Empresa: Fecha:

Centro de trabajo / Dpto / Area

Nombre y Apellidos Observador
Tarea observada:
Acompañante
Responsable de la tarea

Cumplimiento de Protocolos Actuación en Tareas Críticas OK NO OK N.A. Observaciones.

1 Trabajos en Caliente

2 Consignación y Bloqueo

3 Trabajos en Altura

4 Recintos confinados

Cumplimiento de Normas e Instrucciones Aplicables a la Tarea OK NO OK N.A. Observaciones.

5 Identifica y conoce los riesgos

6 Conoce las normas que se aplican al puesto de trabajo y a la tarea

que se observa
7 Pone en práctica las normas que se aplican al puesto de trabajo y a
la tarea que se observa

Comportamientos Seguros OK NO OK N.A. Observaciones.

8 Utilización de Equipos de Protección Individual asignados al puesto
de trabajo: Casco, Ropa Alta visibilidad, botas de seguridad, gafas de
seguridad

9 El trabajador se desplaza por las zonas peatonales, y no invade las

zonas de desplazamiento de otros vehículos

10 Utilización de Equipos de Protección Individual asignados a la tarea

o trabajo a realizar.

11 Utiliza de modo correcto las herramientas manuales

12 Utilización de equipos de señalización de entorno de trabajo

13 Utiliza de modo adecuado los medios de protección y dispositivos

de seguridad de los equipos de trabajo

14 Mantiene el orden y limpieza del puesto de trabajo y su entorno

15 Se posiciona fuera de las áreas de peligro de equipos e

instalaciones

16 Manipula cargas de modo ergonómico

17 El acceso a áreas peligrosas se hace utilizando procedimientos

seguros

18 El ritmo de ejecución de las tareas es adecuado y seguro.

19 Utiliza los productos químicos de modo adecuado: envases,
trasvases. control de derrames, etc..

Conocimiento y Formación para la Tarea OK NO OK N.A. Observaciones.

20 Se realizan tareas para las que se tiene autorización y formación

21 Se realizan tareas conforme a la experiencia

Que acciones inmediantes se han tomado en base a las situaciones mejorables observadas