ANEXO 4

MODELO DE LA LISTA DE CANDIDATOS/AS INSCRITAS PARA SER ELEGIDOS/AS COMO

REPRESENTANTES TITULARES O SUPLENTES DE LOS/LAS TRABAJADORES/AS ANTE EL COMITÉ
DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA/ ENTIDAD
______________________________ POR EL PERIODO _________

PERIODO DE INSCRIPCIÓN: Del ___ de _________ de 20… al ___ de _______ de 20…

N° NOMBRE DNI CARGO AREA FECHA

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

PRESIDENTE/A DE LA JUNTA ELECTORAL SECRETARIO DE LA JUNTA ELECTORAL

NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

VOCAL 1 DE LA JUNTA ELECTORAL VOCAL 2 DE LA JUNTA ELECTORAL