LENGUAJES DOCUMENTALES HISTORIA CLNICA ELECTRNICA ELISA SIZ DAZ JUNIO 2008 INDICE 1. Historia cl-nica 1.1Concepto 1.

2 Usos 1.3 Caracter-sticas 1.4 Problemas 2. Historia cl-nica electrnica 2.1Concepto 2.2Caracter-sticas 2.3Ventajas 2.4Usuarios 2.5 Funciones 2.6 Modelos/Tipos 3. Implantacin de la Historia Cl-nica Electrnica 4. Tecnolog-as de la Informacin al servicio de la Historia Cl-nica Electrnica 4.1. Sistemas de Informacin Centralizados 4.1.1. Ventajas 4.2 Sistemas descentralizados o distribuidos 4.2.1. Caracter-sticas 4.2.2. Ventajas 4.2.3. Inconvenientes 5. Arquitectura de la Historia Cl-nica Electrnica 1

5.1. Modelos de Arquitectura 6. Integracin de Datos 6.1. Factores 6.2. Mtodos 7. Nuevos recursos 8. Normas de la Historia C-nica Electrnica 9. Estndares de la Historia Cl-nica Electrnica 9.1 CEN 9.2 HL/7 9.3 SNOMED 9.4 DICOM 10. Interoperabilidad en la Historia Cl-nica electrnica 11. Ontolog-as 11.1Caracter-sticas 12. Lenguajes Documentales y la Historia Cl-nica electrnica 12.1 UMLS 12.2SNOMED 13. Perspectivas de futuro 1. LA HISTORIA CLNICA 1.1CONCEPTO DE HISTORIA CLNICA La historia cl-nica se define como el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier -ndole sobre la situacin y evolucin cl-nica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. La historia cl-nica est constituida por el conjunto de documentos tanto escritos como grficos, que hacen referencia a los episodios de salud y enfermedad de una persona y la actividad sanitaria que genera con motivo de estos episodios. 1.2 USOS DE LA HISTORIA CLNICA Asistencial: La misin principal de la Historia Cl-nica es proteger toda la informacin patogrfica con objeto de prestar la mejor atencin posible. Docente 2

Investigacin, tanto cl-nica como epidemiolgica Gestin cl-nica y planificacin de recursos Jur-dico legal: Por ser testimonio de la asistencia prestada Autenticidad: firma electrnica Seguridad: Loggin y password. Intangibilidad: Imposibilidad de acceder por elementos ajenos. Control de la calidad asistencial 1.3 CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA nica , para cada paciente e institucin Acumulativa, incorporacin progresiva de la informacin Informativa: Identificacin del paciente, circunstancias del ingreso , apoyar el diagnstico, justificar el tratamiento, documentar los resultados, etc.. Estructura normalizada que permita la obtencin de informacin Disponibilidad para fines asistenciales, legales,etc.. Integrada, toda la informacin referente al paciente de forma que contenga la informacin de todos los contactos y episodios del paciente. 1.4 POR QU LA HISTORIA CLNICA ELECTRNICA? PROBLEMAS DE LA HISTORIA CLNICA EN PAPEL Desorden y falta de uniformidad en los documentos Informacin ilegible La informacin no es inalterable Fcil acceso a la informacin Errores de archivado parciales Dudosa garant-a de confidencialidad (la historia circula por todo el centro sanitario Deterioro del soporte documental debido, por ejemplo, a accidentes Dificultad para separar lo datos de filiacin de los cl-nicos Estas necesidades son ms fciles de resolver e el caso de la Historia Cl-nica Electrnica. La informatizacin de la historia cl-nica debe facilitar la solucin de los problemas anteriores. Adems, es la oportunidad de llevar a cabo la integracin de la informacin cl-nica y revisar la organizacin de los servicios y profesionales, mejorando as- la asistencia sanitaria. 2. HISTORIA CLNICA ELECTRNICA 2.1 CONCEPTO La Historia Cl-nica Electrnica supone la incorporacin de las nuevas tecnolog-as de la informacin y 3

telecomunicaciones al ncleo de la actividad sanitaria. Esto tiene como consecuencia que la historia deje de ser un registro de la informacin generada en la relacin entre un paciente y un profesional o un centro sanitario y pase a formar parte de un sistema integrado de informacin cl-nica. La nueva historia cl-nica incluye toda la informacin de salud de un ciudadano, con independencia de dnde y cundo haya sido generada. Adems, este sistema cl-nico debe (puede) formar parte del sistema de informacin del servicio de salud correspondiente, relacionndose con los sistemas de gestin econmico financiera, planificacin estratgica y control de gestin. 2.2 CARACTERSTICAS DE LA HISTORIA CLNICA ELECTRNICA Autor-a ( no repudio) Confidencialidad Inviolabilidad (integridad) Secuencialidad (orden cronolgico estricto) Seguridad ( prdida total o parcial) Orden y Legibilidad Garant-a de completividad Dinamismo: Presentacin dinmica de los datos, dependiendo de cada necesidad, con independencia de cmo estn registrados. Esto permite acceder solo a lo necesario, sin tener que consultar la Historia Cl-nica completa. Recuperabilidad Fcil archivo Facilita auditor-a. Disponibilidad (tiempolugar) Clasificacin de datos Control de acceso (personasdatos) Protegida jur-dicamente: valor probatorio y sanciones especiales. Utilizacin accesoria de la informacin (estad-sticainvestigacin). Integracin 2.3 VENTAJAS DE LA HISTORIA CLNICA ELECTRNICA Permite la actualizacin desde cualquier puesto de trabajo y desde cualquier lugar, evitando los tiempos de traslado por el centro sanitario. Facilita la explotacin de datos para medir y mejorar la calidad de la asistencia sanitaria Imposibilidad de alteracin o manipulacin por parte de personas no autorizadas. No posibilidad de prdida de la informacin por extrav-os Disponibilidad de uso para varios profesionales a la vez HISTORIA CLNICA CLSICA No hay informacin en salud para comparar Conocimiento mdico memorizado 2238% no hay informacin del paciente cuando es requerida Actualizacin lenta y manual al proceso mdico Dificultad para compartir las Historia Cl-nica HISTORIA CLNICA ELECTRNICA Informacin disponible para comparar Herramientas interactivas para ayuda en la toma de decisiones. Protocolos cl-nicos Disponibilidad inmediata a la informacin cl-nica relevante Acceso inmediato al ltimo conocimiento Posibilidad de compartir la Historia Cl-nica

2.4 USUARIOS O CLIENTES DE LA HISTORIA CLNICA ELECTRNICA 4

Los posibles usuarios o clientes de la HSE se pueden agrupar en los siguientes mbitos: 1. Servicios sanitarios: La primera funcin de la Historia Cl-nica Electrnica es el mantenimiento y la promocin de la salud de las personas. Debe propiciarse el acceso a la Historia Cl-nica Electrnica de una persona a travs de una lista de tra-bajo. 2. Servicios sociales: Deben tener acceso los datos que per-mitan hacer una valoracin de las capacidades del individuo y su contexto, para facilitar el enlace con su entorno social. En el caso de la atencin sanitaria de per-sonas ingresadas en instituciones como residencias geritricas o de larga estancia, el acceso debe ser el propio de los servicios sanitarios. 3. Salud pblica: La informacin correspondiente a acciones preventivas como las vacunaciones o los programas de prevencin debe constar en la Historia Cl-nica Electrnica y ser accesibles a los servi-cios de salud pblica. La disponibilidad de una buena informacin sanitaria permite elaborar diagns-ticos de salud, planificar la cobertura de necesidades originada a partir del diag-nstico y evaluar el resultado de las acciones. Por otra parte, la salud pblica nece-sita disponer de informacin de la historia de salud recogida en otros niveles asis-tenciales, para mantener sus registros y para llevar a cabo estudios epidemiolgi-cos. Ejemplo: Enfermedades de declaracin obligatoria y reacciones adversas. 4. Gestores: Aunque la HSE no es una herramienta primaria de gestin, la informacin que contiene, cuando se presenta de forma agregada, facilita datos que permitirn la planificacin de los recursos y la evaluacin de resultados. La informacin cl-nica desempea un papel muy importante en la mejora de la calidad y de la asis-tencia sanitarias. Por otra parte, el cruce de la informacin sanitaria con la econ-mica debe llevar a conocer la eficiencia del sistema. 5. Servicios administrativos: Se precisa informacin sobre procedimientos y exploraciones y sobre la gestin de pacientes, tanto hospitalizados como ambulatorios, para su administra-cin y facturacin. Por ello se hace necesaria una presentacin de datos espec-fica para estas necesidades, que evite duplicidades y redundancias. 6. Social. El ciudadano ha dejado de ser un elemento pasivo del proceso sanitario. Las Tecnolog-as de la Informacin y Comunicaciones permiten su participacin activa y la normativa vigente contempla su acceso a su Historia cl-nica Electrnica. 2.5 FUNCIONES DE LA HISTORIA CLNICA ELECTRNICA Las funciones de la Historia Cl-nica Electrnica son similares a las de la Historia Cl-nica en papel, que por orden de precedencia son las siguientes: Ayuda en la promocin y mantenimiento de la salud de la persona concreta (fin asistencial) Documento legal Fuente de conocimiento 2.6 MODELOS/TIPOS DE HISTORIA CLNICA ELECTRNICA 1. HISTORIA DE SALUD Su concepto es mucho ms amplio que el de Historia Cl-nica Definicin: Registro longitudinal de todos los acontecimientos relativos a la salud de una persona, tanto 5

preventivos como asistenciales, desde el nacimiento, incluso antes, hasta su fallecimiento. Incluye la historia de atencin primaria y de todos los episodios concretos de atencin especializada. Por tanto, la Historia Cl-nica clsica estar-a incluida en la historia de salud. 2. HISTORIA CLNICA ORIENTADA A PROBLEMAS Consiste en ordenar los datos, no de forma cronolgica, sino agrupados en torno a problemas identificables Es el modelo ms adecuado para atencin primaria, ya que los episodios que terminan son pocos. Se trata de problemas que permanecen a lo largo de la vida del paciente. Ej: Seguimientos de enfermedades crnicas. 3. HISTORIA ORIENTADA A CONTEXTOS En este modelo se tienen en cuenta, no solo los problemas de salud, sino tambin el contexto biopsicosocial, las creencias, la dinmica familiar y la cultura social. En un modelo en el que se propone tomar en cuenta la relacin que existe entre el contexto y los diferentes problemas de salud. 3. IMPLANTACIN DE LA HISTORIA CLNICA ELECTRNICA Existe un acuerdo general sobre las ventajas de la Historia Cl-nica Electrnica (historia nica, interoperabilidad con otros sistemas, disponibilidad, mayor seguridad, etc) Dificultades: Recursos insuficientes Inadecuacin del sistema al trabajo de los profesionales Factor humano: El gran cambio que supone el tratamiento informatizado de los datos de salud con respecto al tratamiento clsico. Adems existe un gran desentendimiento entre los cl-nicos y los profesionales de la informtica. 4. TECNOLOGAS DE LA INFORMACIN AL SERVICIO DE LA HISTORIA CLNICA ELECTRNICA: SISTEMAS DE INFORMACIN Centralizado Descentralizado o distribuido 4.1 SISTEMA DE INFORMACIN CENTRALIZADO Utilizacin de una computadora principal, mainframe. Procesamiento centralizado de la informacin. Todos los procesos y clculos son ejecutados por el ordenador principal. Informacin almacenada en dispositivos bajo el control del mainframe. Control centralizado. El administrador del sistema es el nico responsable del procesamiento de la informacin. Servicio de mantenimiento de hardware y software por el personal del centro de informtica, los otros departamentos no disponen de tcnicos de informtica. Caracter-sticas: Accesibilidad. Cualquiera puede usar todos los recursos. Coherencia. Todo funciona de igual forma en todas partes. 6

 Gestin centralizada. nico dominio de gestin. 4.1.1.VENTAJAS DEL SISTEMA DE INFORMACIN CENTRALIZADO Fcil manejo Menor coste Establecimiento de nombres de usuarios, ficheros y servicios Facilita la localizacin de objetos Uniformidad en el control de acceso y seguridad Administracin y gestin centralizada 4.2 SISTEMAS DE INFORMACIN DESCENTRALIZADOS O DISTRIBUIDOS Un sistema descentralizado o distribuido es un conjunto interconectado de entidades autnomas, que pueden ser computadores, procesadores o procesos. Este tipo de sistemas debe crecer bajo criterios m-nimos de compatibilidad e interoperabilidad. Si no sucede as-, acaban convirtindose en sistemas aislados. 4.2.1. CARACTERSTICAS DE LOS SISTEMAS DESCENTRALIZADOS O DISTRIBUIDOS Ordenadores distribuidos e interconectados entre s-. Proceso de informacin distribuido. Control distribuido, aunque se puede combinar con el control centralizado 4.2.2.VENTAJAS DE LOS SISTEMAS DESCENTRALIZADOS Rapidez de respuesta Mayor rendimiento, fiabilidad y escalabilidad Mayor consistencia con la estructura de la organizacin Participacin de los usuarios Flexibilidad para los cambios de requerimientos de los usuarios BASE DE LA HISTORIA CLNICA VIRTUAL 4.2.3. INCONVENIENTES DE LOS SISTEMAS DESCENTRALIZADOS El diagnstico de fallos es ms complicado Se pueden generar islas de informacin debido a la incompatibilidad de la informacin Menor proteccin y disponibilidad del sistema 5. ARQUITECTURA DE LA HISTORIA CLNICA ELECTRNICA Una arquitectura de historia cl-nica electrnica es un modelo conceptual de la informacin que puede estar contenida en cualquier historia. La arquitectura debe proporcionar constructores para capturar el significado original de la informacin y asegurar que el sistema sea comunicable. La arquitectura de la historia cl-nica debe cumplir los siguientes requerimientos: Capturar el significado original de las anotaciones de la historia cl-nica. Proporcionar un marco apropiado para analizar e interpretar las historias. Permitir la comunicacin fidedigna de informacin cl-nica entre distintos profesionales, con 7

independencia de su ubicacin y cumpliendo los requisitos legales. 5.1. MODELOS DE ARQUITECTURA DE SISTEMAS DESCENTRALIZADOS O DISTRIBUIDOS (H.C.E.) Clienteservidor: Una parte de estos sistemas (los servidores) proveen operaciones comunes llamadas servicios, mientras otros (los clientes) acceden a estos servicios. Multicapas o ncapas: El propsito principal es fragmentar las aplicaciones en una serie de piezas o bloques funcionalmente similares, desacoplados y con cierto grado de independencia respecto a las dems. Grid computing: Es un tipo de sistemas paralelo y distribuido, que permite compartir, seleccionar y agregar cada uno de los recursos computacionales distribuidos en un rea geogrfica extensa. Adems presenta estos recursos como uno solo, unificndolos para solucionar la computacin a gran escala y el uso intensivo de informacin por parte de las aplicaciones. 6. CONCEPTO DE INTEGRACIN DE DATOS La integracin de datos consiste en ubicar datos combinados en diferentes sistemas heterogneos y proporcionar una vista unificada. 6.1.FACTORES QUE CONDICIONAN LA INTEGRACIN DE DATOS 1. Autonom-a De diseo: Se refiere al modelo de datos De comunicacin: Respuesta a las peticiones de informacin procedentes de otros sistemas De ejecucin: Indica que las bases de datos locales controlan el orden de ejecucin de las transacciones De asociacin: Capacidad de las bases de datos locales para decidir qu datos y qu funcionalidad comparten determinados usuarios 2. Heterogeneidad: Debido al desarrollo independiente de los sistemas de informacin. Aparece cuando la informacin se interpreta de manera diferente y el modelo de datos es distinto (diferencias en el hardware, sistemas operativos, diferentes lenguajes de programacin, etc..) 3. Distribucin f-sica de las fuentes: Aparece cuando las fuentes residen en nodos diferentes que deben conectarse de alguna forma. 6.2. METODOS DE INTEGRACIN DE DATOS INTEGRACIN BASADA EN MENSAJES Considerada como una metodolog-a, ms que para la integracin de datos, para la integracin de sistemas de informacin cl-nicos, tanto fuera como dentro de la organizacin. Se entiende por integracin funcional a la que permite la automatizacin del flujo de informacin en los procesos asistenciales (admisin, peticin de pruebas diagnsticas y recepcin de resultados). La comunicacin solo es posible cuando ambos sistemas soportan el mismo estndar. Los sistemas comunicantes deben acordar el orden en que se transmiten los -tems individuales, los caracteres que los separan, el formato y su significado. Mediadores 8

Son programas informticos especializados, que obtienen la informacin a par-tir de una o ms fuentes de datos y los transmiten a otro mediador o a los usuarios externos del sistema. Un mediador ofrece una vista unificada e integrada de la informacin que se encuentra almacenada en las diversas fuentes de datos. El mediador no almacena datos, pero pueden ser consultados como si lo hiciese. Bases de datos federadas Una base de datos federada est formada por un conjunto de bases indepen-dientes y autnomas, cada de las cuales tiene sus propios usuarios y transacciones locales, que cooperan para formar una federacin que permite a los usuarios glo-bales acceder a los datos almacenados en la bases de datos de forma transparente. Data Warehousing Un data warehouse es un gran repositorio de datos orientado a temas, integrado, no voltil y variante en el tiempo que tiene el propsito de ayudar a la toma de decisiones. Los datos proceden de diferentes fuentes ya existentes en la organiza-cin, que pueden ser heterogneas entre s-. La informacin extra-da se transforma para eliminar inconsistencias y se almacena en la base de datos del data warehou-se. Los datos del data warehouse no se actualizan. 7. NECESIDAD DE NUEVOS RECURSOS Las ventajas de la HCE no radican nicamente en la digitalizacin de los datos y su relacin con el desarrollo tecnolgico. Su fin ltimo debe ser la consecucin de un verdadero valor aadido en el proceso de atencin sanitaria. Ese objetivo conduce a la necesidad de una HC -nteroperable, fcilmente accesible, que pueda comunicarse no obstante la heterogeneidad de formatos de almacenamiento de los datos en las distintas organizaciones sanitarias, todo lo cual lleva, o mejor, obliga a pensar en la normalizacin o estandarizacin de los procesos como parte del desarrollo o adaptacin de los sistemas para el manejo de HCE. La gestin integrada de los servicios sanitarios y la continuidad en los cuidados mdicos requiere la adopcin de mensajes, formatos, codificacin y estructura de historiales mdicos de tal forma que permitan la interoperabilidad de los sistemas de informacin sanitaria. 8. NORMAS APLICABLES EN LA H.C.E. En general, un sistema de HCE es una estructura compleja. Los sistemas o ser-vicios de HCE incorporan muchos elementos de informacin. En consecuencia, existen diferentes conjuntos de normas que se aplican a los diferentes componen-tes del sistema: Estndares de contenidos y estructura (arquitectura). Representacin de datos cl-nicos (codificacin). Estndares de comunicacin (formatos de mensajes). Seguridad de datos, confidencialidad y autentificacin 9. ESTNDARES DE LA HISTORIA CLNICA ELECTRNICA DEFINICIN Y CLASES DE ESTNDARES De acuerdo con la Organizacin de Estandarizacin Internacional (ISO, 1992) un estndar (o norma) es 9

un documento, establecido por consenso y aprobado por un organismo reconocido, que provee, para un uso repetido y rutinario, reglas, gu-as o caracter-sticas para las actividades o sus resultados, dirigidas a la consecu-cin de un grado ptimo de orden en un contexto dado. Una norma oficial es un docu-mento pblico, elaborado por consenso, de acuerdo con un procedimiento estable-cido con el respaldo de un organismo reconocido. En Espaa este organismo es la Asociacin Espaola de Normalizacin (AENOR). ORGANISMOS E INSTITUCIONES RELACIONADOS CON LA ESTANDARIZACIN DE LA HISTORIA CLNICA ELECTRNICA Los temas de estandarizacin han cobrado mayor importancia y se estn vol-viendo ms complejos con la globalizacin de la econom-a y la liberalizacin de los mercados. ISO es la organizacin de alcance mundial en la que opera el Comit ISO TC215. En Europa la autoridad es CEN (Comit Europeo de Normalizacin) en el que participan los organismos nacionales como es el caso de AENOR en Espaa. 9.1 EL NUEVO ESTNDAR CEN TC251 (PRENV 136061) En este estndar no se intenta especificar la arquitectura interna o el diseo de la base de datos de un sistema de HCE. Tampoco tiene como fin prescribir las cla-ses de aplicaciones cl-nicas que podr-an solicitar o aportar datos a la HCE en sitios, dominios, o especialidades concretas. Por esta razn, el modelo de informacin propuesto se denomina Extracto de HCE y se podr-a utilizar para definir un men-saje, un documento o esquema XML, o una interfaz de objeto. REQUISITOS De acuerdo con las investigaciones, la experiencia prctica y las demandas de los usuarios, se ha entendido que una arquitectura de informacin de HCE debe incluir requisitos para: Capturar fielmente el significado original pretendido por el autor de un regis-tro o un conjunto de entradas. Facilitar un marco apropiado a las necesidades de los profesionales y las orga-nizaciones para analizar e interpretar las HCEs sobre una base individual o poblacional. Incorporar los instrumentos mdicolegales necesarios para soportar la comu-nicacin segura y relevante de elementos de la HCE entre profesionales tra-bajando en el mismo o en diferentes lugares. 9.2. HL7 (HEALTH LEVEL 7) HL7 es una organizacin enfocada al desarrollo de especificaciones de mensajer-a en el nivel de aplicacin (nivel 7 del modelo OSI) entre sistemas de informacin sanitaria, pero tambin en otras reas como docu-mentos cl-nicos y soporte a la decisin. La versin 2.x de estndares de mensajes est muy difundido, t-picamente para sistemas de informacin dentro del mismo hospital, entre hospitales y laboratorios externos. La Arquitectura de Documento Cl-nico (CDA) de HL7 es un modelo genrico para la comunicacin de documentos cl-nicos.. Algunos lo contemplan como el equivalente HL7 de una arquitec-tura de historia cl-nica electrnica. OTROS TIPOS DE ESTNDARES RELACIONADOS CON LA HISTORIA CLNICA ELECTRNICA 10

Los sistemas de clasificacin y codificacin: Son un campo muy amplio y com-plejo, y adems en permanente evolucin. Clsicamente se ha distinguido entre nomenclaturas (SNOMED), clasificaciones (como la Clasificacin Internacional de Enfermedades de la OMS), los tesauros o lenguajes controlados (como el Medical Subject Headings MeSH de la National Library of Medicine), los glosa-rios, y los agrupadores (GRDs). 9.3.SNOMED En su ltima versin SNOMED RT (Terminology Reference) con ms de 190.000 trminos, supera el mbito de la codificacin patolgica para tomar un alcance de mbito cl-nico mucho ms amplio y de gran inte-rs para la historia cl-nica electrnica1. SNOMED SNOMED es una estructura de codificacin y est ampliamente aceptada para describir los resultados de pruebas cl-ni-cas. Tiene una estructura de codificacin multiaxial, lo que le confiere una mayor especificidad que otros tipos de codificacin dndole un consi-derable valor para fines cl-nicos. SNOMED est coordinando su desarrollo actualmente con otras organizaciones de estandarizacin como HL7 DICOM. SNOMED es un candidato firme para convertirse en la nomenclatura estndar para sistemas de HCE. 9.4.DICOM:ESTNDAR PARA COMUNICACIN DE IMGENES DIAGNSTICAS. DICOM define los estndares de comunicaciones y formatos de mensajes para imgenes diagnsticas y teraputicas. DICOM est soportado por la mayor-a de fabricantes de equipamiento radiolgico y de PACS (Picture Archiving and Communications Systems). El estndar se ha desarrollado originalmente con el foco en imgenes diagns-ticas tal como se practica en departamentos de Radiolog-a y disciplinas asociadas, pero se puede utilizar tambin para el intercambio de imgenes en otros entornos cl-nicos. El estndar DICOM est diseado para el intercambio de informacin digital entre equipos de imgenes mdicas. No obstante este tipo de equipos puede intero-perar con otros dispositivos mdicos, por lo que el alcance del estndar se solapa con otras reas de informtica mdica. 10. INTEROPERABILIDAD DE LA HISTORIA CLNICA ELECTRNICA La HCE no es repositorio de datos de pacientes para uso individual. Est concebida como un sistema que permita la asistencia en diferentes centros sanitarios. Debe aportar elementos que permitan la toma de decisiones con la menor incertidumbre posible. Supone que puedan interactuar los diferentes sistemas lo que necesita normalizacin de la informacin. 11.ONTOLOGAS Se puede definir una ontolog-a como un conjunto de trminos de inters en un dominio de informacin y las relaciones que existen entre ellos. Cada vez son ms empleadas en otros campos, como la integracin inteligente de informacin, los sistemas de informacin cooperativos, la extraccin de infor-macin. Esto es debido prin-cipalmente a la promesa que ofrecen: un entendimiento compartido de algn domi-no que puede ser comunicado entre personas y mquinas. Debido a la complejidad del dominio de la informacin sanitaria no resulta extrao que haya un gran inters por el desarrollo de ontolog-as en el mbito mdi-co. En este sentido, el principal problema es conseguir una comunicacin no ambi-gua de conceptos mdicos detallados y 11

complejos. Cada vez existen ms lenguajes y herramientas para la especificacin y gestin de ontolog-as. 11.1.CARACTERSTICAS: Conceptual: modelo abstracto de un fenmeno del mundo real el cual identifica los conceptos relevantes de ese fenmeno. Formal: las ontolog-as deben ser compresibles por las mquinas y no nicamente por humanos. Expl-cita: los tipos de conceptos usados y las restricciones sobre su uso se definen expl-citamente. Compartida: conocimiento consensuado y no privado. 12. LENGUAJES DOCUMENTALES Y LA HISTORIA CLNICA En la literatura cient-fica hay diversas denominaciones para referirse a las herramientas para procesar la informacin terminolgica, como terminolog-a mdica, nomenclaturas, vocabularios controlados y sistemas de clasificacin y de codificacin. El personal sanitario utiliza un vocabulario particular, que se conoce como terminolog-a mdica, para facilitar la comunicacin con otros profesionales sanitarios. Aunque el lenguaje mdico busca objetividad y precisin, participa tambin de ciertas ambigedades del lenguaje natural. Las nomenclaturas son un intento de evitar las dificultades que plantean las imprecisiones del lenguaje mdico. En la prctica cl-nica, los criterios de clasificacin que interesan son los que permiten definir un pronstico y el tipo de tratamiento que se debe aplicar. Las ambigedades del lenguaje mdico dificultan tambin su funcin como herramienta para la recuperacin de informacin. Por ello, en los sistemas de informacin mdica se ha recurrido a la utilizacin de lenguajes artificiales normalizados llamados por los documentalistas lenguajes de indizacin. Este lenguaje incluye normalmente cdigos para identificar los trminos, as- como categor-as de conceptos para su procesamiento por medios informticos, pero los cdigos son meras etiquetas y lo importante en los lenguajes documentales es su estructuracin de acuerdo con criterios conceptuales. La eleccin de un lenguaje documental u otro depende de la finalidad del sistema de informacin; en medicina es importante la informacin estad-stica, por lo que se utilizan ms las clasificaciones. En informacin sanitaria se utiliza de manera universal la Clasificacin Internacional de Enfermedades, que es la referencia para todos los que quieren informacin sobre la distribucin demogrfica de las enfermedades y las causas de muerte, y desde la sexta revisin clasifica tambin la morbilidad. En la actualidad hay 2 proyectos terminolgicos, con fuerte respaldo econmico, cuya finalidad es convertirse en lenguajes documentales de referencia en medicina para uso en soporte electrnico. Se trata de UMSL (Unified Medical Language System) y de SNOMEDCT (Systematized Nomenclature of Medicine. Clinical Terms). 12.1. UMLS Es una compilacin de los lenguajes documentales ms importantes de uso en medicina y se basa en correlaciones conceptuales entre ellos. Nace como respuesta a la constatacin de que la existencia de mltiples vocabularios en sistemas diferentes es un obstculo para su integracin y como mecanismo para facilitar el acceso a diferentes aplicaciones por parte de un mismo usuario (de manera que un mdico pueda moverse sin dificultad entre una historia cl-nica informatizada, bases de datos bibliogrficas y un sistema de ayuda para la decisin cl-nica). 12.2. SNOMEDCT 12

Es el fruto de la convergencia de dos lenguajes documentales de tipo composicional, pensados espec-ficamente para su uso en un entorno de historia cl-nica informatizada. SNOMEDRT (Referente Terminology) y la tercera versin de los clinical terms del National Health Service, contienen correlaciones conceptuales con las categor-as de la CIE10 y la CIE.9MC, incorpora LOINC (Logical Observation identifier names and codes), una nomenclatura normalizada de libre acceso para determinaciones anal-ticas de laboratorio y permite realizar v-as cl-nicas. 13. PERSPECTIVAS DE FUTURO En el momento actual se est aplicando las TIC a esquemas clsicos del mane-jo de informacin. La HSE se ver favorecida por la incorporacin de nuevos dispositivos y de tecnolog-as de reconocimiento de voz y de escritura manual. Tambin Internet se incorporar con mayor importancia a la HSE al facilitar la interaccin con todos los mbitos, en especial el social, influyendo en la recogida y presentacin de los datos. La tendencia para el futuro ser la compilacin de los diferentes lenguajes documentales que permitan al profesional no slo navegar a travs de la historia cl-nica, sino tambin acceder a bases de datos bibliogrficos y herramientas de ayuda para la toma de decisiones.

BIBLIOGRAFA LA HISTORIA CLNICA ELECTRNICA Emilio Gonzlez Cocina y Francisco Prez Torres. Unidad de Cardiolog-a. Hospital Costa del Sol. Marbella. Mlaga. Espaa. Servicio de Coordinacin de Sistemas de Informacin. Servicio Andaluz de Salud. Sevilla. Espaa. Rev. Esp. Cardiol 2007; 7: 37 46 ISSN : 15792242 http://www.revespcardiol.org INFORMES SEIS http//www.conganat.org/seis/informes/2003/PDF/CAPITULO1.pdf http//www.conganat.org/seis/informes/2003/PDF/CAPITULO7.pdf Documento PowerPoint Historia Cl-nica Electrnica de F.J. Rivas Flores

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