Parotiditis

Concepto. Definicin La parotiditis epidmica es una enfermedad infecciosa, de etiologa viral debida a un mixovirus que tiene un especial tropismo por las glndulas de tipo acinoso, especialmente las salivares, y por el sistema nervioso central. Se caracteriza por una inflamacin aguda no supurativa de las glndulas salivares particularmente de la partida, aunque tambin puede afectar a las submaxilares y sublinguales y que a veces tambin afecta a testculo, ovario, pncreas, glndula mamaria y sistema nervioso. La denominacin de parotiditis epidmica no es especialmente apropiada. De hecho en ocasiones no se afecta la partida y s puede hacerlo el testculo en forma de orquitis o el sistema nervioso en forma de meningitis urliana y por otra parte no suele comportarse con un carcter epidmico, ya que se trata de una enfermedad poco contagiosa y son raros los brotes epidmicos que solo excepcionalmente se observan en comunidades cerradas como cuarteles, internados, etc. Historia Ya Hipcrates en el siglo V a.C. hizo una descripcin muy precisa de la enfermedad en la que inclua la complicacin de la afectacin testicular. Fue en 1934 cuando Johnson y Goodpasture precisaron la etiologa vrica de la enfermedad. Posteriormente Rocchi en 1943 y Habel en 1945 cultivaron el virus en diferentes medios. Etiologa El virus de la parotiditis pertenece a la familia de los Paramyxoviridae en la que tambin se incluyen el virus del sarampin, de la parainfluenza y el virus respiratorio sincitial. Se transmite por va directa a travs de las secreciones orofarngeas o por fmites. El virus est presente en la saliva desde 7 das antes hasta 9 das despus del inicio de la sintomatologa aunque la mayor eliminacin viral se produce pocos das antes y despus del comienzo de las manifestaciones clnicas. El hombre es el nico reservorio del virus de la parotiditis y no hay portadores. El virus de la parotidis tiene un marcado neurotropismo como lo demuestra el hecho de que el 50% de los pacientes con parotidis epidmica presentan una pleocitosis en LCR, aunque suelen estar ausentes las manifestaciones menngeas.

En efecto la meningitis urliana es una de las causas ms frecuente de meningitis serosa en los pases donde la vacunacin antiparotiditis no se realiza de forma universal. Epidemiologa La parotiditis es una enfermedad endmica en los distintos pases, aunque su epidemiologa ha sufrido una disminucin espectacular en aquellos pases donde ha ha llevado a cabo la vacunacin sistemtica. Por ejemplo en EE.UU. desde que en 1967 se aprob la vacunacin antiparotiditis el nmero de casos ha sufrido una disminucin muy evidente (figura 1). Cuando no se hace la profilaxis sistemtica el pico de incidencia de parotiditis se observa de Enero a Mayo. En 1999 se reportaron en los EE.UU., 387 casos de parotiditis, cuando en 1968 se haban denunciado 152.209 casos. En nios menores de 6 meses la parotiditis es muy rara debido a la proteccin de anticuerpos transplacentarios transmitidos procedentes de la madre. Esto se explica porque el 8090% de los adultos mayores de 20 aos presentan anticuerpos neutralizantes frente a la parotiditis. El 50% de los casos de parotiditis se dan entre los 5-9 aos y el 90% en menores de 14 aos. Entre el 80-95% de los adultos presentan pruebas serolgicas positivas, aunque en el 30% de los mismos no se recoge historia clnica previa de haber padecido la enfermedad. Estas formas subclninas son especialmente frecuentes en nios pequeos. Patogenia Tras la infeccin inicial, el virus prolifera en el epitelio oral y en las glndulas salivares y esto se sigue de una viremia que permite la distribucin sistemtica del virus. De esta manera se afectan las glndulas salivares, preferentemente la partida, pero tambin testculo, ovario, pncreas e incluso sistema nervioso central. En los tejidos glandulares el virus da lugar a inflamacin y edema intersticial difuso con infiltrado linfocitario perivascular. Clnica Tras un periodo de incubacin, asintomtico de duracin variable entre 12 y 25 das de se inician las manifestaciones clnicas. Debemos tener bien claro el concepto de que se trata de una enfermedad sistmica que puede dar manifestaciones a nivel de las glndulas salivares o bien de otros rganos (testculo, ovario, pncreas, mama, SNC) dando lugar a orquitis, ooforitis, mastitis, pancreatitis o meningitis urliana y que estas manifestaciones pueden observarse sin previa o concomitante afectacin de las glndulas salivares, por lo que estas otras manifestaciones no deben considerarse como complicaciones. (tabla I). En la figura 2 se recoge el perfil clnico tpico de la parotiditis. Localizacin salivar: esta es la forma ms comn de la enfermedad y cursa con fiebre, malestar, vmitos, con tumefaccin dolorosa de la glndula partida, generalmente-bilateral aunque no simultnea, ya que suele haber en estos casos una diferencia de 1-2 das entre una glndula y la contralateral. En ocasiones la afectacin es unilateral. El dolor espontneo suele irradiarse al conducto auditivo, al cuello y viene exacerbado por la presin en la zona tumefacta o al dar un lquido cido al paciente. La tumefaccin ocupa la depresin partidea entre las mastoides y la rama ascendente de la mandbula, de tal manera que una lnea virtual que atraviese el pabelln auricular pasara por el centro de la glndula (figura 3). Dependiendo de la intensidad de la inflamacin se puede llegar a producir una deformidad de la cara que ser ms o menos evidente y que dar lugar incluso a una rotacin de las orejas, hacindolas ms evidentes vistas desde atrs (figura 4). A la inspeccin de la cavidad oral se puede ver una tumefaccin en correspondencia con la desembocadura del conducto de Stenon. Con frecuencia la tumefaccin parotdea se acompaa de afectacin submaxilar y/o sublingual. En la cavidad oral podemos observar una estomatitis eritematosa con una disminucin, rara vez con un aumento, de la salivacin e incluso una saliva anormal en cuanto a sus distintos componentes. La fiebre se mantiene alta durante 2-3 das y se acompaa de cefaleas, bradicardia, hipotensin arterial, astenia y va disminuyendo por lisis, aunque la tumefaccin glandular persiste por un periodo ms prolongado. En ocasiones (6% de los casos) tambin se ha

referido un edema preesternal por estasis linftica por dificultad del drenaje linftico de la parte arterioposterior del trax debido al aumento de tamao de las glndulas salivares submandibulares. Localizacin genital (orquitis, ooforitis, mastitis); la orquitis, como manifestacin genital es frecuente en adultos (30% de los casos) y muy rara antes de la pubertad y en la vejez, por lo que parece estar en relacin con el periodo de mayor funcionalidad del testculo. Habitualmente surge despus de la afectacin parotdea y se acompaa de reagudizacin de la fiebre o bien puede ser previa a la inflamacin parotdea o incluso presentarse sin afectacin de las glndulas salivares (parotiditis sin paperas). La orquitis suele ser unilateral aunque en ocasiones en bilateral con aparicin no simultnea sino con un intervalo de das entre un lado y otro. Cursa con un dolor intenso, agudo, que se acompaa de fiebre elevada, vmitos, marcado disconfort, hipotensin, etc. La tumefaccin puede alcanzar un tamao considerable, de una naranja e incluso ms grande. En caso de criptorquidia, la orquitis puede dar lugar a un sndrome abdominal agudo. Como consecuencia de la orquitis se puede producir una atrofia testicular y azospermia permanente en caso de afectacin bilateral. Epididimitis acompaando a la orquitis se presenta en un elevado porcentaje de casos. La ooforitis es rara (5% de los casos) y ms que una autntica ooforitis se trata ms bien de una ovaralgia transitoria, que no se acompaa de esterilidad. Cuando ocurre se da en mujeres pberes y adultas. La mastitis se manifiesta en las mujeres pberes, pero puede observarse en nias e incluso en varones y cursa con tumoracin dolorosa de la mamila. Localizacin pancretica: la pancreatitis, rara en la infancia, es ms frecuente en adultos (1-15% de los casos) puede acompaar a otras localizaciones, precederla, ser concomitante o posterior o manifestarse de forma aislada. Cursa con dolor abdominal epigstrico, fiebre, diarrea, vmitos y defensa abdominal, que puede condicionar posteriormente una diabetes mellitus. La determinacin de amilasa y lipasa srica orienta el diagnstico de participacin pancretica. Localizacin nerviosa: la meningitis serosa es una frecuente manifestacin de la parotiditis a nivel del SNC. Se debe distinguir entre una meningitis mnima (alteracin licuoral sin manifestaciones clnicas) y una meningoencefalitis serosa o linfocitaria que se conoce con el nombre de meningitis urliana. Esta localizacin, como el resto puede ser contempornea, posterior o aislada sin otras manifestaciones de la enfermedad. La meningitis mnima asintomtica es muy frecuente en el curso de la parotiditis y solo puede detectarse mediante la prctica de puncin lumbar que evidencia una pleocitosis con predominio evidente linfocitario y la meningitis urliana que cursa con un sndrome menngeo ms o menos marcado y una marcada pleocitosis con frmula de predominio mononuclear. No existe correlacin entre la intensidad de la parotiditis u orquitis y la frecuencia de meningitis. La encefalitis es muy rara pero tiene mal pronstico con el desarrollo de secuelas y la principal causa de muerte por parotiditis. Su frecuencia es variable pero se considera de 1 por cada 6.000 casos de parotiditis. Otras localizaciones glandulares: se pueden afectar otras glndulas originndose cuadros de dacrioadenitis mono o bilateral que se manifiestan por tumefaccin del prpado superior; tiroiditis con tumefaccin dolorosa de la zona, taquicardia, trastornos de la deglucin y surrenalitis que puede cursar con hipotensin, astenia, hipotermia por insuficiencia suprarrenal. Diagnstico y diagnstico diferencial El diagnstico de parotiditis es eminentemente clnico y se basa en la presencia de fiebre y de sntomas constitucionales junto a inflamacin parotdea o de otras localizaciones, especialmente si estas manifestaciones se expresan 2-3 semanas despus de un contacto con un paciente con parotiditis. La presencia de signos menngeos previos, concomitantes o

posteriores a la parotiditis sugiere una meningitis urliana, que es una de las etiologas ms frecuente de las meningitis linfocitarias. En los casos en que solo se producen manifestaciones aisladas como pancreatitis, dacriocistitis, meningitis linfocitaria, orquitis, etc. sin compromiso parotdeo el diagnstico es ms difcil. El diagnstico diferencial habr que plantearlo con otros cuadros que pueden dar lugar a tumefaccin parotdea que se recogen en la tabla II. Pruebas de laboratorio Respecto a los exmenes complementarios no hay datos significativos, salvo el incremento de amilasa y lipasa, especialmente en los casos con participacin pancretica. En caso de meningitis urliana, la puncin lumbar pondr de manifiesto un lquido cefalorraqudeo con una pleocitosis
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entre 100 y 500 clulas/mm , en ocasiones incluso superior, con proteinorraquia normal o ligeramente elevada y glucorraquia en lmites normales o moderadamente descendida. El aislamiento del virus sera la confirmacin diagnstica definitiva pero no es una tcnica habitualmente utilizada. Su aislamiento en suero es difcil ya que la viremia es transitoria, se mantiene desde 2 das antes hasta 4-5 das despus del comienzo de la parotiditis. El diagnstico de la infeccin se puede hacer demostrando la conversacin serolgica utilizando distintos test (fijacin de complemento, inhibicin de la hemaglutinacin, enzimo inmunoensayo, etc.) obteniendo la primera muestra tan pronto como se sospeche la infeccin y la segunda 2-4 semanas ms tarde, constatando un marcado incremento de los niveles de anticuerpos. Complicaciones La orquitis rara vez es capaz de producir esterilidad incluso en los casos bilaterales y por supuesto no hay riesgo de impotencia. A veces en los casos de atrofia testicular unilateral se pueden tomar medidas de correccin cosmtica. Dentro de las complicaciones neurolgicas se incluyen: mielitis transversa, sndrome de GuillainBarr, ataxia cerebelosa, parlisis facial, sndrome simil-poliomieltico, estenosis del acueducto que puede originar hidrocefalia. En el 4% de los casos se puede producir una sordera transitoria que se recupera y solo queda una prdida de audicin unilateral permanente en 1 de 20.000 casos de parotiditis. La sordera asociada a parotiditis puede darse con o sin meningoencefalitis y puede darse incluso en pacientes asintomticos. La infeccin por el virus de la parotiditis en el primer trimestre de gestacin puede ocasionar retraso de crecimiento intrauterino y muerte fetal, y no parece tener repercusin cuando la gestante la padece en el 2 3 trimestre. Los pocos estudios de los que se disponen son series cortas. El padecimiento de parotidis durante la gestacin no produce una mayor frecuencia de malformaciones congnitas. Pronstico La parotiditis suele ser una enfermedad benigna, autolimitada, incluso en los casos de compromiso extrasalivar, como puede ser la meningitis urliana, que se resuelve sin complicaciones. En caso de encefalitis si pueden quedar secuelas e incluso excepcionalmente tener una evolucin fatal. Distintos autores han sugerido una relacin entre la infeccin intrauterina por el virus de la parotiditis y la fibroelastosis endocardiaca, aunque no hay datos suficientes para sacar conclusiones definitivas. Curiosamente el virus de la parotiditis se ha detectado en el miocardio de ms del 70% de los casos de fibroelastocis endocrdica, lo que hace pensar que este es un cuadro evolutivo de

una miocarditis virsica y es posible que la disminucin tan evidente de la fibroelastosis endocrdica se debe a una disminucin muy significativa de la enfermedad como consecuencia de la aplicacin casi universal, en los pases desarrollados, de la vacuna triple vrica que incluye la antiparotiditis. Tambin se ha relacionado la parotiditis con la aparicin de diabetes mellitus. Tratamiento El tratamiento de la parotiditis es puramente sintomtico, ya que no disponemos de un tratamiento especfico. Como antitrmicos se propone la administracin de acetaminofeno o ibuprofeno. Clsicamente se aplicaban paos calientes en la zona parotdea. La orquitis tambin se trata con medidas sintomticas tales como un suspensorio para mantener elevado el testculo inflamado, fro local y analgsicos (antiinflamatorios no esteroideos, etc.) y en los casos muy dolorosos se tendr que recurrir a la administracin de morfina.