Med Clin (Barc). 2008. doi:10.1016/j.medcli.2008.09.

034

ISSN: 0025-7753

www.elsevier.es/medicinaclinica
Incluida en: Science Citation Index Journal Citation Reports Index Medicus/MEDLINE Current Contents/Clinical Medicine ndice Mdico Espaol Excerpta Medica/EMBASE PascaI SCOPUS

Conferencia de consenso

Hipertensin arterial y poltica de salud en Espaa

Jos R. Banegas, Albert Jovell, Benjamn Abarca, Manuel Aguilar Diosdado, Luis Aguilera, Pedro Aranda, Vicente Bertomu, Pedro Capilla, Pedro Conthe, Fernando de lvaro, Antonio Fernndez-Pro, Xavier Formiguera, Jess Fras, Luca Guerrero, Jos L. Llisterri, Jos M. Lobos, Juan F. Macas, ngel L. Martn de Francisco, Jess Milln, Juan C. Morales, Vicente Palomo, Alex Roca-Cusachs, Javier Romn, Carlos Sanchis, Antonio Sarri, Julin Segura, lex de la Sierra, Luis Verde, Julio Zarco y Luis M. Ruilope

ARTICLE IN PRESS
Med Clin (Barc). 2009;132(6):222229

www.elsevier.es/medicinaclinica

Conferencia de consenso

Hipertension arterial y poltica de salud en Espana

Hypertension and health policy in Spain
Jose R. Banegas a,b,, Albert Jovell c, Benjamn Abarca d, Manuel Aguilar Diosdado e, Luis Aguilera f, Pedro Aranda a, Vicente Bertomeu g, Pedro Capilla h, Pedro Conthe i, Fernando De Alvaro j, d k l m Antonio Fernandez-Pro , Xavier Formiguera , Jesus Fras , Luca Guerrero , Jose L. Llisterri n, Jose M. Lobos o, Juan F. Macas p, Angel L. Martn De Francisco q, Jesus Millan r, Juan C. Morales s, Vicente Palomo d, Alex Roca-Cusachs a, Javier Roman t, Carlos Sanchis f, Antonio Sarria u, Julian Segura v, lex De La Sierra a, Luis Verde x, Julio Zarco n y Luis M. Ruilope a,u A
a

Asociacion de la Sociedad Espanola de Hipertension y Liga Espanola para la Lucha contra la Hipertension Arterial a Universidad Autonoma de Madrid, CIBERESP (CIBER de Epidemiolog y Salud Publica), Madrid Foro Espanol de Pacientes d Sociedad Espanola de Medicina General e Sociedad Espanola de Diabetes f Sociedad Espanola de Medicina de Familia y Comunitaria g a Sociedad Espanola de Cardiolog h Consejo General de Colegios Ociales de Farmaceuticos i Sociedad Espanola de Medicina Interna j Sociedad Espanola de Nefrologa en el Comite Espanol Interdisciplinario para la Prevencion Cardiovascular k Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad l Departamento de Farmacologa y Terapeutica, Universidad Autonoma de Madrid, Madrid m a Asociacion de Enfermer de Hipertension y Riesgo Cardiovascular (EHRICA) n Sociedad Espanola de Medicos de Atencion Primaria o Comite Espanol Interdisciplinar de Prevencion Cardiovascular (CEIP) p Sociedad Espanola de Geriatra y Gerontologa q a Sociedad Espanola de Nefrolog r Sociedad Espanola de Arteriosclerosis s Sociedad Espanola de Farmaceuticos de Atencion Primaria t Ibermutuamur-Corporacion Mutua-Proyectos Sanitarios u Agencia de Evaluacion de Tecnologas Sanitarias. Instituto de Salud Carlos III, Madrid v Asociacion para la Prevencion del Riesgo Cardiovascular (PRECAR) x Sociedad Espanola de Directivos de Atencion Primaria, Espana
b c

I N F O R M A C I O N D E L A R TC U L O I

Historia del artculo: Recibido el 25 de julio de 2008 Aceptado el 5 de septiembre de 2008

Introduccion La hipertension arterial representa una puerta de entrada para la prevencion del riesgo cardiovascular, es decir, para el control del riesgo cardiovascular total considerando la hipertension y otros posibles factores de riesgo cardiovascular adicionales1. El presente documento, fruto del consenso de varias sociedades cientcas, organizaciones profesionales, Administracion sanitaria y pacientes, pretende constituir una ayuda para profesionales de todos los

ambitos con responsabilidades en la evaluacion y tratamiento del paciente hipertenso y de la poblacion con presion arterial elevada en general y, por lo tanto, en la prevencion global de la enfermedad cardiovascular. No se ha intentado elaborar una relacion exhaustiva de objetivos y actividades, sino una gua inicial que oriente la agenda poltica sobre el tratamiento de la hipertension arterial en el futuro inmediato.

La magnitud del problema y sus consecuencias

Autor para correspondencia.

Correo electronico: joseramon.banegas@uam.es (J.R. Banegas).

La hipertension arterial presenta una prevalencia considerable en los pases desarrollados, donde afecta a casi el 40% de los

0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.medcli.2008.09.034

ARTICLE IN PRESS
J.R. Banegas et al / Med Clin (Barc). 2009;132(6):222229 223

adultos2,3. Ademas, constituye una de las primeras causas de muerte y discapacidad en el mundo, debido a sus complicaciones cardiovasculares, renales y neurologicas4,5. Tambien en Espana la hipertension arterial es un problema de salud de primera magnitud6. Afecta al 35% de la poblacion adulta, llegando a un 40% en edades medias y al 68% en los mayores de 60 anos. La hipertension arterial, cuya prevalencia continua aumentando en el mundo, constituye actualmente una pandemia global. Algunos expertos han previsto que para el ano 2025 habra aumentado un 24% en los pases desarrollados y hasta un 80% en aquellos en vas de desarrollo2. Por otra parte, la mayora de los pacientes hipertensos que reciben una intervencion medica al respecto no estan adecuada mente tratados para el objetivo terapeutico7. Los datos disponibles sobre el control de la hipertension proceden de diversos ambitos (encuestas poblacionales nacionales o locales, encuestas clnicas y otros). La informacion mas completa y global en Espana, como en otros pases, es la procedente de encuestas en poblacion general del conjunto del pas6. Estos datos poblacionales permiten evaluar el control en el conjunto del pas, en tanto que los estudios en muestras mas concretas de pacientes hipertensos permiten conocer la situacion en la practica clnica, el medio laboral, etc., e indagar las diversas causas del escaso control. En el ambito de la atencion primaria, el estudio Prevencat, realizado en adultos diagnosticados de hipertension, hipercolesterolemia o diabetes y atendidos en atencion primaria, informo de que solo el 32,8% de los hipertensos estaban correctamente controlados, porcentaje que descendio al 16,8% si se consideraban los hipertensos que tenan otros factores de riesgo (diabetes e hipercolesterolemia)8. La hipertension es, ademas, uno de los principales factores que condicionan el desarrollo de enfermedad renal en los diabeticos, que a su vez inuye negativamente en la presion arterial. Dado que en la actualidad la diabetes es epidemica, la intervencion multifactorial y multidisciplinaria temprana es importante para reducir su impacto9. Ademas, en pacientes ambulatorios de riesgo cardiovascular alto atendidos en consultas externas de medicina interna, solo el 35% de los hipertensos estaban controlados y unicamente el 7% de los pacientes tenan controlados los 5 principales factores de riesgo10. En unidades de hipertension, el control de la dislipemia y, sobre todo, de la diabetes fue menor que el de la propia hipertension11. As pues, el control de la hipertension continua siendo relativamente escaso. Segun los datos mas actuales disponibles, este control solo se consigue en el 40% de los pacientes tratados en atencion primaria en Espana y en el 25% de la poblacion general12,13. La situacion del control ha mejorado algo en los ultimos anos, pero no sustancialmente14. Es de interes senalar que un estudio reciente ha puesto de maniesto un mayor control de la hipertension cuando se utilizan tecnicas de registro ambulatorio de la presion arterial que cuando el control se basa en medidas convencionales en la clnica15. Aun as, el control no supera la cifra del 50%. Por otra parte, numerosos estudios han establecido que hay una relacion directa entre las cifras de presion arterial elevadas y la frecuencia, hospitalizacion y mortalidad por enfermedades cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, ictus), enfermedad renal y cerebral, e insuciencia cardaca. En efecto, la hipertension es el factor de riesgo responsable del mayor numero de casos de insuciencia cardaca, superando el 50% del total de casos atendidos en Espana16,17. En terminos absolutos, se estima que la hipertension esta relacionada con la muerte de unas 40.000 personas al ano en la poblacion espanola de 50 anos o mas18. Ademas, la hipertensiony su escaso controlgenera una merma de la calidad de vida y un incremento de la dependencia, amen de un gran volumen de costes sanitarios y sociales4,19,20. Sin embargo, el riesgo absoluto de desarrollar una enfermedad cardiovascular depende no solo de los valores de presion arterial,

sino tambien de otros factores de riesgo cardiovascular y trastornos clnicos asociados, de tal modo que las personas no hipertensas con varios factores de riesgo o enfermedad cardio vascular presentaran con frecuencia un mayor riesgo absoluto de desarrollar eventos cardiovasculares que los hipertensos sin otros factores de riesgo21. Sin embargo, aunque la mayora de los medicos conoce algun metodo de estraticacion del riesgo, solo el 40% lo aplica en la practica clnica diaria22. No obstante, el uso del riesgo absoluto global de los individuos como criterio para el tratamiento podra dejar sin tratamiento farmacologico a una mujer de 50 anos con presion arterial de 180/100 mmHg que no presente otros factores de riesgo, porque su riesgo cardiovascular global a los 5 anos no es alto (3%). Ademas, el calculo del riesgo no permite considerar cambios sutiles pero importantes en la cognicion, los efectos de la presion arterial elevada sobre la funcion renal, la hipertroa ventricular izquierda con disfuncion diastolica y riesgo de brilacion auricular, o las lesiones arteriales21. Por ello, puede decirse que, mientras que el calculo del riesgo es esencial para determinar el efecto global de la hipertension y la relacion coste-efectividad del tratamiento, los valores de la presion arterial todava deberan utilizarse en los pacientes individuales. De hecho, importantes guas terapeuticas combinan estos enfoques. Por ejemplo, la gua europea recomien da el tratamiento farmacologico inmediato para individuos con una presion arterial de 180/100 mmHg o mayor, y tambien con cifras inferiores dependiendo del nivel de riesgo (determinado por la presencia de otros factores de riesgo, diabetes o enfermedad cardiovascular)23. Por ultimo, es importante considerar que, para que el sistema sanitario pueda asumir los costes que implican la carga y el manejo de la hipertension, debera potenciarse la prevencion, sobre todo la prevencion primaria, que debe contemplar igual mente la infancia y adolescencia, ya que tambien los ninos podran beneciarse de medidas de intervencion dirigidas al mejor control de los factores de riesgo cardiovascular, como el exceso de peso o la presion arterial elevada24. Con todo, aunque se dispone de ciertas evidencias del benecio de prevenir la hipertension con medidas teoricamente sencillas25, son tambien necesarias mas investigaciones para evaluar la efectividad de las estrategias de su implementacion en la vida real.

La respuesta poltica La dimension global de la pandemia de hipertension requiere una respuesta igualmente global5,26. Para ello seran necesarios el liderazgo y la coordinacion internacionales con la implicacion activa de la Organizacion Mundial de la Salud y otras entidades27. Es interesante observar que, hace unos pocos anos, hubo un llamamiento de expertos internacionales al Parlamento Europeo para que la hipertension y el ictus constituyeran areas prioritarias en las agendas polticas de los pases europeos, desde una perspectiva supranacional, a traves de medidas sobre los estilos de vida y la implementacion de las directrices europeas de manejo de la hipertension (Zanchetti y Dahlof, comunicacion personal). Hasta donde sabemos, el resultado es todava nonato. Es necesaria la cooperacion entre pacientes, profesionales sanitarios, la industria, los medios de comunicacion social, educadores para la salud, planicadores sanitarios y los gobiernos. Ademas, la complejidad que representan las enfermedades o problemas de salud cronicos, como la hipertension o la diabetes, implica que las respuestas para su buen manejo y control deben ser tambien complejas. No caben soluciones simples para dar una respuesta a los problemas complejos. Los profesionales sanitarios tienen un papel esencial que desempenar: han de abogar por el cambio en nombre de la

ARTICLE IN PRESS
224 J.R. Banegas et al / Med Clin (Barc). 2009;132(6):222229

poblacion a la que sirven y comprender las agendas polticas de los gobiernos, que contemplan objetivos mas amplios con componentes sociales y economicos, que pueden no coincidir con los de los investigadores28. Sin embargo, su contribucion mas directa tiene lugar mediante acciones mas concretas. En particular, los profesionales sanitarios, respaldados por sus sistemas sanitarios y orientados por las guas clnicas adaptadas a las condiciones socioeconomicas locales, deberan detectar y prevenir la hipertension, valorar el riesgo cardiovascular total, colaborar activamente con el paciente, tratar la hipertension segun el objetivo terapeutico y crear un ambiente que facilite el control (p. ej., administrando material educativo apropiado culturalmente). La participacion de los pacientes es tambien, obviamente, esencial. Sin embargo, hay variaciones geogracas y sociales en las medidas que adoptan los propios hipertensos para el control de su enfermedad29, lo que indica la necesidad de acciones supraindividuales y un potencial de mejora. Por ejemplo, aunque el 98,1% de los adultos norteamericanos con hipertension auto rreferida informaron de que realizaban al menos una accion para reducir o controlar su presion arterial, y la mayora (7080%) declaraba realizar todas y cada una de 5 acciones propuestas (cambiar los habitos dieteticos, reducir o suprimir el consumo de sal, reducir o suprimir el consumo de alcohol, practicar actividad fsica y tomar la medicacion antihipertensiva), estos porcentajes variaban segun el sexo, la edad y la region geograca29. Por eso, el escaso control de la hipertension reeja desafos en multiples planos: no solo retos clnicos o asistenciales, sino tambien retos que incluyen factores economicos, sociales y culturales, de organizacion y recursos de los sistemas de salud, la practica clnica y la educacion y responsabilizacion (empowerment) de los pacientes. Diversos comites de expertos y sociedades cientcas han bosquejado propuestas conjuntas para mejorar las tasas de control de la presion arterial23,26,3034. Pero deseamos hacer un llama miento a la accion especca en Espana. Concretamente, atendiendo a la envergadura de este problema de salud tanto en terminos sanitarios como socioeconomicos, las sociedades cientcas y organizaciones rmantes de este documento quieren mostrar su apoyo a las autoridades sanitarias en el impulso y desarrollo de las estrategias que se relacionan a continuacion, algunas de ellas en mayor o menor grado de desarrollo en diferentes ambitos de Espana en la actualidad. Estas estrategias tienen como objetivo principal mejorar la prevencion y el control de este grave problema de salud en Espana. Muchas de ellas se basan en evidencias cientcaslas antes comentadas y otras que se expondran mas abajo, en documentos de expertos y guas internacionales de practica clnica basadas en evidencias23,26,3034, y en argumentos sobre su factibilidad y efectividad o eciencia. El proceso metodologico de elaboracion de este documento partio de un trabajo previo consistente en varias fases. En una primera etapa se denio una estructura de documento que fue modicado y criticado por los autores rmantes en una confe rencia de consenso siguiendo una tecnica de brainstorming estructurado, tecnica Metaplan35. El objetivo principal de dicha tecnica es la obtencion libre y ordenada del conocimientobasa do, hasta donde estaba disponible, en evidencias y guas clnicasde los consultados, a n de conseguir un debate ordenado, la estructuracion del conocimiento y de las aportacio nes de todos los asistentes, la identicacion de consensos y disensos, una reexion individual y una participacion libre y ordenada. Tras realizar la sntesis de dicha sesion, se introdujeron las modicaciones y se obtuvo un documento de consenso que aprobaron o modicaron los autores a traves de correo electro nico. Dicho documento sirvio de base para la redaccion del artculo, que se consensuo en una segunda etapa mediante una

nueva conferencia de consenso con la participacion activa de los autores. Posteriormente, mediante correo electronico los autores que no pudieron asistir a la reunion hicieron llegar todas aquellas aportaciones que consideraron oportunas, y quienes s asistieron completaron sus aportaciones.

Declaracion sobre polticas de salud para la prevencion y el manejo de la hipertension arterial en Espana 1. En las polticas sanitarias debe reconocerse que la hipertension arterial es un problema de salud publica. Para ello, se propone una serie de acciones: 1.1. Elaborar una estrategia nacional de control de la hiperten sion y el riesgo cardiovascular que establezca prioridades y objetivos de salud comunes, impulse y mejore las iniciativas actuales, y facilite su desarrollo operativo por parte de las comunidades autonomas. Diversas actuaciones preteritas apuntan en esta lnea32,3640, pero falta denir con concrecion y, sobre todo, implementar una estrategia global de control de la hipertension en el marco mas amplio del riesgo cardiovascular. La incorporacion de la hipertension a la agenda poltica ya se esta considerando o proponiendo en algunos pases5,26,41. Y no solo para prevenir o paliar el tremendo dano cardiovascular o renal que genera, sino tambien el cerebral42,43. 1.2. Fomentar la incorporacion de medidas relativas a la prevencion y control de la hipertension en los planes autonomicos de salud existentes en el ambito del riesgo cardiovascular, deniendo objetivos operativos dotados de presupuesto especco y evaluados mediante mecanismos explcitos. Y es que no hay planicacion coordinada sin nanciacion44. 1.3. Desarrollar campanas de educacion y comunicacion que contribuyan a un mayor conocimiento y sensibilizacion de la sociedad civil respecto al impacto en la salud y social que tiene la hipertension, as como a su posible prevencion y control gracias a la adopcion de estilos de vida saludables y estrategias terapeuticas efectivas. En este sentido, se estima oportuno desarrollar acciones especcas en segmentos de poblacion de mayor riesgo. La estrategia NAOS (Nutricion, Actividad Fsica y prevencion de la Obesidad) del Ministerio de Sanidad y Consumo, y otras similares en varias comunidades autonomas, pueden ser ejemplos en este sentido45. En concreto la estrategia NAOS, elaborada por el Ministerio de Sanidad y Consumo a traves de la Agencia Espanola de Seguridad Alimentaria y Nutricion (AESAN), pretende contri buir a prevenir la obesidad mediante la promocion de la alimentacion saludable y de la actividad fsica. El programa PERSEO para prevenir la obesidad infantil46 y el Consenso de la Sociedad Espanola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO 2007) para la evaluacion del sobrepeso y la obesidad y el estableci miento de criterios de intervencion terapeutica47, son otros ejemplos de estrategias en la misma direccion. Actuar sobre la prevencion de la obesidad y la actividad fsica contribuye tambien a prevenir y controlar la hipertension2327,30. En la misma lnea, sera deseable la cooperacion con las Administraciones sanitarias relacionadas con la alimentacion y con la propia industria alimentaria. Hay evidencias de que la reduccion del consumo de sal disminuye no solo la presion arterial, sino tambien el riesgo de episodios cardiovasculares a largo plazo48. Ademas, las estrategias basadas en la reduccion del consumo de sal son asumibles por el sistema de salud sin cargas extraordinarias de nanciacion sanitaria. No debe olvidarse tampoco que la hipertension, incluso la hipertension enmascarada (la que solo se pone de maniesto con registro ambulatorio), puede quedar establecida en una etapa temprana de la vida49. Datos recientes evidencian asimismo que la presion arterial elevada en los ninos se relaciona con la creciente

ARTICLE IN PRESS
J.R. Banegas et al / Med Clin (Barc). 2009;132(6):222229 225

epidemia de obesidad50. Un metaanalisis reciente refuerza el concepto de que la presion arterial puede persistir (tracking) desde la infancia hasta la edad adulta, y que una presion elevada en la ninez probablemente prediga la hipertension cuando se llega a adulto. La presion arterial en la infancia se asocia a la presion en una edad posterior, y tanto su medicion desde edades tempranas como la intervencion precoz son importantes51. 2. Debe priorizarse el control de la hipertension arterial en la gestion de procesos asistenciales. Para ello se proponen las siguientes acciones: 2.1. Fomentar, desde los servicios autonomicos de salud, un enfoque integral en la prevencion y control de la hipertension por parte de los equipos asistenciales, as como la cooperacion efectiva entre los distintos niveles. En esta ultima lnea, desde hace muchos anos hay iniciativas de cooperacion entre los niveles asistenciales de atencion primaria y atencion hospitalaria en la asistencia sanitaria en Espana, y, aunque el problema ha mejorado, se necesitan valoraciones mas profundas52. Dicha cooperacion podra ser mas efectiva si se hiciera en conjuncion con las sociedades cientcas locales. Mas aun, la creacion de unidades multidisciplinarias podra permitir que las perspectivas contrapuestas de medicos de atencion primaria y de atencion hospitalaria enriquecieran el conocimiento y manejo de la hipertension, que se disenaran y llevaran a cabo trabajos de medicina preventiva a gran escala, y que se potenciaran nuevos estmulos de competencia mediante la colaboracion de los medicos de ambos ambitos. Por ejemplo, grupos de trabajo como el Grupo MAPA-Madrid, formado por profesionales de atencion primaria y especializada de un area sanitaria, fomentan la coordinacion entre niveles asistenciales en el campo del manejo de la hipertension. Un objetivo mas ambicioso que persiguen estas unidades es, aun partiendo de pacientes con valores elevados de presion arterial, plantear estrategias de prevencion cardiovascular global, es decir, convertirse en unidades integrales de manejo del riesgo cardiovascular. Para ello sera preciso disponer de una estructura organizada que integrara la atencion primaria y hospitalaria, y que posibilitara la realizacion de una investigacion clnica de la mayor calidad (Juan Garca Puig, comunicacion personal). 2.2. Adoptar los objetivos de presion arterial y recomendacio nes terapeuticas basados en la evidencia cientca; concretamen te, en hipertensos adultos (418 anos) lograr un descenso de la presion arterial por debajo de 140/90 mmHg, y menor de 130/ 80 mmHg en pacientes diabeticos o con enfermedad cardiovascular o renal establecida23,3034, pues es conocida la clara mejora que experimenta la enfermedad cardiovascular asociada cuando se alcanzan dichos objetivos, incluso en personas aun mayores53. Ademas, en Espana el riesgo cardiovascular absoluto de los hipertensos no controlados en atencion primaria es muy relevan te22. Mas de la mitad de los pacientes mantienen un riesgo alto o muy alto, con elevada prevalencia de lesiones de organos diana y enfermedad cardiorrenal, y la actitud terapeutica ante ellos sigue siendo conservadora, aunque se observa una mejora respecto a estudios anteriores54. 2.3. Introducir en los sistemas de gestion de atencion primaria indicadores de valoracion ligados a la consecucion de objetivos de salud en el control de la hipertension. Hay algunas iniciativas en esta lnea tanto fuera como dentro de Espana26,55,56. Ademas, se dispone de conjuntos especcos de indicadores de valoracion del rendimiento de los profesionales dirigidos a la mejora de la calidad en sus consultas38,57,58 . Incluso algunas carteras de servicio de los servicios de salud de comunidades autonomas de Espana cuentan con una lista de indicadores que intentan evaluar la calidad de la atencion medica prestada al paciente hipertenso y algunas medidas preventivas59. En cuanto al seguimiento y la evaluacion del control de la hipertension en el ambito clnico,

sera interesante consolidar iniciativas como las de los estudios Clue11 y PRESCAP12 en Espana, y llevar a cabo comparaciones del control de la enfermedad entre diversos pases (estudio EURIKA; Banegas y Rodrguez-Artalejo, comunicacion personal) que per mitan hacer un seguimiento del control clnico de la hipertension y de sus determinantes a lo largo de tiempo, concibiendolo como un instrumento de evaluacion continuada de la calidad de la atencion medica en este terreno, a semejanza de experiencias desarrolladas en otros pases60. Tambien son necesarias nuevas iniciativas que mejoren y actualicen la informacion poblacional disponible sobre la hipertension y otros factores de riesgo56,61,62. 2.4. Promover, desde los sistemas de gestion de atencion primaria, acciones concretas encaminadas a una mejor identi cacion de los pacientes y una mayor perseverancia y sistematica en el control que eviten la inercia clnica. En efecto, la deteccion no alcanza todava al 100% de los pacientes hipertensos6,63. En Espana, la Sociedad Espanola de Medicina Familiar y Comunitaria ha recomendado el cribado oportunista de la hipertension, que aprovecha cualquier visita del paciente a su medico o diplomado en enfermera por cualquier motivo38. Entre las estrategias para aumentar el diagnostico de los hipertensos desconocidos gura tambien la promocion de la toma de la presion arterial en revisiones laborales y en las ocinas de farmacia64,65. Deben abordarse asimismo las barreras que favorecen la inercia clnica y la manera de combatirlas6,21,22,26,33,54,66, as como la educacion de los pacientes mediante programas sencillos y efectivos67. En este sentido, se sabe que la inercia terapeutica hace que muchos hipertensos no controlados sigan con monoterapia farmacologica, que puede no bastar para el control de la presion arterial en muchos hipertensos de grado 2. Por ello, el comite norte americano para el manejo de la hipertension recomendo el tratamiento de combinacion con 2 farmacos complementarios (a dosis jas) como tratamiento inicial en pacientes con presion arterial mayor o igual que 160/100 mmHg30. 3. Deben potenciarse la autonoma y capacidad de los profesio nales sanitarios en la prevencion y el control de la hipertension. Ademas, es necesario integrar las actividades de los diferentes profesionales en el mismo proceso. Para ello se proponen las siguientes acciones: 3.1. Desarrollar, desde los planes formativos de los servicios de salud, programas estables de formacion de alta calidad que permitan a los profesionales actualizar y mejorar sus conoci mientos sobre el manejo de la hipertension y el riesgo cardio vascular. En este sentido, son ya clasicos los cursos de formacion continuada en hipertension que imparte la Liga Espanola para la Lucha contra la Hipertension Arterial y otras sociedades cientcas y profesionales68. Sin embargo, es necesario considerar la importancia de la )acreditacion* de la formacion continuada69, de la que todava se dispone de poca experiencia. 3.2. Potenciar el papel de los profesionales de enfermera en el proceso de identicacion, seguimiento, educacion y control de los pacientes. Se considera oportuno desarrollar sistemas de indicadores que permitan objetivar el desarrollo e impacto de esta labor. El papel del personal de enfermera incluye realizar mediciones regulares de la presion arterial, educacion sanitaria, medidas dieteticas y estilos de vida. En cuanto a la medicion de la presion arterial, es muy importante su realizacion correcta siguiendo normas estandarizadas, pues esto mejora sustancialmente el grado de control de los hipertensos tratados y atendidos en consultas de atencion primaria en Espana, en comparacion con la medida realizada en la practica clnica habitual70. Tambien es importante la adecuada dotacion de equipos para la correcta toma y control de la presion arterial. En cuanto a las medidas sobre los estilos de vida, pueden efectuarse en sesiones individuales o grupales, dirigidas al paciente y/o su familia y cuidadores (especialmente importante en ancianos o pacientes con demencia)71.

ARTICLE IN PRESS
226 J.R. Banegas et al / Med Clin (Barc). 2009;132(6):222229

Cuanto mas estrecha es la colaboracion entre la enfermera, el medico, el paciente y otros profesionales sanitarios, mas probable es que el paciente alcance cambios duraderos en su estilo de vida. La actitud, conducta y buena voluntad del personal de enfermera para trabajar con el paciente pueden ser la clave para que este considere realmente cambiar su estilo de vida72. Ademas, el programa EuroAction ha mostrado que un equipo multidiscipli nario conducido por personal de enfermera, dirigido al paciente y su familia, y centrado en cambios saludables en los estilos de vida (dieta, actividad fsica), consigue objetivos terapeuticos en la presion arterial, lpidos y glucemia en mayor medida que los cuidados habituales73. Sin embargo, los resultados obtenidos fueron modestos y tal vez no generalizables, por lo que se necesita mas investigacion en este terreno. El buen desarrollo del papel profesional se puede favorecer fomentando la asistencia a cursos de formacion entre los profesionales de la enfermera. Algunas guas dirigidas al personal de enfermera del ambito de atencion primaria y de las unidades de hipertension hospitalaria desarrollan estas cuestiones. Por ejemplo, el Grupo de Enfermera de Hipertension y Riesgo Cardiovascular (EHRICA) ha elaborado una gua pionera al respecto74. 3.3. Implicar a las ocinas de farmacia en el proceso de informacion, deteccion, y seguimiento de los pacientes. De hecho, la Ley de Garantas y Uso Racional del Medicamento, en su artculo 84, recoge esta funcion de los farmaceuticos. La ocina de farmacia, con medidas estandarizadas y aparatos electronicos validados, puede ser un lugar ideal para mejorar el grado de conocimiento de la hipertension, pero es preciso hacer medidas repetidas de la presion arterial para conrmar el diagnostico de hipertension75. 3.4. Mejorar las habilidades de comunicacion de los profesio nales que faciliten una relacion mas efectiva con los pacientes. Esta continua siendo una asignatura pendiente para muchos profesionales sanitarios. En efecto, los problemas de salud cronicos como la hipertension, la diabetes y la obesidad, entre otros, requieren tratamientos prolongados, por lo que el estable cimiento de un vnculo basico constituye la piedra fundamental de toda accion terapeutica. En el enfoque centrado en el paciente se busca entrar en su mundo para comprender la vivencia subjetiva de la enfermedad en un marco mas amplio. Es relevante integrar al paciente como un participante activo, valorado y esencial en el proceso de cambio. La manera en que se prescribe es tan valiosa como el tratamiento mismo; el objetivo es ensenar al paciente a seguirlo, y las recadas no deben verse como fracasos, sino como una oportunidad mas de aprender. Los pacientes necesitan encontrar sus propias soluciones y motivaciones, y hacerse responsables de su salud; los profesionales de la salud debemos darles el poder para hacerlo. Las intervenciones satisfactorias y mas efectivas a largo plazo requieren un enfoque terapeutico que haga hincapie en el cumplimiento del tratamiento y en el autocuidado23,26,30,47,7678. Por otra parte, el 80% de los ciudadanos desconoce que existe una carta de los derechos de los pacientes. Es necesario pasar de la informacion a la comunicacion para que los pacientes no solo tengan la informacion, sino que ademas sepan ponerla en practica (Albert Jovell, comunicacion personal). Los profesionales de atencion primaria pueden trabajar conjuntamente con los del ambito especializado para ofrecer respuestas a las preguntas que a diario plantean los pacientes hipertensos79. 4. Debe mejorarse el cumplimiento terapeutico del paciente. Para ello se propone una serie de acciones: 4.1. Los servicios de salud han de promover la eleccion de estrategias terapeuticas adecuadas y coste-efectivas que aseguren el cumplimiento del tratamiento a largo plazo22,23,26,30,80. Ante todo, es preciso resaltar que se dispone de evidencias que

muestran que, en los sistemas sanitarios bien organizados, el cumplimiento terapeutico mejora sensiblemente26. El cumplimiento del regimen farmacologico prescrito y la perseverancia de los pacientes en su seguimiento tienen un impacto directo en la consecucion de objetivos de presion arterial81. La observancia terapeutica se ha estudiado ampliamen te en la literatura cientca, al igual que su relacion con la perdida de efectividad de los tratamientos. Por ejemplo, algunos estudio publicados muestran que el 2451% de los pacientes hipertensos no cumple correctamente con el tratamiento a lo largo de un ano, y que el 2958% no lo continua tras el primer ano82,83. Simplicar las pautas terapeuticas es probablemente la mejor intervencion relacionada con los medicamentos para mejorar el cumplimiento del tratamiento23,84. En este sentido, simplicar las pautas de dosicacion puede mejorar entre el 8 y el 20% la toma de la medicacion por parte de los pacientes85. Ademas, el uso de asociaciones a dosis jas, junto con otras medidas, puede contribuir a reducir los costes de prescripcion86. No obstante, se requiere mas investigacion al respecto. 4.2. Desarrollar, tanto en atencion primaria (personal de enfermera) como en las ocinas de farmacia, programas educativos (individuales o grupales) que sensibilicen al paciente respecto al impacto que en su salud tiene el seguimiento del plan terapeutico para que as mejoren la observancia terapeutica. Dedicando mas tiempo al paciente, el personal de enfermera puede, potencialmente, resultar muy ecaz a la hora de conseguir el cumplimiento y la ecacia del tratamiento, estrategia que funciona mejor cuando el paciente, el medico, el profesional de enfermera, el farmaceutico y los familiares trabajan como un equipo integrado71,72,75. Esto resultara mas facil si se establecie ran acuerdos especcos con las organizaciones colegiales de ambos sectores profesionales. 4.3. Aumentar la corresponsabilidad medico-paciente en el seguimiento del tratamiento prescrito y en el control de este, gracias, entre otras actividades, a la utilizacion de medidas de presion arterial ables y accesibles al paciente fuera del centro de salud; por ejemplo, utilizando la tecnologa de automedicion de la presion arterial23,30,87,88. En este sentido hay experiencias como las derivadas de los estudios COROPINA y COREVALUA, que forman parte del programa CORRESPONDE, que consiste en una intervencion asistencial centrada en reforzar la corresponsabi lidad medico-paciente en el control de los factores de riesgo cardiovascular (entre ellos, la hipertension)67. En este estudio, las medidas para el control de la hipertension arterial con mayor impacto potencial son aumentar los recursos asistenciales, concienciar al paciente de la importancia del cumplimiento del tratamiento y simplicar los planes terapeuticos. 4.4. Incorporar nuevos canales y herramientas de comunica cioncomo las tecnologas de informacion y comunicacion (TIC)que permitan complementar las iniciativas actuales en el ambito del seguimiento y la educacion de los pacientes. Los medicos deberan liderar el cambio hacia una practica medica que facilite la salud y la atencion efectiva. Para ello, el objetivo debera ser valorado por los pacientes, la practica medica debera organizarse alrededor de las condiciones medicas y los ciclos de cuidados, y los resultados (ajustados por riesgo y costes) deberan medirse89. Ademas, los avances tecnologicos en la difusion de la informacion han abierto nuevas avenidas para la atencion de los pacientes. Sin embargo, pocos estudios han utilizado las TIC o la telemedicina para mejorar la presion arterial de los hipertensos. Alguno de ellos ha mostrado la ecacia de un servicio de telecomunicacion para reducir la presion arterial90. En Espana hay tambien algunas experiencias similares. As, la asistencia mediante TIC a diversos problemas de salud, entre ellos los factores de riesgo cardiovascular, constituye una modalidad asistencial con una realidad y un futuro que permite la practica de

ARTICLE IN PRESS
J.R. Banegas et al / Med Clin (Barc). 2009;132(6):222229 227

una medicina comunitaria y el acercamiento entre el medico de atencion primaria, el especialista hospitalario y el paciente91. Constituye una herramienta asistencial, de informacion y forma cion. Permite una resolucion de consultas del 50% y solo genera un 20% de revisiones, con una derivacion a atencion especializada del 30%. De este modo facilita una gestion mejor de los recursos, al evitar la duplicidad de pruebas complementarias y desplazamientos, y todas las partes implicadas han manifestado un alto grado de satisfaccion. Otros proyectos en centros de salud, como el Ciclo-risk, permiten valorar que efectividad tienen a lo largo del tiempo diferentes intervenciones de mejora de la calidad (ciclos de mejora) en el mejor control de los factores de riesgo y en el descenso del riesgo cardiovascular en personas hipertensas92. Dicho estudio mostro que la intervencion de mejora de la calidad realizada con los profesionales del grupo de intervencion tiene un efecto positivo en la mejora global de la calidad asistencial y, especialmente, en los criterios que haban obtenido una puntua cion mas deciente en la evaluacion inicial. 5. Debe generarse evidencia que permita cuanticar la razon coste/benecio del control de la hipertension arterial. Para ello se proponen las siguientes acciones: 5.1. Generar informacion que permita medir la carga de la hipertension arterial y el impacto de las medidas de control. Antes que nada, es necesario tener en cuenta que las intervenciones que tienen un impacto real en la salud de las poblaciones deben tener un enfoque global y ser de ambito estructural, con medidas de salud publica decididas en la esfera poltica, por lo que los responsables de poner en marcha esas medidas deben implicarse en el proceso de toma de decisiones y en la posterior evaluacion de su efectividad93. Para poder evaluar el impacto en la salud, hay que facilitar la integracion de los datos existentes para realizar el diagnostico inicial y poder investigar a posteriori los efectos de las medidas polticas llevadas a cabo. De esta manera sera posible comprobar los efectos que sobre la salud tienen las acciones identicadas en la evaluacion de impacto en salud, a n de maximizar sus potenciales efectos positivos y evitar los posibles efectos adversos93. Ya se dispone de cierta informacion sobre la carga de hipertension y sus consecuencias tanto sanitarias como economicas en el mundo4,6,7,26, informacion que se esta actuali zando en algunos pases, entre ellos Espana, gracias a la investigacion promovida por sociedades cientcas mediante sus grupos de trabajo12,20,26,62 y estudios puestos en marcha recien temente, como el Estudio Nacional de Nutricion y Riesgo Cardiovascular (ENRICA), en poblacion general, y el estudio HINT, en unidades de hipertension (Banegas y Rodrguez-Artalejo, comunicacion personal). Los estudios ya realizados indican que los pacientes con mal control de la presion arterial presentan una mayor morbilidad cardiovascular, con un ligero aumento en los costes directos. As pues, se debera prestar mas atencion a la prevencion primaria de los pacientes hipertensos, para quienes los profesionales sanitarios deberan establecer medidas coste-efec tivas encaminadas a fomentar estrategias de intervencion. En este sentido, las estrategias (no farmacologicas) centradas en el riesgo cardiovascular han mostrado ser mas coste-efectivas que las centradas en factores de riesgo aislados94. En cuanto a las estrategias farmacologicas, de momento parece que lo importante para reducir el riesgo cardiovascular es bajar las cifras de presion arterial, independientemente del tipo de farmaco y sus mecanis mos de accion23,30. 5.2. Generar evidencia sobre el impacto que las diferentes intervenciones educativas, de gestion u organizativas que se desarrollen en los servicios de salud tienen en el control de la hipertension. Este es un reto pendiente para la investigacion evaluativa. El punto de partida puede ser, como senala algun estudio reciente, que la mejor calidad de la atencion (manejo y seguimiento de los pacientes hipertensos) se asocia a un control

mejor de la presion arterial95. La calidad de la atencion, como ya se ha comentado anteriormente, puede evaluarse con sistemas de medicion apropiados. En EE.UU., el paciente hipertenso medio no recibe al menos una de las recomendaciones esenciales sobre los cuidados de la hipertension, y aquellos con atencion suboptima tienen peor control de la presion arterial95. Si bien los proveedores de atencion sanitaria dirigen apropiadamente la atencion a los pacientes con factores de riesgo adicionales, no tratan como debieran a otros hipertensos que, sin embargo, presentan un riesgo aumentado para los mismos efectos adversos. En el futuro, la investigacion debera comprobar si la medicion sistematica de la calidad del proceso de atencion a los hipertensos en grupos de proveedores o planes lleva a una mejora de los procesos y del control de la presion arterial. 5.3. Fomentar la realizacion de estudios sobre la utilizacion de medicamentos antihipertensivos, de ambito tanto nacional como local, que permitan evaluar su impacto social, economico y en salud. Se dispone ya de algunas experiencias al respecto, aunque escasas y limitadas96. El consumo de antihipertensivos se ha incrementando en Espana de un modo notable en los ultimos anos. El coste global ha aumentado de forma proporcional, aunque la contribucion de los diferentes subgrupos es muy desigual. Dado el infratratamiento de la hipertension (y el escaso control logrado) en Espana, dicho incremento del consumo de farmacos antihipertensivos puede juzgarse favorable. Sin embargo, aunque algunos de los aspectos estudiados apuntan a una mayor racionalidad de la prescripcion respecto a anos anteriores, sigue habiendo desviaciones entre la utilizacion de las distintas clases de antihipertensivos y las evidencias cientcas que los avalan. En el apartado economico, las diferencias encontradas entre el uso y los costes indican puntos crticos para intervenciones tendentes a mejorar la eciencia de los tratamientos96 que deben estudiarse. Parece razonable evaluar tambien el efecto de las combinaciones jas de farmacos antihipertensivos, de la politerapia en general y de las medidas no farmacologicas en conjunto. Para nalizar, podemos decir que, como ya se ha senalado en otros foros cientcos y polticos, es hora de movilizarse a n de progresar en el manejo del problema de salud publica que representa la hipertension arterial97.

Agradecimientos A Andreu Covas y sus colaboradores, de Gestio, Organitzacio, Comunicacio SA, por dirigir el proceso metodologico de consenso utilizado para elaborar este documento.

Financiacion Este documento ha sido una iniciativa de la Asociacion de la Sociedad Espanola de Hipertension y Liga Espanola para la Lucha contra la Hipertension Arterial, y ha recibido una beca sin restricciones de Novartis Farmaceutica SA. Las agencias que han apoyado este estudio no han participado en la seleccion e interpretacion de los datos presentados, en su redaccion ni en la decision de remitirlo para su publicacion. Bibliografa
1. Messerli F, Williams B, Ritz E. Essential hypertension. Lancet. 2007;370: 591603. 2. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet. 2005;365:21723. 3. Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, Giampaoli S, Hense HW, Joffres M, et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada, and the United States. JAMA. 2003;289:23639.

ARTICLE IN PRESS
228 J.R. Banegas et al / Med Clin (Barc). 2009;132(6):222229

4. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet. 2006;367:174757. 5. MacMahon S, Alderman MH, Lindholm LH, Liu L, Sanchez RA, Seedat YK. Bloodpressure-related disease is a global health priority. Lancet. 2008;371:14802. 6. Banegas JR. Epidemiologa de la hipertension arterial en Espana. Situacion actual y perspectivas. Hipertension. 2005;22:35362. 7. Hajjar I, Kotchen JM, Kotchen TA. Hypertension: trends in prevalence, incidence, and control. Annu Rev Public Health. 2006;27:46590. 8. Alvarez-Sala LA, Suarez C, Mantilla T, Franch J, Ruilope LM, Banegas JR, et al. Estudio Prevencat: control del riesgo cardiovascular en atencion primaria. Med Clin (Barc). 2005;124:40610. lvaro F, Gorriz JL. Epidemiology of diabetic 9. Martnez-Castelao A, De A nephropathy in Spain. Kidney Int Suppl. 2005;99:204. 10. De la Pena A, Suarez C, Cuende I, Munoz M, Garre J, Camafort M, et al. Control integral de los factores de riesgo en pacientes en alto y muy alto riesgo cardiovascular en Espana. Estudio CIFARC. Med Clin (Barc). 2005;124:449. 11. Banegas JR, Segura J, Ruilope LM, Luque M, Garca-Robles R, Campo C, et al. Blood pressure control and physician management of hypertension in hospital hypertension units in Spain. Hypertension. 2004;43:133844. 12. Llisterri JL, Rodrguez-Roca GC, Alonso FJ, Banegas JR, Barrios V, Gonzalez D, et al. Control de la presion arterial en la poblacion hipertensa espanola atendida en Atencion Primaria. Estudio PRESCAP 2006. Med Clin (Barc). 2008;130: 6817. 13. Banegas JR, Rodrguez-Artalejo F, Ruilope LM, Graciani A, Luque M, Cruz JJ, et al. Hypertension magnitude and management in the elderly population of Spain. J Hypertens. 2002;20:215764. 14. Barrios V, Banegas JR, Ruilope LM, Rodicio JL. Evolution of blood pressure control in Spain. J Hypertens. 2007;25:19757. 15. Banegas JR, Segura J, Sobrino J, Rodrguez-Artalejo F, Sierra A, Cruz JJ, et al. Effectiveness of blood pressure control outside the medical setting. Hypertension. 2007;49:628. 16. Barrios Alonso V, Pena Perez G, Gonzalez Juanatey JR, Alegra Ezquerra E, Lozano Vidal JV, Llisterri Caro JL, et al. Hipertension arterial e insuciencia cardaca en las consultas de Atencion Primaria y de Cardiologa en Espana. Rev Clin Esp. 2003;203:33442. 17. Gonzalez-Juanatey JR, Alegra Ezquerra E, Bertomeu Martnez V, Conthe Gutierrez P, De Santiago Nocito A, Zsolt Fradera I. Heart failure in outpatients: comorbidities and management by different specialists. The EPISERVE Study. Rev Esp Cardiol. 2008;61:6119. 18. Graciani A, Zuluaga MC, Banegas JR, Leon LM, De la Cruz JJ, Rodrguez-Artalejo F. Mortalidad cardiovascular atribuible a la presion arterial elevada en poblacion espanola de 50 anos o mas. Med Clin (Barc). 2008;131:1259. 19. Banegas JR, Lopez E, Graciani A, Guallar P, Gutierrez-Fisac JL, Alonso J, et al. Relationship between obesity, hypertension, and diabetes, and health-related quality of life among the elderly. Eur J Card Prev Reh. 2007;14:45662. 20. Sicras-Mainar A, Velasco-Velasco S, Llopart-Lopez JR, Gonzalez-Rojas N, Clemente-Igeno C, Navarro-Artieda R. Asociacion entre el grado de control de la hipertension arterial, la comorbilidad y los costes en personas de mas de 30 anos durante el ano 2006. Rev Esp Salud Publica. 2008;82:31522. 21. Kaplan NM, Opie LH. Controversies in hypertension. Lancet. 2006;367:16876. 22. Marquez-Contreras E, Coca A, De la Figuera von Wichmann M, Divison JA, Llisterri JL, Sobrino J, et al. Perl de riesgo cardiovascular de los pacientes con hipertension arterial no controlada. Estudio Control-Project. Med Clin (Barc). 2007;128:8691. 23. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25:110587. 24. Marn S, Lopez Garca-Aranda V, Almendro M. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en la infancia y adolescencia: estudio Carmona. Clin Invest Arterioscl. 2005;17:11221. 25. Krousel-Wood MA, Muntner P, He J, Whelton PK. Primary prevention of essential hypertension. Med Clin North Am. 2004;88:22338. 26. Kanavos P, Ostergren J, Weber MA, editors. High blood pressure and health policy. Where we are and where we need to go next. A global assessment of current efforts to control high blood pressure and an analysis of future options to prevent a silent epidemic affecting hundreds of millions worldwide. New York: Ruder Finn, Inc.; 2007. 27. Bakris G, Hill M, Mancia G, Steyn K, Black HR, Pickering T, et al. Achieving blood pressure goals globally: ve core actions for health-care professionals. A worldwide call to action. J Human Hypertens. 2008;22:6370. 28. Swales JD. Hypertension in the political arena. Hypertension. 2000;35: 117982. 29. Denny CH, Greenlund KJ, Ayala C, Keenan NL, Croft JB. Prevalence of actions to control high blood pressure20 States, 2005. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007;56:4203. 30. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA. 2003;289:256072. 31. Graham I, Atar D, Borch-Jonsen K, Boysen G, Burell G, Cifkova R, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice

32.

33.

34.

35. 36. 37. 38.

39.

40.

41.

42.

43.

44. 45.

46.

47.

48.

49.

50.

51.

52. 53. 54.

55. 56.

57. 58.

59.

60.

(constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14(Suppl 2):E1E40. Marn R, De la Sierra A, Armario P, Campo C, Banegas JR, Gorostidi M. Gua sobre el diagnostico y tratamiento de la hipertension arterial en Espana 2005. Med Clin (Barc). 2005;125:2434. Coca A, Aranda P, Bertomeu V, Bonet A, Esmatjes E, Guillen F, et al. Strategies for effective control of arterial hypertension in Spain. Consensus document. Rev Clin Esp. 2006;206:5104. Brookes L. New US National Hypertension GuidelinesJNC 8To be announced? Medscape Cardiology [revista electronica]. 02/19/2008. Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/570022. UNICEF. VIPP: Visualisation in Participatory Planning. Dhaka, Bangladesh: UNICEF; 1993. Consenso para el control de la hipertension arterial en Espana. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1990, 1996. Documento Conjunto para la Prevencion Primaria de la Enfermedad Cardio vascular. Madrid: Sociedad Espanola de Arteriosclerosis; 1993. lvarez F, Brotons Cuixart C, Torcal Laguna J, Orozco Maiques Galan A, Villar A Beltran D, Navarro Perez J, et al. Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Aten Primaria. 2007;39(Supl 3):1526. Gonzalez-Juanatey JR, Mazon P, Soria F, Barrios V, Rodrguez-Padial L, Bertomeu V. Actualizacion (2003) de las guas de practica clnica de la Sociedad Espanola de Cardiologa en hipertension arterial. Rev Esp Cardiol. 2003;56:48797. De la Sierra A, Gorostidi M, Zamorano JL, Marn R, Banegas JR, Armario P, et al. Gua de evaluacion y tratamiento de la hipertension arterial 2008. Documento de consenso. Med Clin (Barc). En prensa 2009. Brookes L. Can blood pressure set nacional social agenda? Can genes determine therapy? Medscape Cardiology [revista electronica]. 03/21/2008. Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/571535. Staessen JA, Richart T, Birkenhager WH. Perspective with more brain less atherosclerosis and lower blood pressure for a meaningful life. Hypertension. 2007;49:389400. Hajjar I, Lackland DT, Cupples LA, Lipsitz LA. Association between concurrent and remote blood pressure and disability in older adults. Hypertension. 2007;50:102632. Pinilla R, Banegas JR. Hacia el Plan Integrado de Salud. Rev San Hig Pub. 1990;64:2437. Estrategia NAOS. Estrategia para la nutricion, actividad fsica y prevencion de la obesidad. Madrid: Agencia Espanola de Seguridad Alimentaria, Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005. Programa PERSEO. Programa piloto escolar de referencia para la salud y el ejercicio contra la obesidad. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, Ministerio de Educacion y Ciencia; 2006. Salas-Salvado J, Rubio MA, Barbany M. Moreno B y Grupo Colaborativo de la SEEDO. Consenso SEEDO 2007 para la evaluacion del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervencion terapeutica. Med Clin (Barc). 2007;128:18496. Cook NR, Cutler JA, Obarzanek E, Buring JE, Rexrode KM, Kumanyika SK, et al. Long term effects of dietary sodium reduction on cardiovascular disease outcomes: observational follow-up of the trials of hypertension prevention (TOHP). BMJ. 2007;334:885. Lurbe E, Torro I, Alvarez V, Nawrot T, Paya R, Redon J, et al. Prevalence, persistence, and clinical signicance of masked hypertension in youth. Hypertension. 2005;45:4938. Martnez Vizcano V, Salcedo Aguilar F, Franquelo Gutierrez R, Torrijos Regidor R, Morant Sanchez A, Solera Martnez M, et al. Prevalencia de obesidad y tendencia de los factores de riesgo cardiovascular en escolares desde 1992 a 2004: estudio de Cuenca. Med Clin (Barc). 2006;126:6815. Chen X, Wang Y. Tracking of blood pressure from childhood to adulthood: a systematic review and meta-regression analysis. Circulation. 2008;117: 317180. Rey del Castillo J. Introduccion a la jornada virtual sobre coordinacion sanitaria. Rev Adm Sanit. 2007;5:35371. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et al.for the HYVET Study Group N Engl J Med. 2008;358:188798. Alonso FJ, Divison JA, Llisterri JL, Rodrguez-Roca G, Lou S, Banegas JR, et al. Conducta del medico de atencion primaria ante el mal control de la presion arterial. Aten Primaria. 2005;36:20410. Lewis PS. The NICE hypertension guideline update 2006: a welcome revision. Br J Hosp Med (Lond). 2006;67:4545. Rodrguez-Artalejo F, Guallar-Castillon P, Gutierrez-Fisac JL, Villar Alvarez F, Jimenez FJ, Banegas JR. Analisis crtico y propuestas de mejora de los sistemas de informacion sobre enfermedades cardiovasculares en Espana. Med Clin (Barc). En prensa 2009. Clinical Perfomance Measures. Hypertension [consultado 19/06/2008]. Disponible en: www.ama-assn.org/go/quality. Coca A, Davins J, Felip A, Poch E. Indicadores de calidad en la asistencia al paciente hipertenso. Sociedad Espanola de Hipertension y Liga Espanola para la Lucha contra la Hipertension Arterial. Madrid: Aula Medica; 2002. Instituto Nacional de la Salud A. Subdireccion General de Atencion Primaria. Cartera de servicios de atencion primaria. Deniciones, criterios de acredia tacion, indicadores de cobertura y normas tecnicas mnimas. 2 ed. Madrid: Secretara General del INSALUD; 1997. The State of Health Care Quality 2004. Washington, DC: National Committee for Quality Assurance; 2004.

ARTICLE IN PRESS
J.R. Banegas et al / Med Clin (Barc). 2009;132(6):222229 229

61. Marrugat J, coordinador. Monitorizacion epidemiologica de las enfermedades cardiovasculares en Espana y estrategias preventivas. 2.a Monografa de la % Sociedad Espanola de Epidemiologa. Madrid: Emisa; 2005. 62. Villar F, Banegas JR, Donado J, Rodrguez-Artalejo F. Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en Espana. Hechos y cifras. Informe SEA 2007. Madrid: Sociedad Espanola de Arteriosclerosis; 2007. 63. Rodrguez Artalejo F, Dez L, Basaldua A, Banegas JR. Effectiveness and equity of serum cholesterol and blood pressure testing: a population-based study in Spain. Prev Med. 2003;37:8291. 64. Sanchez-Chaparro MA, Roman-Garca J, Calvo-Bonacho E, Gomez-Larios T, Fernandez-Meseguer A, Sainz-Gutierrez JC, et al. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en una poblacion laboral espanola. Rev Esp Cardiol. 2006;59:42130. 65. Ruilope LM, editor. Salud laboral y riesgo cardiovascular. Madrid: Ibermutuamur; 2006. 66. Garca-Pava P, Gonzales-Mirelis J, Pastorn R, Bruna M, Raez J, Tabuenca AI, et al. Analisis de las areas de mejora del control de la hipertension arterial en atencion primaria. Rev Clin Esp. 2006;206:2204. 67. Armario P, Segura J, Vigil L, Galera J, Parody E, Ruilope LM. Factores y causas de mal control y estrategias de corresponsabilidad medico-paciente en el control de la hipertension. Resultados de los estudios COROPINA y COREVALUA del programa CORRESPONDE. Hipertension (Madr.). 2007;24:93100. 68. Liga Espanola para la Lucha contra la Hipertension Arterial. Historia de la Liga Espanola para la Lucha contra la Hipertension Arterial. 25 anos de hipertension en Espana. Madrid: Liga Espanola para la Lucha contra la Hipertension Arterial, Sociedad Espanola de Hipertension, Asociacion Espanola Sociedad Espanola Liga Espanola para la Lucha contra la Hipertension Arterial; 2000. 69. Pardell H, Gual A, Segura H. Acreditacion de la formacion continuada de las profesiones sanitarias en Espana. Med Clin (Barc). 2006;126:3803. 70. Marquez-Contreras E, De la Figuera Von Wichmann M, Aguilera de la Fuente MT, Garrido Garca J. en nombre de los investigadores del estudio MEDIDA. Inuencia de la medida correcta de la presion arterial en la toma de decisiones diagnosticas en la hipertension arterial. Estudio MEDIDA. Med Clin (Barc). 2008;131:3215. 71. Norby SM, Stroebel RJ, Canzanello VJ. Physician-nurse team approaches to improve blood pressure control. J Clin Hypertens. 2003;5:38692. 72. Peterman B. The role of the specialist nurse in the management of hypertension. En: Ruilope LM, editor. High blood pressure in practice. A companion guide to high blood pressure and health policy. Oxford: Oxford PharmaGenesis; 2007. 73. Wood DA, Kotseva K, Connolly S, Jennings C, Mead A, Jones J, et al. Nursecoordinated multidisciplinary, family-based cardiovascular disease prevention programme (EUROACTION) for patients with coronary heart disease and asymptomatic individuals at high risk of cardiovascular disease: a paired, cluster-randomised controlled trial. Lancet. 2008;371:19992012. 74. Guerrero Llamas L, Fernandez Lopez L, Andujar Hernandez J, Casal Garca MC. Manual de intervencion de enfermera en hipertension y riesgo cardiovascular. EHRICA, Grupo de Enfermera de Hipertension y Riesgo Cardiovascular. Madrid: Ergon; 2003. 75. Carrion Valero L, Carbayo Herencia JA, Divison Garrote JA, Masso Orozco J, Artigao Rodenas LM, Sanchis Domenech C, et al. La ocina de farmacia puede mejorar el grado de conocimiento de la hipertension arterial. Hipertension. 2002;19:299304. 76. Facchini M. Cambio de conductas en tratamientos de larga duracion. Relacion medico-paciente. Medicina (B. Aires). 2004;64:5504. 77. Garca-Puig J, Ruilope LM, Luque M, Fernandez J, Ortega R, Dal-Re R.AVANT Study Group Investigators Am J Med. 2006;119:31826. 78. De la Calle H, Costa A, Dez-Espino J, Franch J, Godoy A. Evaluacion del cumplimiento de los objetivos de control metabolico de la diabetes mellitus tipo 2. Estudio TranSTAR. Med Clin (Barc). 2003;120:44650.

79. Garca Puig J.. Grupo MAPA Madrid: Obra Social BBK; 2005. 80. Marquez-Contreras E, Martell-Claros N, Gil-Guillen V, De la Figuera-Von Wichmann M, Casado Martnez JJ, Martn-de Pablos JL, et al. Efcacy of a home blood pressure monitoring programme on therapeutic compliance in hypertension: the EAPACUM-HTA study. J Hypertens. 2006;24:16975. 81. Bramley TJ, Gerbino PP, Nightengale BS, Frech-Tamas F. Relationship of blood pressure control to adherence with antihypertensive monotherapy in 13 managed care organizations. J Manag Care Pharm. 2006;12:23945. 82. Van Wijk BL, Klungel OH, Heerdink ER, De Boer A. Rate and determinants of 10year persistence with antihypertensive drugs. J Hypertens. 2005;23:21017. 83. Gerth WC. Compliance and persistence with newer antihypertensive agents. Curr Hypertens Rep. 2002;4:42433. 84. Orueta R. Estrategias para mejorar la adherencia terapeutica en patologas cronicas. Informacion Terapeutica del Sistema Nacional de Salud. 2005;29: 408. 85. Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. How can we improve adherence to BP lowering medication in ambulatory care? Arch Intern Med. 2004;164: 72232. 86. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. US Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.htm. 87. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill MN, et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals. Part 1: blood pressure measurement in humans. A statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Hypertension. 2005;45:14261. 88. Divison JA, Sanchis C, Artigao LM, Carbayo JA, Carrion-Valero L, Lopez de Coca E, et al. Home-based self-measurement of blood pressure: a proposal using new reference values (the PURAS study). Blood Press Monit. 2004;9: 2118. 89. Porter ME, Teisberg EO. How physicians can change the future of health care. JAMA. 2007;297:110311. 90. Rogers MAM, Small D, Buchan DA, Butch CA, Stewart CM, Krenzer BE, et al. Home monitoring service improves mean arterial pressure in patients with essential hypertension. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2001;134:102432. 91. Romero JM, Calvo JM, Arevalo JC, Perez Alonso JL, Ortiz C, Gutierrez C, et al. Control de los factores de riesgo cardiovascular mediante telemedicina. Hipertension. 2005;22:8990. 92. Gomez Marcos MA, Garca Ortiz L, Sanchez Rodrguez A, Melon Barrientos L, Herrero Rodrguez C, Bodego Sanchez P. Mejora de la calidad del proceso asistencial a los factores de riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso. Ecacia de una intervencion (ciclo-risk). Hipertension. 2005;22:34552. 93. Sandn-Vazquez M, Sarra-Santamera A. Evaluacion de impacto en salud: valorando la efectividad de las polticas en la salud de las poblaciones. Rev Esp Salud Publica. 2008;82:26172. 94. Murray CJ, Lauer JA, Hutubessy RC, Niessen L, Tomijima N, Rodgers A, et al. Effectiveness and costs of interventions to lower systolic blood pressure and cholesterol: a global and regional analysis on reduction of cardiovasculardisease risk. Lancet. 2003;361:71725. 95. Asch SM, McGlynn EA, Hiatt L, Adams J, Hicks J, DeCristofaro A, et al. Quality of care for hypertension in the United States. BMC Cardiovasc Disord. 2005;5:1. 96. Garca del Pozo J, Ramos Sevillano E, De Abajo FJ, Mateos Campos R. Utilizacion de antihipertensivos en Espana (19952001). Rev Esp Cardiol. 2004;57:2419. 97. MacMahon S, Neal B, Rodgers A. Hypertensiontime to move on. Lancet. 2005;365:11089.

Este documento ha sido elaborado gracias al trabajo conjunto de las 23 entidades cientficas y profesionales espaolas que a continuacin se detallan y el Foro Espaol de Pacientes.

? ? ?

Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, Instituto de Salud Carlos III. Asociacin de Enfermera de Hipertensin y Riesgo Cardiovascular. Asociacin de la Sociedad Espaola de Hipertensin y Liga Espaola para la lucha contra la Hipertensin Arterial. Asociacin para la Prevencin del Riesgo Cardiovascular. Comit Espaol Interdisciplinar de Prevencin Cardiovascular. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Departamento de Farmacologa y Teraputica. Universidad Autnoma de Madrid. Foro Espaol de Pacientes. Ibermutuamur-Corporacin MutuaProyectos Sanitarios. Sociedad Espaola de Arteriosclerosis. Sociedad Espaola de Cardiologa. Sociedad Espaola de Diabetes.

? ? ? ? ? ? ? ? ?

Sociedad Espaola de Directivos de Atencin Primaria. Sociedad Espaola de Farmacuticos de Atencin Primaria. Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa. Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria. Sociedad Espaola de Medicina Interna. Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria. Sociedad Espaola de Mdicos Generales y de Familia. Sociedad Espaola de Nefrologa. Sociedad Espaola de Nefrologa en el Comit Espaol Interdisciplinario para la Prevencin Cardiovascular. Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad. Universidad Autnoma de Madrid y CIBERESP.
6000132

? ? ? ?

? ? ? ? ?

? ?

Documento difundido con el apoyo de Novartis y Esteve

ESEXF15088ANU022009