SIGNOS Y SINTOMAS TEMPOROMANDIBULARES ESTRUCTURAS AFECTADAS: 1. Msculos 2. ATM 3.

Dentadura

DE

LOS

TRASTORNOS

Signo: observacin clnica objetiva detectada exploracin Sntoma: descripcin o queja hecha por el paciente. TRASTORNOS FUNCIONALES DE LOS MSCULOS *Problema ms frecuente *Sintomas importantes: 1. Dolor 2. Disfuncin

en

la

DOLOR En el msculo se denomina mialgia; se debe a un aumento del nivel de actividad muscular. Sntomas: sensacin de fatiga o tensin muscular. Se sugiere que lo provoca la vasoconstriccin de arterias nutrientes y la acumulacin de producto de degradacin metablica de los tej musculares. (sust. Algognicas: bradicinina, prostaglandinas,) La funcin aumenta el dolor. El tratamiento debe encaminarse a reducir la hiperactividad muscular o los efectos sobre el SNC. EL dolor migeno (muscular) es un tipo de dolor profundo que si es constante puede producir efectos de excitacin central e incluso en el sist. Autnomo. Otro sntoma asociado a trastornos de los msculos masticatorios es la cefalea. DISFUNCIN Se observa en forma de disminucin en la amplitud del movimiento mandibular, ya que el paciente limita los movimientos a una amplitud en la que no aumente el nivel del dolor. La maloclusin aguda es otro tipo de disfuncin y se trata de cualquier cambio sbito en la posicin oclusal que haya sido creado por un trastorno. El tratamiento no debe orientarse a corregir la maloclusin, sino a eliminar el trastorno muscular que la produjo. Tipos de trastornos de los msculos masticatorios 1. Co-contraccin protectora (fijacin muscular) Ms 2. Dolor muscular local frecu 3. Dolor miofascial (mialgia por punto gatillo) entes 4. Mioespasmo 5. Mialgia Crnica de mediacin central 6. Fibromialgia: es un trastorno mialgico crnico que se manifiesta en forma de un problema de dolor musculoesqueltico sistmico que debe ser remitido al personal mdico adecuado para su tratamiento.

La funcin muscular normal puede verse interrumpida por ciertas alteraciones, si una de estas es importante se produce una co-contraccin protectora, esta puede resolverse, sin embargo si se prolonga, pueden producirse alteraciones bioqumicas locales y mas tarde estructurales que crean una situacin denominada dolor muscular local. ste puede remitir espontneamente con reposo o puede requerir tto adicional. Si este no desaparece, pueden producirse cambios distrficos en los tej musculares, dando lugar a un dolor prolongado que puede influir sobre el SNC induciendo respuestas musculares como dolor miofascial y mioespasmo (contraccin involuntaria). si estas alteraciones milgicas agudas no se identifican o tratan de manera adecuada, puede evolucionar a un trastorno milgico crnico, y el SNC contribuye a mantener esta situacin, por ello se le denomina Mialgia de mediacin central. ALTERACIONES Locales: modifican de manera aguda los estmulos sensitivos o de propiocepcin en las estructuras masticatorias -fractura de un diente -colocacin de un elemento en superoclusin -lesin tisular causada por una inyeccin dental -uso excesivo o inusual de las estructuras masticatorias -apertura excesiva de la boca -cualquier hecho que cause un estimulo de dolor profundo constante Sistmicos: -Estrs emocional -Enfermedades agudas o infecciones vricas -Resistencia inmunolgica -Equilibrio del sistema autnomo -Edad -Sexo -Dieta -Predisposicin gentica

MODELO CLINICO MASTICATORIOS

DEL

DOLOR

DE

LOS

MUSCULOS

CO-CONTRACCIN PROECTORA (FIJACIN MUSCULAR) Se trata de una respuesta del SNC frente a la lesin o amenaza de lesin denominada tambin fijacin muscular protectora: en presencia de un estimulo de dolor, los grupos musculares antagonistas parecen activarse durante el movimiento en un intento de proteger la parte lesionada. No es un trastorno patolgico, aunque cuando es prolongada puede dar lugar a sntomas milgicos. Se manifiesta clnicamente como una sensacin de debilidad muscular despus de alguna alteracin. No muestra dolor en reposo, pero su uso suele incrementarlo. Aunque el paciente presenta apertura limitada de la boca, puede poco a poco alcanzar la apertura completa. DOLOR MUSCULAR LOCAL (MIALGIA NO INFLAMATORIA) Trastorno doloroso migeno no inflamatorio, primario, que a menudo es la primera respuesta del tej muscular a una cocontraccin prolongada. Es un trastorno caracterizado por alteraciones en el entorno local de los tejidos musculares, caracterizadas por la liberacin de sustancias Algognicas que producen dolor (bradicinina, sust P, histamina) tambin puede ser causada por hiperfuncin muscular (dolor muscular de comienzo tardo o molestias musculares tras el ejercicio) Se manifiesta clnicamente como un dolor de os msculos a la palpacin que aumenta con la funcin. Disfuncin estructural frecuente y cuando afecta los msculos se produce limitacin de apertura, a diferencia de la co-contraccin el paciente muestra una gran dificultad para abrirla algo ms. Existe verdadera debilidad muscular, la fuerza se recupera cuando desaparece el problema. EFECTOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SOBRE EL DOLOR MUSCULAR En muchos casos la actividad del SNC puede modificar o ser el verdadero origen del dolor muscular. Este puede ser secundario a un dolor profundo mantenido o a una aferencia sensitiva alterada o a excitacin del SN Autnomo. Esto sucede cuando las condiciones en el SNC excitan las neuronas sensitivas perifricas provocando la liberacin de sust Algognicas en los tej perifricos y generando dolor muscular (inflamacin neurgena), estos efectos centrales puede inducir efectos motores provocando aumento en el tono muscular (co-contraccin) El SNC responde de esta forma secundaria a: 1. Dolor profundo mantenido 2. Aumento de los niveles de tensin emocional 3. Cambios en el sist. Inhibitorio descendente que reducen la capacidad de contrarrestar el estimulo aferente nociceptivo o no. Trastornos dolorosos musculares influidos por el SNC se dividen en: -Trastornos milgico agudos mioespasmo -Trastornos milgico crnicos sistmicos regionales dolor mioaponeurtico mialgia crnica de mediacin central (Fibromialgia)

MIOESPASMO (MIALGIA DE CONTRACCIN TNICA) Contraccin muscular tnica inducida por el SNC Combinacin de varios factores para su aparicin: trastornos musculares locales que comportan fatiga muscular y alteraciones en los balances electrolticos locales. El estimulo doloroso profundo. Se reconocen por la disfuncin estructural que producen. Producen cambios posicionales de la mandbula segn el musculo o msculos afectados por la contraccin, creando maloclusiones agudas. Y se caracterizan tambin por msculos duros a la palpacin. Suelen ser de duracin corta, estas contracciones incontroladas pueden repetirse llamndose distona. TRASTORNOS MIALGICOS REGIONALES Dolor Miofascial (mialgia por punto gatillo) Trastorno de dolor migeno regional caracterizado por reas locales de bandas de tejido muscular duro e hipersensible (puntos gatillo) cuyo tacto desencadena dolor, con respecto a su naturaleza se sugiere que ciertas terminaciones nerviosas de estos tejidos pueden ser sensibilizadas por sustancias Algognicas que crean una zona localizada de hipersensibilidad, puede producirse un aumento de la temperatura local, suponiendo incremento de las demandas metablicas y/o una reduccin del flujo sanguneo en estos tejidos. Un punto gatillo es una regin muy circunscrita en la que se contraen solo unas pocas unidades motoras por lo tanto no se produce acortamiento del musculo (mioespasmo). Estos desencadenan un dolor profundo constante y pueden provocar por tanto, efectos de excitacin central. Si un punto excita centralmente a un grupo de interneuronas aferentes convergentes, se producir un dolor referido, el dolor es referido por el paciente como una cefalea. El punto gatillo puede manifestarse en un estado activo o latente. Activo produce efectos de excitacin central, latente deja de ser sensible a la palpacin y por tanto no produce dolor referido. A veces un estimulo procedente de puntos gatillo causa efectos en el sistema autnomo, y se pueden producir lagrimeo o sequedad ocular, o alteraciones vasculares (palidez o enrojecimiento) alteraciones mucosas, y la clave para determinar si los efectos del sist. Autnomo estn relacionados con los de excitacin local es su carcter unilateral. Se observara disfuncin estructural en el musculo que alberga el punto gatillo denominada rigidez de cuello. CONSIDERACIONES DEL DOLOR MUSCULAR CRNICO Se considera dolor crnico el que ha estado presente durante 6 meses o ms, pero mas importante aun es cuando es constante, y sin tiempo de alivio. Los trastornos dolorosos crnicos deben ser tratados con un enfoque multidisciplinario. Factores de perpetuacin: pueden prolongar el cuadro de dolor muscular. Locales:

-Causa prolongada -Causa recidivante -Conducta teraputica errnea. Sistmicos: -Estrs emocional continuado -Supresin del sistema inhibitorio descendente: se trata de un grupo de estructuras troncoenceflicas que regula la actividad neural ascendente, si se disminuye su eficacia, pueden aumentar los impulsos nociceptivos que llegan a la corteza provocando mayor sensacin dolorosa. -Trastornos del sueo -Conducta aprendida -Ganancia secundaria -Depresin Mialgia Crnica de mediacin central (Miositis crnica) Trastorno doloroso muscular crnico y continuo que se debe predominantemente a efectos del SNC que se perciben a nivel perifrico en los tejidos musculares Es una Inflamacin de tipo neurgena por que las neuronas aferentes de la periferia liberan neurotransmisores nociceptivos como sustancia P y bradicinina que generan dolor tisular perifrico. La causa ms frecuente es el dolor muscular prolongado o el dolor miofacial Exposicin crnica a tensin emocional. Dolor migeno constante y molesto; constante en reposo y aumenta con la funcin, mucha sensibilidad a la palpacin con disfuncin estructural frecuente Trastornos milgicos sistmicos crnicos (Fibromialgia) -Dolor musculo-esqueltico global -Mecanismo central -Dolor a la palpacin en 11 o ms de 18 puntos dolorosos especficos en todo el cuerpo. no es un dolor masticatorio TRASTORNOS FUNCIONALES DE LAS ARTICULACIONES TEMPOROMANDIBULARES Artralgia: dolor en estructura articular. Tiene su origen en nociceptores situados en los tejidos blandos que circundan la articulacin. Existen 3 tejidos periarticulares que contienen estos nociceptores: los ligamentos discales, los capsulares y los tejidos retrodiscales. La disfuncin es frecuente y se manifiesa por una alteracin del movimiento normal de cndilo-disco, produciendo ruidos articulares, stos pueden ser un fenmeno aislado de corta duracin que se denomina Clic. Si es intenso se denomina Pop. La crepitacin, es un ruido mltiple, spero, como de gravilla, que se describe como chirriante y complejo. La disfuncin de ATM puede manifestarse tambin como una sensacin de agarrotamiento cuando el paciente abre la boca. PROGRESIN DE LOS TRASTORNOS FUNCIONALES DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR Alteraciones del complejo cndilo-disco

Etiologa. Las alteraciones del complejo cndilo-disco tienen su origen en un fallo de la funcin de rotacin normal del disco sobre el cndilo. Esta prdida del movimiento discal normal puede producirse cuando hay un alargamiento de los ligamentos colaterales discales y de la lmina retrodiscal inferior, lo que produce que el disco se deslice a travs de la superficie articular. El adelgazamiento del borde posterior del disco predispone tambin a este tipo de trastornos. El factor etiolgico ms frecuente asociado a este fallo del complejo cndilo-disco son los traumatismos. Pueden ser macrotraumatismos, como un golpe en la mandbula, o microtraumatismos, como los que se asocian con hiperactividad muscular crnica o con inestabilidad ortopdica. Los tres tipos de alteraciones del complejo cndilo-disco son: 1) desplazamiento discal, 2) luxacin discal con reduccin, 3) luxacin discal sin reduccin. Es probable que estas situaciones constituyan una progresin a lo largo de un espectro continuo. El movimiento del disco estar limitada hacia adelante por la longitud de los ligamentos discales y del grosor del borde posterior del disco. Desplazamiento discal : por hiperactividad del musculo pterigoideo externo superior, que produce un adelgazamiento del borde posterior del disco producindose un movimiento de este mas anteromedial, que confluye en la elongacin de los ligamentos retrodiscales Cuando el cndilo se sita sobre una parte ms posterior del disco, puede producirse un desplazamiento de traslacin anormal del cndilo sobre el disco durante la apertura. Un posicionamiento anterior persistente del disco tambin produce una elongacin de la lamina retrodiscal inferior produciendo que el cndilo se posicione mas posterior al disco . El desplazamiento discal se caracteriza por una amplitud normal de los movimientos mandibulares tanto de apertura como excntricos. Toda limitacin se debe al dolor y no a una verdadera disfuncin estructural. Luxacin funcional del disco: es cuando el desplazamiento del disco en sentido anteromedial es pronunciado y persistente que produce una una mayor perdida de elasticidad de la lamina retrodiscal superior, la presin intraarticular colapsa el espacio discal y entonces en la traslacin del disco el individuo siente un bloqueo en la articulacin y una posicin de cierre limitada. Clic reciproco: primero se da chasquido en cualquier parte de la apertura, por que el cndilo se pone en contacto con la parte posterior del disco, para despus pasar a la posicin normal o intermedia y se crea finalmente un nuevo chasquido cuando la mandbula esta en el movimiento final de cierre o la intercuspidacion. El constante adelantamiento del cndilo produce la

elongacin crnica , la cual no se recupera y pierde la capacidad de retraccin del cndilo. Clic simple cuando solo hay chasquido a la apertura.

Luxacin discal con reduccin: El disco articular ya no se encuentra interpuesto entre el cndilo y la eminencia articular. Si se produce un mayor alargamiento de la lmina retrodiscal inferior y los ligamentos colaterales discales y el borde posterior del disco se adelgaza lo suficiente, el disco puede deslizarse o ser forzado a travs de todo el espacio discal. Dado que el disco y el cndilo han dejado de estar articulados, este trastorno se denomina luxacin discal. Si el paciente puede manipular la mandbula de manera que el cndilo vuelva a situarse sobre el borde posterior del disco, se dice que se ha reducido el disco. ( es decir cuando solo ocurre rara vez y el individuo lo puede resolver sin ayuda.

Luxacin discal sin reduccin: Cuando se pierde la elasticidad de la lmina retrodiscal superior, la recolocacin del disco resulta ms difcil. Cuando el disco no se reduce, la traslacin del cndilo hacia delante fuerza simplemente el desplazamiento del disco delante del cndilo. Historia clnica. La mayora de los pacientes con antecedentes de luxacin discal sin reduccin saben con exactitud cundo se ha producido. Pueden relacionarla fcilmente con un episodio (p. ej., morder una manzana o despertarse con el trastorno).Describen que la mandbula queda bloqueada en el cierre, con lo que no puede realizarse una apertura normal. ( la mayora de la veces cursa con dolor).