Gua del Cuarto Parcial de Fisiologa (Basados en San Guyton) Rin Captulo 25 Los compartimientos del lquido corporal:

lquidos extracelular e intracelular; lquido intersticial y edema El agua ingresa a nuestro cuerpo a travs de dos fuentes principales o Se ingiere en forma de lquido o en los alimentos (2100 ml/da) o Se sintetiza en el cuerpo a partir de los hidratos de carbono (200 ml/da) El agua ingerida total es de 2300 ml/da, esa misma cantidad se pierde por diferentes vas La prdida insensible de agua es de 700 ml/da o Por la piel se pierden 300-400 ml/da o Por vas respiratorias se pierden 300-400 ml/da o Los factores ambientales pueden cambiar estos valores Por el sudor se pierden 100 ml/da de agua (esta prdida es variable y depende de las condiciones como el ejercicio y el clima) Por las heces se pierden 100 ml/da de agua Por los riones se pierden 1400 ml/da de agua (esta condicin es variable y depende principalmente de la ingestin de agua) El lquido corporal total LCT se divide en dos compartimentos: o Lquido Extracelular (LEC) que se divide en Plasma Lquido intersticial o tisular o Lquido Intracelular (LIC) o Los lquidos transcelulares corresponde al lquido de los espacios como el sinovial, peritoneal, pericrdico y cefalorraqudeo. Esta cantidad corresponde de 1 a 2 lts. En el adulto promedio de 70 kg el agua corporal corresponde a un 60% de su peso corporal Tiene ms Tiene menos agua agua Varn Mujer Beb Anciano IMC bajo IMC alto

Lquido Intracelular (LIC): De 28 a 48 lts de lquido corporal estn dentro de las clulas El LIC corresponde al 40% del peso corporal total El lquido extracelular (LEC) corresponde al 20% del peso corporal total El lquido tisular o intersticial corresponde a partes del LEC El plasma corresponde a casi parte del LEC o 3 lts. La sangre est compuesta de 40% lquido extracelular que corresponde al plasma- y de 60% lquido intracelular que corresponde al lquido de los eritrocitos-. Y su volumen sanguneo es de alrededor de 5 lts o el 7% del peso corporal. El hematocrito es la fraccin de sangre compuesta de eritrocitos En los varones el hematocrito es de 0.4 y en las mujeres es de 0.36 Sustancias que estn disueltas en el LEC, LIC y lquido tisular Plasma (mOsm/l) 142 4.2 1.3 0.8 108 24 2 0.5 5.6 4 1.2 2 Intersticial (mOsm/l) 139 4 1.2 0.7 108 28.3 2 0.5 5.6 4 2 2 Intracelular (mOsm/l) 14 140 0 20 4 10 1 1 4 4 4 9

Sustancia Sodio Postasio Calcio Magnesio Cloro Bicarbonato Fosfato Sulfato Glucosa Urea Protena Aminocidos

Captulo 26 Formacin de orina por los riones: Filtracin glomerular, flujo sanguneo renal y su control Los riones ejercen mltiples funciones: o Excrecin de productos metablicos de desecho y sustancias qumicas extraas. o Regulacin del equilibrio hdrico y electroltico. o Regulacin de la osmlalidad del lquido V

Secrecin, metabolismo y excrecin de hormonas. o Gluconeogenia para sintetizar glucosa. Los riones son los principales medios de eliminacin de productos de desecho: o Urea, proviene del metabolismo de aminocidos o Creatinina, proviene de la creatina muscular o cido rico, proviene de los cidos nucleicos o Productos finales del metabolismo de la hemoglobina o Metabolitos de varias hormonas Los riones mantienen la homestasis hdrica y electroltica o Si los ingresos superan la excrecin, la cantidad de esa sustancia en el cuerpo aumentar; si la ingestin es menor que la excrecin, la cantidad de esa sustancia se reducir. Los riones se encargan de la produccin de eritrocitos, para esto, los riones secretan eritropoyetina. El principal estimulante de la liberacin de eritropoyetina es la hipoxia. Los riones se encargan de la produccin de 1, 25Dihidroxicolecalciferol, quien tiene una funcin importante en la regulacin de calcio y potasio. Los riones se encuentran en la pared posterior del abdomen, afuera de la cavidad peritoneal Cada uno pesa 150 gramos y tiene el tamao de un puo cerrado (aprox.) Cada rin tiene una regin llamada hilio por la que pasan la arteria y vena renal, linfticos, nervios y el urter. El rin est envuelto en una cpsula fibrosa que protege las estructuras internas delicadas. Los riones tienen dos capas: o Corteza Externa o Mdula, que est compuesta de: Pirmides renales, que termina en una papila piramidal la cual se proyecta a la pelvis renal. El borde de la pelvis renal se divide en bordes abiertos llamados clices mayores que se

extienden hacia abajo y forman los clices menores que recogen la orina de las papilas piramidales La pelvis y el urter tienen elementos contrctiles que llevan la orina hacia la vejiga donde se almacena hasta la miccin. El riego sanguneo del rin es del 22% del gasto cardaco o 1100ml/min. La arteria renal se ramifica progresivamente hasta formar las arterias interlobulares, arterias arciformes, las arterias interlobulillares y las arterias eferentes. Las arterias eferentes terminan en los capilares glomerulares Las arterias eferentes, al salir del glomrulo forman las arterias aferentes Las arterias aferentes forman a los capilares peritubulares que rodean a los tbulos renales Los capilares peritubulares se vacan en los vasos del sistema venoso que est formado por la vena interlobulillar, vena arciforme, venta interlobular y vena renal. La nefrona es la unidad funcional del rin Cada rin est formado por 1 milln de nefronas El rin no puede generar nefronas nuevas Despus de los 40 aos, el nmero de nefronas disminuye un 10% cada 10 aos A los 80 aos, solo quedan al menos 40% de nefronas funcionando Cada nefrona contiene o Glomrulo o Tbulo largo: Que convierte el filtrado del plasma en orina El glomrulo tiene una presin de 60 mm Hg El glomrulo est revestido por clulas epiteliales y todo el glomrulo est rodeado por la cpsula de Bowman El lquido fluye de la cpsula de Bowman al tbulo proximal, de ah se va al asa de Henle - que consta de un segmento fino descendente, un segmento fino ascendente y un segmento grueso ascendente-. Del asa de Henle el filtrado pasa por la mcula densa y el tbulo distal. Finalmente, el filtrado es llevado por el

tbulo conector y el tbulo colector cortical que conduce al tbulo colector principal. Las partes iniciales de 8-10 tbulos colectores corticales forman el conducto colector medular. En cada rin hay unos 250 conductos colectores muy grandes y cada uno recoge la orina de 4000 nefronas. Las nefronas que tienen glomrulos localizados en la corteza externa se llaman nefronas corticales Las nefronas que estn en la profunidad de la corteza se llaman nefronas yuxtamedulares y corresponen al 20%-30% de las nefronas. Las nefronas yuxtamedulares tienen asas de Henle grandes. Las nefronas corticales tienen un sistema de capilares peritubulares. Las nefronas yuxtamedulares tienen capilares peritubulares especializados llamados vasos rectos, que funcionan para formar orina concentrada La miccin es el proceso en el que la vejiga se vaca, se realiza en dos pasos: o La vejiga se llena hasta que la tensin de sus paredes aumenta por encima de lo normal o El reflejo miccional vaca la vejiga o si falla, da un deseo de orinar. Anatoma fisiolgica de la vejiga: o Cuerpo: Donde se almacena la orina o Cuello: Se conecta con la uretra, su parte inferior tambin se llama uretra posterior o El msculo liso de la vejiga se llama detrusor o Cuando el msculo detrusor se contrae puede liberar la orina con una presin de 40-60 mm Hg o En la pared posterior de la vejiga hay una zona llamada trgono o En el cuello de la vejiga se encuentra el esfnter interno, ms all de la uretra posterior, la uretra atraviesa el diafragma urogenital que contiene al esfnter externo de control voluntario (es msculo esqueltico). o La vejiga est inervada por los nervios plvicos, el plexo sacro y fibras nerviosas sensitivas y motoras.

La orina fluye desde los conductos colectores hacia los clices renales. Los clices incrementan su actividad y envan la orina al urter Las paredes de los urteres tienen msculo liso que se contrae para facilitar el movimiento de la orina, las contracciones peristlticas se potencializan con la estimulacin parasimptica y se inhiben con la contraccin simptica Los urteres tienen una buena inervacin nerviosa. Cuando un urter est bloqueado, se produce una contraccin con un dolor intenso Mientras la vejiga se llena, sta se contrae con contracciones miccionales sobrepuestas a causa del reflejo de distencin, mientras ms se llene la vejiga, ms fuerte es el reflejo El reflejo miccional es un reflejo medular autnomo, pero puede ser facilitado o inhibido por los centros superiores. La miccin voluntaria se hace cuando la persona contrae los msculos abdominales, lo cual aumenta los clices y en los urteres que permiten que llegue mas orina a la vejiga. Esto estimula que la vejiga se contraiga y se inicie el reflejo miccional. La formacin de orina depende de tres procesos fundamentales: o Filtracin glomerular o Reabsorcin de sustancias en los tbulos renales hacia la sangre o Secrecin de sustancias hacia los tbulos renales El filtrado glomerular (abreviado FG) carece prcticamente de protenas y elementos celulares, pero en todo lo dems es muy parecido al plasma excepto el Ca y los cidos grasos porque stos estn unidos a protenas plasmticas. El FG es de alrededor del 20% del flujo plasmtico renal El FG est determinado por: o Equilibrio de las fuerzas hidrostticas y coloidosmticas que actan a travs de la membrana capilar o El coeficiente de filtracin capilar (Kf) En el adulto medio, el FG es de 125 ml/min o de 180 l/da. La membrana capilar glomerular tiene tres capas: endotelio, membrana basal y podocitos.

El endotelio tienen fenestraciones (agujeros) que permite la elevada filtracin La membrana basal tiene una red de colgena y fibrillas de proteoglucanos que tienen espacios grandes para que pueda pasar el filtrado, tambin impiden que se filtren protenas por sus cargas elctricas negativas. Los podocitos estn separados por espacios llamados poros en hendidura La capacidad de filtrarse de los solutos se relaciona inversamente con su tamao} Las molculas grandes con cargas negativas se filtran con menor facilidad que las molculas con el mismo tamao molecular y cargas positivas Capacidad de Filtracin de las sustancias por los capilares glomerulares basados en la masa molecular Sustancia Masa Molecular Capacidad Agua 18 1 Sodio 23 1 Glucosa 180 1 Albmina 69,000 0.005

Factores que pueden reducir el filtrado glomerular

Determinantes Fsicos* Disminucin de Kf Aumento de Pb Aumento de Pi G Causas fisolgicas/fisopatolgicas Nefropata, Diabetes Mellitus, hipertensin Obstruccin urinaria Disminucin del flujo renal, aumento de protenas plasmticas

renales. Si disminuye el FG, disminuye la reabsorcin de sodio y disminuye el consumo de oxgeno. El flujo sanguneo renal se determina con la siguiente frmula (Presin en Arteria Renal Presin en Vena Renal) Resistencia Vascular Total

Las molculas grandes con cargas negativas se filtran con menor facilidad que las molculas con el mismo tamao molecular y cargas positivas El FG est determinado por: o Suma de fuerzas hidrostticas y coloidosmtica a travs de la membrana glomerular que da lugar a la presin de filtracin neta y el coeficiente de filtracin Kf FG = Kf x Presin de Filtracin Neta

Disminucin de la presin arterial Disminucin de la Angiotensina II Disminucin de la actividad Simptica Los cambios opuestos en los determinantes aumentan el FG Ap, Presin arterial sistmica Kf, Coeficiente de filtracin Pb, Presin hidrosttica de cpsula de Bowman Pg, Presin hidrosttica capilar glomerular Ra, Resistencia arteriolar aferente Re, Resistencia arteriolar eferente Pi G, Presin coloidosmtica de las protenas plasmticas en el capilar glomerular El aumento de la presin coloidosmtica capilar glomerular reduce el FG: Los factoes que influyen en la presin coloidosmtica son la presin coloidosmtica del plasma arterial y la faccin de plasma filtrada por los capilares glomerulares. El aumento de la presin hidrosttica glomerular aumenta al FG. La presin hidrosttica glomerular est determinada por la presin arterial, la resistencia arteriolar aferente y la resistencia arteriolar eferente. En un varn de 70 Kg, el flujo sanguneo renal es de 1100 ml/min o un 22% del gasto cardaco. El objetivo del flujo adicional de sangre es aportar suficiente plasma para la elevada filtracin glomerular necesaria para una regulacin precisa de los volmenes del lquido corporal y las concentraciones de sus solutos. Los riones consumen el doble de oxgeno que el encfalo, pero tienen casi 7 veces mas flujo sanguneo Una gran fraccin del oxgen consumido se relaciona con la elevada reabsorcin del sodio en los tbulos

Disminucin de Pg Disminucin de Ap Disminucin de Re Aumento de Ra

Presin de Filtracin Neta es igual a: Fuerzas que favorecen la filtracin Presin Hidrosttica Glomerular Presin Coloidosmtica en cpsula de Bowman Fuerzas que se oponen a la filtracin Presin Hidrosttica en la Cpsula de Bowman Presin Coloidosmtica Glomerular Presin de filtracin neta = 60 18 32 = +10 mm Hg

La mayor parte de la resistencia vascular renal reside en: Arterias interlobulillares, arterias aferentes y arteriolas eferentes. La resistencia de estos vasos est controlada por los nervios simpticos, hormonas y mecanismos de control interno. Los riones tienen mecanismos de control interno que mantienen el flujo constante entre 80 y 170 mm Hg Los determinantes del FG son la presin hidrosttica glomerular y la presin coloidosmtica capilar glomerular La activacin del sistema nervioso parasimptico puede reducir el FG Los nervios simpticos parecen mas importantes para reducir el FG durante los trastornos agudos y graves que duran varios minutos a unas pocas horas como los provocados en reacciones de defensa. Ej.: Isquemia La noradrenalina, la adrenalina y la endotelina reducen el FG. La angiotensina II contrae las arteriolas eferentes, lo que reduce la presin y el filtrado glomerular, sin embargo, la angiotensina II estimula la reabsorcin de sodio y evita la prdida de volumen. El xido ntrico reduce la resistencia vascular renal y aumenta el FG Las prostaglandinas y la bradicina tienden a aumentar el FG Hormonas y Autocoides que influyen en el filtrado glomerular Hormona o autocoide Noradrenalina Adrenalina Endotelina a Angiotensina II xido Ntrico Prostaglandinas L a Efecto sobre el FG Disminuye Disminuye Disminuye Disminuye Aumenta Aumenta

60 0 18 32

El aumento en Kf incrementa el FG El aumento en la presin hidrosttica de la cpsula de Bowman disminuye el FG

La autorregulacin evita grandes cambios en el FG Los mecanismos autorreguladores no son 100% perfectos Existen mecanismos adaptativos adicionales que permiten aumentar su reabsorcin cuando el FG aumenta, a esto se le llama equilibrio glomerulotubular Existen mecanismos especiales que permiten excretar exceso de sodio y agua para nivelar la presin a esto se le llama diuresis por presin y natriuresis por presin Para realizar la autorregulacin, los riones tienen un mecanismo que acopla los cambios en la concentracin de NaCl en la mcula densa al control de la resistencia arteriolar renal. Este control permite la llegada relativamente constante de NaCl al tbulo distal y ayuda a evitar los cambios falsos en la excrecin renal Para la retroalimentacin, la mcula densa tiene un mecanismo de retroalimentacin arteriolar eferente y otro de retroalimentacin arteriolar aferente, estos mecanismos forman el complejo yuxtaglomerular La reduccin de NaCl en la mcula densa dilata las arteriolas aferentes y aumenta la liberacin de renina (liberada en las clulas yuxtaglomerulares) Mecanismo de accin de la mcula densa: o Reduccin del FG, que disminuye la concentracin de sodio en la mcula densa o La mcula densa detecta la reduccin de sodio y hace dos cosas Reduce la resistencia al flujo sanguneo en las arteriolas aferentes Liberacin de renina en las clulas yuxtaglomerulares o La renina acta para formar angiotensina I que se convierte en angiotensina II conversin llevada en el pulmn o La angiotensina II contrae las arteriolas eferentes que aumenta la presin hidrosttica glomerular y normaliza el FG El bloqueo de la angiotensina II reduce an mas el FG durante la hipoperfusin renal El mecanismo migeno consiste en la contraccin del msculo liso del capilar cuando ste se distiende por aumento de la presin arterial. Se ha cuestionado su funcin en el sistema renal.

Otros factores que aumentan el flujo sanguneo renal es la ingestin elevada de protenas y aumento de la glucemia. o Cuando una persona consume muchas protenas, se liberan aminocidos a la sangre o La sangre se filtra por la nefrona o Ya en la nefrona, en el tbulo proximal, la absorcin de los aminocidos implica absorcin de sodio, lo que disminuye el sodio que llega la mcula densa o La mcula densa libera mecanismos para normalizar la llegada de sodio a esa zona o El mismo principio puede ser usado en diabetes Mellitus no controlada

Captulo 27 Formacin de orina por los riones: II. Procesamiento tubular del filtrado glomerular El filtrado glomerular pasa por el tbulo proximal, asa de Henle, tbulo distal, tbulo colector y finalmente el conducto conector antes de convertirse en orina Ecuacin de excrecin urinaria:

Excrecin Urinaria = Filtracin Glomerular Reabsorcin Tubular + Secrecin Tubular Ecuacin de filtracin de sustancias (individual)

Filtracin = Filtrado Glomerular x Concentracin Plasmtica La reabsorcin tubular es muy selectiva a comparacin del filtrado glomerular que es relativamente selectivo

Filtracin, Reabsorcin y Excrecin de diferentes sutancias Sustancia Glucosa Bicarbonato Sodio Cloro Potasio Urea Creatinina Filtracin 180 4320 25.56 19.4 756 46.8 1.8 Reabs. 180 4318 25.41 19.2 664 23.4 0 Excrecin 0 2 150 180 92 23.4 1.8 % Reabsoribido 100 99.9 99.4 99.1 87.8 50 0

La reabsorcin tubular comprende mecanismos activos y pasivos Para que una sustancia se reabsorba, debe ser primero transportada a travs de las membranas del epitelio tubular hasta el lquido intersticial renal y luego a travs de la membrana capilar peritubular hasta la sangre El agua y los solutos pueden ser transportados por las membranas celulares - va transcelular - o por los espacios entre las clulas - va paracelular Despus de que los solutos viaje por va transcelular o paracelular, stos viajan a los capilares peritubulares para despus pasar a sangre por ultrafiltracin. El transporte activo puede mover un soluto contra un gradiente electroqumico y para ello precisa energa del metabolismo. El transporte activo primario necesita energa en forma de ATP y puede mover solutos en contra del gradiente de concentracin. o ATP-asa de Sodio-Potasio: Mantiene un potencial de -70 mV dentro de la clula y esto permite reabsorber a los iones sodio o ATP-asa de Hidrgeno o ATP-asa de Hidrgeno-Potasio o ATP-asa de Calcio El transporte activo secundario necesita una fuente de energa como el gradiente de iones. El agua se reabsorbe por smosis (transporte de agua desde una zona de menor concentracin de solutos a una de mayor concentracin de solutos) Reabsorcin activa secundaria a travs de la membrana tubular: 1. Dos o ms sustancias se ponen en contacto con una protena de membrana 2. Cuando una sustancia ingresa por su gradiente electroqumico, la energa liberada permite que otra sustancia ingrese por su gradiente electroqumico 3. La glucosa y los aminocidos son reabsorbidos por transporte activo secundario Algunas sustancias se secretan hacia los tbulos por el contra-transporte de la sustancia junto a los iones sodio o El hidrgeno se secreta y entra sodio.

Algunas partes del tbulo reabsorben molculas grandes como protenas por pinocitosis. (se considera una forma de transporte activo) El transporte mximo es el lmite que tienen las sustancias para reabsorberse de forma activa. o El transporte mximo de la glucosa es de 375 mg/min o La carga filtrada de glucosa es de 125 mg/min o El umbral de absorcin de glucosa es de 250 mg/min, despus de esta cantidad, empieza a aparecer glucosa en la orina Sustancia Transporte Mximo 375 mg/min 0.1 mg/min 0.06 mg/min 1.5 mg/min 15 mg/min 75 mg/min 30 mg/min

Glucosa Fosfato Sulfato Aminocidos Urato Lactato Protena Plasmtica

Transporte activo mximo para sustancias que se secretan de forma activa

Sustancia Transporte Mximo Creatinina 16 mg/min cido para-aminohiprico 80 mg/min Las sustancias que se reabsorben de forma pasiva no muestran transporte mximo, esto depende de: o Gradiente electroqumico para la difusin de la sustancia a travs de la membrana o Permeabilidad de la membrana para la sustancia o Tiempo que el lquido permanece dentro del tbulo o Este transporte es llamado transporte de gradiente-tiempo En las partes mas distales de la nefrona, las clulas epiteiales tienen uniones estrechas que impiden la reabsorcin de sodio, pero puede ser facilitada por la aldosterona La reabsorcin pasiva de agua mediante smosis est acoplada sobre todo a la reabsorcin de sodio A medida que el agua se mueve a travs de las uniones estrechas por smosis, tambin puede llevar algunos

de los solutos, un proceso llamado arrastre del disolvente. Los cambios en la reabsorcin de sodio influyen significativamente en la reabsorcin del agua y de muchos otros solutos La ADH o vasopresina aumenta mucho la permeabilidad al agua en los tbulos distal y colector. El movimiento del agua a travs del epitelio tubular puede tener lugar solo si la membrana es permeable al agua sin importar la magnitud del gradiente osmtico. o En el tbulo proximal la permeabilidad el agua es siempre elevada o En la forma ascendente del asa de Henle, la permeabilidad al agua es siempre baja o La permeabilidad en los tbulos distales y colectores depende del ADH La reabsorcin de cloro, urea y otros solutos se hace de forma pasiva El transporte de iones sodio con carga positivas deja el interior de la luz con carga negativa, esto hace quelas sustancias con carga negativas entren pasivamente por va paracelular. Los iones cloro pueden reabsorberse por transporte activo secundario a travs de la membrana luminal La urea tambin se reabsorbe de forma pasiva de tbulo, pero en un grado mucho menor que los iones cloro. La urea es reabsorbida con ayuda de la smosis del agua La creatinina no se reabsorbe y es excretada totalmente en la orina Alrededor del 65% de la carga filtrada de sodio y agua y algo menos de sodio filtrado se reabsorbe en el tbulo proximal antes de que el filtrado alcance el asa de Henle. Las clulas del tbulo proximal tienen una elevada capacidad de reabsorcin pasiva y activa. Las clulas del tbulo proximal tiene un borde en cepillo, muchas mitocondrias y mucha actividad metablica El tbulo proximal transporta una gran cantidad de sodio ligadas a un mecanismo de co-transporte de mltiples nutrientes orgnicos como aminocidos y glucosa.

El sodio tambin es reabsorbido en las clulas por mecanismos de contra-transporte que secretan iones como hidrgeno. La secrecin de hidrgeno es un paso importante para la reabsorcin de bicarbonato desde el tbulo. La bomba ATP-asa de sodio-potasio es el principal medio para la reabsorcin de sodio En la primera mitad del tbulo proximal, el sodio se reabsorbe mediante co-transporte junto a glucosa, los aminocidos y otros solutos En la segunda mitad del tbulo proximal, el sodio se reabsorbe principalmente con iones cloro. La osmolaridad a lo largo del tbulo proximal sigue siendo la misma. En el tbulo proximal se secretan cidos y bases orgnicas como las sales biliares, el oxalato, urato y catecolaminas Adems de los productos de desecho, los riones secretan frmacos o toxinas potencialmente peligrosas directamente a travs de las clulas tubulares hacia los tbulos y eliminan rpidamente estas sustancias de la sangre El cido para-aminohiprico (PAH) se secreta en el tbulo proximal El PAH se usa para calcular el flujo plasmtico renal El asa de Henle tiene tres segmentos diferentes: o Segmento descendente fino o Segmento ascendente fino o Segmento ascendente grueso Los segmentos finos tienen membranas epiteliales finas sin bordes en cepillo, pocas mitocondrias y niveles mnimos de actividad metablica La parte descendente del asa de Henle es muy permeable al agua y moderadamente a la mayora de los solutos, incluidos la urea y el sodio. La funcin de esta parte de la nefrona es permitir la difusin simple de las sustancias a travs de sus paredes. 20% de las sustancias se reabsorben aqu La parte ascendente (porcin fina y gruesa) es casi impermeable al agua, lo que permite concentrar la orina El segmento grueso del asa de Henle comienza a la mitad del segmento ascendente, tiene clulas epiteliales gruesas con una elevada actividad metablica.

Alrededor del 25% de las cargas filtradas de sodio, cloro y potasio se reabsorben en el asa de Henle, sobre todo en la parte ascendente gruesa. En la parte ascendente gruesa, tambin se reabsorben calcio, bicarbonato y magnesio En el asa ascendente gruesa, el movimiento de sodio a travs de la membrana luminal est mediado por un co-tranpsortador de 1-sodio, 2-cloro, 1-postasio. En el asa ascendente gruesa, actan los diurticos: furosemida, cido etacrnico y bumetanida, los cuales inhiben la accin del co-tranpsortador de 1-sodio, 2cloro, 1-postasio. Hay reabsorcin de magnesio, calcio, sodio y potasio debido a la ligera carga positiva de la luz tubular respecto al lquido intersticial (+8 mv en la luz) La rama ascendente tiene un mecanismo de contratransporte sodio-hidrgeno que media la secrecin de sodio e hidrgeno. El segmento grueso del asa de Henle es casi impermeable al agua El segmento grueso del asa de Henle se vaca en el tbulo distal El tbulo distal forma parte del sistema yuxtaglomerular que proporciona un sistema de retroalimentacin del FG y del flujo sanguneo en esta misma nefrona. La siguiente parte del tbulo distal es muy contorneada, es muy reabsortiva pero es casi totalmente impermeable al agua y la urea A esta parte se le llama segmento diluyente Alrededor del 5% de la carga filtrada de NaCl se reabsorbe en la primera parte del tbulo distal; el cotransportador mueve sodio desde la luz tubular hasta el interior de la clula y la bomba ATP-asa de sodiopotasio transporta el sodio fuera de la clula a travs de la membrana basolateral Los diurticos tiacdicos inhiben el co-transportador de sodio-cloro (estos diurticos se utilizan en los trastornos como hipertensin e insuficiencia cardaca) La segunda mitad del tbulo distal y el tbulo colector cortical tienen caractersticas funcionales similares Estos segmentos estn compuestos por dos tipos de clulas: clula s principales y clulas intercaladas

Las clulas principales reabsorben sodio y agua de la luz y secretan iones potasio a la luz, su accin depende de la ATP-asa de sodio-potasio Las clulas principales son los primeros lugares de accin de los diurticos ahorradores de potasio como espironolactona, eplerenona, amilorida y triamtereno. Los antagonistas de la aldosterona compiten con la aldosterona por sus receptores en las clulas principales y por tanto inhiben los efectos estimuladores de esta hormona sobre la reabsorcin de sodio la secrecin de potasio. Las clulas intercaladas reabsorben potasio y bicarbonato; secretan hidrgeno a la luz tubular El hidrgeno se genera en esta clula por accin de la anhidrasa carbnica sobre el agua y el dixido de carbono para formar cido carbnico, luego se disocia en bicarbonato y el hidrgeno se secreta hacia la luz del tbulo, por la ATP-asa de sodio-hidrgeno La permeabilidad al agua de la parte final del tbulo distal est controlada por la concentracin de ADH (vasopresina). Con ADH, stos tbulos permanecen permeables al agua gracias a unas protenas llamadas aquaporinas pero sin ADH son impermeables. El conducto colector medular son el lugar final de procesamiento de la orina La permeabilidad al agua del conducto colector medular est mediada por la ADH, si hay ADH, hay reabsorcin de agua. El conducto colector medular es permeable a la urea, por lo que parte de la urea tubular se reabsorbe en el intersticio medular, lo que ayuda a aumentar la Osmolalidad en esta regin de los riones y contribuye a la capacidad global de los riones a formar orina concentrada. El conducto colector medular es capaz de secretar iones hidrgeno contra un gran gradiente de concentracin, por lo que participa en la regulacin del equilibrio cido-bscio Hay mltiples mecanismo de control nervioso, hormonal y local que regulan la absorcin tubular, as como los hay para el control de la filtracin glomerular La capacidad intrnseca de los tbulos de aumentar su reabsorcin en respuesta a una mayor carga tubular se llama equilibrio glomrulo-tubular.

El equilibrio glomrulo-tubular ayuda a evitar sobrecargas en segmento del tbulo distal cuando el FG aumenta El equilibrio glomrulo-tubular aumenta como una segunda lnea de defensa para amortiguar los efectos de los cambios espontneos del FG sobre la diuresis Las fuerzas hidrostticas y coloidosmticas gobiernan el grado de reabsorcin a travs de los capilares peritubulares, igual que las fuerzas fsicas controlan la filtracin en los capilares glomerulares La reabsorcin capilar peritubular es de 124 ml/min La reabsorcin a travs de los capilares peritubulares puede calcularse como: Reabsorcin = Kf x Fuerza de reabsorcin neta Fuerza de reabsorcin neta = Suma de fuerzas hidrostticas que favorecen la reabsorcin a travs de los capilares peritubulares: o Presin hidrosttica dentro de los capilares peritubulares que se opone a la reabsorcin o Presin hidrosttica en el intersticio renal fuera de los capilares que favorece la reabsorcin o Presin coloidosmtica de las protenas plasmticas en el capilar peritubular que favorece la reabsorcin La fuerza de reabsorcin neta es de 10 mmHg El Kf es equivalente es de 12.4 ml/min/mm Hg La presin hidrosttica capilar est influida por la presin arterial y la resistencia de las arteriolas aferente y eferente o El aumento de la presin arterial tiende a aumentar la presin arterial y a reducir la reabsorcin o El aumento de la resistencia de las arteriolas aferentes o eferente reduce la presin hidrosttica capilar peritubular y tiende a aumentar la reabsorcin La presin coloidosmtica est controlada por:

La presin coloidosmtica plasmtica sistmica o La fraccin de filtracin; cuanto mayor es la fraccin de filtracin, mayor es la fraccin de plasma filtrado a travs del glomrulo y, en consecuencia, queda mas concentrada la protena en el plasma Los cambios en el Kf peritubular tambin pueden influir en la reabsorcin porque el Kf es una medida de permeabilidad y del rea superficial de los capilares. Los cambios en las fuerzas fsicas de los capilares peritubulares influyen en la reabsorcin tubular. Las fuerzas que aumentan la reabsorcin capilar peritubular tambin aumentan la reabsorcin desde los tbulos renales. Los cambios hemodinmicos que inhiben la reabsorcin capilar peritubular tambin inhiben la reabsorcin tubular de agua y solutos. Natriuresis y Diuresis por Presin: Pequeos incrementos en la presin arterial provocan a menudo aumentos en la excrecin urinaria de sodio y agua. El aumento de la presin arterial entre los lmites de 75 160 mm Hg suelen tener un pequeo efecto sobre el flujo sanguneo y el FG. El ligero incremento del FG que se produce contribuye en parte al efecto del aumento de la presin arterial sobre la diuresis, en una nefropata, hay un incremento mayor en el FG Un segundo efecto del aumento de la presin arterial renal que incrementa la diuresis es que reduce el porcentaje de la carga filtrada de sodio y agua que reabsorben los tbulos. Un tercer factor que contribuye a los mecanismos de presin-natriuresis es la menor formacin de angiotensina II. La angiotensina II aumenta la reabsorcin de sodio y estimula la secrecin de aldosterona. Control hormonal de la reabsorcin tubular

ADH PNA

Tbulo distal y colector Tbulo distal y colector

PTH

Tbulo proximal, rama gruesa ascendente de Henle, tbulo distal

Reabsorcin de agua Disminuye reabsorcin de NaCl Disminuye reabsorcin de fosfato, aumenta reabsorcin de calcio

La aldosterona aumenta la reabsorcin de sodio y la secrecin de potasio. Acta en las clulas principales del tbulo colector cortical La angiotensina II aumenta la reabsorcin de sodio y agua, estimula la secrecin de aldosterona, contrae a las arterias eferentes (disminuye la presin, lo que aumenta la reabsorcin) La ADH aumenta la reabsorcin de agua en los tbulos distales, colectores y el conducto colector. La ADH se une a receptores V2 que estimula la activacin de las acuaporinas, stas forman canales de agua. La actividad de la ADH a largo plazo es inhibida porque al aumentar la presin arterial, las clulas liberan prostaglandinas que inhiben la accin de la ADH. El Pptido Natriurtico Auricular (PNA) reduce la reabsorcin de sodio y agua La hormona paratiroidea aumenta la reabsorcin de calcio La activacin del sistema simptico reduce la excrecin de agua y sodio al contraer las arteriolas, lo que reduce el FG. Tambin estimula la liberacin de renina y la formacin de angiotensina II.

Captulo 28: Regulacin de la osomlaridad del lquido extracelular y de la concentracin de sodio Cuando existe un exceso de agua en el organismo y la osmolaridad del agua corporal est reducida, el rin puede excretar orina con una osmolaridad de 50 mOsm/l. Por el contrario, cuando existe una deficiencia de agua y la osmolaridad del lquido extracelular est elevada, el rin puede excretar una orina concentrada de 1,200 a 1,400 mOsm/l Cuando la osmolaridad de los lquidos corporales aumenta por encima de lo normal, el lbulo posterior de la hipfisis secreta mas ADH

Hormonas que regulan la reabsorcin tubular Hormona Lugar de accin Efectos Aldosterona Tbulo y conducto Reabsorcin de colector NaCl, agua. Secrecin de K Angiotensina II Tbulo colector, asa Reabsorcin de ascendente gruesa de NaCl, secrecin de Henle, tbulo distal y H colector

La ADH aumenta la permeabilidad de agua en los tbulos distales y colectores Cuando hay un exceso de agua en el organismo y la osmolaridad del lquido extracelular se reduce, desciende la excrecin de ADH en el lbulo posterior de la hipfisis. Cuando existe un exceso de agua en el organismo, el rin puede excretar hasta 20 l/da de orina diluida con una concentracin de tan solo 50 mOsm/l A medida que el lquido fluye a travs del tbulo proximal, los solutos y el agua se reabsorben en igual proporcin, de forma que se producen cambios pequeos en la osmolaridad A medida que el lquido para por el asa descendente de Henle, el agua se reabsorbe por smosis y el lquido tubular alcanza equilibrio con el lquido intersticial circundante de la mdula renal, que es muy hipertnico. El lquido tubular aumenta su concentracin a medida que fluye por la mdula interna En la rama ascendente gruesa del asa de Henle, se reabsorben el sodio, potasio y cloro. En esta porcin, el lquido puede diluirse hasta unos 100 mOsm/l El lquido tubular diluye la orina si no hay ADH, esta porcin reabsorbe solutos y si no hay ADH, la osmolaridad puede ser de hasta 50 mOsm/l Cuando hay una deficiencia de agua en los riones, el rin forma una orina concentrada mediante la excrecin continua de solutos mientras que aumenta la reabsorcin de agua y reduce el volumen de orina. El rin humano puede concentrar la orina hasta 1200-1400 mOsm/l El volumen obligatorio de orina es la cantidad mnima de orina que deben secretarse cada da para que el organismo elimine los productos de desecho del metabolismo y los iones que se ingieren. El volumen obligatorio se calcula con la frmula:

Volumen obligatorio = mOsm/da ingeridos / Concentracin mxma de miliosomoles

El volumen obligatorio promedio es de 0.5 l/da La concentracin mxima de NaCl que los riones pueden excretar es de 600 mOsm/l. Por cada litro de agua de mar seran necesarios dos litros de orina para eliminar del organismo los 1200 mOsm de NaCl adems de otros solutos como la urea Requisitos Bsicos para una orina concentrada: o Concentracin elevada de ADH: Aumenta la permeabilidad de los tbulos distales y los conductos colectores al agua y permite a estos segmentos tubulares reabsorber agua o Elevada osmoliaridad del lquido del intersticio medular renal La capacidad de concentrar la orina est limitada por la concentracin de ADH y el grado de hiperoosmolaridad renal El mecanismo de contracorriente controla la secrecin de ADH El mecanismo de contracorriente depende de la disposicin anatmica especial de las asas de Henle y de los vasos rectos, los capilares peritubulares especializados de la mdula renal. En el ser humano el 25% de las nefronas son yuxtamedulares; tienen asas de Henle largas y vasos rectos Los principales factores que contribuyen al aumento de la concentracin de solutos en la mdula renal son: o Transporte activo de iones de sodio y el co-transporte de iones potasio, cloro y otros fuera de la porcin gruesa del asa de Henle hacia el intersticio medular o El transporte activo de iones desde los conductos colectores hacia el intersticio medular o La difusin facilitada de grandes cantidades de urea desde los conductos colectores de la mdula interna hacia el intersticio medular o La difusin de pequeas cantidades de agua desde los tbulos medulares

hacia el intersticio medular, mucho menor que la reabsorcin de solutos hacia el intersticio medular. La causa mas importante de la elevada osmolaridad medular es el transporte activo de sodio y el co-transporte de iones potasio, cloro y otros desde el asa ascendente gruesa de Henle hacia el intersticio La rama descendente del asa de Henle es muy permeable al agua y a la osmolaridad del lquido tubular se iguala rpidamente a la osmolaridad de la mdula renal. Pasos implicados en la hiperosmolaridad del intersticio medular renal (suponiendo que el asa tiene lquido con osmolaridad de 300 mOsm/l) o La bomba activa del asa ascendente gruesa de Henle reduce la concentracin dentro del tbulo y eleva la concentracin intersticial (dejando la osmolaridad del tbulo en 200 mOsm/l) o La osmolaridad intersticial aumenta a 400 mOsm/l o El flujo adicional de lquido hacia el asa de Henle hace que el lquido hiperosmtico del asa suba al segmento grueso o Cuando el lquido est en el segmento grueso, se bombean iones al intersticio que disminuye la osmolaridad (200 mOsm/l) o Con el tiempo, el gradiente de concentracin del intersticio ser de 1,200-1,400 mOsm/l La reabsorcin repetida de NaCl por la rama ascendete del asa de Henle y la entrada continua de NaCl desde el tbulo proximal se llama multiplicador contracorriente. La primera parte del tbulo distal diluye el lquido tubular porque este segmento transporta NaCl de forma activa fuera del tbulo, pero es relativamente impermeable al agua A medida que el lquido fluye hacia el tbulo colector cortical, la cantidad de agua reabsorbida depender de la ADH

El agua reabsorbida se dirige a la corteza y no a la mdula, esto para ayudar a conservar la elevada osmolaridad del lquido intersticial medular El agua reabsorbida sale rpidamente por los vasos rectos hacia la sangre venosa La urea contribuye entre el 40-50% de la osmolaridad La urea se reabsorbe de forma pasiva desde el tbulo. Cuando hay una deficiencia de agua y las concentraciones de ADH son altas, se reabsorben de forma pasiva grandes cantidades de urea grandes cantidades de urea desde los tbulos colectores medulares internos hacia el intersticio A medida que el agua fluye por el asa ascendente de Henle y hacia los tbulos distal y colector cortical, se reabsorbe poca urea porque estos segmentos son impermeables a ella En condiciones elevadas de ADH, la urea se concentra mas por la absorcin de agua y la impermeabilidad a la urea del tbulo colector cortical La elevada concentracin de urea en el lquido tubular del conducto colector medular, hace que la urea difunda hacia el intersticio por los transportadores de la urea. Estos transportadores se activan con presencia de ADH Las personas con una elevada alimentacin de protenas tienen mayor capacidad de concentrar la orina. La recirculacin de la urea desde el conducto colector al asa de Henle contribuye a la hiperoosmolaridad de la mdula renal La excrecin de urea est determinada por dos factores: o Concentracin de urea del plasma o Filtrado Glomerular (FG) En el tbulo proximal se reabsobre el 40-50% de la urea filtrada, pero an as, la concentracin de urea aumenta porque no es tan difusible como el agua La rama gruesa del asa de Henle, el tbulo distal y el tbulo colector cortical son relativamente impermeables a la urea, y se reabsorbe poca rea en estos segmentos tubulares

Una parte moderada de la urea que se mueve hacia el intesrticio medular difunde finalmente hacia el asa fina de Henle. De esta forma, la urea puede reciruclar a travs de estas partes terminales del sistema tubular varias veces antes de ser excretada. La recirculacin de la urea contribuye a formar una mdula hiperoosmtica Cuando hay demasiada agua en el cuerpo y concentraciones bajas de ADH, los conductos colectores internos tienen una permeabilidad mucho menor al agua y a la urea y se excreta mas urea en la orina A la mdula renal debe llegar un flujo de sangre que cubra las necesidades metablicas de las clulas de esta parte del rin. El flujo sanguneo de la mdula renal tiene dos caractersticas que contribuyen a conservar las elevadas concentraciones de solutos: o El flujo sanguneo medular es bajo: 5% del flujo sanguneo renal total o Los vasos rectos sirven de intercambiadores de contra-corriente A medida que la sangre desciende a la mdula en direccin a las papilas, se concentra ms. En el momento en que la sangre alcanza las puntas de los vasos rectos tiene una concentracin de unos 1,200 mOsm/l (la misma que el intersticio medular). Cuando la sangre empieza a subir, su concentracin disminuye. Los vasos rectos no crean una hiperoosmolaridad medular, pero evitan que se disipe. El flujo sanguneo medular puede reducir la capacidad de concentrar la orina. Los vasodilatadores pueden aumentar el flujo sanguneo de la mdula renal con lo que lavan parte de los solutos de la mdula renal y reducen la capacidad mxima de concentrar la orina. La capacidad mxima de concentrar la orina depende la ADH y la osmolaridad del lquido intersticial. Existen dos sistemas fundamentados para regular la concentracin de sodio: o Sistema osmorreceptor de ADH o Mecanismo de la Sed

Sistema de retroalimentacin osmorreceptor ADH: o Un aumento de la osmolaridad del lquido extracelular hace que se retraigan las clulas osmorrecptoras localizadas en la regin anterior del hipotlamo, cerca de los ncleos supratpicos o La retraccin de las clulas osmorreceptoras desencadena su activacin y envan seales a clulas del ncleo supraptico, que despus envan seales al lbulo posterior de la hipfisis (Neurohipfisis) o Estos potenciales estimulan la liberacin de ADH o La ADH entra en el torrente sanguneo y acta en los riones, donde aumenta la permeabilidad al agua en los tbulos distales, colectores corticales y colectores medulares. o La mayor parte de la permeabilidad al agua en la parte distal de la nefrona aumenta la reabsorcin de agua y provoca la excrecin de orina concentrada. Con la elevacin de agua corporal, aumenta la presin. La liberacin de ADH est controlada por reflejos cardiovasculares: o Reflejos de barorrecptores arteriales o Reflejos de barorrecptores cardiopulmonares o Estos reflejos aumentan la liberacin de ADH, con la disminucin de la presin arterial y la reduccin del volumen sanguneo.

Ciclofosfamida

Haloperidol (bloqueador de dopamina)

Centros de la sed o La zona de la pared anteroventral del tercer ventrculo favorece la liberacin de ADH estimula la sed o A nivel anterolateral de ncleo preptico hay una zona que incita a beber de inmediato Las neuronas del centro de la sed responden a las soluciones hipertnicas Es probable que el rgano vasculoso de la lmina terminal est ntimamente implicado en la medicin de la respuesta de sed

Control de la Sed Aumento de Sed Disminucin de Sed Aumenta osmolaridad Disminuye osmolaridad Disminuye volumen sanguneo Aumenta volumen sanguneo Disminuye Tensin Arterial Aumenta Tensin Arterial Aumenta Angiotensina Disminuye Angiotensina Sequedad en la boca Distencin gstrica

El umbral para dar un estmulo de sed es cuando el sodio aumenta 2 mEq/l (lo normal es de 142 mEq/l) En las civilizaciones modernas, se consume cantidades de sodio mayores a las necesarias para la homeostasis (consumo de 200 mEq/da) La cantidad necesaria de sodio es de 10-20 mEq/da En personas con una deficiencia extrema de sal (enfermdad de Addison) hay n deseo por la sal

Regulacin de la Excrecin de ADH Aumentan ADH Reducen ADH Aumento de osmolaridad Disminucin de osmolaridad plasmtica plasmtica Disminucin de volumen de Aumento de volumen de sangre sangre Nuseas Hipoxias Morfina Alcohol Nicotina Clonidina (antihipertensivo)

Captulo 29: Regulacin renal de potasio, el calcio, el fosfato y el magnesio; integracin de los mecanismo renales para el control de volumen sanguneo y del volumen del lquido extracelular La concentracin de potasio en el LEC est regulada normalmente en unos 4.2 mEq/l, y raramente aumenta mas de 0.3 mEq/l Una dificultad en la regulacin del potasio en el LEC es el hecho de que el 98% del potasio se encuentra en las clulas y solo el 2% se encuentra en el LEC

Hay 3990 mEq de potasio dentro de los clulas o 59 mEq estn en el LEC El potasio ingerido suele estar entre 50 y 200 mEq/da, luego, no eliminar rpidamente el potasio extra genera hiperpotasiema, y una pequea prdida en el LEC de potasio genera hipopotasia, sin los mecanismos compensadores El mantenimiento del equilibrio del potasio depende de la excrecin del rin, porque por intestino se elimina del 5 al 10% de potasio

Factores que pueden alterar la distribucin del potasio entre el lquido intracelular y el extracelular Factores que meten K a las clulas Insulina Aldosterona Estmulo beta-adrenrgico Alcalosis Factores que sacan K de las clulas Deficiencia de insulina Deficiencia de aldosterona Bloqueo beta-adrenrgico Acidosis Lisis celular Ejercicio Extenuante Aumento de la osmolaridad del LEC

La excrecin renal de potasio est determinada por la suma de los procesos renales: o Infiltracin de potasio o Reabsorcin tubular de potasio o Secrecin tubular de potasio Alrededor del 65% de potasio filtrado se reabsorbe en el tbulo proximal, entre el 25 y 30% se reabsorbe en el asa de Henle, en especial la parte gruesa del asa donde se co-transporta con el sodio y el cloro. Los cabios en la reabsorcin de estos segmentos pueden influir en la excrecin de potasio Las zonas mas importantes de regulacin de la excrecin de potasio son las clulas principales en la parte final de los tbulos distales y en los tbulos colectores corticales Con una ingestin de 100 mEq/da, los riones deben excretar 92 mEq/da de potasio (los 8 mEq/da restantes los excreta el intestino). Un

tercio de esta cantidad se secreta en los tbulos distales y colectores. En las reducciones extremas de la ingestin de potasio hay una reabsorcin neta del potasio en los segmentos distales de la nefrona y la excrecin de potasio se reduce al 1% del potasio presente en el FG (menos de 10 mEq/da) La mayor parte de la regulacin diaria de potasio est en la parte final del tbulo distal y el tbulo colectores Las clulas de la porcin final del tbulo distal y colector que secretan potasio se llaman clulas principales y constituyen el 90% de las clulas epiteliales de esta regin. Control de la secrecin de potasio en las clulas principales: o Actividad de la bomba ATPasa sodiopotasio o El gradiente electroqumico para la secrecin de potasio desde la sangre a la luz tubular o La permeabilidad de la membrana luminal para el potasio Las clulas intercaladas pueden reabsorber potasio por la bomba de ATPasa hidrgenopotasio. El aumento de concentracin de potasio en el lquido extracelular estimula la secrecin de potasio o El aumento de la concentracin de potasio en el lquido extracelular estimula la bomba ATPasa de sodiopotasio para liberar potasio o El aumento de la concentracin extracelular de potasio incrementa el gradiente de potasio entre el lquido del intersticio renal y el interior de las clulas epiteliales o El aumento de la concentracin de potasio estimula la secrecin de aldosterona La aldosterona estimula la secrecin de potasio El aumento de la concentracin extracelular de iones potasio estimula la secrecin de aldosterona

El bloqueo del sistema de retroalimentacin de la aldosterona afecta mucho al control de la concentracin de potasio El aumento del flujo tubular distal estimula la secrecin de potasio La acidosis aguda reduce la secrecin de potasio La acidosis crnica provoca una prdida de potasio La concentracin en el lquido extracelular del ion calcio est normalmente muy bien controlada alrededor de unos pocos puntos porcentuales de su valor: 2.4 mEq/l Cuando la concentracin de calcio disminuye se produce hipocalcemia, que puede producir tetania (tetania hipocalcmica) La hipercalcemia es el aumento de la concentracin de calcio. Deprime la excitabilidad neuromuscular y puede provocar arritmias cardacas 50% de todo el calcio plasmtico (5 mEq/l) est en forma ionizada, que es la forma que tiene actividad biolgica en las membranas celulares. El resto est unido a las protenas plasmticas (alrededor del 40%) o formando complejos en la forma no ionizada con aniones como el fosfato y el citrato (alrededor de un 10%) Los cambios en la concentracin plasmtica de iones hidrgeno pueden influir en el grado de unin del calcio a protenas plasmticas Los pacientes con alcalosis son ms susceptibles a la tetania hipocalcmica La ingestin habitual de calcio es de 1000 mg/da, y en las heces se excretan 900 mg/da. Casi todo el calcio del cuerpo (99%) se almacena en el hueso y solo alrededor de un 1% en el lquido extracelular y 0.1% en el lquido intracelular Unos de los reguladores ms importantes de la captacin y liberacin de calcio es la PTH: o Estimulando la resorcin sea o Estimulando la activacin de la vitamina D que despus incrementa la reabsorcin intestinal de calcio

Aumentando directamente la reabsorcin de calcio en el tbulo renal Solo el 50% del calcio plasmtico puede filtrarse en los tbulos (el calcio ionizado no unido a protenas) Alrededor del 99% del calcio filtrado se reabsorbe en los tbulos y solo el 1% de calcio filtrado se excreta Alrededor del 65% del calcio se reabsorbe en el tbulo proximal, 25-30% se reabsorbe en el asa de Henle y el 4-9% se reabsorbe en el tbulo distal y colector Uno de los principales controladores de la reabsorcin tubular renal es la PTH En el tbulo proximal, la reabsorcin de calcio suele ser paralela a la reabsorcin de sodio y agua Otro factor que influye en la reabsorcin de calcio es la concentracin de fosfato

El tbulo proximal suele reabsorber el 25% del magnesio filtrado, en el asa de Henle se reabsorbe solo el 65% de la carga filtrada. El 5% se reabsorbe en los tbulos colectores y distales Trastornos que aumentan la excrecin de magnesio: o Aumento de magnesio en el LEC o Expansin del LEC o Aumento de calcio en el LEC El volumen del LEC est determinado sobre todo por el equilibrio entre la ingestin y la salida de agua y sal La excrecin de sodio se iguala de forma precisa con su ingestin en condiciones estables La excrecin de sodio se controla alterando la filtracin glomerular o la reabsorcin tubular de sodio Excrecin = FG Reabsorcin Tubular

Factores que alteran la excrecin de calcio Disminuye Excrecin de Calcio Aumenta Excrecin de Calcio Aumento de PTH Disminucin de PTH Disminucin de LEC Aumento de LEC Disminucin de presin Aumento de presin arterial arterial Aumento de fosfato Disminucin de fosfato plasmtico plasmtico Acidosis Metablica Alcalosis Metablica Vitamina D

Mas de la mitad del magnesio del organismo se almacena en los huesos La mayor parte del resto seide dentro de las clulas y menos de un 1% se localiza en el LEC La concentracin plasmtica de magnesio es de 1.8 mEq/l, la concentracin de magnesio libre es de 0.8 mEq/l La ingestin diaria de magnesio es de 250-300 mg/da Para mantener el equilibrio, los riones excretan 125150 mg/da de magnesio. Los riones excretan alrededor del 10 al 15% de magnesio es el FG

El FG es normalmente de 180 l/da, la reabsorcin tubular es de 178.5 l/da y la excrecin de orina de 1.51 l/da. De esta forma, los pequeos cambios en el FG o la reabsorcin tubular podran causar grandes cambios en la excrecin renal. Los trastornos que alteran el FG o la reabsorcin tubular, no alteran los cambios en la excrecin urinaria debido a los mecanismos de amortiguacin: o Equilibrio Glomerular: El aumento de reabsorcin tubular de gran parte del NaCl filtrado o Retroalimentacin de la Mcula Densa: El aumento de la llegada de NaCl al tbulo distal provoca una constriccin arteriolar aferente y la normalizacin del FG o Nota: Ninguno de los mecanismos anteriores consigue normalizar al 100% el transporte de NaCl El efecto de la presin arterial sobre la excrecin de sodio y agua se denomina diuresis por presin y natriuresis por presin o La diuresis por presin se refiere al efecto del aumento de la presin arterial que incrementa la excrecin de volumen de orina o La natriuresis por presin se refiere al aumento de la excrecin de sodio cuando aumenta la presin arterial

Nota: El efecto es independiente de los cambios en la actividad de la ADH, angiotensina II y la aldosterona Retroalimentacin renal-lquido corporal para regular los volmenes de liquido corporal y la presin arterial: o El aumento de la ingestin de lquido por encima del nivel de la diuresis provoca una acumulacin temporal de lquido en el organismo o Mientras la ingestin de lquido supere la diuresis, el lquido se acumula en la sangre y en los espacios intersticiales, provocando un incremento paralelo del volumen sanguneo y del volumen del LEC o Un aumento del volumen sanguneo aumenta la presin del llenado circulatorio media o Un incremento de la presin media de llenado circulatorio eleva el gradiente de presin para el retorno venoso o Un aumento del gradiente de presin para el retorno venoso aumenta el gasto cardaco o Un aumento del gradiente de presin del gasto cardaco aumenta la presin arterial o Un aumento de presin arterial aumenta la diuresis porque se filtra mas lquido al glomrulo o El aumento de excrecin de lquido equilibra el aumento de la ingestin de lquidos y se evita la acumulacin de lquidos o Nota: La secuencia opuesta ocurre cuando hay una disminucin de la presin arterial Los principales factores que pueden dar lugar a la acumulacin de lquido en los espacios intersticiales son: o El aumento de la presin hidrosttica capilar o La reduccin de la presin coloidosmtica plasmtica o Aumento de la permeabilidad de los capilares o La obsturccin de los vasos linfticos

Cuando se acumulan pequeas cantidades de lquido en sangre como resultado de una ingestin excesiva o de una reduccin de las prdidas de lquido alrededor de un 20-30% de este lquido permanece en la sangre y aumenta el volumen sanguneo, el resto se distribuye en los espacios intersticiales Cuando el volumen aumenta ms de 30-50% por encima de lo normal, casi todo el lquido adicional va a los espacios intersticiales y permanece poco en sangre. Los espacios intersticiales funcionan como un reservorio de rebosamiento para exceso de lquido, aumentando el volumen 10 a 30 lts. Este aumento provoca edema El sistema nervioso simptico controla la excrecin renal o Cuando el volumen sanguneo se reduce por una hemorragia, las presiones de los vasos sanguneos pulmonares y en otras regiones torcicas de presin baja se reducen o La actividad simptica renal reduce la excrecin de sodio y agua: 1. Vasoconstriccin 2. Aumento de reabsorcin de agua y sal 3. Liberacin de renina (sistema renina angiotensina) Cuando la ingestin de sodio se eleva por arriba de lo normal, se reduce la secrecin de renina y se forma menos angiotensina II La angiotensina II tiene varios efectos importantes en el aumento de la reabsorcin tubular de sodio. El uso de frmacos para bloquear la angiotensina II es til en la clnica para mejorar la capacidad renal de excretar sodio y agua El exceso de angiotensina II no provoca grandes aumentos de la presin arterial, porque el aumento de la presin arterial contrarresta la retencin de sodio mediada por la angiotensina La aldosterona aumenta la reabsorcin de sodio, en especial en los tbulos colectores corticales. Durante la secrecin elevada y mantenida de aldosterona, los riones se escapan de la retencin de sodio a medida que la presin arterial aumenta

El exceso de ADH suele dar solo a pequeos incrementos del volumen del LEC y a grandes reducciones de la concentracin de sodio. El pptido Natriurtico auricular es liberado por las aurculas. El PNA aumenta la excrecin de sal y agua, lo que ayuda a compensar el exceso de volumen sanguneo. Respuestas integradas a los cambios de la ingestin de sodio o Supresin de los sistemas antinatriurticos y activacin de los sistemas natriurticos 1. Activacin de los reflejos receptores de presin baja 2. Pequeos incrementos en la presin arterial aumentan la natriuresis por presin 3. Supresin de formacin de angiotensina II 4. Estmulo de sistemas natriurticos como PNA

pH y concentracin de H en los lquidos corporales Concentracin de pH H mEq/l LEC Sangre Arterial 4 x 10-5 7.4 Sangre Venosa 4.5 x 10-5 7.35 Lquido intersticial 4.5 x 10-5 7.35 Lquido 1 x 10-3 a 4 x 10-5 6 a 7.4 intracelular Orina 3 x 10-2 a 1 x 10-5 4.5 a 8 HCl gstrico 160 0.8

Captulo 30: Regulacin del Equilibrio cido-Bsico La regulacin del ion hidrgeno es similar a la regulacin de otros iones corporales Los cambios de la concentracin del ion hidrgeno alteran casi todas las clulas y las funciones del organismo Una base es un ion o molcula capaz de aceptar hidrgenos. Una base fuerte acepta rpidamente los hidrgenos Un cido es un ion o molcula capaz de donar hidrgenos. Un cido fuerte es capaz de dar hidrgenos rpidamente. La hemoglobina y otras protenas se consideran como las bases mas importantes del organismo El pH es la medida para determinar si una sustancia es cida o bsica. 1 = log + = log +

Ecuacin de Henderson-Hasselbach permite conocer la constante de disociacin de una sustancia, su resultado se expresa en pK Existen tres sistemas que regulan la concentracin de H en los lquidos corporales para evitar la acidosis y la alcalosis o Sistema de amortiguacin acidobsicos qumicos de los lquidos orgnicos o Centro respiratorio que regula la eliminacin de CO2 (y por tanto de bicarbonato) que permiten excretar una orina tanto cida como alcalina, lo que permite normalizar la concentracin de H+ o La importancia de los amortiguadores de los lquidos orgnicos reside en el mantenimiento de la baja concentracin de H+ (0.00004 mEq/l) cuando se producen 80 mEq de hidrgeno en el metabolismo El sistema amortiguador de bicarbonato consiste en una solucin acuosa con dos componentes: o Un cido dbil (H2CO3) o La sal del cido dbil (NaHCO3) El cido carbnico se forma haciendo reaccionar el H2O con el CO3 con ayuda de la enzima anhidrasa carbnica El cido carbnico se disocia en H + y en HCO3- y el NaHCO3 se disocia en Na+ y HCO3Cuando a la mezcla anterior se le agrega un cido, el cido reacciona con la sal y con la base, neutralizndolo y disminuyendo su pH El pK del bicarbonato es de 6.1 El sistema amortiguador de bicarbonato es el amortiguador extracelular mas importante o La cantidad de HCO3- es 20 veces mas que la cantidad de CO2

El sistema amortiguador HCO3- / CO2 se encuentran regulados por los riones y los pulmones o El pH extracelular est regulado por la cantidad de HCO3 y la cantidad de CO2 El sistema amortiguador de fosfato interacta activamente en la amortiguacin de los tbulos renales y los lquidos intracelulares. Los elementos del sistema amortiguador de fosfato son el H2PO4- y HPO4-2 El amortiguador del fosfato es muy importante en los lquidos tubulares de los riones o El fosfato suele concentrarse mucho en los tbulos donde incrementa la potencia de amortiguacin del sistema de fosfato o El pH del lquido tubular suele ser considerablemente menor que el LEC lo que aproxima mas an los mrgenes de operacin del amortiguador a la pK El sistema amortiguador del fosfato es tambin importante para la amortiguacin de los lquidos intracelulares Las protenas es uno de los amortiguadores mas importantes de organismo gracias a sus elevadas concentraciones, sobre todo en el interior de las clulas Los sistemas amortiguadores de las clulas ayudan a evitar los cambios de pH del lquido extracelular, aunque pueden pasar varias horas hasta que logren su mxima eficacia Alrededor del 60-70% de la amortiguacin qumica total de los lquidos orgnico se produce en el interior de las clulas y en su mayor parte depende de las protenas intracelulares Otro factor que contribuye a su potencia de amortiguacin es el hecho de su elevado pK que es muy cercana a 7.4 La cantidad de CO2 disuelto en los lquidos extracelulares es de 1.2 mol/l La presin de CO2 (PCO2) es de 40 mmHg El aumento de la ventilacin pulmonar reduce la concentracin de iones hidrgeno en el lquido extracelular y eleva el pH Si la produccin de CO2 es constante, el nico factor que influye sobre la PCO2 del lquido extracelular es la o

ventilacin alveolar. Cuando menor ser la ventilacin alveolar, menor ser la PCO2 y viceversa. Si la ventilacin alveolar aumenta el doble de lo normal, el pH de los lquidos extracelulares aumenta solo un 0.23 aproximadamente. La ventilacin alveolar aumenta de cuatro a cinco veces sobre su valor normal cuando el pH disminuye desde su valor normal (7.4), a un valor fuertemente cido de 7. Por el contrario, cuando el pH aumenta de 7.4, la ventilacin alveolar disminuye Control de retroalimentacin de concentracin de iones hidrgeno a travs del sistema respiratorio: o El aumento de concentracin de H+ estimula la respiracin y el aumento de respiracin alveolar disminuye la concentracin de H+ o Lo anterior reduce la PCO2 de los LEC y desciende la concentracin de H+ o Por el contrario, cuando se produce una disminucin en la concentracin de H +, se producir una disminucin de la ventilacin. La eficacia del mecanismo respiratorio del control de la concentracin de H+ es de un 50% a un 75%, lo que corresponde a una ganancia de retroalimentacin de 1 a 3. Esta respuesta se puede dar de 3 a 12 minutos. La regulacin respiratoria del equilibrio cido-bsico es un sistema de amortiguacin de tipo fisiolgico. El deterioro de la funcin pulmonar puede provocar una acidosis respiratoria Los riones controlan el equilibrio cido-bsico excretando una orina bsica o cida. El mecanismo global por el que los riones excretan orina cida o bsica es el siguiente: o Hacia los tbulos se filtran grandes cantidades de HCO3- y si pasan a la orina, se extraen bases de la sangre. o Las clulas epiteliales secretan hacia las luces del tbulo grandes cantidades de H+ eliminando cido. El organismo produce unos 80 mEq/da de cidos no voltiles (que no pueden ser eliminados por los pulmones). Por lo que son eliminados por los riones. + Cuando disminuye la concentracin de H en el cuerpo, los riones dejan de reabsorber todo el bicarbonato.

En la acidosis, los riones no solo reabsorben todo el bicarbonato, sino que tambin, producen nuevo. Esto reduce la concentracin de H+. La secrecin de iones hidrgeno tiene lugar en todas las partes del tbulo, excepto en las ramas finas del asa de Henle. Alrededor del 80-90% de la reabsorcin de bicarbonato se produce en los tbulos proximales, de forma que la cantidad de bicarbonato que fluye hacia los tbulos gruesos de Henle, distales y colectores es pequea. Los iones hidrgeno se secretan mediante transporte activo secundario en los segmentos tubulares proximales. La secrecin activa secundaria de hidrgeno est seguida por la reabsorcin de sodio hacia el interior de la clula. Alrededor del 80-90% de la reabsorcin de bicarbonato se produce en los tbulos proximales, de forma que la cantidad de bicarbonato que fluye hacia los tbulos gruesos de Henle, distales y colectores es pequea. Los iones hidrgeno se secretan mediante transporte activo secundario en los segmentos tubulares proximales. La secrecin activa secundaria de hidrgeno est seguida por la reabsorcin de sodio hacia el interior de la clula. Ms de 90% del bicarbonato se absorbe por cotransporte de sodio Los iones bicarbonato filtrados son reabsorbidos gracias a la interaccin de los tbulos con los iones hidrgeno de los tbulos o Los iones bicarbonato se reabsorben mediante un proceso especial que combina el H+ y el HCO3- para formar H2CO3 que se disocia en H2O y CO2o El dixido de carbono atraviesa la membrana celular y luego se combina con agua (con ayuda de la anhidrasa carbnica) y se forma cido carbnico (H2CO3). Posteriormente, el cido carbnico se disocia en bicarbonato e hidrgeno. o El hidrgeno puede ser excretado otra vez. El bicarbonato atraviesa la membrana basolateral hacia el intersticio con ayuda de

Cotransporte de sodiobicarbonato Intercambio Cloro-Bicarbonato La secrecin tubular de H+ es de 4400 mEq/da y la reabsorcin de bicarbonato es de 4320 mEq/da En el tbulo, los hidrgenos y los bicarbonatos se titulan para formar agua y dixido de carbono Sin embargo, hay una pequea cantidad de hidrgeno no titulado que se excreta en la orina El exceso de hidrgeno se excreta con ayuda de amortiguadores urinarios La secrecin activa de hidrgeno se debe a las clulas intercaladas o El CO2 disuelto de la clula se combina con H2O y se forma H2CO3 o El cido carbnico se disocia en bicarbonato que se reabsorbe hacia la sangre y en hidrgeno que se excreta por la ATP-asa de Hidrgeno o Por cada H+ secretado se reabsorbe un HCO3 La excrecin de hidrgeno en la porcin final del tbulo distal colector corresponde a solo el 5% de la cantidad total del hidrgeno excretado. La excrecin de hidrgeno en la porcin final del tbulo distal y colector es un mecanismo importante para formar orina cida. La excrecin de grandes cantidades de hidrgeno (500 mEq/da) por la orina se logra fundamentalmente combinando el H+ con los amortiguadores presentes en el lquido tubular. o Amortiguador Fosfato: El hidrgeno se secreta con ayuda del fosfato. Lo que permite reabsorber un bicarbonato. o Amortiguador Amoniaco: El amoniaco NH3 se forma a partir de la glutamina (que tambin forma dos bicarbonatos). El amoniaco interacta con el H+ para formar NH4+. Por cada NH4+ formado, se absorbe un bicarbonato La acidosis crnica aumenta la excrecin de NH4+ La excrecin de bicarbonato se calcula como la diuresis multiplicada por la concentracin urinaria de bicarbonato

Factores que aumentan o reducen la secrecin de H+ y la reabsorcin de HCO3- en los tbulos renales Aumentan secrecin de Reducen la secrecin de hidrgeno y reabsorcin de hidrgeno y la reabsorcin de bicarbonato bicarbonato Aumento de PCO2 Disminucin de PCO2 Aumento de H+, Disminucin Disminucin de H+, aumento de HCO3 de HCO3+ Disminucin del LEC Aumento del LEC Aumento de angiotensina II Disminucin de angiotensina II Aumento de aldosterona Disminucin de aldosterona Hipopotasemia Hiperpotasemia La cantidad de bicarbonato nuevo aadido a la sangre en cualquier momento dado es igual a la cantidad de H+ secretados amortiguados por sistemas no bicarbonato La acidez titulable es la determinacin del resto de amortiguador diferente al bicarbonato y a amonio Excrecin neta del cido por los riones: Excrecin neta de cido = Excrecin de amonio + cido urinario titulable Excrecin de bicarbonato En acidosis, a medida que se excreta una mayor cantidad de amonio y cido titulable, se produce una adicin neta de bicarbonato a la sangre En la alcalosis, la excrecin neta de cido es negativa Regulacin de la secrecin tubular renal del ion hidrgeno En acidosis, a medida que se excreta una mayor cantidad de amonio y cido titulable, se produce una adicin neta de bicarbonato a la sangre

Caractersticas de los trastornos cido-bsicos primarios pH H+ PCO2 HCO3Normal 7.4 40 mEq/l 40 mmHg 24 mEq/l Acidosis Disminuye Aumenta Aumenta Aumenta Respiratoria mucho Alcalosis Aumenta Disminuye Disminuye Disminuye Respiratoria mucho Acidosis Disminuye Aumenta Disminuye Disminuye Metablica mucho Alcalosis Aumenta Disminuye Aumenta Aumenta Metablica mucho En la alcalosis, la excrecin neta de cido es negativa

Causas clnicas de la acidosis respiratoria o Dao a los centros respiratorios o Obstruccin de las vas respiratorias o Neumona o Enfisema o EPOC o *Respuesta Compensadora* Amortiguadores de los lquidos corporales Riones (das) Causas clnicas de la alcalosis respiratoria o Psiconeurosis o Patologa excesiva o Grandes Alturas o *Amortiguadores* Amortiguadores de los lquidos corporales Causas de acidosis metablica o Acidosis Tubular Renal: Defecto en la excrecin de hidrgeno o Diarrea: Prdida de bicarbonato o Vmito con contenido intestinal: Prdida de bicarbonato o Diabetes Mellitus: Deficiencia de Insulina o Ingestin de cidos o Insuficiencia Renal Crnica Causas de alcalosis metablica o Diurticos (excepto inhibidores de la anhidrasa carbnica) o Exceso de aldosterona o Vmito con contenido gstrico o Ingestin de frmacos alcalinos

Captulo 31: Nefropatas y Diurticos Un diurtico es una sustancia que aumenta el volumen de orina. La mayora tambin aumenta la excrecin de solutos como sodio y cloro El uso clnico de los diurtico es reducir el volumen del LEC, en especial en enfermedades asociadas a hipertensin y edema. Los diurticos osmticos reducen la reabsorcin de agua al aumentar la presin osmtica del lquido tubular

Clases de diurticos, sus mecanismos de accin y lugares de accin del tbulo Clase de diurtico Diurticos osmticos (manitol) Diurticos de asa (furosemida y bumetanida) Diurticos tiacdicos (hidroclorotiacida, cloratalidona) Inhibidores de la anhidrasa carbnica (acetazolamida) Antagonistas de la aldosterona (espironolactona, eplerona) Bloqueantes de los canales de sodio (triamtereno, amilorida) Mecanismo de Accin Inhiben la reabsorcin de agua y solutos al aumentar Inhiben el co-transporte de Na+-K+-Cl- en la membrana luminal Inhiben el cotransporte de Na+Cl en la membrana luminal Lugar de accin en el tbulo Rama ascendente del asa de Henle Sobre todo tbulos proximales Primera parte de los tbulos distales Algunas Causas de Insuficiencia Renal Aguda Intrarrenal Lesin de Vasos Pequeos o Glomerular Vasculitis mbolos de colesterol Hipertensin Maligna Glomerulonefritis aguda Lesin Epitelial Tubular (necrosis tubular) Debida a Isquemia Debida a toxinas Lesin Intersticial Renal Polinefritis Aguda Nefritis Intersticial Alrgica Aguda Algunas Causas de Insuficiencia Renal Crnica Trastornos Metablicos Diabetes Mellitus Obesidad Amiloidiosis Hipertensin Trastornos Vasculares Renales Aterosclerosis Nefroesclerosis-Hipertensin Trastornos Inmunitarios Glomerulonefritis Poliarteritis nudosa Lupus Eritematoso Infecciones Pielonefritis Tuberculosis Trastornos Tubulares Primarios Nefrotoxinas (analgsicos, metales pesados) Obstruccin de vas urinarias Clculos renales Hipertrofia Prosttica Constriccin Uretral Trastornos Congnitos Enfermedad Polqustica Falta congnita de tejido renal

Inhiben la secrecin de H+ y la Tbulos proximales reabsorcin de HCO3- lo que reduce la absorcin de sodio Inhiben la accin de la Tbulos colectores aldosterona en el receptor tubular, reducen la reabsorcin + + de Na y la secrecin de K + Bloquean la entrada de Na en Tbulos colectores los canales de Na+ de la membrana luminal, reducen la reabsorcin de Na+ y reducen la secrecin de K+ Los diurticos de asa reducen la reabsorcin activa de sodio-cloro-potasio en la rama ascendente del asa de Henle. Los diurticos tiacdicos inhiben la reabsorcin de sodio-cloro en la primera parte del tbulo distal Los inhibidores de la anhidrasa carbnica bloquean la reabsorcin de sodio-bicarbonato en los tbulos proximales. (Acetazolamida) Los inhibidores competitivos de la aldosterona reducen la reabsorcin de sodio y la secrecin de potasio en el tbulo colector. Nefropatas: Las nefropatas se encuentran entre las causas mas importantes de muerte e incapacidad en muchos pases del mundo o Insuficiencia Renal Aguda: Los riones dejan de trabajar bruscamente, pero pueden volver a trabajar o Insuficiencia Renal Crnica: Los riones van dejando de trabajar poco a poco hasta ser totalmente insuficientes.

Algunas causas de insuficiencia renal aguda prerrenal Reduccin del volumen intravascular Hemorragia Diarrea Quemaduras Insuficiencia Cardaca Infarto al Miocardio Lesin Vascular Vasodilatacin perifrica e hipotensin resultante Shock anafilctico Anestesia Septicemia, infecciones graves Anomalas hemodinmicas renales primarias Estenosis de arteria renal, embolia, trombosis de arteria o de venas renales Insuficiencia Renal Aguda o Prerrenal: Antes de los riones (insuficiencia cardaca, menor gasto cardaco, presin arterial baja) Intrarrenal: Anomalas dentro del propio renal Posrenal: Obstruccin de vas urinarias. Crculo Vicioso de la Nefropata Primaria

o o

Insuficiencia Renal Crnica: Se debe a una prdida progresiva e irreversible de un gran nmero de nefronas funcionales. Los sntomas aparecen cuando se pierde el 75% de nefronas, pero los valores normales se pueden mantener hasta con el 25% de nefronas. Causas mas comunes de nefropata terminal (NT) Causa Porcentaje Diabetes Mellitus 44 Hipertensin 26 Glomerulonefritis 8 Enfermedad Renal 2 Polqustica Otras/desconocida 20

Disminucin del Nmero de Nefronas

Escloris Glomerular

Hipertrofia de nefronas sobrevivientes, Aumento de Presin Arterial

Aumento de FG y presin glomerular