ACUERDO DE CONFIDENCIALIDAD TERAPEUTICA

De una parte la psicóloga en formación Ana Camila García de la Rosa y de otra parte la usuaria Mariel declara:

 Que el usuario ha decidido trasmitir información confidencial y personal dentro del marco de la terapia
psicológica.
 Que el usuario acepta llevar a cabo la terapia y que entiende el carácter privado de la información que la
psicóloga reciba.
El usuario manifiesta su conformidad con los términos siguientes:
PRIMERO: El usuario puede asistir presencialmente a las sesiones terapéuticas, esta terapia será supervisada por
un psicólogo formado como parte de las prácticas del psicólogo en formación
SEGUNDO: Las partes se obligan a no divulgar a terceros la información confidencial que reciban de la otra, ya
sea de forma oral, visual, escrita o grabada. De lo que se desprende que el usuario se compromete a no grabar, ni
divulgar en cualquiera de los formatos existentes ni futuros, ninguna información contenida en las sesiones que
para la intervención son necesarias.
TERCERO: El usuario se compromete a asistir a la sesión solo. A no ser que por indicación terapéutica tenga que
ser acompañado de otra u otras personas.
CUARTO: El usuario está de acuerdo en que la información que reciba de la psicóloga es y seguirá siendo
propiedad de esta y por tanto, se compromete a usarla únicamente en el marco terapéutico y/o para el propósito
que la psicóloga autorice. Acepta además que este acuerdo tendrá duración indefinida desde su firma.
LINEAMENTOS DE SESIÓN
A) Honorarios: Toda sesión deberá ser cubierta en su totalidad por 50 min.
B) Eventos de fuerza mayor: La sesión será reprogramada en caso de enfermedad en ambas partes.
C) Tiempo de cancelación: La usuaria se compromete a pedir una re-agendación con un día de anticipación.
LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS
Reconozco que, estoy informada de que mis datos personales serán incorporados y tratados en el fichero de
historial de la terapeuta con la finalidad de la Protección de Diagnósticos Psicológicos y Datos Personales de
Pacientes, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999. Y en prueba de
conformidad, firman el presente acuerdo el día Jueves 29 de febrero del 2024

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Nombre y Firma del paciente. Nombre y Firma del psicólogo

Firma del psicólogo en supervisión