ANEXO 01

DECLARACIÓN JURADA DEL POSTULANTE

Yo, ………………………………………………………………………………………………….. identificado(a) con

DNI N°………….………, domiciliado en ……….……………………………………………………………….,
Distrito de ……………….……………..…….., Provincia de …..……………………….. Departamento de
…………….…………….. con correo electrónico …………………………………………………….………………,
en mi condición de postulante al Concurso N°…………………………..………………………………. del DF /
UE……………….…………………………….cargo de …………...……………....…...…...……con código de
cargo………………………..………………… del D.L. …………..………………….

Declaro BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:

I. PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS

1. Cumplo con el perfil mínimo del puesto al que postulo y con las bases del concurso publicadas.

2. He cumplido con realizar el servicio rural y urbano marginal de Salud – SERUMS, de corresponder
(aplica para el caso de profesionales de la Salud1).

3. La información brindada y los documentos presentados son verídicos.

II. IMPEDIMENTOS LEGALES

4. No tengo impedimentos para ser contratado por Entidades del Estado.

5. No he sido destituido o despedido por causal de falta grave en el sector público o privado en los últimos
cinco (5) años o encontrarme inscrito en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles -
RNSSC.

6. No tengo antecedentes policiales, penales y/o judiciales.

7. No me encuentro inmerso en algún Procedimiento Administrativo Disciplinario.

8. No me encuentro inmerso en algún Proceso judicial en calidad de imputado.

9. No me encuentro inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos - REDAM.

10. No me encuentro inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles - REDERECI.

11. No me encuentro inscrito en el Registro Nacional de Detenidos y Sentenciados a Pena Privativa de

Libertad - RENADESPPLE.

12. No me encuentro inscrito en el Registro Nacional de Abogados Sancionados por Mala Práctica

1
Artículo 1 de la Ley N° 23330.

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 Profesional – RNAS (aplicable sólo a los profesionales de derecho).

13. No he sido condenado por sentencia firme por delito de terrorismo, apología de terrorismo, trata de
personas, proxenetismo, violación de libertad sexual, tráfico ilícito de drogas.

14. No percibo del Estado más de una remuneración, retribución, pensión, emolumento o cualquier tipo de
ingresos (no ser nombrado y contratado bajo cualquier régimen laboral o por locación de servicios o
bajo cualquier condición contractual con entidades del Estado), salvo por función docente u otro
supuesto, previsto por norma expresa o precedente aplicable en sede administrativa. De serlo y de
resultar seleccionado para el servicio al que postulo, suspenderé mi pensión - si es del Estado y/u otro
vínculo contractual que tuviera con otra entidad del Estado, salvo función docente u otro supuesto
previsto, por norma expresa o precedente aplicable en sede administrativa.

15. De ser ganador del concurso, no patrocinaré procesos judiciales durante el ejercicio de la función
pública en el Ministerio Público.

En caso me encuentre inscrito en algunos de los registros o me encuentre comprendido en algunos

de los criterios citados anteriormente, preciso lo siguiente:
……………………………………………………………………………………………………...…………...………
…………………………………………………………………………………………………………...…...…………
……………………………………………………………………………………………………...………………...…
………………………………………………………………………………………………...……………………...…
…………………………………………………………………………………………...…………………………...…
………………………………………………………………………

Asimismo, en el caso me encuentre inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos

(REDAM), cancelaré mi deuda o autorizaré el descuento en planilla o por otro medio de pago del
monto de la pensión mensual fijada en el proceso de alimentos, como condición previa para la
emisión del contrato de trabajo.

III. PARENTESCO E INCOMPATIBILIDAD

En cumplimiento de la Ley N° 26771 y el Decreto Supremo N° 021-2000-PCM y modificatorias, que

establece la obligación de presentar declaración jurada de nepotismo que, de ser el caso, consigne el
nombre completo, grado de parentesco, vínculo conyugal, unión de hecho, convivencia o ser progenitores
de sus hijos y la dependencia de esta Entidad en la que eventualmente presten servicios sus parientes
hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, por vínculo conyugal, unión de hecho,
convivencia o ser progenitores de sus hijos.

16. Tengo vínculo familiar con parientes hasta el cuarto grado de

consanguinidad, segundo de afinidad, por razón de matrimonio, unión de SI NO
hecho, convivencia o ser progenitores de sus hijos, respecto de personal
incorporado al Ministerio Público, bajo cualquier modalidad contractual,
como son el nombramiento, contratación a plazo indeterminado o sujetos a
modalidad, contrato administrativo de servicios, designación o
nombramiento en cargos de confianza, en actividades ad honorem, u otros
que involucran alguna relación directa con la entidad.

En caso de que la respuesta sea afirmativa, a continuación, detallo los datos

respectivos:

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 Condición Laboral
Vínculo de Dependencia / Unidad
N° Apellidos y nombres (DL 276, DL 728, DL
Parentesco* de Organización
1057/CAS)
1

5
* Indicar el parentesco y grado según el cuadro de grados de parentesco. Ejemplos: hermanos - 2do.grado; primos hermanos - 4to. grado.

IV. BONIFICACIÓN ADICIONAL

17. ¿Usted es una persona con discapacidad y cuenta con la certificación

correspondiente? SI NO
(*) Adjuntar la Resolución emitida por el Consejo Nacional para la
Integración de la Persona con Discapacidad2

Indicar el tipo de discapacidad:

Física o Motora Psíquica o Mental Sensorial Intelectual

Otro tipo de discapacidad, detallar: …………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………

Requiere ajuste razonable:

SI NO
OO
En caso de que la respuesta sea afirmativa, a continuación detallo el ajuste razonable requerido:

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

18. ¿Usted es una persona Licenciada de las Fuerzas Armadas y cuenta con la
certificación correspondiente? SI NO
(*) Adjuntar Constancia que acredite la condición de personal Licenciado de
las Fuerzas Armadas emitido por la Autoridad competente. 3

Especificar Institución de las Fuerzas Armadas en la que prestó servicios:

Ejercito del Perú Marina de Guerra Fuerza Aérea

Fecha de ingreso / / Fecha de termino / /

2
Ley N° 29973, Ley General de la Persona con Discapacidad.
3
Ley N° 29248, Ley del Servicio Militar.

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 19. ¿Usted es una persona reconocida como Deportista Calificado y cuenta con
la acreditación otorgada por la Federación Peruana del Deporte y el Comité
SI NO
Olímpico Peruano?

En caso de que la respuesta sea afirmativa especificar la Disciplina Deportiva en la que ha destacado:

…………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………
(*) Adjuntar Constancia que acredite reconocimiento como deportista calificado.

20. Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información presentada se sujeta al
principio de presunción veracidad del numeral 1.7 del artículo IV del TUO de la Ley 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General. Si lo declarado no se ajusta a lo anteriormente mencionado, me
sujeto a lo establecido en el artículo N°438 del Código Penal y acepto expresamente que la entidad
proceda a mi retiro automático sin perjuicio de las acciones legales que correspondan, así como
las demás responsabilidades administrativas y/o penales que correspondan, conforme al marco legal
vigente.

……………………………………………… ………………., …… de……...…de 20.….

FIRMA

…………………………………………………
NOMBRES Y APELLIDOS

………………………
DNI

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