Seay Peek eo M2.Pot “Ano de Ia unidad, la paz y ol desarrollo” LISTA DE CHEQUEO DE REQUISITOS DE SOLICITUD DE DENUNCIA DATOS DEL (a) DENUNCIANTE: Nombres y Apeticee: Kor retina Alva Rios N’ de DNI / Pasaporte / Carné de Extranj ae Nc 326 Teléfonos de Contacto: 6 a 7610. 33 2. DATOS DEL (a) AFECTADO (a): (llenar en el caso de ser persona diferente al (a) denunciante) PER Ni ee eS N' de DNI/ Pasaporte/ Came de Extranjeria Edad: SM [2 En caso de que el / ta denunciante esté actuando en representacién det (2) afectado (@), sirvase completar la siguiente Declaracion Jurada: Yo, identificado con los datos consignados en el punto 1. del presente formato “Datos del (a) denunciante", en honor a la verdad’ manifiesto que represent6? a la persona identificada en el punto 2. del presente formato “Datos del (a) afectado (a)", ‘en calidad de. Ayo . por lo que recurro a SUSALUD para la presentacién de denuncia por considerar vulnerado sus Derechos en Salud. Asimismo, tengo conocimiento que, en caso de incurrir en falsa dectaracién y/o falsificacién de documentos, asumo la responsabilidad administrativa, civil y penal que corresponda "ima del Denunciante 3. DATOS DE NOTIFICACION: Ms 0 doe Pot Eee NP_ AO> ‘Mz. Lote Dpto. Urb. AAHH: Referencia: oaengl wale OR To _ wo 5 a 5 Distrito / Provincia /Departamento, WX Mga dah = wa _ \aSred @ net en Cen Comeo electronico:_ \aSved @ h . 4. CONSENTIMIENTO PARA NOTIFICACION: ‘Se auloriza a SUSALUD a efectos que proceda a notificarme cualquier informacion pertinente, fen relacién con la denuncia que se presenta a través de: (marcar solo una opcidn) Enfisico? (—] Via coreo electrénicot (—} Via casila electronica? [—] Tampere del TUCO. de la Ley N- 27444 1.6 Aricuo 1V Princilos del pracedimentoadminitratv - Principio de Intormobemo, 17 Proiple de precsncion de veracided y 18 Principio de buena fe procedimental Ferien to waranee ta al Decteto Suprerno N" 027-2015-SA que apruaba el Repiamento de la Ley N* 20414 —Ley que testabloce lo Derecos de los persones usueriae de los servicios de salud ~Articulo 5 eral a) ob). See eies coaenser commencon a la dreccin consignada (domicio rea) on atencén al T.U.O, dela Ley N° 27444 ‘ical 20° numeral 201.1 Seo temiie Bt correo ‘consignado déndome por notiicado al recibir en ta bandeja de mi core electinico cualquier iz nu aioe x SUSALUD ‘T3726127 / 3726144 01-972 6127 |o1-372.6144 Supernendencia Nacional 6 Salud oon ae Info@susatud gob pe wren susahid gob peM2.PO6-+ “ARO de la unidad, la paz y el desarrotio” = DNI (Copia simple) C4 ~ _ Autorizacién para acceso de Historia Clinica y datos sensibles oo = Consentimiento para notificacion a través de Casilla Electronica) oar lima, O) de Oxredoe de 20 2% Firma, Huella Digital [Nota 1: Se informa que los farmatos remlidos deberan ser devueltos en un plazo maximo de dos (02) dias ‘hébiles contedos 2 partir de su recepein, de acuerdo con lo establecido por norma vigente"; en caso de no recibir la documentacion se tendré como no presenteda la denuncia quedando expedito su derecho de volver ‘2 presentar ia solictud. (Note 2: Larecepcién de los documentos no conileva a la admisiblidad de la denuncia T Em mancién @ Jo eefalado mediante Resclicén de Gerencia General N° 060-2020 SUSALUDIGG donde se aprusta ‘Procedimserto pare notiicacén 3 aves dela Casile Elecrenico en la Superntendencia Nacional de Sakis (SUSALUD) ‘pets 198 1 del Testo Unica Ordenado de la Ley de Procedsmiento Adransiraivo General, aprabado por OS 002-2018:SA “Artie 136 Observeciones @ documentadén preseriada (En un solo acto y por Una vez, ls ursdad de recepcion at mamenio Ge w preseriacién Teakza las dbservecones (_-) rviando al sdmnsirado a subsanarias dariro de un plazo ‘Av. Velasco Aatete N° 1908 Av. Nicos de Pirala NY 528. 580) Seditgese ce Lime Covad delane x SUSALUD | === ‘y.s726127 13726144 01-372 6127 01-372 6144 Speratreamncs Kocenaitetana | S7*CHOS On Salus Info@susalud gob pe ‘wwe sus gob pe