Código: ML2-CJV-SST-FR-014

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA Revisión: 01

I. DATOS GENERALES
Empresa: Área:

Ubicación exacta y motivo del trabajo a realizar:

Fecha de Inicio: Hora: Fecha de Término: Hora:

II. VERIFICACIÓN OBLIGATORIA

SI NO NA GENERALES SI NO NA PUNTOS DE ANCLAJE Y LÍNEAS DE VIDA

¿Se realizó inspección de andamios, tapas, pasadizo, elevadores, etc.; verificando ¿Los puntos de anclaje tienen una resistencia comprobada de 2267 Kg-F. (5,000 libras)
que todos sus elementos estén completos y ensamblados correctamente? por cada persona anclada a él?

¿Se cuentan con protecciones y resguardos permanentes para evitar caídas ¿Las líneas de vida colectivas horizontales cubren todo el recorrido de desplazamiento
(barandas, rodapiés, mallas, plataformas completas, etc.). Según aplique? del personal?

¿Se Inspeccionaron los equipos para detención de caídas a utilizar (arneses, líneas
¿Se han protegido los puntos de fricción de las líneas de vida con bordes agudos?
de anclaje, accesorios, líneas de vida, puntos de anclaje)?
¿Todos los trabajadores cuentan con los EPPs necesarios (casco, lentes, guantes,
¿Se requiere de sistemas de absorción de impacto (altura de caída libre mayor a 5.6
botines, arnés de cuerpo completo, línea de anclaje, sistemas de absorción de
metros?
impactos, mosquetones, etc.)?

¿El perímetro se cuenta restringido (Señalización, conos, cintas de seguridad y

barras horizontales? ¿Se requiere de sistemas retráctil (altura de caída libre menor a 5.6 metros ?

Los puntos de anclaje y líneas de vida están ubicados por encima del nivel del hombro
¿Se han asegurado las herramientas, objetos y materiales para evitar su caída?
del trabajador.

¿Las tareas se ejecutarán bajo supervisión directa de un responsable de la actividad? ¿Se requieren líneas de posicionamiento adicionales a las líneas de anclaje?
¿Los trabajadores han sido entrenados en los procedimientos de seguridad ¿Los puntos de anclaje han sido verificados por el Supervisor o Responsable de
aplicables antes de iniciar la actividad? Producción?
¿Si se utilizan canastillas de izaje de personas, cuentan con el permiso de izaje OBSERVACIONES:
establecido?

¿Se han señalizado las salidas de emergencia en caso de evacuación?

Este permiso debe mantenerse en lugar visible durante el trabajo y hasta la conformidad de recepción del mismo.
Está terminantemente prohibido borrar o alterar este permiso.
Debe ser llenado en tinta azul o negra, nunca con lápiz.
III. AUTORIZACIONES Y REVISIONES
Responsable de Grupo:
Firma: Fecha / Hora:

Supervisor / Ingeniero:
Firma: Fecha / Hora:

VºBº SST:
Firma: Fecha / Hora:

IV. SUSPENSIÓN DE TRABAJO

Cuando las condiciones en el área de operación cambian tornándose el trabajo inseguro;
Cuando el inicio del trabajo es retrasado o detenido por más de 2 horas.
TERMINANDO EL TRABAJO
EL PERSONAL ENCARGADO DEL MISMO RETIRA TODO EL EQUIPO Y MATERIAL SOBRANTE, DEJANDO EL ÁREA EN BUEN ESTADO DE ORDEN Y LIMPIEZA

V. PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA

N° NOMBRES Y APELLIDOS DNI / CE CARGO EMPRESA FIRMA
1

10

11

12

Consigno con la firma que cumplo con todos los requisitos para realizar trabajos en altura.
De existir mayor cantidad de personal en la actividad, adicionar las hojas necesarias.