Sociedad Espaola de Psiquiatra Legal Newsletter Noviembre 2008

Nota: La totalidad de los vnculos incluidos en este boletn es accesible incluso para quienes no estn suscritas a las revistas de las que proceden. En no pocas ocasiones, se trata de artculos publicados hace ms de un ao (condicin indispensable para poder acceder a ellos gratuitamente), pero los hemos considerado de inters suficiente para incluirlos. En algunos casos se requerir al visitante que se registre. Esta operacin, por lo general, se lleva a cabo rpidamente y no supone ningn compromiso. Adems, permite acceder directamente en el futuro a la revista de que se trate. Confiamos en que los contenidos que sugerimos resulten lo suficientemente interesantes como para superar las posibles reticencias del lector respecto del registro.

ndice
Noticias y Artculos

Adicciones: Cannabis y toma de decisiones Dopaje para mejorar el rendimiento intelectual. Capacidad y consentimiento: Hannah Jones

Crcel y Salud Mental Penitenciaria: La crcel, el manicomio del siglo XXI - La autonoma de los pacientes presos - Los sanitarios penitenciarios, menos vulnerables ante el burnout - El PP pide que la Sanidad Penitenciaria se integre en el SNS.

Confidencialidad: La OMC condenada por ceder datos a un banco - El derecho a la

intimidad en las oficinas de farmacia.

Documentacin clnica: Decisiones judiciales sobre la historia clnica Estrs Postraumtico y victimologa: Patologa cardiovascular y TEPT

tica y Derechos Humanos:Muerte digna en Espaa - La intimidad gentica de los candidatos presidenciales y la de todo hijo de vecino

Familia: Estudio de la efectividad de una intervencin sensibilizadora y formativa en profesionales de Atencin Primaria para la mejora de la deteccin de la Violencia Domstica - La OMC y la violencia de gnero - Las consecuencias imprevistas de una ley - El mdico, testigo del juez en las agresiones - Divorcio, custodia y consentimiento parental - Violencia de gnero: Tratamiento del perpetrador, de la vctima y de la pareja

Frmacos: El uso off-label - Riesgo cardiovascular diferencial de los antipsicticos

Legislacin: Reacciones al proyecto de ley sobre muerte digna Legislacin Internacional: Cambios tras la introduccin de la Mental Health Escocesade 2003 Mdicos enfermos: Conclusiones del Congreso PAIME - Mdicos de la guarda Perspectivas internacionales Peritajes y prctica psiquitrico legal: La psiquiatra forense en Europa - Aspectos psicolgicos de la ciruga cosmtica

Profesin: La directiva de las 65 horas - Los inconvenientes de la reduccin de la jornada de los residentes.

Responsabilidad Profesional: Condena por defenestracin Salud Laboral: La rutina, mala consejera

Sexopatologa y delitologa sexual: La droga de la voluntad

Suicidio: Valoracin de la necesidad de hospitalizacin tras conducta autoagresiva Suicidio y antibioterapia

Trfico: Valoracin de la capacidad de conduccin de vehculos en pacientes con diagnstico de deterioro cognitivo leve y demencia

Trastorno antisocial de personalidad: Tratamiento de los trastornos de personalidad severos y peligrosos

Tratamientos involuntarios: Protocolo de tratamiento ambulatorio involuntario en Alicante

Violencia: Agresiones a psiquiatras

Documentos en Internet Subsanar las desigualdades en una generacin. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en Espaa (EDADES),2007/08 Protocolo de Valoracin Uso de Sujeciones Fsicas en Personas Mayores que reciben cuidados en un centro de larga estancia

Congresos XVIII Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Psiquiatra Legal 40th Annual Meeting de la American Academy of Psychiatry and the Law

Libros: HOMBRES MALTRATADORES: TRATAMIENTO PSICOLGICO DE AGRESORES

Y para terminar: Izquierdas y derechas

Noticias y Artculos

Adicciones
Cannabis y toma de decisiones. Presentamos dos trabajos en los que se demuestra, en diferentes situaciones, la interferencia del consumo de este txico con la toma de decisiones. En Neuropsychopharmacology, Rogers y asociadosinforman de las modificaciones registradas en un grupo de voluntarios sanos, que en un paradigma experimental percibieron menos los riesgos inherentes a la decisin. Asu vez, en Psychological Medicine, Mata y colaboradores, del Hospital Universitario Marqus de Valdecilla de Santander, describen dficits cognitivos en forma de dficit en la capacidad de toma de decisiones en el primer episodio de esquizofrenia de pacientes consumidores de cannabis.

Dopaje para mejorar el rendimiento intelectual. No se trata de una adiccin en sentido estricto, pero s de un uso irregular de un frmaco. En los ltimos tiempos, cientficos y personas que precisan de un gran rendimiento cognitivo han empezado a consumir frmacos destinados al Alzheimer con el fin de mejorarlo. Segn informa Mnica L. Ferrado en El Pas, hasta un 20% de los cientficos reconoce esta prctica. Cmo estarn las cosas, que hasta el National Institute of Health estadounidense va a realizar controles antidopaje para detectar el uso de estos medicamentos en los candidatos a sus becas [Volver al ndice]

Capacidad y consentimiento
Hannah Jones. En las ltimas semanas, se ha conocido el caso de esta inglesa de 13 aos. Desde los Hannah cinco ha sufrido una leucemia, cuyos sucesivos tratamientos le han provocado una cardiopata severa que requerira un transplante de resultado incierto, y con el agravante de que los inmunosupresores bien podran reactivar la leucemia. Enfrentada a la situacin, ha decidido negarse al injerto, y tras una pugna con las autoridades sanitarias de su condado, que crean que actuaba mediatizada por sus padres, ha conseguido que la dejen morir en casa. Del impacto del caso en nuestro pas es fiel reflejo la cobertura del caso por los medios de comunicacin (por ejemplo, presentamos la resea de La Razn) o el comentario del ministro Soria enDiario Mdico, ya que nuestra legislacin prev que los mayores de 12 aos sean escuchados en las decisiones sanitarias que les afecten, si bien no deja claro en qu consiste esta escucha o cul sera la actuacin a seguir. [Volver al ndice]

Crcel y Salud Mental Penitenciaria

La crcel, el manicomio del siglo XXI. Valioso reportaje de Mara R. Sahuquillo enEl Pas, en el que se destaca la elevada morbilidad psiquitrica en las crceles espaolas, en especial de patologas severas, y las dificultades para un tratamiento adecuado durante y tras la reclusin.

La autonoma de los pacientes presos. Segn informa El Mdico Interactivo, durante el Congreso Nacional de Sanidad Penitenciaria se han analizado los aspectos ticos, deontolgicos y legales que determinan los tratamientos sanitarios contra la voluntad de los presos, sealndose que no existen argumentos ticos ni deontolgicos que justifiquen la autonoma de los pacientes presos. En el mismo congreso, Luis Fernando Barrios, profesor de Derecho Administrativo de la Universidad de Alicante, abord el marco legal que regula el tratamiento involuntario en prisin. En su opinin, el respeto al consentimiento informado del paciente sigue siendo una asignatura pendiente de la Sanidad penitenciaria y sita a los facultativos en una tesitura difcil que perjudica la relacin teraputica con el paciente, que le exige olvidar sus obligaciones deontolgicas y que le impone desconocer un marco normativo sanitario que ha costado siglos conseguir.

Los sanitarios penitenciarios, menos vulnerables ante el burnout. Segn informa Pilar Laguna en Diario Mdico, la Escuela de Enfermera de la Universidad Catlica San Antonio de Murcia ha elaborado un primer estudio sobre la situacin laboral de los profesionales sanitarios que ejercen en crceles espaolas. La encuesta es la primera en la que se analiza la prevalencia del burnout en este colectivo (hay otras, previas, que contemplaron la presencia del fenmeno en vigilantes o funcionarios de prisiones. Segn sus resultados, el cansancio emocional es mayor entre los mdicos tienen que en los enfermeros; asimismo, se observa que en el mbito de la Sanidad Penitenciaria las mujeres se sienten ms realizadas que los hombres. Lo ms llamativo es que tanto mdicos como enfermeros de prisiones refieren menor burnout que sus pares de atencin primaria y especializada, un hallazgo que habr que manejar con cautela, toda vez que la tasa de respuesta a la encuesta fue baja (35%).

El PP pide que la Sanidad Penitenciaria se integre en el SNS. Segn informaEuropa Press, el Grupo Parlamentario Popular en el Congreso de los Diputados ha presentado una proposicin no de Ley instando al Gobierno a que la Sanidad Penitenciaria y los profesionales que trabajan en estos centros se integren en el Sistema Nacional de Salud. Los proponentes remiten a la Ley de Cohesin de 2003, que prevea tal inclusin en un plazo mximo de 18 meses, y reclaman que las comunidades autnomas comiencen las negociaciones oportunas para asumir estos servicios y ofrecer as un "acceso en igualdad real a la proteccin de la salud de todos los espaoles, independientemente de su situacin". [Volver al ndice]

Confidencialidad
La OMC condenada por ceder datos a un banco. Segn informa Marta Esteban enDiario Mdico, el Tribunal Supremo ha confirmado una sancin que en 1999 la Agencia Espaola de Proteccin de Datos impuso a la Organizacin Mdica Colegialpor ceder los datos de 158.000 mdicos a una entidad bancaria. El testimonio de esta ltima, que revel la procedencia y el soporte de los datos, as como la contraprestacin econmica, ha sido determinante.

El derecho a la intimidad en las oficinas de farmacia. Comentario de Carlos Nicols en Acta Sanitaria a propsito de la mala nota que la Asociacin Nacional de Consumidores y Usuarios de Servicios de Salud (ASUSALUD) da a este aspecto en un reciente estudio en el que, por otra parte, el farmacia es el dispositivo sanitario mejor valorado. [Volver al ndice]

Documentacin Clnica
Decisiones judiciales sobre la historia clnica. Presentamos por su inters dos sentencias recientes, recogidas por Marta Esteban en Diario Mdico. En una de ellas, el Tribunal Superior de Justicia de Andaluca establece que la prdida de la historia clnica no da lugar a indemnizacin si no existe una relacin causal con el dao. En la otra, el Juzgado de Primera Instancia N 3 de Bilbao ha absuelto a un psiquiatra de la demanda de un paciente que le exiga la totalidad de la historia de su tratamiento, al considerar, aplicando la Ley 41/2002, que habiendo pasado ms de 30 aos desde el alta se haba extinguido el deber de custodia. A destacar que en ambos casos los jueces aun absolviendo a los demandados, no se privan de darles un tirn de orejas, ya que los unos indican que la prdida de una historia refleja siempre un mal funcionamiento del sistema sanitario, y el otro aclara que el mdico al que se solicita la historia clnica no puede responder con un simple informe, como hizo el demandado. [Volver al ndice]

Estrs Postraumtico y Victimologa

Patologa cardiovascular y TEPT. Un estudio con veteranos de la guerra de Vietnam ha encontrado una mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular en los afectados por TEPT. Habr que ver si estos hallazgos son generalizables a otras poblaciones y otras circunstancias desencadenantes. Comentario de Aaron Levin en Psychiatric

News. [Volver al ndice]

tica y Derechos Humanos

Muerte digna en Espaa. Artculo de Pablo Simn en Derecho y Salud, en el que se repasa la evolucin histrica y la situacin actual de la cuestin. Recogemos el ltimo prrafo: El debate sobre la muerte digna en Espaa nos ha enseado que nada hay de malo ni tica ni jurdicamente en lo anterior. En realidad, como hemos visto en este trabajo, ya muchos llevaban mucho tiempo dicindolo, aunque pocos los escucharan. Quizs haba demasiado ruido de fondo o en el interior de cada uno. Quizs necesitbamos tiempo. Ahora ya slo nos queda dilucidar si queremos dar un paso ms: la posibilidad de permitir a algunas personas sufrientes que libre y voluntariamente lo pidan, que alguien las ayude a morir. Pero eso requiere, otra vez, tiempo y una rara mezcla de valenta y prudencia.

La intimidad gentica de los candidatos presidenciales y la de todo hijo de vecino. Tanto Obama como McCain han dado a conocer sus antecedentes mdicoquirrgicos, con mayor o menor profundidad, en un fiel reflejo de que el valor salud se aplica en la sociedad estadounidense tambin al presidente de la nacin. Alrespecto, Green y Annas en el New England Journal of Medicine, plantean la relevancia que tendra identificar, sin el consentimiento de los candidatos, y con mtodos de estudio gentico, su disposicin a desarrollar enfermedades en el futuro; tal vez durante su mandato presidencial. Sin descartar la trascendencia de estas reflexiones, a uno le pone los pelos de punta ver la precisin que puede llegar a alcanzar la captacin sin consentimiento de material biolgico y las posibilidades que el desarrollo en biotecnologa abre para el estudio gentico sin participacin ni autorizacin del interesado. Confiemos en que la reflexin de Green y Annas tenga ms de ciencia ficcin que de realidad [Volver al ndice]

Familia
Estudio de la efectividad de una intervencin sensibilizadora y formativa en profesionales de Atencin Primaria para la mejora de la deteccin de la Violencia Domstica. Proyecto avalado por la Red de Investigacin de Actividades de Promocin y Prevencin de Atencin Primaria (RedIAPP) cuya descripcin encontramos en Acta Sanitaria. Entre las conclusiones, los autores sealan que la formacin en violencia de gnero a los profesionales de salud es efectiva y sirve para incrementar la deteccin del problema. Asimismo, el maltrato se asocia de significativamente con la presencia patologas fsicas y mentales en las mujeres que lo sufren, que aparecen en mayor medida cuanto ms prolongado haya sido el

maltrato. Por ltimo, el maltrato tiene importancia en el consumo de recursos: hiperfrecuentacin, mayor consumo de frmacos y mayor absentismo laboral.

La OMC y la violencia de gnero. Segn recoge AZprensa, con motivo del Da Internacional contra la Violencia de Gnero, la Organizacin Mdica Colegial ha insistido en la necesidad de que se considere a esta lacra no slo como una cuestin jurdica, sino como un autntico problema de salud, con el fin de contribuir a la percepcin de la situacin como algo ms que un conflicto puntual, que afecta a las vctimas directas de la violencia y a otras personas, victimas indirectas o secundarias que, como los hijos, viven en el ambiente donde se producen las agresiones.

Las consecuencias imprevistas de una ley. En los Estados Unidos, las leyes de refugio seguro de menores, permiten que las embarazadas que no quieran a su hijo o no puedan mantenerlo, o que los padres de hijos ya nacidos que no puuedan hacerse cargo de ellos, acudan con los nios a un hospital y los dejen all. Siempre que el menor no presentase daos, los progenitores tienen la seguridad de que nadie har preguntas ni formular acusaciones, y de que el estado se har cargo de l. A partir de entonces, su relacin con los progenitores no se basa en nombres y apellidos, sino en nmeros de identificacin. Segn informa Nuevo Digital, El estado de Nebraska modific la norma extendiendo la definicin de menor protegido por la misma hasta los 18 aos de edad. El resultado inesperado ha sido que muchos padres llevan a los hospitales a adolescentes problemticos, con comportamientos violentos o consumo de txicos, para que sean atendidos y adoptados por el estado. Ante esta situacin los legisladores han optado por volver a la situacin previa.

El mdico, testigo del juez en las agresiones. Es el ttulo de un reportaje de Gonzalo de Santiago en Diario Mdico, en el que se destaca la importancia de la informacin recogida y transmitida, tras una agresin, por el mdico de Atencin Primaria, quien muy a menudo es el primer profesional que atiende a la vctima.

Divorcio, custodia y consentimiento parental. Artculo de Mossman en Current Psychiatry a propsito de las dificultades que se plantean en la atencin a menores de padres divorciados ms o menos enfrentados. Uno de los supuestos que se plantean (el ingreso a instancias de uno de los progenitores) no es aplicable a en nuestro pas, donde desde 1996 es precisa la autorizacin judicial para el ingreso de menores, pero en conjunto el artculo plantea situaciones de inters, as como algunas sugerencias para la intervencin.

Violencia de gnero: Tratamiento del perpetrador, de la vctima y de la pareja. Interesante trabajo de Heru en los Advances in Psychiatric Treatment, en el que se plantea el escaso xito de los programas para reducir la violencia del perpetrador y se analiza el problema desde la triple perspectiva de la vctima, el perpetrador, y la pareja que desea permanecer unida a pesar de la violencia. La autora revisa los

tratamientos existentes y aporta guas para que los terapeutas puedan determinar la forma de terapia ms adecuada en cada caso. En particular se enfatiza la necesidad de evaluar los factores de riesgo que puedan indicar possible letalidad y la trascendencia de la identificacin y tratamiento de patologas comrbidas como el abuso y dependencia de alcohol. [Volver al ndice]

Frmacos
El uso off-label. En el boletn anterior nos hacamos eco de un trabajo que demostraba la amplia utilizacin de frmacos y dosis fuera de indicacin en la esquizofrenia. El concepto de que los medicamentos tienen usos especficos est llegando a la poblacin, como lo demuestra este artculo de Cristina de Martos en El Mundo, que hacindose eco de un trabajo publicado en Pharmacotherapy, plantea lo extendido de esta prctica, ms arriesgada de lo que parecen creer los prescriptores. De entre los 14 frmacos seleccionados hay nada menos que tres antipsicticos y seis antidepresivos, con lo que Farmacoterapia psiquitrica, una vez ms, destaca, y no de forma demasiado honrosa. Con todo, como seala esteartculo de Baldwin y Kosky en Advances in Psychiatric Treatment, la realidad es que el uso fuera de autorizacin est generalizado, con lo que conviene tener en cuenta las situaciones en que puede estar justificado y las cautelas que deberan presidir esta prctica. Tambin reconoce su amplio uso, as como los costes y riesgos derivados, un trabajo de Wilkes y Johns en PLoS Medicine en el que se insiste en la importancia del consentimiento informado cuando se emplean frmacos fuera de indicacin autorizada. Por cierto, que reconociendo lo extendido de esta actuacin, no estara de ms que nuestra legislacin estableciera un sistema de regulacin ms gil y menos extremo, que no asimilara el uso fuera de autorizacin al uso compasivo, como hace en la actualidad.

Riesgo cardiovascular diferencial de los antipsicticos. El CATIE sigue dando frutos. En esta ocasin, los investigadores han dado a conocer que algunos antipsicticos, como la olanzapina y la quetiapina, se asocian a cambios metablicos que entraan un riesgo cardiovascular. Comentario de Mark Moran en Psychiatric News. [Volver al ndice]

Legislacin
Reacciones al proyecto de ley sobre muerte digna. Acta Sanitaria ofrece las alegaciones del Consejo Andaluz de Colegios de Mdicos. Tambin en la misma fuente encontramos un artculo de Arantxa Mirn acerca de un Manifiesto de Profesores Universitarios en Defensa de la Dignidad de la Muerte Natural, que puede

encontrarse tambin en Acta Sanitaria. [Volver al ndice]

Legislacin Internacional
Cambios tras la introduccin de la Mental Health Escocesa de 2003. Smith y White, en Psychiatric Bulletin, analizan los ingresos involuntarios tras la introduccin de la nueva normativa escocesa, que modifica el procedimiento para los mismos, al tiempo que permite el tratamiento involuntario en la comunidad. Losautores observan una reduccin en el nmero de primeros ingresos, que relacionan precisamente con la implantacin del tratamiento no voluntario en medio ambulatorio. [Volver al ndice]

Mdicos Enfermos
Conclusiones del Congreso PAIME. En el mes de noviembre se ha celebrado en Barcelona el III Congreso Nacional PAIME. Durante el mismo se ha reclamado una mayor implicacin de los colegios de mdicos en la difusin del programa, as como un esfuerzo en homogeneizarlo en las diferentes provincias. Acta Sanitaria public las conclusiones.

Mdicos de la guarda. Reportaje de lvaro Snchez Len en Diario Mdico en el que se aborda la atencin a los sanitarios enfermos, con la participacin de los profesionales del Programa de Atencin Integral al Profesional Sanitario Enfermo(PAIPSE) de la Comunidad de Madrid.

Perspectivas internacionales. El British Medical Journal del 15 de noviembre public una serie de experiencias de abordaje de problemas psicolgicos en profesionales mdicos en diversos pases. Puede accederse al texto completo de los artculos previos registro. As, se nos presenta la experiencia de un programa de counselling para abordaje del desgaste profesional en Noruega, los resultados de un programa de tratamiento de adiccin a sustancias en Estados Unidos y de otra iniciativa de tratamiento de dependencia de sustancias en Canad, as como un trabajo sobre el consumo de alcohol en estudiantes de Medicina de Estados unidos y su tratamiento mediante counselling. [Volver al ndice]

Peritajes y Prctica psiquitrico-legal

La psiquiatra forense en Europa. En Psychiatric Bulletin, Gordon y Lindqvist ofrecen una panormica de la situacin en los pases del Consejo de Europa, profundizando en aspectos como la definicin de la materia, su desarrollo histrico, la responsabilidad criminal de los pacientes psiquitricos a lo largo y ancho del continente, los centros psiquitricos forenses, la relacin entre la psiquiatra general y la forense, la atencin psiquitrica en prisin, los delincuentes sexuales, la formacin especfica en el campo de la psiquiatra forense o los aspectos ticos de la misma. Lamentablemente (o tal vez significativamente) no hay ninguna referencia a nuestro pas.

Aspectos psicolgicos de la ciruga cosmtica. Artculo de Randy y Lori Sansone enPsychiatry en el que se analizan aspectos como el trastorno dismrfico corporal o la mayor tasa de suicidio entre mujeres que se han sometido a implantes mamarios. [Volver al ndice]

Profesin
La directiva de las 65 horas. Hemos recogido en los ltimos meses algunas referencias a la directiva comunitaria que pretende extender la jornada laboral a 65 horas semanales, y a la oposicin de estamentos mdicos a la misma. Segn informaEuropa Press, el Secretario de Estado para la UE, Diego Lpez Garrido, ha anunciado que Espaa mantendr su oposicin a tal directiva en el Consejo de Ministros de la UE que debatir esta cuestin el prximo 17 de diciembre. Lpez Garrido record que Espaa ya vot en junio en contra de la medida, junto con Grecia, ya que considera que "no garantiza suficientemente la seguridad del trabajador".

Los inconvenientes de la reduccin de la jornada de los residentes. En los ltimos aos se han producido avances en la situacin laboral de los mdicos residentes, reducindose su jornada laboral (algo que en nuestro pas se prevea ya en el Estatuto Marco) y que ha cobrado forma en los reales decretos acerca de la relacin laboral y la formacin de los residentes. En otros pases, como el Reino Unido, tambin se ha reducido la jornada de los mdicos en vas de especializacin, lo cual, segn describen McLernon y asociados en Psychiatric Bulletin, ha tenido como consecuencia una menor experiencia de los residentes en reas importantes de la intervencin psiquitrica de urgencias. Si resulta que para adquirir experiencia suficiente es preciso intensificar y prolongar hasta la extenuacin o la explotacin la jornada del residente, es posible que la consecuencia razonable y racional sea que hay que revisar los programas formativos. [Volver al ndice]

Responsabilidad
Condena por defenestracin. El Juzgado de lo Contencioso-Administrativo Nmero 2 de Santander ha condenado al Servicio Cntabro de la Salud por las lesiones que sufri una paciente al arrojarse por la ventana del hospital. La sentencia considera que fallaron la asistencia a la paciente (que estaba sin tratamiento en observacin y sin vigilancia en el momento de la cada) y la estructura y elementos de seguridad del centro. Noticia de Europa Press recogida por Diario Mdico. [Volver al ndice]

Salud Laboral
La rutina, mala consejera. El servicio britnico de estadstica (National Statistics), dio a conocer hace un ao un informe segn el cual los trabajos rutinarios se asocian a un aumento de la mortalidad laboral, proponiendo como ejemplo las de los conductores de autobs y a los seleccionadores de residuos urbanos, que superan 2,8 veces a las de otros oficios. [Volver al ndice]

Sexopatologa y delincuencia sexual

La droga de la voluntad. Segn informa Antonio Baquero en El Peridico, el Clnic de Barcelona va a buscar restos de escopolamina en mujeres que hayan sufrido una agresin sexual. La planta (conocida en Sudamrica como burundanga) se supone que anula la voluntad del sujeto. Aunque para muchos esto es una leyenda urbana popularizada por inmigrantes sudamericanos, o incluso una excusa interesada para tapar deslices, lo cierto en que ya en Los caones de Navarone los nazis la usaban como suero de la verdad para aniquilar la resistencia de un oficial ingls que no confesaba pese a ser torturado. [Volver al ndice]

Suicidio
Valoracin de la necesidad de hospitalizacin tras conducta autoagresiva. Artculo de Jeglic en Current Psychiatry que trata de aportar pistas para la evaluacin del riesgo autoltico y de la necesidad de hospitalizacin, si bien deja abierta la puerta a la posibilidad de valoracin errnea por falta de sinceridad de un paciente

firmemente resuelto a acabar con su vida.

Suicidio y antibioterapia. Caso clnico de Murphy y asociados en Current Psychiatry en el que se presenta el caso de un paciente que en un contexto confusional y alucinatorio realiza un intento de suicidio. El cuadro fue desencadenado por el tratamiento con amoxicilina de una otitis media, lo que da pie a una revisin del potencial psicotizante del producto. [Volver al ndice]

Trfico
Valoracin de la capacidad de conduccin de vehculos en pacientes con diagnstico de deterioro cognitivo leve y demencia. Artculo de Badenes Gua y asociados en la revista Neurologa, en la que se aplica un completo protocolo de estudio a un grupo de pacientes con deterioro cognitivo. Los autores concluyen que los conductores con demencia leve no deberan conducir, y que lo mismo puede decirse sobre la mitad de los conductores con deterioro cognitivo leve de su muestra. Asimismo, plantean algunas consideraciones de inters acerca de las propiedades psicomtricas y discriminativas de algunos instrumentos. [Volver al ndice]

Trastorno Antisocial de Personalidad

Tratamiento de los trastornos de personalidad severos y peligrosos. Interesante y revalador artculo de Howells y colaboradores en Advances in Psychiatric Treatmenten el que se plantea la an corta historia de los servicios para estas patologas y se presentan los abordajes especficos, al tiempo que se plantean lneas de investigacin, tanto a nivel teraputico como pronstico. Los autores sealan como reto implicar a los pacientes reticentes al tratamiento, mantener la moral del personal y evaluar la eficacia de las diferentes tcnicas empleadas. El artculo se acompaa de un comentario de Kingdon. [Volver al ndice]

Tratamientos involuntarios
Protocolo de tratamiento ambulatorio involuntario en Alicante. Leemos en La Verdad que el Tribunal Superior de Justicia de la Comunitat Valenciana ha elevado al Consejo General del Poder Judicial un documento elaborado por la Audiencia de

Alicante con un protocolo a aplicar a personas con enfermedad mental que se niegan a seguir el tratamiento mdico prescrito. Segn el citado Tribunal Superior, el objetivo del protocolo es establecer unas pautas para el cuidado y tratamiento de las personas con un trastorno mental grave que no siguen adecuadamente el tratamiento, cuando el incumplimiento del mismo pueda ser gravemente perjudicial para su salud o para la de los dems. El protocolo propone un tratamiento integral individualizado socio-sanitario que persigue la recuperacin fsica, mental, social y profesional de la persona, con el fin de mejorar su calidad de vida. Sus principios rectores son que cada intervencin tenga una indicacin especfica acorde con el diagnstico, sea proporcional a la gravedad del estado del paciente y tenga una duracin definida, que se extienda tan slo el tiempo necesario para la naturaleza y gravedad de la situacin, y se interrumpa en cuanto sea posible. Tambin se prevn evaluaciones peridicas en las que participara el afectado. Para la Audiencia de Alicante seala que la implantacin de este protocolo exige la especializacin de los rganos judiciales, con la creacin de un juzgado exclusivo de internamientos e incapacidades, y la adscripcin de un mdico forense con capacitacin especfica en Psiquiatra, a fin de garantizar una respuesta tcnicamente competente.

Segn informa Enrique Mezquita en Diario Mdico, Vicente Magro, presidente de la Audiencia Provincial de Alicante, justifica la medida porque "desde hace un tiempo, habamos detectado que muchas familias solicitaban en los juzgados de instruccin rdenes de proteccin o alejamiento contra hijos que sufren una enfermedad mental grave, sobre todo esquizofrenia". En todos estos casos, apunta, "los supuestos de agresividad estaban relacionados con el no seguimiento del tratamiento mdico previamente prescrito". Con el fin de dar respuesta al problema, se han celebrado reuniones con asociaciones de enfermos mentales, fiscales, jueces, secretarios judiciales, psiquiatras y representantes de la Administracin valenciana, hasta consensuar el protocolo, que propone una asistencia integral y no exclusivamente farmacolgica. Afirma Vicente Magro que "nuestra aspiracin es que el protocolo pueda aplicarse en todo el pas y, por ello, hemos remitido copia al Ministerio de Justicia y a las consejeras de Sanidad y Justicia dela Comunidad Valenciana". [Volver al ndice]

Violencia
Agresiones a psiquiatras. Encontramos en Advances in Psychiatric Treatment un trabajo de Dhumad y asociados en el que se describen los resultados de una encuesta sobre agresiones por parte de pacientes a psiquiatras a lo largo de 12 meses. La encuesta, que obtuvo una tasa de respuesta cercana a los dos tercios, encontr que el 12.4% de los psiquiatras y el 32.4% de los residentes haban sufrido agresiones en el periodo a estudio. Destaca que no parece que la asistencia a cursos sobre prevencin y manejo del riesgo de agresin se traduzca en una menor vulnerabilidad.

Documentos en Internet

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Subsanar las desigualdades en una generacin. Alcanzar la equidad

sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud.

Versin en castellano del informe de la OMS sobre los factores sociales en la salud. Almargen de los ms directamente relacionados con las condiciones de vida, el informe seala las importantes consecuencias sanitarias del uso de alcohol, y sugiere un abordaje y una limitacin de su uso tomando como modelo las medidas emprendidas contra el tabaco. Link: http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_IER_CSDH_08.1_spa.pdf

Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en Espaa (EDADES), 2007/08

En otras ediciones de este boletn nos hemos hecho eco de la encuesta EDADES, cuya versin definitiva, que encontramos en Acta Sanitaria, se ha dado a conocer en la primera semana de noviembre. Link:http://www.actasanitaria.com/fileset/doc_46755_FICHERO_NOTICIA_90202.pdf

Protocolo de Valoracin Uso de Sujeciones Fsicas en Personas Mayores que reciben cuidados en un centro de larga estancia
CEOMA (confederacin Espaola de Organizaciones de Mayores) viene desarrollando desde hace tiempo el programa Desatar al anciano y al enfermo de Alzheimer. Fruto del mismo es este protocolo, que puede servir para valorar la adecuacin de la aplicacin de esta tcnica, utilizada con especial y preocupante asiduidad en nuestro pas. Link:http://www.ceoma.org/alzheimer/pdfs/protocolo_de_valoracion_uso_sj_fisi.pd f [Volver al ndice]

Congresos
XVIII Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Psiquiatra Legal
Toledo, junio 2009

40th Annual Meeting de la American Academy of Psychiatry and the Law.

29 de octubre Baltimore, Maryland -Baltimore Marriott Waterfront [Volver al ndice] a 1 de noviembre de 2009

Libros
HOMBRES MALTRATADORES: TRATAMIENTO PSICOLGICO DE AGRESORES Quinteros Turinetto, Andrs Carbajosa Vicente, Pablo
978-84-935795-3-1 Madrid: GRUPO 5 ACCION GESTION SOCIAL, 2008
El libro refleja la experiencia en el tratamiento de hombres maltratadores, a lo largo de cuatro captulos. El primero desglosa los conceptos esenciales, como las definiciones, tipos de maltrato y dinmica de las relaciones violentas. El segundo describe las tipologas propuestas por diversos autores, as como las caractersticas de los agresores, a nivel cognitivo, afectivo, conductual e interaccional. El tercer captulo presenta los marcos tericos que explican la violencia de gnero. Y el cuarto y ltimo sistematiza el proceso de tratamiento desarrollado por los autores: principios bsicos sobre la intervencin, estrategias motivacionales con agresores, etapas del tratamiento, proceso de seguimiento y prevencin de las recadas.

[Volver al ndice]

y para terminar: Izquierdas y derechas

La derecha y la izquierda, adems de maneras de organizar el espacio o de regiones de nuestro cerebro con funciones diferentes (y vinculaciones espaciales cruzadas), son tambin trminos utilizados para describir y ubicar la tendencia de las personas y los grupos en el arco poltico. No es extrao que la Psiquiatra, eterna metomentodo en cuestiones sociales, haya dedicado inters a la Poltica, y tampoco debera extraarnos que los polticos hayan utilizado y manoseado la Psiquiatra.

Destacaremos una primera e inocente aportacin, que introduce una sutil maniobra exploratoria neurolgica, sugerida hace ahora 14 aos por dos clnicos norteamericanos, Walker y Absher, en una comunicacin lamentablemente no accesible online ms que pare suscriptores de la revista Movement Disorders. Describan un paciente septuagenario muy de derechas, que a causa de un infarto subcortical desarroll un hemibalismo derecho, junto con cambios de personalidad plasmados en una marcada inadecuacin y desinhibicin sexual. Los autores dieron el salto a atribuir a las tendencias polticas un correlato cerebral, de modo que a ser de derechas le correspondera una hipersensibilidad a la estimulacin del hemisferio izquierdo. En base a esta audaz hiptesis, preguntaron a su paciente por su opinin acerca del Presidente Clinton (que consideraban un "marcador" de izquierdismo) y encontraron que la pregunta dispar sus movimientos incontrolados en el hemicuerpo derecho (dependiente del hemisferio izquierdo). Verificaron el fenmeno por EMG y concluyeron que el fenmeno (al que denominaban "Hemi-billismo" - Hemi-Gorea, por Bill Clinton y Al Gore, respectivamente) demuestra que los infartos subcorticales, por mucho que alteren la personalidad del sujeto (con desinhibicin sexual, en su caso), no modifican las convicciones polticas de los pacientes.

Los epidemilogos han analizado relacin entre la orientacin poltica de los gobernantes y las tendencias suicidas de los gobernados. Merece la pena consignar aqu un trabajo que muestra que a lo largo del siglo XX hubo ms suicidios en el estado de Nueva Gales del Sur y en general en todo Australia en las pocas en que gobernaba la derecha (los conservadores). Para explicar este fenmeno (especialmente intenso cuando coincida en el poder la derecha a nivel regional o autonmico, y nacional), los autores recurren a Durkheim y al concepto de anomia. Sus hallazgos no parecen fciles de replicar, por cuanto la BBC public un artculo de resumen y comentario de los hallazgos australianos desde el que se puede acceder a las estadsticas britnicas, que nicamente sugiere que ha habido ms suicidios en las pocas de crisis econmica, independientemente de quin haya ocupado el poder.

Otro trabajo un tanto pintoresco, realizado en Austria, parece demostrar no ya un efecto de la orientacin del gobierno sobre el suicidio, sino ms bien que la tasa de suicidio puede provocar un voto de castigo al partido en el poder. Segn sus resultados, si aumenta la tasa de suicidio durante una legislatura podra predecirse un viraje de los votos hacia los partidos de la oposicin en la convocatoria electoral subsiguiente. Segn los autores este hecho podra deberse a que el suicidio provoca que los allegados sufran un proceso de alienacin social y poltica.

Tambin en otros marcos geogrficos e ideolgicos se ha estudiado la tasa de suicidio como marcador sociopoltico. Por ejemplo, en la extinta Unin Sovitica, la poltica aperturista de Gorbachov se asoci a un descenso de los suicidios, que poda interpretarse como el efecto positivo de la llegada de una poca esperanzadora desde el punto de vista de la participacin ciudadana en la poltica. Tambin hay que precisar que el advenimiento de don Mijail al poder se acompa de mayores restricciones al consumo y venta de alcohol, un conocido factor de riesgo de suicidio. Con todo, parece creble que el acceso al sistema democrtico y participativo reporte una mayor satisfaccin (o ms ganas de vivir) a los ciudadanos, aunque haya indicios de que no en todas partes haya sucedido as.

Revisando esta cuestin de la psicopatologa y la tendencia poltica encontramos otro curioso estudio que a grandes rasgos vino a encontrar que ser de derechas es un factor de riesgo para tener pesadillas. Kelly Bulkeley, autor de tan notable aportacin, explicaba que la gente de derechas tienen ms pesadillas y sueos en los que no tienen poder; los contenidos de sus sueos, por lo general, estn ms relacionados con aspectos cotidianos; las mujeres de derechas tienen sueos angustiosos relacionados con la familia o los amigos, y en los sueos de los hombres de derechas apenas aparecen las novias o en general parejas femeninas. A su vez, la gente de izquierdas tiene menos pesadillas y ms sueos en los que ejercen el poder; formalmente sus ensoaciones son ms abigarradas y aparecen ms frecuentemente en ellas acontecimientos afortunados. Los sueos de las mujeres de izquierdas se caracterizaban por la abundancia de acontecimientos dichosos, mientras que los de los varones izquierdosos rebosaban de personajes femeninos. Para explicar sus hallazgos sobre los diferentes contenidos de los sueos en funcin de la ideologa, de indudable trascendencia para la Ciencia y la Humanidad en general, el autor recurre a hipotticas caractersticas de los conservadores, pero si uno desempolva las teoras freudianas sobre el sueo como realizacin de deseos concluir que la gente de izquierda en la vida real se siente ms desgraciada y liga menos, y que los de derecha, conscientes en cierta medida de su mejor situacin, se castigan en los sueos por su suerte en la vigilia.

El retrato estara incompleto y no sera del todo ecunime si no recordamos la negrsima historia del aprovechamiento poltico de la Psiquiatra. Aunque posiblemente en todas partes han cocido habas (recurdese a Frances Farmer y el posible papel de su ideologa en su reclusin manicomial), las calderadas tuvieron lugar en la antigua Unin Sovitica, gracias al concepto de esquizofrenia insidiosa, o al de delirios reformistas, que facilitaron el ingreso en hospitales psiquitricos

penitenciarios de no pocos disidentes, en una prctica denunciada internacionalmente desde finales de los aos 70, y especialmente en los 80. Con el cambio poltico parece que esta negra pgina se puede ya cerrar en Rusia y sus antiguos satlites, pero hay fuertes sospechas de que China haya tomado el relevo en su forma de tratar a los miembros de la secta Falun Gong. Lo que los abusos psiquitrico polticos demuestran, con independencia de la orientacin de cada cual, es que la Psiquiatra es una disciplina vulnerable, sujeta a todo tipo de manipulaciones, frente a la que quienes nos dedicamos a ella no estamos desgraciadamente- vacunados. JM

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