: Atributos del Abordaje de la Salud de Ecosistemas


Nombre del criterio/ indicador Vigor Definicin del criterio/indicador Energa o actividad de un ecosistema. Aunque el estrs de los ecosistemas est asociado con menor vigor en trminos de productividad y potencia/rendimiento, eso no significa que cuanto ms alta la potencia/el rendimiento, ms saludable ser el ecosistema, pues esta puede depender de subsidios externos. Capacidad de un sistema de enfrentar el estrs y retornar al estado anterior, cuando el estrs disminuye o termina. Interrelacin entre los distintos elementos biticos y abiticos de cada ecosistema. Los ecosistemas bajo estrs demuestran reduccin de la riqueza de especies, pocas relaciones simbiticas y ms especies oportunistas entre sus elementos. Criterio para la evaluacin de la salud de ecosistemas. Se refiere a las funciones que benefician las comunidades humanas, tales como abastecimiento (alimentos, agua potable, recursos genticos, etc.), regulacin (del clima, de los ciclos de las aguas, etc.), apoyo (formacin de los suelos y ciclos de nutrientes) y culturales (ocio y turismo, valor espiritual y religioso). Ecosistemas saludables ofrecen una mayor diversidad de potenciales de uso, tales como cosechas de recursos renovables, recreacin y provisin del agua para el consumo humano. Los ecosistemas bajo estrs no ofrecen muchas opciones de uso o no consiguen mantener/soportar tales opciones por longos perodos. Los ecosistemas saludables no necesitan de un aumento de subsidios para mantener su productividad. En la agricultura, el trabajo y el uso de agrotxicos y combustibles fsiles son suministros adicionales. Los subsidios ocurren tambin en la forma de incentivos econmicos que estimulan la explotacin de los recursos naturales, sin que la produccin obtenida internalice los costos ambientales y de salud. Generalmente, estos costos suelen ser repasados para la sociedad y no para los emprendimientos que degradan. Los ecosistemas pueden prosperar a expensas de otros. Ocurre cuando los residuos o contaminantes de una determinada regin son transportados para ms all de sus fronteras, ocasionando daos en los ecosistemas que no los produjeron. La salud humana puede ser una medida sinptica de la salud del ecosistema. Los ecosistemas saludables son caracterizados por su capacidad de sustentar poblaciones humanas saludables.

Resilicencia Organizacin

Manutencin de Servicios de los Ecosistemas Opciones de Gestin

Subsidios Reducidos

Daos a los Sistemas Limtrofes Efectos Sobre la Salud Humana

Fuente: Adaptado de Rapport, 1998b Enfoques Ecosistmicos en Salud Perspectivas para su adopcin en Brasil y los pases de Amrica Latina 13

Como pueden los ecosistemas mudar en el futuro? Y cuales seran las implicaciones de estas mudanzas para la salud humana?
En todos los cuatro escenarios de la Evaluacin Ecosistmica, las proyecciones de mudanzas indican el crecimiento significativo en el consumo de los servicios de los ecosistemas, una pierda continua de la biodiversidad y una degradacin progresiva de algunos servicios de los ecosistemas. Durante los prximos 50 aos, las proyecciones indican que la demanda por alimentos debe crecer entre 70 y 80 por ciento, y la demanda por agua entre 30 y 85 por ciento. En pases en desarrollo la captacin del agua debe aumentar significativamente. La seguridad alimentar no ser alcanzada, segn los escenarios de la Evaluacin Ecosistmica, hasta el ao 2050, y ser difcil erradicar la subnutricin infantil, a pesar del aumento en el abastecimiento de alimentos y de dietas ms diversificadas. Una severa deterioracin de los servicios provenientes de los recursos del agua dulce (tales como hbitat acutico; produccin de pescado; abastecimiento de agua para domicilios, industrias y agricultura) se encuentra en los escenarios afectados por problemas ambientales. Menos severa, pero tambin digna de nota, es la deterioracin prevista en los escenarios que son ms proactivos en relacin con los problemas ambientales. Se prev que pierdas de hbitats y otras mudanzas en los ecosistemas lleven a la declinacin de la diversidad de especies nativas locales hasta el ao 2050. En los escenarios ms promisores relacionados con la salud, el nmero de nios malnutridos es reducido, y la carga de las enfermedades epidmicas tales como HIV/AIDS, malaria y tuberculosis tambin disminuye. Una mejora en el desarrollo y en la distribucin de vacunas podra permitir a las poblaciones lidiar mejor con la prxima pandemia de influenza, al mismo tempo en que el impacto de nuevas enfermedades, como SARS, debe ser tambin limitado por medidas de salud pblica bien coordenadas. En uno de los escenarios menos promisores, las condiciones sociales y de salud de los pases ricos y pobres divergiran, y una espiral negativa de pobreza, salud en declinacin y ecosistemas degradados podra desarrollarse. Las mudanzas en los ecosistemas pueden ocurrir en escala de tal magnitud que advendran efectos catastrficos sobre los procesos econmicos, sociales y polticos de los cuales depende la buena salud humana. Por ejemplo, la diseminacin de la inseguridad con relacin a los alimentos, despus de mudanzas climticas intensas, falencia de las instituciones y degradacin progresiva del suelo podran agravar las desigualdades y llevar a conflictos generalizados.
Fuente: Ecosistemas y bienestar humano: Sntesis de la salud Un informe de la Evaluacin de los Ecosistemas del Milenio (EM) (Corvalan et al, OMS 2005)

tidisciplinares; (b) una valorativa en que se consideran valores, intereses y derechos sociales que, subsidiados por el monitoreo de los indicadores, permitira la evaluacin de salud ecosistmica para los posibles escenarios futuros del comportamiento actual (Rapport, 1998b; Rapport, 1998c).

Abordaje Ecosistmico en Salud (AES)


La propuesta presentada por el AES incluye tres aspectos fundamentales: la teora de los sistemas complejos, la hierarqua entre los distintos agrupamientos (holons) y la dinmica de los ecosistemas frente a las diversas escalas (espaciales y temporales) y aspectos que deben ser utilizados para su estudio y comprensin. El AES parte de la premisa de que las manifestaciones de enfermedad y de salud ocurren en contextos socioecolgicos complejos, caracterizando los ecosistemas como sistemas holarquicos abiertos autoorganizables (SOHO self organizing holarquic open). Este abordaje busca determinar eslabones entre la salud humana y las actividades o eventos que perturban el estado y la funcin ecosistmica (Waltner-Toews, 2001 e 2004; Kay e col., 1999). La estructura terico-metodolgica desarrollada en el AES fue delineada en funcin de la complejidad inherente a los sistemas socioecolgicos que incluyen un conjunto de agrupamientos hierrquicos en mltiplas escalas (espaciales y temporales) que suelen organizarse en crculos de retroalimentacin sociales y ecolgicos. Lo que se objetiva al analizar esta complejidad es identificar puntos crticos de inestabilidad que, a veces, pueden resultar en la emergencia espontanea de nuevas estructuras y formas de organizacin que conducen a mudanzas abruptas de los sistemas y pueden resultar desde pequeas alteraciones hasta tragedias ambientales que incluyen el surgimiento de plagas o epidemias (Waltner-Toews, 2001 e 2004; Kay e col., 1999). En esa visin, las incertidumbres son inherentes a los sistemas socioecolgicos y conducen a un abordaje dirigido principalmente a los problemas ecosistmicos y de salud locales y regionales. Se basa en el pluralismo metodolgico e incorpora fuertemente los principios de la participacin social, de manera que, aunque la metodologa propuesta posea algunas directrices bsicas, la construccin del abordaje de investigacin y anlisis de los ecosistemas, as como la proposicin de estrategias de gestin y polticas pblicas, se concen-

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tra en los procesos de aprendizaje social y colaborativo entre los especialistas y los actores sociales locales (Waltner-Toews, 2004; Kay e col., 1999). La participacin y los procesos de aprendizaje social y colaborativo pueden conducir a un tipo de gestin adaptativa, que surge como una alternativa y al mismo tiempo como un complemento de la gestin anticipatoria tradicional. En la gestin adaptativa, las diferencias entre como el futuro realmente se revela y como fue anticipado que l se revelara son vistas como oportunidades de aprendizaje. El enfoque adaptativo del AES presume que las decisiones acerca de las cuestiones ambientales incluyen el mapeamiento de la visin de como los territorios o los ambientes deben co-evoluir como una entidad auto-organizada. Ese camino tambin permite identificar cuales son

los actores e intereses sociales en juego, historias de vida, preocupaciones y perspectivas futuras (WaltnerToews, 2004; Lebel, 2003). Aunque, as como el ASE, el AES considere tambin atributos/indicadores que permitan identificar si un ecosistema se encuentra saludable o no, su metodologa se encuentra centrada en el proceso establecido en cuatro etapas articuladas, como se puede ver en la Figura 1. En las etapas describidas abajo, se consideran dos aspectos fundamentales: 1) las fronteras de un ecosistema y/o problema ambiental son constituidas a travs de la negociacin entre los diferentes actores sociales involucrados; 2) los papeles y las responsabilidades de los diferentes actores sociales son definidos a cada paso. Estos dos aspectos exigen de aquellos que se dedican a este abordaje la definicin de reglas claras de negociacin,

Figura 1: Diagrama de las Etapas del Abordaje Ecosistmico en Salud


Presentando la situacin: el punto de salida Anlisis de:

Presentando las cuestiones: quejas, y/o investigaciones/ agendas

La historia dada: ecolgica, fsica, social, econmica, gobernanza, etc.

Cuestiones: Ecolgicas, Sociales y de Salud

Distintos actores, equipo de investigacin y otros interesados

Tomadores de decisiones, polticos y otros con poder de decisin

Aes e aprendizado colaborativo:

Monitoreando y evaluando Indicadores: se vuelve cada vez mejor

Las personas y sus historias: Mltiplas historias sociales y ecolgicas, cuadros y descripciones del sistema

Implementacin: mudanza la visin en acciones

Descripciones y narrativas: desarrollando una comprensin sistmica: Anlisis del sistema: Cualitativo: cuadros modelos conceptuales, diagramas del sistema, distintas perspectivas a travs de escalas Cuantitativo: simulaciones, SIGs, modelos matemticos

Diseo de un abordaje adaptativo para implementacin de la nueva visin y del aprendizaje colaborativo

Bsqueda de soluciones: negociando trade-offs, criando visiones, narrativa futura colectiva

Sntesis del sistema: Cualitativo: narrativas, historias posibles, trade-offs, oportunidades y constreimientos Cuantitativo: escenarios, trade-offs, costos y benecios

Fuente: adaptado de Waltner-Towes e col., 2002

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maneras de involucrar en los momentos apropiados los distintos actores con intereses conflictivos, las maneras de resolver los conflictos y las estrategias para mantener la participacin de los actores hasta el fin del proceso (Waltner-Toews, 2004; Lebel, 2003). La primera etapa del proceso consiste en definir la situacin/el problema (articulando una agenda sobre problemas que deben ser comprendidos y resueltos) involucrando la comunidad local y, a partir de all, desarrollar una narrativa sobre las mudanzas-llave, tendencias y patrones, presentes y pasados, percibidos e identificados por la comunidad y los investigadores. Esa etapa, que no es exhaustiva y ofrece un rico contexto, fornece una base que permite comprender como un determinado sistema socioecolgico alcanz el estado actual (Waltner-Toews, 2001 e 2004; Kay e col., 1999). La segunda etapa incluye el anlisis de tres componentes: 1) los distintos actores sociales e intereses involucrados; 2) las cuestiones socioecolgicas; 3) las estrategias de polticas pblicas y gobernanza. El anlisis de los diferentes actores sociales e intereses no solamente busca identificar quien puede y debe participar en las distintas etapas de investigacin y de gestin del problema sino como tambin las distintas versiones de la realidad, representando la pluralidad de perspectivas de una variedad de grupos. Este anlisis fornece elementos para incorporar y reconciliar los diferentes actores sociales e intereses en la agenda de investiga-

cin y gestin. El anlisis de las cuestiones socioecolgicas ocurre a partir de tcnicas participativas que involucran los distintos actores y permite identificar problemas y oportunidades de su gestin. A travs de este anlisis se identifican tanto las variables endgenas y exgenas de cada cuestin y sus interacciones con otras cuestiones, como tambin los elementos-llave que los actores locales consideran importante en la descripcin del sistema y que representarn elementos para mudanzas o manutencin del status quo. El anlisis de polticas pblicas y gobernanza deben permitir describir un contexto ms amplio y las estructuras relevantes para ellas que constrian o faciliten la capacidad local de lidiar con los problemas. Fornece elementos para identificar, en un contexto ms amplio, lo necesario que debe ser transformado para facilitar la bsqueda de metas sustentables por las sociedades locales (Waltner-Toews, 2001 e 2004; Kay e col., 1999). El resultado de las dos etapas es una serie de narrativas, cuadros y descripciones de como el sistema socioecolgico est y tambin una visin de lo que debe mudar en la situacin actual. Estas narrativas, en sus distintas formas, sirven de base para un proceso ms formal de desarrollo de una comprensin sistmica de la situacin (Waltner-Toews, 2004; Kay e col., 1999). La tercera etapa es el desarrollo de una comprensin sistmica de las descripciones y narrativas del sistema socio-ecolgico. Dos componentes estn involucra-

Reunin de la Comunidad Fuente: www.manuelzao.ufmg.br

Cuales son las acciones necesarias para tratar de las consecuencias de las mudanzas en los ecosistemas en relacin con la salud humana?
Hay dos formas de evitar enfermedades y daos causados por la ruptura de los ecosistemas. Una es prevenir, limitar o administrar los daos ambientales; la otra es promover cualquiera alteracin que sea necesaria para proteger los individuos y las poblaciones contra las consecuencias de las mudanzas en los ecosistemas. Dos aspectos necesitan ser considerados para entender los impactos negativos potenciales sobre la salud de las mudanzas en los ecosistemas: la vulnerabilidad actual (y probablemente tambin futura) de las poblaciones y sus futuras capacidades de adaptacin. Estos dos aspectos estn ntimamente relacionados entre s. Las fuerzas que colocan las poblaciones en riesgo (tales como la pobreza y las altas cargas de enfermedades) en muchos casos tambin reducen la capacidad de estas poblaciones de prepararse para el futuro.
Fuente: Ecosistemas y bienestar humano: Sntesis de la salud Un informe de la Evaluacin de los Ecosistemas del Milenio (EM) (Corvalan et al, OMS 2005)

ecolgicos (Waltner-Toews, 2001 y 2004; Kay y col., 1999). Con la descripcin y comprensin del sistema socioecolgico que nos ocupa, se inicia la cuarta etapa con los siguientes componentes: 1) trabajar con los diversos actores relacionados con el ecosistema con el fin de descubrir formas que permiten la negociacin de elementos intercambiables, 2) proyectar un enfoque adaptativo para la aplicacin de un aprendizaje colaborativo, 3) implementar cambios; 4) monitorear y evaluar los cambios, con el fin de aprender de ellos. El objetivo de esta etapa es poner en funcionamiento un proceso de aprendizaje adaptativo y colaborativo para la sostenibilidad de los ecosistemas y de la salud (Waltner-Toews, 2001 y 2004; Kay y col., 1999). Al mismo tiempo que recibe apoyo de la comprensin actual de los sistemas complejos, el AES pretende ser participativo y prctico, tanto en la forma en que formalmente analizamos y sintetizamos la comprensin de los sistemas multidimensionales como en los aspectos relacionados con las intervenciones y su monitoreo y tambin los ajustes necesarios.
Como se pueden priorizar las acciones que tratan de las consecuencias para la salud humana de las mudanzas en los ecosistemas?
La priorizacin de acciones que tratan de las consecuencias para la salud humana de las mudanzas en los ecosistemas debe reflejar las prioridades y los valores de todos aquellos que son afectados por las acciones propuestas. Las decisiones finales sobre la priorizacin, por lo tanto, deben ser tomadas por los individuos o por sus representantes polticos legtimos y basadas en estos valores. Las evaluaciones cientficas pueden fundamentar ese proceso de toma de decisin. Las evaluaciones de la carga de enfermedades, conducidas en el contexto de una Evaluacin de Impacto en la Salud, son apropiadas para la agregacin de estos impactos, los cuales surgen a travs de una serie de mecanismos. Tales evaluaciones pueden, potencialmente, ayudar en el establecimiento de prioridades y toma de decisiones en el contexto de mudanzas en los ecosistemas. Sin embargo, ellas deben ser consideradas solamente como uno de los componentes de la evidencia, ya que no pueden responder totalmente por la complejidad de las causas, por las escalas de longo plazo y por la irreversibilidad potencial. Estas propiedades importantes deben ser incluidas en las consideraciones finales sobre cualquier respuesta a las mudanzas ecolgicas.
Fuente: Ecosistemas y bienestar humano: Sntesis de la salud Un informe de la Evaluacin de los Ecosistemas del Milenio (EM) (Corvalan et al, OMS 2005)

dos, es decir, el anlisis cuantitativo y cualitativo del sistema y la sinopsis de las descripciones del sistema que permiten comprender cmo las distintas narrativas interactan entre s con el fin de crear lo que es reconocido como un sistema. El anlisis del sistema consiste bsicamente en la construccin de un modelo conceptual que describe espacial y temporalmente cuales son los elementos clave de la situacin y cmo estos estn interconectados e interrelacionados entre s, identificando los procesos importantes que lo formaron. Este anlisis se puede iniciar de una manera cualitativa y, a veces, sencilla, proporcionando importantes ideas y sugerencias para la accin y, cuando los datos y la informacin estn disponibles, incluye anlisis cuantitativos que pueden involucrar modelos estadsticos, simulaciones y anlisis espaciales. La sinopsis de las descripciones del sistema tiene por objeto la reconstruccin de un modelo del sistema en su conjunto y su anlisis en trminos de salud y la sostenibilidad, identificando cuales son los puntos clave de interseccin entre los diferentes sub-modelos y las narrativas futuras (escenarios) que constituyen la base para la elaboracin de hiptesis sobre los posibles resultados de intervenciones especficas. Estos modelos y narrativas futuras se convierten en la base para las polticas pblicas que pueden considerar la multiplicidad de perspectivas y objetivos implicados y permitir que los tomadores de decisiones definan un conjunto de opciones de gestin viables y equilibrar las interrelaciones entre los aspectos sociales, econmicos y

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Fotografa: All type Assessoria Editorial

Enfoques ecosistmicos y salud pblica Una breve vista para Brasil


En Brasil, en libros o captulos, o hasta en revistas, se hallan textos que vienen tratando de los enfoques ecosistmicos en salud desde hace por lo menos 2001. Possas (2001), en el artculo Social ecosystem health: confronting the complexity and emergence of infectious diseases, trata de la complejidad de la transicin epidemiolgica e indica que esta debe incluir simultneamente los aspectos sociales y ecolgicos en la comprensin de la emergencia y reemergencia de enfermedades infecciosas. Para la autora, analizadas desde una perspectiva que integre el social y el ecolgico, las enfermedades emergentes y reemergentes vienen colocando una serie de desafos para la salud pblica en los niveles nacional y global. La autora argumenta que los abordajes tradicionales y aislados son insuficientes para enfrentar la complejidad de los problemas, exigindose un abordaje transdisciplinar, denominado de ecosistema social y salud, el cual debe incorporar distintas perspectivas en un referencial terico extenso. Minayo (2002), en el inicio del captulo Enfoque ecossistmico de sade e qualidade de vida del libro Sade e Ambiente Sustentvel: estreitando ns, considera el enfoque ecosistmico de salud como una de las posibilidades de construccin terico-prctica de las relaciones entre salud y ambiente en los niveles microsociales, dialcticamente articulados a una visin ampliada de ambos los componentes (Minayo, 2002:173). En ese texto, la autora llama la atencin para mucha de las posibilidades de ese enfoque, que, adems de integrado, prev una amplia participacin social en el anlisis de los problemas ambientales y en la bsqueda de soluciones relacionadas con ellos. Sin embargo, ella considera que, para un enfoque que se pretende integrado, existen todava desafos metodolgicos y de carcter operativo, que deben ser tra-

Proyecto Caruso Fotografa: Jean Remy

Freitas (2005), en el captulo del libro publicado As Cincias Sociais e o Enfoque Ecossistmico em Sade, publicado en el libro organizado por Minayo y Coimbra Crticas e Atuantes Cincias Sociais e Humanas em Sade na Amrica Latina, realiza una reflexin sobre los desafos de las Ciencias Sociales en las cuestiones relacionadas con la salud ambiental, teniendo como base el enfoque ecosistmico de salud. Busca problematizarlo y ponderar sobre sus interfaces con las ciencias sociales desde la perspectiva de integrar una comprensin que incluya los aspectos biofsicos con los sociales, mas que esto no resulte en un empobrecimiento de las teoras sociales acerca de los problemas ambientales, como viene ocurriendo en la actualidad y en la mayora de los estudios que adoptan enfoques ecosistmicos en salud. Gomez y Minayo (2006) buscan situar histricamente los abordajes de la salud para los problemas de salud ambiental desde el siglo XVIII, para indicar las propuestas de mudanzas en el paradigma del rea de salud que son resaltadas en el Modelo Lalonde (Canad) y en la Carta de Ottawa. A partir de all, presentan el abordaje ecosistmico que viene siendo desarrollado principalmente en Canad y que poseen, entre sus ventajas, comprender los problemas de una manera contextualizada y en su complejidad; involucrar los distintos actores sociales, empoderando sujetos a partir de la participacin social y adoptar perspectivas inter y transdisciplinares. Los autores destacan que no existe un paradigma establecido como mtodo cientfico para ese enfoque, de manera que se puede considerar que es mucho ms un modelo y una metfora que incluye todos los involucrados como sus constructores. Finalmente, Freitas y col. (2007) realiza una revisin de los artculos cientficos publicados en revistas de salud pblica de Amrica Latina. Considerando los detalles de los resultados, que nos traen ms elementos para reflexin, tratamos de estos en el prximo tem. Sin embargo, antes de pasar para el prximo tem, es importante destacar dos aspectos. El primer es que hay una ntida tendencia de vinculacin de los enfoques ecosistmicos en salud adoptados en los textos citados con la perspectiva propuesta por el AES. El segundo es que hay una predominancia de trabajos de carcter terico y conceptual, habiendo una carencia de textos que resulten de trabajos empricos.

Criadero de mosquitos Fotografa: Maria Pia Quiroga. Archivo OPS/OMS

bajados para hacer viable respuestas a los problemas tericos centrales de ese enfoque. Entre estos desafos cita, como ejemplos, diagnsticos y anlisis sociolgicos y antropolgicos de los problemas en cuestin, incluyendo factores histricos, econmicos, culturales, sociales, de ejercicio del poder, de la actividad productiva y reproductiva. Augusto, Carneiro y Martins (2005) organizaran un libro intitulado Abordagem Ecossistmica em Sade Ensaios Para o Controle de Dengue, que tiene un captulo especfico, de autora de Abraho (Abraho, 2005: 137-145), dedicado al tema del libro e intitulado Dengue, abordagem ecossistmica. Para el autor, las epidemias de dengue constituiran mucho ms la evidencia de la crisis ambiental y social de que cualquier otra cosa. Esa forma de comprensin exigira un abordaje ecosistmico en substitucin al modelo qumico dependiente, de manera a respectarse los sistemas ambientales de apoyo a la vida a travs de proyectos interdisciplinares, transsectoriales y a la accin activa, inteligente y continua de las redes participativas y sociales sobre los condicionantes socioambientales.
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Enfoques ecosistmicos en las revistas de salud pblica de Amrica Latina


En ese tem, damos continuidad al anlisis realizado por Freitas (2007) sobre estudios que tuviesen las palabras ecohealth, ecosystem o ecosistema o como palabras del asunto, realizados por investigadores de Amrica Latina o sobre sus pases, publicados en las revistas latinoamericanas de salud pblica disponibles en Scielo (http:// wwww.scielosp.org). Un refinamiento de este levantamiento fue realizado en dos suplementos especiales de los Cadernos de Sade Pblica sobre abordajes ecosistmicos en salud, siendo los volmenes 17 (An ecosystem approach in human health: communicable and emerging diseases, 2001) y 25 (Ecosystem approaches to controlling vector-borne diseases: dengue and chagas disease, 2009), ya que, principalmente en este ltimo volumen, algunos artculos, aunque adoptando estos abordajes, no tenan en el ttulo, resumen o palabras-llave ninguno de los descriptores utilizados para la bsqueda. Ese levantamiento realizado en la manera ms amplia posible y no limitndose solamente al resumen, ttulo o palabrasllave, pues enfoc en el asunto, nos revela un cuadro, aunque no exhaustivo, importante para que ponderemos acerca de los potenciales, limites y desafos de estos enfoques en nuestros pases. Fueron identificados 45 artculos cubriendo un perodo entre 2000 y 2009, publicados principalmente en los Cadernos de Sade Pblica (N=36), y a continuacin la Revista de Sade Pblica (N=5), Cincia & Sade Coletiva (N=2) y uno en otras dos revistas (Revista de Salud Publica e Revista Cubana de Salud Publica). Casi un cuarto de los artculos (N=11) trat el ecosistema como un lugar que fue modificado y se volvi propicio a las enfermedades con la presencia de los vectores y de los agentes patognicos, 10 eran estudios epidemiolgicos en que el ecosistema y una variable ambiental (del total de estudios, solamente 2 trataban de agentes qumicos, en el caso mercurio), 6 tenan como referencia el enfoque de la ecologa de vectores; 2 hacan el interface entre la ecologa de vectores y el ecosistema como lugar modificado; 2 eran estudios de evaluacin de programas o de conocimiento de la poblacin adoptando cuestionarios combinados con datos cuantitativos sobre el medio ambiente y los problemas de salud. Por fin, 14 artculos

Fotografa: All type Assessoria Editorial

adoptaban enfoques ecosistmicos que, en mayor o menor grado, tenan como presuposiciones combinar: (1) recopilacin de informaciones distintas que posibiliten demonstrar los interfaces entre bienes y servicios de los varios ecosistemas que deben ser equilibrados con los objetivos ambientales, polticos, sociales y econmicos; (2) formulacin de polticas pblicas amplias y instituciones ms efectivas para implementarlas; (3) participacin del pblico en la gestin de los ecosistemas, particularmente las comunidades locales. De los 14 artculos que adoptaran enfoques ecosistmicos, un cuarto (N=5) fueron de carcter tericoconceptual, siendo 2 por investigadores de instituciones brasileas (Possas, 2001; Freitas, 2007) y 3 por investigadores de instituciones de Canad (Nielsen, 2001; Waltner-Toews, 2001; Boischio e col., 2009). Los otros artculos que involucraran trabajo de campo estaban distribuidos geogrficamente de la siguiente manera: 7 publicados por investigadores de instituciones de Amrica Latina, tales como Per (Murray & Sanchez-Choy, 2001), Colombia (Carrasquilla, 2001; Rojas, 2001), Paraguay (Rojasde-Arias, 2001), Argentina (Sosa-Estani e col., 2001), Ecuador (Breilh, 2007), Cuba (Diaz e col., 2009); 1 publicado por investigador de instituciones de Suecia (Foller, 2001). El ltimo, aunque publicado en una revista de salud pblica de Amrica Latina no
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lucrado directamente el financiamiento del International Development Research Centre (IDRC) de Canad, sea para las investigaciones, sea para la publicacin de sus resultados en dos suplementos especiales de los Cadernos de Sade Pblica. Si por un lado indica un claro incentivo de IDRC para investigaciones adoptando este enfoque, tambin revela una cierta dependencia de esta agencia financiadora.

Comunidad andina. Fotografa: All type Assessoria Editorial

Recopilando informaciones distintas


La mayora de los artculos involucr la recopilacin de informaciones distintas, que pueden ser clasificadas en dos grandes grupos. El primer grupo trata de las principales variables que fueron tratadas en los mismos. En ese grupo, encontramos en primer lugar las variables ambientales, ecolgicas o relacionadas con el ecosistema, tratndolas como: fuentes de recursos naturales; paisaje modificado que desregula la relacin de los humanos con el ecosistema y favorece las enfermedades; como resultado de las interacciones entre los distintos aspectos que regulan los ecosistemas y propician o no el surgimiento de enfermedades, como lluvias, humedad, temperatura, calentamiento global, El Nio, La Nia, etc. Adems de estos fueron encontradas tambin las econmicas, sociales y culturales, adems de las enfermedades como indicador del contexto del ecosistema, as como tambin sobre los impactos para la reduccin de las enfermedades despus de las intervenciones que incluyen desde aspectos culturales y sociales hasta las relacionadas con el contexto del ecosistema.

era de investigadores del continente o sobre sus pases, incluy la cooperacin entre investigadores de Kenia, Suiza e Italia (Baumgrtner e col., 2001). Los dados acerca del levantamiento en las revistas cientficas especficas de salud pblica en Amrica Latina revelan que las palabras ecohealth, ecosystem e ecosistema slo recientemente vienen siendo incorporadas (los artculos ms antiguos son del ao 2000) y que en la mayora de los artculos el ecosistema no es tratado de manera sistmica, mas como una variable o lugar del vector (ecologa de vectores), del hospedero, del agente patognico, de la enfermedad y de la intervencin. Podemos afirmar que todava es pequea la produccin cientfica expresa en la forma de artculos que traten de considerar el interface ecosistemas y salud humana, siendo an restricta al que integra este interface a travs del desarrollo de enfoques ecosistmicos en salud. Llama la atencin el caso brasileo, ya que al mismo tiempo que concentra grande parte de la produccin cientfica en sus revistas, con dos nmeros especiales sobre el tema, es tambin el pas que carece de la publicacin de estudios de campo que tengan adoptado ese enfoque. As, podemos constatar que, aunque los enfoques ecosistmicos para la salud humana estn cada vez ms ocupando espacio en la agenda de investigaciones dirigidas a la solucin de problemas de salud ambiental, hay todava pocos trabajos desarrollados y resultados de pesquisas de campo. Sobre esto llama la atencin que casi un tercio de los artculos identificados que utilizan este enfoque (5 en 14) sean de carcter terico-conceptual, lo que puede significar que nos encontramos an en una fase de formulacin y divulgacin de estos enfoques y no de una elaboracin resultante del acumulo de trabajos involucrando pesquisas de campo. Llama tambin la atencin que de los 14 artculos, 12 tengan invo22

Fotografa: Maria Pia Quiroga. Archivo OPS/OMS

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O segundo grupo trata de las principales escalas que fueron tratadas en los mismos. En el nivel ms prximo de los individuos, encontramos abordajes que trataran de la familiar/domstica/residencial. A partir de all, las escalas consideradas trataran de la vecindad, de la aldea, de la comunidad, del paisaje, del municipio, de la regin, del pas y an de la escala global (principalmente para mudanzas climticas). Con respecto a escalas es importante observar que tanto el ASE como el AES tratan de las trabajadas en los artculos. Sin embargo, el enfoque del AES privilegia mucho ms el interface entre los niveles domstico/residencial y la vecindad/aldea/comunidad/paisaje de modo que, aunque se refieran a las otras escalas, las locales predominan. No obstante, como observado en la Evaluacin de los Ecosistemas del Milenio (MEA, 2005), una evaluacin completa de las interacciones entre los humanos y los ecosistemas requiere un abordaje multi-escala, de manera a permitir que el anlisis de las fuerzas exgenas a un cierto local o regin permitan evaluar el impacto diferencial de las mudanzas en los ecosistemas sobre el bienestar humano y la salud, y apuntar a respuestas diferenciadas y combinadas en las diferentes escalas. As, el hecho de los estudios analizados se centraren en la escala local, aunque importante, surge como todava limitado para la bsqueda de soluciones de los problemas. En los artculos, de los ocho atributos considerados en el ASE, solamente los efectos sobre la salud humana fueron efectivamente considerados, teniendo sido enfermedades especificas, como la enfermedad de Chagas, malaria, leishmaniosis y dengue el punto de salida de la mayora de los estudios. En menor grado, la manutencin de servicios de los ecosistemas, atributo que viene emergiendo como un criterio-llave para la evaluacin de la salud de ecosistemas, fue considerada, asimismo, de una manera bastante limitada. Servicios de los ecosistemas es un atributo que se refiere a las funciones que benefician las comunidades humanas, tales como apoyo (formacin de los suelos y ciclos de nutrientes, produccin primaria), abastecimiento (alimentos, agua potable; combustibles, fibras, compuestos bioqumicos, recursos genticos), regulacin (clima, ciclos de aguas y su purificacin, enfermedades, inundaciones, sequas y degradacin de los suelos) y culturales (ocio y turismo, valor espiritual y religioso, educacionales, herencia cultural y sensacin de lugar). Viene siendo considerado en programas

Fotografa: Maria Pia Quiroga. Archivo OPS/OMS

como el MEA y incorporado por la Organizacin Panamericana de la Salud y Organizacin Mundial de la Salud (OPS, 2005) en atributos-llave para la consideracin de los aspectos de salud y de bienestar humano. Segn el documento Ecossistemas e Sade Humana: alguns resultados da Avaliao Ecossistmica do Milnio: La Evaluacin de los Ecosistemas del Milenio trata de evaluar como las mudanzas en los servicios de los ecosistemas influyen sobre el bienestar humano. Se supone que el bienestar humano tiene constituyentes mltiplos. Estos incluyen la salud, considerada como sentirse bien y tener un ambiente fsico circundante saludable, el aire limpio y el acceso a agua limpia; el material mnimo para una buena vida, las formas de vida seguras y adecuadas, alimentos suficientes en todo momento, la morada, el vestuario y el acceso a productos; las relaciones sociales, incluyendo la cohesin social, el respeto mutuo y la capacidad de ayuda a los otros, especialmente los nios; la seguridad, el acceso seguro a los recursos naturales y otros recursos, la seguridad personal y la vigilancia de los desastres naturales o provocados por el ser humano; por fin, la libertad de escoja y de accin, incluyendo la oportunidad de alcanzar lo que un individuo valoriza como ser y hacer. Teniendo como referencia los documentos de MEA (2005) e de OPS (2005), podemos concluir que la relacin salud, bienestar y servicios de ecosistemas es demasiado compleja y exige la recopilacin de informaciones distintas sobre los ecosistemas y los aspectos sociales, econmicos y culturales en los cuales los humanos se insieren. De los 7 artculos que involucraron trabajo de campo de investigadores de instituciones de Amrica Latina (Murray & Sanchez-Choy, 2001; Carrasquilla, 2001;
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Rojas, 2001; Rojasde-Arias, 2001; Sosa-Estani e col., 2001; Breilh, 2007 e Diaz e col., 2009), (falta o nmero de artigos no documento original) fueron capaces de recopilar un conjunto de informaciones bastante distintas y, aunque que de manera bastante general, demostraron los interfaces entre bienes y servicios de los varios ecosistemas y sus interfaces con aspectos econmicos, sociales y culturales. Es importante observar que, a pesar de que estos aspectos no sean exclusivos del AES, su propio abordaje favorece que sean tratados de una manera ms contextual. El mayor limitante de estos artculos se refiere exactamente al hecho de que, por ms que se citen otros niveles de escalas o dimensiones ecolgicas, no los tengan trabajado de una manera articulada con los otros, centrndose en los locales. Solamente 2 artculos buscaran establecer una relacin de los problemas locales con la dinmica global (Murray e Sanchez, 2001; Breilh, 2007). De toda manera, para que se pueda avanzar en la recopilacin de las distintas informaciones y construir indicadores en un abordaje ecosistmico, Freitas e col. (2007) argumentan que existen todava barreras que deben ser superadas en los pases de Amrica Latina, tanto en relacin con la cantidad de datos disponibles, como tambin su calidad, que acaban por limitar el potencial de recopilacin de informaciones diferentes, una de las presuposiciones de abordajes integradas como los enfoques ecosistmicos. Estas barreras son: 1) la poca tradicin y la restricta disponibilidad de datos ambientales y de ecosistemas, comparado con datos sociales o econmicos (Jannuzzi, 2004; IBGE, 2008); 2) datos y mediciones idealmente especficos para un cierto ecosistema presentan limitaciones para ser extrapolados para otras escalas (biorregiones, ecodistritos) y no suelen ser fcilmente encuadrados en los lmites polticos-administrativos de municipios o estados. (Niemeijer, 2002); 3) la fragilidad institucional (ausencia o precariedad de los recursos humanos, tcnicos y financieros necesarios) que tienen como consecuencia tanto la inexistencia o hasta la discontinuidad de los programas de monitoreo de los ecosistemas, como la baja calidad de muchos de los datos disponibles. Adems de estas barreras, existe todava una cuestin general que es la dificultad de determinacin de valores o estados de salud de ecosistemas que sean tomados como referencia, ya que muchas veces incluye
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Fotografa: Maria Pia Quiroga. Archivo OPS/OMS

juzgamientos subjetivos sobre lo que debe ser considerado normal o aceptable.

Formulando mudanzas en las instituciones y en las polticas


La segunda presuposicin considera que un enfoque ecosistmico necesariamente incluye la formulacin de polticas pblicas amplias e instituciones ms efectivas para su implementacin. La idea bsica es que conocido el problema a travs de la recopilacin de informaciones diversas, este conocimiento debe estar conectado con lo que hacer acerca de lo mismo. Este proceso incluye formular un conjunto de polticas o medidas intervenciones legales, econmicas, financieras, institucionales y sociales que reduzcan o eliminen los impactos directos e indirectos sobre los ecosistemas y que directa e indirectamente afectan la salud y el bienestar humano (Freitas e col., 2007). Esta idea bsica se encuentra presente en las dos vertientes abordadas en este texto, o sea, el ASE y el AES. De los 7 artculos analizados, 3 se centraran en el diagnstico de los problemas ambientales, sin proponer mudanzas institucionales o hasta formular polticas pblicas dirigidas a la prevencin y el control del problema. Los otros 3 artculos conectaran el diagnstico con propuestas de mudanzas institu-

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cionales y formulacin de polticas pblicas, siendo que casi todos se centraran en la escala residencial/ comunidad, alcanzando al mximo la escala municipal. Hasta artculos que incluyeron la escala global (Murray e Sanchez, 2001; Breilh, 2007) no avanzaran en proposiciones sobre la necesidad de mudanzas en las instituciones que operan en escala regional o
Cuales son las implicaciones sobre polticas de accin de las amenazas que las mudanzas en los ecosistemas presentan a la salud humana?
Medidas para garantizar que la sustentabilidad ecolgica proteja los servicios de los ecosistemas, y por lo tanto venga a beneficiar la salud humana a longo plazo. Cuando una poblacin es afectada por enfermedades relacionadas con la pobreza y a la falta del derecho fundamental derecho de acceso cultural o socialmente determinado a los recursos esenciales como abrigo, comida o agua limpia , el abastecimiento de estos recursos debe ser la prioridad mxima de la poltica de salud pblica. Donde daos a la salud son causados, directa o indirectamente, por el consumo excesivo de servicios de los ecosistemas (tales como alimentos y energa), reducciones substanciales en el consumo traeran beneficios importantes para la salud, reduciendo simultneamente la presin sobre los sistemas de sustentabilidad humana. Las poblaciones y economas crecientes estn asociadas a un mayor consumo. Eso aumenta ciertos los riesgos a la salud, tales como excesos alimentares y inactividad fsica, as como aumentan las presiones globales sobre los ecosistemas. La implementacin de mejores sistemas y prcticas de transporte puede llevar a la reduccin de lesiones, al aumento de la actividad fsica en las poblaciones sedentarias y consecuentemente la reduccin de la obesidad y de las enfermedades cardiovasculares, as como reducciones en la polucin del aire en una localidad y emisin de gases causadores del efecto estufa. La integracin de polticas nacionales de agricultura y seguridad alimentar con los objetivos econmicos, sociales y ambientales de desarrollo sustentable podra ser alcanzada, en parte, al asegurarse que los costos ambientales y sociales de produccin y consumo sean ms fielmente reflejados en el precio de los alimentos y del agua. La reduccin del consumo reducido de productos animales en pases ricos resultara en beneficios para la salud humana y para los ecosistemas. Polticas intersectoriales, que promuevan el desarrollo ecolgicamente sustentable y direccionen fuerzas motrices subyacentes, sern tambin esenciales. La Agenda 21 y la Declaracin de Rio sobre el Medio Ambiente y Desarrollo describen un

global (PNUMA, OMS, Bird, Banco Mundial, FMI, OMC, etc.) y cuyas decisiones afectan el nivel local, as como intervenciones para la reorientacin de la poltica y economa global (que reconocidamente contribuyen para aguzar la pobreza y generar problemas globales, como mudanzas climticas y la pierda de biodiversidad).
abordaje amplio del desarrollo ecolgicamente sustentable, que incorpora polticas intersectoriales. Las siguientes estrategias son de relevancia especfica para la salud humana: Estrategias de mitigacin que reducen y redireccionan las alteraciones en los ecosistemas, mejorando simultneamente la salud humana. Estrategias de adaptacin, con el fin de reducir los efectos de la ruptura de los ecosistemas en la salud (tratando de los impactos directos, indirectos y de longo plazo en la salud humana). Acciones integradas para la salud, tales como la evaluacin del impacto de los principales proyectos, polticas y programas de desarrollo, as como el anlisis de los indicadores estadsticos para la salud y el desarrollo sustentable. Inclusin de la salud en los esfuerzos de planeamiento para el desarrollo sustentable, tales como la Agenda 21, en los acuerdos ambientales y de comercializacin multilaterales y en estrategias de reduccin de la pobreza. Mejora en la colaboracin intersectorial entre las diferentes esferas de gobiernos, instituciones gubernamentales y ONGs. Iniciativas internacionales de desarrollo de capacidades, que evalen los vinculos entre salud y medio ambiente, y usen el conocimiento adquirido para dar respuestas ms efectivas a las amenazas ambientales, en termos de polticas de accin nacionales y regionales. Diseminacin de conocimiento y buenas prcticas sobre logros en la salud obtenidos a travs de una poltica de accin intersectorial. La degradacin actualmente en curso de los servicios de ecosistemas es una barrera significativa para el alcance de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. La utilizacin ecolgicamente no-sustentable de los servicios de ecosistemas eleva el potencial de las mudanzas ecolgicas graves e irreversibles. Las mudanzas en los ecosistemas pueden ocurrir en escala de magnitud tal que produzcan un efecto catastrfico sobre los procesos econmicos, sociales y polticos de los cuales la estabilidad social, el bienestar humano y la buena salud son dependientes. Eso sugiere que un abordaje preventivo con relacin a la proteccin ambiental se configura como la ms apropiada para proteger y mejorar la salud. Las incertidumbres inevitables sobre el impacto de las mudanzas ambientales globales en la salud pblica no deben servir de disculpa para el aplazamiento en la toma de decisiones sobre polticas de accin.

Fuente: Ecosistemas y bienestar humano: Sntesis de la salud Un informe de la Evaluacin de los Ecosistemas del Milenio (EM) (Corvalan et al, OMS 2005)

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Involucrando la participacin del pblico en la gestin


Como ya se ha indicado, para los enfoques ecosistmicos, la participacin del pblico en la gestin de los mismos, particularmente las comunidades locales, es considerado un elemento esencial. En el ASE, la participacin del pblico, aunque sea considerada importante, no es desarrollada como elemento integrante de su metodologa. El investigador es el principal formulador de las hiptesis y analista de los resultados. En el AES, al contrario, la participacin es considerada elemento integrante. El investigador busca involucrar los diferentes actores en la formulacin de las hiptesis y anlisis de los resultados, teniendo por base la perspectiva de incluir procesos de aprendizaje social y colaborativa entre especialistas y actores sociales locales que llevan a la gestin adaptativa de los problemas. Entre los 7 artculos publicados por investigadores de instituciones latinoamericanas, la mayora incluy la participacin directa del pblico o de la comunidad local en la investigacin. En ms de la mitad, la participacin se dio predominantemente en el momento del desarrollo de estrategias de prevencin puntuales y locales, centradas en la educacin y con la participacin de la comunidad ocurriendo durante la elaboracin de los materiales educativos y en la produccin y distribucin de las telas protectoras contra los mosquitos para la prevencin de malaria.

En otros 3 artculos de este universo (Murray e col., 2001; Breilh, 2007; e Diaz e col., 2009) la participacin de miembros de la comunidad surge como inherente a la metodologa adoptada, involucrando miembros de las comunidades como actores activos a partir de la recopilacin de informaciones. En estos artculos, la amplia participacin, desde las etapas iniciales y que se encuentra ms prxima de AES, sirvi de base para promover un amplio dilogo entre los miembros de la comunidad y dio inicio al proceso de construccin de un ambiente en el cual la comunidad puede, en los estudios de Murray e col. (2001) y Diaz e col. (2009), organizar y elaborar un plano de accin para la resolucin futura de los problemas, siendo eso previsto como etapa siguiente en el estudio de Breilh (2007). De esta manera, aunque la participacin del pblico sea crucial en la implementacin de los enfoques ecosistmicos, ella no es todava una prctica efectiva en la mayora de los estudios, que an suelen considerar la participacin limitada a programas de educacin para mudanzas de costumbres y actitudes. Adems, debemos tambin considerar que sta es bastante compleja, por dos razones. La primera es por involucrar tanto una grande diversidad y conflictos de valores. La segunda, por ocurrir en contextos de pobreza e inequidad social que caracterizan muchas localidades de los pases de Amrica Latina, donde cuestiones de sobrevivencia muchas veces se imponen sobre cuestiones referentes a la mejora de la calidad ambiental o hasta la integridad de los ecosistemas (Freitas e col., 2007).

Servicios de los ecosistemas y salud humana


El agua dulce es un recurso esencial para la salud humana; ella es utilizada para producir alimentos, para beber, lavar, cocinar y para la dilucin y reciclaje de residuos. Globalmente, la cantidad de agua disponible por persona cay de 16,800 m3/persona/ao, en 1950, para 6,800 m3/persona/ ao en 2000. Un tercio de la poblacin mundial vive en pases que vivencian preocupaciones, desde moderadas hasta grandes, asociadas con el agua, y esa fraccin est creciendo en la medida que crece la demanda de la poblacin y la demanda per cpita por agua. Las principales consecuencias de eso son impactos negativos en la produccin de alimentos, en la transmisin de enfermedades y en el desarrollo econmico. Ms de 1 billn de personas enfrenta carencia en el abastecimiento de agua limpia y segura, mientras que 2,6 billones de personas no tienen acceso a un saneamiento bsico adecuado. Eso tiene provocado una contaminacin

AGUA DULCE

microbiolgica generalizada del agua potable. Enfermedades infecciosas asociadas con la calidad del agua tiran hasta 3,2 millones de vidas a cada ao, aproximadamente 6% de las muertes en todo el mundo. La carga de enfermedades causadas por la falta de agua y por saneamiento e higiene inadecuados totaliza 1,7 millones de muertes y la pierda de ms de 54 millones de aos de vida saludable. Es bien sabido que inversiones en la generacin de agua potable y en mejores condiciones saneamiento tienen una relacin directa con una mejora de la salud humana y de la productividad econmica. Cada persona necesita, para consumo e higiene, desde 20 hasta 50 litros de agua por da, libres de contaminantes nocivos qumicos o microbiales. Permanecen desafos substanciales para el fornecimiento de ese servicio bsico a amplios segmentos de la poblacin humana. En los pases pobres, especialmente en las reas rurales, la salud de las poblaciones humanas es altamente dependiente de los servicios de ecosistemas productivos locales

ALIMENTOS

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para la obtencin de alimento. La produccin acumulada de alimentos es actualmente suficiente para satisfacer las necesidades de todos. Sin embargo, de la poblacin mundial actual de poco ms de 6 billones de personas, cerca de 800 millones poseen deficiencia alimentar de protenas, al paso que un nmero semejante est superalimentado. Adems, por lo menos un billn de personas experimenta deficiencia crnica de micronutrientes. En las comunidades urbanas ms ricas, la dependencia humana de los ecosistemas para la nutricin es menos evidente, pero, en ltimo anlisis, no menos fundamental. El desequilibrio nutricional entre los ricos y pobres ha sido impulsado antes que nada por factores sociales, aunque factores ecolgicos puedan desempear un papel de importancia cada vez mayor en el futuro. La produccin de alimentos no acompa el crecimiento poblacional en muchos pases. La subnutricin est fuertemente relacionada con la pobreza, y en los pases ms pobres, cerca de un cuarto de la carga de enfermedades est relacionada con la desnutricin infantil y materna. En todo el mundo, la subnutricin es responsable por aproximadamente 10% de la carga de enfermedades. En los pases ms ricos, los riesgos relacionados con dietas (principalmente sobrealimentacin) en combinacin con la falta de actividad fsica son responsables por cerca de un cuarto de la carga de enfermedades. A pesar de causar el agotamiento de los recursos locales, los logros en el fornecimiento total de alimentos (adems de agua, madera y otros servicios de abastecimiento) han sido frecuentemente alcanzados por la expansin de la produccin para nuevas regiones. Hoy da, estas opciones ya fueron, en gran parte, agotadas. El fornecimiento de alimento suficiente para una poblacin prevista de 8 hasta 9 billones de personas exigir inversiones en la disminucin de la pobreza o una profunda redistribucin de recursos. Hay importantes permutas que deben ser hechas, entre las distintas utilizaciones posibles de las tierras productivas. Incluir consideraciones sobre la salud de la poblacin al pesar las escojas disponibles puede llegar a tener implicaciones importantes en la formulacin de polticas de accin. La generacin de energa causa una serie de impactos en la salud. La polucin del aire exterior (en el ambiente abierto) empeora las enfermedades del corazn y del pulmn. La polucin del aire interior (en el ambiente cerrado), proveniente de quema de biocombustible en locales de calefaccin y cocimiento con poca ventilacin, causa una cantidad significativa de enfermedades respiratorias entre adultos y nios. Cerca de 3% de la carga global de enfermedades puede ser atribuida a la polucin del aire en ambientes cerrados causada por esa fuente. En las reas donde la demanda por madera super el fornecimiento local, y donde las personas no tienen condiciones de usar otras formas de generacin de energa, hay una vulnerabilidad creciente a enfermedades y desnutricin por el consumo de agua contaminada por microorganismos, por la exposicin al frio y por el consumo de comida mal cocida. Mujeres y nios pobres en las comunidades rurales son frecuentemente los ms afectados por la escasez de lea para combustible. Muchas personas necesitan recorrer longas distancias a pie, buscando y

transportando lea (y, con frecuencia, agua), teniendo, por lo tanto, menos tiempo y energa para las actividades de cultivo, preparacin de alimentos y frecuencia en la escuela. Por estas razones, los abastecimientos adecuados de energa son fundamentales para el desarrollo sustentable. Billones de personas en todo el mundo dependen en parte o totalmente de productos colectados en los ecosistemas para propsitos medicinales. Asimismo cuando medicamentos sintticos (que frecuentemente provienen de fuentes naturales) estn disponibles, la necesidad y la demanda por productos de la naturaleza persiste. Algunos de los productos farmacuticos ms conocidos originados de fuentes naturales incluyen analgsicos (por ejemplo, aspirina), medicamentos para el corazn (digitlicos) y quinina.

PRODUTOS BIOLGICOS

MADERA, FIBRAS, COMBUSTBLE

Cualquier reduccin en los niveles de nutrientes puede perjudicar la fertilidad del suelo llevando hasta una reduccin en la produccin de alimentos, o que, por su vez, afecta negativamente el estado nutricional de las familias. Ya est comprobado que deficiencias en las dietas (tanto de macro como de micronutrientes) perjudican el crecimiento fsico y mental de los nios. Por lo tanto, eso puede perjudicar la subsistencia de agricultores, y tambin limitar las opciones existentes para sus hijos. Los seres humanos tambin son colocados en riesgo por la eutroficacin (como en la proliferacin de algas) y por la presencia de productos qumicos inorgnicos y poluyentes orgnicos persistentes en los alimentos y en el agua. Esto puede ocurrir cuando el acceso a los mananciales lleva a la contaminacin por causas naturales (como ocurri con la contaminacin del agua por arsnico en pozos tubulares en Bangladesh), o donde las acciones humanas resultan en la liberacin de substancias qumicas txicas en el medio ambiente (por ejemplo, por el uso de agrotxicos). Substancias qumicas txicas pueden causar una serie de efectos adversos a la salud, en varios sistemas de rganos del cuerpo humano. Algunos productos qumicos presentes en efluentes industriales o utilizados como agrotxicos, tales como PCBs, dioxinas y DDT, pueden actuar, en bajos niveles de exposicin, como disruptores endocrinos que interfieren en la fisiologa humana normal, debilitando la resistencia a las enfermedades y la reproduccin humana. La magnitud y la direccin de la incidencia alterada de enfermedades infecciosas debidas a las mudanzas en los ecosistemas dependen de ecosistemas especficos, del tipo de mudanza en uso del suelo, de la dinmica de transmisin especfica de la enfermedad y de la susceptibilidad de las poblaciones humanas. Los factores antropognicos que influyen en particular en el riesgo de enfermedades infecciosas incluyen: destruccin o invasin del hbitat natural, especialmente a travs del deforestamiento y construccin de estradas; mudanzas en la distribucin y disponibilidad de aguas superficiales, como, por ejemplo, por la cons-

MANEJO, PROCESAMIENTO Y DESINTOXICACIN DE NUTRIENTES Y RESIDUOS

CONTROL DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

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truccin de represas, irrigacin y desvo de cursos de agua; mudanzas en el uso de tierras agrcolas, incluyendo la proliferacin tanto de gado como de plantaciones; depsito de poluyentes qumicos, incluyendo nutrientes, fertilizantes y agrotxicos; urbanizacin desordenada o expansin urbana exagerada; variabilidad y mudanza climtica; migraciones y viajes/comercio internacionales; y la introduccin humana, intencional o accidental, de agentes patognicos.

Los servicios culturales pueden ser menos tangibles de que los servicios materiales, sin embargo son altamente valorizados por las personas en todas las sociedades. Las personas obtienen distintos beneficios no-materiales de los ecosistemas. Esto incluye instalaciones recreativas y turismo, apreciacin esttica, inspiracin, una nocin de lugar y valor educacional. Hay prcticas tradicionales vinculadas a los servicios de los ecosistemas que desempean un papel importante en el desarrollo del capital social y en la intensificacin del bienestar social. Cada uno de los servicios ecolgicos mencionados en las secciones anteriores es sensible al clima, y ser, por ese motivo, afectado por mudanzas climticas antropognicas. Aunque las mudanzas climticas puedan tener algunos efectos benficos para la salud humana, la mayora de los efectos esperados ser probablemente negativa. Efectos directos, tales como el aumento de la mortalidad en consecuencia de las ondas de calor, son los ms prontamente previstos, pero es probable que los efectos indirectos causen impactos generalizados mayores. La salud humana probablemente sufri-

SERVICIOS CULTURALES, ESPIRITUALES Y RECREACIONALES DE LOS ECOSISTEMAS

REGULACIN CLIMTICA

r el impacto indirecto de alteraciones inducidas por el clima en la distribucin de ecosistemas productivos y en la disponibilidad de abastecimiento de agua, alimentos y energa. Estas mudanzas, por su vez, afectarn la propagacin de enfermedades infecciosas, los estados nutricionales y los patrones de asentamiento humano. Se prev que los eventos climticos extremos aumentarn, incluyendo inundaciones, tempestades y sequas, adems de la elevacin de nivel del mar, como resultado de la mudanza del clima. Estos fenmenos tienen efectos locales y, a veces, regionales, tanto directamente, con muertes y lesiones, cuanto indirectamente, por el desequilibrio econmico causado, daos a la infraestructura y dislocacin de poblaciones. Eso, por su vez, puede provocar un aumento en los casos de enfermedades transmisibles como resultado de aglomeraciones, falta de agua limpia y de morada, estados nutricionales pobres y efectos adversos para la salud mental. En todo el mundo, el nmero anual absoluto de personas muertas, heridas o desabrigadas por causa de desastres naturales est creciendo. Una fuerte razn para eso es la creciente ocupacin de las orillas y planicies aluviales expuestas a eventos extremos. Estudios de casos en escala local demostraron que la degradacin ambiental redujo la capacidad de los ecosistemas de amortecieren condiciones climticas extremas, como en el caso de la disminucin de la capacidad de los arrecifes de coral y mangues de estabilizar las lneas costeras y limitar los efectos destructivos de tempestades martimas. En muchas reas, las nicas tierras disponibles para las comunidades pobres tienen pocas defensas naturales contra los extremos climticos.
Fonte: Ecosistemas y bienestar humano: Sntesis de la salud Un informe de la Evaluacin de los Ecosistemas del Milenio (EM) (Corvalan et al, OMS 2005)

Fotografa: Maria Pia Quiroga. Archivo OPS/OMS

Fotografa: Maria Pia Quiroga. Archivo OPS/OMS

Enfoques ecosistmicos en salud resumen de las presentaciones de la oficina de Manaus


La oficina fue realizada como parte del proyecto Abordaje ecosistmico para el o desarrollo de indicadores y escenarios de sustentabilidad ambiental y de salud en la ciudad de Manaus/AM 20202. El evento fue coordinado por la Fiocruz e ENSP y cont con el apoyo de la Representacin de la OPS/OMS Brasil. En el primer da, toda la parte de la maana fue dedicada a la apertura y tres presentaciones enfocando las grandes cuestiones ambientales y de salud que pueden ser enfrentadas a partir de enfoques ecosistmicos en salud y los aspectos tericos y conceptuales, que son: Ecosistemas y salud; Perspectivas para el abordaje ecosistmico en Brasil; y Fundamentos tericos y metodolgicos para el abordaje ecosistmico. La tarde de este da y la maana del segundo da fueron dedicadas a los paneles con presentacin de algunos proyectos en desarrollo en la Regin Amaznica o
2 Este proyecto es financiado en el mbito del edicto Ciudades Saludables: Salud, Medio Ambiente y Desarrollo, por la Vice-Presidencia de Medio Ambiente, Atencin y Promocin de la Salud de la Fiocruz, Ministerio de la Salud.

proyectos que adoptaran abordajes alineados con los enfoques ecosistmicos en salud, quedando los resmenes de los mismos inmediatamente a continuacin de la sntesis de las presentaciones de la maana del primer da.

Ecosistemas y salud

Carlos Corvalan,OPS/OMS

La presentacin demostr como varias enfermedades poseen una alta atribucin ambiental resultando en una carga ambiental de enfermedades que poseen como causas de las causas mudanzas ambientales globales (urbanizacin, uso de energa, etc.) que alteran los ecosistemas y sus servicios, como abastecimiento del agua o alimentos con calidad y regulacin del clima global y regional. Estas mudanzas, combinadas con las desigualdades sociales y econmicas, generando inequidades, resultan en una carga ambiental de las enfermedades que afecta de manera desproporcional las poblaciones ms pobres, principalmente las que viven en los pases ms pobres.
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la diseminacin de experiencias, intercambios y entrenamientos. Teniendo como referencia estas bases, fue presentado el Proyecto del IDRC en parcera con la VPSRA de la Fiocruz (2005-07): International Training Program on Ecosystem Approaches for Environmental Pollution Assessment and Management.

Perspectivas para la investigacin en el Abordaje Ecosistmico en Brasil


Josino Moreira, Fiocruz

Chabolas Rio de Janeiro Fotografa: Maria Pia Quiroga. Archivo OPS/OMS

Fundamentos tericos y metodolgicos para el abordaje ecosistmico


Brani Rosemberg, Fiocruz

La presentacin parte de la hiptesis fundamental de este abordaje, que es la de que la salud comunitaria requiere la actuacin sobre sus determinantes sociales, ecolgicos y econmicos a travs de una gestin participativa del ecosistema y basada en un enfoque holstico de la salud. La misin de promover comunidades saludables, a travs de la gestin apropiada de sus ecosistemas, se basa en la investigacin y fortalecimiento de capacidades locales para producir conocimientos, con la finalidad de comprender para actuar. Esta hiptesis y misin tendran como bases el nfasis en la comprensin de la estructura de los ecosistemas de los cuales la poblacin depende para su subsistencia, ya que considera que comunidades saludables se encuentran en ecosistemas saludables. Esto haz con que este abordaje proponga: 1) la identificacin de un conjunto interactivo de factores ecolgicos y sociales que influyen en la salud humana (diagnsticos); 2) el reconocimiento de los factores sociales, ambientales y econmicos; 3) la bsqueda de convergencia acerca de respuestas integradas a los problemas; 4) la implementacin de investigaciones e intervencin (investigacin-accin); 5) el fortalecimiento de la articulacin entre investigaciones y polticas publicas; 6)
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La presentacin inici observando el reduccionismo presente en los abordajes disciplinares que con su hierarqua clsica de los niveles de organizacin de la naturaleza acaban por remover el objeto de estudio de su contexto, no abordando los sistemas complejos y sus propiedades emergentes. En ese cuadro, el abordaje ecosistmico en salud, basada en la gestin integrada para la sustentabilidad y mejora de la salud y bienestar de las comunidades, presenta un gran potencial para superar ese reduccionismo. Esto porque busca evaluar las interacciones sociales y ecolgicas en los anlisis de los determinantes de salud, entendidos en una perspectiva sistmica, como parte de un contexto socioecolgico complejo dentro de las escalas temporal y espacial, en respuesta a los problemas de salud. Tres elementos esenciales se destacaron en ese abordaje: 1) la produccin del conocimiento transdisciplinar, y que incorpora conocimientos cientficos y no cientficos, incluyendo la colaboracin entre investigadores de diferentes disciplinas y los grupos acadmicos y no acadmicos interesados en los problemas bajo investigacin; 2) el hecho de tratarse de abordaje dirigido para la accin, de manera que los problemas que deben ser estudiados emergen a travs de consulta e interaccin entre los involucrados (acadmicos y no acadmicos) y sus soluciones son de uso social, prcticas, efectivas y sustentables; 3) es reflexiva incluyendo la propuesta de operar en un flujo continuo entre la generacin de conocimiento y sus aplicaciones en un proceso que permite que los grupos se disuelvan y que nuevos grupos sean formados durante el proceso. A continuacin, present un resumen de la experiencia de la Fiocruz en la induccin de proyectos transdisciplinares en salud y medio ambiente. Concluy observando la importancia de la Regin Amaznica y las perspectivas para la investigacin en abordajes

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ecosistmicos en salud, considerando algunas caractersticas regionales, como: elevada dinmica de las alteraciones (deforestamiento, etc.) y sus efectos sobre el clima y la biota; la diversidad sociocultural y biolgica (plantas y animales); la importancia hidrolgica; la generacin de energa: hidroelctricas y termoelctricas; la agricultura y pecuaria (uso de fertilizantes, alteracin de los ciclos normales de C, N, agua, etc.) y el uso de agrotxicos; la importancia mineralgica.

Mapeamiento integrado y participativo de las dinmicas socioambientales del Asentamiento del Ro Pardo

Inundaciones localizadas en la Regin Amaznica Fotografa: Ana Fischer. SUS/MS

Sergio Luiz Bessa Luz (Instituto Lenidas y Maria Deane da Fiocruz Amazonia)3

Este proyecto posee nfasis en la aplicacin de estrategias del Abordaje Ecosistmico de Salud para el estudio de dos grupos de enfermedades: i) causadas por microorganismos transmitidos por el agua y por los alimentos (bacterias, virus y parsitos) y ii) arbovirosis (virus transmitidos por vectores). La hiptesis central es de que la transmisin de estos patgenos no es homognea en la comunidad: distintas combinaciones de factores sociales y ecolgicos configuran situaciones de riesgo diferencial. Los anlisis comparativos investigan las dinmicas de circulacin de agentes patognicos en diferentes unidades de paisaje (floresta, campo, villa), en agrupamientos geogrficos de moradas (ramales, estradas vecinales) o en distintos grupos humanos (definidos en relacin con la edad, gnero, actividades econmicas, maneras de uso del agua etc.). El reconocimiento de la complejidad del sistema e incertidumbres inherentes requiere estrategias transdisciplinares y participativas para la resolucin de los problemas ambientales y de salud. El diseo bsico de la investigacin busca entender estas dinmicas a partir de la observacin de tres situaciones-piloto distintas, escogidas por ocuparen posiciones diferenciadas en un gradiente socioecolgico: 1 reas con bajo grado de antropizacin; 2 reas con grado moderado de antropizacin y 3 reas con alto grado de antropizacin. El local de trabajo fue el rea 1 describida arriba, en el asentamiento rural del Ro Pardo, Presidente Figueire-

do (AM), distante 200 km de Manaus, con aproximadamente 160 casas y una poblacin de 700 personas, la opcin por el rea se dio por factores sociales, ecolgicos y de orden estructural y poltica - est localizada en un rea de colonizacin reciente y poco modificada. El objetivo general fue implantar un proceso participativo de mapeamiento integrado de las caractersticas y dinmicas socioambientales y del perfil de incidencia de arbovirosis y de enfermedades de vehiculacin hdrica en un rea con bajo grado de antropizacin en la Amazonia central. Los objetivos especficos eran: 1) estimular la construccin colectiva de la historia socioambiental del rea; 2) realizar un levantamiento de las comunidades de vectores de arbovirosis, determinando las tasas de infeccin natural en los vectores ms abundantes; 3) realizar una evaluacin de la calidad de las aguas de abastecimiento y de los igaraps (incluyendo un levantamiento de agentes patognicos bacterianos, virales y parasitarios), utilizando una metodologa integrada y participativa; 4) definir el perfil de incidencia de enfermedades diarreicas agudas (de etiologa bacteriana, viral y parasitaria) y arbovirosis (Alphavirus, Flavivirus y Bunyavirus) y determinar los principales factores ambientales y sociales moduladores del riesgo epidemiolgico; 5) desarrollar, testar y perfeccionar una propuesta metodolgica integrada y participativa para aplicar en las fases siguientes del proyecto. De los cinco objetivos especficos, concluimos el primer con la construccin del vdeo-documentario participativo VOZES DEL RO PARDO, en el cual un grupo de moradores construy la narrativa de la historia del asentamiento utilizando el recurso del audiovisual. Los
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Presentacin resultante del proyecto Mapeamiento integrado y participativo de las dinmicas socioambientales del asentamiento del Ro Pardo, financiado por el convenio IDRC/Fiocruz, teniendo como participantes Daniel Buss (IOC-Fiocruz) Ricardo Agum (CPqL&MD-Fiocruz), Fernando AbadFranch (CPqL&MD-Fiocruz) e Srgio Luz (CPqL&MD-Fiocruz).

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Fuente: http://www.pbase.com/lucianoea/holambra_2006&page=8

objetivos 2, 3 y 4 pueden ser considerados en el conjunto de medidas que fueron discutidas con los asentados, una vez que los pontos de captura de mosquitos, as como las muestras para el anlisis de las aguas fueron levantados en oficinas y grupos focales que tenan por fin la discusin de estos tpicos considerando edad, gnero, actividades econmicas y local de morada. Los anlisis del agua y parasitosis fueron discutidas con la poblacin, posibilitando la apropiacin de nuestras informaciones por parte de ella, pero como oportunidad de conocer el grupo estudiado. Podemos concluir que los primeros estudios indican que la problemtica local puede ser percibida con mayor nitidez cuando la visin de los mismos es considerada. El trabajo logr agilidad en lo que se refiere a la comprensin de nuestro trabajo por parte de los asentados, as como la visualizacin de la posibilidad de resolucin de problemas locales a travs de parceras. Consideramos que el trabajo se encuentra en una fase de implantacin y que la mejora en los canales de informacin tiene por fin la plena participacin de los agentes locales.

dro, se destacan factores como: saneamiento precario; vasta distribucin de los hospederos intermediarios, favorecida por barreras, irrigacin etc.; diseminacin del parsito debido a migraciones y al turismo; precariedad socioecolgica de las periferias urbanas; competicin con otras endemias por recursos escasos; problemas de diagnstico y de adherencia de la poblacin en situaciones de baja endemicidad; desconsideracin de las representaciones sociales para el control; fallas en la educacin en salud; pesimismo debido a experiencias previas y la descreencia en el poder pblico; conflictos de intereses y dificultades de dilogo entre la poblacin, cientistas, gestores, etc. Actuando en las variadas combinaciones, estos y otros factores suelen caracterizar situaciones complejas, llenas de incertidumbres y conflictos, que dificultan la toma de decisiones para el control de la esquistosomosis. Las recomendaciones corrientes para ese enfrentamiento, aunque norteadas por la idea de mltiplas perspectivas y variados aspectos a considerar, se fundamentan solamente en el paradigma biomdico, que es insuficiente para lidiar con la complejidad de los procesos salud-enfermedad. Son raros los trabajos cientficos que asumen la perspectiva de la complejidad. Considerando que esa insuficiencia del paradigma biomdico contribuye para la persistencia de la esquistosomosis en Brasil, y repensando las alternativas de modelos de comprensin e intervencin para el control de la transmisin de esa endemia, el Abordaje Ecosistmico en Salud ofrece una perspectiva promisora. Con esta percepcin, fue realizado un estudio de caso en la Estancia Turstica de Holambra (SP), municipio de la Grande Campinas, con cerca de ocho mil habitantes, que tiene como principal actividad econmica el agronegocio, enfocado en la floricultura. Esa escoja tuvo, entre otros motivos, la presencia de casos autctonos, importados y, principalmente, dudosos, el gran numero de inmigrantes de reas endmicas, la existencia de datos oficiales que apuntan a 100% de cobertura del PSF y del tratamiento de sumideros, la virtual presencia de voluntad poltica en el municipio y en el Estado, adems de una amplia distribucin de moluscos hospederos intermediarios del Schistosoma mansoni debido a la red de colecciones hdricas para atender al agronegocio. Los estudios iniciales tuvieron por fin el anlisis del contexto en que la esquistosomosis ocurre en Holambra y la identificacin de actores y condiciones para la formacin de una Comunidad Ampliada de Pares

Abordaje ecosistmico en salud: una perspectiva para el control de la transmisin de la esquistosomosis

Marisa da Silveira Soares (Instituto Oswaldo Cruz Fiocruz)4

La esquistosomosis es un problema de salud pblica que persiste en Brasil, sobretodo por las dificultades en el control de la transmisin. Alimentando ese cua-

Presentacin resultante del proyecto con el mismo ttulo, teniendo como participantes Marisa da Silveira Soares, Csar L. P. A. Coelho da Silva, Magali G. Muniz Barreto y Denise A. Borges, del Laboratorio de Evaluacin de Promocin de la Salud Ambiental (IOC Fiocruz); Clia Maria Thom del Departamento de Salud (Holambra, SP); Rita Silva del Instituto Adolfo Lutz; Marcelo F. de Souza Porto (CESTEH ENSP Fiocruz).

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Enfoques Ecosistmicos en Salud Perspectivas para su adopcin en Brasil y los pases de Amrica Latina

(CAP) reuniendo investigadores, tcnicos, voluntarios de la poblacin, representantes de sectores municipales y estaduales, de sectores de la economa, de la poltica, de la Sociedad Civil, etc. Se realizaron investigacin documental, observacin directa, entrevistas, grupos focales, exmenes sorolgicos, epidemiolgicos, malacolgicos y parasitolgicos y anlisis de agua. Finalizada esta etapa, hubo oficinas para analizar el caso e iniciar un proceso de evaluacin de la calidad de los resultados por la CAP. Los resultados mostraran un gran potencial de exposicin de la poblacin a los vectores de la esquistosomosis, por factores sanitarios, ecolgicos, sociales, econmicos, culturales etc. Por otro lado, evidenciaran intensa contaminacin de los recursos hdricos por agrotxicos, que constituye una barrera para la transmisin de esa endemia. Vale destacar que tal polucin qumica representa serios riesgos para el medio ambiente y la salud humana. Otras constataciones relevantes fueron: 1) desigualdad en el acceso de diferentes grupos de trabajadores al SUS y al control de la esquistosomosis; 2) intensa rotatividad de trabajadores y movilidad poblacional, con caminos variados, que generalmente incluyen reas endmicas y que incluyen aspectos de difcil previsibilidad, incluso los relacionados con el modelo de desarrollo brasileo; 3) dificultad de incluir en la CAP los intereses de los individuos sin acceso o visibilidad para el SUS; 4) escasez de capital social; 5) dificultad de formacin de una CAP en poca de elecciones.

tor ambiental, todava an incipientes en el sector salud y tiene como objetivo general desarrollar un abordaje ecosistmico para el desarrollo de indicadores y escenarios de sustentabilidad ambiental y de salud para el nivel municipal. Los objetivos especficos son: 1) ofrecer subsidios para la construccin de indicadores de sustentabilidad ambiental y de salud en la perspectiva ecosistmica que permitan identificar las condiciones actuales y tendencias a partir de la recopilacin de informaciones de base municipal y de fcil acceso para investigadores y el pblico en general; 2) ofrecer subsidios para la construccin de indicadores para el monitoreo de las consecuencias para el bienestar humano de las mudanzas en los ecosistemas; tambin a partir de la recopilacin de informaciones de base municipal y de fcil acceso para investigadores y el pblico en general; 3) construir escenarios considerando mudanzas plausibles en las fuerzas motrices primarias y secundarias e identificar cuales sern las consecuencias para los ecosistemas, sus servicios y el bienestar humano a partir del anlisis de las condiciones y tendencias, as como de entrevistas y grupos focales con actores-llave en los sectores de salud y medio ambiente; 4) a partir del anlisis de las condiciones, tendencias y escenarios elaborar proposiciones de respuestas para la sustentabilidad ambiental y de salud considerando un conjunto de polticas o medidas intervenciones legales, econmicas, financieras, institucionales, sociales o cognitivas que impacten en el estado y el funcionamiento actual de los ecosistemas, incluyendo un planeamiento municipal que afecte las fuerzas motrices indirectas, directas y el bienestar humano.

Abordaje ecosistmico para el desarrollo de indicadores y escenarios de sustentabilidad ambiental y de salud en la ciudad de Manaus/AM 2020

Carlos Machado de Freitas (Escuela Nacional de Salud Pblica de la Fiocruz )5

Monitoreo biolgico y la participacin pblica en la gestin de bacas hidrogrficas

El proyecto posee como antecedentes tericos y metodolgicos estudios de escenarios realizados en el sec-

Daniel Forsin Buss (Instituto Oswaldo Cruz de la Fiocruz)6

El trabajo tuvo como objetivos la estandarizacin de mtodos de biomonitoreo, la popularizacin de la


6 Presentacin resultante del Programa Agente de las Aguas monitoreo participativo de evaluacin de la calidad ambiental de ros de la Baca Hidrogrfica del Paran 3 teniendo como participantes del grupo de investigacin Daniel F. Buss, Caroline Cichoski, Michelli Ferronato y Simone F. Benassi, siendo ejecutado por el Laboratorio de Evaluacin y Promocin de la Salud Ambiental (IOC Fiocruz). 33

Presentacin resultante del proyecto con el mismo nombre, financiado en el mbito del edicto Ciudades Saludables: Salud, Medio Ambiente y Desarrollo, por la Vice-Presidencia de Medio Ambiente, Atencin y Promocin de la Salud de la Fiocruz, teniendo como participantes Leandro Luiz Giatti, Antonio Levino da Silva Neto, Marcilio Sandro Medeiros, Mrcia Betnia Costa e Silva y Maria Bernadete Ribeiro Chagas do ILMD Fiocruz; Carlos Machado de Freitas, Marcelo Firpo de Souza Porto, Paulo Chagastelles Sabroza y Andr Sobral de la ENSP Fiocruz

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ciencia y el involucramiento publico en la gestin de recursos hdricos a travs de informaciones producidas por el monitoreo biolgico. Tuvo como base la Ley 9.433/97, acerca de la gestin descentralizada y el incentivo de la participacin pblica en los procesos de gestin de recursos hdricos, as como el Decreto 2.519/98 en que Brasil asume compromisos relacionados con la Convencin sobre Diversidad Biolgica. Para el monitoreo biolgico deberan ser desarrollados indicadores aceptados internacionalmente, considerando los diferentes aspectos del manejo de los recursos hdricos para los actores sociales, de manera que sus resultados fuesen comprendidos y relacionados a otras reas. Fue este principio que norte el desarrollo de tcnicas de bioindicadores de calidad del agua de los ros en Protocolos de Bioevaluacin Rpida. Simultneamente, el proyecto incluy un programa de monitoreo participativo, que naci de distintas dificultades: de las comunidades en tener acceso a las informaciones y a la participacin; del Poder Pblico en tener instrumentos eficaces para la evaluacin ambiental; de las instituciones de pesquisa en aproximarse del pblico al cual sus investigaciones se destinan. La combinacin result del desarrollo de un proceso de evaluacin del nivel taxonmico posible para la identificacin de voluntarios, a travs de un curso para alumnos y profesores, formando el Agente de las Aguas en las siguientes localidades: 1) RJ: Guapimirim, Paracambi, Eng. Paulo de Frontin, Nova Friburgo, Rio de Janeiro; 2) ES: Domingos Martins, Santa Maria de Jetib; 3) PR: Comunidades del ro Xaxim

e Sabi (municpios de Matelndia, Medianeira y Cu Azul); rio Toledo e rio Lope (municpio de Toledo). Este proceso tuvo como resultados la legitimacin y formacin de redes y contribuy para la resolucin de problemas ambientales en localidades donde estos fueron detectados.

Proyecto Caruso: Contaminacin con mercurio en la Amazonia Brasilea

Jean Remy Dave Guimares (Instituto de Biofsica de la Universidad Federal de Rio de Janeiro)7

El proyecto inici en 1994 e involucr distintas comunidades al longo del Ro Tapajs, siendo en la Fase 1 desde S. Lus do Tapajs hasta Santarm, en la Fase 2 desde Braslia Legal hasta Camet, en la Fase 3, desde S. Lus do Tapajs hasta Aveiro. A lo largo del tiempo este estudio de longo plazo se organiz de la siguiente manera: 1) 1994: estudio preliminar de determinacin de caractersticas espaciales y temporales del ecosistema; 2) 1994-1996; identificacin del origen, de la distribucin, transmisin, exposicin humana y efectos sobre la salud; 3) 1998-2000: bsqueda de soluciones con la comunidad, siendo de curto plazo (prcticas de consumo de pez); medio plazo (incorporacin de Hg en peces metilacin); longo plazo (sistemas agroforestales); 4) 2000: reevaluacin de la exposicin y salud; 5) 2003-2005: regionalizacin del estudio en 13 comunidades sobre 300 km del ro Tapajs (Hg, alimentacin, Hg e MeHg en cadenas alimentares); 6) 2005-2008: Hg y visin, Hg x funciones cardiovasculares, Selenio como modulador del efecto del Hg; redes de comunicaciones sociales. Las intervenciones incluyeron: 1) oficinas de trabajo en la comunidad (mujeres, pescadores, agricultores, autoridades locales) para discutir sobre los resultados; 2) campaa en la escuela y en la villa: comer ms peces que no comen otros peces, distribucin de carteles con los niveles de Hg de las especies locales; 3) trabajo con un grupo de 30 mujeres de la comunidad para analizar los hbitos alimentares y su variacin temporal; esta actividad dur 12 meses y era coordinada por la partera de la comunidad.

El Proyecto Caruso. Fotografa: Jean Remy 34

Presentacin resultante del Proyecto Caruso 1994-2006, financiado por el International Development Research Centre (IDRC Canad), involucrando como instituciones acadmicas Universit du Qubec Montreal (UQAM), Universidad Federal do Par (UFPA) y Universidad Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), teniendo como participantes coordinadores Marc Lucotte, Donna Mergler, Robert Davidson, Jean RD Guimares, Maria da Graa P. Sablayrolles, Marucia Amorim, Frederic Mertens, Johanne Saint Charles, Carlos Jose S. Passos e Delaine Sampaio.

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A continuacin de la intervencin, la evaluacin de la salud de la poblacin constat que con relacin a la motricidad hubo mejora de 10% en la destreza manual y en el teste de movimiento alternado (Teste Branches). Mientras que 64% presentaban movimientos desordenados en 1995, en 2000 estos porcentajes fueron reducidos para 32%. Mientras tanto, altos niveles de Hg continan asociados a disfunciones visuales en la poblacin. Los prximos pasos incluirn proyectos con actores sociales locales para una gestin agroforestal que minimice la erosin de los suelos y la lixiviacin de Hg, y tambin traiga alternativas econmicamente viables al corte y quema (proyecto PLUPH); inclusin y profundizacin de los nuevos conocimientos sobre el efecto del consumo de frutas y el planeamiento de prcticas agrcolas y alimentares; evaluacin acerca de Se x Hg, efectos sobre la visin; efectos cardiovasculares; evaluacin de Pb en la sangre (casas de harina); biogeoqumica del Hg en el medio ambiente y la cadena alimentar, relacin entre Hg en los suelos y Hg en las aguas. A pesar de los avances, hasta el momento hay an mucho por hacer para obtener resultados conclusivos.

El Proyecto Manuelzo. Rio das Velhas. Fotografa: Clarissa Dantas

Proyecto Manuelzo Salud, medio ambiente y ciudadana Baca del Ro das Velhas

salud; la puerta de entrada de un verdadero sistema de salud tiene que ser la promocin de la salud mejora de la calidad de vida y ambiental; las acciones antropocntricas vienen provocando desequilibrios ambientales y comprometiendo la existencia de la biodiversidad, incluyendo el propio ser humano; es necesario construir una nueva relacin hombre/naturaleza centrada en el biocentrismo condicin bsica para apoyar la vida y la salud colectiva; la construccin de la relacin saludmedio ambiente permite incorporar la visin sistmica dentro de la gestin de las polticas de salud buscando la intersectorialidad e interdisciplinaridad. El abordaje ecosistmico en salud presenta nuevas posibilidades para el entendimiento y anlisis de las cuestiones ambientales y un nuevo enfoque para la nocin de salud para ms all del paradigma biomdico. La ventaja de este enfoque, base para la elaboracin de modelos adaptativos en salud y sustentabilidad, tiene como premisa que una sociedad sustentable debe mantenerse en el contexto de un sistema ecolgico mayor del cual es parte.

Marcus Vincius Polignano (Facultad de Medicina UFMG)8

El Proyecto MANUELZO/UFMG9 hace 12 aos viene desarrollando un modelo de abordaje ecosistmico teniendo la baca hidrogrfica del ro das Velhas (Minas Gerais Brasil) como unidad de estudio. La baca es formada por el conjunto de afluentes dispersos en 51 municipios que drenan sus aguas para la reguera principal. En ella habitan 4,800,000 personas y millones de otros seres de la biodiversidad. El Proyecto Manuelzo fue idealizado por profesores del internado rural de la Facultad de Medicina de la UFMG en 1997, teniendo como premisas: la salud no es bsicamente un problema mdico, pero resultado de la calidad de vida y ambiente; el modelo asistencial de salud tiene un compromiso mucho mayor con la industria de la enfermedad de que con la promocin de la

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Presentacin resultante del Proyecto MANUELZO, coordinado por Marcus Vincius Polignano, Apoyo Heringer Lisboa y Thomaz da Mata Machado (Facultad de Medicina UFMG) www.manuelzao.ufmg.br

Rio das Velhas. Fotografa: El Proyecto Manuelzo.

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Ese abordaje posibilita la percepcin de la relacin salud/medio ambiente de una forma ms sistmica, de ah foco del proyecto MANUELZO en la baca del Ro das Velhas, pues representa una unidad socioambiental de diagnstico, de planeamiento, de organizacin, de accin y de evaluacin de resultados. La baca permite integrar naturaleza e historia, medio ambiente y relaciones sociales, delimitando un rea y posibilitando que un complejo sistema social sea referenciado en la biodiversidad de los cuerpos de agua de la baca. Se coloca en la orden del da la discusin de la integralidad de la cuestin de la salud, entendida no con la visin asistencialista, pero dentro de la visin humanista y planetaria. El hombre es un ser planetario que depende de relaciones ambientales complejas para vivir y tener salud, y al mismo tiempo interfiere en el contexto socioambiental provocando impactos importantes para a su propia vida y de las dems especies existentes en el planeta. Segn Lisboa10, el paradigma antrpico de dominio de la naturaleza ignor dos cuestiones: que la naturaleza asocia el ser humano con el restante de la fauna y flora; y que las relaciones sociales actuales excluyen la mayora de los seres humanos de las conquistas sociales y tcnico-cientficas, casando sus ciudadanas y el derecho a la salud. En estas relaciones, es el dinero que otorga ciudadana. Este paradigma entr en confronto antagnico agudo con el medio ambiente y la sociedad,

amenazando la vida de las generaciones actuales y futuras. Las enfermedades tambin son indicios y sntomas de una crisis paradigmtica. El estoque de salud en esta sociedad est muy abajo del aceptable. La salud, como una afirmacin positiva y no simplemente como la negacin de la enfermedad, debe ser vista como la expresin mxima de la calidad de vida y medio ambiente. El paradigma de la determinacin socioambiental de la salud conduce hasta una nueva propuesta de inscribir la salud como campo de conocimiento en la orden de la interdisciplinaridad y como prctica social en la orden de la intersectorialidad. Un gran desafo de un proyecto de abordaje ecosistmico es definir un objetivo especfico comn, que sea sencillo y al mismo tiempo pueda responder a la complejidad del abordaje. En el caso del Proyecto MANUELZO, el objetivo definido fue el regreso del pez al ro. Este es el indicador biolgico. El regreso de los peces al ro significa que: los sumideros estn siendo tratados; la basura est teniendo un destino adecuado; las leyes de uso y ocupacin del suelo estn siendo obedecidas; las ciudades estn cuidando mejor de la gestin de las aguas; las personas estn ms sanas; la civilizacin se habr educado mejor y aprendido a ser ms solidaria con el planeta Tierra y el futuro de las nuevas generaciones. Para viabilizar sus objetivos el proyecto mont un equipo transdisciplinar que produce un conjunto de acciones, o sea: movilizacin social con la creacin de ncleos MANUELZO involucrando la sociedad civil, la iniciativa privada y el poder pblico; educacin ambiental en las escuelas y comunidades de la baca; investigaciones relacionadas con el biomonitoreo, la salud y el medio ambiente y otras; fomento a las polticas pblicas saludables; comunicacin (edicin de peridico, sitio web, publicaciones cientficas, produccin de mapas, cartillas); expediciones culturales y cientficas por los ros; participacin institucional en los Comits de baca del ro das Velhas y en el So Francisco; accin cultural (Festivelhas). En una evaluacin general se afirma que el proyecto tiene contribuido para la discusin y implementacin de polticas pblicas en el mbito de la baca del ro das Velhas en el sentido de consolidar ambientes saludables y sustentables para el ser humano y la biodiversidad, revertiendo el proceso de degradacin de la baca e interfiriendo en la mentalidad civilizatoria que lo gener.

Saneamiento en una regin indgena. Fotografa: Leandro Giatti.

10 Lisboa, A.H. Concepo do Projeto Manuelzo. In: Projeto MANUELZO/ UFMG. Conceitos para uma prtica de sade e cidadania. Belo Horizonte: UFMG, 2001. 36

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Desarrollo de una investigacin accin en una comunidad indgena en a lectura del abordaje ecosistmico

Leandro Luiz Giatti (Instituto Lenidas y Maria Deane de la Fiocruz Amazonia)11

La sede del Distrito de Iauaret, con una poblacin multitnica de 2,706 habitantes distribuidos en diez villas, es el segundo mayor polo de concentracin humana en el Municipio de So Gabriel da Cachoeira. Est ubicado en el noroeste del Estado de Amazonas y se destaca en termos de urbanizacin en tierra indgena, proceso motivado por la oferta de atencin a la salud, educacin y empleo. El crecimiento poblacional, las prcticas sanitarias de los indgenas y la precariedad del saneamiento bsico constituyen un cuadro peculiar y relevante en salud pblica. Con foco en las necesidades de mejoras sanitarias y en hbitos saludables, esta investigacin objetiv la construccin de conocimientos incluyendo el saber local y cientfico, as como el envolvimiento entre la poblacin local e instancias gubernamentales para la implementacin del saneamiento bsico. El mtodo utilizado fue el de la investigacin-accin iniciado en 2005 con reuniones en las villas componentes y aplicacin de actividades participativas para el diagnostico de los problemas y proposicin de soluciones, para eso fueron aplicados mapas hablantes, paneles con fotos hechas por los propios indgenas, entrevistas, palestras y debates, involucrando aproximadamente 300 personas12. Anlisis de agua, de suelo y de parasitosis intestinales fueron hechos como un estudio de condiciones sanitarias locales. A partir de 2007, con base en un informe sntesis producido, fue ofrecido un curso de movilizacin social para 30 moradores, teniendo como meta la apropiacin de los productos y la articulacin de los alumnos con el proceso de toma de decisin. Se constat que 89,2% de las fuentes de agua disponibles estaban contaminadas, que ocurran elevadas prevalencias de parasitosis intestinales (69,3%) y que en 57% de

Comunidad Indgena. Fotografa: Leandro Giatti.

las amuestras del suelo se encontraba alguna forma parasitaria quistes, huevos o larvas; adems, tambin fueron localizados y caracterizados los depsitos irregulares de residuos slidos del local. Los resultados del estudio de las condiciones sanitarias y de indicadores de la salud ambiental local fueron discutidos con la participacin comunitaria y as promovieron medios para que los moradores se apropiasen de las informaciones. A pesar de ser verificado el conocimiento sobre transmisin de enfermedades como malaria, diarreas y verminosis y sobre la relacin de causa y efecto de agravamientos en lo que se refiere a la inexistencia de saneamiento, estos saberes eran resignificados en la cultura indgena, prevaleciendo sobre ellos un fondo mitico13. Los instrumentos participativos adoptados permitieron involucrar los habitantes locales y realizar intervenciones educativas con el proceso de discusin sobre los problemas sanitarios locales. Tambin fue registrada cierta organizacin poltica e institucional y preocupacin con la solucin de la problemtica, en ese contexto, la realizacin del curso para 30 moradores locales, torn accesible la informacin tcnica pasible de subsidiar una militancia en favor del derecho al ambiente saludable. Durante la investigacin, se inici un proceso de colecta regular de basura y ocurri la participacin de los indgenas en discusiones sobre la red de abastecimiento del agua en construccin por el poder pblico. Participantes del proyecto contribuyeron en discusiones locales del plan directivo municipal, con foco en el saneamiento bsico. El mtodo de investigacin-accin desarrollado fue considerado compatible con premisas de abordaje ecosistmico, y bastante adecuado para el enfrentamiento de la problemtica local por constituirse con base en un estudio interdisciplinar, posibilitando el involucramiento de los indgenas y posterior interlocucin e involucramiento de esferas gubernamentales.
13 Giatti LL, Rocha AA, Toledo RF, Barreira LP, Rios L, Pelicioni MCF, Mutti LV, Cutolo SA. Condies sanitrias e socioambientais em Iauaret, rea indgena em So Gabriel da Cachoeira/AM. Cincia & Sade Coletiva 12 (6): 1387-99, 2007. 37

11 Presentacin resultante del proyecto Investigacin-accin en el Distrito de Iauaret del Municipio de So Gabriel da Cachoeira: Propuesta de mejoras sanitarias y de hbitos, financiado por la Fundacin Nacional de Salud y teniendo como participantes: Aristides Almeida Rocha (Facultad de Salud Pblica USP), Maria Ceclia Focesi Pelicioni (Facultad de Salud Pblica USP), Leandro Luiz Giatti (CPqL&MD Fiocruz); Leonardo Rios (Escuela de Engeara de Piracicaba EEP), Luciana Pranzetti Barreira (Facultad de Salud Pblica USP), Luciane Viero Mutti (Centro de Educacin Tecnolgica del Estado de Amazonas CETAM), Renata Ferraz de Toledo (Facultad de Salud Pblica USP), Silvana Audr Cutolo (Facultad de Salud Pblica USP), Geraldo Juncal Junior (Grupo Tcnico de Apoyo GTA). 12 Toledo RF, Pelicioni MCF, Giatti LL, Barreira LP, Cutolo AS, Mutti LV, Rocha AA, Rios L. Comunidade indgena na Amaznia: metodologia da pesquisa-ao em educao ambiental. O Mundo da Sade 2006; 30(4): 559-569.

Enfoques Ecosistmicos en Salud Perspectivas para su adopcin en Brasil y los pases de Amrica Latina

Fotografa: All type Assessoria Editorial

Perspectivas para la adopcin de los enfoques ecosistmicos


El primer tem de este texto describe y compara las dos vertientes que se encuentran en la base del debate terico y metodolgico sobre los enfoques ecosistmicos: (a) Abordaje de la Salud de Ecosistemas (ASE); (b) Abordaje Ecosistmico en Salud (AES), con el objetivo de mejor distinguir como los ecosistemas vienen siendo tratados en su interface con los problemas de salud. Al realizar un breve anlisis de la produccin cientfica brasilea y de la produccin cientfica publicada en las revistas de salud pblica de Amrica Latina, se constata que, hasta el momento, hay una tendencia de los enfoques basados en el AES a ser ms dominantes; aunque la mayora presente poco desarrollo en lo que se refiere a los aspectos de formulacin de estrategias de gestin y polticas pblicas, siendo eso mucho ms acentuado cuando se trata de involucrar una efectiva participacin del pblico. En el segundo tem, y realizada un breve anlisis de la produccin cientfica brasilea, quedando evidente tanto la ntida tendencia de vinculacin de los abordajes propuestos con el AES, as como la predominancia de trabajos de carcter terico y conceptual. Ninguno de los textos result directamente de investigaciones de campo, aunque que cada uno de los autores tuviese experiencias en ese tipo de trabajo, incluso que no incluyesen directamente estudios adoptando enfoques ecosistmicos. En el tercer tem, un breve anlisis de la produccin cientfica teniendo como base artculos publicados en revistas de salud pblica de Amrica Latina evidencia importantes aspectos relacionados a las tres presuposiciones bsicas de los enfoques ecosistmicos en salud. El primer es que todava hay limitaciones en los estudios en lo que se refiere a la recopilacin de informaciones distintas sobre las variables (ecolgicas, polticas, sociales, culturales, econmicas y de salud) y escalas (desde local hasta global) que posibiliten demonstrar de manera integrada los interfaces entre los ecosistemas y la salud humana. El segundo es que propuestas de gestin ambiental integrada, formulacin de polticas pblicas amplias e instituciones ms efectivas para implementarlas an no se encuentran incorporadas en la totalidad de los estudios que adoptan los enfoques ecosistmicos en salud. El tercero es que la participacin del pblico en la gestin de los ecosistemas y de los problemas de salud, particularmente las comunidades locales, aunque sea una presuposicin, todava es poco desarrollada, siendo raros los estudios en que la participacin ocurre desde el diagnstico hasta la formulacin de estrategias para la gestin de los problemas. En el cuarto tem, los resmenes de las presentaciones nos revelan una diversidad y riqueza de trabajos que vienen se aproximando o mismo adoptando aspectos tericos y metodolgicos de los enfoques ecosistmicos, principalmente el AES. Tambin contribuyen para alumbrar una serie de cuestiones levantadas por los debatedores del primer (Marcelo Firpo de Souza Porto) y segundo da (Paulo Chagastelles Sabroza) y que constituyen desafos para los enfoques ecosistmicos en salud. Un primer aspecto es la cuestin del tiempo y de la historicidad. La casi totalidad de los trabajos suele congelar el tiempo al perodo de estudio, no tratando de los procesos de mudanzas en los ecosistemas y sus servicios, as como del proceso salud-enfermedad como resultantes de un proceso histrico, que se mantenido en sus aspectos estructurales, soler perpetuar o mismo agravar muchos de los problemas analizados. Un segundo aspecto es la cuestin del espacio y de las escalas. Gran parte de los estudios son realizados en reas no-urbanas, no habiendo conexin entre estas y las reas urbanas cuya huella ecolgica va ms all de las mismas. Adems, es raro encontrar estudios que conecten las mudanzas que ocurren en el nivel local en los ecosistemas y sus servicios, as como del proceso salud-enfermedad, con las mudanzas ecolgicas, sociales y econmicas que ocurren en el nivel global. Estos dos primeros aspectos llevan a un tercero, que es la tendencia de la gran mayora de los estudios adoptando enfoques ecosistmicos en salud no trataren las
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Enfoques Ecosistmicos en Salud Perspectivas para su adopcin en Brasil y los pases de Amrica Latina

cuestiones relacionadas con los poderes polticos y econmicos que son ejercidos sobre los territorios, as como los conflictos socioambientales oriundos de los mismos. Predominan abordajes localistas que acaban por no discutir los determinantes sociales presentes en los modelos de desarrollo que desde el nivel global alcanzan el nivel local, contribuyendo para que determinadas poblaciones en territorios especficos arquen con gran parte de los costos sociales, ecolgicos y sanitarios de los mismos. Y, finalmente, el tercer aspecto se despliega en un cuarto, que se relaciona con los conflictos sociales acerca de las diferentes perspectivas e intereses. Cientistas, sociedad civil y gestores son actores que poseen distintas vivencias, lenguajes, formaciones, intereses y perspectivas, no siendo automtica y ni libre de conflictos la adopcin de enfoques que los permitan trabajar conjuntamente para recopilar informaciones distintas y generar polticas pblicas para la solucin de los problemas. La profundizacin de la comprensin de los problemas de una manera contextualizada es a travs de una comunidad ampliada de pares, que permita el compromiso con la realidad local y revele sus complejidades y vulnerabilidades incluye siempre un proceso de

negociacin y, por consiguiente, de conflictos, todava muy poco abordados en la mayora de los estudios. Un mayor desarrollo y aplicacin de enfoques ecosistmicos en salud como un abordaje integrado debe incluir los siguientes aspectos. Una amplia revisin de los estudios realizados a partir de investigaciones de campo, de manera a permitir un desarrollo terico, conceptual y metodolgico que permita identificar las lagunas tericas, conceptuales y metodolgicas para una formulacin ms consistente de los enfoques ecosistmicos en salud que va mas all del sumatorio de las dos vertientes existentes (ASE y AES). Una inversin continua y monitoreada para investigaciones que adopten efectivamente las tres presuposiciones de los enfoques ecosistmicos en salud (reunin de informaciones distintas, formulacin de polticas pblicas con mudanzas en las instituciones y participacin efectiva del pblico) en diferentes escalas y con una gama diversificada de variables ecolgicas, sociales, econmicas, culturales y de salud, permitiendo que el desarrollo terico, conceptual y metodolgico sea desarrollado con base el dialogo procedente de las tensiones entre el emprico y el terico-conceptualmetodolgico.

Fotografa: Mara Oliveira. Archivo OPS/OMS

Bibliografa
ABRAHO, CEC. Dengue, abordagem ecossistmica. In: Augusto, LGS, Carneiro, RM, Martins, PH. Abordagem Ecossistmica em Sade Ensaios para o controle de dengue. Recife: Editora da UFPE., 2005. pp 137-145. ARON JL, PATZ JA. Ecosystem change and public health a global perspective. Baltimore: John Hopkins University Press. 2001. BAUMGRTNER J, BIERI M, BUFFONI G, GILIOLI G, GOPALAN H, GREILING J, et al.. Human health improvement in Sub-Saharan Africa through integrated management of arthropod transmitted diseases and natural resources. Cad Sade Pblica 2001; 17(Suplemento): 37-46. BOISCHIO A, SNCHEZ A, OROSZ Z e col. Health and sustainable development: challenges and oportunities of ecosystem approaches in the prevention and control of dengue and Chagas disease. Cadernos de Sade Pblica 2009; 25 (Suplemento 1): S149-S154. BREILH J. Nuevo modelo de acumulacin y agroindustrial: las implicaciones ecolgicas y epidemiolgicas de la floricultura en Ecuador. Ciencia & Sade Coletiva 2007: 91-104. CADERNOS DE SADE PBLICA. Uma Abordagem Ecossistmica Sade Humana: Doenas Transmissveis e Emergentes (suplemento especial). Cad Sade Pblica 2001: 17. CADERNOS DE SADE PBLICA. Enfoques ecosistmicos para el control de enfermedades transmitidas por vectores: dengue y enfermedad de Chagas (suplemento especial). Cad Sade Pblica 2009: 25. CARRASQUILLA G. An ecosystem approach to malaria control in an urban setting. Cad Sade Pblica 2001: 17(Suplemento): 171-79. CORVALAN, HALES, McMICHAEL. Ecosystems and human well-being. WHO, 2005. DAZ C, TORRES Y, CRUZ AM e col., Estrategia intersectorial y participative con enfoque de ecosalud para la prevencin de la transmisin de dengue en el nivel local. Cadernos de Sade Pblica 2009 (Suplemento 1): S59-S70. FEOLA G, BAZZANI R, editores. Desafos y estrategias para la implementacin de un enfoque ecossistmico para la salud humana en los pases em desarollo reflexiones a propsito de las consultas regionales. Montevideo: CIID. http://www.idrc.ca/lacro/docs/ conferencias/ecosalud.html , 2002 FOLLR M-L. Interactions between global processes and local health problems. A human ecology approach to health among indigenous groups in the Amazon. Cad Sade Pblica 2001; 17(Suplemento): 115-126. FREITAS CM, Oliveira SG, Schutz GE, Freitas MB, Camponovo MPG. Ecosystem approaches and health in Latin America. Cad Sade Pblica 2007; 23: 283-296. FREITAS CM. As Cincias Sociais e o Enfoque Ecossistmico em Sade. In: Minayo MCS e Coimbra Jr CEA. Crticas e Atuantes Cincias Sociais e Humanas em Sade na Amrica Latina. 2005. pp. 47-59. GOMEZ, CM, MINAYO, MCS. Enfoque ecossistmico de sade: uma estratgia transdisciplinar. Inferfacehs Revista de Gesto Integrada em Sade do Trabalho e do Meio Ambiente 2006; 1(1): 5 p. JORGENSEN SE, XU F-L, SALAS F, MARQUES JC. Application of Indicators for Ecosystem Health Assessment. In Jorgensen SE, Costanza R, Xu F-L, editors. Handbook of ecological indicators for assessment of ecosystem health. London: CRC Press. 2005. KAY JJ, REGIER HA, BOYLE M, FRANCIS G. An ecosystem approach for sustaibaility: addressing the challenge of complexity. Futures 1999; 31: 721-42. LEBEL J. Health an ecosystem approach. Ottawa: International Development Research Centre. 2003. MILLENNIUM ECOSYSTEM ASSESSMENT. Ecosystems and Human Being Synthesis. Washington: Island Press; 2005. MINAYO MCS. Enfoque ecossistmico de sade e qualidade de vida. In: Minayo MCS e Miranda AC, organizadores. Sade e ambiente sustentvel: estreitando ns. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2002. p 173-89. MURRAY TP, SNCHEZ-CHOY J. Health, biodiversity, and natural resource use on the Amazon frontier: an ecosystem approach. Cad Sade Pblica 2001; 17(Suplemento): 181-91. NIELSEN NO. Ecosystem approaches to human health. Cad Sade Pblica 2001; 17(Suplemento): 69-75. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (OPAS). Ecossistemas e Sade Humana: alguns resultados da Avaliao Ecossistmica do Milnio. Braslia: OPS/OMS, 2005.

Enfoques Ecosistmicos en Salud Perspectivas para su adopcin en Brasil y los pases de Amrica Latina

41

POSSAS CA. Social ecosystem health: confronting the complexity and emergence of infectious diseases. Cad Sade Pblica 2001; 17: 31-41. RAPPORT D. Defining ecosystem health. In: Rapport D, Costanza R, Epstein PR, Gaudet C, Levins R, editores. Ecosystem Health. London: Blackwell Science. Inc.; 1998b. p. 18-33. RAPPORT D. Dimensions of ecosystem health. In: Rapport D, Costanza R, Epstein Gaudet C, Levins R, editores. Ecosystem Health. London: Blackwell Science. Inc.; 1998c. p. 34-40. RAPPORT D. Need for a new paradigm. In: Rapport D, Costanza R, Epstein PR, Gaudet C, Levins R, editores. Ecosystem Health. London: Blackwell Science. Inc.; 1998a. p. 3-17. ROJAS CA. An Ecosystem approach to human health prevention of cutaneous leishmaniasis in Tumaco, Colombia. Cad Sade Pblica 2001; 17(Suplemento): 193-200. ROJAS-DE-ARIAS A. Chagas disease prevention through improved housing using an ecosystem approach to health. Cad Sade Pblica 2001; 17(Suplemento): 89-97. SOSA-ESTANI S, SALOMN OD, GMEZ AO, ESQUIVEL ML, SEGURA EL. Diferencias regionales y Sndrome Pulmonar por Hantavirus (enfermedad emergente y tropical en Argentina). Cad Sade Pblica 2001; 17(Suplemento): 47-57. WALTNER-TOEWS D. An ecosystem approach to health and its applications to tropical and emerging diseases. Cad Sade Pblica 2001: 17(Suplemento): 7-36. WALTNER-TOEWS D. Ecosystem sustainability and health a practical approach. Cambridge: Cambridge University Press. 2004 WALTNER-TOEWS, D., KAY, J., MURRAY, T.P. and NEUDOERFFER, C., Adaptive methdology for ecosystem sustainability and health (AMESH). Network for Ecosystem Sustainability and Health. (http://www.fes.uwaterloo.ca/u/jjkay/pubs/amesh/) 28 p. 2002 WORLD RESOURCES INSTITUTE. World Resources 2000-2001 People and ecosystems: the fraying web of life. Washington DC: United Nations Development Programme, United Nations Environment Programme, World Bank, World Resources Institute; 2000.

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Participantes de la oficina
Alexandre de Souza Vieira Ana Felisa Hurtado Guerrero Ana Paula de Souza Andr Sobral Antonio Levino da Silva Neto Brani Rozenberg Carlos Corvaln Carlos Machado de Freitas Cristiane Barbosa Daniel Buss Deuzilene Marques Salazar Edila A. F. Moura rika Luciene Almeida Soares Evelyne Marie Therese Mainbourg Fabian Bezerra de Oliveira Fernando Abad-Franch Israel Brito de Souza Jarine Rodrigues Reis Jean Remy Dave Guimares Josino Costa Moreira Leandro Luiz Giatti Marcelo Firpo Porto Marcilio Sandro de Medeiros Marcio Augusto R. Halla Marco Aurlio Quintanilha Margareth Monteiro Maria Luiza Garnelo Pereira Marisa Soares Marlene Mineiro Pereira Michele Alves Mircia Betnia Costa e Silva Patrcia de Ges Cruz Paulo Chagastelles Sabroza Reinaldo Csar Santos Zuardi Renata Ferraz de Toledo Ricardo Agum Ribeiro Roberto Sena Rocha Rodrigo Rego Barros Caruso Virginia da Silva Almeida Martel

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Taller Internacional del Grupo de Trabajo de Salud & Ambiente de la Red Pan-Amaznica de Ciencia, Tecnologa e Innovacin en Salud1
Belm/Par 19 y 20 de agosto de 2009

Informe Final
1. Red Pan Amaznica de Ciencia Tecnologa y Innovacin en salud
La Red Pan-Amaznica de Ciencia, Tecnologa e Innovacin en Salud es una red cooperativa formada por universidades, institutos de investigacin, Organizacin de Cooperacin Amaznica (OTCA), Organizacin Pan-Americana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS), Fundacin Oswaldo Cruz (Fiocruz) de Ministerio de Salud de Brasil y los Ministerios de Salud y Proteccin Social de los ocho pases-miembros de la Organizacin del Tratado de Cooperacin Amaznica (OTCA) o sea: Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guyana, Per, Surinam y Venezuela. Concebido e instalado en 2006, la Red ha sido legitimada polticamente por la demanda de los Ministros de Salud y Proteccin Social de los pases de la OTCA, que reconocieran la importancia del desarrollo regio-

nal de CT&IS y su fortalecimiento en esa subregin. Esa iniciativa tiene sido impulsada por un Comit Gestor Pr-Red Pan Amaznica, donde hacen parte OTCA, OPS/OMS, Unamaz, Presidente del Comit Intergubernamental Amaznico de CT&IS y Fiocruz (unidad ejecutiva de la Red). La misin de la Red Pan Amaznica es incentivar y contribuir a la implementacin de polticas de integracin regional en la Amazonia para el desarrollo y utilizacin de investigaciones cientficas, tecnolgicas, productos y procesos innovadores, con la finalidad de promover la equidad en salud y la generacin de competencias tcnicas frente a los problemas y desafos globales, regionales y nacionales. As la Red objetiva desarrollar proyectos de cooperacin en temas estratgicas para el desarrollo cientfico y tecnolgico de la Amazona Continental, destacando las siguientes reas como prioridad en su plan de accin, que sern conducidas por cada grupo de trabajo respectivo: Salud y Ambiente. Telesalud. Biblioteca Virtual de Salud (BVS) Pan Amaznica de CT&IS. Innovacin Tecnolgica y Propiedad Intelectual. Investigacin en Malaria. Investigacin en Sistemas y Servicios de Salud Amaznicos.
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Participaran del taller los representantes de los Ministerios de Salud da Venezuela, Per, Guyana y Brasil, de las Oficinas de pas de la Organizacin Panamericana de Salud de Colombia, Guyana y Venezuela; de la UNAMAZ e de la FIOCRUZ/Manaus

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2. Principales Antecedentes para la Estructuracin del Grupo de Trabajo de Salud y Ambiente de la Red Pan-Amaznica de CT&IS
Al largo de 2008 la Red Pan Amaznica de CT&IS y la OPS/OMS con apoyo del Ministerio de Salud de Brasil y de Organizacin del Tratado de la Cooperacin Amaznica (OTCA) realiz una serie de eventos en el marco de la salud ambiental y sus temas especficos, as como el planteamiento de proyectos de cooperacin en la subregin, que cont con la amplia participacin de los pases-miembros de la OTCA. Al inicio del evento de agosto de 2009, en Belem, se busc informar a los participantes los resultados y las recomendaciones de los eventos realizados en 2008 entre los pases de la regin.
Eventos realizados:

Solicitar, a la OPS/OMS y OTCA, la cooperacin estructurante en salud ambiental y en cambio climtico y salud, necesaria para el cumplimiento de acciones estratgicas, coordinadas entre pases, apoyando sus instituciones y recursos humanos. Taller nacional y sub-regional sobre Cambio Climtico y Salud (Brasil, MERCOSUR, OTCA) con asesores de CGVAM/SVS, realizado en Belem/Par, entre los das 1-3 octubre de 2008, cont con la participacin de representantes de: Brasil, Bolivia, Colombia, Ecuador, Per, Surinam y Venezuela. Entre los objetivos del taller se busc revisar el documento generado en el 48 consejo directivo de la OPS/ OMS (documento CD 48/16 sobre cambio climtico y salud), a fin de establecer un plan de trabajo en la Regin Amaznica.
Como recomendaciones del grupo amaznico sigues:

Taller Regional Sobre Cambio Climtico y sus Efectos en la Salud de las Amricas: Preparacin de un Plan de Accin, realizado en la Representacin de la OPS/OMS, Brasilia, Brasil 9-11 abril de 2008 con la participacin de delegados de los siguientes pases: Ecuador, Guyana, Brasil, Bolivia, Barbados, Costa Rica, Argentina y Panam. Los pases presentaran sus perfiles sobre Cambio Climtico y Salud y prepararan la propuesta para el Plan regional sobre Cambio Climtico y Salud para Amrica Latina & Caribe. Congreso Mdico Pan-Amaznico: Durante el Congreso realizado en Belem, Par, Brasil de 27 al 30 de abril de 2008, fueran realizados dos actividades, el 1r Taller Pan Amaznico de Salud Ambiental, organizado por OTCA y OPS y el Painel sobre Cambio Climtico y Salud Ambiental;
Entre las recomendaciones de los dos eventos sigue:

Fortalecer los sistemas de informacin y de gestin del conocimiento, con el fin de reducir la vulnerabilidad frente a los riesgos ambientales y ecosistmicos. Establecer instancias o mecanismos de trabajo articulado con otros sectores como el de Ambiente, Agricultura, Educacin, entre los principales. Crear conciencia acerca de los efectos del cambio climtico sobre la salud, tanto en el pblico en general como en diferentes sectores, donde se encuentra personal sanitario, promoviendo la comunicacin y la difusin de informacin con enfoque multidisciplinario.
Sobre el tema de investigaciones operativas:

Resaltar la necesidad de una sostenida articulacin entre los pases amaznicos, para que promuevan acciones conjuntas transfronterizas, la armonizacin de normas, el intercambio de informaciones y de experiencias que contribuyan a la solucin de problemas comunes, que traer beneficios mutuos, en sus respectivos pases. Establecer estrategias intersectoriales e interinstitucionales de acciones entre pases, especialmente entre fronteras. Elaborar una agenda de cooperacin cientfica y tecnolgica, para la ejecucin de proyectos de beneficio compartido, con especial nfasis en la atencin de las demandas sociales de la regin amaznica,
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Llevar a cabo evaluaciones cuantitativas y cualitativas de los efectos del cambio climtico sobre la salud. Establecer redes de expertos e instituciones para intercambiar informacin sobre el cambio climtico y sus efectos sobre la salud, que contribuyan a la integracin regional de las actividades de adaptacin y mitigacin Fortalecer los programas de intercambio con otros pases que tengan una visin de salud y ambiente Trabajo en articulacin y otras redes latinoamericanas. incorporar el tema ambiental en la salud publica Incorporar el cambio climtico en los planes de gestin de riesgos y de preparacin y respuesta ante situaciones de emergencia y desastres

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Con respecto a la comunidad:

Crear y fortalecer los sistemas de vigilancia en salud Usar y difundir el documento de Geo Health y el de Geo Amazona en actual proceso. Realizar el geo salud de la amazonia Promover educacin a distancia elaborando material y contenido para diferentes sectores y actores Trabajar con los currculo de los sistemas educativos de universidades y otras disciplinas Realizar trabajos articulados con las Universidades en la Amazonia (programas internacionales) para tener una ctedra o un programa que genere recursos humanos orientado al trabajo ambiental
Con respecto al intercambio de informaciones

namentales y tratar de establecer asociaciones para la difusin y discusin durante las conferencias estatales y la etapa nacional que se realizar en diciembre de 2009. Participaran del seminario cerca de 100 representantes de organizaciones no gubernamentales, de universidades y de las instituciones de salud y de medio ambiente de los gobiernos estatales e locales de la regin Amaznica de Brasil. En esta oportunidad la Red Pan amaznica de Ciencia, Tecnologa e Innovacin en Salud, con el apoyo de la Organizacin Pan-Americana de Salude/ Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS), invit a los representantes de los pases amaznicos que participan del Grupo de Trabajo de Salud & Ambiente de dicha Red para discutir e sistematizar las recomendaciones del bloc subregional de la Amazona Continental acerca del tema de salud & ambiente en los bosques amaznicos, como un aporte de los pases para la 1 CNSA.

Elaborar una publicacin sobre cambio climtico en la amazonia peridicamente Generar una red de medios de comunicacin amaznicos Fortalecer los sistemas de informacin de los pases Difundir la informacin generada por las redes de comunicacin, como las pginas web y la biblioteca virtual. Fortalecer Proyectos de Cooperacin tcnica entre pases TCC III Encuentro Internacional de la Red Pan-Amaznica de Ciencia, Tecnologa e Innovacin en Salud Quito/Ecuador, en 21 y 22 de agosto, donde los pases formaran la alianza, resultando en la estructuracin del Grupo de Trabajo de Salud & Ambiente de la Red Pan Amaznica de CT&IS. Ese grupo se comprometi en desarrollar proyectos de cooperacin, triangulados por OPS/OMS y OTCA, en el rea, as como en sistematizar la informacin tcnico-cientfica relevante en la BVS Pan-Amaznica de CT&IS en lo que se refiere al tema de Salud y Ambiente.

4. Objetivo del Taller Internacional


Discutir y preparar una agenda de salud ambiental para la regin de la Amazonia Continental que sea un apoyo al desarrollo de la salud ambiental en los pases, as como una contribucin de los pases vecinos a la 1 CNSA.

5. Participantes:
Representantes de los Ministerios de Salud de Venezuela, Per, Guyana y Brasil que actan en de los programas nacionales de salud y ambiente. Asesores de las oficinas de OPS/OMS en Brasil, Colombia, Guyana y Venezuela; Instituto Leonidas y Maria Deane/ FIOCRUZ-Manaus (Unidad Ejecutiva de la Red Pan-Amaznica de CT&IS). Representante de la Asociacin de Universidades Amaznicas (UNAMAZ).

3. Taller Internacional del Grupo de Trabajo de Salud & Ambiente de la Red Pan-Amaznica de Ciencia, Tecnologa e Innovacin en Salud
Esta iniciativa ocurri en el marco de las discusiones nacionales relacionadas a preparacin de la 1 Conferencia Nacional de Salud & Ambiente (CNSA) "Salud Ambiental en la Ciudad, en el Campo y el Bosque: construyendo ciudadana, calidad de vida y territorios sostenibles". Ministerio de Salud de Brasil realiz en Belm un seminario nacional para dar a conocer los temas de salud ambiental en la floresta en trminos de la sociedad, discutir el tema con las organizaciones no guber-

6. Metodologa:
El primer da los participantes del taller internacional participaran inicialmente de la agenda amplia y de las presentaciones de los organizadores de la 1a CNSA. En la tarde y durante todo el da siguiente se reuni el grupo de trabajo de la Red Pan para preparar sus recomendaciones en un documento preliminar de posicin subregional.

7. Recomendaciones del taller Internacional de Belem, agosto de 2009


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Cuadro 1 - Recomendaciones del Taller Internacional del Grupo de Trabajo de Salud & Ambiente de la Red Pan-Amaznica de Ciencia, Tecnologa e Innovacin en Salud SUGERENCIAS DEL GRUPO
EJE 1 Establecer polticas y estrategias diferentes para la frontera con un enfoque interdisciplinario (por ejemplo, la metodologa de evaluacin del impacto en salud ambiental, los TCC, las comisiones bilaterales, los mecanismos de integracin bilateral, las redes de las cooperaciones Fortalecer la estructura local en la frontera y sistema de informacin y la comunicacin entre los pases Proponer acciones de asociaciones regionales y locales de los pases (directrices nacionales y las acciones locales) Identificar socios y contrapartes necesarias en cada pas Apoyar estudios sobre los impactos del medio ambiente en la salud a travs de os institutos de investigacin y universidades en la regin. Promover el intercambio de un modelo de vigilancia de la salud ambiental Proponer leyes y funcionamiento de un modelo armonizado en la salud ambiental con estrategias de integracin entre los pases. Desarrollar programas de SA para la integracin entre los pases, y armonizar los procedimientos para las enfermedades relacionadas con el ambiente. Promover acciones de educacin ambiental con enfoque intercultural (idiomas, identidades, culturas, conocimientos tradicionales, etc) Desarrollar y / o aplicar programas de SA destinados poblaciones vulnerables Fortalecer los programas de nutricin para las poblaciones vulnerables en la regin (indgenas, ribereas, quilombolas, tradicionales) Evaluar las estrategias de seguridad alimentara para las poblaciones vulnerables de la regin y los programas de intercambio y experiencias para mejorar la calidad de los alimentos de la poblacin indgena Apoyar los pases de la regin para aplicar el plan de la OPS / OMS sobre el Cambio Climtico y Salud Identificar posibles recursos financieros para apoyar las acciones de sobre cambio climtico y salud propuestas por la OPS / OMS nfasis en las evaluaciones de la vulnerabilidad y la adaptacin de cambio climtico Ampliar y revisar los programas de agua y saneamiento para las comunidades indgenas Fomentar la aplicacin de las normas internacionales y convenios internacionales relativos al sector de la salud (productos qumicos, cambio climtico, la biodiversidad, tratados, etc.)

CONTEXTO (ASUNTOS / PROCESOS/ PROBLEMAS)

Problemas de salud ambiental en la frontera son similares en todos los pases y en cada pas son distintos de los problemas de otras regiones en el mismo pas.

Los problemas ms graves de la salud ambiental - la ausencia de saneamiento, contaminacin qumica, contaminacin por mercurio, metales, hidrocarburos, explotacin forestal, incendios forestales, agua potable, las enfermedades transmitidas por el agua, enfermedades endmicas (malaria, dengue, la fiebre amarilla), las enfermedades sensibles al clima, inundaciones y los eventos extremos (catstrofes naturales y antropognicos)

La desnutricin crnica en las comunidades indgenas los ms vulnerables de la regin

Las enfermedades emergentes en el bosque que llega a la poblacin costera - Guyana el 90% de la poblacin reside en el 10% del territorio - la zona costera por ej.)

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El cambio climtico e una amenaza para la vida de la poblacin vulnerable indgenas y quilombolas (que sobrevive de la caza y la pesca que se ha disminuido en la regin)

estructuras de saneamiento que se construy en las zonas indgenas con proyectos insostenibles e inadecuados a las caractersticas de la poblacin.

CONTEXTO (ASUNTOS / PROCESOS/ PROBLEMAS) La necesidad de reafirmar y la importancia del proyecto de VSA de la OTCA/BID Fortalecer el desarrollo del proyecto de estructuracin de la VSA coordinado por OTCA/ BID Identificar los puntos focales (dirigentes de la SA)

SUGERENCIAS DEL GRUPO

Las estructuras de gobierno son frgiles, tanto en el sector de la salud como en otros sectores (medio ambiente, agricultura, turismo)

Fortalecer las iniciativas de trabajo en el tema de entornos y comunidades saludables y capacitar el nivel local para el diagnstico y gestin de la salud ambiental. Ampliar la formacin de recursos humanos a nivel regional en ciencias de la salud ambiental, ingeniera ambiental, medio ambiente, salud de la comunidad. Fortalecer la integracin regional y bilateral para el fortalecimiento de las estructuras de gobierno Desarrollar proyectos regionales encaminados a fortalecer la capacidad de accin en las actividades de salud ambiental y el medio ambiente Crear una comisin de los pases amaznicos en la salud ambiental Proponer estrategias para vigilar y evaluar la ejecucin de proyectos de grandes empresas que actan en la regin con acciones de degradacin del medio ambiente Proponer metodologas para la evaluacin ambiental de los impactos sobre la salud humana Desarrollar la metodologa de comunicacin de riesgos para el sector salud y los responsables polticos acerca de los impactos sobre la salud humana Capacitar al sector de salud para realizar estudios y informes sobre las obras y permisos ambientales. Incorporar en las polticas / programas nacionales la evaluacin del medio ambiente un componente de salud ambiental y involucrar la participacin del sector en la expedicin de la licencia de trabajo. Mejorar el acceso y los servicios de salud dirigidos a poblacin vulnerable Adoptar e implementar el programa de ambientes saludables Promover la organizacin de las cadenas de produccin de manera sostenible Promover el desarrollo de los planes de seguridad de agua ( PSA) Favorecer el intercambio de experiencias entre pases en SA Fortalecer los foros de discusin sobre SA (por ejemplo la Red Pan amaznica en CT & IS , otras redes intergubernamentales, las estructuras de integracin regional, etc.) Recomendar los OI y las ONG para intensificar el apoyo a los pases de la regin en la Poltica de Salud Ambiental Elaborar directrices regionales para una poltica armonizada en SA

Grandes obras que causan la degradacin del medio ambiente y reducen la calidad de vida de la poblacin, especialmente las ms vulnerables

Uso indebido de los recursos naturales

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Poca articulacin de polticas de salud ambiental (SA) entre los pases de la regin

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EJE 2 Identificar y conocer la red / grupos / individuos sociales organizados en diferentes pases para apoyar la estructuracin y fortalecimiento regional Ampliar la participacin de los actores sociales en la CNSA, considerando esto como un foro privilegiado para la discusin de temas de la SA Fortalecer las estructuras regionales como la UNAMAZ, la Red PAN, Red BVS, instituciones de investigacin en la regin. Reconocer las especificidades regionales y culturales en el proceso de elaboracin y aplicacin de polticas de salud pblica Aprovechar las fechas como el Da Mundial del Agua 2009 (aguas transfronterizas) para la armonizacin de la calidad del agua para el consumo humano Fomentar la discusin del tema de SA en los consejos de salud. Ampliar el enfoque de medio ambiente saludable en su totalidad (vivienda, escuela, trabajo, ocio , consumo) Revisar el modelo de desarrollo para el bioma amaznico Establecer estrategias locales para cumplir los objetivos de desarrollo del milenio (por ejemplo, la iniciativa de OPS/OMS de rostros, voces y lugares)

Debilidad del tema de salud ambiental en la regin.

Modelo de desarrollo de las zonas urbanas y industriales son antagnicos al desarrollo sostenible

EJE 3

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Preparar una agenda de cooperacin tcnica en salud ambiental entre los pases

Preparar un levantamiento de los estudios, proyectos, iniciativas y grupos de investigacin y las acciones regionales en Salud Ambiental en Amrica del Sur

Fomentar estudios e investigaciones en salud ambiental en las universidades e instituciones de investigacin de la regin

Fortalecer los sistemas de informacin, de indicadores comparables, y los observatorios nacionales en salud ambiental

Establecer estrategias para polticas intersectoriales integradas, la armonizacin de normas y de modelos para mejorar la gestin local

Preparar estrategias para una comunicacin ms eficaz entre los condados o estados, provincias, pases y regiones de la lnea fronteriza

Preparar un estudio de los servicios e iniciativas existentes en los pases de la regin amaznica sobre capacitacin en temas de ambiente y ciencias de la salud

Aplicar estrategias y creacin de capacidad en el servicio para los administradores, los responsables polticos y tcnicos en salud ambiental

Implementar estrategias de formacin integral de los recursos humanos en salud ambiental en lato y stricto sensu para los profesionales de la regin amaznica

8. Agenda
19 de agosto de 2009 9h00 - 12h30
Apertura Presentacin de los participantes

biental en los pases, as como una contribucin de los pases amaznicos a la 1 CNSA. 14h00 - 18h00 Plenaria Presentacin de los resultados de los distintos grupos del seminario Informe de taller internacional
Clausura

Conferencia: Salud Ambiental: concepto y relacin con el tema de la 1CNSA Presentacion: 1 Conferencia Nacional de Salud Ambiental: Fundamentos y actividades para a realizao da 1CNSA 14h00 - 18h00 - Taller internacional Presentacin de los pases participantes Antecedentes Recomendaciones de los eventos realizados en 2008 y los objetivos de la reunin internacional: Informaciones sobre las acciones de la Red Pan Amaznica de Ciencia Tecnologa e Innovacin en salud y posibilidades de identificar puntos focales para el desarrollo del tema de salud ambiental. Discusin de los Ejes: Desarrollo y sustentabilidad socio-ambiental en el campo, en la ciudad y en la foresta. Trabajo, ambiente y salud: desafos de los procesos de produccin y consumo en los territorios. Democracia, Educao, Sade e Ambiente: polticas para la construccin de territrios sustentables. 20 de agosto de 2009 8h00 - 12h30 Preparacin de la agenda de salud ambiental para la regin que sea un apoyo al desarrollo de salud am-

9. Lista de participantes
Brasil Guilheme Franco Netto SVS/MSALUD Andre Fenner SVS/MSALUD Roberto Senna FIOCRUZ/Manaus Carlos Corvalan OPS/OMS Bernardino Vitoy OPS/OMS Haroldo Bezerra OPS/OMS Mara Oliveira OPS/OMS Colombia Teofilo Monteiro OPS/OMS Guyana Bissoon, Mr Devindranauth - OPS/OMS Ashok Sookdeo MSalud Peru Percy Crdenas Claudio, Director de Salud Ambiental de la Direccin Regional de Salud de Loreto UNAMAZ Rosa Carmina de Sena Couto Venezuela Ing. Jos Rincn, Coordinador Nacional de Sustancias y Materiales/MinSalud Mayira Sojo -Milano OPS/OMS

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Impreso en Papel Reciclado

ISBN 978-85-87943-95-8

9 788587 943958